Atención de la Salud Mental en Desastres Un problema de Salud

Atención de la Salud Mental en Desastres
Un problema de Salud Publica
Avances en Revisión Inicial
Tatiana Álvarez Marín
Médica
Estudiante Maestría Salud Mental
Facultad Nacional de Salud Pública
Universidad de Antioquia
RESUMEN
Este artículo es un primer acercamiento, mediante una revisión bibliográfica, a la información generada
en cuanto a la atención de la salud mental en desastres.
A partir de esta visión general y aproximación inicial se pretende tener unas bases para de forma crítica
comenzar a revisar y evaluar las características de los desastres, las consecuencias y necesidades que
generan, las estrategias implementadas, y motivar para que a mediano y largo plazo se trabaje en el
fortalecimiento y la generación de planes que brinden la mayor efectividad.
Palabras Clave: Servicios de salud mental, atención en salud mental, desastres.
INTRODUCCION Y OBJETIVO
El objetivo de la presente revisión es presentar la información más relevante que se tiene actualmente
en cuanto a la atención en salud mental en situaciones de desastre. Revisando los estudios realizados y
sus hallazgos en cuanto a las poblaciones más afectadas, síntomas o enfermedades predictoras, formas
de manifestación, intervenciones planteadas, resultados alcanzados, aplicabilidad y replicabilidad.
Más allá de las consecuencias materiales, y físicas producidas por los desastres, se encuentra todo el
espectro de manifestaciones o enfermedades de salud mental que no solo se reflejan en las victimas
directamente afectadas sino también en sus familias, amigos, entorno y sociedad. Además son
hallazgos, síntomas, problemas o patologías que no solo requieren manejo inmediato sino que se hace
fundamental una intervención también a mediano y largo plazo, donde muchas veces casos silenciosos
se manifiestan y otros empeoran, generando discapacidad y lenta y tortuosa readaptación.
Es así como el hablar de desastres, salud mental y salud pública, se fundamenta en la forma como la
perturbación generada por este tipo de eventos afecta a las colectividades de forma directa y/o
indirecta.
LA BUSQUEDA
Se realiza una búsqueda por bases de datos con las palabras claves, y utilizado limites para garantizar
mayor especificidad de los hallazgos.
De los artículos encontrados, se realizo una revisión de sus respectivos resúmenes, a partir de los cuales
se procedió a seleccionar los más pertinentes en cuanto a especificidad de la temática de estudio y a la
metodología; también se consideraron referencias de los mismos y los reportados como relacionados
con el tema. Finalmente se busco evaluar de forma completa y detallada los más acertados en cuanto a
los objetivos.
Se revisaron bases de datos como pubmed, medline, y ebsco, y así mismo otras herramientas de
internet como google books y google scholar.
Tesis a través de links de bases de datos de tesis americanas y europeas para lo cual lastimosamente lo
encontrado fue muy limitado en cuanto a salud mental en el marco de desastres.
Finalmente también se incluyeron artículos enviados o referidos por expertos.
DESARROLLO Y DISCUSION
El concepto o definición de desastre ha evolucionado a través de los años, y a pesar que en medio de la
diversidad se coincide en algunos aspectos, no se ha logrado llegar a un consenso como tal. Quarantelly
menciona que no se encuentra consenso ni en Estados Unidos ni afuera, y que las visiones varían desde
las más tradicionales que se enfocan en los daños físicos hasta las de orientación más humana (1)
En el contexto del libro de protección de la salud mental en situaciones de emergencias y desastres se
considera la emergencia como una situación catastrófica o desastre que se produce por un desastre
natural (terremoto, huracán, etc), accidente tecnológico (explosión en una industria por ejemplo), o
directamente provocada por el hombre (conflicto armado, ataque terrorista, accidentes por error
humano, etc) en la que se ve amenazada la vida de las personas o su integridad física y/o se producen
muertes, lesiones, destrucción, y pérdidas materiales, así como sufrimiento humano. Por lo general, se
sobrecargan los recursos locales, que se tornan insuficientes, y quedan amenazadas la seguridad y
funcionamiento normal de la comunidad. (2)
La Cruz Roja Americana lo define como un evento que tiene la participación de 100 o más personas, 10 o
más muertes, o por la solicitud de asistencia. (3)
Una definición propuesta por las Naciones Unidas, ha sido una disrupción seria del funcionamiento de la
sociedad, causando pérdidas humanas, materiales o ambientales que exceden la habilidad de la
sociedad afectada para enfrentarlo solo con sus recursos. (4)
Otra forma de definirlo, propuesta por Pearce, es como un evento no rutinario que excede la capacidad
del área afectada para responder en forma de salvar vidas, preservar propiedades, y mantener
estabilidad social, ecológica, económica, y política de la región afectada. (5)
En el caso del conflicto armado se trata de un ejemplo claro de emergencia compleja, las cuales se
diferencian de los desastres naturales por un grupo de características; entre estas se distingue que hay
serias dificultades para la labor humanitaria, existe un colapso de las funciones del Estado, dificultad
para diferenciar entre combatientes y civiles, y violencia contra infraestructuras civiles. (6)
Ya ubicándonos en el tema con sus diferentes definiciones abordaremos estudios y resultados en
relación a la temática.
Autores de los países nórdicos, como Dirk-Jan den Ouden entre otros, han evaluado los factores de
predisposición para el uso de servicios de salud mental por parte de los sobrevivientes de desastres, en
un estudio innovador en su momento por incorporar datos previos al desastre y hacer ajustes
estadísticos mediante un análisis de regresión logística multivariado, reafirmaron aspectos como las
lesiones, perdidas personales, problemas psicológicos previos, pero así mismo encontraron condiciones
nuevas como las enfermedades crónicas y los síntomas físicos previos. Los factores de predisposición
más importantes fueron reacciones de intrusión, evitación, hostilidad (categorías principales de
síntomas del síndrome de estrés postraumático) y enfermedades crónicas previas. (7)
En otro estudio longitudinal, de cohorte, que buscaba identificar si los grupos de riesgo para síntomas
post desastre, coincidían con los que la literatura señala pero adicionalmente teniendo en cuenta la
evaluación pre desastre, no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sexo y
edad, en relación a la tasa de uso de servicios y los síntomas psicológicos y físicos; para el sexo que
generalmente se ha encontrado mayor predisposición en las mujeres lo atribuyen a la diferencia del tipo
de desastre, pues esos han sido desastres naturales y este es uno producido por el hombre, por
explosión de fuegos artificiales. De esta forma en el post desastre se requiere mayor enfoque en la
población con síntomas psicológicos previos y los que tuvieron pérdidas de sus casas o pertenencias que
serian más vulnerables.(8)
Otro de los estudios relacionados con el mismo desastre, encontró como principal hallazgo para los
clínicos que los sobrevivientes que han experimentado dificultades psicológicas antes del desastre
tienen un riesgo mayor de problemas de salud posteriormente, de esta forma se debe estar aun mas
alerta con esta población de riesgo y tener presente que pueden presentar problemas físicos y
psicológicos. Además, para prevenir consecuencias en salud a largo plazo, la intervención y atención
temprana deberían enfocarse no solo a la ya mencionada población de riesgo sino también a las
personas que se ven obligadas a reubicarse o que tuvieron muchas situaciones estresantes durante el
desastre. (9)
En 2008, un estudio retrospectivo en Croacia, busco evaluar el uso de los servicios de salud y de la
comunidad en regiones afectadas por la guerra y su relación con la salud mental; de los hallazgos llama
la atención como en cuanto a la salud mental 19.3% de las personas tenían criterios para una
enfermedad mental mientras el 24.5% tenía dos o más comorbilidades, y el 18% síndrome de estrés
postraumático. Hubo un amplio uso de los servicios pero se vio la falta de focalización en la población
que desarrollo trastornos mentales. Los servicios de salud mental fueron usadas en baja proporción,
pero la prescripción de psicofármacos se hizo de forma importante por parte de los profesionales
generales que decidieron que remitirlos al psiquiatra era de alguna forma imposible. Finalmente se
evidencio como el resolver el asunto de la acomodación y vivienda predecía de forma significativa la
recuperación del síndrome de estrés postraumático. (10)
En relación a otros desastres causados por el hombre, como los generados a partir de la violencia, se
han considerado los conflictos armados prolongados como causa de problemas sociales, económicos y
de salud física y mental. (2)
Estudios en diferentes regiones del mundo sobre la salud mental de los civiles afectados por la guerra
han encontrado nuevos patrones de estrés y sufrimiento, que se incrementa el estrés agudo y
transitorio (con excepción de los que han sufrido experiencias muy traumáticas como torturas, prisión,
violaciones, etc), pero por otro lado el terror prevaleciente y continuado genera miedo generalizado,
ansiedad extrema y otros síntomas que pueden convertirse en graves y de larga duración. (11)
En colectivos o poblaciones sometidas a situaciones muy traumáticas como masacres se han observado
señales de impacto como el proceso de duelo masivo, percepción de amenaza y miedo a la
reexperiencia traumática, criminalización y culpabilizacion, entre otros. (12)
El problema de la salud mental de los colombianos es el problema epidemiológico más grave que
tenemos como nación. El Estudio nacional de salud mental de 2003 nos informa que la primera causa de
discapacidad en el país es la depresión, seguida por la complejidad social que nos depara el consumo,
abuso y dependencia del alcohol. Y la violencia, en su presentación a través de múltiples y complejas
manifestaciones en todos los grupos de edad. (13)
Ahora consideremos algunas de las formas como se manifiestan los efectos de la exposición a desastres.
Las consecuencias psicológicas (14,15,16) pueden ser clasificadas como respuestas de angustia como el
insomnio, cambios de comportamiento como el consumo de sustancias,(17,18) síntomas
psicosomáticos, síntomas psicológicos y psiquiátricos, y enfermedades psiquiátricas como la depresión y
el estrés postraumático. (16,19)
Que el estrés postraumático es el principal o más importante desorden mental resultado de los
desastres es una equivocación, pues es solo uno de un gran intervalo de trastornos usualmente
comorbidos, como los trastornos del ánimo y ansiedad, que tienden a compensar las alteraciones leves y
moderadas que luego se hacen más prevalentes después del desastre. (20)
A continuación consideraremos que es lo recomendado y que se hace en cuanto a esta problemática.
Se ha planteado que los elementos de salud mental deben ser incluidos en todos los planes de
respuesta, y deben ser mirados con igual importancia e inmediatez que otros elementos del plan.(21)
Los esfuerzos deben anticipar las necesidades en salud mental y la capacidad requerida para responder
a estas necesidades. (22)
La Comisión Europea de la OMS en su encuentro de 1999 en Bruselas, “Balance de la promoción y la
atención a la salud mental”, incluyo 9 principios claves para la promoción y atención: autonomía
personal, apoyo, efectividad, accesibilidad, globalidad, responsabilidad, coordinación y eficiencia. Así
mismo dentro de los objetivos y estrategias se definen aspectos como desarrollar una atención primaria
y servicios de salud especializados, y enfatizar la investigación y el desarrollo que permita establecer
sistemas de información y monitorización, sistemas para estimar prevalencias, costos, necesidades de
salud mental y resultados de las intervenciones. (23)
Un reporte de 2003 del Instituto de Medicina, recomendó que para enfrentar las necesidades en
promoción, prevención y cuidado de la salud en cuanto a las consecuencias psicológicas del terrorismo,
esta área debe estar integrada en la planeación local y nacional. (24)
La Organización Mundial de la Salud, OMS, solicita una perspectiva de salud pública que considere todos
los problemas de salud mental, desde un trastorno mental severo pre-existente hasta múltiples formas
de angustia no patológica como algunas inducidas por el trauma y la pérdida. La OMS ha aconsejado a
los países hacer intervenciones psicológicas básicas y sociales que estén disponibles para toda la
población en la comunidad a través de una variedad de sectores además del de salud. (25)
Se hace necesario entonces ajustar los modelos de intervención a cada localidad y país, actuar en
diversos ámbitos, pero fortaleciendo las intervenciones colectivas. (2)
La intervención debe buscar aminorar las reacciones postraumáticas de los damnificados después del
desastre, mediante procedimientos planificados que permitan resolución y adaptación. (26)
Es así como estas deben efectuarse lo antes posible y mantenerse todo el tiempo necesario, teniendo
como prioridad reintegrar las personas a su vida normal. (27)
De igual forma es necesario fortalecer los mecanismos de ayuda mutua y autoayuda a nivel familiar y
comunitario (redes de apoyo social). Hay que recordar que la mayoría de las personas que experimentan
aflicción primero buscan a otros alrededor para obtener consejos y sugerencias. El papel del sector salud
no debe limitarse a la recepción pasiva de la demanda y a la espera de la llegada de los pacientes a los
servicios de salud, sino que es preciso desplazar la asistencia directa a la comunidad. En situaciones de
emergencias complejas y desplazamientos forzados, son importantes la disponibilidad de primeros
auxilios psicológicos, el seguimiento de casos con trastornos mentales y el desarrollo de servicios
basados en la comunidad. (28)
En cuanto a los profesionales de salud mental, hay una carencia y mala distribución, en especial en
áreas rurales donde existe una gran problemática derivada de la violencia. (29) A la vez se debe tener
presente que en estas situaciones los equipos de salud están expuestos a una sobrecarga emocional y
física, y por consiguiente deben también considerarse medidas de apoyo y protección psicológica a sus
integrantes. (27)
En Colombia es urgente y fundamental superar las barreras en el acceso a los servicios de salud mental y
garantizar los recursos necesarios para atender oportuna y adecuadamente lo que ha sido calificado
como un verdadero problema de salud pública. La atención psicosocial debe organizarse con mirada de
salud pública, para controlar los riesgos y fomentar la independencia y la autonomía de los
sobrevivientes.(30)
En cuanto a modelos de atención, se han descrito múltiples, no todos han sido tan ampliamente
aplicados, uno de ellos es el Modelo CREST, aplicado inicialmente para las víctimas de inundaciones por
el rio Misisipi, como modelo de intervención en salud mental después de un desastre en la comunidad.
Este modelo busca maximizar los recursos en salud mental, equipando a los líderes de la comunidad
para proveer la intervención inicial en crisis y servicios de alivio emocional cuando los recursos
profesionales son usualmente limitados; todo esto a partir de los principios básicos de apoyo inmediato,
estabilización, no terapia, el dolor como universal, donde todos podemos ayudar, y el referir las
personas que generan preocupación. Este modelo se ha adaptado incluso a otros tipos de intervención
en crisis, por su éxito inicial fue solicitado para otras situaciones como violencia escolar y abuso
doméstico. (31)
Integrantes del Consejo Consultivo y Comité Técnico del Centro Latinoamericano de Medicina de
Desastres (CLAMED) han elaborado los Lineamientos de la Salud Mental en Desastres para Cuba donde
se refieren a la salud mental en emergencias y desastres como todo lo referente a la subjetividad
humana y sus diferentes formas de reflejar la realidad objetiva del medio. Señalan que el impacto en la
salud mental no se puede evaluar siguiendo la fórmula causa-efecto pues el comportamiento humano
va a manifestarse de forma muy variada en dependencia de la correlación existente entre tres grupos de
criterios: los referentes al desastre, las características del individuo y las inherentes a su comunidad.
Conciben la misión de minimizar los riesgos y vulnerabilidades, incrementando el rol de los factores
protectores y de la resiliencia con un enfoque preventivo-promocional-educativo desde el antes en cada
una de nuestras comunidades. Consideran la planificación específica para 4 momentos: prevención,
preparativos, respuesta y recuperación. (32)
CONCLUSIONES
Para finalizar podemos concluir que los desastres son situaciones inesperadas y variables que participan
en los procesos y desarrollo de los seres humanos.
Al momento de considerar las intervenciones de salud mental en desastres es necesario considerar
condiciones como el tipo de desastre, el contexto de la población afectada, las características como
individuos y como comunidad, y las posibilidades o recursos que previamente se tienen definidos para
una emergencia como ésta.
Por tanto se coincide en la importancia de anticiparse a las posibles situaciones para generar planeación
dentro del marco político de cada lugar y considerándose de carácter prioritario y de salud pública por
tratarse de hechos que tienen repercusiones a nivel individual y colectivo, a corto, mediano y largo
plazo, generando alteraciones en diferentes aspectos de las dinámicas de las sociedades.
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