Psiquiatricas SOMATIZACION, SIMULACIÓN Y ENFERMEDAD FACTICIA Rebeca Hidalgo Borrajo1 e Itxaso Alonso Arana2 Servicio de Psiquiatría. Hospital Virgen del Camino1. Hospital de Navarra2 1.Introducción: A menudo, acuden al Servicio de Urgencias pacientes con quejas somáticas que no obedecen a una causa orgánica clara. -Para tratar con éxito a estos pacientes, se debe considerar un diagnóstico diferencial amplio, realizar una entrevista adecuada y efectuar las pruebas diagnósticas indicadas clínicamente. -Bajo el epígrafe de “Trastornos Somatomorfos” en el DSM-IV, se agrupan cinco trastornos que se distinguen porque si bien, sus síntomas físicos sugieren enfermedad médica, no pueden explicarse en su totalidad ni por una enfermedad física ni por abuso de sustancias. A diferencia de los Trastornos Facticios y de Simulación, los síntomas de este grupo diagnóstico no se producen intencionadamente. -Por otro lado, no debe olvidarse que los pacientes psiquiátricos tienen tantas probabilidades de padecer trastornos médicos reales como cualquier otra persona. Descartar de pleno, exploraciones físicas en los pacientes psiquiátricos cuando sean realmente necesarias, puede considerarse una negligencia. 2.Recomendaciones Generales: 1. Investigar los síntomas inicialmente, como si estuvieran causado por una enfermedad médica. 2. Mantener un sano escepticismo, especialmente cuando algunos aspectos de la presentación clínica sean inusuales o poco convincentes. 3. Tener en cuenta reacciones de contratransferencia estimuladas por el paciente. 4. Recordar que los trastornos psiquiátricos que producen síntomas somáticos, se disponen en un continuum que va desde la invención deliberada de los síntomas a la producción involuntaria de los mismos. 5. Importante establecer el diagnóstico de somatización cuando se presenta y descartarlo cuando no exista. 6. Los diagnósticos de exclusión, sólo cuando el médico esté seguro de que no existe enfermedad orgánica. 3. Actuación en el Servicio de Urgencias: El abordaje de estos trastornos debe regirse por los siguientes criterios: ANAMNESIS: -Historia clínica médica detallada, debe incluir E.F. y solicitud de pruebas complementarias. -Historia clínica psiquiátrica: * Es preciso valorar la presencia de un trastorno afectivo, un trastorno de ansiedad o un cuadro psicótico como fuente de preocupaciones somáticas o delirios. *Debe valorarse la presencia de un trastorno de personalidad concomitante. *Dilucidar si los síntomas se han producido deliberadamente , ya sea de modo inconsciente (trastornos facticios) o consciente (simulación). OBJETIVO: -La atención de urgencias no debe tener como objetivo la curación del paciente. Lo prioritario es plantear la sospecha diagnóstica, evitar los ingresos médicos innecesarios y remitir al paciente a los dispositivos asistenciales ambulatorios donde pueda ser evaluado a largo plazo. Libro electrónico de Temas de Urgencia Psiquiatricas 4. Diagnóstico diferencial psiquiátrico de somatización: A. Trastornos Somatomorfos: Constituyen un grupo de trastornos que, según el DSM-IV tiene como rasgos esenciales síntomas físicos para los que no hay hallazgos orgánicos demostrables o mecanismos fisiológicos conocidos y sí presunción de que los síntomas estén vinculados a conflictos psicológicos. -A.1. Trastorno por somatización o Síndrome de Briquet Comienza típicamente antes de los 30 años y tiene un curso crónico y fluctuante. Manifiestan quejas somáticas recurrentes y múltiples que incluyen síntomas orgánicos neurológicos, reproductor, gastrointestinal y cardiopulmonar. -A.2. Trastorno por dolor (dolor psicógeno) Paciente preocupado por el dolor, de al menos, seis meses de evolución, pero sin hallarse patología orgánica tras adecuada evaluación. Con frecuencia puede establecerse una relación temporal con un conflicto. El empeoramiento puede determinar una ganancia secundaria. El tratamiento de elección combina el abordaje farmacológico (ISRS o ATC), y psicoterapéutico. No se deben recetar narcóticos. -A.3 Trastorno de conversión Se caracteriza por la presencia de uno o más síntomas neurológicos que no obedecen a enfermedad médica. Es más frecuente en mujeres, en pacientes de nivel sociocultural bajo, inmigrantes procedentes de culturas no industrializadas. Los síntomas ceden en unos pocos días o al mes. Las manifestaciones más frecuentes son parálisis, amnesia y mutismo aunque variar entre los episodios. La presencia de la “belle indiference”, es decir, de una actitud que expresa despreocupación , es un rasgo frecuente pero no invariable del trastorno. Se considera que los mecanismos para el desarrollo de los síntomas suponen una ganancia primaria (evitando un conflicto interno) o secundario (obteniendo recompensas ambientales: apoyo social, compensación económica..) Las seudocrisis son una de las formas más importantes de trastornos de conversión. Hay que tener en cuenta que un paciente puede presentar seudocrisis y crisis epilépticas auténticas. Las manifestaciones clínicas más evidentes son la rigidez muscular generalizada, escasa cianosis, permanencia invariable de los reflejos, resistencia a la apertura de ojos, suelen evitar así miso, la autolesión y la incontinencia. Pueden estar precedidas por estrés emocional fuerte, cefalea y suelen producirse varias veces al día. Los registros EEG no suelen ser concluyentes. El tratamiento óptimo está guiado por el diagnóstico correcto y exclusión de la presencia de crisis epilépticas. Las estrategias a seguir en urgencias deben tender a minimizar las ventajas de la enfermedad y orientar al paciente a tratamiento ambulatorio que incluya psicoterapia individual y técnicas de modificación conductual. Otros trastornos somatomorfos menos frecuentes en el servicio de urgencias son el Trastorno dismórfico corporal y la hipocondría. El trastorno dismórfico corporal se manifiesta como una preocupación exagerada por un defecto corporal imaginado o como una idea sobrevalorada acerca de una imperfección mínima capaz de interferir en la vida del paciente. En la hipocondría, los pacientes interpretan equivocadamente manifestaciones corporales normales creyendo que estas constituyen síntomas de enfermedades graves. Suelen ser pacientes reacios al tratamiento psiquiátrico, es por lo tanto, recomendable llevar a cabo la intervención terapeútica en el ámbito médico y centrarse en identificar las situaciones estresantes. Lo más importante es confrontar, de forma progresiva con la idea de que lo central de su padecimiento es la interpretación equivocada de las manifestaciones corporales. La farmacoterapia no es eficaz. B. Trastornos facticios y simulación Se caracterizan por la presencia de síntomas físicos y psicológicos que se producen de manera intencionada o se fingen para asumir el papel de enfermo. El diagnóstico es complicado, por lo que la valoración en el servicio de urgencias debe limitarse a sugerir la Libro electrónico de Temas de Urgencia Psiquiatricas existencia de dichos trastornos ante la presencia de ciertos hallazgos clínicos “sospechosos”. B.1. Simulación Aún sin un trastorno psiquiátrico per se , refleja una psicopatología subyacente. El diagnóstico se basa en la producción voluntaria de síntomas somáticos o psicológicos con objeto de conseguir un objetivo comprensible en términos de las circunstancias del individuo. La sospecha diagnóstica debe plantearse cuando: -Los síntomas del paciente no se correlacionen con los hallazgos físicos o el nivel de malestar. -El paciente no coopere en las pruebas diagnósticas o recomendaciones de tratamiento. -Historia de abuso de sustancias (narcóticos o hipnóticos). B.2. Trastorno facticio En estos trastornos la producción de síntomas no es para obtener una ganancia secundaria como en la simulación, sino para beneficiarse del rol de “enfermo”. La conducta es voluntaria pero no puede controlarse, es decir, la motivación es inconsciente. En numerosas ocasiones, la hospitalización se convierte en una forma de vida. El trastorno facticio con signos y síntomas predominantemente somáticos, se conoce con el nombre de Síndrome de Munchausen. Protocolo de actuación: En el servicio de urgencias puede sospecharse la existencia de síntomas provocados voluntariamente cuando: 1. Falta una estereotipia sintomática o semiótica: no se corresponden con los patrones fisiopatológicos conocidos. 2. El inicio y desarrollo de la sintomatología es atípico: comienzan tras situación de sobrecarga emocional, desaparecen súbitamente, responden a la sugestión… 3. La correcta anamnesis, si el paciente no oculta información, permite descubrir antecedentes de múltiples atenciones e innumerables hospitalizaciones; es decir, una historia truculenta añadida a una historia itinerante, conductas evasivas y relaciones familiares e interpersonales que confirman los hechos. El tratamiento debe centrarse en el manejo más que en la curación. En la simulación y en el trastorno facticio por poderes (suele afectar a niños) es necesaria la intervención legal. Los esfuerzos tempranos tendrían por objeto más evitar el engaño al médico que tratar al paciente. Se centra por lo tanto el esfuerzo en ayudar al personal sanitario que suele perder el interés y trabajar en colaboración que resulta más eficaz que buscar la atención que demandan dichos enfermos. BIBLIOGRAFÍA 1. -A. Chinchilla, J. Correas, FJ. Quintero, M.Vega. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Edit. Masson, 2003 2. -Kaplan- Sadock. Sinopsis de Psiquiatría 9º Edición. Edit. Panamericana, 2004 3. -PA. Soler Insa, J. Gascón Barrachina. RTM-II 2º Edición. Edit. Masson, 1999 4. -Hyman, SE .Manual de Urgencias Psiquiátricas 2º Edición. Edit. Salvat, 1990 Libro electrónico de Temas de Urgencia
