SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD Bernardo Armando Camacho Rodríguez MD Director Científico Hemocentro Distrital SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD Johanna Vargas Rodríguez MD Médica Patóloga Directora Científica Banco de Sangre CLÍNICA COLSANITAS S.A. - CLÍNICA REINA SOFÍA Ivan Jairt Guarin Muñoz Director Desarrollo de Servicios de Salud SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD Sonia Rebollo Sastoque Coordinación Red Distrital de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión Sanguínea SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD Juan Gabriel Cubillos Benavides MD Médico del Banco Sangre - Medicina Transfusional FUNDACIÓN CARDIO-INFANTIL INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA Producción Editorial y Gráfica EDITORIAL MALDONADO S.A. – ILADIBA Directora General: Marta Lucía Maldonado M. Director Editorial: Jorge E. Maldonado Avendaño MD Ph.D. Editor en Jefe Baldomero Castro Calderón Bacteriólogo Máster en Medicina Transfusional Terapia Celular y Tisular Docente de Posgrados (Banco de Sangre e Inmunohematología) Asesor y consultor en Inmunohematología y Banco de Sangre Coordinadora Editorial: María del Pilar Villa Clavijo MD Universidad Javeriana Coordinador Producción: Favio Soler Diseño, Ilustración y Multimedia: Felipe Rojas Miguel Rámos Diego Cortés Favio Soler Catalina Gutiérrez Juan García Corrección de Estilos Lorena Moreno M. EDITORIAL MALDONADO S.A. EMPRESA DE EDUCACIÓN EN SALUD Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, ni en todo ni en parte, por ningún medio, sea electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia y registro o sistema de recuperación y almacenamiento de información o cualquier otro, sin el permiso previo, por escrito, de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. ©2012 Esta publicación es de Propiedad Intelectual de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá y la autoría moral es de Editorial Maldonado S.A. - ILADIBA con participación de la Secretaría Distrital de Salud – Coordinación Red Distrital de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión Sanguínea. Tabla de Contenido Bases científicas de la transfusión............................................................................................. 6 Anatomía y Funciones de la Sangre.................................................................................................... 6 Generalidades........................................................................................................................................................ 6 Volumen sanguíneo............................................................................................................................................... 6 Composición de los fluidos corporales.............................................................................................................. 7 Células de la sangre.............................................................................................................................................. 9 Funciones de la sangre...................................................................................................................................... 10 Fisiología.............................................................................................................................................. 13 Transferencia del oxígeno de los pulmones al plasma................................................................................... 13 Almacenamiento del oxígeno en la sangre....................................................................................................... 14 Transporte de oxígeno a los tejidos.................................................................................................................. 15 Liberación del oxígeno a los tejidos................................................................................................................. 16 Transporte de oxígeno........................................................................................................................................ 19 Efectos de la pérdida sanguínea y mecanismos compensatorios de la anemia ........................ 20 Definición de anemia.......................................................................................................................................... 20 Adaptación a la anemia...................................................................................................................................... 22 Tolerancia a la anemia. Concentración crítica de hemoglobina..................................................................... 25 Resumen.............................................................................................................................................................. 26 Bases Inmunogenéticas de la Transfusión Sanguínea................................................................ 28 Introducción e Historia....................................................................................................................... 28 Breve Historia...................................................................................................................................................... 28 Conceptos generales.......................................................................................................................... 29 Sistema ABO........................................................................................................................................ 32 Sistemas asociados al sistema ABO................................................................................................. 35 A. Sistema Hh...................................................................................................................................................... 35 B. Sistema Lewis................................................................................................................................................. 35 C. El sistema P y la colección Globósido ........................................................................................................ 36 D. Sistema Rh...................................................................................................................................................... 37 E. Sistemas Kell y Kx.......................................................................................................................................... 40 F. Sistema Duffy (Fy)........................................................................................................................................... 41 G. Sistema Kidd (Jk)........................................................................................................................................... 42 H. Sistema MMSs................................................................................................................................................. 43 I. Sistema Ii........................................................................................................................................................... 43 J. Otros sistemas con interés transfusional..................................................................................................... 44 Colecciones de grupos sanguíneos.................................................................................................. 46 A. Sistemas de grupos sanguíneos plaquetarios (Sistema HPA)................................................................... 46 B. Sistemas de grupos sanguíneos de los Neutrófilos................................................................................... 47 Sistema HLA: Complejo Mayor de Histocompatibilidad.................................................................. 48 Papel fisiológico del CMH................................................................................................................................... 49 Sistema HLA y transfusión................................................................................................................................. 49 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO............................................................... 51 Introducción......................................................................................................................................... 51 Donación de Sangre............................................................................................................................ 51 Selección de donantes de sangre..................................................................................................................... 52 Tipos de donación............................................................................................................................................... 52 Técnica de extracción al donante...................................................................................................................... 52 Consideraciones en la extracción al donante.................................................................................................. 53 Determinaciones analíticas en las donaciones de sangre.............................................................................. 54 Fraccionamiento Primario de la Sangre............................................................................................................ 56 Leucorreducción ................................................................................................................................ 58 Metodologías para la leucorreducción.............................................................................................................. 59 Tipos de Leucorreducción.................................................................................................................................. 59 Indicación de Hemocomponentes Leucorreducidos....................................................................................... 59 Componentes eritrocitarios............................................................................................................... 60 A. Sangre completa o Total................................................................................................................................ 60 B. Concentrado de Hematíes............................................................................................................................. 62 C. Concentrado de Hematíes Leucorreducido (Leucodepletado) por Filtración.......................................... 64 Componentes plaquetarios................................................................................................................ 65 A. Concentrados de plaquetas (preparados a partir de donaciones de sangre total).................. 65 B. Concentrado de plaquetas de donante único (Aféresis)............................................................ 66 Hemoderivados plasmáticos.............................................................................................................. 67 A. Plasma fresco congelado.............................................................................................................................. 67 B. Crioprecipitados............................................................................................................................................. 69 C. Derivados Plasmáticos.................................................................................................................................. 70 3. Concentrados de inmunoglobulinas ............................................................................................................ 74 Productos sanguíneos especiales.................................................................................................... 75 1. Productos irradiados...................................................................................................................................... 75 2. Concentrado de hematíes lavados................................................................................................................ 76 3. Concentrado de hematíes congelados......................................................................................................... 77 4. Productos pediátricos.................................................................................................................................... 77 Solicitud y administración de componentes sanguíneos............................................................... 78 Pruebas pretransfusionales y tipo de solicitud de componentes.................................................................. 78 Equipos para la administración de componentes........................................................................................... 79 Compatibilidad de soluciones sanguíneas....................................................................................................... 80 Administración de sangre o componentes sanguíneos.................................................................................. 80 Transfusión en la clínica médica.......................................................................................................... 82 Principios de la práctica Clínica Transfusional (OMS) ................................................................... 83 Evaluando la necesidad de transfusión............................................................................................................ 83 Indicaciones de la transfusión de hematíes..................................................................................................... 85 Anemia en pacientes adultos............................................................................................................. 87 Anemia aguda...................................................................................................................................................... 87 Anemia Pre y Perioperatoria.............................................................................................................................. 87 Anemia Postoperatoria....................................................................................................................................... 88 Anemia Crónica en Pacientes Adultos.............................................................................................................. 88 Anemia en pacientes pediátricos...................................................................................................... 90 Causas de anemia pediátrica............................................................................................................................. 91 Manejo de la anemia pediátrica......................................................................................................................... 91 Transfusión en pediatría..................................................................................................................................... 93 Transfusión en la clínica médica - indicaciones a la transfusión en situaciones especiales........................................................................................................................................................ 95 Anemia de Proceso Crónico ............................................................................................................. 96 Transfusión Masiva ............................................................................................................................ 98 Transfusión en Obstetricia .............................................................................................................. 101 referencias................................................................................................................................................... 108 Capítulo I Bases científicas de la Transfusión Bases científicas de la transfusión Anatomía y Funciones de la Sangre ejemplo, un hombre de 60 kilos puede tener un volumen sanguíneo de 4200 ml (60x70). En los niños el porcentaje es 8% (80 ml/kilo) dado el volumen más alto de agua que ellos tienen, cifra que es todavía mayor en los neonatos (85-90 ml/kilo). Generalidades En este módulo se describirá la composición de la sangre, sus actividades de transporte de oxígeno y coagulación, y se expondrán las bases fisiológicas para entender por qué ciertos desórdenes conllevan a que se disparen mecanismos compensatorios. En los módulos siguientes se profundizarán algunos de estos temas. Entre los componentes del plasma están solutos como electrolitos y minerales y una miríada de proteínas como albúmina, factores de coagulación, factores de crecimiento celular, citocinas o citoquinas, mediadores inflamatorios, inmunoglobulinas y muchos otros. Desde el punto de vista de la transfusión, la sangre puede ser administrada en su totalidad (sangre completa) o bajo la forma de sus diversos componentes, por ejemplo, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, factores individuales de coagulación, plasma completo o inmunoglobulinas. Volumen sanguíneo El volumen total de la sangre (volumen sanguíneo) está compuesto por el plasma donde se encuentran suspendidas células altamente especializadas de las cuales los glóbulos rojos o eritrocitos ocupan el mayor espacio; en términos de volumen los leucocitos o glóbulos blancos y las plaquetas o trombocitos ocupan poco espacio (Figura 1). En relación a la sangre completa o a algunos de los derivados, es frecuente, para prevenir reacciones febriles o inmunológicas, utilizar sangre libre o con reducción de los leucocitos (leucorreducción). El volumen sanguíneo de una persona está en relación con su edad, su peso, sexo y altura. Una persona adulta puede tener entre 4 y 6 litros de sangre, aproximadamente el 7% de su peso corporal. Por Por otra parte, merced a los desarrollos de la biología molecular y en particular de las técnicas recombinantes, muchos de los factores normalmente Composición de la Sangre Volumen sanguíneo total Donación de la Sangre Agua - 275g Plasma Albúmina - 11g Globulinas - 6,3g Glóbulos blancos y plaquetas Factores Coagulantes - 0,8g Plaquetas - 8,5g Glóbulos rojos Hematíes - 190g Figura 1. Composición de la sangre y donación de la sangre. en una unidad de sangre donada. 6 Anatomía y Funciones de la Sangre Leucocitos - 1,1g Hematíes - 190g Los fluidos corporales (Figura 2) (60% del peso corporal) están contenidos en dos compartimentos: intracelulares (40%) y extracelulares (20%). presentes en el plasma como los factores de coagulación y los factores de crecimiento celular, en la actualidad están disponibles como factores recombinantes producidos in vitro, es decir, sintetizados biológicamente. Composición de los fluidos corporales El compartimento de fluidos extracelulares, a su vez, se divide en plasma circulante, confinado al sistema vascular y en fluidos intersticiales extravasculares que rodean las células. Como se mencionó, la sangre está constituida -como el cuerpo en general- por fluidos (agua más proteínas, grasas y minerales) y por células. Los diferentes compartimentos de fluidos, están separados por las membranas de las células que separan los fluidos intracelulares de los fluidos in- Productos Sanguíneos Donante Venopunción Plasmaféresis Plaquetaféresis Sangre total Glóbulos rojos Componentes plasmáticos Plasma fresco congelado Plasma líquido Plasma congelado en seco Derivados plasmáticos Albúmina Factores de coagulación Inmunoglobulinas Plasma depletado de crioprecipitado Plasma inactivo (virus) Componentes de glóbulos rojos Componentes plaquetarios Concentrado de glóbulos rojos 1 unidad preparada a partir de una unidad de sangre total Suspensión de glóbulos rojos (glóbulos rojos + solución aditiva) Glóbulos rojos sin capa ) leucocitaria ( Glóbulos rojos leucodepletados “Pool” (de 4 - 6 unidades donadas) “Donante único” unidad preparada por aferesis Crioprecipitado Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre. Figura 2. Productos sanguíneos. Medicina transfusional 7 tersticiales y por las membranas capilares que separan el plasma (intravascular) del líquido intersticial. Ambiente Externo Hay órganos del cuerpo, como la piel, el intestino, las vías aéreas y las vías renales, que están en contacto con el ambiente externo. Las paredes capilares especializadas de esos órganos, separan el plasma del ambiente externo del cuerpo. Figura 3. Membrana de la pared Flujo sanguíneo La composición de los fluidos intracelulares y extracelulares varía notablemente como puede apreciarse en la Figura 4. Membrana celular Espacio intersticial La diferencia más marcada existe entre el fluido intracelular y el plasma, con el fluido intersticial. Figura 3. Ambiente externo. A través de la piel, intestino, pulmones y riñones. El tipo y la cantidad de una sustancia que se desplaza entre los compartimentos depende en gran medida de la naturaleza de la membrana que los separa y de las fuerzas aplicadas a las sustancias. Las fuerzas que determinan el movimiento de las sustancias a través de las membranas son la concentración de cada lado que determina la difusión, la presión o fuerza que determina la filtración, el transporte activo que bombea la sustancia y la osmosis que resulta de la atracción del agua hacia regiones con mayor concentración de solutos osmóticamente activos. Electrolitos de los Fluidos Intracelular y Extracelular (mmol/L) 180 Las moléculas con actividad osmótica en los fluidos corporales incluyen los electrolitos: sodio, potasio y cloro y las proteínas, cuya concentración en ambos lados de la membrana influye sobre el movimiento del agua por osmosis. 16 0 170 2 14 14 150 4 160 140 130 11 4 120 10 2 110 100 90 80 70 55 57 60 50 30 40 Na+ K+ Ca + + Cl_ PO Fluido intersticial Fluido intracelular Plasma Figura 4. Composición de electrolitos de los fluidos intracelular y extracelular. 8 Anatomía y Funciones de la Sangre SO _ 2 0 5 0. 5 _ 6 10 _ 0. 1 HCO 1 5 Mg 2 5 1 0 0. 25 1. 5 2. 5 1. 4 4 8 10 10 13 20 16 26 30 Ácido Proteínas orgánico El plasma y los fluidos intersticiales tienen una composición electrolítica muy similar; los iones sodio y cloro son los principales electrolitos extracelulares. Sin embargo, difieren marcadamente en su contenido proteínico ya que el plasma contiene cantidades mucho mayores de proteínas que el fluido intersticial. Células de la sangre (Figura 6) Pared Capilar Eritrocitos H2O Presión Hidrostática H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O Los glóbulos rojos también denominados hematíes o eritrocitos son las células sanguíneas más numerosas en la sangre y ocupan normalmente cerca de 45% del volumen sanguíneo total. Se forman en la médula ósea a partir de precursores, bajo el estímulo de eritropoyetina, una hormona o factor de crecimiento de origen renal. H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O La vida media de los eritrocitos es de 120 días y cuando alcanzan la senescencia son removidos por el sistema retículoendotelial y más específicamente por el bazo. H2O H2O H2O H2O H2O H2O El característico color rojo de los eritrocitos se debe a una proteína que se halla en su interior llamada hemoglobina, pigmento rico en hierro, cuya función primaria es el almacenamiento y el transporte de oxígeno desde los pulmones a todos los tejidos del organismo. H2O Figura Figura5.5. Movimiento de fluidos a través de la pared capital. Las proteínas plasmáticas están compuestas por una variedad de moléculas de gran tamaño, la más abundante es la albúmina. Las membranas son usualmente impermeables a las proteínas. La molécula de hemoglobina está formada por cuatro subunidades, cada una compuesta de un anillo férrico rodeado por una cadena peptídica, un par de cadenas alfa y un par de cadenas beta. El fluido intracelular también contiene altas concentraciones de proteínas pero difiere del plasma y del líquido intersticial en que el principal electrolito es el potasio. Cada subunidad de la hemoglobina puede unirse de manera reversible con una molécula de oxígeno. Una molécula de hemoglobina puede combinarse con un máximo de 4 moléculas de oxígeno. (Figura 7) El plasma contiene más proteínas osmóticamente activas, que el fluido intersticial, las cuales ejercen la denominada presión oncótica. La presión oncótica determina que de manera fuerte el agua se mueva por osmosis hacia el plasma desde el fluido intersticial. Sin embargo, merced a la presión hidrostática que ejerce la sangre a nivel capilar, el agua tiende a filtrarse a través de la pared capilar hacia el espacio intersticial. De ese modo la presión oncótica de las proteínas plasmáticas se opone a la presión hidrostática del agua. (Figura 5) Extendido de Sangre Normal Glóbulos blancos o leucocitos Glóbulos rojos o eritrocitos Plaquetas Figura 6. Extendido de sangre normal. Medicina transfusional 9 La hemoglobina usualmente se mide en gramos por decilitro (g/dL) o en gramos por mililitro (g/100 mL) de sangre. En adultos de sexo masculino el nivel típico es de aproximadamente 14 g/dL y en las mujeres de 13 g/dL. Glóbulos blancos Molécula de Hemoglobina Hem B2 B1 Los glóbulos blancos o leucocitos son una familia de células (granulocitos, linfocitos y monocitos), producidos en la médula ósea y en el sistema linfático, cuya principal función es la defensa inmune, mediante la identificación, destrucción y remoción de materiales extraños que penetren al cuerpo. Los leucocitos son importantes para combatir las infecciones y para el desarrollo de la resistencia a la infección, en respuesta a la exposición natural o a la inmunización. a2 a1 Los glóbulos blancos ocupan menos de 1% del volumen sanguíneo total. Plaquetas Las plaquetas son fragmentos pequeños del citoplasma de los megacariocitos, grandes células multinucleadas radicadas en la médula ósea. Las plaquetas contienen una serie de enzimas y de sustancias químicas, biológicamente activas que participan en el proceso de la coagulación y de la formación inicial del trombo (tapón plaquetario temporal). Las plaquetas responden de manera rápida al daño del endotelio de la pared vascular, formando acúmulos o agregados en el sitio de la lesión. Los mediadores liberados por las plaquetas activan el proceso de la coagulación que resulta en la formación del coágulo de fibrina (tapón o trombo permanente) en el sitio de la lesión vascular, previniendo el sangrado ulterior. Funciones de la sangre 1. Sistema de Coagulación El sistema de coagulación se divide en dos subsistemas: Hemostasia y fibrinólisis. Estos dos subsistemas funcionan armónicamente y dependen de las condiciones y características de la pared vascular, del endotelio, del patrón del flujo sanguíneo, de las células hemáticas circulantes y de la fase fluida de la hemostasia. 10 Anatomía y Funciones de la Sangre Figura 7. Molécula de hemoglobina. En condiciones normales este sistema se mantiene en reposo y se activa ante una lesión vascular. La coagulación o hemostasia normal es necesaria para mantener la sangre fluyendo dentro del sistema vascular, así como para frenar la hemorragia externa o interna. La hemostasia involucra la interacción de vasos, plaquetas y factores de coagulación. Una vez formado el coágulo es importante que deje de extenderse y en esa fase entra en juego la fibrinolisis (Figura 8). Hemostasia primaria Se activa pocos segundos después de producirse la lesión. La pared del vaso es la primera línea de defensa en el proceso hemostático normal o de detención o freno de la hemorragia o sangrado. En los vasos pequeños, la vasoconstricción juega un rol inicial en la hemostasia. Cuando hay daño del endotelio vascular, las plaquetas se adhieren al colágeno expuesto por la lesión endotelial, a las microfibrillas y a la membrana basal. (Figura 9). Una vez adheridas al tejido subendotelial las plaquetas liberan diversos mediadores, algunos de Coagulación y Fibrinólisis Coagulación Fibrinólisis Vía intrínseca Protombina Activadores Trombina Plasmina Plasminógeno Vía extrínseca Fibrinógeno Degradación Producto de Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre. Figura 8. los cuales promueven o incitan vasoconstricción y todos con función quimiotáxica, para formar un agregado denominado tapón o trombo plaquetario. El factor plaquetario III se expone durante la formación del tapón plaquetario y acelera la formación del coágulo de fibrina que resulta de la acción de trombina sobre el fibrinógeno. El tiempo de sangría es una prueba de laboratorio que mide el tiempo que tarda en cesar de sangrar una lesión inducida por punción que rompe la piel y pequeños vasos subyacentes. En la cascada de la coagulación participan los factores de la coagulación, proteínas con funciones específicas que, como se mencionó, se activan de manera secuencial. La nomenclatura de los factores de la coagulación es numérica (I, II, III etc.) y también por nombres. Las dos vías de la cascada de la coagulación, conocidas como intrínseca y extrínseca, son activadas Causas de la Formación de Trombos La agregación plaquetaria es una de las pruebas de laboratorio que mide la capacidad funcional de las plaquetas, función que se ve alterada por ciertos agentes farmacológicos como la aspirina. Migración Hemostasia secundaria La coagulación de la sangre se da merced a una serie de reacciones enzimáticas que involucran proteínas plasmáticas o factores de la coagulación, fosfolípidos e iones de calcio que transforman la sangre circulante en una gelatina insoluble atrapándola en una malla de fibrina que se fija al trombo en formación en el sitio de la lesión vascular endotelial. El mecanismo de la coagulación involucra una serie compleja de pasos que suceden de manera secuencial a la manera de una cascada (Figura 10). Fibrina Plaquetas Flujo Turbulento Lesión del Endotelio Trombo Disminución del Flujo Hipercoagulabilidad Tapón hemostático Figura 9. Fenómeno de formación del trombo plaquetario en el sitio de lesión del endotelio. Medicina transfusional 11 Cascada de Coagulación con Generación de Trombina Vía intrínseca XII XIIa Vía Extrínseca HK XI Ca2+ IX VIII V IXa VIIa + TF Colágeno plaquetas Ca2+ PL VIIIa Proteína C y S VII XI d Ca2+ Cascada de Coagulación X X Xa Va Protrombina (II) Trombina (IIa) XIII Fibrinógeno XIIIa Monómero de fibrina Plasminógeno Plasmina Polímero fibrina con enlace agudo COÁGULO I = Fibrinógeno II = Protrombina III = Factor plaquetario, factor tisular, trombocinasa o factor hístico IV = Calcio V = Factor de Leiden o proacelerina o factor cábil VI = Variante de factor VII = Proconvertina VIII = Factor antihemofílico (hemofilia A) Factor VIII von Willebrand IX = Factor Christmas o antihemofílico B X = Factor de Stuart-Prower XI = Tromboplastina plasmática XII = Factor de Hageman XIII = Factor de Laki-Lorand TF. Factor tisular Ca2+ Calcio PL. Plaquetas Figura 10. Las vías extrínseca e intrínseca son activadas de manera separada, pero ambas confluyen en la conversión de la proteína soluble fibrinógeno en el coágulo de fibrina (insoluble). de manera separada, pero ambas confluyen en la conversión de la proteína soluble fibrinógeno en el coágulo de fibrina (insoluble). Fibrinolisis Durante el proceso de la hemostasis normal hay varios mecanismos que limitan la extensión del coágulo. Los mecanismos más importantes son: 1. Remoción por el flujo sanguíneo de los factores de coagulación a su paso por el sitio del coágulo. 2. Inactivación de los factores de coagulación por inhibidores circulantes. 3. Consumo de plaquetas y factores de coagulación por el proceso de coagulación. 4. Degradación del coágulo por la enzima fibrinolítica plasmina (fibrinolisis). La fibrinolisis depende de la activación en secuencia de proteínas plasmáticas que resultan en la formación de plasmina, enzima 12 Anatomía y Funciones de la Sangre proteolítica de la sangre. La función de plasmina es disolver el coágulo de fibrina que se forma en el vaso. Esos mecanismos proporcionan un contrabalance al proceso de coagulación y previenen la coagulación no controlada de la sangre. Si los procesos mencionados fallan se produce una coagulación anormal que en determinados casos resulta en trombosis y en muerte tisular distal al coágulo (infarto). La fibrinolisis es utilizada de manera terapéutica utilizando compuestos fibrinolíticos que lisan el coágulo o trombo y reestablecen el flujo sanguíneo. 2. Suministro de oxígeno al cuerpo Una de las funciones más importantes de la sangre es el transporte de oxígeno, vital para el funcionamiento del cuerpo. Por ende, comprender la fisiología y la fisiopatología de la oxigenación es fundamental para entender adecuadamente el rol de la transfusión sanguínea y particularmente de los glóbulos rojos. Para mantener la vida es esencial asegurar el suministro “constante” de oxígeno a los tejidos y órganos del cuerpo. reducen la presión parcial del oxígeno de 160 mm Hg (21 kPa) en la boca hasta 100 mm Hg (13.3 kPa) en los alvéolos. Para mantener el suministro de oxígeno son necesarios 4 pasos que se describen en el capítulo Fisiología. La causa principal de la declinación en la presión es la difusión del gas de desecho metabólico CO2 o dióxido de carbono, que pasa de la sangre a los alvéolos pulmonares y de paso diluye la presión parcial del oxígeno en el alvéolo. ●● Transferencia de oxígeno de los alvéolos pulmonares al plasma de la sangre ●● Almacenamiento del oxígeno en la hemoglobina de los glóbulos rojos ●● Transporte del oxígeno a los tejidos del cuerpo a través de la circulación ●● Liberación del oxígeno de la sangre hacia los tejidos (Figura 11) Fisiología Transferencia del oxígeno de los pulmones al plasma Presión parcial Difusión Como norma general los gases difunden de las áreas de mayor presión a las de menor presión. La presión parcial del oxígeno en el alvéolo es la fuerza que impulsa la transferencia por difusión del oxígeno del alvéolo hacia la sangre, merced a que la Transferencia de Oxígeno pO2 en el aire = 160 mmHg (21 kPa) pO2 en el alvéolo n= 100 mmHg (13.3 kPa) El aire que respiramos contiene aproximadamente 21% de oxígeno. El 79% restante está compuesto de nitrógeno, junto con pequeñas cantidades de otros gases, incluyendo dióxido de carbono. Los gases del aire ejercen en el cuerpo y en los pulmones la denominada presión atmosférica, a la cual contribuyen cada uno de los gases individuales en proporción al porcentaje que tienen en el aire. La presión de cada componente es la presión parcial atmosférica. La presión atmosférica a nivel del mar es de de 760 mm Hg (101 kPa) y por consiguiente la presión parcial del oxígeno en el aire es 21% o aproximadamente 160 mm Hg (21 kPa). Ventilación El aire que se inspira es humedecido inicialmente en la vía respiratoria y luego es transferido por la ventilación a los alvéolos pulmonares. Esos dos efectos pO2 en la sangre que regresa al pulmón (sangre venosa) = 40 mmHg (5.3 kPa) pO2 en la sangre que sale del pulmón (sangre arterial) = 98 mmHg (13 kPa) Figura 11. Transferencia de oxígeno. Medicina transfusional 13 presión parcial del oxígeno en el alvéolo es de 100 mm Hg (13.3 kPa) pero tan solo de 40 mm Hg (5.3 kPa) en los capilares pulmonares que se encargan de llevar la sangre a los tejidos periféricos. Gracias al gradiente de presión alvéolos/capilares el oxígeno difunde con rapidez a través de la membrana alvéolo/capilar para disolverse en el plasma de la sangre pulmonar. (Figura 12). En condiciones de salud, casi se alcanza un equilibrio entre las presiones parciales alveolares y plasmáticas y por consiguiente la presión parcial del oxígeno arterial es de aproximadamente 98 mm Hg (13kPa). Desórdenes En ciertas circunstancias y procesos patológicos puede haber reducción anormal de la presión parcial del oxígeno arterial. En algunos casos esto se conoce como hipoxia hipóxica que puede ser causada por: ●● Presión parcial de oxígeno baja en el aire inspirado, como ocurre cuando el gas respiratorio contiene menos de 21% de oxígeno. ●● Ventilación inadecuada como ocurre en la depresión respiratoria inducida por opiáceos, en la cual el dióxido de carbono se acumula en el pulmón reduciendo la presión parcial del oxígeno en el alvéolo y seguidamente en la sangre. Cada gramo de hemoglobina puede transportar hasta 1.36 ml de oxígeno o sea que una persona con 15 gramos de hemoglobina por decilitro puede, en estado de saturación completa, contener casi 20 ml de oxígeno por cada 100 ml de sangre. Plasma En el individuo que respira aire, el plasma contiene solamente 0.3 ml de oxígeno por cada 100 ml, cantidad que aumenta con el incremento en la concentración del oxígeno inspirado. Presión parcial y saturación Cuando la presión parcial del oxígeno es alta (98 mm Hg o 13kPa), el oxígeno que pasa del alvéolo a los capilares arteriales y por ende que llega al plasma sanguíneo, se une rápidamente a la hemoglobina de los glóbulos rojos hasta alcanzar la saturación arterial completa (97% de oxígeno). Transferencia de Oxígeno pO en el aire = 160 mmHg (21 kPa) pO en el alvéolo = 100 mmHg (13.3 kPa) ●● Incompatibilidad severa entre la ventilación y el flujo de la sangre pulmonar, como ocurre en el colapso de la vía aérea o en neumonía (shunt o derivación pulmonar caso en el cual la ventilación del alvéolo no es suficiente para suplir la oxigenación de la sangre perfundida por los capilares). Arterial ●● Problema con la difusión del oxígeno a través de la membrana alvéolo-capilar, por ejemplo, en casos de edema pulmonar. Almacenamiento del oxígeno en la sangre Alvéolo Corazón derecho Circulación Capilares Hemoglobina El almacenamiento del oxígeno en la sangre depende casi en su totalidad de la presencia de la hemoglobina de los glóbulos rojos. La hemoglobina incrementa hasta 70 veces la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre. 14 Anatomía y Funciones de la Sangre Venosa Figura 12. Transferencia de oxígeno. Corazón izquierdo La relación entre presión parcial del oxígeno en el plasma y el grado de saturación de la hemoglobina está determinado por la curva de disociación del oxígeno (Figura 13). La curva de disociación representa la habilidad de la hemoglobina de combinarse con el oxígeno a una presión parcial elevada a nivel del pulmón y luego de perder la afinidad cuando las presiones parciales son más bajas, como ocurre en los tejidos, donde la hemoglobina libera el oxígeno, cumpliendo así su misión de captación del oxígeno en el pulmón y su ulterior liberación tisular. Varios factores pueden alterar la posición de la curva de disociación: la desviación a la derecha de la curva es indicativa de reducción en la afinidad de la hemoglobina y facilitación de la liberación del oxígeno. Curva de Disociación del Oxígeno Presión parcial del oxígeno en el plasma (pO 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 pO2 (kPa) pO2 (mmHg) % saturación de Hb 1.3 2.7 4.0 5.3 6.6 8.0 9.3 10.6 12.0 13.3 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 13.5 35.0 57.0 75.0 83.5 89.0 92.7 94.5 96.5 97.5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Porcentaje de saturación de la hemoglobina con el O Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre. Figura 13. La curva de disociación del oxígeno, pH 7.40, temperatura 38 . La desviación a la izquierda indica aumento de la afinidad por el oxígeno que favorece la saturación completa de la hemoglobina, como sucede en los capilares pulmonares. Desórdenes La capacidad transportadora de oxígeno de la sangre depende de la cantidad de hemoglobina presente en el sistema vascular y del grado de saturación del oxígeno. La reducción en la concentración de hemoglobina, como ocurre en la anemia, reduce de manera significativa la capacidad general de transporte de oxígeno que se traduce en hipoxia por anemia. En ciertas alteraciones de la hemoglobina, como metahemoglobinemia, carboxihemoglobinemia y ciertas hemoglobinopatías congénitas, hay reducción de la capacidad de la hemoglobina para transportar oxígeno, y por ende, disminución de la saturación de oxígeno de la hemoglobina. Los cambios metabólicos a nivel capilar tisular determinan el grado de vasodilatación de los órganos lo cual influye sobre el flujo sanguíneo. La vasodilatación incrementa el flujo sanguíneo y por ende la entrega de oxígeno y de nutrientes. Control del gasto cardiaco La cantidad de sangre bombeada por el corazón se denomina gasto cardiaco, volumen que aumenta de manera proporcional con el incremento local en el flujo sanguíneo a los tejidos u órganos. El gasto cardíaco además del volumen de sangre en los ventrículos antes de la sístole, está determinado por la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción del miocardio. Transporte de oxígeno a los tejidos La circulación de la sangre es un circuito con dos grandes segmentos: el arterial y el venoso. La dilatación de los capilares de un órgano se refleja en aumento en el flujo venoso proveniente del órgano. El retorno venoso es el principal factor responsable del incremento del gasto cardiaco, necesario cuando hay que satisfacer aumento en la demanda de oxígeno y de nutrientes. La sangre arterial, oxigenada a nivel de los capilares pulmonares, conduce el oxígeno a través de la circulación sistémica y sus capilares finales hacia los tejidos periféricos, donde entrega el oxígeno y los nutrientes y recoge los desechos metabólicos. A medida que el corazón se llena y distiende con la sangre venosa, el órgano responde contrayéndose con más fuerza y por ende incrementando el gasto cardiaco, fenómeno que se conoce como mecanismo de Frank-Sterling. (Figura 14) Medicina transfusional 15 Cuando por el contrario, el retorno venoso disminuye, el corazón se distiende menos y se reducen la fuerza de contracción y el gasto cardíaco. Se colige, que el gasto cardiaco se ajusta de manera automática, aumentando o disminuyendo, de acuerdo el volumen del retorno venoso, el cual determina el volumen de eyección ventricular. El factor más importante es un volumen sanguíneo circulante adecuado que si cae de manera significativa, por ejemplo, por hemorragia, resulta en disminución del retorno venoso y por ende de la capacidad del corazón de mantener o incrementar el gasto cardiaco. Desórdenes Además del mecanismo de Frank-Sterling, el gasto cardiaco puede incrementarse, aún más, por estimulación de los nervios simpáticos que también incrementan la fuerza contráctil del corazón y la frecuencia cardiaca. La circulación de sangre y sus sistemas regulatorios son complejos pero se destacan dos componentes vitales para el funcionamiento adecuado: Retorno venoso ●● Un “mecanismo de bomba” eficiente que genere el flujo sanguíneo El retorno venoso depende de cambios locales en el flujo sanguíneo, pero del mismo modo, de un retorno venoso adecuado y suficiente, el cual está determinado por muchos factores, incluyendo: ●● Volumen sanguíneo circulante adecuado ●● Efecto de la gravedad ●● Efecto del bombeo de los músculos y de la caja torácica ●● Movilización de las reservas venosas de sangre mediante estimulación nerviosa simpática. Mecanismo de Frank-Starling Fuerza de contracción del ventrículo (gasto cardíaco) ●● Volumen sanguíneo circulante adecuado Cuando uno de esos mecanismos falla se produce estasis de la sangre en los vasos y se dificulta el transporte del oxígeno, fenómeno conocido como hipoxia por estasis. La Figura 15 muestra la relación entre las presiones parciales y la saturación de oxígeno de la sangre arterial y venosa. En relación a la transfusión de sangre completa o de glóbulos rojos, es fundamental comprender conceptos como hemodinamia, volumen sanguíneo, gasto cardiaco, presiones parciales y saturación de oxígeno, que se han presentado de manera sucinta y sobre todo gráfica en las páginas precedentes. Liberación del oxígeno a los tejidos La etapa final, es la entrega de oxígeno a los tejidos, involucra liberación del oxígeno almacenado en la sangre, proceso que está controlado por los mismos tejidos y regulado de acuerdo a su demanda de oxígeno. Disociación del oxígeno Presión de llenado del ventrículo (retorno venoso) Figura 14. Mecanismo de Frank-Starling. Dentro de los límites, la fuerza de contracción del ventrículo se incrementa a medida que se incrementa la presión de llenado 16 Anatomía y Funciones de la Sangre La presión parcial del oxígeno en los tejidos es considerablemente menor que en la sangre arterial que llega a los capilares, como resultado del consumo de oxígeno por las células. Existe un gradiente de presión entre el plasma de los capilares y los tejidos, que favorece el flujo hacia los tejidos, con disminución de la presión parcial de oxígeno en el plasma capilar. Relación Entre las Presiones Parciales y la Saturación de Oxígeno de la Sangre Arterial y Venosa Presión parcial del aire O N CO H O mmHg 158 0,3 6 21 00,3 0,8 kPa 596 79,3 Presión parcial alveolar mmHg 100 40 47 13,3 5,3 6,3 kPa Alvéolo Circulación O CO H O mmHg 40 46 47 13,0 5,3 6,3 kPa Corazón izquierdo 76,2 Presión parcial venosa mmHg kPa N O CO H O 40 46 47 573 5,3 6,1 6,3 76,2 0 0 11 0 10 90 80 70 60 50 40 Liberación del oxígeno a los tejidos 76,2 Saturación 98% 30 20 Venosa N 573 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 10 Capilares pO (mmHg) 573 Presión parcial arterial Arterial 0 N CO H O Saturación 75% 0 11 0 10 90 80 70 60 50 40 30 20 10 O 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 pO (mmHg) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 11 0 10 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Saturación 98% pO (mmHg) Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre. Figura 15. Relación entre las presiones parciales y la saturación de oxígeno de la sangre arterial y venosa. Como puede observarse en la curva de disociación del oxígeno, una caída de la presión parcial del oxígeno en el plasma reduce la saturación de la hemoglobina. Por consiguiente, la hemoglobina libera el oxígeno almacenado hacia el plasma de los capilares, desde donde difunde hacia los tejidos Cambios en la curva de disociación del oxígeno En los tejidos muy activos, donde la demanda de oxígeno es mayor, hay un incremento marcado de los niveles de dióxido de carbono y de ácidos derivados del metabolismo y aumento de la temperatura local. Los cambios mencionados también afectan la sangre capilar y movilizan la curva de disociación del oxígeno hacia la derecha, reduciendo la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y promoviendo su liberación hacia los tejidos. Cuando la demanda de oxígeno en los tejidos regresa a la normalidad, la curva de disociación del oxígeno se desplaza de nuevo hacia la izquierda, aumentando la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y reduciendo la cantidad liberada a los tejidos. Otro factor importante que influye sobre la posición de la curva de disociación de oxígeno es la presencia del metabolito eritrocitario 2, 3 difosfoglicerato (2,3 DFG). Cuando la concentración de ésta sustancia se incrementa en el glóbulo rojo, la curva de disociación se mueve hacia la derecha, facilitando nuevamente Medicina transfusional 17 la liberación del oxígeno hacia los tejidos, como se demuestra en la Figura 16. Una vez que la extracción del oxígeno de los tejidos se ha completado, la sangre desaturada, con una presión parcial de oxígeno típica de alrededor de 40 mm Hg (5.3 kPa), entra a la circulación venosa y regresa al corazón para completar de nuevo el ciclo. Desórdenes La posición de la curva de disociación del oxígeno y por consiguiente la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno se ve afectada por patologías que producen cambios mayores en la sangre: ●● Temperatura Cambios en la Curva de Disociación del Oxígeno pO2 (mmHg) 100 90 80 70 60 50 40 ●● pH 30 20 ●● Dióxido de carbono 10 0 10 Figura 16. Cambios en la curva de disociación del oxígeno. La movilización de la curva de disociación del oxígeno hacia arriba responde a cambios en el CO2, pH, temperatura y 2,3 DPG. Aplicación a la clínica En condiciones habituales el clínico no necesita hacer cálculos elaborados. Sin embargo, la ecuación es útil para ilustrar cómo los cambios en los niveles de hemoglobina, saturación o gasto cardiaco impactan y hacen variar el suministro de oxígeno. Hemoglobina (gm/ml) En la EPOC es imposible mantener la presión parcial de oxígeno y por tanto hay reducción del grado de saturación de la hemoglobina, que puede tratar de compensarse con aumento en el nivel de hemoglobina, y en el gasto cardiaco, para de ese modo buscar restituir el suministro de oxígeno a los tejidos. Suministro de oxígeno (ml/min) Tabla 1. Ecuación del suministro de oxígeno para calcular la cantidad actual de O que se suministra a los tejidos. El valor 1.36 corresponde a la cantidad de O que transporta cada gramo de hemoglobina. Anatomía y Funciones de la Sangre 90 Ecuación del Suministro de Oxígeno 18 80 Las tres variables pueden ordenarse en forma de ecuación (Tabla 1), que puede utilizarse para calcular la cantidad actual de oxígeno que se suministra a los tejidos. La fórmula o ecuación se denomina ecuación del suministro de oxígeno o ecuación de flujo. 1.36 (gm/ml) 70 ●● Gasto cardiaco Saturación (%) Saturación del O2 (%) La Figura 17 ilustra de manera gráfica el estado normal, la situación en anemia crónica y cómo el aumento en el gasto cardiaco es un mecanismo compensatorio en la anemia crónica. ●● Grado de saturación de oxígeno de la hemoglobina Gasto cardíaco (%) 60 ●● Concentración de la hemoglobina 50 El suministro de oxígeno a los tejidos depende de: 40 Resumen del proceso fisiológico de suministro de oxígeno o ecuación del flujo 30 Por ejemplo, en presencia de anemia y en una variedad de enfermedades que resultan en hipoxia crónica, los niveles de 2,3 DFG aumentan facilitando la liberación de oxígeno a los tejidos. Por el contrario, en la sangre almacenada en el banco de sangre los niveles de 2,3 DFG caen, reduciendo la habilidad de la hemoglobina de liberar oxígeno. 20 0 pH CO2 Temperatura 2,3 DPG 10 ●● 2,3 DFG pH CO2 Temperatura 2,3 DPG Un fenómeno similar ocurre en los individuos que viven a grandes altitudes. Como la presión parcial de oxígeno es baja en las alturas, la saturación de oxígeno de la hemoglobina cae y para compensar aumentan el nivel de hemoglobina y el gasto cardiaco. ción de todos y cada uno de dichos factores resultan esenciales para el mantenimiento de un aporte de O2, adecuadamente equilibrado con las necesidades tisulares, que asegure la respiración celular aeróbica. Cambios en el Suministro del Oxígeno en Condiciones Normales y en Anemia Crónica = 1 2 = 3 = 1 Suministro de oxígeno normal Suministro de oxígeno 2 El O2 es transportado en la sangre de dos formas distintas, disuelto en el plasma y unido de forma reversible a la Hb intraeritrocitaria. Cuando está totalmente saturada, 1g de Hb puede transportar 1,34 ml de O2. Habitualmente, más del 98% es transportado por la Hb y la cantidad de O2 disuelto en el plasma es despreciable (el 1,4% del O2 combinado con la Hb). Alteración en el suministro de oxígeno a causa de anemia crónica Hemoglobina 3 Aumento de gasto cardiaco para la restauración de suministro de oxígeno en anemia crónica Gasto cardiaco Saturación El contenido arterial de oxígeno (CaO2) es la cantidad total de O2 transportado en la sangre arterial. Es la suma del O2 combinado con la Hb y el disuelto en el plasma. Puede calcularse con la fórmula: Donde, Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre. Figura 17. Cambios en suministro del oxígeno en condiciones normales y en anemia crónica. Transporte de oxígeno La función principal de los hematíes es captar el oxígeno (O2) en el alveolo pulmonar y transportarlo, unido a la hemoglobina (Hb), hasta las células de los diferentes tejidos del organismo, donde es liberado para que pueda ser utilizado según las necesidades metabólicas. El transporte de O2 es un proceso dinámico en el que se integran varios mecanismos: ●● Función pulmonar: captación de O2 desde la atmósfera a los alvéolos. ●● Capacidad de transporte de O2 por la sangre: hemoglobina. ●● Condiciones hemodinámicas: gasto cardiaco ●● Intercambio periférico de O2: difusión del O2 desde el capilar a la célula. ●● Respiración celular: utilización de O2 por la célula. Estos mecanismos forman los eslabones esenciales de la cadena de transferencia del O2 entre la atmósfera y la célula. La intensidad y la adecuada interac- ●● SaO2 es la saturación en O2 de la sangre arterial (en %) ●● 1,34 son los ml de O2 que puede transportar 1 g de Hb cuando está ●● totalmente saturada ●● [Hb] es la concentración de Hb en g/dL, y ●● PaO2 es la presión parcial de O2 en la sangre arterial (en mm Hg) El aporte de oxígeno (DO2) es la cantidad de O2 transportada, tanto a todo el cuerpo como a órganos específicos, producto del flujo sanguíneo o gasto cardíaco (GC) y del contenido arterial de oxígeno (CaO2). Para el conjunto del cuerpo humano: Como ya se ha indicado, la mayoría del O2 es transportado por la Hb, siendo la cantidad disuelta en el plasma prácticamente despreciable. Sin embargo, en casos de hemodilución extrema, la ventilación hiperóxica (ventilación con O2 al 100 %) cambia notablemente la relación. Puesto que la proporción de plasma en el paciente hemodiluido está muy aumentada, la ventilación hi- Medicina transfusional 19 peróxica produce un sustancial incremento en el O2 disuelto. Se ha demostrado que a una [Hb] tan baja como 3 g/dL, el O2 disuelto supone hasta el 74% del consumo total. Por ello, se ha propuesto utilizar la ventilación hiperóxica como un método para reducir la necesidad de transfusión alógena en casos de pérdida de sangre. Rango Normal de la Hemoglobina a Nivel del Mar Mujeres adultas embarazadas 10.5 - 14.0 2do trimestre 13 a 28 semanas 3er trimestre términos A la vista de estas ecuaciones, resulta evidente que el aporte de oxígeno (DO2) a los tejidos depende de 3 factores: 11.0 - 14.0 12.0 - 15.0 Mujeres adultas 13.0 - 17.0 Hombres adultos ●● el gasto cardiaco, Niños ●● la concentración de Hb, y Al nacimiento ●● la saturación de O2 De 2 a 6 meses Si el aporte de O2 disminuye hasta un nivel en el cual los tejidos no tienen suficiente para cubrir sus demandas metabólicas, se producirá hipoxia y/o anoxia tisular. 11.0 - 14.0 1er trimestre 0 a 12 semanas 13.5 - 18.5 9.5 - 13.5 11.0 - 14.0 De 6 meses a 6 años 11.5 - 15.5 De 6 a 12 años g/dl 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Figura 18. Rango normal y rango de referencia de la hemoglobina. los rangos de referencia son adaptados a cada país. En reposo, un sujeto sano consume unos 250 HTO: Hematocrito. ml de O2 cada minuto. Aumenta con el ejercicio, los temblores, la hipertermia y durante la sepcurva gaussiana (Figura 19). La medición de la hesis, y disminuye durante la anestesia y la hipotermia. moglobina está sujeta a controles de laboratorio, Efectos de la pérdida sanguínea y mecanismos compensatorios de la anemia Definición de anemia La anemia se define como una concentración de hemoglobina en sangre que es menor que el valor esperado de acuerdo con edad, género, embarazo y ciertos factores ambientales como la altitud. Rango normal y rango de referencia de la hemoglobina El rango normal de hemoglobina es la distribución de las concentraciones de hemoglobina encontradas en un grupo grande y representativo de individuos sanos y en buen estado general, con las variables de edad género, embarazo y altitud. Los rangos propuestos por la Organización Mundial de la Salud aparecen en la Figura 18. Sin embargo, como los rangos de referencia son adaptados a cada país, el clínico debe guiarse por los rangos que acompañan al reporte de laboratorio de su paciente. Como otras variables biológicas, la distribución de los valores de hemoglobina se comporta como una 20 Anatomía y Funciones de la Sangre bajo premisas establecidas por las autoridades sanitarias. Hematocrito o volumen de células empaquetadas Una medida alterna a la hemoglobina es la de estimar el contenido de glóbulos rojos en la sangre, es decir, determinar el hematocrito o volumen de células empaquetadas. El volumen de células empaquetadas se determina centrifugando una muestra de sangre en un tubo capilar anticoagulado, midiendo el volumen celular como porcentaje del volumen total. El hematocrito es una medición equivalente derivada de los índices eritrocitarios, calculada por los analizadores hematológicos automatizados. Para los propósitos clínicos se reportan una u otra medida, con mayor frecuencia el hematocrito que es aproximadamente tres veces la concentración de hemoglobina. Valoración clínica de la anemia La anemia se torna clínicamente importante cuando contribuye a reducir el suministro de oxígeno, que llega a ser inadecuado para las necesidades del paciente. trocitos como de plasma resulta en elevación falsa de hemoglobina y hematocrito. Rango de Concentración de Hemoglobina Los dos ejemplos citados representan hemoconcentración. Por el contrario, los valores de hemoglobina y de hematocrito pueden ser falsamente bajos en pacientes con expansión del volumen del plasma (hemodilución), como ocurre en embarazo y en insuficiencia cardiaca congestiva. El clínico debe tener en cuenta ese tipo de factores al analizar los valores de hemoglobina y hematocrito (Figura 20). Causas de anemia La anemia en general no es una enfermedad sino un síntoma. En la Tabla 2 aparecen las principales causas de anemia (Tabla 2). Figura 19. Rango de variación normal de la concentración de hemoglobina en individuos sanos. el rango de valores normales incluye al 95% de los individuos evaluados. Sin embargo, una reducción moderada de la hemoglobina hace el diagnóstico de anemia y en condiciones habituales no se acompaña de síntomas ni de deficiencia de oxígeno. El valor de hemoglobina es una medición de la concentración y representa la cantidad de hemoglobina presente en un volumen fijo de la sangre del paciente. El valor de la hemoglobina por sí solo depende de la cantidad de hemoglobina circulante en los glóbulos rojos y del volumen sanguíneo. El diagnóstico de anemia se complica por un cambio concomitante en el volumen plasmático. Por ejemplo, si un paciente con una masa roja baja pierde volumen del plasma por deshidratación, diarrea, vómito o quemaduras severas, los niveles de hemoglobina y de hematocrito en sangre aumentan y pueden encontrarse en niveles aparentemente normales. Otro ejemplo importante es la hemorragia aguda en la cual la pérdida tanto de eri- Los 4 grandes grupos de anemia son: pérdida de sangre por hemorragia; disminución en la producción de glóbulos rojos; destrucción o hemólisis de Alteraciones de la Hemoglobina en Relación al Plasma Volumen normal Plasma Glóbulos rojos Volumen de plasma Normal Volumen de glóbulos rojos Normal Nivel de Hb Normal Normal Normal Plasma y glóbulos rojos en condiciones normales. Pérdida de sangre rápida (hemorragia), en un lapso corto de tiempo. Los niveles de glóbulos rojos y plasma disminuye por perdida pero se mantiene la Hb en estado normal. Pérdida crónica lenta de sangre con lapso prolongado de semanas o meses. Reducción de hemoglobina por perdida de glóbulos rojos y expansión del plasma para mantener el volumen sanguíneo total. Hemodilución. Estado normal característico en embarazadas, también presente en pacientes que han tenido un procedimiento endovenoso con líquidos de reemplazo. Deshidratación. El nivel de glóbulos rojos se mantiene, se aumenta la concentración de hemoglobina pero disminuye el volumen sanguíneo total. Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre. . Figura 20. Alteraciones de la hemoglobina en relación al plasma. Medicina transfusional 21 los glóbulos rojos y aumento fisiológico en la demanda de glóbulos rojos y de hierro (embarazo y lactancia). La descripción detallada de los distintos tipos de anemia, excede el objetivo de este curso para el cual el propósito más importante es definir la fisiopatología de la anemia desde la perspectiva del manejo transfusional. Adaptación a la anemia En párrafos anteriores hemos analizado la interacción de los sistemas respiratorio y circulatorio con los glóbulos rojos para suministrar oxígeno a los tejidos. Cuando se pierde sangre u ocurre anemia por otras razones, esos sistemas se adaptan para compensar Aumento de la pérdida de glóbulos rojos y mantener en lo posible el suministro de oxígeno a los órganos y tejidos esenciales. La adaptación depende del grado de la anemia y del tiempo durante el cual se ha desarrollado, así como de la capacidad cardiorrespiratoria. La transfusión de sangre es utilizada para sustituir, en poco tiempo, la sangre perdida. Sin embargo, un buen uso de la transfusión evita la administración cuando es factible tratar la anemia por otros medios y cuando los mecanismos compensatorios operan de manera adecuada. Anemia por pérdida sanguínea aguda En la hemorragia aguda hay reducción de la cantidad total de hemoglobina circulante y pérdida del voCausas de Anemia lumen sanguíneo o hipovolemia. Cuando la anemia Pérdida sanguínea aguda: hemorragia por trauma o cirugía, hemorragia se debe a otras causas, el obstétrica. volumen sanguíneo se manPérdida sanguínea crónica: usualmente de los tractos gastrointestinales, tiene. urinario o reproductivo, infección parasitaria, neoplasia, desórdenes Efectos de la pérdida aguda de sangre malabsorción Infecciones virales: VIH Disminución en la producción de glóbulos rojos médula ósea, leucemia Enfermedades crónicas Toxicidad a la médula ósea: plomo, drogas (cloranfericol) Infecciones: bacterianas, virales, parasitarias Drogas: ej. dapsona Aumento en la destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis) Desórdenes autoinmunes: enfermedad hemolítica con anticuerpos fríos y calientes G6FD, esferocitosis Enfermedad hemolítica del recién nacido de la demanda por glóbulos rojo y hierro Embarazo Lactancia Tabla 2. Causas de anemia. 22 Anatomía y Funciones de la Sangre La hemorragia puede interferir todos los procesos relacionados con la transferencia del oxígeno de los pulmones a la sangre, con el almacenamiento de oxígeno bajo la forma de hemoglobina saturada y con el transporte del oxígeno y suministro a los tejidos. Todos esos procesos dependen de un nivel adecuado de hemoglobina y de una circulación eficiente que garantice el transporte y entrega de oxígeno a los tejidos. La pérdida de volumen sanguíneo circulante o hipovolemia, determina reducción del retorno venoso al corazón lo cual, a su vez, reduce el gasto cardiaco y la presión arterial. La disminución del flujo sanguíneo a nivel de los tejidos afecta el transporte de oxígeno y su entrega a las células (hipoxia por estasis). La pérdida de glóbulos rojos reduce la cantidad de hemoglobina circulante y por ende la capacidad de almacenamiento de oxígeno (hipoxia por anemia). Es oportuno recordar que en la pérdida aguda de sangre disminuyen tanto los glóbulos rojos como el plasma y por tanto los niveles de hemoglobina y hematocrito pueden ser equívocos, como resultado de hemoconcentración. Cuando entran en juego los mecanismos compensatorios o se reemplaza el volumen sanguíneo con fluidos, disminuirán las concentraciones de hemoglobina y hematocrito y se hará evidente la anemia. En otras palabras, el clínico debe guiarse, en la fase inicial, por los signos clínicos de la hemorragia. La disminución del volumen sanguíneo, como hemos anotado, resulta en reducción del gasto cardiaco que acarrea incompatibilidad entre el flujo sanguíneo pulmonar y la ventilación pulmonar (shunt o derivación pulmonar), con reducción de la presión parcial de oxígeno en los capilares pulmonares (hipoxia hipóxica). La caída en el nivel de hemoglobina resultante de la hemorragia, se traduce en descenso en la saturación de oxígeno que, sumada a la disminución del gasto cardiaco, produce una reducción fuerte en el suministro de oxígeno a los tejidos. Se puede fácilmente deducir que para restaurar la oxigenación vital de los tejidos, hay que proceder a restaurar el volumen plasmático y por ende el gasto cardiaco y demás procesos alterados. El cuerpo es incapaz de resistir periodos prolongados de hipoxia, razón por la cual en caso de pérdida significativa de sangre, entran a operar varios mecanismos compensatorios, incluyendo estimulación de la ventilación, cambios en la curva de disociación del oxígeno, cambios hormonales y síntesis de proteínas plasmáticas. Cambios compensatorios importantes e inmediatos a la pérdida aguda de sangre están relacionados con restauración del volumen plasmático, restauración del gasto cardiaco y compensación circulatoria. Restauración del volumen plasmático A medida que caen el gasto cardiaco y la presión arterial, se reduce la presión hidrostática en los capilares que irrigan los tejidos y se altera el equilibrio entre las presiones oncótica e hidrostática a nivel capilar. Ello permite el paso de agua desde el espacio intersticial hacia el plasma y ayuda a restituir el volumen plasmático circulante. Al mismo tiempo que se mueve agua intersticial hacia el plasma se mueve agua desde el compartimento intracelular hacia el fluido intersticial. Restauración del gasto cardiaco La caída del gasto cardiaco y de la presión en el corazón y en los vasos mayores es detectada por barorreceptores (receptores de la presión) que activan el sistema nervioso simpático a través del centro vasomotor cerebral. Los nervios simpáticos actúan sobre el corazón, aumentando el ritmo y la fuerza de contracción, contribuyendo así a la restauración del gasto cardiaco. Compensación circulatoria Durante la hemorragia aguda, los nervios simpáticos también actúan a nivel de los vasos que irrigan los tejidos y órganos, induciendo vasoconstricción de las arteriolas, particularmente de los tejidos y órganos no esenciales como piel, intestinos y músculos, cuyo flujo sanguíneo está disminuido. De ese modo, se preserva el flujo sanguíneo hacia los órganos esenciales: cerebro, riñones y corazón y se restaura la presión arterial. La vasoconstricción incluye las venas, con lo cual, se incrementa el retorno venoso al corazón, mecanismo importante para restaurar el gasto cardiaco durante la hemorragia. Estimulación de la ventilación La reducción del flujo sanguíneo y la privación de oxígeno determinan que muchos tejidos y órganos asuman metabolismo anaeróbico con la consecuente producción de grandes cantidades de ácido láctico que conduce a acidosis metabólica. La acidosis metabólica y la reducción de la presión parcial de oxígeno en la sangre son detectadas por quimiorreceptores en la aorta y en las arterias carótidas. Medicina transfusional 23 Los quimiorreceptores de las grandes arterias estimulan el centro respiratorio cerebral, que responde incrementando la profundidad y la frecuencia de la respiración, para contribuir así a restaurar la presión parcial de oxígeno en la sangre. Cambios en la curva de disociación del oxígeno Durante la hemorragia la curva de disociación del oxígeno se mueve hacia la derecha, sobre todo como resultado de la acidosis. El desplazamiento reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno a nivel de los capilares tisulares, promoviendo la liberación de oxígeno e incrementando su disponibilidad a los tejidos. Respuestas hormonales La secreción de varias hormonas aumenta como respuesta a la hemorragia pero, a diferencia de los otros cambios, los efectos hormonales toman horas o días para aparecer. Los cambios hormonales incluyen: ●● Liberación de vasopresina (hormona antidiurética) hipofisaria como respuesta a la caída del volumen sanguíneo, que tiene como efecto reducir la cantidad de agua excretada por el riñón, concentrando la orina y conservando agua en el cuerpo. La vasopresina tiene, además, acción vasoconstrictora y puede así, ayudar a aumentar la presión sanguínea. ●● Incremento en la producción suprarrenal de aldosterona en respuesta a estimulación del sistema renina-angiotensina. Aldosterona retiene sodio y agua y ayuda a restaurar el volumen de los fluidos extracelulares y en particular a re-expandir el volumen sanguíneo circulante. ●● Incremento en la producción renal de eritropoyetina en respuesta a la hipoxia asociada a la hemorragia. La producción y la acción de la eritropoyetina toman varios días. ●● Otras hormonas liberadas durante la hemorragia severa incluyen esteroides suprarrenales y catecolaminas como adrenalina y noradrenalina. Pérdida de proteínas plasmáticas y de plaquetas La hemorragia aguda se asocia a pérdida de proteínas, particularmente de albúmina, lo que puede conducir 24 Anatomía y Funciones de la Sangre a alteración de la presión oncótica del plasma. En el curso de 6 a 12 horas puede haber movilización de albúmina preformada pero la restauración de las proteínas perdidas puede tomar varios días. La hemorragia aguda masiva y el reemplazo de líquidos pueden conllevar dilución de factores de coagulación y pérdida de plaquetas, lo cual agrava la tendencia hemorrágica. Las manifestaciones clínicas de la hemorragia aguda son variables y dependen de la edad del paciente, de la presencia de morbilidades, de la rapidez del sangrado y de la presencia previa de anemia y de una enfermedad cardiorrespiratoria. La hemorragia aguda puede manifestarse desde taquicardia leve hasta choque hemorrágico. El choque hemorrágico se manifiesta por: ●● Sed ●● Piel fría y sudorosa ●● Taquicardia ●● Disminución de la presión del pulso ●● Reducción de la presión arterial ●● Incremento de la frecuencia respiratoria ●● Intranquilidad o confusión ●● Disminución de la diuresis Manifestaciones de la anemia crónica La anemia debida a pérdida lenta y permanente, por lo regular se asocia a volumen sanguíneo normal (normovolemia) y si bien ocurren algunos de los mecanismos de compensación descritos en la anemia aguda, el proceso no tiene las características críticas descritas en el proceso hemorrágico agudo. Sin embargo, en la anemia crónica severa el corazón puede ser incapaz de sostener la demanda del alto gasto cardiaco y como consecuencia puede entrar en falla cardiaca. Un paciente anémico puede descompensarse cuando hay un incremento en la demanda de oxígeno como sucede con una enfermedad concurrente, fiebre o ejercicio o cuando hay pérdida adicional de sangre, por ejemplo, por hemorragia o cirugía. Para terminar reiteramos que la anemia crónica en la mayoría de los casos es un síntoma, que por tanto requiere investigación para establecer su causa. Caso diferente es el de la anemia aguda por hemorragia. Tolerancia a la anemia. Concentración crítica de hemoglobina La respuesta fisiológica a la anemia normovolémica mantiene la oxigenación tisular, aunque la [Hb] descienda. Así, gracias a la elevación del gasto cardiaco y de la extracción de O2 (EO2), el contenido arterial de O2 (CaO2) está preservado, hasta un hematocrito sistémico del 20%. Ocasionalmente se alcanza un punto en el cual el gasto cardiaco y la extracción de O2 son máximas y ya no pueden aumentar más. Otra disminución en la [Hb] conducirá entonces a una disminución del aporte de O2 y, a su vez, de su consumo. Este punto, llamado el “umbral crítico de aporte DO2”, es aquel en el cual la producción de energía por las células resulta limitada por el descenso del O2 suministrado. Es decir, en esta situación el consumo de O2 es dependiente del suministrado e independiente de la [Hb]. A la [Hb] correspondiente al “DO2 crítico” se le da el nombre de “concentración crítica de Hb”. El “DO2 crítico” no es un valor fijo, sino que varía entre órganos y depende de la actividad metabólica del tejido. Estudios realizados en voluntarios jóvenes sometidos a hemodilución normovolémica han demostrado que cuando se alcanzaban cifras de 5 g/dL de Hb, la frecuencia cardiaca, el volumen de eyección y el gasto cardiaco estaban aumentados y la liberación de O2 a los tejidos reducida, aunque no había pruebas de inadecuada oxigenación tisular, utilizando índices globales. Sin embargo, algunos de los voluntarios mostraban signos electrocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica a [Hb] entre 5-7 g/dL, aunque se mantenían asintomáticos. Otros estudios han mostrado que la reducción aguda de la [Hb] a 6 g/dL producía un incremento sutil, reversible, del tiempo de reacción y una alteración de la memoria inmediata y retardada. Tales cambios no se producían con una Hb igual o superior a 7 g/ dL. Sin embargo, la experiencia adquirida con testigos de Jehová hace pensar que la anemia aguda es bien tolerada en muchas circunstancias. Algunos autores han publicado que la mortalidad únicamente aumentaba con [Hb] muy bajas, <5 g/dL y que algunos pacientes sobrevivían con una cifra de Hb tan extremadamente baja como 1,4 g/dL. En pacientes gravemente enfermos, la concentración crítica de Hb puede ser muy diferente. Alteraciones previas o la misma enfermedad pueden impedir la actuación de los mecanismos de adaptación e incrementar el consumo de O2. Esto significa que el “DO2 crítico” puede variar ampliamente, incluso en un mismo paciente de unos momentos a otros. Los factores clínicos que pueden elevar la concentración crítica de Hb son: a. Un aporte reducido de O2 por disminución del gasto cardiaco a consecuencia de: cardiopatía isquémica, valvulopatía, arritmia cardiaca, insuficiencia cardiaca, hipovolemia, toma de medicamentos beta bloqueantes e inhibidores de los canales del calcio, etc, o por hipoxemia secundaria a insuficiencia respiratoria. b. Un aumento del consumo de O2 por: ansiedad, fiebre, escalofríos, infección grave, traumatismo, cirugía, quemaduras, etc. Los pacientes con cardiopatía isquémica pueden requerir niveles más elevados de Hb, según demuestran los estudios sobre la cinética de la oxigenación miocárdica (realizados en animales a los que se simulaba una enfermedad arterial coronaria y anemia) y estudios clínicos de pacientes con afectación de las arterias coronarias, que posteriormente eran sometidos a cirugía o enfermaban gravemente. El consumo de O2 por el miocardio está directamente relacionado con la cantidad de trabajo que realiza el corazón. Por lo tanto, se ve incrementado por la taquicardia, el aumento de la poscarga (hipertensión) y, en menor medida, por una precarga mayor. Debido a que en reposo la extracción de O2 es casi máxima (aproximadamente 0.6), un aumento de la demanda por el miocardio debe ser cubierta mediante el incremento del flujo arterial coronario. Esto Medicina transfusional 25 se consigue, principalmente, por medio de una vasodilatación, y cualquier limitación, como la que se produce en la enfermedad arterial coronaria, puede limitarla. El riesgo de isquemia miocárdica (hipoxia) en un paciente gravemente enfermo, con cardiopatía isquémica previa, depende no sólo del grado de anemia, sino también de su estado cardiovascular en ese momento (frecuencia cardiaca, presión sanguínea y gasto cardiaco). Resumen La adecuación de cualquier cifra de Hb en una situación clínica concreta depende de si es suficiente para transportar a los tejidos una cantidad de O2 que sea capaz de cubrir las necesidades metabólicas. En la práctica, es difícil detectar la hipoxia tisular a menos que sea grave, ya que no hay signos clínicos específicos. No existe ninguna prueba analítica que proporcione información sobre la oxigenación real de cada tejido del paciente y que pueda establecer la necesidad de mejorarlo mediante la transfusión de hematíes. La decisión debe estar basada en el juicio clínico. Globalmente, los beneficios de la transfusión de hematíes están relacionados con la capacidad del paciente para compensar la anemia. Obviamente, los pacientes dmás jóvenes y menos enfermos la toleran mejor que los de edad avanzada y mayor gravedad. El problema consiste en saber cuál es el grado de anemia capaz de ser tolerado. El dilema estriba en determinar el grado de anemia a partir del cual la transfusión aporta un beneficio claro, corrigiendo los peligros de la misma. La transfusión de hematíes es el único tratamiento de la anemia aguda mal tolerada del que se dispone actualmente. Fuera de aquellos casos en los que la mala tolerancia es evidente, existen situaciones en las cuales la anemia no aparece como claramente mal tolerada, pero es percibida como un obstáculo a la recuperación funcional o como un peligro de isquemia miocárdica subyacente. Estas situaciones son frecuentes en la práctica clínica diaria, especialmente en enfermos de edad avanzada. 26 Anatomía y Funciones de la Sangre Capítulo II Bases Inmunogenéticas de la Transfusión Sanguínea Bases Inmunogenéticas de la Transfusión Sanguínea Introducción e Historia Los denominados grupos sanguíneos son los distintos tipos en que se clasifica la sangre, según la clase de sustancias, de naturaleza proteica compleja, que se localiza en la membrana de los eritrocitos. Dichas sustancias, tienen un carácter antigénico, por lo que existen anticuerpos capaces de reaccionar con las mismas. Los antígenos de grupo sanguíneo pueden ser producto directo de su gen correspondiente (caso de los antígenos del sistema Rh) o productos indirectos (caso de los antígenos del sistema ABO), donde el gen determina la producción de un enzima, que a su vez modifica una sustancia base para dar lugar al antígeno eritrocitario correspondiente. El término genotipo se refiere al conjunto de alelos heredados provenientes de un determinado gen (por ejemplo AA, BO), mientras que el fenotipo representa exclusivamente al producto reconocible de estos alelos (ejemplo anterior A, B) dependiendo de la dominancia o codominancia del gen. Los antígenos producidos por diferentes alelos de un determinado locus se denominan antitéticos, en otras palabras, en los antígenos antitéticos la ausencia de uno supone la presencia del otro (por ejemplo: la ausencia de “e”, presencia de “E”). Los grupos sanguíneos son polimorfismos. Hablamos de polimorfismo cuando en una determinada población existe como mínimo dos variantes alélicas de un mismo gen. Los alelos, por tanto, no son más que versiones alternativas de un mismo gen, los cuales difieren entre sí en su secuencia nucleotídica. Los cambios en la secuencia nucleotídica original se producen como consecuencia de mutaciones. Los anticuerpos frente a los sistemas antigénicos eritrocitarios, suelen ser del tipo IgG e IgM, y más raramente IgA. La importancia clínica de los grupos sanguíneos en hematología y transfusión sanguínea, se debe a la posibilidad de que los aloanticuerpos (dirigidos contra antígenos no presentes en el individuo que los produce) puedan ocasionar la destrucción de los hematíes transfundidos, o atravesar la placenta e inducir una hemólisis en el feto y en el recién nacido. 28 Esto va a depender de: la frecuencia con la que un aloanticuerpo en particular aparece, las características funcionales del mismo (amplitud térmica, clase de inmunoglobulina, capacidad de fijar el Complemento) y la frecuencia con la que el aloantígeno está presente en la población. Breve Historia El descubrimiento y estudio de los grupos sanguíneos está muy relacionado con la historia de la transfusión sanguínea. A partir de 1900 con los trabajos de Karl Landsteiner se empieza a documentar la existencia de aglutinógenos en los eritrocitos humanos con la descripción del grupo sanguíneo ABO. Landsteiner pudo despejar la incógnita de la incompatibilidad, al demostrar, primero mediante la experimentación con animales, que tal intolerancia se debía a una aglutinación de los eritrocitos, esta observación da explicación a los desaciertos en las primeras transfusiones, permitiendo el desarrollo de las mismas al actual contexto de la transfusión de hematíes. En 1902, Von de Castello y Sturli, (condiscípulos de Landsteiner) describen el grupo sanguíneo AB. En 1908, Reuben Ottenberg fue el primero en aplicar el descubrimiento de Landsteiner de los grupos sanguíneos a la práctica transfusional, al comprobar, como prueba previa a la transfusión, si el suero del receptor causaba lisis y/o aglutinación de los hematíes del donante. Los trabajos de Von Dugern y Hirschfeld en 1910 explican la transmisión hereditaria de los grupos ABO basados en las leyes de Mendel. En 1939 Levine & Stetson, a través del estudio de un caso de Enfermedad Hemolítica de un recién nacido, describen el antígeno D, así el conocimiento de los grupos sanguíneos es de mayor significado clínico. En 1945, Coombs, Mourant y Race, aportaron algunas investigaciones sobre el descubrimiento de anticuerpos anti-Rh, y describieron el test de antiglobulina (TAG), que utilizaba un suero antiglobulina humana (AGH), preparado en conejos, para detectar anticuerpos Rh incompletos. Este gran descubrimiento permite el avance en el estudio de los grupos sanguíneos y sus anticuerpos. Bases Inmunogenéticas de la Transfusión Sanguínea Conceptos generales dependientes entre sí y pueden estar asociados o presentar una relación inmunológica con antígenos pertenecientes a otros sistemas. Antígenos eritrocitarios Los antígenos eritrocitarios se agrupan en sistemas. Hasta el momento se han definido un total de 30 sistemas de grupos sanguíneos y se han caracterizado 302 antígenos según la ISBT (International Society of Blood Transfusion). (Tabla 1) La base fundamental que define un sistema es su independencia genética. Todos los antígenos pertenecientes a un mismo sistema se transmiten de forma conjunta, pero son in- Algunos antígenos no han encontrado su lugar en ningún sistema concreto, motivo por el cual no han recibido la denominación de sistema y se agrupan en función de colecciones de grupos sanguíneos y de antígenos de baja o alta frecuencia. Pueden expresarse exclusivamente en los hematíes (antígenos Rh), o adicionalmente en otras células sanguíneas (el antígeno P1), en otros tejidos (antígenos MNS), o en las células sanguíneas y en los tejidos (antígenos ABO). Clasificación de la ISBT – International Society of Blood Transfusion Nº Nombre común Abreviación Epitope o transportador, notas Locus 001 ABO Carbohidratos (N-Acetilgalactosamina, galactosa). Antígenos A, B y H pueden producir reacciones de anticuerpos IgM. ABO 002 MNS GPA/GPB (glicoforinas A y B). Antígenos M, N y S. MNS 4 003 P Glicolípidos P1 22 004 RHOSUS Proteína. Antígenos C, c, D, E, e RH 1 005 Lutheran Proteína (miembro de la superfamilia de las inmunoglobulinas). 21 antígenos. LU 19 006 Kell Glicoproteína. K1 puede causar enfermedad hemolítica del recién nacido. KEL 7 007 Lewls Carbohidrato. Los antígenos principales Lea y Leb se asocian a secreción de antígenos ABH. LE 19 008 Duffy Proteína. Antígenos principales: Fya y Fyb. Los indivuduis que carecen de antígenos Duffy son inmunes a la malaria causada por plasmodium vivax y plasmodium knowlesi. FY 1 009 Kidd Proteína (transportador de úrea). Antígenos principales: JKa y JKb. JK 18 010 Diego Glicoproteína. Se encuentra en los americanos nativos y en los asiáticos del este. DI 17 011 Yt or Cartwright Proteína YT 7 012 XG Glicolípidos XG x 013 Scianna Glicolípidos SC 1 014 Dombreck Glicolípidos DO 12 015 Colton Aquaporina 1. Antígenos principales: Co(a) y Co(b) CO 7 016 Landsteiner-Wiener Proteína (miembro de la superfamilia de las inmunoglobulinas) LW 19 017 Chido/Rodgers C4A y C4B (fracciones del complemento) Ch/Rg 6 018 Hh/Bombay Carbohidrato H 19 019 Kx Glicolípidos XK x 020 Gerbich GPC/GPD (glicoforina C y D) GE 2 021 Cromer Glicolípidos CROM 1 022 Knops Glicolípidos KN 1 023 indian Glicolípidos IN 11 024 Ok Glicolípidos Ok 19 025 Raph Glicoproteína transmembranal MER 11 026 JMH Proteína 6 027 II Polisacáridos JMH I 028 Globoside Glicolípidos P 3 029 Gil Aquaporina 3 Gil 9 030 Rh-associate glycoprotein Glicoproteína asociada a RH RHAG 9 6 6p21qter Tabla 1. Clasificación de la ISBT – International Society of Blood Transfusion. Medicina transfusional 29 La mayoría de los antígenos eritrocitarios son producto directo del gen que los codifica y se ubican en proteínas, glicoproteínas y glicolípidos de la membrana eritrocitaria. Los antígenos de los sistemas ABO, Lewis y P constituyen una excepción, porque los genes correspondientes codifican para un enzima (transferasa), responsable de catalizar la reacción por la que un determinado azúcar se une a un sustrato (cadena de carbohidratos) para constituir la estructura antigénica. Las proteínas que transportan a los antígenos se insertan en la membrana a través de alguna de las siguientes tres opciones: proteínas de un solo paso, proteínas de múltiples pasos y unidas mediante enlaces glucosilfosfatidilinositol (GPI). (Figura 1) Representación de las Proteínas de los Grupos Saguíneos en la Membrana Eritrocitaria Eritrocito NH 2 NH 2 NH 2 COOH Algunos antígenos eritrocitarios además de expresarse en la membrana de los glóbulos rojos se pueden expresar en otros tejidos y este factor se tiene en cuenta en trasplante de órganos sólidos y tejidos, pues el éxito del trasplante también depende de la sensibilización del receptor a estos antígenos. (Figura 2) Anticuerpos eritrocitarios Casi todos los anticuerpos dirigidos contra los antígenos eritrocitarios son inmunoglobulinas de clase IgG, o bien IgM, y una minoría muestran especificidad IgA. Las inmunoglobulinas de clase IgM tienen mayor capacidad para activar el Complemento que las de clase IgG, ya que se requieren dos dominios Fc para activar la porción C1q de la fracción C1. La estructura de las moléculas IgM permite que una sola molécula sea capaz de unirse a la porción C1q; en el caso de las IgG se requieren como mínimo 2 moléculas adyacentes para que se produzca una correcta unión. Las subclases IgG1 e IgG3 activan fuertemente el Complemento mientras IgG2 lo hace débilmente e IgG4 no es capaz, en general, de activarlo. Los anticuerpos que son activos a 37ºC son capaces de destruir o de secuestrar a los hematíes alogénicos transfundidos. Los anticuerpos de clase IgG también son capaces de atravesar la placenta y, en teoría, producir enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN). 30 ABO NH 2 COOH Lutheran-Gerbich-XG Indian-Knops-MNss PASO ÚNICO Rh KELL Diego Colton Kidd PASOS MÚLTIPLES Cromer Yt Dombrock JMH UNIDAS A GPI Figura 1. Representación proteínas de los grupos sanguíneos en la membrana eritrocitaria. Anticuerpos “naturales” o Regulares Los llamados anticuerpos “naturales” son habitualmente de clase IgM, pero también pueden ser de clase IgG, y se detectan en personas que no han sido nunca transfundidas con hematíes, ni con antecedentes de gestación, en el caso de las mujeres. Se supone que su aparición ha tenido lugar como respuesta a la exposición a ciertas sustancias que están presentes en el medio ambiente o en la dieta y que muestran una estructura similar al antígeno eritrocitario en cuestión, por esta razón actualmente se les denomina como Anticuerpos Regulares. Algunos anticuerpos naturales de especificidad antiA, anti-B y anti-AB son reactivos a 37ºC, pero la mayoría de estos anticuerpos no lo son, de manera que se considera que carecen de importancia clínica. Anticuerpos adquiridos, inmunes o Irregulares Son predominantemente de clase IgG, aunque pueden contener componente IgM y/o IgA, y se producen tras la exposición a un antígeno extraño en el curso de una transfusión o del embarazo. La incidencia viene dada por la frecuencia del antígeno en la población y por su inmunogenicidad. Bases Inmunogenéticas de la Transfusión Sanguínea Otros Tejidos Donde se Expresan los Antígenos Eritrocitarios ABO: Kell Glóbulos blancos, células T, proteínas plasmáticas y formas solubles, epitelios y endotelios, expresión aberrante en células neoplásicas. Colton Kell: Tejido eritroide y testículo, cerebro, corazón y músculo esquelético. Endotelio de vénulas capilares y postcapilares, epitelio de túbulos colectores renales, alvéolo pulmonar y células de Purkinje del cerebelo. Kidd: Médula renal. Diego: ABO Kell ABO Colton ABO ABO Chido/ Rogers Kid Colton Tejido óseo y oido medio. Colton: Túbulos proximales de los capilares del nefrón, epitelio ciliar, ducto biliar hepático y vesícula biliar. ABO Cromer Chido/ Rogers: Proteína plasmática, monocitos /macrófagos hepáticos Cromer: Glóbulos blancos, células T y proteína de trofoblasto placentario, tejido epitelial y endotelial. Diego Figura 2. Otros tejídos donde se expresan los antígenos eritrocitarios. La inmunogenicidad de un antígeno se ha deducido de los estudios efectuados en pacientes transfundidos y en gestantes por la capacidad del anticuerpo generado de producir destrucción de los glóbulos rojos, esto se observa en 2 entidades clínicas: EHFRN (Enfermedad Hemolítica del Feto y Recién Nacido) y RTH (Reacción Transfusional Hemolítica). La hemólisis se puede producir por 2 mecanismos: por vía intravascular con activación del complemento y lisis del eritrocito o por vía extravascular con destrucción del eritrocito en el bazo, hígado o por macrófagos. Entre los antígenos que no inducen anticuerpos “naturales”, el antígeno D es de lejos el más inmunogénico, seguido de los antígenos K, E y c. La capacidad de respuesta varía de unos individuos a otros, pero no se ha encontrado una base genética que justifique estas diferencias. Los pacientes con enfermedades autoinmunes son más proclives a desarrollar aloanticuerpos, por ejemplo, en más de un 32% de los pacientes con anemia hemolítica autoinmune se detectan aloanticuerpos. Igualmente sucede con los pacientes con hemoglobinopatía S. Por el contrario, son poco habituales en los pacientes con hipogammaglobulinemia (leucemia linfoide crónica en niños en los primeros meses de vida). La actividad de los anticuerpos tiende a reducirse con el tiempo si el paciente no se expone nuevamente al antígeno. La concentración de los anticuerpos dirigidos frente al sistema Kidd disminuye muy rápidamente. Medicina transfusional 31 Sistema ABO Estructura Antígenos Sistema ABO Es el sistema de grupo sanguíneo más importante desde el punto de vista transfusional, debido a la presencia sistemática de anticuerpos regulares reactivos a 37º C, fijadores de Complemento y dirigidos contra los antígenos de los que carece el portador de los mismos; estos anticuerpos pueden producir reacciones hemolíticas de tipo intravascular muy graves en el caso de una transfusión ABO incompatible. o GlcNac o Los antígenos ABH se encuentran distribuidos por la mayoría de tejidos endoteliales y epiteliales de nuestro organismo. Por este motivo, en el trasplante de órganos sólidos, ABO incompatibles pueden producir una grave reacción hiperaguda del injerto. Asimismo, en el caso del trasplante de progenitores hematopoyéticos con incompatibilidad ABO mayor (por ejemplo, receptor O, donante A), puede ocurrir una hemólisis aguda, a menos que los hematíes incompatibles sean separados de las células progenitoras. Antígeno H Fuc o GlcNac o Gal o Genes y Antígenos A diferencia de otros sistemas de grupo sanguíneo, en que los genes codifican directamente para los correspondientes antígenos, en este sistema, los genes A y B codifican para unas enzimas (Tabla 2) que, posteriormente, son responsables de la síntesis del antígeno correspondiente mediante la unión de determinados carbohidratos a precursores glicoproteicos o glicolipídicos. (Figura 3) Gal o Sustancia H o GlcNac o Gal Antígeno A Fuc o GlcNac o Gal o Antígeno B Fuc Figura 3. La adición de N-acetilglucosamina a la cadena precursora H, por acción de una transferasa A, implica la aparición del antígeno A. La adicción de Galactosa, por acción de la transferasa B, implica la aparición del antígeno B. pueden diferenciarse diversos subgrupos, pero raras veces tienen significado clínico. En la Tabla 3, se muestra la relación de fenotipos y posibles genotipos en el sistema ABO. El gen ABO que codifica el sistema ABO se localiza en el cromosoma 9. Está relacionado con el del sistema Hh (FUT1) y con el (FUT2) del llamado sistema Secretor (Se/se, que no es propiamente un sistema de grupo sanguíneo). Los individuos que exhiben En la práctica cotidiana se dice que un individuo el antígeno H y Se, son capaces de sintetizar una pertenece al grupo A, B, AB u O. En los grupos A y B enzima (glucosiltransferasa), que añade L-fucosa a una sustancia precursora, determinando la formación de la llamada sustancia H, Pertenecientes a los Sistemas ABO, H y Lewis que es a su vez la precursora Alelo Transferasa Cadena precursora Locus de los antígenos A y B. H α -2-L-fucolsiltransferasa h Ninguna ABO A B O α -3-N-acetil-D- galactosaminiltransferasa α-3-D-galacolsitransferansa Ninguna FUT2 (SE) Se α -2-L- fucolsiltransferasa Ninguna Predominantemente tipo 1 α - 1/4-L- fucosiltransferasa Ninguna Predominantemente tipo 1 FUT1(H) se FUT3 (LE) Le le Predominantemente tipo 2 Tipo1-4 con fucosa inmunodominante Tabla 2. Glucosiltransferasas producidas por los genes que codifican para los antígenos pertenecientes a los sistemas ABO, H y Lewis. 32 Bases Inmunogenéticas de la Transfusión Sanguínea El gen del antígeno A está constituido por 1062 pb que codifican un total de 353 aminoácidos (AAs). La proteína resultante es una enzima (transferasa A) encargada de facilitar la unión del azúcar N-acetilgalactosamina a las cadenas activas H. El gen B es idéntico en un 99% al gen A, y contiene 4 nucleótidos distintos que comportan un Relación de los Fenotipos y Posibles Genotipos en el Sistema ABO Fenotipo Antígenos Anticuerpos Gen Genotipos O Ninguno Anti-A Anti-A1 Anti-A,B Anti-B O O1O1 O1O2 O2O2 A1 A+A1 Anti-B A1 A1A1 A1A2 A1O1 A2O2 A2 A Anti-B (y aveces Anti- A1) A2 A2A2 A2O1 A2O2 B B Anti-A Anti-A1 B BB BO1 BO2 A1B A+A1+B Ninguno A1B A 1B A2B A+B A menudo anti-A1 A2B A 2B Tabla 3. Relación de los fenotipos y posibles genotipos en el sistema ABO cambio de AA en los residuos 176, 235, 266 y 268. La proteína resultante es también una enzima (transferasa B) que añade Galactosa a las cadenas H activas. El gen O es amorfo y codifica para una proteína funcionalmente inactiva de solo 116 AAs, como consecuencia de la delección de una base (G) cerca del extremo 5´terminal de la secuencia codificante, en la posición 261; este cambio comporta la aparición anticipada de un triplete de finalización que interrumpe el proceso de transcripción. (Figura 4) Los subgrupos de A y B también se producen como consecuencia de mutaciones similares que comportan cambios en los AAs. Por ejemplo, A2 se produce como consecuencia del cambio de leucina por prolina en el residuo 156 de la proteína. Serológicamente, esto se traduce en la aparición de una transferasa n-acetilgalactosamina que posee un pH óptimo alterado, pero que todavía es capaz de generar la suficiente sustancia A para configurar el antígeno A. Los hematíes poseerán, en este caso, menos lugares antigénicos A que en los individuos de grupo A1. Igualmente, otros cambios de AA son responsables de la producción de glucosiltransferasas alteradas que dan lugar a otros subgrupos de A y B, como A3, Ax, y B3. El estudio molecular de los genes ABH ha permitido el descubrimiento de nuevos alelos, como O2, en el que no existe el cambio de base presente en los alelos O “normales”. Este alelo es idéntico al alelo A1, pero con dos AAs distintos: Arg--> Gli en el residuo 176 y Gli-->Arg en el residuo 268 de la proteína, lo que resulta determinante para abolir la actividad biológica del enzima resultante. Subgrupos ABO Los subgrupos ABO son producto de una expresión aberrante que puede ser causada por: mutaciones en los genes A y B que provoca la producción de glucosiltransferasas con menor actividad enzimática; expresión de un alelo débil alterno que se ubica en el mismo locus o por efecto de genes modificadores. Existen variaciones antigénicas con especificidad A, de tal manera que el 80% presenta la A1, y el 20% la A2 si bien hay descritas variantes más débiles: A3, Ax, Am, Aend, Ael, y otras que representan menos del 1%; también existen variantes del antígeno B, si bien mucho menos comunes que las del antígeno A: B3, Bx, y Bm. De los subgrupos de antígeno AB el más común es A2B y además se han descrito otros subgrupos (A3B, AxB, AmB, ABcis). (Tabla 4) La importancia del estudio de los subgrupos está relacionada en donantes de sangre y en investigaciones antropológicas por la incidencia de algunos subgrupos en diferentes etnias. Se deben Representación Esquemática de la Estructura de los Productos de los Alelos ABO 1 A A 2 B O 796 467 803 1 O 2 802 261 703 1060 526 526 NH2 NH2 NH2 NH2 NH2 Citoplasma Figura 4. Representación esquemática de la estructura de los productos de los alelos ABO. Medicina transfusional 33 investigar en el estudio de grupos sanguíneos de donantes pues la presencia de pequeñas cantidades de antígenos A o B no detectadas compromete el efecto terapéutico de una unidad de sangre o pueden llegar a producir reacción adversa a la transfusión. Para el estudio de los subgrupos en el laboratorio se siguen empleando las lectinas (lectina Anti A1: Dolichos biflorus y lectina Anti H: Ulex europeus) que son extractos de semillas vegetales que tienen afinidad por las substancias A1 y H y permiten diferenciar claramente los subgrupos A2 y A2B; también se emplean antisueros absorbidos monoclonales específicos y se han descrito diferentes métodos de PCR para la tipificación del sistema ABO y subgrupos débiles. Anticuerpos del Sistema ABO Los anticuerpos frente a los antígenos del sistema ABO, aparecen en los primeros 3-6 meses de vida, tras contacto con sustancias presentes en la dieta o en el medio ambiente que muestran estructuras similares a los antígenos ABH (como las bacterias entéricas). Aunque su aparición está relacionada con una exposición antigénica, su carácter precoz hace que se les considere como anticuerpos “naturales” y lo hacen de forma “natural” o regular. Generalmente son una combinación de moléculas IgM e IgG que fijan el Complemento. Una nueva inmunización puede producirse como resultado de: una transfusión de hematíes incompatible; de plasma conteniendo antígenos solubles A o B incompatibles; de un embarazo de un feto ABO incompatible con la madre, o por inoculación de vacunas conteniendo antígenos A o B. Esta reinmunización va a incrementar el contenido del componente IgG y su capacidad para reaccionar a 37º C. El anti-A, anti-B y anti-AB causan reacciones hemolíticas intravasculares severas (RHT) y es la principal causa de casos fatales por transfusión sanguínea. Estos anticuerpos también son los responsables de casos de enfermedad hemolítica del feto y recién nacido (EHFRN). El principio fundamental de las pruebas pretransfusionales es la compatibilidad ABO, el uso de unidades isogrupo (ABO) es la mejor alternativa de transfusión, exceptuando casos de “urgencia vital” o “extrema urgencia” donde la alternativa es el uso Hallazgos Serológicos en los Subgrupos de A y B del Sistema ABO Subgrupos Reactivos Suero frente a eritrocitos ABO anti- A anti- B anti- AB anti- H anti-A1 A1 A2 B O Saliva A 1 4+ 0 4+ 0 4+ 0 0 4+ 0 A, H A int 4+ 0 4+ 3+ 2+ 0 0 4+ 0 A, H A 2 4+ 0 4+ 2+ 0 * 0 4+ 0 A, H A 3 2+ 0 2+ 3+ 0 * 0 4+ 0 A, H A im 0/+ 0 0/+ 4+ 0 0 0 4+ 0 A, H A x 0/+ 0 1+ 4+ 0 2+/0 0 4+ 0 H A el 0 0 0 4+ 0 2+/0 0 4+ 0 H 0 4+ 4+ 0 4+ 4+ 0 0 B, H B B 3 0 1+ 2+ 4+ 4+ 4+ 0 0 B, H B m 0 0 0/+ 4+ 4+ 4+ 0 0 B, H B x 0 0/+ 0/+ 4+ 4+ 4+ 0 0 B, H Tabla 4. Hallazgos serológicos en los subgrupos de A y B del sistema ABO 34 Bases Inmunogenéticas de la Transfusión Sanguínea de sangre “O”. El Anti A1, es un anticuerpo que se genera principalmente por los subgrupos A2 y A2B a menudo de manera “natural” o regular tipo IgM (A2 con Anti A1 de 2% – 8% y A2B con Anti A1 un 25%) estos anticuerpos generalmente producen discrepancias en grupo inverso de la hemoclasificación sanguínea y su importancia clínica es baja pues actúan a temperaturas inferiores a 24ºC. El Anti A1 IgG reactivo a 37ºC se considera de importancia clínica y es el responsable de las incompatibilidades en fase de antiglobulina (pruebas de Coombs) en pacientes A2 y A2B. Sistema ABO y enfermedades ●● Los antígenos ABH se pueden encontrar más débilmente expresados en los hematíes de las personas afectas de leucemia. ●● La poliaglutinación es una situación en la cual una muestra de GR es aglutinada por sueros humanos normales y es debida a una anormalidad de las células. El fenómeno resulta de que bajo ciertas circunstancias, son expuestos o descubiertos antígenos que forman parte de la estructura de la membrana eritrocitaria y que normalmente están ocultos (antígeno críptico). En casos de infección bacteriana o viral (glicosidasas: neuraminidasa) despegan azúcares terminales de glicoproteinas (n-acetil neuramínico) y descubren estructuras antigénicas (criptoantígenos): T, Tk, Th, Tn. El tipo más común de poliaglutinabilidad se debe a la exposición del antígeno T, que reacciona con la aglutinina anti-T presente en todas las muestras de suero humano (excepto en R.N). Los anti-T y anti-Tn se forman presumiblemente por reacción a antígenos T y Tn presentes en bacterias gram-negativas y vacunas. ●● Los individuos de grupo A1 pueden excepcionalmente adquirir un grupo B como resultado de una infección bacteriana que induce la liberación de una enzima diacetilasa. Esta enzima convierte N-acetilgalactosamina en α-galactosamina que es similar a la galactosa, el azúcar inmunodominante del grupo B, lo que provoca que estos hematíes puedan ser tipificados como AB. A este fenómeno se le ha denominado como el “B adquirido”.El riesgo que conlleva esta situación es que el paciente sea incorrectamente transfundido con hematíes de grupo AB y que sufra una reacción hemolítica fatal por la intervención de un antiB hiperinmune. Existen estudios que relacionan la herencia de los antígenos ABH con la predisposición a ciertas enfermedades: ●● Carcinoma gástrico: los individuos de grupo A tienen un riesgo 1.2 veces superior al de los de grupo B o O. ●● Úlcera péptica: los de grupo O tienen 1.4 veces mayor riesgo que los de los restantes grupos. ●● Úlcera péptica: los individuos no secretores tienen 1.5 veces mayor riesgo que los secretores. Sistemas asociados al sistema ABO A. Sistema Hh Genes y Antígenos El sistema Hh (número 018 en la clasificación de la ISBT), se considera que posee dos genes (H y h), siendo los antígenos H los que actúan como precursores moleculares de los antígenos A y B, en tanto que el gen h se considera amorfo. Los hematíes del grupo O carecen de antígenos A y B, y su membrana expresa el antígeno H. Existen individuos con un fenotipo excepcional denominado “Bombay” (Oh), que carecen de antígenos H, y desarrollan anti-A, anti-B y anti-H potentes. Algunos fenotipos no secretores de grupo A o B tienen niveles muy bajos de eritrocitos que exhiben el antígeno H (denominados fenotipos “para- Bombay”, Ah o Bh). Estos individuos normalmente presentan un anti-H sérico, aunque raramente en títulos altos. Anticuerpos del sistema Hh Los anticuerpos Anti-H están siempre presentes en el suero de individuos con fenotipo Oh (Bombay, –eritrocitos H-deficientes, no secretores-). Como el anti-A y anti-B, es probable que el anti-H cause una RHT inmediata severa, por lo que unidades con el mismo fenotipo Oh (Bombay) deben seleccionarse para la transfusión. El anti-H ha causado EHRN severas. B. Sistema Lewis Genes y Antígenos El sistema Lewis (número 007 de la ISBT) es mucho más que un sistema eritrocitario, ya que los antígenos que lo componen están también presentes en el plasma y en distintas secreciones corporales. Medicina transfusional 35 El gen Le se localiza en el locus FUT3 (LE) del cromosoma 19 y codifica para una fucosiltransferasa que actúa sobre una molécula de carbohidrato adyacente a la que actúa el gen Se. Cuando los dos genes Se y Le están presentes, se produce el antígeno Leb y cuando el gen Le es el único presente, se produce el antígeno Lea; finalmente, cuando el gen Le no está presente ninguno de los dos antígenos puede formarse. Los neonatos muestran un grupo Le(a-b-) porque los niveles de fucosiltransferasa producidos en los dos primeros meses de vida son muy escasos. (Tabla 5) Anticuerpos Sistema Lewis Los anticuerpos Lewis se producen de forma natural, suelen ser de clase IgM y fijadores de Complemento. Sólo se han descrito algunos ejemplos de anti-Lea, estrictamente reactivos a 37º C, con capacidad para inducir una reacción hemolítica, probablemente porque el anticuerpo es habitualmente neutralizado por el antígeno Le soluble presente en el plasma Le(a+b+) transfundido. No obstante, ante la detección de un anti-Lea, anti-Leb y/o anti-Lea+b, unidades de concentrados de hematíes compatibles a 37° C en fase de antiglobulina, deben seleccionarse para transfusión. El anti-Lea es un anticuerpo natural común en el suero de personas Le (ab-). La mayoría de las veces no tiene importancia clínica, si bien hay raros casos que tiene actividad a 37º C y puede causar una RHT si se administran hematíes Le(a+). Estos pacientes con anti-Lea activo a 37º C deben transfundirse con unidades de sangre Le(a–). El anti-Leb es un anticuerpo natural frecuentemente encontrado en personas negras entre las que la incidencia del fenotipo Le(a–b–) es más alta; aunque el anticuerpo puede estar activo a 37º C, no causa RHT ni EHRN por lo que debe ignorarse, sino presenta títulos muy altos. Fenotipos y Frecuencia del Sistema Lewis Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Blancos Negros Le(a+b-) 22 23 Le(a-b+) 72 55 Le(a-b-) 6 22 Le(a+b+) Excepcional Excepcional Tabla 5. Fenotipos y frecuencia del sistema Lewis. 36 El anti-Lex es un anticuerpo natural, muy raro, detectado en el suero de algunas personas con el fenotipo Le(a-b-); la mayoría de los casos se trata de un anticuerpo “benigno” y no tiene importancia clínica; existen infrecuentes casos en los que está activo a 37º C, y puede causar una RHT. Se recomienda transfundir a los pacientes con anticuerpo activo a 37º C con unidades de sangre Le(a-b-). C. El sistema P y la colección Globósido El sistema P (número 003 en la clasificación de la ISBT), fue identificado por Landsteiner y Levine en 1927, y aunque tiene escaso interés transfusional, su base estructural es similar a la descrita en los sistemas anteriores. Genes y Antígenos Todavía se conoce poco acerca de los genes implicados y de sus productos, pero todos derivan de un precursor común, lactosil-ceramida-dihexósido (CDH). Los carbohidratos pertenecientes al sistema P están ampliamente distribuidos en la naturaleza. La expresión del antígeno P1 varía considerablemente de unos individuos a otros. Los antígenos conocidos del sistema P son los antígenos P1, P, Pk y el producto del gen silencioso, “p” (ausencia con carácter excepcional de los tres anteriores). La frecuencia del fenotipo P1 es del 75 %, y la del fenotipo P2, del 25 %, siendo la del resto excepcional. Si bien la ISBT, sólo reconoce al antígeno P1 como componente de éste sistema (siendo el P2, la ausencia del P1); el antígeno “P” forma parte en la actualidad del sistema Globósido, en tanto que el Pk y LKE forman parte de la colección de antígenos Globósido. (Tabla 6) Anticuerpos del Sistema P El anticuerpo anti-P1 es un anticuerpo natural muy común que carece, en general, de significado clínico. Anti-P es un “anticuerpo natural” de alto título, de clase IgM o IgG, que se detecta en los individuos portadores del infrecuente fenotipo pk. Autoanti-P es la especificidad atribuida al anticuerpo de DonathLandsteiner que se comporta como una potente hemolisina bifásica de clase IgG responsable de la hemoglobinuria paroxística a frigore. Bases Inmunogenéticas de la Transfusión Sanguínea Dos genes homólogos localizados en el cromosoma 1 codifican los polipéptidos no glicosilados que expresan los antígenos del sistema Rh. El gen RHD, determina la presencia de una proteína que confiere la actividad D en la membrana eritrocitaria. El gen RHCE, determina los antígenos C, c, E, y e, mediante sus alelos correspondientes: RhCe, RhCE, RhcE, y Rhce. El Antígeno P1 y los Antígenos Relacionados de la Colección Globósido, P y Pk Fenotipo Antígenos en los hematíes Anticuerpos en el suero Frecuencia P1 P1P (pK) Ninguno 75% P2 P (p ) anti-P1* 25% P1K P1p anti-p P2K pK anti-P p Ninguno Anti-PP1pK K Muy raros Las proteínas resultantes, RhD y RhCE, son proteínas transmembrana de múltiples pasos, compuestas por 417 aminoácidos. Cada una compuesta por 10 exones. (Figura 5) Tabla 6. El antígeno P1 y los antígenos relacionados de la colección globósido, P y Pk. *No está presente en todos los individuos P2. El análisis secuencial de DNAc y de DNA genómico de individuos con diferentes fenotipos ha permitido demostrar que las especificidades C, c, E y e corresponden a una serie de polimorfismos consistentes en la sustitución de distintos nucleótidos. El anticuerpo producido por los raros individuos con fenotipo “p” (anti-P, anti-P1, anti-Pk) también conocido como “anti-Tja”, es un anticuerpo de naturaleza IgG, hemolítico y muy peligroso en transfusión sanguínea. Se ha mencionado un aumento en la frecuencia de abortos espontáneos precoces en mujeres portadoras de dicho anticuerpo; así como se han descrito casos de EHRN. El grupo Rh comprende unos 55 antígenos individuales de los que rutinariamente, se identifican cinco: D, C, c, E, y e, cuyas denominaciones varían en función de la nomenclatura elegida (ISBT, FisherRace, Wiener). El primer antígeno del sistema Rh en ser definido fue el Rho, o “D”. Este antígeno puede expresarse o estar ausente, dando lugar al llamado fenotipo Rh-positivo (RhD-positivo) y Rh-negativo (RhD-negativo), respectivamente; ningún antígeno antitético al D se ha documentado, sin embargo, el símbolo “d” se usa comúnmente para denotar la ausencia del antígeno D. (Tabla 7). D. Sistema Rh Levine en 1939, fue el primero que detectó un anticuerpo que aglutinaba el 85% de las distintas sangres humanas, en el suero de un mujer, madre de un niño afectado con EHRN; posteriormente, en 1940, Landsteiner y Wiener, a través de experimentos de inmunización en conejos y cobayas con hematíes de monos Macacus Rhesus, aislaron un anticuerpo que, convenientemente diluido, aglutinaba también el 85% de las sangres humanas. Es el segundo sistema más importante de grupo sanguíneo, debido a que el antígeno RhD (presente en un 85% aproximadamente de los caucásicos) es extraordinariamente inmunogénico. Tras una transfusión RhD incompatible existe un 90% de probabilidad de que un individuo RhD negativo acabe desarrollando un anti-D. El fenotipo del sistema Rh, se realiza determinando la presencia o ausencia de los cinco antígenos prin- Representación Esquemática de los Genes RHCE y RHD, y de los Polipéptidos Resultantes Cromosoma 1 RHCE Genes RHD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Genes y Antígenos A lo largo de la historia se han venido empleando diferentes nomenclaturas para definir los genotipos y fenotipos de este sistema en función de la concepción de estructura genómica y patrón de herencia aceptado en cada momento. Proteínas 1 C/c 103 E/e 417 1 417 226 Figura 5. Representación esquemática de los genes RHCE y RHD, y de los polipéptidos resultantes. Medicina transfusional 37 Los antígenos D débil, en contra de la idea clásica que suponía que éstos se daban en individuos provistos de unos genes estructuralmente normales, también pueden resultar de mutaciones puntuales que suelen afectar a las regiones transmembrana o citoplasmática de la proteína RhD. Principales Antígenos del Sistema Rh con sus Respectivas Nomenclaturas ISBT Fisher-Race Wiener Rosenfield Frecuencia 001 D Rho Rh1 85% 002 C rh’ Rh2 70% 003 E rh’’ Rh3 30% 004 c hr’ Rh4 80% 005 e hr’’ Rh5 97% hr Rh6 64% rh 1 Rh7 69% rh w1 x rh Rh8 2% Rh9 <0.01% Rh10 1% (blancos) Rh11 <0.01% Rh12 84% (blancos) 006 f (ce) 007 C 008 C 009 C 010 011 012 e w V (ce ) E G s w hr v rh w2 Rh G Otros antígenos D “débiles” Pueden tener su origen en distintas circunstancias genéticas, o bien por “efectos de posición”. En el primer caso el gen RhD codifica la expresión débil del antígeno D, asociándose a determinados haplotipos (Dce en la raza negra, y Dce o DcE en la raza blanca). En el segundo caso, las alteraciones en las posiciones “cis” y “trans” de los antígenos, provocan la debilidad en la expresión. Tabla 7. Principales antígenos del sistema Rh con sus respectivas nomenclaturas. cipales: D, C, c, E, y e. Una vez determinados se obtiene el fenotipo existente y el probable genotipo, éstos antígenos son los más importantes en medicina transfusional, ya que se ven implicados en el 99% de los casos de situaciones clínicas relevantes. La distinta presencia de unos u otros antígenos, determina los llamados complejos génicos o haplotipos del sistema Rh. (Tabla 8) Existen diversas variaciones antigénicas del antígeno D, debido a la ya mencionada complejidad del sistema Rh, y en especial a su estructura de “mosaico” con más de 40 componentes (epítopes). De forma didáctica las más importantes son: Antígeno D Débil o Antígeno D U El antígeno DU es un alelo débil del antígeno D, que se detecta con anticuerpos anti-D más potentes que los habitualmente utilizados o por medio de pruebas que facilitan la aglutinación de los hematíes previamente sensibilizados. La importancia práctica del DU radica en que puede sensibilizar a un receptor D negativo. Por consiguiente, es necesaria la realización de técnicas más apropiadas para la detección de individuos DU, con el objeto de evitar la transfusión de sangre erróneamente clasificada como Rh negativa; por lo que para efectos transfusionales, las unidades de sangre DU deben considerarse como Rh-positivas y transfundirse sólo a pacientes D-positivos; y los receptores DU deben considerarse como Rh-negativos. 38 Antígenos D “parciales” Son el resultado de la ausencia de alguno de los epítopes que constituyen el “mosaico” del antígeno D. Tienen importancia a la hora de la administración de sangre, ya que receptores con antígenos D parciales, catalogados como D positivos, pueden desarrollar sensibilizaciones. A nivel molecular se ha podido comprobar que esto es debido a la existencia de genes híbridos en los que los exones del gen RHCE se han insertado en el gen RHD, o bien a delecciones de ciertos exones del gen RHD. Los antígenos RhD parciales fueron inicialmente clasificados en categorías, en función de la presenComplejos Génicos del Sistema Rh Fisher-Race Wiener Antígenes presentes CDe R1 D, C, e 42% cDE R2 D, c, E 14% CDE RZ D, C, E <1% cDe R0 D, c, e 4% Cde r’ C,e 2% 1% cdE r’’ c, E CdE Ry C, E <1% cde r c, e 37% Tabla 8. Complejos génicos del sistema Rh. Bases Inmunogenéticas de la Transfusión Sanguínea Frecuencia cia o ausencia de 9 epítopes presentes en el antígeno Rh, determinados por reacciones de aglutinación de los glóbulos rojos cuando eran testados contra anticuerpos monoclonales. Actualmente se han descrito más de 40 subunidades o epítopes del antígeno D. Categorías: II, IIIa, IIIc, IV a(Go ), IV b, V a (D ), VI, VII (Tar), DFR. El fenotipo RhD parcial categoría VI es el de más alta frecuencia entre los D parciales y por la ausencia de la mayoría de los epítopes del RhD los individuos DVI se inmunizan fácilmente cuando son transfundidos con sangre RhD positivo, produciendo anticuerpos contra los epítopes ausentes. a w Las personas con antígenos D parciales en los estudios serológicos con diferentes Anti-D (AntiDVI- - Anti-DVI+) pueden dar resultados variables y en estos casos, si es un receptor, debe ser transfundido con unidades D negativas. Antígenos deprimidos o ausentes Fenotipo D-Se debe a situaciones especiales en las que los genes no codifican la actividad del material Rh en los puntos CcEe. Hay ausencia de antígenos CcEe en la membrana del eritrocito y mayor cantidad de antígeno D. Fenotipo D•• Es muy similar al D--, pero la elevación o intensidad del antígeno D es menor. Rhmod El fenotipo Rhmod, supone una supresión incompleta de la expresión génica del sistema Rh; el responsable sería un gen modificador recesivo denominado XQ. A diferencia de los hematíes del fenotipo Rhnull, los hematíes Rhmod no carecen por completo de los antígenos LW y Rh. Rhnull El fenotipo Rhnull se caracteriza por que los hematíes no expresan antígenos del sistema Rh, así como tampoco los antígenos LW y FY5, en tanto que la expresión de los antígenos U y s puede ser débil. No se han encontrado anomalías genéticas en el locus RH de los individuos estudiados, por lo que se supone que la ausencia de proteínas Rh debe obedecer a la acción supresora de un gen autosómico recesivo (gen X0r) El fenotipo Rh null se asocia al síndrome por ausencia de las proteínas Rh que se caracteriza por la presencia de anemia hemolítica crónica, estomatoesferocitosis, incremento de la fragilidad osmótica e incremento del transporte de cationes. Síndrome de deficiencia Rh Se trata de la combinación de un fenotipo Rhmod o Rhnull y se presenta con un cuadro de anemia hemolítica debido a las alteraciones de los hematíes secundarias a los mencionados fenotipos. El conocimiento de la secuencia nucleotídica del gen RHD, así como del DNAc codificante del polipéptido Rh(D), ha permitido el desarrollo de diferentes protocolos de amplificación del DNA con la técnica de PCR para la tipificación molecular del genotipo Rh(D). Particularmente en el caso de la EHFRN, sobre la que fundamentalmente se ha centrado el interés de la tipificación molecular del antígeno Rh(D), es necesario disponer de un resultado fiable, dada la trascendencia práctica del mismo, por lo que es imprescindible utilizar protocolos de tipificación muy específicos, como la utilización de una PCR “multiplex” que permite el examen de la mayoría de los exones del gen en un solo experimento. Los antígenos c y E son, después del antígeno D, los más inmunógenos, pudiendo ambos ocasionar EHFRN. Aunque la determinación del genotipo Rh se ha centrado preferentemente en el antígeno D por su trascendencia clínica, la información disponible en torno a la organización del gen RHCE y a los polimorfismos responsables de las diferencias entre los antígenos C/c y E/e ha permitido el desarrollo de algunos protocolos para la tipificación molecular de estos antígenos. Anticuerpos del sistema Rh Todos los anticuerpos frente a antígenos del sistema Rh deben ser considerados potencialmente capaces de causar RHT y EHFRN. Cuando un anticuerpo frente al sistema Rh es reactivo en la fase de antiglobulina (la mayoría de los mismos), las unidades de sangre carentes del antígeno correspondiente deben seleccionarse y cruzarse. Los anticuerpos Rh son habitualmente de clase IgG (IgG1 y/o IgG3) y la mayoría no fijadores de Complemento. Medicina transfusional 39 Anti-D: Puede causar RHT severas si se transfunden hematíes D-positivos, y EHRN severa en un feto D-positivo. La inmunización primaria de una persona RhD negativo después de una transfusión RhD positivo suele conllevar la aparición de un aloanticuerpo de especificidad anti-D a las 20 semanas de la transfusión. En ocasiones, la exposición a una pequeña cantidad de hematíes D positivo no permite que el anticuerpo sea detectable, como puede suceder durante la gestación o en el postparto inmediato; sin embargo, una nueva exposición a hematíes D incompatibles provocará una rápida e intensa respuesta anamnésica. El anti-D suele acompañarse de anti-C en un 30% de casos y de anti-e en un 2%. Anti-c: Es uno de los anticuerpos inmunes más frecuentemente encontrados en individuos D-positivos. Puede causar RHT severas, así como casos graves de EHRN; ante su existencia, unidades de sangre cnegativas deben seleccionarse para su administración. El anti-c ha venido considerándose el segundo anticuerpo más frecuente, seguido de anti-E. Anti-E: Es un anticuerpo inmune bastante común que puede causar RHT y, más raramente, EHRN; ante su existencia, unidades de sangre E negativas deben seleccionarse para su administración. Anti-C: Aislado es infrecuente. Se detecta con más frecuencia una mezcla de anti-C+D. Algunos anticuerpos anti-C causan la destrucción de eritrocitos transfundidos C-positivos, y unidades de sangre C negativas se deben utilizar para la transfusión. El anti-C+D es a veces responsable de EHFRN severa. El anti-C+D se debe diferenciar del anti G, ya que es un anticuerpo que tiene afinidad con los antígenos C y D y mediante técnicas de absorción y elución se pude determinar si es una mezcla de anti-C+D o es un anti G. Anti-e: Es un anticuerpo infrecuente, pero puede causar tanto RHT como EHRN; ante su existencia unidades de sangre e-negativas deben seleccionarse para su administración; alrededor del 3% de los donantes son e negativos. Anti-G: Es un anticuerpo raro que puede causar tanto RHT como EHRN; ante su existencia, unidades de sangre G-negativas deben seleccionarse para 40 su administración; aproximadamente un 14% de donantes, son G negativos (todos ellos D-negativos). Ante las pruebas de identificación de anticuerpos aparece reactividad con Ags. D + Ags. C y es necesario realizar procedimientos de absorción y elución para determinar un verdadero Anti-G. E. Sistemas Kell y Kx El sistema Kell (número 006 en la clasificación de la ISBT) fue descubierto por Mourant en 1946 al estudiar un caso de EHRN. Genes y Antígenos El gen KEL se localiza en el cromosoma 7q32-q36 y se extiende a lo largo de una secuencia de 21.5 kb de DNA organizada en 19 exones codificantes. La producción de los diferentes antígenos está también ligada a genes pertenecientes al locus XK del cromosoma X. Proteína Kx: La proteína Kx tiene un pm. de 37kDa. y está codificada por el gen XK localizado en brazo corto Xp21. Da origen al antígeno Kx que está presente en menor cantidad que el Ag. Kell. El antígeno Kx actualmente se clasifica en el sistema XK. Estudios bioquímicos revelan que los Ags. Kell y Kx son estructural y funcionalmente diferentes La substancia Kx parece ser esencial para la completa expresión de los Ags. Kell. El sistema Kell está constituido por 22 antígenos numerados del 1 al 25, de los que tres han sido considerados obsoletos, y que se agrupan en 5 sets de antígenos alélicos (K y k; Kpa, Kpb y Kpc; Jsa y Jsb; K11 y K17; K14 y K24), 3 antígenos más de baja frecuencia (Ula, K23 y VLAN), y 8 antígenos más de alta frecuencia (Ku, K12, K13, k-like, K18, K19, Km y K22). Todos estos antígenos se localizan en una proteína integral de membrana eritrocitaria. Desde el punto de vista de la importancia clínica los antígenos K y k; Kpa y Kpb; Jsa y Jsb son los más importantes y el estudio en diferentes poblaciones refleja que unos son antígenos privados (Kpa, Jsa menos de un 2% de la población los tiene) y los otros son antígenos públicos (k, Kpb, y Jsb más del 98% de la población los evidencia). Bases Inmunogenéticas de la Transfusión Sanguínea El antígeno K se detecta con una frecuencia del 9% en noreuropeos, un 2% en individuos de origen africano y muy raramente en los de origen asiático; por el contrario, el antígeno k es frecuente en todas las poblaciones. Al igual que sucede con los sistemas ABO y RH existen individuos en los que la expresión del sistema Kell aparece deprimida por diferentes causas: Fenotipo K mod Caracterizados por expresión débil de los antígenos del sistema Kell, para detectarlos se requieren pruebas de Absorción/Elución. Fenotipo Kell nulo (Ko) No poseen antígenos Kell. Solo contienen substancia Kx y desarrollan anticuerpos a uno o a todos los antígenos Kell. anti-Ku (anti-K5). Los eritrocitos Kell nulo no presentan alteraciones morfológicas ni funcionales y expresan normalmente los antígenos de otros sistemas. Todavía no se conoce con exactitud la base molecular del fenotipo Kell nulo (K0), pero no parece obedecer a una mutación en la secuencia codificante ni a una delección del gen KEL, ya que la estructura genética de los individuos estudiados hasta el momento es normal. El síndrome de McLeod Este raro fenotipo, fue descrito por primera vez en el estudiante de medicina Hugh McLeod. Tienen marcada disminución de los Ags. Kell. Falta total de la producción de la substancia Kx. y se produce por la ausencia del antígeno KX que normalmente es producido por un gen ligado al cromosoma X, motivo por el que habitualmente solo se presenta en varones; tal vez pueda deberse a la existencia de mutaciones en el gen KX que podrían afectar al proceso de transcripción del RNAm, o bien a una delección parcial del cromosoma X que incluiría al gen XK. La ausencia de sustancia Kx en los leucocitos ocasiona la Enfermedad Granulomatosa Crónica (EGC). El alelo codificante de Kpa induce en ocasiones, una expresión débil del resto de antígenos; es posible que la presencia de Trp281 produzca un cambio de conformación en la molécula que afecte la expresión de los demás antígenos. Anticuerpos del sistema Kell El aloanticuerpo anti-K es el más común tras las especificidades pertenecientes a los sistema ABO y Rh. Los restantes aloanticuerpos son menos habituales, la presencia de anticuerpos anti-k, anti-Kpb y anti-Jsb puede ser motivo de enormes dificultades para hematíes carentes de los correspondientes antígenos, compatibles con el receptor, debido a que son anticuerpos contra antígenos públicos. Anti-K: Es clínicamente el anticuerpo más significativo dentro de este sistema. El antígeno K es considerado como el segundo más inmunógeno tras el antígeno D del sistema Rh; los individuos que carecen del antígeno K pueden desarrollar un anti-K después de tan sólo dos exposiciones a eritrocitos alogénicos. No obstante, dado que entre 90% y 95% de los donantes son K-, es fácil encontrar unidades de sangre compatibles. El anti-K es de naturaleza IgG1 y ocasionalmente fijador de Complemento, causa EHRN y RTH (tardía), y reacciona mejor en fase de antiglobulina tras incubación a 37º C. Anti-Ku: Es un anticuerpo producido por inmunización en individuos con fenotipo K0 o Kmod, y puede causar una RHT severa; si es posible, deben seleccionarse unidades de sangre de fenotipo K0, que son muy raras. F. Sistema Duffy (Fy) El sistema Duffy descubierto en el año 1950 (número 008 en la clasificación de la ISBT). Genes y Antígenos Los antígenos de este sistema se localizan en una glicoproteína codificada por un solo exón perteneciente al gen Duffy, en el cromosoma 1. Tiene un Pm de 35-45 kD y está constituida por un total de 338 AAs. El sistema Fy está constituido en los individuos de raza caucásica por dos alelos (Fya y Fyb) que se combinan dando lugar a tres posibles fenotipos: Fy(a+b-), Fy(a+b+), Fy(a-b+) siendo el fenotipo Fy(a-b-) muy raro. En los individuos de origen africano existe un alelo adicional (Fy) que origina un cuarto fenotipo, Fy(a-b-). El alelo Fyx es responsable de un alelo Fyb débil. Bioquímicamente los antígenos del sistema Duffy son glicoproteínas que tienen un enlace externo Medicina transfusional 41 que puede ser destruido por enzimas tales como bromelina, ficina, papaína, y tripsina. Los antígenos Fya y Fyb poseen receptores para el parásito de la malaria (Plasmodium vivax), por lo que los individuos que son fenotípicamente Fy(a-b-) tienen una resistencia natural a la malaria. Este fenotipo particular se encuentra cercano al 100% en la población negra de África occidental y en el 68% de los negros americanos. La glicoproteína Duffy actúa como receptor de múltiples quimiocinas, incluyendo la interleucina-8, por lo que se le atribuye un papel en el curso de la cascada inflamatoria. Anticuerpos del sistema Duffy Anti.Fya: Es mucho más común que Anti-Fyb. El resto de posibles aloanticuerpos son muy poco comunes. Son predominantemente IgG1 y, ocasionalmente, fijadores de Complemento. Los anticuerpos del sistema Duffy se observan más frecuentemente en individuos de raza negra y en pacientes politransfundidos. El anti-Fya es mucho más común que el anti-Fyb y más probablemente causa RHT y EHFRN, ambos son de tipo IgG; el anti-Fya puede causar EHFRN y RHT (Tardía) y el anti-Fyb provoca RHT y aunque ningún caso de EHFRN se ha informado, posiblemente podría ser causante de la misma; reaccionan mejor en fase de antiglobulina tras incubación a 37º C. Aunque la EHFRN por anti-Fya es poco habitual y, en general, de curso benigno, se han publicado algunos casos de fetos gravemente afectos; esta situación sugiere que en los casos en que se demuestre que el anticuerpo materno es activo y con un título de anti-Fya >64, hay que hacerle seguimiento en el curso del embarazo. Anti-Fy3: Es un raro anticuerpo frente a antígenos presentes en todos los hematíes con excepción de los que presentan el fenotipo Fy(a-b-); ha causado RHT inmediatas y retardadas, y unidades de sangre Fy(a-b-) deben seleccionarse para la transfusión. G. Sistema Kidd (Jk) El sistema Kidd (número 009 en la clasificación de la ISBT), se descubrió en el año 1951 tras el estudio de una madre con un neonato afecto de EHFRN. 42 Genes y Antígenos El sistema Jk surge del conjunto de alelos producidos por el gen HUT11 (JK) localizado en el cromosoma 18 que da lugar a una proteína de varios pasos en la que se localizan los diversos antígenos Jk y el transportador eritrocitario de urea. El fenotipo Jk(a-b-) es muy raro y se debe a la presencia en estado homocigoto de un alelo silente, Jk. Los hematíes Jk(a-b-) son resistentes a la lisis inducida por la urea y muestran un defecto selectivo en el transporte de urea. Se piensa que los antígenos del sistema Kidd se agrupan en racimos juntos en la membrana eritrocitaria, debido a dicha proximidad cuando los anticuerpos se unen a los antígenos, el sistema del complemento puede activarse, y causar reacciones transfusionales que son intravasculares. Anticuerpos del sistema Kidd Anti- Jka: Es más común que Anti-Jkb. Suelen ser de clase IgG y, ambos, fijadores de Complemento, por su componente IgG3. Los individuos con fenotipo nulo, Jk(a-b-), desarrollan un anti-Jk3 cuando se inmunizan. Las principales características de los anti-Jka y anti-Jkb, reaccionan mejor a 37º C y en fase de antiglobulina, pueden causar RHT o bien, pueden ocasionar reacciones tardías (más frecuentemente), que se presentan después de que el sistema inmune del paciente es rápidamente reexpuesto al antígeno y las células memoria producen anticuerpos frente al mismo. La detección de estas especificidades resulta complicada debido a su efecto de dosis que hace que los anticuerpos reaccionen exclusivamente con las células en las que el antígeno se encuentra en estado homocigoto, o a su presencia prácticamente indetectable en plasma si no se encuentran a una concentración estimable o, por último, a su presencia en mezclas de aloanticuerpos. Los individuos con fenotipo nulo, Jk(a-b-), desarrollan un anti-Jk3 cuando se inmunizan. Anti-Jk3: Es un anticuerpo muy raro que reacciona con todos los hematíes, excepto con los que poseen el fenotipo Jk(a-b-); puede causar RHT tanto aguda como retardada, por lo que unidades de sangre con fenotipo Jk(a-b-) deben seleccionarse para la transfusión. Bases Inmunogenéticas de la Transfusión Sanguínea H. Sistema MMSs Al estudiar los sistemas MNSs, P y Ii hay aspectos antagónicos. Algunas veces los antígenos y anticuerpos relacionados a estos sistemas, no tienen importancia clínica, pero en ocasiones presentan discrepancias en pruebas de laboratorio o reacciones transfusionales importantes. El sistema MNS (número 002 en la clasificación de la ISBT) fue tras el sistema ABO, el segundo en descubrirse (1927), y es también tras el sistema Rh, el segundo que más antígenos presenta. Antígenos del sistema MNSs Los antígenos M y N son alelos codominantes que se unen estrechamente a los antígenos S y s que también son codominantes, siendo el cromosoma 4 el que contiene estos genes (GYPA y GYPB). Estos antígenos unidos son heredados por un modelo complejo, similar al sistema Rh. El Ms y la unión de Ns es más común que las uniones MS y NS. Todos estos antígenos, sin embargo son bastante frecuentes en la población con unas frecuencias globales de: M 78%, N 72%, S 55%, s 89%, y U superior al 99%. El antígeno U se encuentra en los hematíes de todos los individuos de raza caucásica y en el 99% de los de raza negra. Los individuos U negativo son, con pocas excepciones, S-s- y carecen de la GPB, o poseen una GPB alterada. Anticuerpos Antígenos del sistema MNSs Anti-M: reaccionan fuertemente a 37º C y/o en fase de Coombs, deben considerarse que son clínicamente significativos de forma potencial; aunque raramente causa EHFRN, se han comunicado desde casos apacibles a casos severos. Las pruebas cruzadas para un paciente que posee un anti-M, se deben realizar obligatoriamente a 37º C. Anti-N: es muy raro y tiene una reactividad similar al anti-M, actuando como una crioaglutinina débil. Tiene escasa trascendencia clínica. Anti-s y Anti-S: normalmente aparecen tras una inmunización eritrocitaria debida a transfusiones previas y/o embarazos; normalmente son de tipo IgG y reaccionan mejor a 37º C y en fase de Coombs; todos son capaces de causar RHT retardadas y EHFRN. El anti-S es normalmente destruido por las enzimas, pero el anti-s no lo es tanto. Anti-U: es muy poco común y, habitualmente, contiene la fracción IgG1. Es raro, pero debe ser considerado en pacientes previamente transfundidos o en mujeres negras embarazadas que tienen anticuerpos frente a antígenos de alta frecuencia. El anti-U descubre un antígeno de alta frecuencia y causa RHT inmediata y tardía, así como casos graves de EHFRN. Se han encontrado anticuerpos contra los antígenos de baja incidencia del sistema de grupo sanguíneo MNS, denominados: Cla, DANE, Dantu, ERIK, Far, HAG, He, Hil, Hop, Hut, MARS, Mc, Me, Mg, Mia, MINY, Mit, Mta, Mur, MUT, Mv, Nob, Nya, Or, Osa Ria, sD, SAT, Sta, TSEN, Vr, Vw. Estos antígenos están bien desarrollados en los hematíes de los recién nacidos, y cualquiera de ellos pueden ser una causa rara de EHFRN. Los anticuerpos frente a estos antígenos de baja incidencia pueden ser IgG o IgM, y muchos de ellos pueden aparecen de forma natural. I. Sistema Ii El sistema de grupo sanguíneo Ii (si bien en la actualidad, propiamente el antígeno I forma parte del sistema de grupo sanguíneo 027 de la ISBT, y el antígeno “i” se encuadra dentro de las colecciones de antígenos), está relacionado con los sistemas ABO y Lewis por su estructura bioquímica. Sus antígenos aparecen de un modo algo distinto al de los otros sistemas de grupos sanguíneos; de tal manera que en el recién nacido se encuentra desarrollado el antígeno i pero apenas se detecta el antígeno I; con posterioridad y durante el desarrollo va aumentando la intensidad del antígeno I mientras que disminuye y tiende a desaparecer la actividad del antígeno i. La importancia del sistema Ii, es dada por sus implicaciones en distintas enfermedades. Los antígenos I presentes en toda la población adulta sana, en raras ocasiones sufren alteraciones en el sentido de disminuir la intensidad de su expresión; esta disminución, que muy frecuentemente se acompaña de un aumento del antígeno i (del que carecen los adultos sanos), se observa en hemopatías malignas, anemias diseritropoyéticas, anemias hemolíticas, talasemias, post-trasplante de médula ósea, etc. Hay que tener en cuenta que los antígenos i sólo se encuentran en los recién nacidos y en uno de cada 10.000 adultos sanos (de forma aproximada), cuya reactividad es escasa o nula. Medicina transfusional 43 Anticuerpos del Sistema Ii Anti-I: Siempre está presente como un aloanticuerpo en el suero de individuos con el raro fenotipo del adulto I-i+, aunque se encuentra más normalmente como un auto-anticuerpo en pacientes con enfermedad de aglutininas frías o con anemia hemolítica autoinmune (AHAI) por anticuerpos de tipo IgM/IgG. Unidades de sangre I+ transfundidas a pacientes con un aloanti-I, han causado una destrucción aumentada de hematíes, por lo que unidades de sangre I-, deben administrarse si el anti-I es activo a 37° C. Para el manejo de la AHAI por auto-anticuerpos tipo IgG Anti-I se han descrito métodos de absorción autóloga y alogénica para determinar si existe mezcla de autoanticuerpos + aloanticuerpos, retirando el autoanti-I se puede observar el aloanticuerpo si existe, realizar pruebas de identificación y pruebas de compatibilidad. El anti-I no se ha implicado en casos de EHFRN. Anti-i: Es un raro anticuerpo frío de tipo IgM activo a bajas temperaturas, que a veces se encuentra en enfermedades del sistema reticuloendotelial y en la mononucleosis infecciosa. En algunos pacientes puede causar una anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos; en estos casos, si la transfusión es necesaria, las unidades deben calentarse a temperatura fisiológica (37º C) mediante dispositivos adecuados antes de su administración. No ha causado cuadros de RHT ni EHFRN. J. Otros sistemas con interés transfusional Sistema Diego El sistema Diego (número 010 de la ISBT), descubierto en el año 1956 en Venezuela, involucrado en un caso de EHRN; se encuentra constituido por dos pares de antígenos independientes: Dia/Dib y Wra/ Wrb; que son de baja frecuencia y con determinantes antigénicos de alta incidencia, que se ve incrementado cada día por la aparición de nuevos antígenos. Anticuerpos del sistema Diego Anti-Dia: es un raro anticuerpo, que no se ha visto involucrado en casos de RHT, si bien potencialmente es un anticuerpo hemolítico; en cambio, si se ha asociado a casos severos de EHRN. 44 Anti-Dib: es un anticuerpo raro frente a un antígeno de alta frecuencia, que no se ha visto involucrado en casos de RHT; en cambio, si se ha implicado en casos de EHRN. Anti-Wra: es un anticuerpo relativamente frecuente frente a un antígeno de muy baja frecuencia; se ha visto involucrado en casos de RHT, y en casos severos de EHRN. Anti-Wrb: Es un raro anticuerpo frente a un antígeno de alta frecuencia, y no se han reportado casos de EHRN o RHT causados por el mismo. Sistema Lutheran Antígenos del sistema Lutheran Los antígenos del sistema Lutheran no están bien desarrollados en el momento de nacer. Los fenotipos del sistema Lutheran vienen definidos por dos antígenos antitéticos principales: Lua y Lub, codificados por un gen (LU) localizado en el cromosoma 19, y por más de otros 20 antígenos, la mayoría de ellos de alta frecuencia. Anticuerpos del sistema Lutheran Anti-Lua: No se ha implicado en casos de RHT, y sólo raramente ha causado cuadros de EHRN moderada. Puede ignorarse su presencia ante títulos débiles del anticuerpo, pero dado que el antígeno tiene una frecuencia aproximadamente del 8% en los donantes, es aconsejable administrar unidades de sangre carentes del mismo como medida de precaución. Anti-Lub: reacciona con un antígeno de alta frecuencia; puede causar RHT moderadas y también casos raros de EHRN. Unidades de sangre Lu(b-) deben utilizarse para la transfusión; sólo aproximadamente 1 de cada 500 donantes serán Lu(b-). Anti-Lu3: Es un anticuerpo muy raro producido por individuos inmunizados con el fenotipo recesivo Lunull (Lu(a-b-)). Unidades de sangre con fenotipo Lunull deben seleccionarse cuando un anti-Lu3 está presente. Sistema Kx El sistema Kx (número 019 de la ISBT) está relacionado íntimamente con el sistema Kell; y se compone del llamado antígeno Kx. Las llamadas proteínas Kx están codificadas por el gen Xk (cromosoma 21). En Bases Inmunogenéticas de la Transfusión Sanguínea los hematíes que exhiben el fenotipo Kell, se detectan vestigios del antígeno Kx; pero en los de fenotipo Ko, los niveles son elevados. Los hematíes que carecen del antígeno Kx, presentan una disminución importante de los antígenos del sistema Kell, un aumento de la permeabilidad al agua, acantolisis, y una disminución en la supervivencia. Todo ello constituye el llamado “fenotipo McLeod”. El anticuerpo Anti-Kx es muy raro, y se ha detectado en el suero de individuos inmunizados con el “síndrome de McLeod”, y normalmente aparece junto con el anti-km. El anti-Kx + anti-km han causado RHT severas. Si es posible, unidades de sangre carentes del antígeno (“fenotipo McLeod”) deben seleccionarse para su administración. Se han descrito otros muchos antígenos eritrocitarios pero la mayoría son de baja incidencia y raramente ocasionan problemas clínicos. En la Tabla 9 se muestran algunos de estos antígenos; los correspondientes anticuerpos son habitualmente de clase IgG y a menudo se detectan en las pruebas de compatibilidad pretransfusionales con la técnica indirecta de la antiglobulina (Coombs indirecto). Resulta muy complicado encontrar sangre compatible para un paciente que ha desarrollado anticuerpos dirigidos contra un antígeno de alta incidencia, como Anti-Vel, que puede inducir una reacción hemolítica grave. En estos casos se recomienda efectuar una autotransfusión e investigar la compatibilidad entre los familiares, especialmente los hermanos. Relación de Algunos de los Antígenos Eritrocitarios “Menores” Nombre completo Antígenos Frecuencia (%) Capaz de producir Capaz de producir enf. caucásicos reac. transfusionales Hemolítica del R.N. Dia 0 Si Si Dib 100 Si Si Wright Wra <0.1 Si Si Xg Xga 65 (hombres) Raramente No Diego 88 (mujeres) Scianna Sc1 >99.9 No No Sc2 <0.1 No Moderada Ge2 100 Algunos No Ge3 >99.9 Algunos No Cromer Cra 100 Algunos No Chido Ch1 96 No No Rodgers Rg1 98 No No Knops Kna 98 No No MacCoy McCa 98 No No York Yka 92 No No Indian Ina 0.1 Si No Inb 99 Si No Landsteiner-Weiner LWa 100 Algunos Moderada JMH JMH >99.9 No No Vel Vel >99.9 Si No Bg Bga Aprox. 15 No No Gerbich Tabla 9. Relación de algunos de los antígenos eritrocitarios “menores”. Medicina transfusional 45 Colecciones de grupos sanguíneos Se trata de una serie de colecciones de antígenos que comparten ciertas características genéticas, bioquímicas o serológicas, pero que no cumplen los criterios establecidos por la ISBT, para considerarlos un sistema de grupo sanguíneo. Las principales colecciones con sus respectivos antígenos vienen reflejadas en la Tabla 10. Colecciones de Grupos de Antígenos (ISBT) Antígenos Colección Número 205 Nombre Cost Símbolo COST Número Símbolo Incidencia % 205001 Csa 95 205002 Cs b 34 207 Ii I 207002 i 208 Er ER 208001 Era >99 208002 Erb <1 209002 Pk 209003 LKE 98 210001 Lec 1 210002 Led 6 209 210 GLOB * * Tabla 10. Colecciones de grupos de antígenos (ISBT). * pueden aparecer como antígenos de baja incidencia por pruebas serológicas normales. A. Sistemas de grupos sanguíneos plaquetarios (Sistema HPA) Los antígenos plaquetarios podemos dividirlos en dos grandes categorías: aquellos antígenos que son compartidos con otras estirpes celulares, y aquellos que son específicos de las plaquetas. Entre los antígenos que las plaquetas comparten con otras células se encuentran: glicoproteínas de los sistemas ABO, Lewis, Ii y P; los antígenos clase I del sistema HLA, sobre todo los de los locus Ay B, y en mucha menor medida los del C. Los primeros antígenos plaquetarios fueron definidos utilizando la única técnica entonces conocida de aglutinación directa. En la década de los años 50, la aplicación de la técnica de la antiglobulina permitió identificar nuevos determinantes antigénicos presentes en las glicoproteínas de las plaquetas. Desde entonces se han logrado importantes progresos en el conocimiento de la función, estructura química y bases genéticas de dichas proteínas. Los avances 46 en el campo de la biología molecular y en las técnicas de obtención de anticuerpos monoclonales han permitido una mejor caracterización de los diferentes epítopes expresados en las glicoproteínas de las plaquetas y de los polimorfismos presentes en los genes que las codifican. La mayoría de los antígenos plaquetarios se localizan en las glicoproteínas (GPs) de membrana, implicadas en los fenómenos de adhesión y agregación plaquetaria. Los antígenos plaquetarios son responsables de la aparición de diversos cuadros clínicos como la trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune (TFNA), la púrpura trombocitopénica postransfusional (PTP), las reacciones febriles no hemolíticas postransfusionales, la refractariedad a la transfusión de plaquetas, la púrpura trombocitopénica autoinmune y la trombocitopenia inmunoalérgica por medicamentos. Las principales vías de inmunización incluyen la transfusión de sangre o derivados, el embarazo y el trasplante alogénico de médula ósea. Los aloantígenos plaquetarios, conocidos como “antígenos específicos”, están agrupados en 16 sistemas denominados HPA (Human Platelet Antigen) y enumerados según el orden cronológico de su descubrimiento (von dem Borne y Dècary 1990). La mayoría de los sistemas son bialélicos, designándose con las letras a y b los alelos de alta y baja frecuencia respectivamente. (Tabla 11) Sistema HPA-1 En 1959, van Loghem detectó, en el suero de una paciente que había desarrollado una PTP, un anticuerpo que aglutinaba el 98% de las plaquetas testadas. El antígeno correspondiente, al que llamaron Zwa, estaba sujeto a herencia codominante autosómica. Dos años más tarde, mediante una técnica de fijación de complemento, definió el antígeno PLA1 a partir del suero de una paciente que había desarrollado el mismo cuadro clínico. Estudios posteriores demostraron que ambos antígenos eran el mismo. Con la ulterior detección del antígeno Zwb quedaba definido el primer sistema plaquetario específico, denominado actualmente HPA-1 y localizado en la GPIIIa. El sistema HPA-1 fue el primero en ser caracterizado genéticamente. Se demostró que la causa del dimorfismo HPA-1a/1b era la sustitución de una T por C en la posición 196 del gen de la GPIIIa. Bases Inmunogenéticas de la Transfusión Sanguínea Sistema HNA-1 (NA) Sistema de Grupo Plaquetario Sistema Antígeno HPA-1 HPA-1a HPA-2 HPA-3 HPA-5 b HPA-2a b K0 Substitución Nucleotídica Aminoácido T 196 Leu33 C 196 Pro 33 GPIbα C 524 Thr 145 GPIIIa A2 Zw ,P1 GPIIIa a HPA-2b K0 b, Sib GPIbα T 524 Met145 HPA-3a Baka, Lek a GPIIb T2 622 Ile 843 GPIIb 622 Ser 843 26 Arg143 GPIIIa 26 A5 Gln 143 GPIa G1648 Glu505 GPIa 1648 Lys 505 2108 Ser 703 2108 Tyr 703 Bak b a HPA-4a Yuk , Pen HPA-4b a Yuk , Pen HPA-5a Brb, Zav b HPA-5b HPA-15 Glicoproteína Zwa,P1A1 HPA-1b HPA-3b HPA-4 Sinónimo Substitución HPA-15a HPA-15b a a Br , Zav , HC Gov b Gov a GPIIIa b a CD109 CD109 G2 G5 A C A Tabla 11. Sistema de grupo plaquetario. El antígeno HPA-1a se encuentra implicado en la mayoría de TFNA y PTP. Su papel en los cuadros febriles no hemolíticos postransfusionales y en la refractariedad a la transfusión de plaquetas tiene menor relevancia ya que, en la mayoría de estos casos, los anticuerpos detectados poseen especificidad HLA. B. Sistemas de grupos sanguíneos de los Neutrófilos Al igual que las plaquetas, los neutrófilos expresan diferentes tipos de antígenos: comunes o compartidos con otras células sanguíneas y/o tejidos (los antígenos eritrocitarios I y P y las moléculas HLA de clase I), compartidos con otros leucocitos y, finalmente, antígenos específicos de los neutrófilos. Los primeros antígenos granulocitarios se identificaron en 1966, y se trata de unos antígenos específicos de los granulocitos localizados en su membrana, que han ido describiéndose a partir de la detección de anticuerpos en diversas situaciones clínicas tales como: neutropenia neonatal aloinmune, neutropenias autoinmunes, y reacciones transfusionales febriles no hemolíticas. Los antígenos de los sistemas ABH y Le no están presentes en los neutrófilos. En la Tabla 12 se muestra la relación de los 5 sistemas antigénicos específicos de los neutrófilos (Sistemas HNA) actualmente aceptados. Los antígenos del sistema HNA-1 (1a, 1b y 1c, anteriormente denominados NA1, NA2 y SH, respectivamente) se localizan en el receptor FcγIIIb (CD16b) de los neutrófilos, el receptor más importante para las inmunoglobulinas de clase IgG. Este receptor es exclusivo de estas células y pertenece al grupo de proteínas ligadas a la membrana celular a través de moléculas glucosil-fosfatidilinositol (GPI). La forma soluble de este receptor puede detectarse en plasma y en otros fluidos del organismo, probablemente como resultado de la apoptosis de los neutrófilos en los tejidos. La cuantificación del factor FcγIIIb soluble en plasma es una excelente medida para valorar la masa global de neutrófilos de un indivíduo, por lo que puede ayudar a diferenciar las neutropenias reales de las que se producen por una distribución anómala de los neutrófilos. (Sistemas HNA) Importancia clínica de los aloantígenos de los neutrófilos Los anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de los neutrófilos están implicados en la neutropenia neonatal aloinmune (NNA) e isoinmune (NNI), en la neutropenia autoinmune preferentemente infantil (NAI), y en las reacciones transfusionales: reacciones no hemolíticas de tipo febril (RTNHF) y edema pulmo- Sistema de Grupos Sanguíneos en los Neutrófilos (Sistema HNA) Sistema Localización HNA-1 Receptor Fc γ IIIb Polimorfismo Alelos Antigua terminología HNA-1a FCGR3B*01 NA1 HNA-1b FCGR3B*02 NA2 HNA-1c FCGR3B*03 SH CD177*01 NB1 HNA-2 GP50 HNA-2a HNA-3 GP 70-95 HNA-3a HNA-4 MAC-1 (CD11b) HNA-4a CD11B*01 MART HNA-5 LFA-1 (CD11a) HNA-5a CD11A*01 OND Tabla 12. Sistema de grupossanguíneos en los neutrófilos (Sistema HNA). Medicina transfusional 47 nar no cardiogénico asociado a transfusión (EPNC-AT, o TRALI en la literatura anglosajona). También conviene recordar la importancia de estos anticuerpos en relación con la transfusión de granulocitos donde, de no ser tenidos en cuenta, pueden inducir reacciones transfusionales muy graves, incluyendo el EPNC-AT. Sistema HLA: Complejo Mayor de Histocompatibilidad El Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) es una región multigénica, altamente polimórfica, ubicada en el ser humano en el brazo corto del cromosoma 6. Se habla de Complejo, porque los genes están estrechamente unidos y se heredan en bloque, como una unidad, es decir, cómo un “complejo supergénico” o haplotipo. En el hombre, el sistema lleva el nombre “HLA” (Human Leukocyte Antigens), ya que se descubrió en los leucocitos. El complejo HLA es un conjunto de genes que controlan la expresión de moléculas que juegan un papel fundamental en la regulación de diversos aspectos de la respuesta inmune. Las moléculas de HLA presentan los antígenos a los linfocitos T que dirigen la respuesta inmune. Como consecuencia de su elevada variación alélica impiden la colaboración entre los linfocitos de diferentes individuos y son responsables de las respuestas de rechazo en la situación de trasplante. Ello obliga a tipificar los donantes y receptores de tejidos, especialmente de médula ósea y riñón, para reducir la respuesta de rechazo. La principal aplicación clínica de la tipificación HLA es la reducción de las reacciones de rechazo y de la enfermedad injerto contra huésped cuando se trasplantan órganos sólidos o tejidos entre individuos que no son hermanos gemelos. La segunda aplicación clínica es el diagnóstico por la asociación de algunos alelos HLA a ciertas enfermedades. Otras aplicaciones incluyen medicina forense y estudios antropológicos. A través de muchos estudios, se llego a la caracterización de los loci que actualmente se conocen: Locus A, Locus B y Locus CW, cuyos productos se detectan por anticuerpos. La “w” después de “A” o “B” indica que es una especificidad 48 HLA “provisional” (aún no está claramente definida, puede que se trate de un antígeno realmente, o de más de un antígeno, o de una modificación de uno ya conocido). A fines de los años 60 se describió otra región del sistema, cuyos productos no siempre se pueden detectar por anticuerpos y requiere de reacciones de linfocitos T (técnica conocida cómo cultivo mixto linfocitario), que se conoció cómo región Ia-like, hasta que, en 1972, se identificó lo que primero se consideró el locus D, el cual pronto se definió como una región, que actualmente tiene por lo menos 3 loci conocidos: DR, DP y DQ. Tras muchos estudios, y actualmente gracias a la biología molecular, se han identificado tres regiones diferentes dentro del CMH, que codifican productos diferentes en cuanto a su estructura química, distribución y función: • Clase I: corresponden a los loci A, B y C, (la biología molecular recientemente ha permitido determinar además los loci G y E, cuya función aún no está clara) que codifican la expresión de los antígenos clase I, es decir, HLA-A, HLA-B y HLA-C. Los loci comprenden una extensión de aproximadamente 2000 Kb y están separados entre sí por largas fibras de ADN. El papel fisiológico de estos antígenos es la restricción del reconocimiento antigénico por los linfocitos TCD8 (+), citotóxico/supresor. • Clase II: comprende los loci de la región D, que codifican los antígenos clase II, HLA-DR (α y β), DQ (α y β), y DP (α y β), Hay otros loci que están aún menos estudiados. Los genes de la región D son los llamados hasta hace poco “genes IR” (de respuesta inmune), responsables de los llamados “antígenos Ia”. Participan en la inducción de repuesta de los linfocitos CD4 (+) ayudador/inductor. • Clase III: corresponden a genes contenidos dentro de la región, pero cuyos productos no son estrictamente antígenos HLA. Originalmente se definieron como genes para algunos componentes del complemento (C2, C4, BF). Actualmente se sabe que contiene una cantidad de diversos genes, como el de la 21- hidroxilasa y otras enzimas involucradas en la síntesis de esteroides y otras sustancias. El hecho de que estos genes estén dentro de la región cromosómica HLA no está aclarado todavía, pensándose en probables ventajas evolutivas. Bases Inmunogenéticas de la Transfusión Sanguínea Papel fisiológico del CMH ●● Conservación de la especie: los antígenos de histocompatibilidad se descubrieron por su participación en el rechazo de injertos. La capacidad de distinguir lo propio de lo extraño es una característica de todos los organismos pluricelulares, cómo un mecanismo para mantener la identidad de la especie. Es el mecanismo para destruir lo ajeno sin dañar lo propio y lo fundamental para ello es el gran polimorfismo de los sistemas genéticos, (lo que permite la alta variabilidad interindividual dentro de una misma especie) y lo que asegura un adecuado sistema de unidades de reconocimiento sobre las células propias. Los aloanticuerpos frente al sistema HLA son responsables de algunas de las complicaciones clínicas serias de la transfusión de sangre, incluyendo reacciones febriles no hemolíticas, la lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI) y la refractariedad inmunológica a las transfusiones de concentrados de plaquetas. Por otro lado, las células inmunocompetentes presentes en los productos sanguíneos, pueden reaccionar con los antígenos de las células del donante y ocasionar un cuadro grave de enfermedad del injerto contra el huésped asociada a transfusión; así mismo, pueden ser responsables del llamado “efecto inmunomodulador” de la transfusión de sangre. ●● Ontogenia del Linfocito T: en la etapa de diferenciación intratímica, los linfocitos “aprenden” a reconocer los antígenos extraños en el contexto de lo propio, según si van a ser CD4 (Clase II) o CD8 (clase I). Ahí se produce la selección positiva, y el linfocito que no tiene la capacidad de reconocer I o II va a la apoptosis. ●● Inducción y regulación de la respuesta inmune: los antígenos del CMH son indispensables para la inducción de la respuesta, ya que el linfocito T no reconoce, o reconoce muy pobremente al antígeno que llega en forma soluble, y requiere del contexto CMH en la membrana de la célula presentadora. Por ello, la expresión de estos antígenos regula en cierta forma la respuesta, ya que determina qué va a ser reconocido y cómo. ●● Presentación de antígeno y regulación de fase efectora de la citotoxicidad dependiente del linfocito T: a nivel intracelular, los antígenos del CMH en la célula presentadora, participan en el procesamiento del antígeno y, cómo ya se ha dicho, son críticos en la presentación antigénica. Sistema HLA y transfusión Los antígenos HLA del donante que no son idénticos a los expresados por el receptor pueden ser reconocidos como no propios, y activar los linfocitos T, que inician una cascada de acontecimientos que pueden llevar a las destrucción de las células del donante. Medicina transfusional 49 Capítulo III Componentes Sanguíneos como Recurso Terapéutico COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO Introducción Donación de Sangre Estamos por cumplir 100 años del descubrimiento del citrato sódico como anticoagulante (descubierto en 1914 por Albert Hustein- Bélgica y Luis AgoteArgentina) y sólo fue hasta 1917, durante la I guerra mundial, que se crea el primer “depósito de sangre” dando origen a lo que hoy llamamos Bancos de Sangre o Centros de transfusión. Todos los requisitos legales relacionados con la donación de sangre en Colombia están contemplados en el Decreto 1571 del 12 de Agosto de 1993, “Sangre Segura para todos”, donde se establecen las normas que regulan la obtención, procesamiento, transporte y utilización de la sangre y de sus componentes; y autoriza al Ministerio de Salud para establecer la reglamentación de las normas técnicas. Es mediante la Resolución 00901 de 1996, por la cual se adopta el Manual de Normas Técnicas, Administrativas y de Procedimientos para bancos de sangre, cuyo objetivo general es: “… crear, desarrollar y mantener el suministro de sangre y componentes de maneras segura, oportuna y suficiente de acuerdo con las necesidades de la población”. A partir de la II Guerra Mundial hay un avance vertiginoso en el desarrollo de la hemoterapia y los servicios de medicina Transfusional. Hoy día, con un mejor conocimiento de la biología, la inmunogenética y la criobiología celular, se plantea un reto para los Centros de Transfusiones en el campo de la extracción, fraccionamiento y conservación de los diferentes tipos de hemoderivados con un triple objetivo: 1. Mantener la viabilidad y funcionalidad de los diversos componentes sanguíneos. 2. Disminuir las alteraciones físico-químicas dañinas para los mismos. 3. Reducir al mínimo los efectos indeseables de su administración. A pesar de los esfuerzos realizados, el tiempo empleado y los recursos consumidos, aún no existe un sustituto artificial de la sangre humana, por lo que la única fuente de obtención de componentes sanguíneos para la transfusión son las donaciones de sangre. El principal objetivo de los centros de transfusión es disponer de componentes sanguíneos suficientes y de calidad. Para lograr esto, es necesario que se apliquen estrictos sistemas de calidad en cada uno de los procesos implicados, sobre todo en la donación de sangre. Este módulo describe los métodos de producción de varios productos sanguíneos y resume sus características e indicaciones de uso. El altruismo y la voluntariedad de los donantes son la mejor garantía de calidad y seguridad para el donante y para el receptor, hecho que ha quedado especialmente patente tras el conocimiento de nuevas enfermedades virales que pueden ser transmitidas por la sangre transfundida, y que ha llevado a reforzar y potenciar las políticas de autosuficiencia. ●● La garantía de calidad y seguridad de la hemoterapia en nuestros días se fundamenta básicamente en: ●● La adecuada selección de los donantes. ●● Los controles realizados sobre el producto de la donación, que tienen beneficios sobre el receptor y el donante. ●● La eliminación o inactivación de los posibles agentes infecciosos. ●● El uso racional de la sangre y sus derivados. Idealmente todo profesional que indique transfusiones también debería estar familiarizado con los diferentes componentes actualmente disponibles y las ventajas e inconvenientes asociados a su uso, para poder individualizar en cada paciente la mejor opción Podemos definir donación de sangre como un acto por el cual un individuo cede parte de su sangre para que sea transfundida como sangre total o fraccionada en componentes sanguíneos (concentrado de hematíes, plasma o plaquetas) y / o derivados plasmáticos. Medicina transfusional 51 Selección de donantes de sangre Podrán ser donantes de sangre las personas que reúnan los siguientes requisitos: ●● Edad: comprendida entre los dieciocho y sesenta años. En casos excepcionales, y a juicio del médico responsable de la unidad de extracción, podrán donar sangre personas con edad superior al límite establecido. ●● Todas las personas que superen satisfactoriamente un reconocimiento médico y analítico. Los candidatos a donantes de sangre recibirán información previa, por escrito y en lenguaje comprensible, acerca de las condiciones y actividades que lo excluyen de la donación y sobre la importancia de no dar sangre si le son aplicables alguna de ellas. Asimismo, inmediatamente antes de cada extracción serán sometidos a un reconocimiento, realizado por personal adecuadamente entrenado para ello, que consistirá en: ●● Interrogatorio orientado especialmente a descartar la existencia de afecciones que contraindiquen la extracción de sangre, y de enfermedades transmisibles por la sangre. ●● Examen físico que comprenderá principalmente la apreciación del estado general, la medida de la presión arterial y del pulso y la determinación de los niveles de hemoglobina o hematocrito. Una vez finalizado el reconocimiento, el donante deberá firmar un documento en el que deje constancia clara de que ha comprendido los motivos que son exclusiones para la donación y de que no presenta ninguno de ellos, así como su conformidad para efectuar la donación. Cada Banco de Sangre deberá contar con un protocolo detallado de los criterios y condiciones de exclusión siguiendo las recomendaciones establecidas por las autoridades sanitarias. Tipos de donación De modo genérico, denominamos hemoderivado a todo producto obtenido por diversas tecnologías a partir de la donación de una (1) unidad de sangre. Hay que distinguir entre componente sanguíneo 52 (hemocomponente) y derivados plasmáticos con relación a su proceso de fraccionamiento y posterior utilización por la industria farmacéutica. ●● Componente sanguíneo: es el preparado terapéutico de la sangre (hematíes, leucocitos, plaquetas y plasma) que puede obtenerse mediante centrifugado, filtración o congelación utilizando la metodología convencional de los bancos de sangre. ●● Producto sanguíneo: cualquier preparado terapéutico derivado de donaciones de sangre total o plasma humanos. Esta definición incluye tanto los componentes sanguíneos lábiles como los derivados plasmáticos estables. Podemos definir tres tipos principales de donación: ●● Donación convencional: en la que obtenemos una unidad de sangre total de 450 ml +/- 10 %. El producto obtenido puede utilizarse como sangre total o, más frecuentemente, fraccionado en componentes sanguíneos. ●● Donación autóloga: se entiende por donación autóloga la sangre y componentes sanguíneos extraídos de una persona y dedicados exclusivamente a su transfusión autóloga posterior u otra aplicación terapéutica a la misma persona. ●● Donación de componentes sanguíneos mediante procedimientos de aféresis: en este tipo de donación se utilizan separadores celulares, mediante los cuales se obtienen uno o más componentes sanguíneos (hematíes-eritroaféresis, plasma- plasmaféresis, plaquetas-plaquetoaféresis, leucocitos-aféresis de granulocitos) y se devuelve el resto de sangre al donante. Técnica de extracción al donante Bolsas de recolección La extracción de sangre debe hacerse usando un sistema cerrado y estéril. En el supuesto que sea necesario realizar más de una punción al donante, para garantizar la seguridad, no se debe reutilizar la primera bolsa. Las bolsas están fabricadas en plástico PVC y como plastificante suele utilizarse el DEHP (di 2-etilhexil ftalato), muy empleado en medicina. COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO Las características principales que deben reunir las bolsas son las siguientes: ●● Las bolsas satélites deben estar unidas a la bolsa madre en circuito cerrado. ●● Resistentes a la centrifugación ●● El material debe permitir el intercambio gaseoso (O2 / CO2) ●● Libres de pirógenos ●● Es aconsejable que dispongan de un contenedor de muestras incorporado que permita recoger los primeros mililitros de sangre, para técnicas de laboratorio. La derivación de los primeros mililitros hacia un contenedor se ha mostrado como una medida eficaz en la reducción de la contaminación bacteriana por microorganismos procedentes de la piel del donante. ●● Disponen de una aguja estéril de 16 G, generalmente tribiselada y siliconada que garantice una cómoda e indolora punción. Solución conservante Las bolsas de recolección de sangre deben contener un anticoagulante, generalmente citrato, y una solución nutritiva, que permitan la supervivencia de los hematíes durante el período de almacenamiento. La caducidad de los hematíes va a depender principalmente del tipo de solución conservante utilizada. La evolución en la composición de las soluciones de conservación ha permitido incrementar progresivamente los tiempos de conservación de los hematíes. Una solución de uso frecuente es la conocida con la sigla CPDA O CFDA (citrato, fosfato, dextrosa y adenina), cuyas funciones se resumen así: ●● Citrato de sodio: fija los iones de calcio de la sangre y los intercambia por sodio para que la sangre no se coagule. ●● Fosfato: apoya el metabolismo de los glóbulos rojos durante el almacenamiento para asegurar que liberen con facilidad el oxígeno a nivel tisular. ●● Dextrosa: mantiene la membrana de los glóbulos rojos para aumentar el tiempo de viabilidad durante el almacenamiento. ●● Adenina (usada en algunas mezclas): provee una fuente de energía. Durante el almacenamiento, el metabolismo de los glóbulos rojos y de las plaquetas continúa, mientras que las proteínas plasmáticas pierden actividad biológica. Se dispone de diversos tipos de bolsas de extracción, en función del ulterior fraccionamiento al que van a ser sometidas; las más comúnmente utilizadas en nuestro medio son: (Tabla 1A y Tabla 1B) Consideraciones en la extracción al donante De los procedimientos en la extracción de sangre al donante, merece especial atención la desinfección de la zona de punción. Actualmente, uno de los principales efectos adversos de la transfusión sanguínea, es la sepsis por contaminación bacteriana de los componentes sanguíneos y la contaminación procedente de flora bacteriana presente en la zona de flebotomía. La desinfección de la zona de punción debe comprender dos etapas: una inicial para limpiar y desengrasar la piel, mediante una solución jabonosa; y una ulterior, con soluciones germicidas (solución de yodo y/o similares, investigando previamente al donante sobre posibles alergias a los productos yodados). Diversos Tipos de Bolsas de Extracción Bolsa Descripción Uso Caducidad de los hematíes Bolsas simples CPD-A. Capacidad entre 450-500 mL de sangre + 63-70 mL de solución anticoagulante CPD-A. Se utiliza para: - La obtención de sangre completa en los programas de transfusión autóloga con predepósito. - Las flebotomías terapéuticas. 35 días tras su obtención. Bolsas dobles CPD-A. Igual que la anterior. Adicionalmente una bolsa conectada con capacidad de 300ml. Se utilizan en los programas de transfusión autóloga con predepósito, en los que se realiza una separación de componentes, obteniéndose plasma fresco. Bolsas triples CPD-A. Igual que las anteriores, tiene adicionalmente dos bolsas conectadas con capacidad de 300ml. Una de las bolsas se puede usar para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco días. Bolsas cuádruples CPD-A. Igual que las anteriores tiene adicionalmente tres bolsas conectadas con capacidad de 300ml. Una de las bolsas se puede utilizar para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco días, y las otras dos para conservación de hematíes y plasma pobre en plaquetas. Su uso es escaso en la actualidad. 35 días tras su obtención. 35 días tras su obtención. 35 días tras su obtención. Tabla 1A. Diversos tipos de bolsas de extracción. Medicina transfusional 53 Diversos Tipos de Bolsas de Extracción Bolsa Bolsas triples CPD+SAG-Manitol Bolsas cuádruples CPD+SAG-Manitol Bolsas cuádruples CPD+SAG-M BUFFY-COAT Bolsas cuádruples CPD+SAG-M con sistema de filtración incorporado. Descripción Uso Capacidad entre 450-500 mL de sangre + 63-70 mL de solución anticoagulante CPD y conectada mediante otros dos túbulos a dos bolsas con una capacidad mínima de 300 mL. Una de las bolsas contiene 100 mL de SAG-M conservadora de hematíes, y la otra, con plástico especial, se utiliza para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco días. Igual que la anterior. Tiene adicionalmente tres bolsas conectadas con capacidad de 300ml. Igual que las anteriores tiene adicionalmente tres bolsas transfer conectadas con capacidad de 300ml. Una de las bolsas contiene 100 mL de SAGM conservadora de hematíes. Otra se utiliza para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco días. La tercera es para contener plasma pobre en plaquetas y preparación de crioprecipitado. Se utilizan en las donaciones habituales de sangre para facilitar su posterior fraccionamiento. Caducidad de los hematíes 42 días tras su obtención. 42 días tras su obtención. ●● Grupo ABO y Rh (D) ●● 2. Rastreo de anticuerpos irregulares Se trata de sistemas de bolsas para extracción de sangre que llevan incorporado uno o dos filtros para realizar “in line” la leucodepleción mediante el sistema de hemofiltración. Existen diversos modelos en función del hemocomponente que resulta leucorreducido (concentrado de hematíes, concentrado de plaquetas, plasma), y del momento en el que se realiza la hemofiltración (antes del fraccionamiento de la sangre total, durante la separación de los componentes, o tras el fraccionamiento de los componentes). Tabla 1B. Diversos tipos de bolsas de extracción. *Buffy-coat: es la capa leucocitaria que queda después de centrifugar por gradiente de densidad una muestra anticoagulada y contiene la mayoría de células blancas y plaquetas. Finalizada la extracción, se obtienen las muestras piloto (adecuadamente identificadas) para realizar los estudios inmunohematológicos y las determinaciones serológicas encaminadas a detectar posibles enfermedades transmisibles. La conservación de las unidades de sangre recién extraídas destinadas a fraccionamiento se realiza en recipientes adecuados que permitan mantener las condiciones correctas de temperatura según el tipo de componente. Si no van a ser fraccionadas, deberán ser colocadas a la temperatura de conservación (1-6° C) antes de transcurridas ocho horas. Determinaciones analíticas en las donaciones de sangre En Colombia son obligatorias las siguientes pruebas para enfermedades virales transmisibles y en inmunohematología: Una de las bolsas contiene 100 mL de SAGM conservadora de hematíes. Otra denominada buffy-coat, se utiliza para preparar concentrado de plaquetas. La tercera bolsa transfer vacía para contener plasma pobre en plaquetas. Se utilizan en las donaciones habituales de sangre para facilitar su posterior fraccionamiento.* La donación de una (1) unidad de sangre entera no debería durar más de 15 minutos, ya que un tiempo de extracción más prolongado afecta negativamente la calidad de los hemoderivados que se obtienen tras el fraccionamiento de la unidad (sobre todo para preparar unidades de plaquetas), y puede causar reacciones adversas en el donante. las mujeres. La cantidad de sangre extraída en cada ocasión deberá tener en cuenta el peso del donante (no se deberá superar el 13 % del volumen sanguíneo teórico del donante). ●● Anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV tipo 1 y 2) ●● Anticuerpos para el virus de la hepatitis C (VHC) ●● Antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B (HBsAg) ●● Anticuerpos contra el Trypanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas) ●● Serología para sífilis ●● Gota gruesa para Plasmodium en zonas endémicas según los informes epidemiológicos. Recomendados por el INS: ●● Anticuerpos HTLV 1 y 2 ●● Anticuerpos contra el antígeno central del virus de la hepatitis B (anti-HBc) Opcional: ●● Pruebas NAT (para Ags: HVC, HBs y HIV.) Las técnicas utilizadas para la detección de agentes infecciosos transmisibles por transfusión deben cumplir la normatividad vigente y tener un nivel óptimo de sensibilidad y especificidad. Frecuencia de las donaciones El intervalo mínimo entre dos extracciones consecutivas de sangre total, salvo circunstancias excepcionales, no podrá ser inferior a dos meses. El número máximo de extracciones anuales no podrá superar el número de cuatro para los hombres y de tres para 54 Un agente infeccioso presente en la sangre donada puede ser transmitido a todos los receptores de los componentes preparados a partir de una única donación”. OMS. COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO Detección de ácidos nucleicos en medicina transfusional La introducción de ensayos para la detección de ácidos nucleicos (NAT: nucleic acid testing), permite la detección directa de los organismos con una sensibilidad mayor que los ensayos tradicionales como cultivos o IEE para detección de antígeno. Las técnicas de NAT se utilizan con mayor frecuencia para la detección de: VIH, VHB y VHC. La capacidad del NAT está dada en disminuir el período de ventana (tiempo que una persona infectada tarda en desarrollar los anticuerpos al virus y el ELISA es negativo), aún cuando las muestras se diluyan para la formación de pools. La utilización de pools surgió como necesaria por los costos y la tecnología compleja, pero el debate acerca de las ventajas del pesquisaje individual es cada vez mayor. Se ha demostrado que el estudio de los especímenes en forma individual tiene la ventaja de una mayor sensibilidad. Además, se obtienen otros beneficios como una identificación rápida del donante, dando lugar a un tiempo de bloqueo muy bajo de componentes. Existen servicios de la Cruz Roja en Alemania que han implementado técnicas de NAT para VIH, VHB y VHC en donantes de sangre desde 1997. En EE.UU., casi todos los bancos de sangre realizaban NAT para detección de VIH y VHC desde 1999. En Colombia, se ha implementado en algunos bancos de sangre como el Hemocentro Distrital de Bogotá D.C. desde el año 2005. Donaciones especiales: Aféresis Plaquetoaféresis: Obtención de plaquetas suspendidas en plasma o en plasma y solución conservante mediante un separador celular. En un periodo de 7 días no se pueden realizar más de 2 procedimientos y no se pueden realizar más de 24 procedimientos anuales. Uso: Consiste en la obtención de plaquetas de donante único que puede ser o no HLA-compatible con el receptor. Por este sistema se obtienen un promedio de 6 unidades estándar de un mismo donante y esto facilita la transfusión de plaquetas en pacientes con trombocitopenias. Se utiliza la aféresis de plaquetas como procedimiento terapéutico en pacientes con trombocitosis importante y criterios clínicos para su rápida disminución. Plasmaféresis: Obtención de plasma mediante un separador celular. Si no se efectúa reposición, el volumen extraído no debe sobrepasar los 600 mL por sesión, los 1.000 mL a la semana y los 15 litros anuales. Existe la variante de plasmaféresis terapéutica que se realiza en pacientes con determinadas patologías. Eritroaféresis: Obtención de hematíes mediante un separador celular. Determinados donantes, por su volemia y valor de hemoglobina, pueden hacer una donación de 2 concentrados de hematíes en una sola sesión, mediante un separador celular. La volemia final del donante no debe reducirse más del 13 % en relación con la inicial. El intervalo entre donaciones de 2 concentrados de hematíes será de 6 meses. Uso: obtención de hematíes en donantes, con grupos sanguíneos raros en los que es difícil encontrar unidades de concentrado de hematíes compatibles (bien por procedimientos quirúrgicos programados o para su criopreservación en previsión de futuras necesidades). Así mismo, se utiliza la aféresis de eritrocitos como procedimiento terapéutico, en pacientes con hiperglobulias sintomáticas, y en pacientes con anemias sintomáticas secundarias a alteraciones en los hematíes (anemia de células falciformes, talasemias). Aféresis de granulocitos: Consiste en la obtención de granulocitos para adquirir concentrados de los mismos e infundirlos en pacientes neutropénicos con infecciones severas que no responden a la terapia antibiótica y antifúngica administrada. Otros usos: se utiliza la aféresis de leucocitos (en general) como procedimiento terapéutico con el fin de disminuir rápidamente la cifra circulante elevada de glóbulos blancos (superior a 100x109/L) en el caso de leucemias agudas antes de iniciar el tratamiento quimioterápico (con el fin de disminuir la severidad del síndrome de lisis tumoral), o en el caso de leucemias crónicas hiperleucocitósicas (para evitar los riesgos de la leucostasis cerebral o pulmonar). Medicina transfusional 55 Aféresis de células progenitoras: Consiste en la separación y obtención de las células mononucleares de la sangre periférica (células CD-34+) que tienen la capacidad de diferenciarse y regenerar la médula ósea de un paciente sometido a un proceso de quimio-radioterapia ablativa. Aunque se pueden obtener de donante, es más frecuente su obtención del propio paciente al que con posterioridad se le realiza un autotransplante de células progenitoras. Fraccionamiento Primario de la Sangre El fraccionamiento primario de la sangre es la obtención de componentes a partir de las unidades de sangre total, mediante métodos disponibles en los bancos de sangre. Empleando técnicas de filtración, centrifugación y congelación es posible obtener: ●● Concentrados de hematíes ●● Plasma ●● Crioprecipitados ●● Concentrados de plaquetas Centrifugación sangre total La aplicación de una fuerza centrífuga a la sangre total, provoca la separación por gradiente de densidades de los distintos elementos que la componen. Así los hematíes al ser los más pesados se sitúan en la parte inferior de la bolsa, sobre estos se sitúan los leucocitos y las plaquetas y en la parte superior el plasma. (Figura 1) Unidad de Sangre Total Centrifugada Plasma Leucocitos y plaquetas (buffy - coat) Hematíes Figura 1. Unidad de sangre total centrifugada.v 56 Presentación transfusional de los componentes sanguíneos A lo largo de la historia han existido y existen una gran cantidad de hemoderivados. El objeto del presente capítulo es analizar y describir los que se encuentran actualmente en uso y disponibles en la gran mayoría de Bancos de Sangre, teniendo en cuenta las distintas denominaciones que de forma esquemática reproducimos:. ●● Sangre total: es el componente sanguíneo obtenido a partir de un donante sano, mezclada con anticoagulante, conservada en un contenedor estéril y que no se ha fraccionado. Su principal uso es como producto inicial para la preparación de otros componentes sanguíneos. ●● Concentrado de Glóbulos Rojos (GRC): es el componente sanguíneo obtenido al separar el plasma de la sangre total por centrifugación o sedimentación en cualquier momento antes de la fecha de caducidad. ●● Concentrado de Glóbulos Rojos en solución aditiva: es el componente sanguíneo preparado por centrifugación de la sangre total, retirando la mayor parte del plasma y añadiendo a los hematíes una solución nutritiva apropiada. ●● Concentrado de Glóbulos Rojos Pobres en Leucocitos (sin capa leucoplaquetaria) (GRCPL- GPL): es el componente sanguíneo obtenido al retirar de la sangre total la capa leucoplaquetaria y la mayor parte del plasma. ●● Concentrado de Glóbulos Rojos Pobres en Leucocitos en solución Aditiva (GRCPLGPL): es el componente sanguíneo preparado por centrifugación de la sangre total, retirando la mayor parte del plasma y de la capa leucoplaquetaria y añadiendo a los hematíes una solución nutritiva apropiada. ●● Concentrado de Glóbulos Rojos Leucorreducido o Leucodepletado (GRDL- GDL): es el componente sanguíneo obtenido tras la eliminación de la mayor parte de los leucocitos del concentrado de hematíes por filtración. ●● Concentrado de Glóbulos Rojos lavados: es un concentrado de hematíes lavados con solución isotónica para eliminar prácticamente todo el plasma y la mayor parte de las proteínas que contiene. COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO Productos Sanguíneos Donante Venopunción Plasmaféresis Plaquetaféresis Sangre total Glóbulos rojos Componentes plasmáticos Plasma fresco congelado Plasma líquido Plasma congelado en seco Derivados plasmáticos Componentes de glóbulos rojos Componentes plaquetarios Concentrado de glóbulos rojos 1 unidad preparada a partir de una unidad de sangre total Albúmina Factores de coagulación Inmunoglobulinas Plasma depletado de crioprecipitado Plasma inactivo (virus) Suspensión de glóbulos rojos (glóbulos rojos + solución aditiva) Glóbulos rojos sin capa ) leucocitaria ( Glóbulos rojos leucodepletados “Pool” (de 4 - 6 unidades donadas) “Donante único” unidad preparada por aferesis Crioprecipitado Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre. Figura 2. Productos sanguíneos. ●● Concentrado de Glóbulos Rojos congelado: es aquel concentrado de hematíes que se congela añadiendo un agente crioprotector, que deberá eliminarse antes de la transfusión. La congelación debe realizarse preferentemente antes de los siete días postextracción de la donación, estos concentrados serán almacenados a temperatura inferior a –65º C. ●● Concentrado de Glóbulos Rojos obtenido por aféresis: hace referencia al método de extracción del concentrado de hematíes y sus características dependerán de las soluciones aditivas, del anticoagulante o de los métodos de procesamiento que se usen. ●● Plasma: parte líquida de la sangre en la cual se encuentran suspendidos los elementos celulares. El plasma puede separarse de la parte celular de la sangre para su utilización terapéutica como plasma congelado, o para su tratamiento ulterior, a fin de obtener crioprecipitado y plasma pobre en crioprecipitado para transfusión. Puede utilizarse para la fabricación de medicamentos derivados de la sangre y del plasma humanos, o bien para la preparación de plaquetas unitarias o en pool, leucorreducidas o no. Asimismo, puede ser utilizado para la resuspensión de componentes eritrocitarios para exanguinotransfusión o la transfusión perinatal. Medicina transfusional 57 ●● Plasma fresco congelado (PFC): componente sanguíneo obtenido de donante único a partir de una unidad de sangre total o mediante aféresis, tras la separación de los hematíes; debe congelarse en un periodo de tiempo y a una temperatura que aseguren un correcto mantenimiento de los factores lábiles de coagulación. ●● Crioprecipitado (CP): componente sanguíneo obtenido a partir del plasma fresco congelado por descongelación y que contiene la fracción crioglobulínica del plasma. ●● Plasma sobrenadante de crioprecipitado o pobre en factores: componente sanguíneo obtenido tras la separación del crioprecipitado del plasma; tiene reducidos los factores V, VIII y fibrinógeno. ●● Derivado plasmático: proteína de plasma humano altamente depurada preparada con procedimientos estándar de la industria farmacéutica. ●● Concentrado de plaquetas unitario (estándar): componente sanguíneo que contiene la mayor parte de las plaquetas de una unidad de sangre suspendidas en plasma u otras soluciones conservantes. Puede obtenerse a partir de plasma rico en plaquetas o de capa leucoplaquetaria. ●● Concentrado de plaquetas de varias unidades (pool): concentrado de plaquetas preparado a partir de plaquetas unitarias o capas leucoplaquetarias procedentes de varias unidades de sangre total; en este caso el componente final cumplirá los requisitos mínimos correspondientes al número de unidades que integren la mezcla. ●● Concentrado de plaquetas obtenido por aféresis: componente sanguíneo que contiene plaquetas suspendidas en plasma u otra solución conservante, obtenido a partir de donante único mediante un equipo de separación celular. suspendidos en plasma y obtenido mediante un equipo de separación celular. Antes de realizar la descripción más detallada de los hemocomponentes y hemoderivados vamos a comentar puntos importantes sobre la leucoreducción. Leucorreducción El presente capitulo es una recomendación del Instituto Nacional de Salud (INS) relacionada con la leucorreducción de componentes sanguíneos (sangre completa, eritrocitos y plaquetas, recolectados de sangre total o por aféresis) y busca ilustrar a los médicos relacionados con el acto transfusional con respecto a las características de los componentes leucorreducidos, así como su utilidad clínica y limitaciones. Los estándares internacionales requieren que el número de leucocitos residuales en las unidades de eritrocitos leucorreducidas o de plaquetas leucorreducidas y recolectadas por aféresis sea: ●● Unión Europea (UE): < 1 x 106/ unidad. ●● Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB): < 5 x 106/ unidad. Para las plaquetas preparadas a partir de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) o “buffy coat” y posteriormente sometidas a leucorreducción, los recuentos de leucocitos deben ser: ●● UE: < 1.6 x 105/ unidad. ●● AABB: < 8.3 x 105/ unidad. La recomendación del INS para este caso son los parámetros de la UE. ●● Concentrado de plaquetas criopreservadas: es el concentrado de plaquetas que se congela añadiendo un agente crioprotector; la congelación debe realizarse en las 24 horas postextracción; la temperatura de almacenamiento será de –80º C o inferior. ●● Concentrado de granulocitos obtenido por aféresis: es el componente sanguíneo que contiene granulocitos en concentración elevada, 58 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO Tipos de Leucorreducción Metodologías para la leucorreducción Se utilizan equipos de filtración que vienen conectados con las unidades de recolección o equipos de filtración por separado para diferentes componentes: 1. Leucorreducción prealmacenamiento ▫▫ En el momento mismo de la donación de sangre. ▫▫ Antes de 72 horas después de la recolección. 2. Leucorreducción postalmacenamiento ▫▫ Al pie de la cama del paciente previo a la transfusión. ▫▫ Los estudios realizados sugieren que la leucorreducción prealmacenamiento es el método ideal (Tabla 2) pues además de permitir una mayor leucorreducción, evita la liberación de citoquinas y demás productos de los leucocitos en conservación. Métodos para Disminuir los Leucocitos y su Eficacia Método No Leucorreducción Leucocitos Residuales Eficacia % Log 10 1,8 x 109 - 4,5 x 109 Congelación 2 x 107 - 1 x 109 80 – 90 2,0 Eliminar buffy-coat 5 x 108 - 1,2 x109 50 – 90 1,0 Lavado 1 x 107 - 1 x 108 90 – 99,8 2,5 Filtración Postal macenamiento 5 x 105 - 1 x 107 99,8 - 99,99 2,5 - 4,0 Filtración Prealmacenacimento 5 x 104 - 5 x 106 99,98 – 99,999 3,5 - 5,0 Tabla 2. Métodos para disminuir los leucocitos y su eficacia. La filtración previa al almacenamiento es la estrategia más adecuada desde el punto de vista de la relación beneficio-riesgo. La reducción precoz de los leucocitos en las primeras 48 horas después de la extracción, ofrece una serie de ventajas tales como: ●● Disminución de las reacciones transfusionales febriles no hemóliticas (RFNH). ●● Disminución de la aloinmunización a antígenos HLA. 1. Leucorreducción Selectiva (LRS): se leucorreduce el hemocomponente seleccionado en indicaciones específicas de acuerdo con la clínica del paciente. 2. Leucorreducción Universal (LRU): se realiza previo al almacenamiento e incluye todos los hemocomponentes preparados por el banco de sangre. En la leucorreducción selectiva (LRS) se usan filtros específicos para cada hemocomponente celular, un filtro diseñado para un hemocomponente no se puede utilizar con otro tipo de unidades. ●● Los filtros de última generación remueven entre (99.8% - 99.999%) de los leucocitos presentes en una unidad de eritrocitos o plaquetas. ●● La actividad metabólica y la función de los eritrocitos y las plaquetas no parecen ser afectadas por filtración. ●● La filtración puede ocasionar pérdida hasta del 15% - 25% de las células. ●● Si el sistema es abierto, porque se filtra el componente antes de la transfusión, se debe tener en cuenta que los eritrocitos filtrados son viables hasta 24 horas almacenados a 1 – 6 ºC. ●● Si se hace filtración prealmacenamiento, en un sistema cerrado y con conexiones estériles, la expiración del hemocomponente no se modificará. ●● Los estándares internacionales como el de la Unión Europea requieren un recuento leucocitario residual inferior a 1 x 106/unidad. (Ver tabla 3) Las técnicas de filtración de componentes sanguíneos son las de mayor uso en la actualidad para la leucorreducción de componentes sanguíneos, sin embargo, existen métodos para preparar productos con menos contenido leucocitario más no leucorreducido, estos son los productos denominados Pobres en Leucocitos (PL). ●● Disminución en la transmisión de algunas infecciones víricas (CMV, HTLV I-II). Medicina transfusional 59 Leucocitos Residuales por unidad (UE) Componente Sanguíneo Máximo conteo Mínimo volumen leucocitario residual terapéutico posfiltración Sangre completa 109 Eritrocitos estándar 108 Eritrocitos lavados 107 Eritrocitos deglicerolados 106 – 107 Plasma fresco congelado 0,6 x 105 – 1,5 x 107 Plaquetas aféresis 108 – 109 Plaquetas unitarias 107 Plaquetas obtenidas a partir de Buffy coat <0,5 x 108 Pool Plaquetas leucorreducidas (filtro 3 generación) <1 x 106 Expiración en 4 horas (sistema abierto) Plaquetas unitarias leucorreducidas <1,6 x 105 5 x 1010 Componentes eritrocitarios Plaquetas aféresis leucorreducidas (filtro 3 generación) <1 x 106 3 x 1011 A. Sangre completa o Total Eritrocitos leucorreducidos (filtro 3 generación) 160mL de eritrocitos 160mL de eritrocitos <1 x 106 Tabla 3. Leucocitos residuales por unidad (UE). Indicación de Hemocomponentes Leucorreducidos Además de las ventajas que ya hemos mencionado del uso de hemocomponentes leucorreducidos se recomienda utilizarlos: ●● Cuando el paciente ha presentado 2 o más RFNH consecutivas. ●● En aquellos pacientes que necesiten soporte transfusional a largo plazo, aunque no hayan experimentado RFNH: ▫▫ Pacientes con beta-talasemia mayor. ▫▫ Anemia aplásica crónica. ▫▫ Mielodisplasia. ▫▫ Drepanocitosis. ▫▫ Anemia de la insuficiencia renal crónica. ▫▫ Hemoglobinuria paroxística nocturna. ●● Para prevenir la aloinmunización y refractariedad plaquetaria en pacientes que, debido a su enfermedad de base (Enf. Oncohematológicas), requieren del soporte transfusional sostenido con sangre. 60 ●● Para disminuir la probabilidad de rechazo del injerto en pacientes con anemia aplásica severa con probabilidad de recibir trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas. ●● Para prevenir la aloinmunización en pacientes candidatos a trasplantes de órganos sólidos. ●● En la reducción de la inmunomodulación, que puede llevar al incremento de riesgo de recurrencia de neoplasias o de infecciones bacterianas postoperatorias. Este es un punto muy discutido; existe una gran cantidad de estudios con respecto al síndrome de inmunomodulación asociada a la transfusión (TRIM) en el que se considera a las transfusiones alogénicas como causa del aumento de morbimortalidad de los pacientes. (tema que se abordará en el siguiente capítulo). • Descripción y Preparación Una unidad de sangre completa (SC) contiene aproximadamente 450 mL de sangre entera y 63 ml de anticoagulante CPDA-1, con un hematocrito que varía entre 34-44% (en función del donante). Contiene plasma, eritrocitos, glóbulos blancos, plaquetas y proteínas plasmáticas. La sangre completa no es estéril por lo que es capaz de transmitir cualquier agente presente en las células o plasma que no ha sido detectado en el tamizaje rutinario de las infecciones transmisibles. • Suministro En la actualidad la SC no está disponible regularmente en los Bancos de Sangre proveedores, y se utiliza para las donaciones autólogas en los programas de autotransfusión de los Bancos de Sangre hospitalarios. • Almacenamiento y caducidad En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C. La caducidad es de 35 días tras su obtención. • Efectos del almacenamiento en la sangre total ▫▫ Reducción del pH (la sangre se torna más ácida) ▫▫ Alza en la concentración del potasio en el plasma (K+ extracelular) COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO ▫Exanguinotransfusión. ▫ Producción de Sangre Total ▫En ▫ los programas de autotransfusión en cirugía programada, previo depósito. Sangre Total Donante Positiva Descartar Refrigeración de cuarentena Negativa Tamización para infecciones Refrigeradora banco de sangre Clasificación ABO y Rh D Pruebas de compatibilidad Paciente Figura 3. Producción de sangre total. ▫La ▫ sangre total puede ser adecuada para ser transfundida en muchas situaciones clínicas, tales como reemplazo en la pérdida sanguínea aguda donde también hay hipovolemia. Sin embargo, la separación de la sangre total en sus componentes constituyentes glóbulos rojos, plaquetas y plasma, se practica ampliamente para cuando se requieran componentes específicos. ▫Actualmente ▫ existen algunos estudios relacionados con el uso de Sangre Fresca Total (uso entre 6 y 8 horas post-recolección) en neonatología, cirugía ortopédica, urgencias, etc. Con éxito relativo p or que se tienen todos los componentes sin pérdida de actividad, la desventaja está relacionada con la disponibilidad del componente (SFT) porque el donante debe estar previamente estudiado o se debe realizar las pruebas serológicas dentro de las 6 horas después de la recolección. ▫▫ Reducción progresiva del contenido de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DFG) en los glóbulos rojos lo que pueda reducir la liberación de oxígeno a nivel tisular hasta que el 2,3 DFG se restaure. • Contraindicaciones ▫▫ Hipovolemias sin déficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides. ▫▫ Pérdida de la función plaquetaria en la sangre total dentro de las 48 horas de la donación. ▫▫ Reducción del Factor VIII a 10–20% de lo normal dentro de las 48 horas de la donación. Los factores de coagulación VII y IX permanecen relativamente estables durante el almacenamiento. • Administración Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. Nunca debe agregarse medicamentos a la unidad de sangre. • Indicaciones ▫▫ Restaurar la capacidad de transportar él oxigeno a los tejidos, al aumentar el número de hematíes circulantes, además de proporcionar proteínas y factores de la coagulación. • Efectos terapéuticos En condiciones normales una unidad de SC aumenta el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/ dL, en un adulto de 70 Kg que no presenta nuevas pérdidas sanguíneas. ▫▫ Está indicado en pacientes hipovolémicos con anemia sintomática. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrágicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin complicaciones; no obstante, pacientes con insuficiencia cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito. Muchos países no tienen las instalaciones para la preparación de componentes y la sangre total continua siendo el producto más usado en la mayoría de los países en vías de desarrollo. El uso de la sangre total podría ser la forma más segura y sostenible para cubrir la mayoría de los requerimientos para transfusiones urgentes. Sin embargo, donde los recursos están disponibles, el uso de los componentes sanguíneos ofrece ciertas ventajas. Medicina transfusional 61 B. Concentrado de Hematíes Concentrados de Glóbulos Rojos Los concentrado de hematíes (CH), (también conocidos como concentrados de glóbulos rojos (GRC), glóbulos rojos empacados, concentrado de eritrocitos (CE), glóbulos rojos concentrados o sangre reducida de plasma) tienen las siguientes características: Sangre total Centrifugado • Descripción y Preparación Una unidad de CH Se prepara por centrifugación y/o sedimentación permitiendo que la sangre se separe por gravedad a través de la noche en un refrigerador a temperatura de +2°C a +6°C o centrifugando la bolsa de sangre en una centrifuga refrigerada especial. Una unidad de concentrado de hematíes (CH) contiene aproximadamente unos 180 ml (rango entre 150-210 ml) de eritrocitos, 100 ml de solución preservativa-aditiva del tipo: AS-5 (Optisol®), CPDA-1 o SAG-MANITOL y aproximadamente 30 ml (rango entre 10-50 ml) de plasma, en el que pueden encontrarse entre un 0.9-2.5 x1010 de linfocitos y granulocitos, que si bien no son funcionales, pueden inmunizar a los pacientes y provocar reacciones transfusionales. El promedio del volumen total de una unidad de CH es de 310 ml (rango entre 270-350 ml). Su hematocrito varía entre 52-80%. (Figura 4) Concentrados de Glóbulos Rojos Centrifugado Glóbulos rojos Plasma Solución aditiva Figura 5. Concentrados de glóbulos rojos. Los concentrados de Hematíes en suspensión se preparan centrifugando la sangre en una centrifuga refrigerada especial, que es sometida a posterior separación del anticoagulante, de la capa lecuoplaquetaria y plasmática, y resuspendida en soluciones aditivas como AS-1 (Adsol®), AS-3 (Nutricel®) o AS-5 (Optisol®), que contienen sodio, dextrosa, adenina y manitol, que favorecen la supervivencia del eritrocito, y que prolongan su caducidad hasta 42 días, conservados entre 1º y 6º C. (Figura 5) • Suministro En nuestro medio se utiliza con mayor frecuencia AS-1 (Adsol®), y AS-5 (Optisol®) como agente anticoagulante conservante. • Indicaciones ▫▫ Restaurar la capacidad de transportar él oxigeno a los tejidos, al aumentar el número de hematíes circulantes. Plasma Glóbulos rojos Plasma Recolectado 62 Solución aditiva • Almacenamiento y caducidad En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C. La caducidad viene determinada por la solución anticoagulante-aditiva utilizada, variando entre 21 y 42 días. (Tabla 4) Sangre total Figura 4. Concentrados de glóbulos rojos. Plasma transferido ▫▫ Está indicado en pacientes hipovolémicos o normovolémicos con anemia sintomática. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrágicas pueden tolerar hemoglo- COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO binas de hasta 7 g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito. • Contraindicaciones ▫▫ Anemias que pueden ser tratadas farmacológicamente, mediante la administración de hierro, vitamina B12, ácido fólico y/o eritropoyetina. ▫▫ Anemias sin tratamiento específico, pero asintomáticas. ▫▫ Hipovolemias sin déficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides. • Administración Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. En condiciones ideales, los concentrados de hematíes deben administrarse sin demora, si la transfusión no puede iniciarse en menos de 30 minutos, la unidad de sangre debe volver al servicio transfusional o banco de sangre para su almacenamiento apropiado conservando su cadena de frío. Si las unidades devueltas al servicio de transfusión o banco de sangre tienen compromiso en su esterilidad o sobrepasaron por más de 30 minutos temperaturas mayores a 10ºC o más, no son aptas para ser transfundidas y deben descartarse. El tiempo de duración máxima de transfusión de una unidad de glóbulos rojos es de cuatro horas, sin embargo, en la mayoría de las transfusiones la unidad se transfunde completa en menos de dos horas. El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una unidad de CH debe ser administrada en un plazo inferior a 4 horas. Características de los Componentes Eritrocitarios Preparados a Partir de una Donación de Sangre Total Composición Sangre Total Concentrado de glóbulos rojos/ glóbulos rojos empacados Suspensión de glóbulos rojos en solución aditiva Sangre 400 – 5000 ml 220 – 340 ml 280 – 420 ml Solución anticoagulante 63 ml Mínimo 0 Se deja una pequeña cantidad de plasma para mejorar la viscosidad más los beneficios de la solución aditiva 100 ml Solución aditiva Hemoglobina Mínimo 45 g Mínimo 45 g Mínimo 45 g Plasma 200 – 300 ml 50 - 70 ml 10 – 20 ml (o menos) Glóbulos rojos empacados: ml 120 – 250 ml 120 – 250 ml 120 – 250 ml Hematocrito: % 45 – 55 % 55 – 75% 50 - 70 % Periodo máximo de almacenamiento entre +2°C a +6°C 21 días: ACD, CFD 35 días: CFDA 21 días: CFD 35 días: CFDA 42 días: CFDA + solución aditiva eritrocitano (ej. SAG-M. ADSOL) Tabla 4. Características de los componentes eritrocitarios preparados a partir de una donación de sangre total. Medicina transfusional 63 En los pacientes adultos normovolémicos, puede ser valorado realizando un control de la cifra de Hb/hematocrito a partir de los 15 minutos de finalizar la transfusión. • Efectos terapéuticos En condiciones normales una unidad de CH aumenta el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina del paciente en 1 g/dL (1,4 g/dL en una mujer de 50 kg y 0,7 g/dL en un hombre de 90 kg) o en 3 puntos el porcentaje del hematocrito. C. Concentrado de Hematíes Leucorreducido (Leucodepletado) por Filtración • Descripción y Preparación Una unidad de concentrado de hematíes leucorreducido por filtración (CHLF) contiene aproximadamente entre 240 y 340 ml, con un hematocrito del 80%. Una unidad de CHLF se obtiene de la donación de una (1) unidad de sangre, que es sometida a centrifugación y/o sedimentación, posterior separación del anticoagulante, de la capa leuco-plaquetaria y plasmática, y sometida a leucorreducción por filtración. Tras la filtración, el producto contiene menos de 5 x 106 leucocitos por unidad y un 85% o más de los hematíes originales que se encontraban presentes en la bolsa de donación. • Suministro La tendencia es a usar con mayor frecuencia hemocomponentes leucorreducidos (leucorreducción universal). En nuestro medio es más común el uso de filtros al pie de la cama del paciente, aunque los bancos de sangre proveedores están en la capacidad de suministrar los hemocomponentes según los requerimientos de los servicios de transfusión. • Almacenamiento y caducidad En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y sonoros para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C. La caducidad viene determinada por la solución anticoagulante aditiva utilizada, variando entre 35 y 42 días. Si se hace filtración prealmacenamiento, en un sistema cerrado y con conexiones estériles, la expiración del hemocomponente no se modificará. 64 Si el sistema es abierto porque se filtra el componente antes de la transfusión se debe tener en cuenta que los eritrocitos filtrados son viables hasta 24 horas almacenados a 1 – 6 ºC. • Indicaciones Además de las indicaciones descritas para concentrado de hematíes, el CHLF se recomienda: ▫▫ Porque minimiza la inmunización por glóbulos blancos en pacientes que reciben transfusiones a repetición. Para lograrlo, todos los componentes sanguíneos administrados al paciente deben ser leucodepletados. ▫▫ Porque reduce el riesgo de la transmisión de CMV en situaciones especiales. ▫▫ En pacientes que han experimentado dos o más reacciones febriles previas a la transfusión por glóbulos rojos (ver indicaciones de leucorreducción). • Contraindicaciones Además de tener en cuenta lo descrito para concentrado de hematíes es importante saber que el CHLF: ▫▫ No previene la enfermedad de injerto-versushuésped aunque puede mejorar, para este propósito los componentes sanguíneos deben ser irradiados en donde existan facilidades disponibles (dosis de radiación: 25–30 Gy). ▫▫ No evita el daño pulmonar asociado a la transfusión (TRALI). • Administración y los Efectos terapéuticos Son iguales a los comentados para concentrado de hematíes. Componentes plaquetarios A. Concentrados de plaquetas (preparados a partir de donaciones de sangre total) • Descripción y Preparación Una unidad de concentrado de plaquetas (CP) o unidad estándar de plaquetas, se obtiene tras centrifugación suave de una unidad de donación de sangre, para separar los hematíes del plasma rico en plaquetas; una segunda centrifugación, a mayor número de revoluciones, se utiliza para concentrar las plaquetas y resuspenderlas en unos 60 mL de COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO plasma, manteniendo un pH sobre 6 a lo largo de su almacenamiento. Cada unidad de CP contiene aproximadamente 5.5x1010 plaquetas, entre 0.1-0.4x109 linfocitos, y cantidades pequeñas de hematíes y granulocitos en función de la técnica utilizada. Normalmente, las unidades de CP se agrupan en “pool” de 4 o 6 unidades procurando que sean del mismo grupo sanguíneo y factor Rh, indicando la fecha de agrupación y la de caducidad. • Almacenamiento y caducidad El CP se almacena en agitación suave y continua a temperatura ambiente 20-24ºC, hasta por 5 días en bolsas especiales para plaquetas. En algunos centros usan bolsas plásticas comunes que limitan el almacenamiento a 72 horas, mientras que en otros se pueden conservar hasta 7 días si se combinan con un sistema de detección o reducción de contaminación bacteriana. No deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su administración. • Indicaciones ▫▫ Pacientes con sangrado activo que presentan trombocitopenia y/o alteraciones funcionales de las plaquetas. ▫▫ Como profilaxis en pacientes con aplasia medular primaria ó secundaria a la quimioterapia, que presentan cifras de plaquetas inferiores a 20.000μL. • Contraindicaciones ▫▫ En situaciones clínicas rutinarias donde la función plaquetaria es normal, y estas se encuentran por encima de 100.000μL. ▫▫ En pacientes con destrucción rápida de plaquetas, a no ser que el cuadro hemorrágico sea grave y ponga en peligro la vida del paciente. No está indicada en: ▫▫ Púrpura trombocitopénica idiopática autoinmune (PTI) ▫▫ Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) ▫▫ Coagulación intravascular diseminada no tratada (CID) ▫▫ Trombocitopenia asociada a la septicemia, hasta que el tratamiento sea iniciado o en casos de hiperesplenismo. ▫▫ Púrpura postransfusional • Dosificación Para un adulto, la dosis habitual de concentrados de plaquetas individuales es de 1 concentrado por cada 10 kg de peso. Es decir, un adulto requiere entre 5 y 7 unidades, lo que corresponde en la práctica a una unidad de plaquetoaféresis o a una unidad mezcla de 4 a 6 unidades, siempre con contenidos superiores a 2,5 x1011 plaquetas. En el caso de los neonatos la dosis es de 1 unidad de concentrado de plaquetas individual por cada 5 kg de peso, aproximadamente 10 ml/kg de peso. • Administración ▫▫ Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. ▫▫ No está indicado el uso de filtro de microagregados. ▫▫ No deben ser refrigerados antes de la infusión ya que esto reduce la función plaquetaria. ▫▫ Después de combinarlos en una sola unidad (pool), los concentrados plaquetarios deben ser infundidos lo más pronto posible, generalmente dentro de las 4 horas, por el riesgo de proliferación bacteriana. ▫▫ Si las unidades pool son combinadas en máquinas especiales con conectores estériles la fecha de vencimiento es hasta de 5 días. ▫▫ Los concentrados plaquetarios deben ser infundidos en 20 minutos. ▫▫ Los concentrados plaquetarios preparados de donantes Rh D positivos no deben ser administrados a pacientes mujeres Rh D negativas en edad fértil. ▫▫ Los concentrados plaquetarios que son ABO compatibles deben ser empleados siempre que sea posible. • Efectos terapéuticos En condiciones normales una unidad de CP aumenta la cifra de plaquetas en 5.000-7.000/mL en un adulto de 70 Kg. El efecto terapéutico de la transfusión de plaquetas es pasajero (entre 1 y 3 días) y su duración va a depender de distintos factores. Medicina transfusional 65 El incremento será menor si hay: ▫▫ Esplenomegalia ▫▫ Coagulación intravascular diseminada ▫▫ Septicemia ▫▫ Aloinmunización previa (refractariedad plaquetaria) En condiciones normales, la transfusión a un adulto de una dosis terapéutica de plaquetas obtenida de donaciones de sangre total o bien por plaquetoaféresis, causa un aumento en el recuento de unas 30 a 50 x109/L plaquetas que puede ser valorado realizando un recuento plaquetario entre 10 y 60 minutos después de finalizar la transfusión. El rendimiento de la transfusión de plaquetas puede calcularse de forma más exacta (útil para definir la refractariedad a las transfusiones) mediante el cálculo del incremento corregido del recuento (ICR): ICR = (Recuento post transfusión – Recuento pre transfusión)(x109/L) x Superficie corporal (en m2) / Plaquetas transfundidas (x1011). Si repetidamente el ICR a la hora de la transfusión de un concentrado de plaquetas de obtención reciente y ABO compatible es inferior a 7,5 x109/L ó a las 18 horas es inferior a 4,5 x 109/L, el paciente se considerará refractario a las transfusiones de plaquetas. • Suministro Es un procedimiento que toma fuerza en nuestro medio. Los Bancos de Sangre proveedores y Hospitalarios disponen de máquinas de aféresis, pero la oportunidad y suficiencia en ocasiones es deficiente. • Almacenamiento y caducidad Se almacena en agitación suave y continua a temperatura ambiente 20-24º C, con una caducidad de cinco días después de su preparación y obtención. Actualmente en algunos centros, pueden conservarse hasta 7 días si se combina con un sistema de detección o reducción de contaminación bacteriana. Las plaquetas no deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su administración. • Indicaciones ▫▫ Pacientes con sangrado activo que presentan trombocitopenia y/o alteraciones funcionales de las plaquetas. ▫▫ Como profilaxis en pacientes con aplasia medular primaria ó secundaria a la quimioterapia, que presentan cifras de plaquetas inferiores a 20.000μL. ▫▫ El CPQA está formalmente indicado en pacientes refractarios a las transfusiones de plaquetas, sobre todo si el donante es HLA compatible. B. Concentrado de plaquetas de donante único (Aféresis) • Administración • Descripción y Preparación Una unidad de concentrado de plaquetas de aféresis (CPQA) es un componente obtenido de un solo donante, a través de un proceso de dos a tres horas de duración, mediante un separador de células automático, en el que se separan las plaquetas del resto de los componentes celulares sanguíneos por centrifugación, siendo recogidas en una bolsa con plasma del donante y devolviendo al mismo los demás componentes sanguíneos. Un concentrado plaquetario recolectado de un donante único por aféresis usualmente equivale a una dosis terapéutica. Una unidad de CPQA contiene normalmente mas de 3x1011 plaquetas, en un volumen que varía entre 200-400 mL; con aproximadamente 1-3x109 linfocitos y escasos hematíes. 66 El contenido plaquetario, volumen de plasma y contaminación leucocitaria depende del procedimiento de recolección. Igual que las plaquetas recuperadas, pero la compatibilidad ABO es más importante; altos títulos de A o B en el plasma del donante usados para suspender las plaquetas, puede causar hemólisis de los glóbulos rojos del receptor. • Efectos terapéuticos En condiciones normales, una unidad de CPQA aumenta la cifra de plaquetas en 30.000-50.000/ mL en un adulto de 70 Kg. El efecto terapéutico de la transfusión de plaquetas es pasajero (entre 1 y 3 días) y su duración va a depender de distintos factores como la presencia de infección, fiebre, esplenomegalia, aloinmunización previa, etc. COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO Hemocomponentes plasmáticos A. Plasma fresco congelado • Descripción y Preparación Una unidad de plasma fresco congelado (PFC) se obtiene tras la centrifugación y separación de los hematíes de una unidad de sangre donada, y posteriormente una nueva centrifugación separa las plaquetas del plasma, siendo éste depositado en una bolsa para su congelación, que debe realizarse dentro de las 6-8 horas posteriores a su donación. Una unidad de PFC contiene todos los factores de la coagulación estables y lábiles a razón de 1 UI por cada mL y proteínas presentes en el plasma original (Tabla 5). No contiene ni hematíes, ni plaquetas, ni leucocitos. Su volumen aproximado es de 225 mL (180-320 mL). Debe ser ABO compatible con los hematíes del receptor, no importando la compatibilidad Rh. En algunos Países como España, la legislación establece que el PFC se ha de transfundir tras haberle aplicado alguna medida que aumente su perfil de seguridad y se adecúe a criterios de eficacia demostrada. Entre las medidas que contempla la norma se encuentra el “cuarentenar” el plasma durante un período de varios meses hasta que el donante realiza una nueva donación. La negatividad para los marcadores infecciosos en esta nueva donación permite la liberación y transfusión de la unidad anterior cuarentenada. Otras medidas recogidas en la normativa son el tratar el plasma con técnicas de inactivación viral debidamente autorizadas como la atenuación de patógenos mediante el azul de metileno o solvente detergente. (Ver Métodos de Inactivación) El PFC es la fuente fundamental de obtención de derivados plasmáticos: concentrados de factores de la coagulación, albúmina, inmunoglobulinas, etc. La mayoría del plasma obtenido de las donaciones es utilizado con este fin. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura superior a –18º C, con una caducidad de un año después de su preparación-obtención. Una vez descongelado, debe administrarse rápidamente (dentro de las 6 horas post-descongelación) para obtener los mayores efectos; no obstante puede almacenarse durante un máximo de 24 horas entre 1-6º C. La Vida Media de los Factores de la Coagulación Contenidos en el PFC Factor Vida Media Factor Vida Media Fibrinógeno 72 -120 horas Factor XI 60 - 80 horas Factor II 72 horas Factor XII 40 - 50 horas Factor V 12 horas Factor XIII 16 - 24 horas Factor VII 2 - 5 horas Factor VIII 8 - 12 horas Proteína S 12 - 22 horas Factor IX 24 horas Proteína C 10 - 12 horas Factor X 24 - 40 horas Fibronectina 24 - 72 horas Antitrombina III 45 - 60 horas Tabla 5. La vida media de los factores de la coagulación contenidos en el PFC. • Indicaciones Las indicaciones de utilización del PFC son muy LIMITADAS, y perfectamente establecidas. La observación estricta de estas indicaciones permitirá evitar exponer a los pacientes a riesgos innecesarios. Siempre que sea posible deberán utilizarse alternativas que no conlleven riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. De forma general el PFC está indicado en: pacientes con hemorragia activa o pacientes que deban ser sometidos a intervenciones quirúrgicas con déficit de múltiples factores de coagulación (hemorragias graves, exanguinotransfusión, CID), pacientes con déficits congénitos para los que no existe concentrado purificado e inactivado disponible (principalmente el factor V), y en pacientes con púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y síndrome hemolítico urémico. 1. Indicaciones en las que su uso está establecido y su eficacia demostrada: ▫▫ Púrpura trombótica trombocitopénica ▫▫ Púrpura fulminante del recién nacido, secundaria a deficiencia congénita de la Proteína C o Proteína S, siempre que no se disponga de concentrados específicos de esos factores. ▫▫ Exanguinotransfusión en neonatos para reconstituir el concentrado de hematíes cuando no se disponga de sangre total. 2. Indicaciones en las que su uso está condicionado a la existencia de una hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulación: ▫▫ En pacientes que reciben transfusión masiva. Medicina transfusional 67 ▫▫ Trasplante hepático. ▫▫ Reposición de los factores de la coagulación en las deficiencias congénitas cuando no existan concentrados de factores específicos. ▫▫ Situaciones clínicas con déficit de vitamina K que no permitan esperar la respuesta a la administración de vitamina K endovenosa o no respondan adecuadamente a ésta (malabsorción, enfermedad hemorrágica del recién nacido, etc.). ▫▫ Neutralización inmediata del efecto de los anticoagulantes orales. ▫▫ Hemorragias secundarias a tratamientos trombolíticos. ▫▫ Coagulación intravascular diseminada aguda. ▫▫ Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea. ▫▫ En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital. ▫▫ Reposición de los factores plasmáticos de la coagulación deplecionados durante el recambio plasmático cuando se haya utilizado albúmina como solución de recambio. 3. Indicaciones en ausencia de clínica pero con alteración de las pruebas de coagulación: ▫▫ En pacientes con déficits congénitos de la coagulación, cuando no existan concentrados de factores específicos, ante la eventualidad de una actuación agresiva, procedimientos invasivos y/o traumáticos. ▫▫ En pacientes sometidos a anticoagulación oral que precisen cirugía inminente y, por consiguiente, no se pueda esperar el tiempo necesario para la corrección de la hemostasia con vitamina K endovenosa (6-8h). 4. Situaciones en las que su uso no está indicado: ▫▫ Todas aquellas que puedan resolverse con terapéuticas alternativas o coadyuvantes (antifibrinolíticos, DDAVP, concentrados específicos). ▫▫ Como expansor de volumen o para recuperación o mantenimiento de presión oncótica y/o arterial. ▫▫ Como integrante de esquemas de reposición predeterminados (por ejemplo: 1 unidad de PFC por cada 2 ó 3 de CH). 68 ▫▫ Prevención de hemorragia intraventricular del recién nacido prematuro. ▫▫ Como aporte de inmunoglobulinas. ▫▫ Uso profiláctico en pacientes diagnosticados de hepatopatía crónica con alteración de las pruebas de coagulación, que van a ser sometidos a procedimientos invasivos menores. ▫▫ En pacientes con hepatopatía crónica e insuficiencia hepatocelular avanzada en fase terminal. ▫▫ El PFC no debe utilizarse como aporte nutricional o para la corrección de hipoproteinemia, ni en alimentación parenteral prolongada o inespecíficamente en el paciente séptico. Tampoco debe utilizarse como aporte de componentes del complemento, ni como aporte de factores de coagulación en el recambio plasmático, excepto lo aclarado anteriormente. ▫▫ Corrección del efecto anticoagulante de la heparina. ▫▫ Reposición del volumen en las sangrías del recién nacido con policitemia. ▫▫ Ajuste del hematocrito de los concentrados de hematíes que van a ser transfundidos a los recién nacidos. • Dosificación La dosis de plasma depende de la causa y del estado del paciente. Tanto para pacientes adultos como pediátricos, la dosis habitual para la restauración de factores es de 10-20 ml / Kg de peso. Con esta dosis aumentaría el nivel de los factores de coagulación en un 20% aproximadamente, inmediatamente tras la infusión. Es importante la evaluación y monitorización postransfusional del paciente mediante pruebas como el tiempo de protrombina y el tiempo de la tromboplastina parcial activado. • Administración Antes de usarse debe descongelarse en agua entre 30°C a 37°C (en un baño María o calor seco) en un tiempo aproximado de 30 minutos. Temperaturas mayores destruirán los factores de coagulación y las proteínas. El plasma debe ser transfundido inmediatamente una vez descongelado, o conservado a 1 a 6ºC du- COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO rante no más de 24h, procurando que sea transfundido antes de las 6 horas, para garantizar el aporte correcto de los factores de coagulación lábiles. Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-200 micras). No está indicado el uso de filtro de microagregados. El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional, siendo frecuentes las reacciones alérgicas; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma, a 10 mL/minuto e infundirse rápidamente, nunca en un plazo superior a las 4 horas. B. Crioprecipitados • Descripción y Preparación El crioprecipitado (CR) es un concentrado de proteínas plasmáticas de alto peso molecular que precipitan en frío rico en factor VIII, fibrinógeno, factor XIII, fibronectina y factor vW (Factor Von Willebrand). Se obtiene mediante la descongelación de una unidad de PFC a 4° C, tras lo cual se centrifuga para sedimentar el precipitado. Tras eliminar el sobrenadante, el sedimento con 15 a 20 mL de plasma se vuelve a congelar, y se conserva a temperaturas inferiores a –25° C hasta 24 meses. Una unidad de crioprecipitado contiene aproximadamente: ▫▫ Fibrinógeno: 180-250 mg. ▫▫ Factor VIII (VIII:C): 80-160 UI ▫▫ Factor Von Willebrand: 40-70% del plasma original del donante. ▫▫ Factor XIII: entre un 20-30% del plasma original ▫▫ Fibronectina. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura superior a –25º C, con una caducidad de un año después de su preparación-obtención. Una vez descongelado, debe administrarse rápidamente (dentro de las 4 horas postdescongelación) para obtener los mayores efectos; no obstante puede almacenarse durante un máximo de 24 horas entre 1-6º C. • Indicaciones ▫▫ Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de Von Willebrand, como terapia de segunda línea cuando no se dispone de ningún concentrado de Factor VIII. ▫▫ Pacientes diagnosticados de hipofibrinogenemia congénita o adquirida, con niveles de fibrinógeno <100 mg/dL, y que presentan problemas hemorrágicos, o van a ser sometidos a procesos quirúrgicos invasivos. ▫▫ Pacientes con uremia y sangrado activo, insensibles a otros tratamientos incluyendo la diálisis, estrógenos y desmopresina. ▫▫ Síndrome de Kasabach-Merritt asociado con coagulación intravascular diseminada. • Contraindicaciones Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de Von Willebrand, déficit de Factor XIII y/o fibronectina, cuando se dispone de los concentrados de dichos factores adecuados. • Administración Una unidad de CR se descongela a temperatura controlada de 30 a 37º C (baño María o calor seco), en un periodo de 10 minutos en el Banco de Sangre. Una vez descongelado, debe mantenerse a temperatura ambiente hasta su transfusión. En el caso de que haya sido abierto el circuito, debe transfundirse antes de transcurridas 6 horas desde su apertura Aunque no es necesario, se prefiere que las unidades sean ABO compatibles, no importando la compatibilidad Rh. Algunos protocolos aconsejan resuspender las unidades de CR con 10-15 mL de suero salino fisiológico, para asegurar la total administración del producto. Pueden administrarse de unidad en unidad, o realizar un “pool” de las mismas a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170200 micras). No está indicado el uso de filtro de microagregados. El ritmo de administración debe ser inicialmente lento de 2-3 mL/minuto durante los primeros minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional, siendo frecuentes las reacciones alérgicas; pasados éstos, se puede in- Medicina transfusional 69 crementar el ritmo de la misma, a 10 mL/minuto e infundirse rápidamente, nunca en un plazo superior a las 2 horas. • Efectos terapéuticos Van a depender de la cantidad de unidades administradas y de la utilidad que pretendemos alcanzar con su administración: Si se utilizó con fuente de fibrinógeno, 10 unidades deben de aumentarlo en 60-70 mg/dL, en un paciente de 70 Kg. Si se utilizó como aporte de Factor VIII, hay que evaluar el aumento deseado del nivel del factor en función del peso del paciente, de la severidad de la deficiencia y la magnitud del problema hemorrágico. Derivados Plasmáticos El término de derivados plasmáticos hace referencia a una serie de productos obtenidos a partir de plasma humano. Son preparados en plantas fraccionadoras industriales a partir de mezclas de plasma provenientes de entre 5.000 a 10.000 donantes siguiendo el método desarrollado por Cohn. Los productos finales se presentan como productos farmacéuticos, en forma líquida o liofilizada tras ser sometidos a procesos físicos y/o químicos de inactivación viral. 1. Albúmina humana • Descripción y Preparación La albúmina humana (ALBH) es una proteína plasmática con un peso molecular de 69.000 daltons, cuyo volumen total en el organismo es entre 4-5 gr/ Kg de peso. Un tercio circula en el espacio intravascular, en tanto que dos terceras partes se encuentran en el compartimiento extravascular. Realiza funciones coloidosmóticas que permiten el mantenimiento del volumen sanguíneo y de la presión osmótica en la circulación periférica, y funciones de transporte de hormonas, enzimas, diferentes medicamentos y toxinas. La síntesis diaria de ALBH en un adulto normal es de 16 gr aproximadamente, en tanto que la cantidad total de albúmina en una persona de 70 Kg se estima de 350 gr, siendo su vida media de 15 a 20 días. 70 La albúmina se prepara mediante la precipitación con alcohol de plasma humano y posteriormente es sometida a pasteurización durante 10 horas a 60ºC para la inactivación viral. Es el derivado plasmático más seguro desde el punto de vista de la transmisión de enfermedades infecciosas conocidas, con la excepción, probablemente, del parvovirus B19. De acuerdo con la Farmacopea Europea, estos productos estériles deben contener al menos un 95% de albúmina, siendo el resto globulinas y otras proteínas. Su contenido en electrolitos es de aproximadamente 145 mmol/L para el sodio, y de menos de 2 mmol/L para el potasio. Los preparados tienen generalmente una concentración del 5% (isooncóticos) o del 20% (hiperoncóticos). • Suministro La ALBH es fabricada por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Albúmina Humana Grifols®, Albúmina Humana Behring® y Albúmina Humana Berna®. ▫▫ Las formas de presentación son soluciones: ▫▫ Albúmina 5%: contiene 50 mg/ml de albúmina ▫▫ Albúmina 20%: contiene 200 mg/ml de albúmina ▫▫ Albúmina 25%: contiene 250 mg/ml de albúmina ▫▫ Solución estable de proteínas plasmáticas (SEPP) y la fracción proteica plasmática (FPP): contenido de albúmina similar a la albúmina al 5% en envases de 10 mL, 50 mL y 100 mL. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C, con una caducidad de 5 años tras su fabricación. • Indicaciones ▪▪ Recalbúmina: ▫▫ Shock hipovolémico por hemorragia masiva (albúmina al 5% cuando existe contraindicación de coloides y cristaloides). ▫▫ Cirrosis hepática aguda. ▫▫ Grandes quemados. COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO ▪▪ Material de sustitución en aféresis terapéuticas. ▪▪ Síndrome nefrótico infantil con grandes edemas. ▪▪ Síndrome pierde-albúmina con grandes edemas. ▪▪ Tratamiento del edema resistente a diuréticos en pacientes con hipoproteinemia, ej. síndrome nefrótico o ascitis (se utiliza albúmina al 20% con un diurético). ▪▪ Hipoalbuminemia: en caso de concentraciones plasmáticas inferiores a 20 g/L estaría indicada la administración de soluciones de albúmina al 20%, pero sólo durante períodos muy limitados de tiempo. Si existen edemas puede ser necesaria la administración concomitante de diuréticos. • Contraindicaciones y Usos inapropiados ▫▫ En pacientes con anemia severa. ▫▫ En pacientes que presentan condiciones de riesgo para desarrollar una situación de hipervolemia (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edema pulmonar). ▫▫ En pacientes con anuria renal y post-renal. ▫▫ Pacientes con varices esofágicas. ▫▫ Como aporte energético en las deficiencias nutricionales. No debe usarse como nutrición endovenosa ya que es muy costoso y es una fuente ineficiente de aminoácidos esenciales. ▫▫ En pacientes con procesos hepáticos crónicos, cuyas anomalías en la producción de albúmina, no se corrigen con su administración. • Dosificación En general la dosis debe ajustarse a las necesidades de cada paciente. En terapia sustitutiva, la dosis necesaria se determina a partir de los parámetros circulatorios usuales. Dosis de albúmina En adultos, la dosis de albúmina puede determinarse de forma aproximada a partir de la siguiente fórmula: [Proteína total necesaria (g/l) – proteína total presente (g/l)] x volumen plasmático (l) x 2. El volumen plasmático fisiológico es aproximadamente de unos 40 ml/Kg peso corporal. Tener en cuenta que en niños el volumen plasmático fisiológico depende de la edad. • Administración ▫▫ Por vía intravenosa. ▫▫ No hay requerimientos de compatibilidad. ▫▫ No precisa filtro para su administración. ▫▫ No administrar ALBH si la coloración del producto es turbia o existen precipitados o partículas. Una vez abierto el frasco, la administración debe realizarse inmediatamente o en 4 horas como máximo. ▫▫ La velocidad de infusión recomendada es de 2-4 mL/minuto para las soluciones al 5%, y de 1 mL/minuto para las soluciones al 20%. • Efectos terapéuticos Van a estar en función del objetivo del tratamiento; en caso de situaciones de hipovolemia éstos van a ser objetivados con la respuesta clínica; en el caso de situaciones de hipoalbuminemia se requiere una monitorización tanto clínica como analítica para determinar sus efectos. 2. Factores de coagulación Descripción Se preparan a partir de mezclas de plasma humano de numerosos donantes. Son sometidos a diferentes etapas de separación, inactivación, purificación y concentración, de manera que son especialmente ricos para el factor específico, pero también contienen cantidades variables de otros factores o proteínas plasmáticas. En la actualidad se dispone de FVIIa, FVIII y FIX obtenidos mediante tecnología recombinante a partir de cultivos celulares genéticamente modificados. a. Concentrados de Factor VII • Descripción y Preparación Los concentrados de Factor VII activado de origen recombinante (eptacog alfa), aumentan la formación de factores IX activado, X activado y trombina, por acción directa sobre el factor X activado, que es necesario para la conversión de protrombina en trombina, y posterior activación del fibrinógeno para formar fibrina y desarrollar el trombo. Medicina transfusional 71 Se obtienen por ingeniería genética, y estructuralmente son similares al Factor VII activado derivado del plasma humano. hemorrágico y el grado de hemostasis alcanzado con la administración inicial, que es de 90 mgr/Kg de peso. • Suministro Los concentrados de Factor VII activado son fabricados por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Novoseven®, en presentaciones de 60, 120 y 240 KUI. b. Concentrados de factor VIII purificados • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. • Indicaciones ▫▫ Tratamiento de los fenómenos hemorrágicos en pacientes con Hemofilia congénita o adquirida, que presentan inhibidores a los factores de la coagulación VII o IX en valores superiores a 10 Unidades Bethesda (UB), o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no tenga respuesta alta a la administración de Factores VIII y/o IX. • Contraindicaciones ▫▫ Pacientes con problemas alérgicos a las proteínas bovinas o de los ratones hámsters. ▫▫ Pacientes con enfermedad arterioesclerótica avanzada, con síndrome de coagulación intravascular diseminada y/o con síndrome traumático por aplastamiento, por el riesgo de desarrollar un efecto trombogénico. ▫▫ No administrar conjuntamente con concentrados de factores del complejo protrombínico, al potenciarse y aumentar el riesgo de aparición de fenómenos trombóticos. • Administración El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administración que es exclusivamente intravenosa, mediante inyección directa en bolo, sin mezclar con otras soluciones, entre los 2 y 5 minutos tras su reconstitución. • Efectos terapéuticos La dosis estimada es entre 35-120 mgr/Kg de peso, y el intervalo de la administración debe ser ajustado en función de la severidad del cuadro 72 • Descripción y Preparación El Factor VIII es una proteína de la coagulación que interviene como cofactor enzimático en el proceso de la coagulación sanguínea. En condiciones normales, el Factor VIII circula en el plasma unido de forma no covalente, al Factor de von Willebrand (vWF). El Factor VIII activado por la trombina pierde su capacidad de unión con el vWF y se une a fosfolípidos y al Factor IX activado, provocando la activación del Factor X que es responsable de convertir la protrombina en trombina. Los concentrados de Factor VIII purificados se obtienen a partir de plasma humano de donantes sanos, mediante diversas técnicas de fraccionamiento (cromatografía por intercambio iónico, cromatografía por afinidad por heparina, purificación por anticuerpos monoclonales, etc.). Los distintos preparados comerciales difieren en términos de pureza de proteína y en el método que se sigue para la inactivación viral, catalogándose como de pureza intermedia y de alta pureza. La actividad de FVIII se encuentra reducida en los pacientes con hemofilia A (herencia recesiva ligada al cromosoma X y con una prevalencia de 1/10.000 varones). En la hemofilia grave la actividad es igual o inferior al 1%, la tendencia al sangrado es importante y son características las hemartrosis que derivan en la artropatía hemofílica. En la hemofilia moderada la actividad de FVIII se encuentra entre el 1 y el 5% y en la leve es superior al 5%; en ellas, la tendencia hemorrágica es menor y casi nunca espontánea. Entre el 5 y 15% de los pacientes tratados con FVIII desarrollan aloanticuerpos anti-FVIII (Inhibidores). La vida media del FVIII es de 12h y no existen diferencias clínicas ni farmacocinéticas apreciables entre el factor plasmático y el recombinante. COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO Factor von Willebrand (FvW) Glicoproteína implicada en la adhesión de las plaquetas al subendotelio y en la agregación plaquetaria. Transporta la molécula de FVIII en el plasma. Su vida media es de 6-12h. La concentración se incrementa por la infusión de desmopresina (DDAVP) que libera el FvW de las células endoteliales. Los tipos 1 y 3 de la enfermedad corresponden a defectos cuantitativos leves y marcados respectivamente. Los defectos cualitativos se agrupan en el tipo 2 que incluye multitud de variantes (destacar el 2b que frecuentemente se acompaña de trombopenia que se agrava por la administración de DDAVP). La DDAVP es clínicamente efectiva en el 80% de los casos de enfermedad. de von Willebrand por lo que puede emplearse en el tratamiento del tipo 1 y también en episodios leves de Hemofilia A. • Suministro El Factor VIII es fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Fandhi®, Haemate-P®, Beriate-P®, Hemofil-M®, Monoclate-P®, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. • Indicaciones Concentrados que sólo poseen Factor VIII (Fandhi®, Monoclate P®, Beriate-P®, Hemofil-M®): ▫▫ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A. ▫▫ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor VIII. ▫▫ Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrágicos en paciente con Hemofilia A y con título bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento. Concentrados que poseen Factor VIII y Factor von Willebrand (Haemate-P®): ▫▫ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand. ▫▫ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor VIII. ▫▫ Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrágicos en pacientes con Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand con título bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento. • Tratamiento a demanda en la hemofilia grave: Las dosis orientativas de inicio se exponen en la (Tabla 6.) • Contraindicaciones ▫▫ Pacientes con historia de reacciones alérgicas a los componentes de la preparación. ▫▫ Pacientes con anticuerpos inhibidores del Factor VIII, superiores a 10 UB. • Administración El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administración que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido debe utilizarse en un plazo máximo de 3 horas. La velocidad de infusión no debe sobrepasar los 10 mL/minuto para evitar reacciones vasomotoras, utilizando el equipo de perfusión y el filtro que se proporciona con el vial. • Efectos terapéuticos La actividad de 1 UI de Factor VIII es equivalente a la actividad del Factor VIII contenido en 1 mL de plasma citratado. Empíricamente se estima que 1 UI Factor VIII: Dosis de Inicio en Hemofilia Grave Indicación Dosis inicial: UI / KG Hemorragia músculo-articular o cútanea, epistaxis, hematuria 20 – 40 Niños: 30 – 40 Cirugia menor 20 – 40 Niños: 50 – 100 Cirugia mayor (se incluye amigdalectomía) 50 – 80 Niños: 80 – 120 Hemorragia con riesgo vital 40 – 70 Hemorragia oral, gastro-intestinal, tejidos blandos 30 – 60 Tabla 6. Factor VIII: dosis de inicio en hemofilia grave. Medicina transfusional 73 de Factor VIII por Kg peso corporal, eleva la actividad plasmática del Factor VIII entre un 1.5-2%. La dosis a administrar va a depender de: la alteración de la función hemostásica, la localización e importancia de la hemorragia y del cuadro clínico del paciente. de infusión de 2 mL/minuto (225 UI/minuto) que proporciona una buena tolerancia, no debiendo mezclarse con otras soluciones o administrarse gota a gota. Se recomienda no administrar más de 100 UI/Kg de peso corporal. c. Factor IX • Efectos terapéuticos Factor IX La actividad de 1 unidad de Factor IX es equivalente a la cantidad de Factor IX contenida en 1 mL de plasma humano, por lo que se estima que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmática de Factor IX en un 1% sobre el valor normal. La dosis y duración de la terapia sustitutiva dependen de la alteración de la función hemostásica, de la localización e importancia de la hemorragia y del cuadro clínico del paciente. El Factor IX de la coagulación, sintetizado en el hígado dependiente de la vitamina K, es una glicoproteína de cadena única con un peso molecular de 56.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concentración plasmática de 3-5 μg/mL. El Factor IX puede activarse por el factor XI activado (vía intrínseca) o por un complejo constituido por Factor VII activado, factor tisular e iones de calcio (vía extrínseca). Los concentrados de Factor IX purificados, obtenidos de plasma humano procedente de donantes sanos, mediante diversas técnicas de purificación e inactivación vírica, contienen pequeñas cantidades de otros factores de la coagulación con apenas actividad tras su administración. Complejo protrombínico (CP) Concentrado de factores del CP en diferente proporción. Se desaconseja en las coagulopatías de consumo, cirrosis y sepsis por su riesgo trombótico. Está indicado en pacientes hemofílicos que han desarrollado inhibidores y en hemorragias graves de pacientes anticoagulados con dicumarínicos. El Factor IX tiene una vida media de 20-24h. Su actividad está reducida en la Hemofilia B. • Indicaciones Factor IX ▫▫ Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con déficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. ▫▫ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados con déficit adquirido del Factor IX. • Contraindicaciones Factor IX ▫▫ Pacientes con hipersensibilidad conocida a las proteínas de ratón u otros constituyentes del preparado. ▫▫ Pacientes con alto riesgo de trombosis y/o coagulación intravascular diseminada. ▫▫ Pacientes con cuadros de hiperfibrinolisis. • Administración Factor IX Previamente a su administración, la preparación debe llevarse a temperatura ambiente o corporal. Se realiza por vía endovenosa a una velocidad 74 d. Fibrinógeno Es la proteína a partir de la cual se forma la fibrina. Su vida media es de 100 h. Se uetiliza en la prevención o tratamiento de las hemorragias en algunos casos de hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia congénita. Es importante saber que el 90% de las disfibrinogenemias congénitas no tienen trascendencia clínica alguna y el 10% restante pueden tener tendencia hemorrágica o trombótica en dependencia de la alteración molecular de que se trate. En situaciones adquiridas (CID, hiperfibrinolisis, tratamiento con asparraginasa) siempre es más efectivo el tratamiento de la causa y es peligroso en pacientes con CID, enfermedad tromboembólica y cardiopatía isquémica. • Indicaciones y dosis En los déficits congénitos está indicado de forma profiláctica mantenida sólo en casos muy severos. A demanda, en el tratamiento de episodios hemorrágicos en hipo o disfibrinogenemias. En la cirugía de riesgo se tendrá en cuenta que el 95% de los casos no sangran y que el 5% tienen riesgo de trombosis por lo que es importante valorar los antecedentes persona- COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO les y familiares. En los déficits adquiridos debe tratarse la causa y utilizarse sólo en caso de hemorragias graves puesto que en las coagulopatías de consumo incrementa la formación de fibrina intravascular. Dosis de fibrinógeno La dosis habitual en adultos se sitúa entre 2-6 g, para un cálculo más preciso de la dosis, sobre todo en niños, puede determinarse a partir de la siguiente fórmula: [Proteína total necesaria (g/l) – proteína total presente (g/l)] x volumen Plasmático (l). El volumen plasmático fisiológico es aproximadamente de unos 40 ml/kg peso corporal. Se ha de tener en cuenta que en niños el volumen plasmático fisiológico depende de la edad. e. Otros factores de coagulación Concentrados de F XIII, Proteína C, antitrombina III están disponibles para su utilización terapéutica bajo supervisión de las indicaciones. Los productos denominados “colas de fibrina” se obtienen a partir de fibrinógeno humano y trombina, y se utilizan para incrementar la hemostasia local en superficies hemorrágicas quirúrgicas, úlceras gastrointestinales, fijación de órganos, etc. 3. Concentrados de inmunoglobulinas Descripción Las inmunoglobulinas (Ig) se obtienen del plasma mediante el procedimiento de fraccionamiento con alcohol de Cohn (corresponden a la fracción II). Posteriormente, a los preparados para la administración intramuscular, se les somete a un procedimiento de concentración proteica mientras que a los de administración intravenosa se les trata con diversos procedimientos que eliminan los agregados de Ig de alto peso molecular de intensa acción anticomplemento y así hacerlos seguros para su infusión intravenosa. Estos preparados contienen fundamentalmente Ig de clase G (95%) con sólo trazas de IgM e IgA que son terapéuticamente insignificantes dado su corta vida media (inferior a 7 días) y su escasa concentración. Dado que proceden de mezclas de plasma de numerosos donantes, el espectro de especificidades que reconocen los anticuerpos es muy amplio e incluye desde los dirigidos contra múltiples agentes infecciosos hasta autoanticuerpos y anticuerpos anti-idiotipo. Por ello no sólo actúan aumentando mecanismos inespecíficos de defensa sino que también intervienen en la modulación de la respuesta inmune o en el bloqueo temporal de los receptores Fc del sistema mononuclear fagocítico. Existen preparados que se obtienen a partir de plasmas de donantes hiperinmunizados que poseen títulos mayores de anticuerpos dirigidos contra algunos agentes infecciosos como el citomegalovirus y son conocidos como Ig monoespecíficas. Productos sanguíneos especiales La mayor parte de los enfermos transfundidos pueden recibir alguno de los productos básicos obtenidos del fraccionamiento de la sangre total (sangre total, concentrado de hematíes, concentrado de plaquetas y plasma fresco). Sin embargo, en determinadas situaciones, es recomendable emplear otros productos modificados con el objetivo de adaptarse mejor a los requerimientos de los enfermos o a las necesidades organizativas de los bancos de sangre. En este apartado se incluyen: 1. Productos irradiados 2. Concentrados celulares, hematíes o plaquetas lavados 3. Concentrados de hematíes congelados 4. Fracciones pediátricas 1. Productos irradiados Los productos celulares irradiados deben utilizarse en la prevención del GVHD (Grata Versus Host Disease/ Enfermedad del injerto contra el huésped) transfusional. Se trata de una patología producida por los linfocitos administrados con la sangre, que no pueden ser eliminados por el sistema inmune del receptor, se implantan, proliferan y finalmente reaccionan contra él. Medicina transfusional 75 Para prevenir esta complicación debe impedirse la proliferación de los linfocitos que se transfunden mediante irradiación, con dosis de 25 Gy. La técnica de inactivación de plaquetas con amotosaleno y radiación ultravioleta (Intercept Blood System®) impide también la proliferación de los linfocitos presentes en los concentrados de plaquetas. Deben someterse a irradiación todos aquellos productos que contienen suficientes linfocitos viables como para producir GVHD. En animales de experimentación con una aplasia medular inducida, se ha demostrado que son necesarios de 5x104 a 1x105 linfocitos T por kilogramo para producir GVHD. Posiblemente, la dosis de linfocitos en enfermos sin aplasia medular deba ser mayor. ▪▪ Productos sanguíneos que contienen linfocitos T viables: ▫▫ Sangre total ▫▫ Concentrado de hematíes ▫▫ Transfusión intrauterina. ▫▫ Transfusión en recién nacidos que han recibido transfusiones intrauterinas. ▫▫ Transfusión de sangre procedente de familiares. ▪▪ Indicaciones probables ▫▫ Transfusión en recién nacidos prematuros de bajo peso. ▫▫ Hemopatías malignas (distintas de la E. Hodgkin) tratadas con agentes citotóxicos. ▫▫ Otras patologías tratadas con altas dosis de quimioterapia, radioterapia y /o inmunoterapia agresiva, incluyendo todos los pacientes que reciben fludarabina u otros análogos de las purinas. ▫▫ Transfusiones de plaquetas de donantes HLA compatibles. ▪▪ Indicaciones dudosas ▫▫ Hematíes congelados ▫▫ Trasplante de órganos sólidos ▫▫ Concentrados de hematíes leucorreducidos por filtración ▫▫ Transfusión masiva o exanguinotransfusión en recién nacidos a término ▫▫ Concentrados de plaquetas procedentes de sangre total ▫▫ Aplasia medular ▫▫ Concentrados de plaquetas de aféresis ▫▫ Plasma no congelado ▪▪ Productos que pueden contener linfocitos T viables: ▫▫ Plasma congelado ▪▪ Productos que no contienen linfocitos T viables: ▫▫ Crioprecipitados ▫▫ Plasma sometido a procesos de inactivación de patógenos Enfermos que deben recibir productos irradiados ▪▪ Indicaciones absolutas ▫▫ Inmunodeficiencia congénita severa (hipoplasia tímica, Síndrome de Wiskott-Aldrich. ▫▫ Alo y auto trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. ▫▫ Enfermedad de Hodgkin. 76 ▫▫ Transfusión de granulocitos. ▫▫ Reducción de la supervivencia postransfusional Método de irradiación y dosis Los productos sanguíneos, generalmente se irradian con radiaciones gamma generadas por una fuente de Cesio 132, se trata de un sistema dotado de un aislamiento propio que no requiere ningún tipo de instalación especial, excepto la necesaria para soportar el peso. La dosis de irradiación se regula mediante el tiempo que la sangre se expone a la fuente de Cesio. También pude utilizarse una fuente de Cobalto 60. A partir del análisis, “in vitro”, de la capacidad de proliferación de los linfocitos T, se ha demostrado que la dosis óptima de irradiación es de 25 Gy. Con estas dosis no se observa proliferación linfocitaria alguna en todos los experimentos realizados. Con dosis de 15 Gy, se evidencia una reducción de la proliferación muy importante, pero algunos linfocitos pueden crecer. La FDA y la American Association of Blood Banks (AABB) recomiendan aplicar una dosis de 25 Gy, en el plano medio del receptáculo donde se realiza la irradiación y una dosis mínima de 15 Gy en cualquier otro punto. COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO Alteraciones producidas por la irradiación Hematíes La irradiación de los concentrados de hematíes produce las siguientes alteraciones: ▫▫ Reducción de la supervivencia postransfusional ▫▫ Discreta disminución del ATP ▫▫ Incremento de la hemólisis ▫▫ Aumento del potasio extracelular Por estos motivos se recomienda irradiar los concentrados de hematíes antes del día 14 de conservación y reducir el periodo de conservación a 28 días. Además en los recién nacidos, es recomendable transfundir los hematíes antes de las 48 después de su irradiación, para evitar la hiperpotasemia. Recientemente se ha descrito la eficacia de unos filtros (Kawasumi) utilizados en la cabecera del enfermo para eliminar el potasio extracelular de los hematíes irradiados. Plaquetas La irradiación no produce ninguna alteración significativa de la recuperación, supervivencia y función de las plaquetas, en consecuencia no es necesario modificar su periodo de caducidad. 2. Concentrado de hematíes lavados • Descripción y Preparación Una unidad de concentrado de hematíes lavados (CHL) es el componente obtenido tras retirar el plasma de una unidad de CH mediante lavados con solución isotónica, que tiene un volumen entre 170300 mL, con un hematocrito del 80-85%. El lavado de los hematíes no es un método eficaz para eliminar leucocitos, si bien consigue eliminar gran parte del plasma, así como microagregados y proteínas plasmáticas. • Suministro En nuestro medio no es una práctica común el uso de CHL por los riesgos que tiene el procedimiento. Con posterioridad se realiza el lavado en los Bancos de Sangre Hospitalarios, previa petición expresa. • Almacenamiento y caducidad En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C. La caducidad es de 24 horas tras su preparación. • Indicaciones Expresamente se indica los CHL para: ▫▫ Pacientes con anticuerpos anti-proteínas plasmáticas. ▫▫ Pacientes con Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN). ▫▫ Pacientes con reacciones previas y reiteradas de hipersensibilidad. ▫▫ Así mismo, reduce la incidencia de intensidad de las reacciones transfusionales en pacientes con déficit de IgA. 3. Concentrado de hematíes congelados • Descripción y Preparación Una unidad de concentrado de hematíes (CHC) contiene aproximadamente unos 180 ml (rango entre 150-210 ml) de eritrocitos, que junto con el agente crioprotector glicerol, han sido sometidos a un proceso de congelación a temperaturas sumamente bajas y conservados a temperaturas de –60º C. Antes de su administración, deben descongelarse y eliminar el glicerol; este proceso se realiza mediante lavados con suero salino, que aparte de eliminar el glicerol, elimina restos de plasma, leucocitos y plaquetas residuales. Finalmente los hematíes son resuspendidos en suero salino fisiológico con o sin pequeñas cantidades de dextrosa. Una unidad de CHC una vez descongelados y resuspendidos, posee un volumen que oscila entre 180-250 mL, con un hematocrito entre 80-85 %, 0.2x109 de leucocitos residuales (casi todos linfocitos) y pequeñas cantidades de glicerol e incluso de hemoglobina libre. El porcentaje de hematíes recuperados de la unidad original previa a la congelación es del 75%. El tiempo necesario para proceder a la descongelación y preparación de una unidad de CHC para su administración es aproximadamente de 2 horas. • Suministro En nuestro medio no existe un programa de criopreservación de unidades de eritrocitos estructurado. Medicina transfusional 77 • Indicaciones Expresamente se indica para pacientes con aloanticuerpos frente a un antígeno de alta frecuencia, en pacientes con aloanticuerpos múltiples (congelando sus propios hematíes para transfusiones futuras), en pacientes con sistemas antigénicos raros. 4. Productos pediátricos Dado que a los receptores en edad pediátrica, generalmente no es necesario administrarles la totalidad de un determinado componente, es posible dividirlo en fracciones con la finalidad de realizar diferentes transfusiones a partir de un mismo componente procedente de un único donante. Con esta práctica, además de mejorar el aprovechamiento de los productos sanguíneos, se consigue disminuir la exposición del enfermo a donantes distintos y en consecuencia mejora la seguridad de la transfusión. Esta práctica se ha visto favorecida por la disponibilidad de equipos con múltiples bolsas satélites de pequeño volumen (Figura 6) y por los equipos que permiten realizar conexiones estériles entre dos tubuladuras distintas. Equipo con Múltiples Bolsas Pediátricas Etiquetas de identificación de los componentes Muesca para la suspensión y la etiqueta de identificación Paquetes de transferencia (75 mL c/u) Sitio de inyección Pestaña del puerto de salida Almohadilla de líquido esteril Cámara con filtro Punta protegida Figura 6. Equipo con múltiples bolsas pediátricas. 78 Solicitud y administración de componentes sanguíneos El proceso de la transfusión se inicia con la evaluación clínica del paciente, además de decidir si se requiere la transfusión, el médico debe explicar al paciente beneficios, riesgos y alternativas de la misma, confirmando que ha comprendido la información. Excepto en las urgencias extremas, el paciente debe tener la posibilidad de preguntar, en los casos en que el enfermo no pueda otorgar su consentimiento, éste podría solicitarse a un familiar. En todos los casos debe quedar registro físico del consentimiento o, si la urgencia no lo permite, debe quedar anotado en la historia clínica. El médico tratante debe especificar en la solicitud de componentes sanguíneos el hemocomponente solicitado, número de unidades, requerimientos especiales (leucorreducción, irradiación) así como también debe especificar el tipo de solicitud, es decir, si se trata de una transfusión de urgencia, una reserva de componentes sanguíneos o una tipificación y rastreo. El sexo, la edad del receptor, diagnóstico, antecedentes transfusionales u obstétricos pueden ser útiles para solucionar eventuales problemas y para tomar decisiones a nivel transfusional. Se recomienda no aceptar solicitudes incompletas o con letra ilegible, ya que pueden desencadenar errores de transfusión por administración a pacientes equivocados. Las solicitudes de transfusión deben estar acompañadas de muestras debidamente rotuladas con al menos dos datos de identificación independientes, que confirmen la identidad del paciente. Cuando el servicio de transfusión recibe la muestra debe confirmar que la información del rótulo de la misma y la solicitud de transfusión sean idénticas. Si existe alguna duda acerca de la identidad del paciente, se debe obtener una nueva muestra. Se recomienda que las muestras de sangre para la realización de pruebas cruzadas (de compatibilidad) se recolecten no más de tres días antes de la transfusión, excepto en pacientes sin antecedentes gestacionales o transfusionales en los tres meses previos (esto por el riesgo de sensibilización contra antígenos eritrocitarios). Si los antecedentes no se conocen, las pruebas de compatibilidad se realizan con muestras obtenidas en los tres días previos a la transfusión, COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO garantizando que la muestra refleje la inmunidad actual del paciente y permitiendo contar con un tiempo suficiente para la consecución de unidades de glóbulos rojos compatibles, o de fenotipo específico, en los casos que se requiera. Las muestras de sangre del paciente y de los glóbulos rojos transfundidos (obtenidas de un segmento de la tubuladura de la unidad) deben sellarse y guardarse refrigeradas por lo menos siete días luego de la transfusión, para poder efectuar investigación si se presenta una reacción adversa a la transfusión. Pruebas pretransfusionales y tipo de solicitud de componentes En términos generales, las solicitudes de componentes se basan en la probabilidad de requerirse la transfusión y definen también las pruebas pretransfusionales que debe realizar el servicio de transfusión del laboratorio clínico. Las pruebas que realiza el servicio de transfusión comprenden: 1. Tipificación ABO y Rh del receptor Para establecer la hemoclasificación ABO y Rh del paciente, se analizan los glóbulos rojos del pacientes con antisueros Anti A y Anti B (prueba directa) disponibles comercialmente y a la vez se analiza el suero del paciente con glóbulos rojos A y B (prueba indirecta). De igual manera se evalúan los glóbulos rojos con antisueros anti D para establecer la hemoclasificación Rh. 2. Rastreo de anticuerpos irregulares Esta prueba consiste en enfrentar una muestra del suero del paciente contra glóbulos rojos preparados comercialmente que contienen antígenos eritrocitarios frecuentes en la población general. Si en el suero del paciente se encuentran presentes anticuerpos contra alguno de estos antígenos, estos se unen a los antígenos presentes en los glóbulos rojos comerciales y la unión se evidencia como aglutinación o hemólisis y el rastreo se considera positivo, indicando que el paciente esta sensibilizado contra un antígeno eritrocitario frecuente. Esta situación puede llevar a dificultad en la consecución de unidades de glóbulos rojos compatibles y requiere que sea realizada la identificación del anticuerpo implicado a través de otras técnicas de inmunohematología. Una vez que el paciente tenga identificado el anticuerpo debe, en lo posible, transfundirse unidades de glóbulos rojos que carezcan de el antígeno correspondiente al anticuerpo del paciente. 3. Pruebas de compatibilidad En esta prueba se enfrenta suero del paciente contra los glóbulos rojos de la unidad de concentrado de eritrocitos, de igual manera que en el rastreo de anticuerpos. Si en el suero del paciente está presente un anticuerpo contra un antígeno de los glóbulos rojos de la unidad, se unen y aglutinan o producen hemólisis, siendo estas reacciones visualizadas y considerándose como una prueba cruzada incompatible, siendo necesario realizar la prueba con otras unidades de glóbulos rojos. Estas pruebas cruzadas aplican para las solicitudes de reserva o transfusión de concentrados de eritrocitos. En nuestro país no existen pruebas cruzadas para unidades de plaquetas. Cuando un paciente tenga una baja probabilidad de transfusión, por ejemplo, pacientes programados para cirugías de baja frecuencia de transfusión, se solicitará solamente tipificación ABO y Rh y rastreo de anticuerpos irregulares al paciente. Realizarlas antes del procedimiento permite reconocer e identificar los anticuerpos significativos y, en caso de rastreos positivos, posibilita la consecución oportuna de unidades compatibles en el caso en que finalmente fuera necesaria la transfusión. En el caso en que la probabilidad de transfusión sea alta, por ejemplo, una cirugía programada por aneurisma aorto-abdominal, y la solicitud de transfusión no sea urgente, se realizará reserva de componentes sanguíneos, lo cual implica la realización no sólo de la tipificación ABO y Rh y rastreo de anticuerpos del donante sino también la realización de las pruebas cruzadas, tantas como sean necesarias para cumplir con la solicitudes de unidades de concentrados de eritrocitos. En caso de una transfusión urgente, el médico debe determinar si es factible postergar la transfusión hasta terminar la realización e interpretación de las pruebas de compatibilidad o si se pueden entregar las unidades antes de completar los estudios postransfusionales. Para esta última situación es importante dejar el registro que documente la urgencia y que se usen unidades con pocas probabilidades de causar daño inmediato al receptor, por ejemplo, usar unidades del mismo grupo sanguíneo del paciente, si se ha podido establecer la hemoclasificación o unidades del grupo O en caso en que el tiempo no haya permitido realizar la hemoclasificación del paciente. Medicina transfusional 79 Algunos componentes requieren preparación especial (por ejemplo irradiación, lavado de glóbulos rojos). Como esta modificación puede ser laboriosa y puede reducir la vida útil del componente, la preparación debe planificarse con anticipación. El personal médico y de enfermería debe conocer los tiempos de esta preparación y comprender que no puede acelerarse, ni siquiera ante una urgencia. Cada vez que se retiene o se compatibiliza una unidad para un paciente que no la requiere, su vida útil disminuye, cuando los profesionales solicitan más sangre que la necesaria, las reservas declinan y se eleva la tasa de caducidad de los componentes sanguíneos. Cada institución debe establecer los criterios para la realización de las solicitudes, basándose en los datos históricos de sus transfusiones, lo que permite recomendar cuándo solicitar Tipificación y Rastreo o solicitar reservas de componentes. También deben controlar la relación compatibilización/ transfusión, una relación C:T mayor a 2 suele indicar solicitudes exageradas. En ciertas circunstancias, también es importante determinar las relaciones C:T por servicios, para identificar las áreas con valores más altos. Equipos para la administración de componentes Se han descrito ya para cada componente las características de los equipos de infusión. Para reducir los riesgos de contaminación bacteriana muchas instituciones limitan la utilización de cada equipo a cierto número de unidades o de horas. El lapso razonable máximo es de cuatro horas, ya que el filtro de microagregados retiene células, desechos celulares y proteínas coaguladas, que junto a la temperatura ambiente, favorece el crecimiento de bacterias, además, el material acumulado disminuye la velocidad de flujo, sin embargo siempre se debe tener en cuenta la recomendación del fabricante al respecto. 1. Filtros de reducción leucocitaria Estos filtros reducen el número de leucocitos de los componentes eritrocitarios o plaquetarios a los estándares establecidos, disminuyendo el riesgo de inmunización HLA, transmisión de citomegalovirus y la ocurrencia de reacciones febriles no hemolíticas. Existen filtros para glóbulos rojos y plaquetas y sólo deben usarse para los componentes que están establecidos, y para el número de unidades descrito por el fabricante y no deben comprimirse. 80 2. Calentadores de sangre Existen varios tipos de calentadores de sangre; equipos en seco con placas eléctricas o intercambiadores de calor por contracorriente, muchos de estos equipos se usan no sólo para el calentamiento de unidades a transfundir sino para calentamiento de soluciones cristaloides. Es importante que cuenten con control de temperatura visible y una alarma audible que alerte si la temperatura asciende por encima del nivel de temperatura que pueda causar hemólisis de los glóbulos rojos. Los hornos de microondas convencionales no están diseñados para calentar componentes sanguíneos. 3. Equipos de infusión electromecánicos Existen bombas mecánicas para infusión que permiten controlar la velocidad de la misma, útiles especialmente para tasas bajas de infusión empleadas en pacientes pediátricos, recién nacidos y pacientes seleccionados. Antes de administrar componentes sanguíneos con bomba de infusión para cristaloides o coloides se debe consultar al fabricante si están validadas para la infusión de componentes sanguíneos. Compatibilidad de soluciones sanguíneas La única solución que puede ser empleada para disminuir la viscosidad de las unidades de glóbulos rojos es la solución salina normal (cloruro de sodio al 0.9%), aunque generalmente los glóbulos rojos preparados con soluciones aditivas no requieren dilución. Otras soluciones, como la dextrosa al 5% o soluciones hipotónicas pueden producir hemólisis por difusión osmótica. Administración de sangre o componentes sanguíneos Cada institución debe establecer protocolos que permitan controlar el proceso de la transfusión, disminuyendo la posibilidad de cometer errores en la administración del componente. En términos generales dichos protocolos deben contener: ●● Un mecanismo definido de identificación del receptor y del componente solicitado en el momento de la entrega del componente al servicio donde se encuentra el paciente. Este paso es el más importante para garantizar la seguridad de la transfusión. La mayoría de las reacciones hemolíticas COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO fatales o que causan morbilidad mayor se presentan por la administración inadvertida de glóbulos rojos ABO incompatibles. La responsabilidad de la correcta identificación del hemocomponente es compartida entre el servicio transfusional o banco de sangre y el servicio que lo recibe. ●● En el momento de la entrega del componente debe verificarse además el grupo sanguíneo del paciente frente al del componente recibido, la fecha de vencimiento de la(s) unidad(es) y el control del aspecto de la unidad. En algunas instituciones la unidad, especialmente si se trata de glóbulos rojos, lleva un rótulo con la interpretación de las pruebas de compatibilidad y los datos de identificación del receptor. También es importante dejar el registro de la persona que entrega el componente, el nombre de quién recibe y la fecha y hora de la entrega. ●● Inicio de la transfusión: en la mayoría de las instituciones, aunque ya se haya realizado en el momento de recepción del componente, una segunda persona verifica la identidad del paciente y la unidad, antes del inicio de la transfusión. Este paso constituye la última oportunidad de detección de errores en la identificación antes de la infusión del componente, si existe alguna discrepancia debe ser resuelta antes de comenzar la transfusión. Si es factible, se aconseja preguntar el nombre al paciente. Es importante en este momento, revisar la solicitud médica en donde deben coincidir el componente y cantidad de unidades solicitadas con las recibidas. En algunas instituciones también se verifica que exista el consentimiento informado. Luego de controlar toda la información pertinente la persona encargada de la transfusión registra fecha y hora de inicio de la transfusión y los signos vitales pretransfusionales. Idealmente los componentes deben solicitarse al servicio de transfusión o banco de sangre en el momento en que se va a realizar la transfusión y administrarse sin demora. Si la transfusión no se puede iniciar en los 30 minutos siguientes a la recepción de la unidad, la unidad debe volver al banco de sangre o servicio transfusional para su almacenamiento adecuado. primeros 15 minutos de la infusión, debido a que la mayoría de las reacciones adversas severas a la transfusión debidas a hemólisis, anafilaxia o contaminación bacteriana suelen manifestarse después de la administración de un volumen pequeño de la unidad. Se debe continuar el monitoreo periódico durante la transfusión. ●● Identificación y manejo de reacciones adversas: cuando se presentan reacciones adversas durante la transfusión o incluso posteriores a ésta, el personal médico y de enfermería debe actuar de inmediato. Como la gravedad de la reacción es variable y en ocasiones los síntomas son inespecíficos, todas las transfusiones deben suspenderse (es decir parar la infusión del componente, no necesariamente retirar el componente) en cuanto se presume una reacción a la transfusión. Cada institución debe establecer el protocolo de manejo e investigación de las reacciones adversas., tema que se tratara más adelante en este curso. ●● Control de la transfusión: se debe establecer quién es el responsable del control del paciente tanto al inicio como durante todo el procedimiento. La persona definida para esta actividad debe permanecer junto al paciente por lo menos los Medicina transfusional 81 CAPÍTULO IV Transfusión en la Clínica Médica TRANSFUSIÓN EN LA CLÍNICA MÉDICA Introducción La medicina transfusional se ocupa del tratamiento de soporte de diferentes patologías mediante el uso de la sangre o sus componentes por lo que será imprescindible su administración de una manera eficaz, segura y eficiente. Sin embargo, como otras muchas terapéuticas, sigue presentando riesgos potenciales que sólo pueden ser minimizados si todas las actividades relacionadas con la recolección, preparación y transfusión de componentes sanguíneos se realizan siguiendo protocolos de trabajos definidos sobre la base de preservar al máximo la seguridad del donante y del receptor. La seguridad del acto transfusional no sólo radica en la administración del componente, sino desde el primer momento en que se indica la transfusión después de hacer una valoración profunda del balance riesgo beneficio de nuestra actuación. Para tomar dicha decisión, la existencia de recomendaciones avaladas por ensayos clínicos y, cuando no existen dichos datos, las conferencias de consenso, constituyen una ayuda inestimable, pues permiten disponer de una referencia de partida para la valoración de la indicación. El capítulo proporciona una guía comprensiva sobre el uso de la sangre y productos sanguíneos, algunas alternativas a la transfusión, los estudios pretransfusionales que se deben realizar, y final- mente, un esquema para el reconocimiento y manejo de las reacciones transfusionales. “Algunos factores para asegurar el uso clínico apropiado de la sangre, tales como programas efectivos de control prenatal y la disponibilidad de fluidos de reemplazo endovenosos, no estarán bajo su control inmediato. Sin embargo, este módulo ha sido diseñado para ayudarle a identificar las formas en las que usted puede tener un impacto sobre la práctica clínica transfusional que vaya más del manejo de sus propios pacientes. Por pequeña que sea su contribución usted puede jugar un papel en crear las condiciones para que el uso clínico apropiado de la sangre sea posible”. OMS Principios de la práctica Clínica Transfusional (OMS) Evaluando la necesidad de transfusión ●● La decisión de transfundir sangre o productos sanguíneos siempre debe estar basada en una evaluación cuidadosa de las indicaciones clínicas y de laboratorio de que la transfusión es necesaria para salvar la vida y prevenir morbilidad significativa. La seguridad transfusional y los beneficios terapéuticos deseados tras la indicación de los hemoderivados, no sólo depende de la elección del producto adecuado para cada paciente y de los estudios pretransfusionales realizados, sino también de su correcta administración. MEDICINA TRANSFUSIONAL 83 ●● La transfusión es sólo un elemento en el manejo del paciente. La tabla 1 resume los principales factores que determinan si puede requerirse una transfusión además del tratamiento de soporte del paciente y de la condición subyacente. Tabla 1. Principios Claves 1. La transfusión es solamente una de las partes del manejo del paciente. 2. La indicación debe basarse en guías nacionales sobre el uso clínico de la sangre, tomando en Factores que Determinan la Necesidad de Transfusión Pérdida de sangre Sangrado externo Sangrado interno – no traumático: ej.úlcera péptica, várices, embarazo ectópico, hemorragia anteparto, ruptura uterina Sangrado interno – traumático: tórax, bazo, pelvis, fémur Destrucción de glóbulos rojos: ej. malaria, sepsis, VIH Hemólisis Por ejemplo: Malaria Sepsis CID Estado cardio respiratorio y oxigenación tisular Frecuencia de pulso Presión arterial Frecuencia respiratoria Llenado capilar Pulsos periféricos Temperatura de las extremidades Disnea Angina Nivel de consciencia Flujo urinario Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre. Tabla 1. Factores que determinan la necesidad de transfusión. Es esencial recordar que, con frecuencia, la necesidad de transfusión puede minimizarse de la siguiente manera: Tabla 2. 84 cuenta las necesidades individuales de los pacientes. 3. La pérdida sanguínea debe minimizarse para reducir la necesidad de transfusión en el paciente. 4. El paciente con pérdida sanguínea aguda debe recibir resucitación efectiva (fluidos de reemplazo endovenosos, oxígeno, etc.) mientras se valora la necesidad de transfusión. 5. El nivel de hemoglobina del paciente, aunque importante, no debe ser el único factor para decidir el iniciar una transfusión. Esta decisión debe ser apoyada por la necesidad de mejorar los signos y síntomas clínicos y prevenir morbilidad significativa y mortalidad. 6. El clínico debe estar enterado de los riesgos de las infecciones transmisibles por transfusión de los productos sanguíneos que están disponibles para cada paciente. 7. La transfusión debe ser indicada únicamente cuando los beneficios para el paciente superen los riesgos. 8. Los clínicos deben registrar la razón de la transfusión claramente. 9. Una persona entrenada deberá monitorear al paciente transfundido y deberá responder inmediatab mente si ocurre cualquier efecto adverso. Tabla 2. Principios claves. Todo profesional debe hacerse estas preguntas al momento de prescribir sangre: Tabla 3. BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Decálogo del Clínico para Optar por la Prescripción de Sangre y sus Derivados Pregunta Sí No 1. ¿Es factible reducir o minimizar la pérdida de sangre y evitar así transfundir? 2. ¿Existen otras medidas terapéuticas que pueda aplicar para compensar al paciente y evitar transfundir? (ej. fluidos IV, oxígeno, etc.) ¿Con base en los hallazgos clínicos y de laboratorio, existe indicación clara para transfundir? 4. ¿La transfusión me permite alcanzar el objetivo terapéutico que estoy buscando? 5. ¿Es aceptable el riesgo factible de transmitir infecciones como el VIH con la transfusión? 6. ¿Existen otras opciones de tratamiento diferentes a la transfusión? 7. ¿Es positivo el balance de riesgo beneficio en este caso particular? ¿Dispongo de personal entrenado para monitorear de cerca al paciente durante la 8. transfusión? 3. 9. ¿He justificado y registrado mis razones en la HC del paciente antes de solicitar sangre? 10. ¿Aceptaría esta transfusión para mí o un familiar en las actuales circunstancias? Tabla 3. Decálogo del clínico para optar por la prescripción de sangre y sus derivados. Indicaciones de la transfusión de hematíes La finalidad de la transfusión de hematíes es la de aumentar la capacidad del transporte de O2 a los tejidos mediante la Hb, sin embargo, no existe unanimidad en establecer cuál es el nivel de Hb indicado para iniciar una transfusión de hematíes. Los productos utilizados para aumentar este parámetro son los concentrados de hematíes procedentes de la donación de sangre total tras su centrifugación o los obtenidos mediante eritroaféresis. En ambos casos, las características son similares. Hay diferentes publicaciones y guías que intentan establecer criterios de transfusión de concentrados de hematíes. Es importante tener en cuenta una serie de factores: ●● Es una terapéutica transitoria La transfusión de un componente sanguíneo es solamente una medida transitoria, la deficiencia volverá a producirse a menos que la causa de la misma sea debidamente identificada y corregida (siempre que sea posible). ●● Ha de ser un tratamiento personalizado ●● Hay que seleccionar con qué y a qué dosis se va a realizar el tratamiento Si se decide que es necesario realizar la transfusión, hay que seleccionar el producto sanguíneo más eficaz y que conlleve menos riesgo para el paciente, así como la dosis más adecuada para el objetivo perseguido. En determinadas intervenciones quirúrgicas electivas, se ha de considerar seriamente la posibilidad de corregir previamente cualquier anomalía sanguínea (anemia, trombocitopenia) mediante tratamiento específico y de utilizar técnicas de autotransfusión en el preoperatorio (contactando previamente con el Banco de Sangre) o durante la intervención quirúrgica (hemodilución normovolémica, recuperadores de sangre, etc.) Umbrales para la transfusión (trigger transfusional) La adecuación de cualquier cifra de Hb en una situación clínica concreta depende de si es suficiente para transportar a los tejidos una cantidad de O2 que sea capaz de cubrir las necesidades metabólicas. Hay que tener presentes varios factores: edad, enfermedad de base, sintomatología,...Se trata a los pacientes, no a los resultados del laboratorio. Éstos nos indican si hay anemia, plaquetopenia o alguna anomalía en la coagulación de la sangre, pero no determinan si un paciente ha de ser transfundido o no. MEDICINA TRANSFUSIONAL 85 En la práctica, es difícil detectar la hipoxia tisular a menos que sea grave, ya que no hay signos clínicos específicos. Tampoco existe ninguna prueba analítica que proporcione información sobre la oxigenación real de cada tejido del paciente y que pueda establecer la necesidad de mejorarlo mediante la transfusión de hematíes. Globalmente, los beneficios de la transfusión de hematíes están relacionados con la capacidad del paciente para compensar la anemia. Obviamente, los pacientes más jóvenes y menos enfermos la toleran mejor que los de edad avanzada y con mayor gravedad. El problema consiste en saber cuál es el grado de anemia que el paciente puede tolerar. ●● Es necesario determinar el grado de anemia a partir del cual la transfusión aporta un beneficio claro, corrigiendo los peligros de la misma. ●● La transfusión de hematíes es el único tratamiento de la anemia aguda mal tolerada del que se dispone actualmente. Fuera de aquellos casos en los que la mala tolerancia es evidente, existen situaciones en las cuales la anemia no aparece claramente como mal tolerada, pero es percibida como un obstáculo para la recuperación funcional del paciente o como un peligro de isquemia miocárdica subyacente. Estas situaciones son frecuentes en la práctica clínica diaria, especialmente en enfermos de edad avanzada. ●● No hay ninguna prueba analítica que pueda establecer la necesidad de transfusión de hematíes y la decisión debe estar basada en el juicio clínico. Esto ha conducido a la adopción de “umbrales de transfusión” basados en la [Hb]. Sin embargo, nunca debe olvidarse que estas cifras sólo orientan y que la decisión de transfundir hematíes, como la de cualquier otro componente sanguíneo, debe estar basada en la valoración clínica de cada paciente. Así, un paciente con hemorragia aguda por antiinflamatorios y enfermedad pulmonar o cardiaca, puede requerir transfusión con una cifra de Hb más elevada que otro joven y previamente sano. Sorprendentemente, considerando la enorme cantidad de transfusiones de hematíes que se adminis- 86 tran cada año, se han publicado muy pocos ensayos clínicos controlados aleatorizados. Un ensayo clínico controlado y aleatorio, de gran calidad, “Transfusión Requirements in Critical Care (TRICC)”, una revisión Cochrane de éste y otros estudios más pequeños, han sido muy útiles para establecer los umbrales. El TRICC investigó si una política transfusional más restrictiva, ideada para mantener la Hb entre 7-9 g/ dL, era equivalente a una política más liberal quemantenía la Hb entre 10-12 g/dL. Un “umbral de transfusión” es la cifra de Hb a la que una transfusión estará indicada en ausencia de otros signos o síntomas clínicos de anemia. El estudio sugiere que, en pacientes críticos, una política transfusional restrictiva proporciona resultados igualmente buenos, y probablemente mejores, que los que se obtienen con una estrategia liberal. Además, proporciona datos que apoyan que una Hb entre 7-9 g/dL es bien tolerada por la mayoría de los pacientes graves. Sigue existiendo preocupación por determinar si algunos enfermos, tales como los cardiópatas y aquéllos en los que es difícil retirar la ventilación mecánica, podrían beneficiarse de una Hb más elevada. En resumen, en situaciones de normovolemia, está ampliamente aceptado como guía general que: ●● En un paciente previamente sano es apropiado un Umbral transfusional de 7 g/dL que deja un margen de seguridad por encima del nivel crítico de 4-5 g/dL. ●● El objetivo es mantener una [Hb] entre 7-9 g/dL. ●● En pacientes con antecedentes cardiovasculares puede ser más seguro mantener una cifra de Hb igual o superior a 8 g/dL (entre 8-10 g/dL). ●● En pacientes con insuficiencia cardiaca o coronaria, en ocasiones puede ser necesario mantener una Hb superior a 10 g/dL. ●● Algunos pacientes normovolémicos con anemia sintomática mal tolerada deben ser transfundidos independientemente de la [Hb]. BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Anemia en pacientes adultos Anemia aguda Generalmente producida por hemorragia aguda (por ejemplo, intervenciones quirúrgicas, traumatismos). Las pérdidas son de sangre total pero la corrección debe hacerse con diferentes componentes sanguíneos. Las pérdidas sanguíneas leves no tienen prácticamente sintomatología. Los síntomas de hipovolemia suelen aparecer cuando las pérdidas sanguíneas superan el 30% de la volemia. Según el British Committeé for Standards (BSCH) en muchas ocasiones es difícil valorar la cantidad de sangre perdida y por lo tanto saber cuál es el grado de anemia. Sin embargo, se puede establecer una aproximación de las necesidades transfusionales en base a la pérdida del volumen sanguíneo circulante. Se debe intentar mantener la volemia (aproximadamente el 7% del peso corporal) cerca del 100% con cristaloides y coloides, ya que su margen de seguridad es pequeño. Se considera que en pacientes con buen estado general y situación estable, la cifra mínima de Hb aceptada como segura es de 7 g/dL ya que el gasto cardiaco no aumenta significativamente hasta estos niveles de Hb. Los pacientes con patología respiratoria o con riesgo de isquemia miocárdica, pueden necesitar niveles de Hb mas altos. En una hemorragia aguda hay que diferenciar el mantenimiento de la volemia del mantenimiento del transporte de O2. Las proteínas plasmáticas y de la coagulación tienen un margen de seguridad aún más amplio, superior al 100% de la volemia. Así, ante una anemia aguda se debe: 1. Mantener la volemia al 100% con cristaloides (Ringer lactato S. fisiológico) y coloides sintéticos (dextranos, gelatinas y almidones). 2. Transfundir concentrado de hematíes si: Necesidades Transfusionales Según la Pérdida del Volumen Sanguíneo (adulto) 1. - 15% de pérdida de vol. Sanguíneo (+ 750ml) - No precisa transfusión salvo que existiera anemia previa o padeciera patología cardiaca o pulmonar severa. 2. -15-30% de pérdida de vol. Sanguíneo (800-1500ml) Reponer volumen perdido con cristaloides y coloides. Poco probable que se precise transfusión salvo en as circunstancias comentadas anteriormente. 3. -30-40% de pérdida de vol. Sanguíneo (1500-1800ml). Rápida reposición de volumen con fluidoterapia. Frecuentemente se requiere transfusión. 4. ->40% de pérdida de vol. Sanguíneo (>2000ml): Administrar rápidamente tanto fluidoterapia como transfusión. Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre. Tabla 4. Necesidades transfusionales según la pérdida del volumen sanguíneo (adulto). ▫▫ Hb< 7 g/dL en paciente previamente sano. El objetivo es mantener la Hb entre 7-9 g/dL. ▫▫ Hb< 8 g/dL en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad de adaptación a la anemia (diabetes, > 65 años, enfermedad vascular, respiratoria, etc.). El objetivo es mantener la Hb entre 8-10 g/dL. ▫▫ Hb< 9 g/dL en pacientes con antecedentes de patología respiratoria o cardiaca. 3. Reponer factores de coagulación según estudio de hemostasia (en pérdidas sanguíneas superiores al 100% de la volemia). Anemia Pre y Perioperatoria Se recomienda aplicar los mismos criterios que en la anemia aguda. Hay que señalar que no existe una cifra de Hb o hematocrito determinada, por debajo de la cual no se pueda aplicar una anestesia general o regional. Pueden servir de orientación las siguientes pautas transfusionales: MEDICINA TRANSFUSIONAL 87 ●● Hb < 7 g/dL en paciente normovolémico sin descompensación cardiopulmonar, se transfundirá preferentemente durante el acto quirúrgico o inmediatamente después de él. indicada cuando la anemia es sintomática y refractaria al tratamiento etiológico. ●● Hb < 8 g/dL en pacientes con antecedentes de enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respiratorios crónicos está justificada la transfusión preoperatoria. La anemia es uno de los mayores signos de enfermedad. Aunque sea asintomática y/o crónica, nunca puede ser considerada como “normal “. ●● Hb < 9 g/dL en pacientes con descompensación cardiopulmonar. Se debe recordar que muchos de los pacientes con cirugía programada pueden beneficiarse de la realización de autotransfusión, siempre que su condición clínica lo permita y que su procedimiento quirúrgico implique riesgo de transfusion, entre los 35 y los 7 días previos a la intervención. El empleo de sangre autóloga es una práctica transfusional mucho más segura y supone un riesgo mucho menor para el paciente. Siempre debe investigarse la causa. La historia clínica, la exploración física y una analítica básica suelen ser muy útiles para evaluar el paciente anémico. Las respuestas a las siguientes preguntas orientan en cuanto a la etiología: ●● ¿El paciente ha sangrando ahora o en el pasado? ●● ¿Existe evidencia de incremento en la destrucción de glóbulos rojos (hemólisis)? ●● ¿Existe supresión de la función medular? ●● ¿El paciente presenta ferropenia? ¿Cuál es la causa? Anemia Postoperatoria ●● ¿Tiene déficit de acido fólico o vitamina B12? ¿Cuál es la causa? En situaciones de estabilidad hemodinámica y sin signos de sangrado raramente debe transfundirse a pacientes jóvenes y normovolémicos con Hb superior a 7-8 gr/dL. Los pacientes con enfermedad coronaria, respiratoria, enfermedad cerebral vascular o mayores de 65 años, suelen necesitar valores de Hb más elevados (9-10 gr/dL). ●● ¿Tiene antecedentes de síntomas o patologías relacionados con anemia? (por ejemplo melenas en paciente con clínica de úlcera, artritis reumatoide o insuficiencia renal) La decisión de transfundir dependerá de criterios clínicos cuando la concentración de Hb esté comprendida entre 5-9 g/dL. Generalmente suele transfundirse para mantener la cifra de Hb justo por encima de aquella concentración que no se asocia con síntomas de anemia y que permite al paciente hacer una vida relativamente normal. Por encima de 10 g/dL la indicación de la transfusión suele estar limitada a pacientes con antecedentes cardiovasculares o de insuficiencia respiratoria crónica. Anemia Crónica en Pacientes Adultos Antes de toda transfusión, es necesario establecer el diagnóstico etiológico de la anemia y estudiar las alternativas de tratamiento: corregir una ferropenia, una deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico, etc. Como norma general, la transfusión sólo está 88 Valoración del paciente con anemia crónica ●● ¿La anemia es de aparición reciente, subaguda o crónica? La anemia aguda orienta a proceso adquirido, mientras que la crónica, particularmente si se acompaña de antecedentes familiares, orienta a procesos hereditarios como las hemoglobinopatías o la esferocitosis. ●● Antecedentes de ingestión de fármacos, especialmente antiinflamatorios no esteroideos, transfusiones previas, hepatopatías, ferroterapia u otros preparados hematínicos o exposición a tóxicos ambientales. ●● Valoración del estado nutricional especialmente en los ancianos y en los pacientes con alcoholismo. ¿Cuándo transfundir? Los pacientes con anemia crónica toleran valores bajos de hemoglobina mejor que en la anemia aguda, debido a la compensación cardiovascular y al incremento de liberación de oxígeno. Los pacientes encamados, afebriles, sin insuficiencia cardíaca y sin estado hipercatabólico, toleran la BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Guía Clínica para la Transfusión en Pacientes con Anemia Crónica Factores a reconsiderar: Historia natural de la enfermedad de base del paciente Supervivencia esperada Velocidad de la instauración de la anemia Adaptaciones fisiológicas Función cardiopulmonar Antecedentes de comorbilidades isquémicas Signos y síntomas anemia Decisión de transfundir basada en: Valoración individual caso a caso Valoración individual unidad a unidad Nivel de Hemoglobina/ Hematocrito trigger: Hb:7-8 g/dL (rango de 5-9 g/dL) Hto: 22-24% (rango de 20 a 26%) Tabla 5. Guía clínica para la transfusión en pacientes con anemia crónica. anemia de forma remarcable. Sin embargo, si aumentan las necesidades de oxígeno del músculo cardíaco, puede presentarse angina en los pacientes con anemia y enfermedad cardiovascular. Una Hb de 8 g/dL es suficiente en la mayoría de pacientes con enfermedad cardiovascular estable. La anemia causa síntomas como debilidad generalizada, cefalea, mareo, desorientación, disnea, palpitaciones o dolor torácico, y signos como palidez (no cianosis) y taquicardia. En los pacientes con anemia crónica compensada y normovolémica, la adecuada intervención farmacológica con hierro, folato, vitamina B12 o bien eritropoyetina, acorde con la etiología de la anemia, debe aplicarse antes que la transfusión. Las estrategias restrictivas en la práctica transfusional han modificado muchas de sus indicaciones. Se requiere la monitorización estricta del paciente y el criterio clínico para alertar al médico de la necesidad de transfundir al paciente, antes de que se produzca el deterioro clínico. Como norma general, la transfusión está indicada cuando la anemia es sintomática o refractaria al tratamiento etiológico. El médico toma la decisión de transfundir basándose en: • • • El juicio clínico. La interpretación de los resultados de las pruebas de laboratorio. El cálculo del balance entre los riesgos asociados a la transfusión y los beneficios derivados del aumento en la concentración de hemoglobina. ●● Hb < 5 g/dL: se debe transfundir. ●● Hb entre 5-9 g/dL: en pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo la transfusión no está indicada, independiente de la cifra de Hb. La decisión de transfundir dependerá de los criterios clínicos. ●● Hb > 10 g/dL: la transfusión suele estar indicada en pacientes con antecedentes cardiovasculares o insuficiencia respiratoria. ●● Los pacientes con anemia sintomática mal tolerada deben ser transfundidos independientemente de la cifra de Hb. Anemia en insuficiencia renal La anemia crónica normocítica se asocia con frecuencia a la insuficiencia y deterioro de la función renal, y en muchas ocasiones es secundaria a estapatología. Es la causante de problemas funcionales y se asocia a mala evolución. Más del 60% de los pacientes renales presentan anemia. Estudios previos (McCullough 2005 y National Kidney Foundation 2006) demostraron que era beneficioso corregir la anemia. Estudios más recientes enfatizan que un nivel de Hb cercano a 10 g/ dL es aceptable, mientras que valores más elevados se asocian a incrementos en la morbilidad y mortalidad, en particular a convulsiones e hipertensión (Drueke 2006). La transfusión no debe ser indicada como primera opción en estos pacientes, si otros métodos, especialmente los agentes estimulantes de la eritropoyesis, son suficientemente efectivos. MEDICINA TRANSFUSIONAL 89 Resumen de indicaciones de transfusión en adultos Concentrados de Hematíes: Indicaciones de Transfusión en Adultos 1º Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides Anemia aguda: 2º Transfusión de c. hematíes SI: Hb< 7 g/dl en paciente previamente sano. Hb< 8 g/dl en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad de adaptación a la anemia (diabetes, >65 años, enfermedad vascular, respiratoria) Hb < 9 g/dl en paciente con antecedentes de insuficiencia cardiaca o coronaria. 3º Reponer factores de coagulación según estudio de hemos tasia (a partir de pérdidas sanguíneas del 100% volemia) Anemia pre, per y postoperatoria, transfundir c. hematíes: Anemia crónica: (En general son los mismos criterios que en la anemia aguda) Paciente sin descompensación cardiopulmonar: Si Hb < 7 g/dl Paciente con antecedentes cardiopulmonares: Si Hb < 8 g/dl Paciente con descompensación cardiopulmonar: Si Hb < 9 g/dl 1º Tratamiento causal: ferroterapia, vit B12, ac. Fólico, etc. 2º Transfusión de c. hematíes si sintomatología anémica (astenia, traquicardia, taquipnea). Orientativo según la cifra de hemoglobina: Cifra de Hb < 5 g/dl 5 – 9 g/d >10 g/dl SI transfusión Anemia en hemoaptías malignas y cáncer: Decisión clínica Casi nunca En general se intenta mantener unos niveles de Hb entre 5 - 9 g/dl Tabla 6. Concentrados de hematíes: indicaciones de transfusión en adultos. Uso no indicado ●● En anemia crónica tratable con productos específicos (hierro, ácido fólico, eritropoyetina...) exceptuando las anemias sintomáticas que requieren tratamiento inmediato. ●● Uso profiláctico o para mejorar el estado general del paciente. ●● Como expansor plasmático. 90 Anemia en pacientes pediátricos El desarrollo de la hematopoyesis en el niño se inicia en el periodo embrionario. En el tercer trimestre de la gestación la producción de células sanguíneas se ubica progresivamente en la médula ósea y las células hematopoyéticas BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Valores Promedio de Normalidad de la Concentración de Hb y Hto en Niños Edad Disminución de la producción de glóbulos rojos normales 13.5 (11.5) 6 a 12 años 2 a 6 años 6 meses a 2 años 3 a 6 meses 12.5 (11.5) 12.0 (10.5) Deficiencias nutricionales debido a ingesta o absorcion insuficiente (hierro, folato, B12) 11.5 (9.5) 11.5 (9.0) 2 meses 1 mes Infección VIH 14.0 (10.0) 16.5 (12.5) 2 semanas 1 semana 18.5 (14.5) 1 a 3 días Nacimiento 16.5 (13.5) 11 12 13 14 15 16 17 18 Hb (gr/dl) Intoxicación por plomo Enfermedades neoplásicas (leucemia, neoplasias que invaden la médula ósea) Pérdida de glóbulos rojos Malaria Edad Hemoglobinopatías (anemia de células 40 (35) 6 a 12 años falciformes, talasemia) 37 (34) 2 a 6 años 6 meses a 2 años 3 a 6 meses Deficiencia de G6FD 36 (33) Incompatibilidad Rh o ABO en el recién nacido 35 (29) 35 (28) 2 meses 1 mes Trastornos autoinmunes 43 (31) Esferocitosis 2 semanas 51 (39) 1 semana Pérdida de glóbulos rojos 54 (42) 1 a 3 días 56 (45) 51 (42) Nacimiento 3 Hto(%) Enfermedad o inflamacion crónica Enfermedad renal crónica 17.5 (13.5) 10 Causas de Anemia Pediátrica 40 Hto(%) 50 Infección por áscaris Traumatismos agudos Cirugía 60 Hb (gr/dl) Toma de muestras repetida con fines diagnosticos / especialmente entre los infantes hospitalizados Figura 1. Valores promedio de normalidad de la concentración de Hb y Hto en niños. Tabla 7. Causas de anemia pediátrica. van adquiriendo características similares a las del niño mayor y adulto. Los hematíes fetales se caracterizan por tener una vida más corta (70-80 días) que los del adulto. Las infecciones por lombrices y otras infecciones parasitarias, como áscaris, causan aumento de las pérdidas sanguíneas. En el niño, es necesario conocer los valores hematológicos normales, ya que durante el primer año de vida, a excepción del recuento plaquetario que es constante durante toda la vida, son diferentes según la edad. Causas de anemia pediátrica La anemia no es un diagnóstico en sí mismo, pero es resultado de una amplia variedad de procesos patológicos. Un niño con anemia puede ser afectado por una o más de las causas mostradas en la siguiente tabla. Tabla 7. Las infecciones crónicas o recurrentes virales y bacterianas pueden tener como resultado una reducción en la producción de glóbulos rojos. La infección por VIH está asociada con anemia, neutropenia, trombocitopenia y pancitopenia. El tratamiento del VIH con zidovudina (AZT) es también causa de anemia. Trátela como una anemia por deficiencia de hierro habitual. Manejo de la anemia pediátrica Anemia compensada El cuerpo normalmente compensa la anemia crónica por los mecanismos descritos en el capítulo 1. En los niños, como en los adultos, esto significa que se pueden tolerar niveles de hemoglobina muy bajos con pocos o ningún síntoma, si la anemia se desarrolla lentamente en semanas o meses. El manejo de un niño clínicamente estable con anemia compensada requiere: MEDICINA TRANSFUSIONAL 91 1. Tratamiento de sostén. Anemia Compensada 2. Monitoreo de descompensación clínica o empeoramiento de la anemia. Anemia Compensada Un niño con una anemia bien compensada puede tener: 3. Tratamiento de la causa subyacente de la anemia. Frecuencia respiratoria aumentada Frecuencia cardiaca aumentada pero estará: 4. Reconocimiento, investigación y tratamiento de otras causas de enfermedad y fiebre. Figura 2. Alerta Capaz de beber o alimentarse a pecho Normal, respirando tranquilamente, con movimiento abdominal Signos Vitales Normales por Edad Mínimo movimiento torácico Causas de Descompensación Recién nacido (término) Demandas de oxígeno aumentadas 1-11 meses 1-5 años 6-10 años Una reducción mayor en el suministro de oxígeno: Infección Pérdida aguda de sangre Dolor Neumonía Fiebre 11-15 años Ejercicio 16 y + años Anemia Descompensada 85 95 100 120 130 140 Signos precoces de descompensación Frecuencia cardiaca en reposo Edad 70-190 120-160 110-130 90-110 80-110 75-95 Recién nacido (término) 1-11 meses 1-5 años 6-10 años 11-15 años 16 y + años y supraesternal (distress respiratorio) 130 140 120 100 95 85 Aumento del uso de la musculatura abdominal para respirar Aleteo nasal Signos de Descompensación Aguda Expiración forzada (quejido/distress respiratorio) Recién nacido (término) Cambios en el estado mental Pulsos periféricos disminuidos 1-11 meses Hepatomegalia Mala perfusión periférica (llenado capilar mayor de 2 segundos) 1-5 años Un niño con estos signos clínicos necesita tratamiento urgente ya que existe riesgo de muerte debido a una capacidad de transporte de oxígeno insuficiente. 6-10 años 11-15 años 16 y + años +- +- +- Edad Recién nacido (término) 1-11 meses 1-5 años 6-10 años 11-15 años 16 y + años +- +- +- Frecuencia respiratoria ++++++- Figura 2. Signos vitales normales por edad. Anemia descompensada Tabla 8. Anemia Compensada. Se necesita tratamiento de soporte inmediato si el niño está severamente anémico con: ●● ­Distress respiratorio. ●● Dificultad para alimentarse ●● Insuficiencia cardiaca congestiva ●● Cambios en el estado mental. Muchos factores pueden precipitar la descompensación en un niño anémico y llevar a una hipoxia de tejidos y órganos que ponga en peligro su vida. La Tabla 8 resume las características clínicas y las posibles causas de descompensación. 92 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Los niños severamente anémicos están, al contrario de lo que se cree, raramente en insuficiencia cardiaca congestiva y la disnea es debida a la acidosis. Entre más enfermo se encuentre el niño, más rápidamente se necesita comenzar la transfusión. La Tabla 9 resume el manejo de la anemia pediátrica severa (descompensada) en niños. Manejo de la Anemia Pediátrica Severa Tratamiento de Soporte ●● Tanto la evaluación clínica como de laboratorio son fundamentales. Un niño con anemia moderada y una neumonía puede tener más necesidad de una mayor capacidad de transporte de oxígeno que un niño con una hemoglobina menor que está clínicamente estable. • 1. Posicione al niño y la vía aérea para mejorar la ventilación: ej. sentado. 2. Administre altas concentraciones de oxígeno, para mejorar la oxigenación. 3. Tome una muestra de sangre para pruebas de compatibilidad, estimación de la hemoglobina y otros exámenes relevantes. 4. Controle la temperatura o la fiebre para reducir las demandas de oxígeno: • Estudios prospectivos de niños severamente anémicos en África mostraron que la transfusión sólo estuvo asociada con mejor sobrevida en niños con una hemoglobina inferior a 5– 6 g/dL y signos clínicos de compromiso cardiaco o respiratorio. OMS La decisión de transfundir no puede estar basada sólo en el nivel de hemoglobina, sino también en una evaluación cuidadosa de la condición clínica del niño. OMS Enfríe con esponjas tibias Administre antipiréticos: ej. paracetamol. 5. Trate la sobrecarga de volumen y la falla cardiaca con diuréticos: ej. furosemida 2 mg/kg por boca o 1 mg/kg endovenoso con una dosis máxima de 20 mg/24 horas. La dosis necesita ser repetida si persisten los signos de falla cardiaca. 6. Trate la infección bacteriana aguda o la malaria. Reevaluación 1. Reevalúe antes de administrar sangre ya que con frecuencia los niños se estabilizan con diuréticos, posicionamiento y oxígeno. 2. Evalúe clínicamente la necesidad de una capacidad de transporte de oxígeno aumentada. 3. Valore la concentración de hemoglobina para determinar la severidad de la anemia. Tabla 9. Manejo de la anemia pediátrica severa. ●● Si el niño está estable, es monitoreado en forma cercana y tratado efectivamente para otras condiciones, como infección aguda, la oxigenación puede mejorar sin necesidad de transfusión. ●● El volumen a transfundir es de 10-20 ml/Kg de peso a pasar en 2-3 horas según la situación hemodinámica del niño. Existen diversas guías clínicas en cuanto a las indicaciones de hematíes en pediatría. Estas están basadas en la guía de la SETS 3ª edición, 2006. ●● En el caso de los prematuros que probablemente van a recibir varias transfusiones, se recomienda el fraccionamiento de una unidad en varias alícuotas con el fin de disminuir la exposición a varios donantes. ●● En el caso de prematuros menores de 1500 gr, transfusión intrauterina, exanguinotransfusión, inmunodeficiencias o donaciones procedentes de familiar, la sangre debe ser irradiada para evitar la enfermedad del injerto contra huésped (EICH). Transfusión en pediatría ●● La administración de concentrados de hematíes en el niño tiene la misma finalidad que en el adulto, es decir restablecer la capacidad de transporte de O2 cuando ésta es debida al descenso de la Hb funcional circulante. MEDICINA TRANSFUSIONAL 93 Periodo Neonatal (1er Mes de Vida) Lactante, Preescolar y Escolar Hay indicación de transfundir si: Hay indicación de transfundir si: Hb < 8 gr/dl y anemia sintomática (taquicardia, taquipnea, mala curva ponderal…) Hb < 8 gr/dl en cirugía urgente o que no puede ser corregida c on tratamiento específico. Hb < 10 gr/dl en la primera semana de vida y clínica anémica Hb < 8gr/dl en postoperatorio y clínica de anemia Hb < 10 gr/dl y enfermedad cardiopulmonar moderada Hb < 10 gr/dl y enfermedad cardiopulmonar moderada que precisa O2 suplementario. Hb < 10 gr/dl y cirugía mayor Hb < 12 gr/dl y enfermedad cardiovascular grave, que precisa ventilación mecánica y/o O2 suplementario. Hb < 13 gr/dl y enfermedad cariopulmonar grave que necesita ventilación mecánica y/o O2 suplementario. Hemorragia aguda con pérdida del ≥ 25% de la volemia o con síntomas clínicos de hipoxia tras haber sido corregida la hipovolemia con cristaloides y coloides. Tabla 10. Periodo neonatal. Pérdida sanguínea aguda con síntomas clínicos de hipoxia persistente tras la corrección de la hipovolemia con coloides/cristaloides. En el caso de cirugía cardiovascular, neurocirugía, cirugía ortopédica y accidentes cerebrovas culares isquémicos, es deseable mantener la Hb en un rango superior. Tabla 11. Lactante, preescolar y escolar 94 TRANSFUSIÓN EN LA CLÍNICA MÉDICA CAPÍTULO V Transfusión en la Clínica Médica Indicaciones a la transfusión en situaciones especiales Anemia de Proceso Crónico Todo ello contribuye a la patogénesis de la anemia. La eritropoyesis puede verse afectada por la enfermedad de base, en el caso de invasión medular por células tumorales, o por microorganismos, como se ha reportado en el caso de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis C y malaria. La anemia de proceso crónico merece especial atención ya que es la segunda causa de anemia más prevalente, después de la anemia ferropénica y ocurre en pacientes con activación crónica o aguda del sistema inmunológico Además, las células tumorales pueden también producir citoquinas proinflamatorias y radicales libres que dañan los progenitores eritroides. La figura 1 detalla las patologías que se asocian a anemia de proceso crónico. Opciones de Tratamiento en la anemia de proceso crónico Fisiopatología de la anemia de proceso crónico El tratamiento racional de la anemia de proceso crónico se basa en dos principios: La anemia de proceso crónico es una enfermedad mediada por el sistema inmune que se caracteriza por: ●● En primer lugar, la anemia por sí sola puede ser perjudicial, requiriendo, como mecanismo decompensación, el aumento del gasto cardíacopara mantener el aporte de oxígeno. ●● Alteración del metabolismo del hierro, ●● Afectación de las células progenitoras eritroides y ●● Deterioro de la respuesta de la eritropoyetina. ●● En segundo lugar, la anemia se asocia a un peor pronóstico en diferentes situaciones clínicas como cáncer, insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardiaca congestiva: Las citoquinas y las células del sistema reticuloendotelial inducen cambios en: ●● El metabolismo del hierro. ▫▫ La anemia moderada merece ser corregida especialmente en los pacientes mayores de 65 años, y en aquellos con factores de riesgo adicionales (como cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar y enfermedad renal crónica). ●● La proliferación de los progenitores eritroides. ●● La producción de eritropoyetina. ●● La vida media de los glóbulos rojos. Patologías que se Asocian a Anemia de Proceso Crónico Autoinmunes Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico y otras conectivopatías sistémicas Vasculitis Rechazo crónico post trasplante de órgano sólido 70 70 8- 71 8- 30 - 80 77 90 50 60 23 - Neoplasias Hematológicas Tumores sólidos 100 95 Infecciones (agudas y crónicas) Fúngicas Bacterianas Parasitarias Víricas, incluyendo infección por VIH 18 - Patologías asociadas a anemia Rango de prevalencia estimada (%) 50 40 30 20 10 0 Enfermedad crónica renal e inflamación Patologías asociadas a anemia Figura 1. La prevalencia estimada de anemia se muestra en rangos para cada grupo, dado que no existen datos epidemiológicos detallados para cada una de ellas. La prevalencia y severidad de la anemia se correlacionan con el estadio de la patología subyacente y se incrementan con la edad. 96 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA ▫▫ En pacientes con insuficiencia renal sometidos a diálisis y en los pacientes con cáncer que reciben quimioterapia, la corrección de la anemia hasta niveles de 12 g/dL de hemoglobina se asocia a mejoría en la calidad de vida. ▫▫ Algunos estudios demostraron que mantener el hematocrito entre 33 y 36% se asociaba a menor riesgo de muerte entre los pacientes sometidos a diálisis. Esta evidencia contribuyó al desarrollo de las guías para el tratamiento de la anemia en pacientes con cáncer o insuficiencia renal crónica, guías que recomiendan mantener el nivel de hemoglobina entre 11 y 12 g/dL. 1. Transfusiones en la anemia de proceso crónico ●● La transfusión sanguínea es ampliamente utilizada como medida terapéutica rápida y efectiva a corto plazo. ●● Es particularmente útil en el contexto de anemia severa sintomática y/o agravada por complicaciones hemorrágicas que pueden comprometer la vida del paciente. ●● El potencial efecto inmunomodulador de las transfusiones permanece todavía en el terreno de la controversia. ●● La transfusión sanguínea se ha asociado a mayor supervivencia en pacientes con infarto agudo de miocardio. Sin embargo, también se ha asociado a incremento de fallo multiorgánico y de la mortalidad en pacientes críticos. La ferroterapia y el uso de agentes eritropoyéticos en los pacientes tratados buscan mantener un nivel de Hemoglobina de 11-12 g/dL. Sin embargo hay que tener en cuenta: ▫▫ No se recomienda el hierro en pacientes con anemia de proceso crónico y que presentan niveles de ferritina altos o normales (cerca de 100 ng/mL). ▫▫ La “sobrecorrección” de la anemia (hemoglobina > 12g/dL) puede entrañar riesgo para el paciente. Además, se debe investigar el significado clínico de la expresión del receptor de eritropoyetina por parte de algunas células tumorales. Es importante remarcar que las guías de práctica clínica para el tratamiento de la anemia de proceso crónico no recomiendan en sus algoritmos, la transfusión mantenida a largo plazo, debido a los riesgos asociados como son la sobrecarga férrica o hemosiderosis y la aloinmunización, incluyendo la sensibilización frente a antígenos HLA, en pacientes antes del trasplante renal. 2. Transfusión crónica en pacientes hematológicos El tratamiento de la anemia en los pacientes hematológicos debe tener en cuenta las siguientes consideraciones generales: ●● Debe establecerse la causa de la anemia e instaurar el tratamiento etiológico apropiado (por ejemplo, en pacientes con anemia ferropénica, megaloblástica o anemia hemolítica autoinmune). ●● El uso de la eritropoyetina recombinante puede ser útil en algunos pacientes en multitud de situaciones como: retraso de la regeneración de progenitores eritroides post-trasplante de médula ósea o de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica, anemia en el mieloma múltiple o en los síndromes mielodisplásicos y en alteraciones hematológicas en pacientes que rechazan la transfusión (como los testigos de Jehová). No existe un dintel universal de la cifra de Hemoglobina a partir del cual se indique la transfusión en los pacientes hematológicos. El criterio clínico juega un papel decisivo en la decisión de transfundir. 3. Pacientes bajo terapia intensiva Merecen especial consideración aquellos pacientes sometidos a terapia mieloablativa/mielosupresiva intensiva. Deben disponer de una “reserva” de hematíes en caso de infección severa o hemorragia, y tener establecido un estándar de política transfusional de acuerdo con el equipo de hematología clínica, aún a riesgo de incurrir en sobretransfusión. El nivel de Hb transfusional varía mucho entre centros y oscila entre 8-10 g/dL. No existen datos definitivos que avalen el uso del nivel superior, si bien estudios en modelos animales trombocitopénicos y en pacientes con uremia, sugieren que la corrección de la anemia normaliza también el tiempo de coagulación. Anemia en pacientes con cáncer El cáncer puede causar anemia por: ●● Infiltración de la médula ósea por las células malignas MEDICINA TRANSFUSIONAL 97 ●● Trastorno de la eritropoyesis debida a citocinas inflamatorias ●● Deficiencias nutricionales de hierro y folato ●● Hemorragia dentro del tumor o a partir del tumor ●● Daño renal o hepático que conduce a reducción de la producción de eritropoyetina. ●● Los agentes anticancerosos o quimioterapia, particularmente los derivados del platino, que pueden suprimir la producción medular de eritrocitos así como de leucocitos y plaquetas. La anemia asociada al cáncer contribuye al deterioro de la calidad de vida del paciente, sobre todo en estado avanzado donde se manifiesta con fatiga, mareo, disnea con el ejercicio, palpitaciones, cefalea y depresión. Si el tumor responde al tratamiento, la anemia puede corregirse, aunque durante la terapia el nivel de hemoglobina usualmente empeora. La calidad de vida del paciente con cáncer avanzado puede mejorar con transfusiones alogénicas de eritrocitos, pero es aconsejable reservar las transfusiones para procesos malignos asociados a insuficiencia de la médula ósea como mielodisplasia, mielofibrosis y anemia aplásica, o cuando hay fuerte infiltración de la cavidad medular como acontece con frecuencia en pacientes con leucemia linfocítica crónica. En ciertos casos pueden requerirse transfusiones de granulocitos o de plaquetas, aunque en la actualidad se cuenta con factores recombinantes de crecimiento celular de la médula ósea que pueden obviar la necesidad de transfusiones. 98 Por otra parte, estudios recientes han sugerido que la administración de eritropoyetina puede acelerar el proceso neoplásico. Algunas células malignas expresan receptores para eritropoyetina que, por ser un factor estimulante del crecimiento celular, puede tener un efecto promotor del proceso neoplásico. Dos estudios recientes revelaron por una parte que la eritropoyetina disminuye la supervivencia de los pacientes con cáncer y por la otra, que incrementa el riesgo de tromboembolismo pulmonar. Transfusión Masiva La transfusión masiva es, arbitrariamente definida, como el reemplazo de uno o más volúmenes sanguíneos, en un plazo inferior a 24 horas aunque también se define, de forma más dinámica, como el transfundir más de 4 concentrados de hematíes en un período inferior a una hora o el reemplazo de la mitad de la volemia en un tiempo inferior a tres horas. El volumen sanguíneo corresponde aproximadamente al 7% del peso del adulto y al 8-9% del peso en niños. Se calcula el volumen sanguíneo en 60-70 ml/Kg, lo que representa alrededor de 5000 ml en un adulto normal. La transfusión masiva puede ser por: ●● Lesión de grandes vasos (más frecuentemente por traumatismo abdominal quirúrgico o traumático). ●● Alteración de pequeños vasos (coagulación intravascular diseminada, hiperfibrinolisis, disfunción plaquetaria, entre otras). Sin embargo, si la trombocitopenia es severa (del tenor de 10.000 a 20.000 plaquetas por mm3) y está presente una hemorragia seria, es necesario transfundir plaquetas. Algunos pacientes toleran niveles muy bajos de plaquetas y no presentan hemorragia. Los principales objetivos ante una transfusión masiva son: Una revisión Cochrane demostró que la administración de eritropoyetina disminuye el riesgo de transfusiones de sangre y el número de unidades transfundidas en el paciente con anemia asociada al cáncer. Si ésta terapéutica mejora la calidad de vida está por demostrarse. ●● Parar la hemorragia ●● Mantener la perfusión y oxigenación tisular ●● Restituir el volumen sanguíneo y la hemoglobina ●● Tratar cualquier lesión: traumática, quirúrgica, obstétrica. ●● Realizar un buen uso de todos los componentes sanguíneos para corregir la coagulopatía. BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Ante Cualquier Pérdida Sanguínea -15% de pérdida del volumen sanguíneo Ante cualquier pérdida sanguínea ha de tenerse en cuenta -15% - 30% de pérdida del volumen sanguíneo - >30% de pérdida del volumen sanguíneo Contracción vascular Redistribución del líquido vascular Sin alteraciones clínicas Contracción alveolar Gasto cardiaco Hipotensión Taquicardia Vasoconstricción compensatoria para un rendimiento: Cardíaco Cerebral Suprarenal Figura 2. Ante cualquier pérdida sanguínea. Ante cualquier pérdida sanguínea ha de tenerse en cuenta: ●● En las primeras fases es imprescindible mantener la volemia y posteriormente restaurar el transporte de O2. ●● La mayoría de complicaciones atribuibles a la transfusión masiva son debidas, en realidad, al daño tisular producido por la hipoperfusión. ●● Una reposición inadecuada de líquidos y una inadecuada perfusión tisular, promueven, no sólo la liberación de sustancias procoagulantes titulares y coagulación intravascular diseminada (CID) sino que abocan a una acidosis láctica y afectación de la función miocárdica. Reposición de volumen El primer requerimiento ante una pérdida sanguínea importante es mantener la perfusión tisular y la oxigenación para evitar el shock hipovolémico, principal causa de mortalidad, por fallo multiorgánico. Se debe reponer el volumen sanguíneo con la administración rápida de soluciones coloides o cristaloides. La utilización de albúmina o coloides frente a soluciones cristaloides ha sido motivo de debate y de controvertidos metaanálisis. Un estudio controlado realizado en Australia y Nueva Zelanda, que comparó el efecto de la solución salina versus albúmina al 4% para reposición de volumen en 7000 pacientes de 16 unidades de cuidados intensivos, no encontró diferencias significativas entre las dos soluciones. La hipotermia aumenta el riesgo de fallo multiorgánico y coagulopatía, por esto debe ser evitada administrando las soluciones de reposición precalentadas bajo un estricto control de temperatura con calentadores especiales. El primer requerimiento ante una pérdida sanguínea importante es mantener la perfusión tisular y la oxigenación para evitar el shock hipovolémico, principal causa de mortalidad, por fallo multiorgánico. Administración de componentes sanguíneos en transfusión masiva 1. Concentrado de hematíes ●● La función de los hematíes es transportar oxigeno, no deben usarse como expansores de volumen. Deben utilizarse cuando las pérdidas son superiores al 30% de la volemia. ●● La transfusión de hematíes siempre debe estar guiada por controles de hematocrito y hemoglobina pero en situaciones de transfusión masiva, la Hb es un pobre indicador. ●● En Hb superiores a 10 gr/dL nunca está indicada la transfusión, en Hb inferiores a 6 gr/dL siempre está indicada. En Hb intermedias y pérdidas agudas, la indicación de transfusión vendrá determinada por el riesgo del enfermo a sufrir com- MEDICINA TRANSFUSIONAL 99 plicaciones, la inadecuada oxigenación y el nivel de pérdidas sanguíneas. ●● La presión sanguínea, la inadecuada perfusión capilar y el fallo cardiaco van a ser factores decisivos para iniciar o continuar la transfusión. ●● En pérdidas masivas quirúrgicas, la recuperación de la sangre intraoperatoria puede ser un mecanismo para disminuir el número de unidades alogénicas. Ante la sospecha de hemorragia masiva el clínico debe contactar inmediatamente al servicio de transfusión para determinar el grupo ABO del paciente y solicitar escrutinio de anticuerpos irregulares. En determinadas ocasiones es necesario iniciar la transfusión sin conocer los resultados por lo que se iniciará con unidades O Rh (D) negativo siempre y cuando sea posible, (debido a la baja disponibilidad de componentes Rh negativos) en mujeres en edad fértil (se evitaran reacciones hemolíticas y el riesgo de inmunización en posteriores embarazos). En casos de urgencia vital en hombres, mujeres fuera de rango de edad fuerte o ante la ausencia de unidades de concentrados de eritrocitos Rh negativos, usar unidades de grupo O Rh positivo. Aplicación de protocolo de “extrema urgencia” o “urgencia vital” ya descrito en este curso. Las unidades almacenadas a 4ºC presentan un descenso de los niveles de 2-3 difosfoglicerol pero, aunque sus niveles son indetectables en unidades de hematíes almacenadas entre 14-21 días, se ha observado en diversos estudios, su regeneración a las 24 horas de la transfusión. No se han demostrado alteraciones significativas en la difusión del oxigeno cuando se utilizan componentes almacenados. 2. Plaquetas El número de plaquetas va a disminuir en la transfusión masiva por: a. Efecto dilucional b. Hiperconsumo (CID) c. Alteración por la hipotermia a. Efecto dilucional: estudios controlados demuestran que la cifra de plaquetas en adultos previamente 100 TRANSFUSIÓN EN LA CLÍNICA MÉDICA sanos desciende a 100x109/L tras la transfusión de sangre almacenada y que estos niveles persisten hasta el reemplazo de 2-3 volemias descendiendo posteriormente de forma rápida. Se cree que este retraso en el descenso de la cifra de plaquetas puede ser debido a una liberación hormonal por el stress, liberación de catecolaminas, entre otros. b. Hiperconsumo (CID): el consumo de plaquetas y factores de coagulación es un elemento más importante dentro de la coagulopatía que la hemodilución. c. Alteración por la hipotermia: el mantenimiento de la temperatura corporal es una estrategia efectiva para mejorar la hemostasia durante la transfusión masiva. La hipotermia disminuye la activación de la cascada de la coagulación y el proceso enzimático, reduce la síntesis de los factores de coagulación, aumenta la fibrinolisis y afecta la función plaquetaria. Existen estudios en humanos en los que se observa que descensos locales de la temperatura producen disminución de tromboxano B2 (indicador de la actividad plaquetaria) y alteración de las glicoproteínas GP Ib y GMP 140. Estas alteraciones son reversibles al aumentar la temperatura. 3. Plasma fresco El plasma fresco contiene todos los factores de la coagulación e inhibidores naturales. El número de plaquetas no debe ser inferior a 50x109/L en sangrado agudo por lo que se recomienda iniciar la transfusión cuando se alcanzan cifras de 75-80 x109/L y persiste la hemorragia masiva. Cuando aproximadamente 2 volúmenes sanguíneos son reemplazados por soluciones de reposición y hematíes, debe iniciarse la transfusión de plaquetas aunque no se disponga de un recuento plaquetario. Si existe lesión cerebral, ocular o con traumatismos múltiples sangrantes la cifra “target” de plaquetas es 100x109/L. Los trastornos de la coagulación son debidos a múltiples factores: Para remontar el fibrinógeno debe administrarse crioprecipitado o fibrinógeno comercial. ●● Dilución de los factores: por la reposición del volumen sanguíneo con las soluciones cristaloides o coloides y la transfusión de concentrado de hematíes (carentes de factores de coagulación). Actualmente se ha visto que una rápida administración de plasma fresco está asociada a una mejora en la supervivencia de los pacientes con transfusión masiva. No debe darse nunca como expansor de volumen. Su indicación es estrictamente para reponer los factores de la coagulación. Pérdidas de 2 volúmenes sanguíneos implican un descenso significativo de protrombina, Factor V, y Factor VII (en este orden). ●● Trombocitopenia por la hemodilución ●● Lesión endotelial que induce la activación de la coagulación ●● Hiperfibrinolisis ●● CID ●● Hipotermia ●● Descenso del calcio ionizado por el citrato de la sangre transfundida ●● Hto bajos (<30-35 %) favorecen las diátesis hemorrágicas ●● Algunos expansores del plasma (dextranos, gelatinas) aceleran la acción de la trombina convirtiendo el fibrinógeno en fibrina y fijándose a las plaquetas, provocando un descenso de la función plaquetaria (Síndrome von Willebrant adquirido). ●● Niveles de fibrinógeno inferiores a 1 gr/L (nivel crítico), se detectan cuando se ha repuesto 1,5 volemias. Cuando la reposición corresponde a 2 volemias el descenso del resto de factores lábiles de la coagulación desciende al 25%. El tiempo de tromboplastina parcial activado (TPTA) es superior a 1,5. La dosis de plasma debe ser suficiente para mantener al paciente por encima de los valores umbrales. Niveles de fibrinógeno < 1gr / L y radio de TPTA > 1,5 son indicadores de coagulopatía. En transfusión masiva, la relación eritrocitos: plasma: plaquetas debe ser lo más cercano a 1:1:1. 4. Agentes farmacológicos Su uso es controvertido. Se han utilizado en sangrados masivos en intervenciones en las que se sospecha algún trastorno de la coagulación. 5. Drogas antifibrinolíticas Droga como ácido tranexámico o aprotinina pueden utilizarse cuando existe un aumento de la fibrinolisis en el curso de una transfusión masiva. 6. Factor VIIa Se ha descrito como “Agente universal hemostático”. De mecanismo no ampliamente conocido realiza un bypass entre el factor VIII y factor IX generando trombina (activa directamente el factor X). Su uso es controvertido y sólo debe usarse en situaciones extremas con grandes pérdidas sanguíneas. 7. Desmopresina DDAVP Tiene un efecto vasoconstrictor, aumenta el nivel del factor von Willebrant (2-5 veces el nivel basal) y mejora la función plaquetaria. Transfusión en Obstetricia La pérdida aguda de sangre y la anemia crónica en el embarazo son causas mayores de morbilidad y mortalidad materna y perinatal en todo el mundo ya que aumentan la posibilidad de retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro y pérdida fetal. La anemia en el embarazo pueden ser evitada mediante una prevención efectiva y tratamiento. Es esencial entonces, identificarla y tomar medidas correctivas precozmente para minimizar los riesgos para la madre y el niño y reducir la necesidad de transfusión si ocurre una hemorragia obstétrica. MEDICINA TRANSFUSIONAL 101 Anemia crónica en el embarazo La anemia en el embarazo es definida por la OMS como una concentración de hemoglobina menor a 11 g/dL en el primer y tercer trimestre. En el segundo trimestre, es permitida una caída de 0.5 g/ dL debida al aumento del volumen plasmático y se usa un valor de corte de 10.5 g/dL, como se muestra en la Figura 3: Anemia en el Embarazo Definida por la OMS Hay anemia si tiene menos de (g/dl) 20 15 11.0 10 10.5 11.0 ●● ­180 mg de hierro elemental ●● ­2 mg de folato. El tratamiento con hierro debe continuar por al menos otros dos o tres meses para elevar las reservas a alrededor de 200–300 mg, lo cual es equivalente a una ferritina sérica de 30 μg/L. Transfusión Es importante recordar que transfundir a una paciente anémica no trata la causa de la anemia o corrige los efectos no-hematológicos de la deficiencia de hierro, tales como alteración de la transmisión neuromuscular o los efectos en las reservas fetales de hierro, hasta que las células transfundidas liberen el hierro al final de su vida útil. Es esencial entonces investigar la causa de la anemia para prevenir la necesidad de transfusiones futuras. • 5 • 0 Etapa del embarazo Primer trimestre 0 – 12 semanas Segundo trimestre 13 – 28 semanas Tercer trimestre 29 semanas– término Figura 3. Anemia en el embarazo definida por la OMS. La deficiencia de hierro, con o sin deficiencia de folato, es la causa más común de anemia en el embarazo. Recuerde, sin embargo, que una mujer embarazada también puede tener otras causas de anemia. Prevención y manejo de la anemia crónica en el embarazo La prevalencia de anemia y la necesidad de transfusión durante el embarazo pueden ser reducidas con: ●● ­Prevención y manejo de la anemia nutricional ●● ­Adecuado cuidado prenatal Tratamiento de la anemia en la mujer embarazada Cuando la anemia está presente, especialmente si es severa, se deben administrar dosis terapéuticas de hierro más elevadas, usualmente: 102 TRANSFUSIÓN EN LA CLÍNICA MÉDICA La transfusión no trata la causa de la anemia. La transfusión no corrige los efectos no-hematológicos de la deficiencia de hierro. La decisión de transfundir sangre no debe basarse sólo en la concentración de hemoglobina de la paciente, sino también en sus necesidades clínicas, incluyendo: ●● Etapa del embarazo ●● Condición clínica Las indicaciones para transfusión en la anemia crónica en el embarazo están divididas ampliamente en tres grupos: ●● ­Duración del embarazo menor de 36 semanas ●● ­Duración del embarazo 36 semanas o más ●● ­Cesárea electiva Ejemplos de guías transfusionales para la anemia crónica en el embarazo Tabla 1. Hemorragia obstétrica mayor La pérdida aguda de sangre es una de las principales causas de mortalidad materna. Puede ser resultado de un excesivo sangrado de la placenta, traumatismo del tracto genital y estructuras adyacentes Ejemplos de Guías Transfusionales para la Anemia Crónica en el Embarazo Duración del embarazo 1. Hemoglobina de 5 g/dl o menos, aún sin síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca o hipoxia. Menor de 36 semanas 2. Hemoglobina entre 5 y 7 g/dl en presencia de las siguientes condiciones: Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clínica de hipoxia Neumonía o alguna otra infección bacteriana importante Malaria Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con la anemia. 1. Hemoglobina de 6 g/dl o menos. 2. Hemoglobina entre 6 g/dl y 8 g/dl en presencia de las siguientes condiciones: 36 semanas o más Cesarea electiva Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clínica de hipoxia Neumonía o alguna otra infección bacteriana importante Malaria Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con la anemia. Cuando se planifica una cesárea electiva y hay historia de: Hemorragia anteparto (HAP) Hemorragia postparto (HPP) Cesárea previa 1. Hemoglobina entre 8 y 10 g/dl: establecer/confirmar grupo sanguíneo y guardar una muestra fresca de suero para pruebas de compatibilidad. 2. Hemoglobina de menos de 8 g/dl: se debe tener disponibles dos unidades de sangre con pruebas de compatibilidad. Tabla 1. Estas guías simplemente son un ejemplo para ilustrar como podrían construirse las guías locales. o ambos. Mujeres multíparas tienen mayor riesgo de hemorragia obstétrica. El reconocimiento precoz y el manejo correcto de la hemorragia reducen el número de muertes maternas en el embarazo. La hemorragia obstétrica mayor puede producir signos claros de shock hipovolémico. Sin embargo, Signos de Hipovolemia Reducción del flujo urinario Disminución del nivel de conciencia Taquicardia Sed Hipotensión Taquipnea Prolongación del tiempo de llenado capilar Tabla 2. Signos de hipovolemia. La hemorragia obstétrica mayor puede ser definida como cualquier pérdida de sangre que ocurra en el periodo periparto, visible u oculta, que pueda poner en peligro la vida de la mujer. debido a los cambios fisiológicos inducidos en el embarazo, la mujer puede mostrar pocos signos de hipovolemia, aún cuando haya perdido un volumen considerable de sangre. Ella puede presentar un colapso súbito a menos que se restaure rápidamente el volumen sanguíneo. Causas de hemorragia obstétrica mayor Puede ocurrir una hemorragia seria en cualquier momento a través del embarazo y puerperio. La siguiente Tabla enumera diferentes condiciones clínicas en las cuales hay riesgo de pérdida aguda de sangre. Tabla 3 MEDICINA TRANSFUSIONAL 103 Causas de Pérdida de Sangre Aguda en la Paciente Obstétrica Pérdida fetal en el embarazo, que puede resultar en: Aborto incompleto Aborto séptico Ruptura de embarazo ectópico Tubárico Abdominal Placenta previa Abruptio placentario Ruptura uterina Vasa previa Hemorragia incidental del cuello o vagina: ej. pólipos Episiotomía Laceración del periné o vagina Laceración del cuello Ruptura uterina Hemorragia anteparto, que puede ser causada por: Lesiones traumáticas, incluyendo: Hemorragia primaria post-parto: hemorragia mayor de 500 ml del tracto genital, que ocurre dentro de las 48 horas del parto Hemorragia secundaria post-parto: cualquier hemorragia del útero, después de 48 horas y dentro de las 6 semanas del parto Coagulación intravascular diseminada inducida por: Las causas incluyen: Lesiones traumáticas Defectos de la coagulación Retención de productos de la concepción Inversión uterina aguda Atonía uterina Placenta anormalmente adherente: ej. placenta acreta Las causas incluyen: Daño de la herida uterina después de una cesárea Sepsis puerperal Daño tisular luego de un parto difícil (que puede involucrar el cuello, vagina, vejiga o recto) Retención de productos de la concepción (membranas o tejido placentario) Abruptio placentario Retención de productos de la concepción Sepsis Hígado graso agudo Pre-eclampsia Embolía de líquido amniótico Aborto inducido Sangramiento excesivo Muerte intrauterina Tabla 3. Causas de pérdida de sangre aguda en la paciente obstétrica. Manejo de una hemorragia obstétrica mayor El sangrado obstétrico puede ser masivo e impredecible. La vida de la paciente puede depender de la respuesta rápida del equipo obstétrico. Cada unidad obstétrica debe tener un protocolo actualizado para el manejo de incidentes con sangrado mayor y todo el personal debe estar entrenado para seguirlo. Tabla 4 104 Guías para el Manejo de Emergencia de la Hemorragia Obstétrica Mayor 1. Administre altas concentraciones de oxígeno. 2. Ponga la cabeza inclinada hacia abajo/levante las piernas. 3. Establezca un acceso venoso con 2 cánulas de grueso calibre (14 g o 16 g). 4. Infunda fluidos de reemplazo cristaloides o coloides, lo más rápidamente posible. La restauración de la normoReanimación volemia es una prioridad. 5. Informe al banco de sangre que hay una emergencia. Administre sangre grupo 0 negativo, con detección de anticuerpos efectuada, y/o sangre sin pruebas decompatibilidad del grupo específico hasta que esté disponible sangre con pruebas de compatibilidad completas. En áreas donde la población contiene números extremadamente bajos de mujeres que son Rhesus D negativas, use sangre de grupo 0. 6. Use un aparato de infusión a presión y un calentador de sangre (si es posible). 7. Llame personal extra para colaborar: Obstetra con experiencia Anestesista con experiencia Matronas (parteras) Enfermeras Avise al hematólogo (si hay uno disponible) Asegure que hay asistentes disponibles. Monitoree/ investigue 1. Envíe una muestra de sangre al banco de sangre para pruebas de compatibilidad posteriores, pero no espere tener sangre con pruebas de compatibilidad si hay hemorragia importante. 2. Solicite recuentos sanguíneos completos. 3. Solicite estudios de la coagulación. 4. Monitoree continuamente el pulso y la presión arterial. 5. Inserte un catéter urinario y mida el flujo horario. 6. Monitoree la frecuencia respiratoria. 7. Monitoree el nivel de conciencia. 8. Monitoree el tiempo de llenado capilar. 9. Inserte una línea para medir presión venosa central, si está disponible y monitoree la PVC. 10. Continúe monitoreando la hemoglobina y hematocrito. 1. Identifique la causa. 2. Examine el cuello y la vagina buscando laceraciones. 3. Si hay productos de la concepción retenidos y sangramiento incontrolado, trate como CID Suspenda el 4. Si el útero está hipotónico o atónico: Asegure que la vejiga esté vacía sangramiento Administre oxitocina 20 unidades EV Administre ergometrina 0.5 mg EV Infusión de oxitocina (40 unidades en 500 ml) Frote el fondo para estimular la contracción Compresión bi-manual del útero Si el sangramiento continúa, prostaglandina intramuscular profunda o intramiometrial (ej. Carboprost 250 μg) directamente en el útero (diluya una ampolla en 10 ml de salino estéril). 5. Considere la cirugía más temprano que tarde. 6. Considere la histerectomía más temprano que tarde. Tabla 4. Guías para el manejo de emergencia de la hemorragia obstétrica mayor. Recuperación de sangre intraoperatoria Coagulación intravascular diseminada La recuperación de sangre intraoperatoria puede salvar la vida en el manejo del embarazo ectópico, cuando la sangre está limpia. La coagulación intravascular diseminada (CID) es causa de hemorragia obstétrica masiva. Puede TRANSFUSIÓN EN LA CLÍNICA MÉDICA ser desencadenada por un abruptio placentario, muerte intrauterina, eclampsia, embolia de líquido amniótico, entre otras. Guías Para el Manejo de la Coagulación Intravascular Diseminada El cuadro clínico varía desde una hemorragia mayor, con o sin complicaciones trombóticas, a un estado clínicamente estable, que puede ser detectado con exámenes de laboratorio. 1. Trate la causa: Extraiga el feto y la placenta Evacúe el útero, como está indicado para tejidos retenidos o necróticos. Exámenes de Laboratorio Para CID 2. Administre estimulantes uterinos, para promover la contracción: ej. oxitocina, ergometrina y/o prostaglandina. Recuento plaquetario Tiempo de protrombina (TP o INR) Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Tiempo de trombina (TT), especialmente útil en el establecimiento de la presencia o ausencia de CID Fibrinógeno: la concentración normal al término debe ser: 4.0–6.0 g/L Productos de degradación de fibrina (PDFs) Si se dispone de exámenes de laboratorio, ellos deben mostrar: Reducción de la concentración de factores de la coagulación (todas las pruebas de coagulación están prolongadas) Fibrinógeno bajo y productos de degradación de la fibrina Recuento plaquetario bajo: <50 x 10 9/L Glóbulos rojos fragmentados en el frotis de sangre Tabla 5. Exámenes de laboratorio. La CID es siempre secundaria a un proceso subyacente. Por lo tanto, usted deberá dirigir el tratamiento a la causa precipitante. El reemplazo con productos sanguíneos está indicado cuando hay un sangrado con CID aguda. El objetivo es controlar la hemorragia. Sepsis puerperal y VIH La epidemia del VIH ha causado un aumento considerable en la incidencia de sepsis que ocurre 1–2 semanas después de un parto normal o cesárea. La laparotomía por peritonitis puerperal 3. Use productos sanguíneos para ayudar a controla la hemorragia. En muchos casos de pérdida aguda de sangre, puede prevenirse el desarrollo de CID si se repone el volumen con una solución de sales balanceada: ej. solución de Hartmann o Ringer lactato. Si se requiere para oxigenación por perfusión, administre la sangre total más fresca disponible (o glóbulos rojos empacados). 4. Evite el uso de crioprecipitados o concentrados de plaquetas, a menos que el sangramiento sea incontrolable. Si el sangramiento no es controlado y las pruebas de coagulación muestran niveles muy bajos de plaquetas, fibrinógeno, prolongación del TP y TTPA, reemplace los factores de coagulación y plaquetas con: Crioprecipitados: al menos 15 bolsas, preparados de unidades de donante único, conteniendo 3–4 g de fibrinógeno en total. Si no hay disponibles crioprecipitados, administre: Plasma fresco congelado (15 ml/kg): 1 unidad cada 4–6 unidades de sangre para prevenir defectos de coagulación debido al uso de concentrados/suspensiones de glóbulos rojos. Si hay trombocitopenia administre: Concentrados de plaquetas: raramente necesarios en el control de la hemorragia obstétrica con CID en una mujer con una producción de plaquetas previamente normal. Si estos componentes sanguíneos no están disponibles, administre la sangre total más fresca disponible (idealmente de no más de 36 horas). 5. Administre antibióticos de amplio espectro, como está indicado, para cubrir organismos aerobios y anaerobios. Tabla 6. Guías para el manejo de la coagulación intravascular diseminada. MEDICINA TRANSFUSIONAL 105 es actualmente una operación común en muchos países en desarrollo. Aunque no tengan hemorragia, estas pacientes invariablemente están anémicas como también sépticas y la transfusión perioperatoria está indicada con frecuencia. Enfermedad Hemolítica del Feto y Recién Nacido (EHFRN) Los glóbulos rojos fetales pueden entrar en la circulación materna durante la gestación. Sin embargo, bajo circunstancias normales, el sangrado feto-materno ocurre principalmente en el momento de la separación de la placenta durante el alumbramiento. Si la madre no tiene antígenos de grupo del padre que están presentes en los glóbulos rojos fetales, ella puede producir anticuerpos IgG contra estos antígenos. La aloinmunización materna El control inmunohematológico de las gestantes es importante: ●● Determinación del grupo ABO y del factor Rh (D) ●● Escrutinio de anticuerpos eritrocitarios irregulares (EAI), tanto en las mujeres Rh (D)-negativo como en las Rh (D)-positivo. Tiene como objetivo: ●● Detectar precozmente la presencia de aloinmunización ●● Identificar a las mujeres con riesgo de inducir una EHRN. ●● Seleccionar adecuadamente a las mujeres Rh (D) negativo no sensibilizadas que pueden y deben beneficiarse de la administración profiláctica de Gammaglobulina anti-D (IgG anti-D). Los anticuerpos IgG más frecuentes son los del sistema ABO (anti-A y anti-B), sin embargo su capacidad para producir una hemólisis fetal es, salvo excepciones, limitada, y aunque los niños afectados pueden desarrollar kernicterus si no son tratados, el hidrops fetalis es muy infrecuente, por lo que no se recomienda realizar valoraciones antenatales de la posible afectación fetal. A pesar que la administración profiláctica con IgG anti-D ha reducido drásticamente la incidencia 106 TRANSFUSIÓN EN LA CLÍNICA MÉDICA de aloinmunización frente al antígeno Rh (D), los aloanticuerpos más comunes en la EHRN grave siguen siendo los de especificidad anti-Rh (D). Aunque potencialmente cualquier anticuerpo puede producir esta complicación, en la práctica clínica son muy pocos los que producen una EHRN grave y, entre ellos, destacan los de especificidad anti-c y anti-K. Se ha comprobado que en casi todos los embarazos se producen pequeñas hemorragias feto-maternas y que la frecuencia y volumen de las mismas va aumentando conforme avanza la gestación, alcanzando su cota máxima en el momento del parto. Ciertas circunstancias y maniobras obstétricas favorecen la intensidad de estas hemorragias, tales como: ●● Procedimientos durante el embarazo: ▫▫ Amniocentesis ▫▫ Cordocentesis ▫▫ Toma de muestra de vellosidad coriónica ●● Amenaza de aborto ●● Toxemia del embarazo ●● Aborto (particularmente aborto terapéutico) ●● Hemorragia anteparto (placenta previa, abruptio placentario) ●● La extracción manual de la placenta ●● Trauma abdominal ●● Versión cefálica externa ●● Muerte fetal ●● Embarazo múltiple ●● Cesárea ●● Embarazo ectópico ●● La mola hidatiforme Transfusión La transfusión de hematies Rh(D) positivo a una mujer Rh(D) negativo en edad fértil puede conducir a una aloinmunización que implica en el futuro una posible EHRN, habitualmente de características clínicas más graves. Los hematies presentes en otros componentes sanguíneos (plasma, plaquetas) también pueden ser inmunizantes, por lo que se recomienda la administración de una dosis profiláctica de IgG anti-D (20-25 grs/ml de hematíes). También es recomendable que las mujeres en edad fértil que puedan requerir transfusión reciban hematíes c-negativo y/o K-negativo si carecen de los correspondientes antígenos. Igualmente, nunca deben emplearse los hematies del esposo si existe previsión de un futuro embarazo. Profilaxis post-parto La profilaxis post-parto es el enfoque más común para la prevención de la enfermedad Rhesus. La inmunoglobulina anti-Rh D es administrada en una dosis de 500 mg/IM a una madre Rh D negativa dentro de las 72 horas del parto de un feto Rh D positivo. Una dosis de 500 mg de inmunoglobulina anti-Rh D brinda protección para hasta 4 ml de glóbulos rojos fetales. Si se efectúa la prueba de Kleihauer u otro estudio de hemorragia feto-materna y muestra más de 4 ml de glóbulos rojos fetales en la circulación materna, se deberá administrar más inmunoglobulina anti-Rh D en dosis de 125 mg/1.0 ml de glóbulos rojos fetales. Profilaxis selectiva Si ocurre un evento sensibilizante (Maniobras obstétricas) durante el periodo antenatal, se debe administrar 250 mg de inmunoglobulina anti-D hasta las 20 semanas de gestación y 500 mg de anti- Rh D desde las 20 semanas hasta el término. MEDICINA TRANSFUSIONAL 107 Referencias ●● Colombia. Ministerio de Salud Pública. Resolución 00901 de 1996, Manual de Normas Técnicas, Administrativas y de Procedimientos para bancos de sangre. Diario Oficial No 42.837 (Julio 22 de 1996). www. minproteccionsocial.gov.co www.imprenta.gov.co ●● Instituto Nacional de Salud. www.ins.gov.co Publicaciones. Manual de Hemovigilancia [documento en línea].Bogotá D.C: ●● Instituto Nacional de Salud. 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