Terapia tópica con champús y lociones medicados J Rejas López, R Torío Álvarez Publicado en CONSULTA de Difusión Veterinaria, 1998, 6 (47): 33-39. INTRODUCCIÓN En los últimos años han aparecido un gran número de productos de aplicación tópica para las enfermedades cutáneas de los pequeños animales. Estos farmacológicos se distribuyen en una diversidad de formatos de aplicación, los cuales pueden resumirse en aquéllos útiles para usar en superficies amplias (champús, lociones, etc), y los utilizados en procesos localizados (cremas, geles, aerosoles, etc), sin contar los nuevos productos que, aplicados sobre la piel, tienen un efecto a nivel sistémico (pour on, spot on). La utilidad terapéutica de los productos tópicos es muy amplia, abarcando antiparasitarios externos, antimicóticos, antisépticos, antiseborreicos, etc. Vamos a excluir de esta revisión los destinados a combatir las ectoparasitosis -pulicidas (p.e. piretrinas) y acaricidas (p.e. amitraz)- y las micosis (p.e. enilconazol), a fin de centrar el artículo en aquellos procesos en los que los detalles del tratamiento con baños pueden ser algo más complejos o menos conocidos. Básicamente, vamos a describir las posibilidades del uso de estos farmacológicos en el tratamiento de las piodermas y de los trastornos de la queratinización. Aunque no vamos a entrar en ellos, debemos recordar que en procesos localizados de esta naturaleza existen presentaciones tópicas especialmente diseñadas para su tratamiento; baste como ejemplo el acné, lesión focal que posee caracteres tanto de pioderma como de trastorno de la queratinización, y que se puede tratar con antibióticos (p.e. mupirocina), retinoides (p.e. tretinoína), antisépticos (p.e. peróxido de benzoílo) e, incluso en algunos casos, corticoides (p.e. fluocinolona), todos ellos en distintas presentaciones tópicas (pomadas, cremas, geles, ungüentos, soluciones, etc). Una vez ubicado el tema, debemos concretar algunos términos a utilizar en esta revisión, ya que no existe una definición clara de los distintos formatos de aplicación tópica. Así, y a pesar de su posible incorrección, en este artículo utilizaremos champú para aquellos productos que, tras aplicarlos sobre la superficie corporal, dejándolos en contacto con la piel durante 5-15 minutos, se aclaran o enjuagan; y hablaremos de lociones cuando se describan soluciones terapéuticas que se aplican en la piel dejando que el animal se seque al aire, sin aclararlo. Cuando nos refiramos en general a la terapia tópica en amplias áreas de la piel usaremos el término baños. PRINCIPIOS GENERALES Hasta hace unos pocos años se necesitaba recurrir a los productos medicados para baños de la farmacopea humana. Aunque actualmente también están disponibles, siempre debemos utilizar los fabricados expresamente para pequeños animales ya que el pH de la piel de las personas es mucho más bajo, y los champús y lociones deben adaptarse a esta circunstancia. Además, hay que tener presente que ciertos champús para personas suelen fabricarse a concentraciones que son irritantes para los animales de compañía (p.e. peróxido de benzoílo), o bien provocan efectos secundarios indeseables; así, la piritiona de zinc es un queratoplástico que se usa en la seborrea humana, no debiéndose utilizar en perros por el posible desarrollo de retinopatías. Aunque los baños pueden ser el único tratamiento en algunos procesos (pseudopiodermas, procesos descamativos leves), lo más frecuente es que se usen como un complemento a una terapia sistémica. Se debe destacar que la terapéutica con baños se realiza principalmente en perros, y con mucha menor frecuencia en gatos debido a que estos últimos no los toleran de buena gana. Entre las ventajas que presenta la aplicación de baños encontramos la rápida mejoría, respecto de una sola terapia sistémica, en la imagen exterior del paciente, lo que redunda en una mayor satisfacción del propietario al ver la evolución de su mascota. Evidentemente, desde un punto de vista médico, la sola aplicación de un baño, independientemente de los principios activos que se añadan mediante champús o lociones, produce unos beneficios a nivel de la piel (hidroterapia). Entre estos se incluyen, además de la limpieza de la piel, la humidificación del estrato córneo, el ablandamiento de las costras existentes, la eliminación de detritus, y la mejoría en el dolor y el prurito, principalmente si se usa agua fría. Muchos de estos efectos pueden ser intensificados al utilizar champús o lociones adecuados para el propósito perseguido. Obviamente, el empleo de baños también tiene inconvenientes, el principal de los cuales es el tiempo y trabajo que requiere; la administración de varios baños semanales a un perro en casa, principalmente si es de una raza grande o gigante, puede llegar a ser una tortura para el propietario, a pesar de la mejoría observada en su mascota. En estos casos, la disponibilidad de proporcionar baños en la clínica favorece la aceptación por parte del dueño de esta terapia; además, es recomendable que la clínica disponga de la posibilidad de ofrecer baños de remolino, los cuales aumentan la eficacia cuando se pretende eliminar costras y escamas, limpiar fístulas, o reducir el dolor o el prurito, recomendándose en el manejo de piodermas profundas y, en animales parésicos, en la prevención y curación de úlceras debidas al decúbito continuo, o causadas por la maceración de la piel por el contacto continuo con la orina. Cuando se usan champús medicados se debe tener presente que los ingredientes activos deben estar en contacto con la piel el tiempo necesario, antes de aclarar al animal. Es imprescindible instruir al propietario del paciente para que mantenga a su mascota en contacto con el champú el tiempo requerido, debiendo insistir también en que el aclarado sea abundante, evitando dejar residuos del champú, lo que podría provocar irritaciones cutáneas. En el caso de las lociones, al no enjuagar al animal tras su aplicación, no existen estos problemas, aunque hay que asegurarse de que el dueño entiende que no debe aclarar a su mascota. Esta diferencia entre champú y loción es la que conduce a que ciertos agentes terapéuticos se apliquen preferentemente en forma de champú y otros como loción. Así, respecto de las enfermedades que abordamos, los antisépticos y numerosos antiseborreicos (ácido salicílico, azufre y brea) usualmente se aplican como champús, mientras que los hidratantes pueden venir como champús si son humectantes, o como lociones en el caso de los emolientes. Las lociones tienen la cualidad de dejar una capa de ingredientes activos sobre la piel, teniendo un efecto más prolongado, aunque normalmente antes de aplicar la loción se requiere usar un champú, de higiene o medicado, y enjuaguar al animal. Para hidratar la piel y conseguir que los agentes activos actúen sobre la misma, el tiempo mínimo de los baños debe ser de 5 minutos, aunque se recomienda una duración entre 10 y 15 minutos, controlada con reloj. La duración del baño se empieza a contar desde que se ha enjabonado toda la superficie del animal, siendo útil frotar primero las áreas cutáneas más lesionadas, repitiendo esta operación varias veces antes del aclarado. La aplicación de baños cortos y frecuentes no sólo no hidrata la piel sino que la reseca. Tampoco se recomiendan baños muy largos ya que existe el riesgo de maceración de la piel. Finalmente, tras bañar al animal éste debe secarse, bien con toalla o mediante el uso de secadores con aire caliente. USO DE BAÑOS EN PIODERMAS En las piodermas, principalmente las caninas, el uso de antisépticos tópicos es, en unos casos, la terapia principal y, en otros, un excelente complemento a una antibioterapia sistémica. Como normal general, en los procesos muy superficiales, como las pseudopiodermas (intertrigo, dermatitis aguda húmeda), la aplicación tópica de antisépticos es la base del tratamiento, no administrándose generalmente antibióticos vía sistémica. Sin embargo, en piodermas superficiales (impétigo, foliculitis) extensas y en cualquier proceso profundo (furunculosis, pioderma de los callos, etc), es fundamental una adecuada antibioterapia sistémica, aunque la aplicación de baños periódicos con antisépticos disminuye el tiempo de recuperación del animal y consigue rápidamente una mejora en su bienestar. El tratamiento antiséptico produce una disminución de la población bacteriana, principalmente del St. intermedius, microorganismo responsable de aproximadamente un 90% de las piodermas caninas; de esta manera favorece la resolución inicial del proceso y, al limitar el número de gérmenes que recolonizan la piel, también previene la aparición de recurrencias, siendo un componente fundamental en el manejo de las piodermas crónicas recurrentes, recomendándose en estos casos la aplicación de un baño semanal como tratamiento preventivo. Evidentemente, el uso de champús también mejora el estado del paciente al eliminar, de la superficie corporal, detritus (costras, escamas, etc) y sustancias inflamatorias, limpiar la piel y el pelo, así como disminuir el prurito y el dolor. En el caso de piodermas profundas, el tratamiento tópico se favorece si se trasquila al paciente, recomendándose el uso de baños de remolino o, en el caso de lesiones más localizadas (p.e. pododermatitis), de fomentos, ya que ambos métodos consiguen una mejor limpieza de las fístulas. La frecuencia inicial de los baños depende de cada caso pero, como norma general, se aplican 2 ó 3 baños semanales de 5-15 minutos de duración en los procesos superficiales, recomendándose al menos un baño de remolinos diario, con una duración de 15-30 minutos, en los procesos profundos. Básicamente, en el mercado existen cuatro agentes antisépticos para su uso en baños: peróxido de benzoílo, clorhexidina, yodo povidona y lactato de etilo, aunque existen otros muchos champús con propiedades antibacterianas, como los que llevan ácido salicílico y azufre, pero cuya indicación principal son las seborreas. No está del todo claro si algún compuesto es superior al resto, aunque parece ser que, según estudios comparativos, el peróxido de benzoílo tiene un poder residual sobre St. intermedius mayor que la clorhexidina (48 vs 29 horas), y mucho mayor que los productos yodados (4-8 horas). Otro estudio, referente al poder antimicrobiano sobre las bacterias de la superficie de la piel del perro, indica que la clorhexidina es superior al peróxido de benzoílo, siendo mucho peor el lactato de etilo, producto en el cual incluso se ha comprobado que permite el crecimiento de bacterias patógenas. Sin embargo, un tercer estudio encuentra una eficacia similar entre el peróxido de benzoílo y el lactato de etilo en pseudopiodermas. La mayoría de los dermatólogos consideran, por lo tanto, que el peróxido de benzoílo y la clorhexidina han demostrado una mejor eficacia que el resto de principios activos, principalmente el primero de ellos; además, en gran medida sus propiedades son complementarias, con lo que la utilización de uno u otro producto va a depender del paciente. A este respecto, la característica primordial del peróxido de benzoílo es que presenta actividad estimulante del folículo piloso, es decir facilita el drenaje de las secreciones de los folículos, elimina los restos purulentos secuestrados, disminuyendo la población bacteriana de los mismos, y reduce la hiperqueratosis a nivel folicular. Este hecho hace que, a priori, sea el agente ideal en los procesos que cursan con infección de los folículos (foliculitis y furunculosis). Sin embargo la aplicación frecuente de champús con peróxido de benzoílo reseca mucho la piel, lo que limita su uso salvo en animales con la piel grasa. Este problema puede aliviarse aplicando una loción hidratante tras el baño antiséptico o bien utilizando un champú a base de peróxido de benzoílo combinado con humectantes vehiculados en liposomas, que recientemente se ha empezado a comercializar en España. También se debe tener presente que alrededor de un 5% de los animales que se bañan con champús a base de peróxido de benzoílo, a las concentraciones adecuadas (2-3%), sufren reacciones cutáneas (eritema, dolor, prurito). Esta frecuencia se incrementa mucho, principalmente en gatos, cuando se usan formulaciones inadecuadas para pequeños animales, con concentraciones superiores al 5%. La clorhexidina no tiene actividad estimulante de los folículos pilosos, pero tampoco reseca la piel a las concentraciones utilizadas, ni provoca reacciones de irritación, además de ser muy segura cuando se usa en felinos. En piodermas se aplica al 0,5%, mientras que se debe incrementar hasta un 1% cuando se usa frente a otros procesos cutáneos (Malassezia pachydermatis); sin embargo, para la limpieza de heridas su concentración no debe superar el 0,05-0,1%, debido a que retrasa la formación del tejido de granulación. En general se utiliza cuando la infección no afecta a los folículos (p.e. impétigo) o cuando no se recomienda el uso de peróxido de benzoílo, en animales con la piel muy seca, muy inflamada o irritada. USO DE BAÑOS EN TRASTORNOS SEBORREICOS Los trastornos de la queratinización agrupan una serie de procesos en los que existe una alteración en la formación de las células queratinizadas de la epidermis y/o en la síntesis de la capa lipídica. Dentro de los procesos que afectan a una superficie extensa de la piel se incluyen la seborrea primaria, displasia epidérmica, adenitis sebácea, síndrome de comedones del Schnauzer, ictiosis, distrofias foliculares, y dermatosis sensible a la vitamina A. En el tratamiento sintomático, que no curativo, de estos procesos se usan champús y/o lociones que combinan agentes queratoplásticos, queratolíticos e hidratantes, siendo en la mayor parte de estas ocasiones el tratamiento principal de la enfermedad. Desde hace unos pocos años, en algunas de estas enfermedades se ha empezado a utilizar con éxito distintas sustancias retinoides, vía oral (etetrinato, isotretinoína) y, en procesos localizados, tópica (tretinoína). Además, en muchas otras dermopatías (parasitarias, endocrinas, alérgicas, etc) con frecuencia el animal sufre un cierto grado de seborrea secundaria, la cual se beneficia de la aplicación de baños antiseborreicos. La elección de qué champú o loción es el más adecuado en cada caso requiere definir si el proceso es más o menos seco o graso, aunque puede haber animales que tengan un cierto componente de ambos. Lo más frecuente es que la seborrea sea seca, con la presencia de un exceso de escamas grisáceas que no se adhieren a la piel (escamosis). Como ya hemos comentado, en la mayor parte de los pacientes se usa una combinación de champús y/o lociones con distintas características: queratolíticas, queratoplásticas e hidratantes. Los agentes hidratantes humidifican y ablandan la piel, usándose en pieles secas. Incluyen dos tipos de ingredientes activos, los humectantes (ácido láctico, lactato de sodio, propilenglicol, urea, glicerina, etc), aquéllos que favorecen la incorporación de agua en el estrato córneo de la epidermis, y los emolientes (aceites vegetales -coco, cacahuete, etc-, ácidos grasos, lanolina) que se aplican tras humedecer el estrato córneo y evitan que se pierda el agua incorporada; estos últimos, evidentemente deben ir en forma de loción. La aparición en el mercado de humectantes vehiculados en liposomas aumenta las posibilidades terapéuticas ya que, según estudios americanos, son superiores a los humectantes tradicionales en el tratamiento de animales con piel seca. Los liposomas son estructuras redondas con un núcleo central hueco, donde se almacenan los agentes activos, y dos capas lipídicas concéntricas; estas partículas consiguen un efecto a más largo plazo debido a que se adhieren al pelo y van liberando lentamente su contenido, a la vez que se degradan y aportan los ácidos grasos de su pared lipídica. Los queratolíticos son aquellos agentes que promueven la separación de la capa córnea, ablandando los tejidos muy queratinizados, favoreciendo su eliminación mecánica, mientras que los queratoplásticos son los que normalizan el proceso de queratinización. Muchos principios activos poseen una actividad importante tanto queratolítica como queratoplástica (sulfuro de selenio, azufre, ácido salicílico -queratolítico al 3-6% y queratoplástico al 0,1-2%-), mientras que otros primordialmente son queratolíticos (peróxido de benzoílo) o queratoplásticos (brea). A la hora de escoger un champú es importante reconocer otras propiedades de cada compuesto, como su capacidad desengrasante (elevada en el peróxido de benzoílo y sulfuro de selenio, moderada en la brea, y baja en el resto) y su poder de irritación de la piel (mayor para la brea, peróxido de benzoílo y sulfuro de selenio). También se debe recordar la eficacia antiséptica y estimulante folicular del peróxido de benzoílo, lo que le hace ser en principio una mejor elección en displasias foliculares, destacando a su vez que el azufre posee efecto antibacteriano, antifúngico y antiparasitario. Es útil intentar agrupar los trastornos seborreicos en dependencia de la intensidad de la escamosis y la cantidad de grasa que presenta la capa, a fin de escoger inicialmente un tipo de tratamiento. Shanley, en 1990, clasificó los procesos en cuatro grandes grupos: escamosis leve, no graso escamosis moderada-intensa, levemente graso escamosis moderada-intensa, moderadamente graso escamosis leve, muy graso Siguiendo esta clasificación podemos hacer una elección inicial del tratamiento tópico, si bien la opción final de un ingrediente u otro dependerá de la respuesta del paciente a los baños. En cualquier caso, en seborreas intensas, para evitar irritar la piel es recomendable escoger al inicio un producto un poco más suave y, si no va bien, pasar a uno más enérgico. En procesos con ligera escamosis, sin componente graso lo único que se requiere es hidratar el estrato córneo, por lo que van bien los champús humectantes y las lociones emolientes, solos o en combinación. Algunos autores consideran que en razas de pelo largo van mejor los emolientes, mientras que en las de pelo corto prefieren usar humectantes. A este respecto es interesante destacar que la aplicación tópica de champús que contienen ciertos ácidos grasos (linoleico y gammalinolénico) favorece la restauración de la barrera cutánea a la permeabilidad del agua; otros ácidos grasos, como el araquidónico, también mejoran los estados de escamosis aunque no la barrera acuosa. En los casos en que la escamosis sea más intensa, sin un importante componente graso, primero se debe aplicar un champú que ayude a eliminar las escamas y regular la queratinización, como un champú que combine azufre y ácido salicílico a concentraciones similares, ya que en este caso se considera que actúan sinérgicamente los dos compuestos; tras el aclarado sería conveniente aplicar alguna loción emoliente, a fin de mantener hidratada la piel más tiempo, y así retrasar la frecuencia de los baños. Actualmente, en España, sólo se dispone de un champú que contenga ácido salicílico y azufre, sin brea, el cual además lleva humectantes vehiculados en liposomas, por lo que la aplicación posterior de una loción emoliente se hace innecesaria. En pacientes que presenten una escamosis más o menos intensa acompañada de un componente graso importante, en el primer baño se usará un champú que, además de llevar azufre y ácido salicílico, sume también brea, ya que la misma es moderadamente desengrasante; al igual que en el caso anterior, tras el aclarado sería conveniente aplicar alguna loción emoliente, aunque algunos dueños no entenderán que se le aplique una loción aceitosa cuando su animal presenta una capa grasa; en estas circunstancias se puede sustituir por un segundo baño, en este caso con un champú humectante. Uno de los inconvenientes de los champús que llevan brea es que pueden ser irritantes para la piel e inducir fotosensibilización, por lo que en caso de aplicarlos se debería escoger primero aquéllos que tengan una menor concentración; incluso algunos autores prefieren usar los champús de peróxido de benzoílo antes que los de brea; por estas mismas razones, a priori, no se deberían aplicar champús con brea en gatos. Finalmente, en los animales con una capa muy grasa se utilizan los champús a base de peróxido de benzoílo, ya que este compuesto posee un elevado poder desengrasante. Si al cabo de unos baños se observa que la piel queda excesivamente seca, se pueden combinar el champú de peróxido de benzoílo con uno que lleve azufre, ácido salicílico y brea, bañando al animal cada vez con uno distinto, o bien usar un champú a base de peróxido de benzoílo combinado con humectantes vehiculados en liposomas, lo que evita la sequedad de la piel. Es importante, en estos pacientes, una vez controlado el exceso de grasa plantearse la posibilidad de utilizar, para mantenimiento, un champú menos desengrasante. En los animales de pelo largo es muy recomendable proceder a un trasquilado previo para favorecer el tratamiento tópico de la seborrea. Algunos autores preconizan, al objeto de ahorrar champú medicado y mejorar el contacto de los agentes activos con la epidemis, que en cada sesión los animales primero sean bañados con un champú detergente y, tras aclararlos, se aplique el champú antiseborreico. La frecuencia inicial recomendada de los baños es de 2 ó 3 semanales. Una vez controlado el proceso (2-3 semanas si es leve, y más en procesos intensos) se amplía el período entre baños, siendo el propietario del animal el que debe indicar cuándo se necesita bañarlo, en dependencia de la aparición de escamas y, en los casos de seborrea grasa, de olor. En general en casos leves es suficiente con un baño mensual, pero en procesos muy grasos puede necesitarse hasta uno cada 7-10 días. Hemos dejado para el final los champús con sulfuro de selenio, los cuales se utilizaron desde hace muchos años en múltiples dermopatías. Este agente también es un excelente antiseborreico y desengrasante, pero a la vez es irritante en muchos animales y con frecuencia excesivamente secante, por lo que actualmente se usa mucho menos que antes, además de estar contraindicado en gatos. Esto no quiere decir que en algunos pacientes ocasionales pueda ser la mejor alternativa terapéutica. USO DE BAÑOS EN ATOPIA La administración de baños en ciertos procesos alérgicos como la atopia es básicamente una terapia coadyuvante, que tiene como finalidad la eliminación, de la superficie corporal, de sustancias irritantes y pruriginosas, y de metabolitos bacterianos y alergenos, además de hidratar el estrato córneo. Esto se puede conseguir mediante baños, con periodicidad semanal, usando champús que no sean irritantes. Generalmente se utilizan los denominados "hipoalergénicos", que contienen agentes hidratantes con baja capacidad irritativa, incluso en pieles inflamadas, si bien nada indica que no puedan provocar reacciones de hipersensibilidad en algunos individuos. Se sabe que los baños fríos, así como ciertos principios activos (p.e. mentol) tienen acción pruriginosa. Cuando se pretende disminuir el prurito mediante la aplicación de baños, es imprescindible que el propietario comprenda que debe usar agua fría, ya que los baños templados o calientes intensifican la inflamación de la piel y, consecuentemente, la picazón. En los últimos años, principalmente en EE.UU., se han empezado a incluir nuevos agentes antipruriginosos a los champús "hipoalergénicos": avena coloidal, antihistamínicos H1 (difenhidramina), anestésicos locales (pramoxina), y corticoides (hidrocortisona). Sin embargo el efecto antipruriginoso de estos compuestos es más duradero cuando se aplica como lociones. La eficacia de estos principios, cuando se usan como lociones, parece ser adecuada para la avena coloidal y la pramoxina, existiendo opiniones contrapuestas sobre el efecto tópico de la difenhidramina. Respecto al uso de corticoides en áreas extensas de piel somos de la opinión que hay que usarlos con cuidado mientras no se demuestre fehacientemente su inocuidad a nivel sistémico. Kwochka (1997) afirma que la combinación de ácidos grasos esenciales orales, antihistamínicos per os, baños, y la prevención del contacto con los alergenos, puede conseguir el control de un 30-40% de los perros atópicos, sin necesidad de administrar corticoides; según este autor el control disminuye a la mitad de los pacientes cuando no se utilizan baños. USO DE BAÑOS EN LA PRÁCTICA Evidentemente, en la clínica diaria los pacientes no presentan procesos tan concretos como los detallados en los párrafos anteriores. Cuando se presenta una dermopatía, ésta es el sumatorio de distintas condiciones, por lo que normalmente no se puede escoger un champú fácilmente, sino que frecuentemente debe seleccionarse más de uno. Como ejemplo valga un supuesto caso de sarna demodécica generalizada. En la mayoría de los casos el perro presentará cuando menos una foliculitis estafilocócica secundaria y cierto grado de seborrea, frecuentemente seca; y usualmente pododermatitis. En este caso está recomendado el uso de baños con amitraz como acaricida pero, como la sarna demodécica es un proceso folicular, previamente a la aplicación del mismo puede ser útil bañar al animal con un champú a base de peróxido de benzoílo, que además favorecerá la resolución del proceso estafilocócico. Sin embargo la utilización de peróxido de benzoílo puede resecar mucho la piel, por lo que habrá que acompañarlo de algún hidratante. Evidentemente la aplicación de fomentos antisépticos y acaricidas en los pulpejos es fundamental para la curación del paciente. CONCLUSIÓN Dos son las conclusiones que se pueden destacar sobre el uso de baños en estos procesos cutáneos: 1. 2. Esta terapia es, cuando menos, un complemento importante en la curación o en el control de la enfermedad. Tal como describió Halliwell en 1991 para los champús antiseborreicos, la correcta elección de uno u otro para un caso concreto, es tanto un arte como una ciencia. LECTURAS RECOMENDADAS Guaguere E. (1996) Topical treatment of canine and feline pyoderma. Vet Dermatol, 7, 145-151. Halliwell REW. (1991) Rational use of shampoos in veterinary dermatology. J Small Anim Pract, 32, 401-407. Kwochka KW. (1994) Terapia tópica sintomática de los desórdenes descamativos. En: Griffin CE, Kwochka KW, MacDonald JM. Enfermedades dermatológicas del perro y el gato. Ciencia y arte de la terapéutica. Buenos Aires: Inter-Médica, 225-237. Kwochka KW. (1997) Champúes y enjuagues humectantes en dermatología veterinaria. En: Bonagura JD, ed. Terapéutica veterinaria de pequeños animales de Kirk. 12ª ed. México: McGrawHill Interamericana, 638-642. Scott DW, Miller WH Jr, Griffin CE. (1995) Dermatologic therapy. En: Muller & Kirk's small animal dermatology. 5ª ed. Philadelphia: WB Saunders, 174-277. Shanley KJ. (1990) The seborrheic disease complex. An approach to underlying causes and therapies. Vet Clin North Am: Small Anim Pract, 20, 1557-1577.
