MODELO DE HISTORIA CLÍNICA EN NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL
1. Datos personales.
• Nombres y apellidos
• Fecha de nacimiento
• Fecha de exploración
• Edad en años y meses
• Colegio
• Curso
2. Motivo de consulta
• Indicación detallada de los síntomas por lo que acude a consulta
• Fecha de inicio de los síntomas
• Evolución de lo síntomas hasta la actualidad
3. Antecedentes personales
a. Desarrollo Neuromotriz
• Características del embarazo y posibles complicaciones
• Duración del embarazo
• Tipo de parto, duración y posibles complicaciones
• Peso al nacer
• Perímetro cefálico
• Tipo de lactancia y duración de la misma
• Edad a la que logró el sostén cefálico
• Edad a la que logró el control de la espalda (sentado sin apoyos)
• Edad de inicio del gateo
• Edad de inicio de la marcha autónoma (sin ayudas)
• Edad de inicio de la dentición
• Edad de inicio del lenguaje (primeras palabras)
• Presentó problemas de lenguaje (indicar cuáles)
• ¿Presentó problemas motores como inquietud psicomotora o torpeza motriz?
• Mano utilizada para escribir o para actividades de uso preferente
b. Enfermedades
• Intervenciones quirúrgicas
• Enfermedades padecidas
• Vacunas y posibles complicaciones
• Ingresos en urgencias hospitalarias
• Tratamientos médicos que ha recibido
• Otros tratamientos (psicológicos, logopédicos)
• Alergias conocidas
• Medicaciones, prótesis u otras medidas terapéuticas utilizadas
c. Exploración neurovegetativa
• Edad de control de esfínteres, vesical y anal
• Regulación del sueño
* Elaborado por: Diego Lievano Parra. Mg. Neurociencias.
• Autonomía en la alimentación y posibles trastornos alimentarios
• Molestias abdominales, dolor de cabeza, mareos y vómitos
d. Escolarización
• Edad a la que asistió a la guardería por primera vez
• Rendimiento durante el periodo escolar
• Adaptación al colegio durante el periodo preescolar (hasta los 6 años)
• Presencia de problemas de aprendizaje o fracaso escolar a partir de la enseñanza
primaria (curso, edad y áreas donde se presentó el problema)
• Adaptación escolar a partir del comienzo de la escolaridad obligatoria
• repeticiones de curso
• cambios de colegio y motivos de cambio
• clases de apoyo o medidas terapéuticas que haya recibido
e. Conducta y personalidad
• Descripción de los rasgos mas relevantes de personalidad y conducta del niño:
sociabilidad, si tiene miedos específicos, temor a separarse de los padres, conducta
agresiva o inhibida, problemas de socialización, alteraciones en el estado de ánimo,
trastornos de conducta, ansiedad, impulsividad, etc.
• Descripción de las manifestaciones de conducta durante la exploración
neuropsicológica: tono psicofísico, atención, comprensión de la pruebas, colaboración y
empatía.
4. Antecedentes familiares
• Personas que conviven en el hogar junto al niño
• Edad de la madre, nivel de estudios alcanzados y profesión
• Edad del padre, nivel de estudio alcanzados y profesión
• Número, edad y sexo de los hermanos
• Lugar que ocupa entre ellos
• Problemas existentes en el pasado o en la actualidad dentro de la familia
• Antecedentes de enfermedad mental en la familia
• Antecedentes de posibles signos de disfunción cerebral (trastornos psicomotores, del
lenguaje, etc.)
• Antecedentes de zurdera
5.
6.
7.
8.
9.
Hipótesis Diagnóstica
Estrategias evaluativas para confirmar o descartar la hipótesis
Resultados de las pruebas
Observaciones
Nombre y Firma del profesional
* Elaborado por: Diego Lievano Parra. Mg. Neurociencias.
HITOS DEL DESARROLLO SENSTIVO-MOTOR
EDAD
15
Meses
18
Meses
24
Meses
30
Meses
3 Años
4 Años
5 Años
DESARROLLO
PSICOMOTOR
LENGUAJE
DESARROLLO
COGNITIVO
CONDUCTA SOCIAL
Camina solo.
Sube la escalera gateando.
Nombra los objetos
familiares.
Comprende órdenes
sencillas.
Señala las necesidades con el
dedo.
Abraza a sus padres.
Comienza a correr.
Explora los objetos.
Se puede poner de pie sin
necesidad de ayuda.
Vocabulario de 10 a
20 palabras.
Identifica algunas
partes del cuerpo.
Anda sólo por la casa.
Puede correr sin caerse.
Salta. Sube y baja escaleras.
Abre y cierra puertas.
Evita obstáculos simples.
Se sube a los muebles.
Transporta objetos.
Sube con apoyo a un banco de
15 cm.
Sube y baja escaleras de
manera coordinada.
Es capaz de arrodillarse sin
apoyarse en las manos.
Puede saltar con los pies
juntos.
Monta en triciclo.
Salta por encima de una
cuerda.
Construye frases de
3 palabras con
estructura sintáctica
correcta.
Utiliza el no.
Construye una torre
con dos cubos.
Introduce
una
bolita dentro de un
frasco.
Construye torres de
4 cubos.
Es capaz de
garabatear en un
papel.
Construye torres de
6 cubos.
Diferencia
las
posesiones.
Utiliza
correctamente el tu
y el yo.
Conoce su nombre.
Construye torres de
8 cubos.
Copia un círculo.
Imita una cruz.
Ayuda a guardar objetos.
Inicia juegos simbólicos.
Coge la taza por el asa para
beber.
Conoce su edad.
Repite una frase
corta de 6-7 sílabas.
Dibuja un círculo.
Copia una cruz.
Cuenta 3 objetos.
Salta a la pata coja.
Lanza y recoge una pelota.
Utiliza tijeras para recortar
figuras.
Sube y baja escaleras (un solo
escalón por vez).
Es capaz de dar 2 saltos
seguidos sin moverse de su
sitio.
Cuenta hasta 4
objetos.
Elabora frases de
10 palabras.
Cuenta historias.
Repite frases de 6
palabras.
Copia un cuadrado.
Dibuja una figura
humana con 4
elementos.
Discrimina
2
tamaños de líneas
diferentes.
Salta con los 2 pies sobre una
cuerda de 20 cm.
Puede pasear sin vigilancia
por la vecindad inmediata.
Es capaz de hacer un nudo con
una cuerda.
Denomina
4
colores.
Hace
preguntas
sobre el significado
de las palabras.
Repite oraciones de
9 palabras.
Copia un triángulo.
Cuenta hasta 10.
Control de esfínteres durante el
día.
Ayuda a vestirse.
Colabora en juegos.
Se lava las manos.
Bebe a través de un pitillo.
Es capaz de ordenar sus cosas si
se le pide.
Va solo al baño.
Se lava las manos correctamente.
Juega interactivamente con otros
niños.
Pregunta: ¿Porqué?
Utiliza el tenedor.
Puede hacer pequeños recados
domésticos.
Se calza correctamente el zapato
correspondiente a cada pie.
Recita y baila para los demás.
Se viste y desviste solo.
Se abrocha los botones.
Toma parte en juegos de
emulación y competencia.
Se integra en grupos.
Emplea el cuchillo cuando come.
Se mantiene en la mesa durante
toda la comida.
* Elaborado por: Diego Lievano Parra. Mg. Neurociencias.
Utiliza la cuchara.
Bebe sólo cogiendo la taza con
las dos manos.
Se queja cuando está manchando.
Besas a sus padres.
Cierra una cremallera.
Utiliza la cuchara.
Ayuda a desvestirse.
Escucha cuentos con imágenes.
Colabora en el aseo personal.
TALLER DE EVALUACIÓN DE NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL
Nombre: ___________________________ Edad: ________ Semestre _________ Fecha: _________________
¿Cuál es la diferencia entre la evaluación neuropsicológica y la evaluación clínica tradicional?
¿ Cuál cree que pueden ser los objetivos en la evaluación neuropsicológica infantil?
¿ Qué criterios se utilizan para la evaluación neuropsicológica de un niño?
Criterio
Evidencia
* Elaborado por: Diego Lievano Parra. Mg. Neurociencias.
Tarea
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