REACCIONES PSICOLÓGICAS A LA MUERTE DE UN SER QUERIDO Prudencio Rodríguez Ramos. Se denomina Duelo (lat. dolus: dolor) al dolor, lástima o aflicción consecuentes a la pérdida de un ser querido debida a la muerte. El Proceso de duelo se refiere a las sucesivas manifestaciones de sentimientos que tienen lugar a lo largo del tiempo de duelo. Las expresiones afectivas y del comportamiento, del tipo de la tristeza, el desconsuelo, el llanto y el retraimiento, son descritas en conjunto como Aflicción (lat. adfligere: chocar, sacudir). El proceso de elaboración del duelo constituye una respuesta natural a la pérdida de un vínculo, con etapas de protesta (ansiedad ante la separación), búsqueda infructuosa, desesperación, aceptación y reorganización. Aunque cada niño es único, y son múltiples los factores que influyen en su comportamiento frente a la muerte de personas queridas, pueden hacerse unas consideraciones generales que ayudan a organizar la atención profesional de un caso específico. Tal actuación está encaminada a 1) orientar y apoyar emocionalmente al niño y a la familia en los momentos inmediatos a la muerte, 2) permanecer accesible durante el período del duelo y en momentos de reagudización, 3) detectar aquellos casos en que se cronifica o complica el duelo, y 4) orientar la actitud familiar o el tratamiento en estos últimos casos. En la psiquiatría de la infancia y de la adolescencia el proceso de duelo es considerado como una situación psicosocial anómala: acontecimiento vital agudo :Pérdida de una relación afectiva (C.I.E.10 Multiaxial de la infancia y la adolescencia: Eje Cinco, Categoría 6.0)1, sin que ello implique patología psiquiátrica. Las reaciones de duelo consideradas como anómalas por su forma o contenido (duelos complicados) sí son incluidas en el Eje Uno, que abarca los trastornos psiquiátricos, como Trastornos de adaptación (F43.22 a F43.25) o como reacción depresiva prolongada (F43.21) cuando su duración supera los seis meses. Las reacciones de duelo por pérdidas debidas a accidentes o crímenes pueden quedar incluidas en los Trastornos por estrés postraumático (F43.1) cuando aparece tal sintomatología. Por encontrase en situación de estrés pero no padecer un trastorno psiquiátrico, la actuación principal que habiyialmente suelen requerir estas personas es informativa más que psicoterapéutica; presumiendo que van a poder resolver con éxito el conflicto. No obstante, a largo plazo pueden aparecer consecuencias individuales derivadas en parte de los cambios familiares producidos por la muerte, pero también a causa de duelos no resueltos 2. Las reacciones de los niños frente a la muerte propia o ajena dependen de sus características individuales (temperamento) y madurativas (edad de desarrollo), de su trayectoria vital, de la propia reacción de las personas significativas de su entorno inmediato, de las circunstancias de la muerte y de la importancia y cercanía (real y figurada) de la persona que ha muerto. La comprensión racional depende de su grado de desarrollo cognitivo, mientras que la reacción global y el grado de adaptación posterior también dependerá de las características de su desarrollo emocional. Según el estudio de Nagy (1948) hasta los 5 años la muerte es entendida como un sueño o un largo viaje. Entre los 5 y los 9 años ya se comprende que algunas personas pueden morir, pero no se entiende que ocurra a todos, y menos a uno mismo; su carácter inevitable y universal se asimila a partir de los 9 años3. Speece y Brent en su revisión de 1984 consideran que su carácter universal, irreversible, y de punto final, se comienza a comprender entre los 5 y los 7 años; no obstante, son conceptos inicialmente confusos que se van clarificando hasta los 10 años. A partir de los 15 años el afrontamiento de la muerte está influido fundamentalmente por las características emocionales del adolescente 4. TABLA 1.- Conceptos fundamentales sobre la MUERTE que se van adquiriendo durante el desarrollo. 1. UNIVERSAL: Fenómeno natural e inevitable en todo ser viviente. 2. PUNTO FINAL del organismo: Cesan todas las funciones. 3. IRREVERSIBLE: Sin vuelta ni recuperación. Es definitiva. 4. CONSECUENCIA de enfermedad o accidente: Sin causas mágicas. Una comprensión adecuada a la edad y lo más real posible del concepto de la muerte, es el primer requisito para que tenga lugar el necesario proceso de duelo y adaptación a la pérdida (Ver Tabla 1). Nadie es inmortal, la muerte no se debe a castigos o deseos de otros, la persona que muere no queda sola ni sufre; tampoco reaparecerá junto a nosotros, ni nuestros pensamientos o actos no relacionados pueden haber influido sobre ella o invertirla. Estas ideas básicas, consecuentes a los conceptos descritos, constituyen el aspecto racional del proceso. Las limitaciones cognitivas de cada edad condicionan la comprensión del significado o las consecuencias de perder un ser querido; por ejemplo, es frecuente que los más pequeños pregunten repetidamente para intentar comprender mejor un cambio tan radical, y que manifiesten el dolor de la pérdida con menor intensidad y continuidad que a edades mayores. Tiempo después pueden acabar presentando reacciones diferidas, emocionales y de comportamiento, cuando van siendo capaces de experimentar y comprender las consecuencias reales de la muerte5. En los momentos siguientes a la muerte de un ser querido (padres, abuelos o hermanos) la actuación general más adecuada con los niños incluye: 1) Información lo más clara y abierta posible de acuerdo a sus posibilidades de comprensión. 2) Contestación a todas sus preguntas. 3) Confirmación, verbal y actitudinal, de que siguen protegidos y atendidos. Comentar el lógico dolor de los supervivientes y asignar al niño un adulto tutelar para esos momentos. 4) Fomentar su participación, voluntaria, en las ceremonias funerarias (explicando como y dónde se desarrollan). La preguntas como ¿porqué ha muerto?, ¿a dónde va?, ¿qué le pasa al cuerpo?, ¿quién va a cuidar de mí?, requieren contestaciones veraces y sencillas adecuadas al nivel de desarrollo del niño, siempre coherentes con las creencias y prácticas de esa familia. Carece de ventajas e incluso puede ser perjudicial utilizar eufemismos o simbolismos (nos ha dejado, está dormido para siempre, nos espera en el cielo). Componentes emocionales en el proceso de Duelo. La pérdida de un ser querido, o la proximidad de la propia muerte, ponen en marcha la expresión de emociones básicas como el miedo, la rabia o la tristeza; éstas pueden percibirse como culpa, irritabilidad o retraimiento. Identificarlas, comunicarlas, expresarlas y encauzarlas son tareas que todas las personas implicadas, incluidos los niños, se ve obligadas a afrontar. En la fase inicial puede darse un estado de choque con agitación o inhibición, negación y conductas de búsqueda, aunque en edades tempranas es poco expresiva esta fase. La angustia aguda puede durar de días a meses, consistiendo en manifestaciones somáticas, retraimiento, preocupaciones, ideas de culpabilidad, tristeza, miedo, y expresiones de irritabilidad. El período de resolución puede tardar bastantes meses en presentarse de forma estable, consistiendo en una vuelta a las características previas. A pesar de esta descripción genérica de las fases del duelo, se considera que la forma de manifestarlo es distinta en los niños que en los adultos. Aparentemente hacen más corto el duelo porque pronto empiezan a tener períodos de actividad y comportamiento normales, aunque en realidad su expresión es intermitente y acaba siendo de mayor duración que el duelo habitual y sin solución de continuidad de los mayores. Los estudios prospectivos sobre niños que han perdido a los padres suelen coincidir en los síntomas con independencia de la edad: Tristeza, trastornos del sueño y del apetito, retraimiento social o disminución de las capacidades de concentración y disfrute son los habitualmente encontrados desde la infancia a la adolescencia 6,7,8. Son menos frecuentes las cefaleas y las molestias digestivas. Los niños pequeños pueden expresar deseos de muerte, que no son depresivos o autolíticos sino de recurso para volver a ver al padre o al abuelo muerto. En los adolescentes los síntomas son menos frecuentes, aunque podría ser que los expresen menos, surgiendo alteraciones de la conducta y la reactividad emocional. En cualquier edad pueden aparecer sentimientos de irritabilidad y rechazo al padre o la madre superviviente, relacionados o no con las circunstancias de la muerte; por ello es conveniente informar a los padres de las reacciones más habituales y orientar su actitud al respecto. Ha de explorarse una serie de elementos, individuales y de orden familiar o social, que influyen en la particularidad de cada duelo (ver tabla 2). TABLA 2. CIRCUNSTANCIAS QUE PUEDEN INFLUIR EN EL PROCESO DEL DUELO DE LOS NIÑOS Y LOS ADOLESCENTES - Edad. - Estadio del Desarrollo. - Temperamento, Personalidad. - Características de la relación con la persona muerta. - Circunstancias y causa de la muerte. - Experiencias previas de muerte de seres queridos. - Estilos familiares de comunicación y afrontamiento. - Reestructuración afectiva y material de la familia. - Posibilidades de relación consistente con otros adultos. - Otras circunstancias ambientales En la evaluación de casos puede resultar dificil deslindar las reacciones naturales de aquellas otras exageradas o prolongadas, así como el grado de influencia que pueda tener una pérdida previa sobre una psicopatología detectada tiempo después. La intensidad de los síntomas, su duración y la evolución de los mismos serán imprescindibles elementos de referencia, así como los cambios de adaptación social y escolar. En la mayoría de los casos la expresión e intensidad son máximas al mes de la muerte; pero en menos de la mitad ocurren entre los seis meses y el año después 9. Los niños pueden expresar el duelo por la conducta más que por sus palabras, siéndoles difícil aclara su estado emocional. Los momentos de "duelo activo" suelen alternar con periodos de funcionamiento aparentemente normal. Los niños pueden jugar con temas de muerte para elaborar sus sentimientos al respecto. Las reacciones y, sobre todo, el proceso de adaptación están muy condicionados por la reacción y adaptación del padre vivo. La depresión de éste es un factor predictivo importante de psicopatología en los hijos. Los hijos pierden definitivamente al padre que ha muerto, pero también sufren la pérdida temporal del apoyo de aquel que queda viudo, que con mayor frecuencia es la madre; además pierden condiciones económicas, y disponibilidad de la madre o el padre superviviente por tener que asumir responsabilidades más amplias y nuevas dentro y fuera de casa. Por ello es fundamental evaluar la situación del adulto que ha enviudado y apoyar a toda la familia que ha sufrido la pérdida de un miembro, no sólo al que exprese el duelo de forma más conflictiva. En ocasiones es complicado decidir la pertinencia de una intervención o la separación clara entre duelo normal y patológico. Los duelos complicados son aquellos en que se prolonga y estabiliza la situación, pudiendo también aparecer trastornos psicopatológicos diversos que se mantienen. El proceso de duelo queda cronificado, o inhibido, aparentemente ausente o complicado con sentimientos ambivalentes no percibidos, impidiendo todo ello la adaptación a la nueva situación. En estos casos el tratamiento ha de ser multimodal, adaptado a las características de la psicopatología asociada. Primero deberán abordarse las tareas del duelo que no se han completado: 1) Comprensión y aceptación de que la pérdida es definitiva. 2) Identificar y comunicar o expresar las sensaciones y los sentimientos derivados. 3) Reorganizar las relaciones de dependencia con los adultos disponibles. 4) Incorporación paulatina a la nueva vida sin la persona muerta. 5) Acomodar afectivamente la nueva faceta de la persona perdida (relación interna que acompaña pero no lastra). En el proceso de terapia se ayuda a los pacientes para que afloren los sentimientos conflictivos, se aclaren las dudas, se experimenten nuevos apoyos personales, se descubra el duelo como una experiencia irrenunciable de la vida, y se identifiquen y aborden las dificultades particulares de cada individuo para manejar estas situaciones. Algunos tratamientos farmacológicos pueden estar indicados dentro del plan terapéutico, como por ejemplo para combatir la sintomatología depresiva que suele acompañar a los duelos cristalizados. BIBLIOGRAFIA 1. World Health Organization: Multiaxial Classification of Child and Adolescent Psychiatric Disorders. Cambridge Univ.Press, 1996. 2. Rodríguez-Ramos P,Asenjo E,Jimeno P et al.: Trastornos Psíquicos en grupos de adolescentes con estructura familiar típica y atípica. Rev.Psiquiatría Infantojuvenil, 1987;I(9):133-155. 3. Nagy M: The child`s J.Genet.Psychology, 1948;73:3-12 theories concerning death. 4. Speece M,Brent S: Children`sunderstanding of death: A review of three components of a death concept. Child Dev.,1984;55: 1671-1686. 5. Rutter M: Children of Sick Parents: An Environmental Psychiatric Study. London, Oxford Univ.Press, 1966. and 6. Van Eerdewegh MM,Bieri MD,Parilla RH et al.: The bereaved child. Br.J.Psychiatry, 1982;140:23-29. 7. Elizur E,Kaffman M: Factors influencing the severity of childhood bereavement reactions. Am.J.Orthopsychiatry, 1983; 53:668-676. 8. Weller EB,Weller RA: Grief in children and adolescents. En Psychiatric Disorders in Children and Adolescents, BD Garfinkel,GA Carlson,EB Weller Eds.. WB Saunders, Philadelphia, 1990. 9. Fristad MA,Weller EB,Weller RA, et al.: Overall functioning in bereaved children. Meeting Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry. Seattle, Washington,1988.
