16/7/2019 Práctica de la Geriatría, 3e Capítulo 16: Sexualidad en el envejecimiento Rosalía Rodríguez García; Beatriz González; Beatriz Gutiérrez; Humberto Medina Chávez Introducción “Genio y figura hasta la sepultura”…y sexo también. DICHO POPULAR MODIFICADO La sexualidad no se pierde con la edad. Es necesario adaptar la sexualidad a los cambios del cuerpo, la mente y la situación social que acompañan al paso de la edad. La producción hormonal de estrógenos, progestágenos y andrógenos disminuye. Las enfermedades y sus tratamientos tienen un efecto significativo sobre la sexualidad. La sexualidad es parte de la valoración gerontológica multidimensional. En casos seleccionados se cuenta con tratamientos efectivos, aunque los riesgos son siempre una preocupación. Es esencial no juzgar. La sexualidad es algo que no se pierde con el tiempo, es inherente a los seres vivos y se lleva consigo toda la vida. Lo que seguramente cambia son sus expresiones, más aún en la actualidad cuando la visión del tema se ha ampliado y el tabú y muchos mitos se han diluido de modo gradual. Cada vez sorprende más el uso que cada individuo le confiere a su sexualidad, lo que hace posible expresiones más satisfactorias para cada persona: las formas, impulsos y preferencias son variadas y totalmente personales. Es probable que muchas convicciones erróneas y 1/15 16/7/2019 limitantes, basadas en la ignorancia, desaparezcan con el aumento del conocimiento y la educación sexual más abundante y efectiva. Un inconveniente ha sido el lazo que se ha establecido de forma creciente entre la sexualidad y la ciencia médica, con las barreras derribadas en muchos aspectos de la reproducción y luego con la aparición del sildenafil. Tal parece que el sexo ha ingresado a un proceso de medicalización probablemente indeseable en el que se privilegian aspectos biológicos y pragmáticos, quizá en detrimento del aspecto erótico del sexo. Asimismo, es un inconveniente la excesiva comercialización del tema. No existe una revisión global sobre la sexualidad en los ancianos; la naturaleza y la frecuencia de la actividad sexual en esta población se desconocen. Los datos disponibles provienen de estudios históricos y limitados: las investigaciones fisiológicas de Masters y Johnson, los Duke Longitudinal Studies y el Baltimore Longitudinal Study on Aging. La conclusión más relevante de éstos, es que la sexualidad es un elemento importante para muchos ancianos. Uno de muchos mitos que desaparecen cada vez más es el de la asexualidad que se cree aparece a medida que se envejece. En general, se daba por sentado que los ancianos no tenían vida sexual e incluso podía verse como inapropiada una conducta sexual explícita. Los ancianos visualizan con frecuencia la sexualidad como una expresión de la pasión, los afectos, la admiración y la lealtad, la renovación de un romance o una oportunidad continua de crecimiento y experiencia. Al considerar inexistente el asunto en las personas envejecidas, la sociedad ha ignorado las necesidades emergentes al aumentar la edad y disminuir la salud. Se ha olvidado la fundamental necesidad de contacto, amor, compañía e intimidad de cualquier individuo. Al envejecer se enfrenta el reto de adaptarse física y psicológicamente a todos los cambios del cuerpo y la mente, lo cual incluye la sexualidad. También deben tomarse en cuenta las limitaciones sociales, reales e impuestas. Esto supone en general una transición de la sexualidad, concebida centralmente como genitalidad, a formas diferentes de expresarla; es probable, asimismo, que haya una escasez de parejas. Al contrario de lo que indican los mensajes sociales y comerciales, el romance, la compañía, la intimidad y un regreso al erotismo son alternativas que pueden ser muy satisfactorias y son una forma en la que los an cianos mantienen su funcionamiento físico, establecen la confianza en sí mismos y previenen la ansiedad. De igual modo, podrían considerarse las actividades señaladas como inadecuadas, sobre todo por la generación actualmente envejecida; tal es el caso quizá del sexo en solitario, los juguetes sexuales y otras prácticas que podemos calificar de liberales y modernistas. No obstante, no todos los ancianos tienen actitudes positivas frente a la sexualidad; por un lado, figuran los sujetos que tienen estereotipos ne gativos de asexualidad y, por otro, los conocidos como viejos rabo verde. De igual forma, algunos se niegan a asociarse con otros ancianos o rechazan a las parejas por no parecer irracionales e inadecuadamente jóvenes. Todo esto implica cambiar del impulso apremiante de la juventud a una propuesta tranquila de atenciones, palabras y emociones, esto es, de la búsqueda biológica reproductora al cultivo de una pareja con la complejidad que ello significa. 2/15 16/7/2019 Algunas ventajas de la sexualidad en el envejecimiento son la despreocupación por el embarazo, la disposición de tiempo, la ausencia de personas mayores que vigilen o repriman y la capacidad de seleccionar con más sabiduría. La viudez común en edades avanzadas representa un gran reto para adaptarse, primero a la soledad y luego a la propuesta de buscar otra pareja. Es probable que no se sientan la vitalidad y la capacidad para hacerlo, que las oportunidades sociales sean escasas y que la ansiedad suscitada por la posibilidad de no agradar, no tener dinero para compartir y las limitaciones y “manías” acumuladas sean infranqueables. Cada individuo tiene la opción y desarrolla la flexibilidad para hacerlo, si le parece una buena alternativa después del duelo. La sexualidad de los individuos se desarrolla desde el nacimiento con el reconocimiento de los padres del sexo que se tiene, y de modo ocasional del que se preferiría, la visión social del grupo en el que crecen las personas, la cultura y creencias de los allegados, la educación recibida o no sobre el tema, el impulso que se internaliza con el paso del tiempo y las oportunidades de actividad presentadas en el curso de la vida. Todo lo anterior tiene una influencia decisiva en la forma de envejecer en relación con la sexualidad, la represión de la libertad, la obligatoriedad a la negación y toda clase de transformaciones marcadas por las huellas emocionales previas en la actividad sexual, no pocas veces marcadas también por ansiedad y vergüenza. Es en este punto donde se puede intervenir para suministrar ayuda desde el campo de la gerontología; el objeto es facilitar las salidas que cada persona puede darle a su sexualidad. Y cuando se propone dar ayuda, es siempre importante tener conocimientos, pero sobre todo examinar la propia percepción que se tiene del tema, no correr el riesgo de depositar problemas propios y frustraciones en otros necesitados. La función sexual encaminada a la reproducción declina con la edad, como sostiene Hayflick; la naturaleza tiende a la conservación de las especies, por lo que la reproducción es un objetivo principal y le confiere a los seres vivos una gran cantidad de recursos para ello; empero, una vez cumplida, la declinación prevalece y los seres se tornan cada vez más vulnerables. Si bien la reproducción y la genitalidad son el objetivo de la sexualidad, éstas experimentan una limitación gradual; el resto de los elementos que conforman la sexualidad prevalece y se adapta. De lo expuesto con anterioridad puede inferirse que los clínicos que atienden a la población geriátrica deben tener en consideración las necesidades sexuales de ésta y estar dispuestos, preparados y abiertos a discutir con los pacientes sobre el tema y, en su caso, ofrecer apoyo y ayuda. En las valoraciones gerontológicas multidimensionales el tema de la sexualidad es un factor más a considerar. Muchos médicos se sienten incómodos al hablar de sexualidad con las personas mayores, ya sea por ignorancia, ansiedad personal, estereotipos negativos adjudicados a los ancianos o dificultad para expresarse acerca de la sexualidad; se tiene la impresión de que el paciente elude el tema de la conversación, pero la experiencia indica lo contrario: es algo que importa y que la mayoría expresa, tal vez con cierta cohibición y discreción, pero que sin duda comparten en la consulta. Si no fuera así, debe abrirse la conversación de forma intencionada. 3/15 16/7/2019 Los ancianos pueden sufrir disfunciones sexuales por aburrimiento, miedo, fatiga, pena u otros factores, como deseo sexual bajo por hipogonadismo o incapacidad física; además, son frecuentes en este grupo de edad los problemas de depresión, trastornos médicos, invalidez o la muerte de la pareja. La expresión de la actividad sexual por parte de una persona anciana puede entenderse de forma equívoca o recibir la desaprobación de los miembros de su familia y sus cuidadores (cuadro 16-1). Con el envejecimiento normal se necesita más tiempo para excitarse sexualmente. Algunos perciben este enlentecimiento como una disminución de la función, pero otros no lo consideran una alteración, ya que la consecuencia es que tanto hombres como mujeres tardan más tiempo en alcanzar el orgasmo. Cuadro 16-1. Causas de la disminución de la función sexual Fatiga y desacondicionamiento físico Miedo a agravar alguna enfermedad concomitante (cardiopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.) Aburrimiento y aislamiento Hipogonadismo (disminución de estrógenos y testosterona) Depresión Pérdida de la pareja Cohibición por estereotipos socialmente mal vistos Limitantes sociales (institucionalización, familia o cuidadores cerrados) Enfermedades incapacitantes (artritis, apoplejía, mielopatía, etc.) Fármacos y enfermedades crónicas (diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, hipotiroidismo, cáncer, operaciones mutilantes, etc.) 4/15 16/7/2019 Las mujeres Dada la longevidad femenina, tal parece que las mujeres envejecerán sin hombres. Las ancianas son viudas en una proporción mayor de 50%, 7% nunca contrajo matrimonio y 10% corresponde a divorciadas. En consecuencia, alrededor de 60% de las ancianas no tiene cónyuge, a diferencia de sólo 20% de los ancianos. La feminización del envejecimiento es un fenómeno observado desde el inicio de la transición demográfica: las mujeres viven más con una calidad de vida subóptima; los hombres se enferman y mueren antes. Asimismo, algunas creencias dan por sentado que las mujeres sólo son deseadas cuando son jóvenes y pueden procrear. Por consiguiente, el lapso de sexualidad permitido a las mujeres sería muy limitado en tiempo. Sólo las mujeres jóvenes participarían del juego sexual. Otro problema es la imagen de juventud, belleza, delgadez y competencia económica que descalifica con rapidez a muchas personas. Las mujeres suelen mantener la función sexual durante toda la vida, a no ser que se produzca algún trastorno médico. Tienden a preocuparse menos que los hombres acerca de su rendimiento sexual, aunque se preocupan más por su apariencia juvenil o su capacidad de atracción sexual. La frecuencia de la actividad sexual entre las mujeres se relaciona a menudo con la edad, la salud y disponibilidad de una pareja, no tanto con su deseo sexual. La menopausia, entendida como la terminación de las menstruaciones, es el suceso mejor identificado y rodeado de toda clase de informaciones distorsionadas. Muchas mujeres viven la experiencia con gran intensidad y suelen darle una importancia que no tiene, lo cual sólo favorece el provecho comercial. El porcentaje de mujeres que experimentan molestias significativas es bajo; las más de las veces otros problemas físicos y emocionales se atribuyen al fenómeno de la menopausia, lo que puede ser un riesgo ya que hay enfermedades que no se atienden porque se consideran manifestaciones del climaterio. Por ejemplo, las taquicardias son parte de la inestabilidad vasomotora y, sin duda, podrían ser también la manifestación de una enfermedad cardiovascular establecida. La fatiga es otro síntoma vago que si bien se puede relacionar con el climaterio, también puede anteceder a una enfermedad grave. La depresión demasiado frecuente se considera parte de la menopausia, lo cual no es de ninguna manera adecuado, ya que ello lleva a tratarla con estrógenos y no se inicia el tratamiento formal indicado. Se ha referido que las molestias tienen una duración promedio de cinco años y que algunos problemas podrían extenderse hasta 20 años en casos aislados. Hablar de la menopausia se ha vuelto casi un asunto recurrente y suelen prescribirse complementos hormonales de forma sistemática, el lucro que se deriva lo coloca a nivel de una moda. La disminución de la producción de estrógenos induce cambios identificables; uno de los más ostensibles es la disminución de la pared mucosa vaginal (vaginitis atrófica), con la consecuente falta de lubricación. Esto ocasiona síntomas diversos, desde dificultades para una penetración placentera y dolor en la actividad sexual genital (dispareunia) hasta la propensión a infecciones vaginales y de las vías urinarias, prurito, ardor, disuria e incontinencia por alteración de la estructura local (estrechamiento, acortamiento que da lugar a la pérdida de la inclinación y tensión 5/15 16/7/2019 vaginal con respecto a la uretra). La xerostomía puede ocurrir también en mucosas bucales, nasales y oculares, lo que no en todos los casos requiere estrógenos: puede aliviarse con lubricación local. La cistitis es más frecuente en las ancianas debido a los cambios que produce la uretritis atrófica. La disminución de los niveles de estrógenos pue de causar reducción del tamaño del clítoris, incontinencia de esfuerzo e incremento del vello facial. Otro problema es la inestabilidad vasomotora (bochornos); éstos, si son intensos (sólo en 8% de las mujeres), provocan poiquilotermia y transpiraciones sorpresivas incómodas, que por la noche interrumpen el sueño y pueden ocasionar episodios en “carreras”, taquicardia con frecuencia. Otras anomalías son la fatiga, irritabilidad emocional, alteraciones de la memoria o mente “enredada” y libido disminuida. Puesto que el uso complementario hormonal es un tema de gran controversia, es pertinente conocer sus modalidades, indicaciones y beneficios probados. Al principio se lo consideró una panacea y se propuso que evitaría problemas cardiovasculares, fracturas por osteoporosis y demencia. En la actualidad, los amplios estudios no corroboran esto (Women’s Health Initiative y otros). En algunos casos se ha demostrado incluso que dichas anomalías aumentan y los riesgos son aún mayores que los beneficios. No pueden negarse los riesgos en el cáncer, la hipercoagulabilidad, los padecimientos biliares y los trastornos autoinmunitarios. Está claramente aceptado su uso en casos seleccionados de riesgo de osteoporosis, en aplicación local para la vaginitis atrófica y en los casos especiales de inestabilidad vasomotora, siempre con la advertencia a la paciente de los riesgos y los requerimientos de control estricto. Una vez más, la propuesta inicial de adaptación y ajuste a los cambios parece mucho más juiciosa que la tendencia casi compulsiva al empleo de hormonas. Las mujeres deben recibir asesoría y se les debe explicar que las manifestaciones son temporales y sin consecuencias en la mayor parte de ellas, lo que infundirá confianza. Lo anterior ha llevado al desarrollo de una gran cantidad de modalidades farmacológicas de tratamientos sustitutos: preparaciones orales, parches dérmicos o aplicaciones parenterales, dérmicas y vaginales. Los productos tienen una gran variedad de sustancias (estrógenos, moduladores estrógenicos, progestágenos y andrógenos), combinaciones y dosis. También se recomienda una buena cantidad de derivados de la herbolaria, que deben prescribirse con gran precaución, ya que la toxicidad es alta; en el caso de la soya, se ha demostrado que un exceso implica el mismo riesgo de cáncer que los estrógenos. En el caso de los bochornos, una alternativa que ha demostrado utilidad es la paroxetina a dosis bajas, que mejora la inestabilidad vasomotora y la calidad del sueño. La aplicación de estrógenos vaginales es una alternativa menos riesgosa y está indicada cuando las molestias genitales llevan a disminuir la actividad sexual deseada y cuando concurren problemas urinarios que entorpecen la salud y calidad de vida. No son raros los casos de mujeres muy envejecidas con incontinencia urinaria, que obliga al aislamiento y propicia el deterioro de la autoestima, en algunos casos incluso se llega a pensar que se trata de un daño neurológico relacionado con el envejecimiento y la demencia. Son también comunes las infecciones repetidas de las vías urinarias, que podrían ser origen de delirium, desequilibrio hidroelectrolítico, hospitalizaciones y un deterioro progresivo indeseables. Todo lo anterior puede aliviarse con la aplicación vaginal de preparados estrogénicos; se recomienda la aplicación 6/15 16/7/2019 nocturna inicial por varios días y luego dosis intermitentes de mantenimiento dos o tres veces al año, también puede proponerse la aplicación una vez por semana. Se ha señalado que para la recuperación completa de la mucosa se necesitan tres semanas, pero algunas pacientes, sobre todo las muy envejecidas, no toleran un tratamiento tan largo. Ciertas mujeres desarrollan molestias sistémicas, como dolor mamario y congestión pélvica, con apenas dos o tres dosis. En pacientes frágiles se ha recomendado con éxito la aplicación externa de pequeñas cantidades durante cinco noches y luego sólo una o dos veces por semana, sin el uso de un aplicador intravaginal que supone dificultades mecánicas y desagrado. La histerectomía, que puede ser necesaria en algunas mujeres, también está rodeada de algunos mitos. Con anterioridad solía decirse con discreción: “la vaciaron”; esta desafortunada frase llevó a creer que el procedimiento extinguía el ser y el contenido de una mujer. Hoy en día es evidente que la intervención está indicada para eliminar algunas molestias de importancia, como sangrado y dolor, cuya desaparición mejora el bienestar general y la actividad sexual y termina las menstruaciones. No se pierden la feminidad, la identidad o la capacidad orgásmica. Además, la histerectomía no implica en todos los casos una ooforectomía, lo cual hace posible que continúe la producción de estrógenos en mujeres premenopáusicas (cuadro 16-2). 7/15 16/7/2019 Cuadro 16-2. Cambios relacionados con la sexualidad del anciano Mujeres Hombres Menor preocupación por rendimiento sexual Mayor preocupación por rendimiento sexual Mayor preocupación por aspecto físico Disfunción eréctil (no se relaciona con el envejecimiento) La sexualidad en la anciana es socialmente mal vista La sexualidad en el anciano hombre es más tolerada Viven con más frecuencia el envejecimiento solas Viven con más frecuencia un envejecimiento en pareja Disminución de estrógenos Disminución de andrógenos (climaterio masculino) Vaginitis atrófica Excitación más lenta Dispareunia Erección menos firme y duradera Estrechamiento y acortamiento vaginal Disminución de la libido Uretritis atrófica Fatiga y depresión Fatiga y depresión Irritabilidad Incontinencia de esfuerzo Sarcopenia Bochornos Alteración de la memoria Estos cambios se presentan sólo en cierto porcentaje de la población geriátrica y no se observan en todos los individuos. 8/15 16/7/2019 Los hombres Muchos hombres se definen a sí mismos por la potencia y capacidad sexual; la sociedad relaciona muchas actividades masculinas con la sexualidad: un gran automóvil, una personalidad arrojada, el dinero, el poder, y todos parecen equiparse a la sexualidad. No es de extrañar que vivan entonces una gran ansiedad por su desempeño genital y la percepción social que generan. Se ha mencionado que la masculinidad se encuentra en crisis, que no soporta más tensión social. La disfunción eréctil es una preocupación frecuente para muchos hombres. Aunque su incidencia aumenta con la edad, el envejecimiento no causa por sí mismo este trastorno. Desde luego, la sexualidad masculina, incluso en la edad avanzada, es mucho más permitida desde el punto de vista social. Se critica al hombre entrado en años que aún persigue a las mujeres, aún más si son jóvenes, pero tal crítica sería un verdadero escándalo si la mujer fuera la perseguidora. Por cierto, cada vez es más común que un hombre joven se relacione con una mujer mucho mayor que él. Es mucho más probable que los hombres vivan el envejecimiento en pareja, ya sea ésta de largo tiempo o reciente; las mujeres sobrevivientes no tienden a buscar más parejas, aun si las hubiera. Además de que la excitación es más lenta, los hombres pueden notar menos líquido eyaculatorio y menos fuerza en la eyaculación. La erección también es menos firme y su duración es menor; asimismo, tras el orgasmo tardan más tiempo en conseguir otra erección. La declinación sexual, en el caso del género masculino, recibe el término de andropausia, palabra que se ha objetado con dureza, si bien no hay en sentido estricto cesación de la masculinidad o de algo tan tangible como la menstruación; simplemente, y a falta de mejor acepción, se refiere a los síntomas relacionados con el envejecimiento sexual del hombre, en particular si hay deficiencia de testosterona. Werner usa el término de climaterio masculino, con inicio a los 50 años de edad. Aún más, esta fase se ha definido como deficienciade andrógenos en personas mayores, ya que puede no ser privativa de los hombres. Los síntomas aceptados para este cuadro incluyen disminución de la libido y la potencia sexual, irritabilidad, depresión, fatiga, alteración de la memoria, bochornos, afectación del sueño, sensación de adormecimiento y sarcopenia. En geriatría, los cuadros clínicos difíciles, llamados también falla para recuperarse, disminución de la vitalidad e incluso fragilidad, también se vinculan con deficiencia de testosterona y representan una propuesta terapéutica todavía no sustentada con solidez. La experiencia clínica acepta que la administración de testosterona mejora en grado sustancial la libido y el desempeño sexual en los hombres envejecidos. Asimismo, en presencia de concentraciones bajas de la hormona, el sildenafil ofrece pocos resultados en la disfunción eréctil por la falla en la síntesis de óxido nitroso. En general, se recomienda en casos sospechosos realizar pruebas séricas de concentraciones de testosterona para tomar una decisión terapéutica. Como en el caso de los estrógenos, la hormona no carece de efectos indeseables, como el cáncer, la conducta violenta y la policitemia. Se requieren una biometría y un antígeno prostático basal para recomendar el tratamiento. Los preparados pueden administrarse por las vías intramuscular, transescrotal y transdérmica con geles. También se ha usado la hormona del crecimiento porque produce un aumento de la masa muscular y fuerza; sin embargo, su efecto es limitado y puede tener reacciones adversas. 9/15 16/7/2019 Suscita interés la posibilidad de que los pacientes de edad avnazada con anorexia puedan tratarse con testosterona, ya que su deficiencia precipita una elevación de la leptina y ello puede contribuir, al menos en parte, al cuadro. En el caso de las mujeres, la testosterona se recomienda en presencia de un abatimiento significativo de la libido cuando la pareja desea seguir su vida sexual genital activa. Los hombres sufren muchos más problemas cardiovasculares y metabólicos, que afectan directamente la función eréctil, una gran cantidad de fármacos prescritos pueden ocasionar el problema. L os antipsicóticos modifican de forma espectacular la sexualidad y pueden inhibir la erección o la capacidad de eyaculación, aunque se mantenga la capacidad eréctil; las benzodiazepinas deprimen la excita ción sexual en hombres y mujeres, y algunos antidepresores pueden inhibir el deseo sexual. Muchos de éstos, fármacos cardiacos, alcohol y otras sustancias, provocan disfunción eréctil. El lector puede consultar el capítulo sobre disfunción eréctil como complemento. Enfermedades Cualquier problema de salud afecta la sexualidad, en principio porque el cuerpo invierte sus esfuerzos en superar la enfermedad y disminuye sus recursos para la reproducción; en el caso de la edad avanzada, el interés, la participación general y la funcionalidad se ven alterados por las enfermedades y sus tratamientos. A continuación, las personas enfermas pueden evitar la actividad sexual por miedo a enfermarse aún más. Los enfermos con problemas cardiacos tienen riesgos con la actividad excesiva, lo cual es comparable con la vida sexual; en consecuencia, se crea otro mito que se extiende a cualquier proceso patológico y, por el contrario, tal actividad proporciona la oportunidad de realizar un ejercicio ligero y liberar tensión física y emocional. En general, suele afirmarse que si la persona puede subir una escalera sin fatigarse, es capaz también de sostener una relación coital en posición supina, lo cual reduce el nivel de actividad hasta un grado de gasto energético equivalente a caminar una manzana. Además, es del todo comprensible que una enfermedad grave produzca desgano. No es necesario que las personas con hipertensión restrinjan su actividad sexual. Sin embargo, aquélla no tratada y el consumo de algunos antihipertensivos incrementan la prevalencia de disfunción eréctil. Los hombres con diabetes mellitus experimentan disfunción eréctil con una frecuencia dos a cinco veces mayor respecto de la población general, aunque el deseo sexual no se deteriora. La disnea en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica limita la actividad física, incluida la sexual. Los individuos pueden mejorar su actividad sexual con descansos regulares o en una forma que los agote menos o bien con oxígeno. El hipotiroidismo reduce la potencia sexual. Las molestias y limitaciones que producen la osteoartritis o la artritis reumatoide pueden afectar la función sexual. Un programa de ejercicio, reposo y baños calientes reduce las molestias articulares y facilita la actividad sexual; de igual modo, experimentar posturas sexuales que no agraven el dolor articular suele ser útil. Algunos sujetos con artritis reumatoide comunican que la actividad sexual regular alivia el dolor durante 4 a 8 h, debido quizá a la producción de hormonas, la liberación de endorfinas o la actividad física. Las resecciones prostáticas amplias, una enfermedad cerebral o la diálisis afectan la función sexual. 10/15 16/7/2019 Muchos tratamientos médicos pueden alterar la función sexual de manera directa; la lista de fármacos es muy amplia y algunas veces forman parte de tratamientos que no pueden suspenderse o cambiarse por otras opciones. Las cirugías que cambian de forma radical el aspecto corporal son otro factor decisivo. Especial mención merecen las mastectomías y las amputaciones. Hay ciertos problemas de salud que le infligen al paciente grandes limitaciones físicas y emocionales; además, muchos de ellos convierten a la pareja en cuidador y eso genera otra dinámica de relación. La afectación funcional que acompaña al complejo interactuar entre envejecimiento y proceso patológico también dificulta y desalienta la actividad sexual. El caso de la demencia es quizás el más complicado, ya que la persona afectada cambia radicalmente y además es posible que ya no reconozca a la pareja; en consecuencia, la esencia de la pareja se pierde y con ello el deseo sexual. Además, la pareja puede ser el cuidador principal y estar agotada. Entonces se presentan comportamientos de búsqueda de seguridad y afecto que pueden interpretarse de manera equívoca como transgresiones, tanto por la pareja como por cuidadores y personal sanitario. En la demencia, las emociones y las satisfacciones sensoriales básicas son las que se pierden al final, por lo que pueden observarse conductas relacionadas que también se interpretan algunas veces con severidad, en especial si hay evidencia de desinhibición e hipersexualidad, lo cual puede ser sumamente incómodo para los cuidadores. Es importante recordar que la edad no confiere inmunidad a las enfermedades de transmisión sexual; el VIH y cualquier otro contagio son un riesgo latente. El uso del condón es recomendable. Muchos ancianos no saben cómo usarlo y lo consideran una aberración moderna. En estos casos, la educación paciente es esencial. Los asilos El solo hecho de vivir institucionalizado es un desafío de consideración y representa, en esencia, perder el hogar, ser dependiente, vivir con extraños, incorporarse a un ritmo y rutinas del lugar, compartir y ser vigilado. Se pierde una buena parte del control de la vida. La adaptación de cada individuo es diferente. Es posible o no que se viva con la pareja. Las necesidades sexuales de los que viven en residencias o en otro tipo de instituciones de cuidados crónicos deben respetarse. Algunas residencias separan a los moradores por géneros, otras no tienen suficiente espacio y menos aún para la intimidad. Las disposiciones de cada organización son diferentes; muchas de ellas están administradas por personal religioso que tiene ideas muy rígidas, más aún en cuestiones de sexualidad. Por lo regular, la organización guarda relación con la atención sanitaria, razón por la cual pueden parecer más un hospital que una casa. Ninguna de estas opciones favorece la expresión y desarrollo de la sexualidad de sus residentes. Cuando dos personas se alejan, al vivir una de ellas en el asilo, pueden presentarse graves alteraciones neurológicas, cardiovasculares o de otro tipo. Como consecuencia, su sexualidad puede expresarse de manera agresiva o acompañarse de depresión, modificada por demencia o delirium, o bien es posible que cada individuo inicie una nueva relación. Si el sujeto institucionalizado 11/15 16/7/2019 tiene problemas cognoscitivos puede olvidar que tiene una pareja fuera; por su parte, la pareja no confinada y sana enfrenta una soledad y duelo intensos que también favorecen la búsqueda de compañía. El personal de estas instituciones debe esforzarse por comprender los comportamientos sexuales y proporcionar la adecuada privacidad. Si bien poco comentado, existe la posibilidad de abuso de naturaleza sexual en las instituciones. El personal que labora en ellas no siempre está preparado para enfrentar las circunstancias de la sexualidad alterada y puede sentirse ofendido; otras veces, los propios cuidadores tienen problemas personales que los llevan a perpetrar un abuso. El primer caso de contagio por VIH que enfrentaron los autores, registrado en una mujer envejecida con demencia, se originó por abuso sexual en el asilo. Las enfermeras, trabajadoras sociales y otros profesionales deben estar entrenados para enfrentar problemas sexuales, en especial de pacientes del género masculino y enfermos con demencia o delirium que expresan su sexualidad de una forma agresiva. Diversidad Con la apertura actual hacia la diversidad sexual, resulta un alivio para las personas envejecidas no tener que reprimir las preferencias que ocultaron durante su vida. Es probable que las dificultades que enfrentaron fueran enormes. No obstante, también es probable que no se atrevan aún a expresarse, más todavía si sus coetáneos no han superado las actitudes discriminatorias y el señalamiento. Quizás pueden buscar a una pareja o develar sus verdaderas inclinaciones, con las que vivan ahora menos oprimidos. Con frecuencia se observa también que la sexualidad ejercida en vida fue fingida y practicada más bien por las circunstancias, que ahora los individuos prefieren una relación homosexual más confortable y solidaria. Para las mujeres que no pudieron en su época escoger pareja y que forzaron su vida conyugal, la viudez puede representar no sólo un respiro, sino la posibilidad de buscar a una nueva pareja del mismo sexo que proporcione compañía, solidaridad y libertad. Además, como ya se ha señalado, hay más mujeres envejecidas. La diversidad y el cambio de actitud en la sociedad pueden abrir oportunidades y alternativas para este grupo de personas de edades avanzadas. Parece prudente reconocer que las parejas homosexuales tienden a ser mejores cuidadores; es posible que las dificultades que enfrentaron en su vida les dan un sentido de solidaridad y compañerismo mucho más notorio, tanto como parejas como sector social. Debe recordarse también que los baby boomers que ahora envejecen son los protagonistas de la revolución sexual del decenio de 1960; ellos, con su actitud liberal y arrojada, le darán un sentido diferente al sexo entre los viejos. 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