TROMBOEMBOLIA PULMONAR Dr. Walter Calderón Gerstein Jefe del Servicio de Medicina Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé. Essalud I) DEFINICION TEP es la obstrucción parcial o completa de las arterias pulmonares que resulta de la migración de un coágulo formado en cualquier parte del sistema venoso periférico. www.reeme.arizona.edu II) GENERALIDADES -La diversidad de presentación clínica y poco especificidad de sus síntomas conlleva a que a no se pase por alto su diagnostico. - Falta de disponibilidad de estudios diagnósticos no invasivos, de bajo costo y de alta especificidad lo convierten en un reto diagnostico. -Sin tratamiento la mortalidad oscila entre 18-30 %. www.reeme.arizona.edu Tiene una incidencia de10 casos/100.000 habitantes Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30% Una prevalencia del 1% en hospitalizados ES LA TERCERA CAUSA DE MUERTE EN HOSPITALES EPIDEMIOLOGIA -Se desconoce la verdadera incidencia a nivel mundial (USA:1era causa de muerte inesperada en hospitalizados y de juicios de mala practica medica). - Esta estrechamente relacionada con la TVP de miembros inferiores (a predominio iliofemoral). - Entre un 86-96 % tiene al menos un factor de riesgo mayor (Qx ortopédica mayor en rodilla, cadera, Qx oncológica, trauma múltiple ,etc) . www.reeme.arizona.edu Historia clínica: 1. Antecedentes: 2. Enfermedad actual: 3. Exploración física: D-dimero -GSA -ECG -RX TORAX EXPLORACION FISICA HISTORIA CLÍNICA Factores de riesgo de TEP: • • • • • • IAM, AVC, ICC Traumatismo en extremidades inferiores (fracturas) Inmovilización prolongada ACO Neoplasias (liberan sustancias procoagulantes) Parto puerperio TEP 2,8% Cava Superior www.reeme.arizona.edu 3,2 % Corazón Derecho 94% V.C.I V. Pelvicas Venas Ileo-femoral FACTORES DE RIESGO: ADQUIRIDOS FACTORES DE RIESGO :HEREDITARIOS FISIOPATOLOGIA -La mayoría de trombos de TEP se forman en las venas poplíteas, femoral profunda o iliacas. -La obstrucción anatómica en la circulación pulmonar es la causa mas determinante de las alteraciones fisiológicas. - Se produce liberación de mediadores vasoactivos y broncoconstrictores que producen mayor la RV pulmonar y disfunción del V.D. www.reeme.arizona.edu FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA La oclusión aguda de la circulación arterial pulmonar produce: - Aumento del espacio muerto (alteración de V/Q). - Aumento de resistencia vías respiratorias (broncoconstricción). - Hipoxemia. - Hiperventilación. - Aumento resistencia vascular pulmonar. - Sobrecarga y falla del ventrículo derecho. Falla Cardiaca Derecha Obstrucción vascular Postcarga Isquemia VD Agrandamiento de VD FALLA DERECHA Desviación del septum Restricción pericárdica Gasto cardíaco Afectación del VI HISTORIA CLÍNICA: enfermedad actual. DOLOR TORÁCICO HEMOPTISIS DISNEA SÚBITA SINCOPE EXPLORACIÓN FISICA Y CONSTANTES: TAQUIPNEA HIPOXEMIA HIPOCAPNIA HIPOTENSIÓN TAQUICARDIA IY CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Puede eludir diagnóstico temprano Signos y síntomas clínicos inespecíficos La hipotensión arterial y el shock son presentaciones clínicas raras, aunque importantes, ya que indican TEP central o una reserva hemodinámica gravemente reducida Guía Practica Clínica de la ESC 2014 sobre el diagnostico y tratamiento de la Embolia Pulmonar Aguda, Revista Española de Cardiología. 2015; ecg: •Inversión de la onda T en derivaciones precordiales derechas. •Taquicardia sinusal. •Bloqueo de rama derecha. •Arritmias supraventriculares. •Trastornos de la conducción. •Clásico patrón S1 Q3 T3 que es raro e indicativo de hipertensión pulmonar. Embolismo sin infarto •Signo de Westermark •Signo de Fleischer •Pérdida de volumen, con elevación diafragmática •Atelectasias laminares Embolismo con infarto Joroba de Hampton Radiografía de de torax La radiografía de tórax es frecuentemente anormal. • Cardiomegalia (27%). • Derrame pleural (23%). • Elevación de un hemidifragma (20%). • Atelectasias laminares (18%). • Infiltrados (17%). • Ensanchamiento arterias pulmonares. • Congestión pulmonar. • Oligoemia. • Infarto pulmonar. www.reeme.arizona.edu El uso de tablas para predecir la probabilidad clínica de TEP permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia: • Baja prob.clínica (prev.menor al 10%) • Prob.clínica intermedia (Prev.aprox 30%) • Alta prob.clínica (Prev del 70% o mayor) Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:12471256, september 25, 2003 REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO PULMONAR (adaptado de Wells et.al) Variable Nº de puntos Signos y síntomas de TVP 3.0 Dx. alternativo menos probable que TEP 3.0 Fr cardíaca mas de 100 por min 1.5 Inmovilización por más de 3 días consecutivos o cirugía en las 4 semanas previas 1.5 TVP ó TEPA previos 1.5 Hemoptisis 1.0 Cáncer (en tto o tratado en los últimos 6 1.0 meses, o tto paliativo) Baja Menos de 2.0 Intermedia 2.0-6.0 Alta Más de 6.0 (65% o más) www.reeme.arizona.edu Score de Wicki www.reeme.arizona.edu dimero - D D-dimero positivo: IC, IAM, Neoplasias, Infecciones….. D-Dímero negativo: casi descarta el TEP Probabilidad clínica baja + Dímero-D - Permite excluir el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor predictivo negativo: 99%). Probalidad clínica intermedia o alta + D-dimero + Tac helicoidal Exploraciones complementarias: •Arteriografía. •TAC torácico espiral •Gammagrafía La TAC Helicoidal posee una sensibilidad de aproximadamente 85-90% y una especificidad entre 88-95% para el diagnóstico de TEP, cifras que pueden ser incluso algo mayores utilizando sistemas multidetectores capaces de analizar grandes volúmenes pulmonares con una resolución espacial del orden de 1 mm. www.reeme.arizona.edu Tomografía Axial Computada Multicorte con inyección de contraste (Angio-TAC) La TAC helicoidal a veces no posibilita la visualización de las arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias, que si son visualizadas con TAC Multicorte con inyección de contraste (Angio-TAC) dado que esta permite cortes mas finos (1.25 mm) . Stein, Fowler, Goodman. “Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism” N Engl J Med 354;22. June 1, 2006. 2317-2327 www.reeme.arizona.edu SIGNOS ECOCARDOGRÁFICOS -Trombos en cavidades derechas - Hipertensión pulmonar -Disfunción ventricular derecha - Dilatación del VD e hipoquinesia, - Regurgitación tricuspídea, movimiento paradojal del tabique - Falla del VD (signo de mal pronóstico) ANGIOGRAFÍA PULMONAR www.reeme.arizona.edu Interpretación de la Gammagrafía Pulmonar de Ventilo- Perfusion (V/Q scan) Entre un 40 a 70 % de casos el V/Q scan no va a proveer la indicación para decidir si iniciar o no el tratamiento. Aproximacion Diagnostica ante un probable TEP agudo www.reeme.arizona.edu Tratamiento del TEP: 1. Anticoagular. 2. Reposo. 3. Control de estabilidad hemodinámica e hipoxemia (suero y oxigenoterapia) *Si contraindicaciones para retirar anticoagulación: Valorar filtro de vena cava. Criterios Tratamiento Ambulatorio. -Buen soporte social. -Estabilidad hemodinámica. - pO2 > 70 mmHg y/o Saturación de Oxígeno > 93%. -Ausencia de insuficiencia cardiaca. - No arritmias de reciente diagnóstico. - No dolor intenso. - No hemoptisis. - Troponina normal. - No contraindicación HBPM. - Observación hospitalaria mínimo 24-48 horas. Criterios de Ingreso a UCI: - Inestabilidad hemodinámica. - TEP Masivo. -Disfunción del ventrículo derecho. - Elevación significativa troponina. www.reeme.arizona.edu Fármacos fibrinolíticos: - La disolución del coágulo es mucho más rápida y completa que en los pacientes tratados solo con heparina, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia, mayor y el coste económico, mucho más elevado. - No han demostrado reducir la tasa de mortalidad o recurrencias de TEP a los 90 días. . www.reeme.arizona.edu Fármacos fibrinolíticos: -La terapia trombolítica no ha alcanzado una aceptación general en la TEP. - La indicación parece clara en los casos de TEP masiva y en los pacientes hemodinámicamente inestables. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis” Circulation. 2006;114:e42-e47. www.reeme.arizona.edu TRATAMIENTO Criterios de Trombolisis: - TEP masivo e inestabilidad hemodinámica. - Disfunción del ventrículo derecho*. - Ausencia de contraindicación. *Valorar individualmente www.reeme.arizona.edu
