Formato-de-Afiliacion confenalco

FOR-VTA-001
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
La información que se registre en este formulario es muy importante para el SGSSS, por favor, para su diligenciamiento, utilice tinta de color negro, escriba en letra
de imprenta, sin tachones ni enmendaduras, y siga las instrucciones de este documento.
CAPÍTULO I. DATOS DEL TRÁMITE
(VWRV GDWRV VH UH¿HUHQ D OD GHVFULSFLyQ GH OD RSHUDFLyQ WUiPLWH R WUDQVDFFLyQ TXH VH UHDOL]D PHGLDQWH OD VXVFULSFLyQ GHO )2508/$5,2 Ò1,&2 '( $),/,$&,Ï1 < 5(3257( '( 129('$'(6 SRU WDQWR VRQ REOLJDWRULRV SDUD HO FRWL]DQWH FDEH]D GH IDPLOLD EHQH¿FLDULR HPSOHDGRU HQWLGDG R LQVWLWXFLyQ DXWRUL]DGD FXDQGR VH UHJLVWUH XQD D¿OLDFLyQ R VH UHSRUWH DOJXQD QRYHGDG
1. Tipo de trámite
$$¿OLDFLyQ$SOLFDFXDQGRVHLQJUHVDSRUSULPHUDYH]DO6LVWHPD*HQHUDOGH6HJXULGDG6RFLDOHQ6DOXG6*666HQFRQGLFLyQGHFRWL]DQWHFDEH]DGH
IDPLOLDEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDO
% 5HSRUWH GH QRYHGDGHV $SOLFD FXDQGR VH UHSRUWD DOJ~Q FDPELR HQ ORV GDWRV GH LGHQWL¿FDFLyQ GDWRV FRPSOHPHQWDULRV R HQ OD FRQGLFLyQ GH
OD D¿OLDFLyQ GHO FRWL]DQWH FDEH]D GH IDPLOLD EHQH¿FLDULRV R D¿OLDGR DGLFLRQDO VHJ~Q HOORV WLSR V GH QRYHGDGHV UHODFLRQDGDV HQ HO FDPSR 7LSRGHDÀOLDFLyQ
$,QGLYLGXDO/DRSFLyQGHD¿OLDFLyQLQGLYLGXDODSOLFDFXDQGRHOFRWL]DQWHRHOFDEH]DGHIDPLOLDUHDOL]DQGLUHFWDPHQWHODD¿OLDFLyQ\HOUHSRUWHGHQRYHGDGHV
y no a través de otras personas, entidades o instituciones.
6HGHEHFRORFDUXQD;HQODRSFLyQTXHFRUUHVSRQGDFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDREHQH¿FLDULR
%&ROHFWLYD/DRSFLyQDSOLFDFXDQGRXQWUDEDMDGRULQGHSHQGLHQWHRXQPLHPEURGHXQDFRPXQLGDGRFRQJUHJDFLyQUHOLJLRVDUHDOL]DD¿OLDFLyQUHSRUWHGH
QRYHGDGHV\SDJRGHDSRUWHVDO6*666DWUDYpVGHDVRFLDFLRQHVDJUHPLDFLRQHVRFRQJUHJDFLRQHVUHOLJLRVDVDXWRUL]DGDVSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDV
&,QVWLWXFLRQDO/DRSFLyQ,QVWLWXFLRQDODSOLFDFXDQGRODSHUVRQDTXHVHYDDD¿OLDUVHHQFXHQWUDDFDUJRGHXQDLQVWLWXFLyQGHSURWHFFLyQ\ODLQVWLWXFLyQ
HVUHVSRQVDEOHGHKDFHUHOWUiPLWH
' 'H R¿FLR /D RSFLyQ GH R¿FLR DSOLFD FXDQGR OD D¿OLDFLyQ HV UHDOL]DGD SRU OD 8QLGDG $GPLQLVWUDWLYD (VSHFLDO GH *HVWLyQ 3HQVLRQDO \ &RQWULEXFLRQHV 3DUD¿VFDOHV GH OD 3URWHFFLyQ 6RFLDO 8*33 HO HPSOHDGRU R OD HQWLGDG DGPLQLVWUDGRUD GH SHQVLRQHV FXDQGR HO D¿OLDGR QR KD KHFKR OD VHOHFFLyQ OD HQWLGDG WHUULWRULDO FXDQGR OD SHUVRQD FXPSOD ORV UHTXLVLWRV SDUD SHUWHQHFHU DO UpJLPHQ VXEVLGLDGR \ VH UHK~VH D HOOR \ ORV SUHVWDGRUHV GH VHUYLFLRV GH VDOXG HQ HO FDVR GHO UHFLpQ QDFLGR GH SDGUHV QR D¿OLDGRV
7DPELpQDSOLFDFXDQGRODD¿OLDFLyQGHORVEHQH¿FLDULRVHVUHDOL]DGDSRUODV&RPLVDUtDVGH)DPLOLDORVGHIHQVRUHVGHIDPLOLDODV3HUVRQHUtDV0XQLFLSDOHV
5pJLPHQ
0DUTXHFRQXQD;VHJ~QVLODD¿OLDFLyQRHOUHSRUWHGHODQRYHGDGVHUHDOL]DHQHO5pJLPHQ&RQWULEXWLYRRHQHO5pJLPHQ6XEVLGLDGR
7LSRGHDÀOLDGR
0DUTXHFRQXQD;ODRSFLyQFRUUHVSRQGLHQWHDODFRQGLFLyQGHTXLHQUHDOL]DODD¿OLDFLyQRUHSRUWDODQRYHGDG
&RWL]DQWH$SOLFDFXDQGRODSHUVRQDTXHVHD¿OLDRUHSRUWDODQRYHGDGHVWiREOLJDGDDFRWL]DUDO6LVWHPD*HQHUDOGH6HJXULGDG6RFLDOHQ6DOXG6*666
HQHO5pJLPHQ&RQWULEXWLYR
&DEH]D GH IDPLOLD $SOLFD FXDQGR OD SHUVRQD TXH VH D¿OLD R TXH UHSRUWD OD QRYHGDG VH UHJLVWUD R VH KD UHJLVWUDGR FRPR
FDEH]DGHVXQ~FOHRIDPLOLDUHQHO5pJLPHQ6XEVLGLDGR
%HQH¿FLDULR
Es
la
persona
que
integra
el
núcleo
familiar
y
reúne
las
condiciones
para
ser
inscriWR FRPR EHQH¿FLDULR GH XQ FRWL]DQWH HQ HO 5pJLPHQ &RQWULEXWLYR R GH XQ FDEH]D GH IDPLOLD HQ HO 5pJLPHQ 6XEVLGLDGR
7LSRGHFRWL]DQWH
Marque con una X la opción que corresponda:
'HSHQGLHQWH6LHOFRWL]DQWHWLHQHXQHPSOHDGRUPHGLDQWHXQDUHODFLyQODERUDO\FRPSDUWHFRQpVWHHOSDJRGHORVDSRUWHVDVDOXG\SHQVLRQHV
,QGHSHQGLHQWH6LHOFRWL]DQWHQRHVWiYLQFXODGRDXQHPSOHDGRUPHGLDQWHXQDUHODFLyQODERUDO\SRUWDQWRQRFRPSDUWHHOSDJRGHVXVDSRUWHVVLQRTXH
los asume en la totalidad.
3HQVLRQDGR6LHOFRWL]DQWHJR]DGHXQDSHQVLyQ\HOSDJRGHODSRUWHDVDOXGVHHQFXHQWUDDVXFDUJR
&yGLJR(VWHHVSDFLRGHEHVHUGLOLJHQFLDGRSRUOD(36\FRUUHVSRQGHDOFyGLJRGHFRWL]DQWHHVWDEOHFLGRHQODEDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRVYLJHQWH
A. AFILIACIÓN
6LODD¿OLDFLyQHVLQGLYLGXDORFROHFWLYDVHGHEH
‡'LOLJHQFLDUORVHVSDFLRVGHORVFDStWXORV,,\,,,FRUUHVSRQGLHQWHVDORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ\FRPSOHPHQWDULRVGHOFRWL]DQWHRGHOFDEH]DGHIDPLOLD
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR,9VLHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDWLHQHEHQH¿FLDULRVHQHOPLVPRWUiPLWHGHD¿OLDFLyQ
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR9UHODWLYRVDOHPSOHDGRUVLHOD¿OLDGRHVGHSHQGLHQWH\VLHVXQWUDEDMDGRULQGHSHQGLHQWHYLQFXODGRDXQDHQWLGDGDXWRUL]DGD
SDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDVUHJLVWUDUORVGDWRVGHODDVRFLDFLyQDJUHPLDFLyQRFRQJUHJDFLyQUHOLJLRVD
‡0DUFDUFRQXQD;HQHOFDStWXOR9,,ODVGHFODUDFLRQHV\DXWRUL]DFLRQHVTXHFRUUHVSRQGDQ
‡'LOLJHQFLDUHQHOFDStWXOR9,,,)LUPDVORVFDPSRV\RVHJ~QHOFDVR
‡0DUFDUFRQXQD;HQHOFDStWXOR,;ORVGRFXPHQWRVGHLGHQWLGDGGHODVSHUVRQDVTXHVHD¿OLDQ\ORVDQH[RVTXHDFUHGLWDQODFRQGLFLyQGHVXVEHQH¿FLDULRVVHJ~QFRUUHVSRQGD
6LODD¿OLDFLyQHVLQVWLWXFLRQDORGHR¿FLRODLQVWLWXFLyQRHQWLGDGGHEH
‡'LOLJHQFLDUORVHVSDFLRVGHORVFDStWXORV,,\,,,FRQORVGDWRVGHODSHUVRQDTXHVHYDDD¿OLDUHQFRQGLFLyQGHFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLD/RVQLxRVGH
SDGUHVQRD¿OLDGRVTXHD¿OLDOD,36ORKDFHQHQFRQGLFLyQGHFDEH]DGHIDPLOLDKDVWDWDQWRVXVSDGUHVUHDOLFHQODD¿OLDFLyQ
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR,9VLWLHQHLQIRUPDFLyQGHORVEHQH¿FLDULRVGHODSHUVRQDTXHVHYDDD¿OLDURVLODSHUVRQDTXHVHYDDD¿OLDUWLHQHODFDOLGDG
GHEHQH¿FLDULRGHXQFRWL]DQWHHQHOFDVRGHODD¿OLDFLyQGHR¿FLRHQORVWpUPLQRVGHODUWtFXORGHO'HFUHWRGH
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR9UHODWLYRVDODHQWLGDGUHVSRQVDEOHGHODD¿OLDFLyQLQVWLWXFLRQDORGHR¿FLR(QHOFDVRGH(QWLGDGHV7HUULWRULDOHVHVWDV
GHEHUiQUHJLVWUDUORVGDWRVGHOFDStWXOR;
‡ 0DUFDU FRQ XQD ; HQ HO FDStWXOR 9,, ODV GHFODUDFLRQHV \ DXWRUL]DFLRQHV TXH FRUUHVSRQGDQ (Q HO FDVR GH ODV D¿OLDFLRQHV GH R¿FLR VROR SRGUiQ PDUFDU
ORVQXPHUDOHV\
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,)LUPDV¿UPDQGRHQHOFDPSR³(PSOHDGRU$SRUWDQWHR(QWLGDGUHVSRQVDEOHSDUDODD¿OLDFLyQFROHFWLYDLQVWLWXFLRQDORGHR¿FLR´
‡0DUFDUFRQXQD;HQHOFDStWXOR,;HOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGGHOD V SHUVRQD V TXHVHYD Q DD¿OLDU\ORVDQH[RVTXHFRUUHVSRQGDQ
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR;FXDQGROD(QWLGDG7HUULWRULDOHVODTXHUHDOL]DODD¿OLDFLyQ
&$3Ì78/2,,'$726%É6,&26'(,'(17,),&$&,Ð1 GHOFRWL]DQWHRGHOFDEH]DGHIDPLOLD
/RVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQVRQDTXHOORVTXHSHUPLWHQODSOHQDLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLD\GHEHQFRLQFLGLUFRQORVGHO
GRFXPHQWRH[SHGLGRSRUODHQWLGDGFRPSHWHQWH(VWRVVRQ
$SHOOLGRV\QRPEUHV
Estos datos deben ser registrados en las casillas correspondientes, en forma idéntica a como aparecen en el documento de identidad.
‡3ULPHUDSHOOLGR
• Segundo apellido
‡3ULPHUQRPEUH
• Segundo nombre
7LSRGHGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
'HEHFRORFDUHQHOHVSDFLRHOFyGLJRTXHFRUUHVSRQGHDOGRFXPHQWRFRQHOFXDOVHYDDLGHQWL¿FDUVHJ~QODVLJXLHQWHWDEOD
&yG
'HVFULSFLyQGHO7LSRGH'RFXPHQWR
&1
&HUWLÀFDGR GH 1DFLGR 9LYR HV HO GRFXPHQWR H[SHGLGR SRU OD ,QVWLWXFLyQ 3UHVWDGRUD GH 6HUYLFLRV ,36 GRQGH QDFLy
HO QHRQDWR 6ROR WLHQH YDOLGH] SDUD UHDOL]DU OD D¿OLDFLyQ \ Pi[LPR KDVWD HO WHUFHU PHV GH YLGD 'HEH VHU UHHPSOD]DGR
por el registro civil.
5&
5HJLVWUR&LYLOGH1DFLPLHQWRHVHOGRFXPHQWRH[SHGLGRSRUXQDQRWDUtDS~EOLFDFRQHOTXHVHLGHQWL¿FDQORVPHQRUHVGH
DxRV'HEHVHUUHHPSOD]DGRSRUODWDUMHWDGHLGHQWLGDG
7,
7DUMHWDGH,GHQWLGDGHVHOGRFXPHQWRH[SHGLGRSRUOD5HJLVWUDGXUtD1DFLRQDOGHO(VWDGR&LYLOFRQHOTXHVHLGHQWL¿FDQ
ORVPHQRUHVHQWUHGHHGDGHQWUH\DxRV
'HEHVHUUHHPSOD]DGDSRUODFpGXODGHFLXGDGDQtD
&&
&pGXODGH&LXGDGDQtDHVHOGRFXPHQWRH[SHGLGRSRUOD5HJLVWUDGXUtD1DFLRQDOGHO(VWDGR&LYLOFRQHOTXHVHLGHQWL¿FDQ
ODVSHUVRQDVDOFXPSOLUDxRVGHHGDG
&(
&pGXODGH([WUDQMHUtDHVHOGRFXPHQWRGHLGHQWL¿FDFLyQH[SHGLGRSRU0LJUDFLyQ&RORPELDTXHVHRWRUJDDORVH[WUDQMHURVWLWXODUHVGHXQDYLVDVXSHULRUDPHVHV\DVXVEHQH¿FLDULRVFRQEDVHHQHO5HJLVWURGH([WUDQMHURV/D9LJHQFLDGH
OD&pGXODGH([WUDQMHUtDVHUiSRUXQWpUPLQRGHFLQFR DxRV
3$
3DVDSRUWHHVHOGRFXPHQWRTXHDFUHGLWDODLGHQWLGDGGHXQH[WUDQMHURTXHFXHQWDFRQXQDYLVDSDUDWUDEDMDUHQ&RORPELD
\QRVHHQFXHQWUDREOLJDGRDWUDPLWDUXQDFpGXODGHH[WUDQMHUtD\GHORVH[WUDQMHURVPHQRUHVGHDxRV
&'
&DUQp'LSORPiWLFRHVHOGRFXPHQWRTXHLGHQWL¿FDDH[WUDQMHURVTXHFXPSOHQIXQFLRQHVHQODVHPEDMDGDVOHJDFLRQHV
FRQVXODGRV\GHOHJDFLRQHVHQUHSUHVHQWDFLyQGHJRELHUQRVH[WUDQMHURV
6&
6DOYRFRQGXFWRGH3HUPDQHQFLDHVXQGRFXPHQWRGHFDUiFWHUWHPSRUDOH[SHGLGRSRUOD8QLGDG$GPLQLVWUDWLYD(VSHFLDO
GH0LJUDFLyQ&RORPELDDORVH[WUDQMHURVTXHGHEDQSHUPDQHFHUHQHOSDtVPLHQWUDVUHVXHOYHQVXVLWXDFLyQGHUHIXJLDGRVR
DVLODGRV7LHQHXQDYDOLGH]GHWUHVPHVHV\GHEHVHUUHQRYDGRRVXVWLWXLGRSRUODFpGXODGHH[WUDQMHUtD
1~PHURGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
(VHOQ~PHURFRQHOFXDOVHLGHQWL¿FDFRPRSHUVRQD~QLFD\GHEHUHJLVWUDUORH[DFWDPHQWHFRPR¿JXUDHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
6LVHWUDWDGHOUHJLVWURFLYLOHVFULEDHOQ~PHUR18,3TXHDSDUHFHHQODSDUWHVXSHULRUL]TXLHUGDGHOGRFXPHQWRQRHOLQGLFiWLYRVHULDO9HUL¿TXHTXHORKDUHJLVWUDGR
completo.
&yG
3DUHQWHVFR
'HVFULSFLyQ3DUDQWHVFR
&<
&yQ\XJH
&RQUHODFLyQIRUPDOL]DGDPHGLDQWHHOYtQFXORPDWULPRQLDO
&3
&RPSDxHUD R SHUPDQHQWH LQFOX\HQGR ODV SDUHMDV
GHOPLVPRVH[R
&RQXQLyQPDULWDOGHKHFKR
+,
+LMRVPHQRUHVGHYHLQWLFLQFR DxRVGHHGDG
4XHGHSHQGDQHFRQyPLFDPHQWHGHOFRWL]DQWH
+'
Los hijos de cualquier edad.
Si tienen incapacidad permanente y dependen económiFDPHQWHGHOFRWL]DQWH
+&
/RV KLMRV GHO FyQ\XJH R FRPSDxHUD R FRPSDxHUR
SHUPDQHQWH GHO D¿OLDGR LQFOX\HQGR ORV GH ODV SDUHMDV
GHOPLVPRVH[R
6LVRQPHQRUHVGHDxRV\GHSHQGHQHFRQyPLFDPHQWH
GHOFRWL]DQWHRGHFXDOTXLHUHGDGVLSUHVHQWDQLQFDSDFLdad permanente y dependen económicamente
GHOFRWL]DQWH
+%
/RVKLMRVGHORVEHQH¿FLDULRV
6RQORVQLHWRVGHOFRWL]DQWHFX\RSDGUHR
PDGUHHVEHQH¿FLDULRGHOFRWL]DQWH
0'
/RV PHQRUHV GH YHLQWLFLQFR DxRV R GH FXDOTXLHU
edad, con incapacidad permanente.
4XH GHSHQGDQ HFRQyPLFDPHQWH GHO FRWL]DQWH \ VH HQcuentren hasta el tercer grado de consanguinidad, como
consecuencia del fallecimiento de los padres, la pérdida
de la patria potestad o la ausencia de éstos.
3'
3DGUHVGHOFRWL]DQWH
Que no estén pensionados y dependan económicamente
GHOFRWL]DQWHFXDQGRHVWHQRLQVFULEHFRPREHQH¿FLDULRV
DOFyQ\XJHRFRPSDxHUD R SHUPDQHQWHRDORVKLMRV
0&
0HQRUHVGHGLHFLRFKR DxRVHQFXVWRGLD
(QWUHJDGRVHQFXVWRGLDOHJDODOFRWL]DQWHR
FDEH]DGHIDPLOLDSRUDXWRULGDGFRPSHWHQWH
AA
3HUVRQDGHFXDOTXLHUHGDGFRPRD¿OLDGDDGLFLRQDO
3HUVRQDGHFXDOTXLHUHGDGTXHGHSHQGHHFRQyPLFDPHQWHGHOFRWL]DQWH\VHHQFXHQWUDHQHOƒJUDGRGHFRQVDQJXLQLGDGRƒGHD¿QLGDGUHVSHFWRGHHVWH
(WQLD
5HJLVWUHHOFyGLJRTXHDSDUHFHHQODWDEODGHOQXPHUDOGHHVWHLQVWUXFWLYRFRUUHVSRQGLHQWHDODHWQLDHQFDVRGHSHUWHQHFHUDDOJXQDGHHOODV
'LVFDSDFLGDG
(VWHHVSDFLRGHEHGLOLJHQFLDUVHVRORHQHOFDVRGHTXHHOEHQH¿FLDULRWHQJDXQDGLVFDSDFLGDGUHFRQRFLGD\FDOL¿FDGDPpGLFDPHQWH
7LSRGHGLVFDSDFLGDG
Marque con una X la opción: ))tVLFD11HXURVHQVRULDO0 Mental
&RQGLFLyQGHGLVFDSDFLGDG
Marque con una X: 77HPSRUDO33HUPDQHQWH
'DWRVGHUHVLGHQFLD
(VWRVGDWRVDSOLFDQVyORSDUDHO5pJLPHQ&RQWULEXWLYRFXDQGRORVEHQH¿FLDULRV\D¿OLDGRVDGLFLRQDOHVUHVLGDQHQXQPXQLFLSLRGLIHUHQWHDOGHOFRWL]DQWH
‡ 0XQLFLSLR'LVWULWR
• Zona: urbana, rural
‡ 'HSDUWDPHQWR
‡ 7HOpIRQR ¿MR\RFHOXODU
9DORUGHOD83&GHODÀOLDGRDGLFLRQDO
(VWHGDWRGHEHVHUGLOLJHQFLDGRSRUOD(36SDUDORFXDOGHEHFRORFDUHOYDORUPHQVXDOGHODSRUWH HQQ~PHURV FRUUHVSRQGLHQWHDFDGDD¿OLDGRDGLFLRQDO
que se haya registrado.
6HOHFFLyQGHOD,QVWLWXFLyQ3UHVWDGRUDGH6HUYLFLRVGH6DOXG,36SULPDULD
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ3UHVWDGRUDGH6HUYLFLRVGH6DOXG,36
5HJLVWUHHOQRPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ3UHVWDGRUDGH6HUYLFLRVGH6DOXGSULPDULDTXHKDVLGRVHOHFFLRQDGDSRUHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDGHQWURGHOOLVWDGR
GHOD5HGGH3UHVWDGRUHVTXHOHSUHVHQWHOD(36DVt
‡ (QOD¿ODLGHQWL¿FDGDFRQODOHWUD&OD,36VHOHFFLRQDGDHQHOPXQLFLSLRGHUHVLGHQFLDGHOFRWL]DQWH\ORVEHQH¿FLDULRVTXHFRQYLYDQFRQpOHQHOUpJLPHQ
FRQWULEXWLYRRGHOFDEH]DGHIDPLOLD\VXVEHQH¿FLDULRVHQHOUpJLPHQVXEVLGLDGR
‡ (QOD V ¿OD V LGHQWL¿FDGD V FRQODOHWUD%VyORSDUDHOUpJLPHQFRQWULEXWLYRHQODFDVLOODYDFtDUHJLVWUHHOQ~PHURGHOEHQH¿FLDULRGHOFRWL]DQWHRD¿OLDGR
DGLFLRQDOTXHUHVLGDHQXQPXQLFLSLRGLVWLQWRDOGHOFRWL]DQWH\HOQRPEUHGHOD,36HQHVHPXQLFLSLR
/D(36GHEHUHJLVWUDUHOFyGLJRGHOD,36SULPDULDVHOHFFLRQDGDSRUHOD¿OLDGR
CAPÍTULO V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES
5(63216$%/(6'(/$$),/,$&,Ð1&2/(&7,9$,167,78&,21$/2'(2),&,2
Estos datos aplican a:
‡ (O(PSOHDGRUFXDQGRHOD¿OLDGRTXHKDFHHOWUiPLWHHVXQWUDEDMDGRUGHSHQGLHQWH\ODD¿OLDFLyQRHOUHSRUWHGHODQRYHGDGORH[LJH
• /DVHQWLGDGHVDXWRUL]DGDVSDUDUHDOL]DUODD¿OLDFLyQFROHFWLYDGHWUDEDMDGRUHVLQGHSHQGLHQWHVRPLHPEURVGHFRPXQLGDGHVRFRQJUHJDFLRQHVUHOLJLRVDV
HQWLGDGHVDGPLQLVWUDGRUDVRSDJDGRUDVGHSHQVLRQHV&RRSHUDWLYDV\SUHFRRSHUDWLYDVGHWUDEDMRDVRFLDGR&DMDVGH&RPSHQVDFLyQ)DPLOLDUFXDQGRVH
WUDWHGHFRWL]DQWHVTXHQRWLHQHQODFDOLGDGGHGHSHQGLHQWHV\ODD¿OLDFLyQRHOUHSRUWHGHODQRYHGDGORH[LJH
‡ /DV,QVWLWXFLRQHVRHQWLGDGHVUHVSRQVDEOHVGHKDFHUODD¿OLDFLyQ\UHSRUWDUODVQRYHGDGHVGHODVSHUVRQDVTXHVHHQFXHQWUDQEDMRVXSURWHFFLyQRORV
HPSOHDGRUHVHQWLGDGHVHLQVWLWXFLRQHVTXHWLHQHQODFRPSHWHQFLDSDUDUHDOL]DUODD¿OLDFLyQRHOUHSRUWHGHQRYHGDGHV
1RPEUHR5D]yQ6RFLDO
(VFULEDHOQRPEUHRUD]yQVRFLDOGHOHPSOHDGRURWURWLSRGHDSRUWDQWHSDJDGRUGHSHQVLRQHVRGHODVHQWLGDGHVUHVSRQVDEOHVGHODD¿OLDFLyQFROHFWLYD
LQVWLWXFLRQDORGHR¿FLR
7LSRGHGRFXPHQWRGHLGHQWLÀFDFLyQ
(VFULEDHOWLSRGHGRFXPHQWRFRQHOFXDOVHLGHQWL¿FDFRPRHPSOHDGRURWURWLSRGHDSRUWDQWHSDJDGRUGHSHQVLRQHVRFRPRHQWLGDGUHVSRQVDEOHGHOD
D¿OLDFLyQFROHFWLYDLQVWLWXFLRQDORGHR¿FLRDVt
‡ 1,7 Q~PHURGHLGHQWL¿FDFLyQWULEXWDULD FXDQGRVHWUDWHGHSHUVRQDVMXUtGLFDVS~EOLFDVRSULYDGDV
‡ && FpGXODGHFLXGDGDQtD 7, WDUMHWDGHLGHQWLGDG 3$ SDVDSRUWH &( FpGXODGHH[WUDQMHUtD &' FDUQpGLSORPiWLFR FXDQGRVHWUDWHGHSHUVRQDV
naturales.
1~PHURGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLÀFDFLyQ
(VFULEDHOQ~PHURGHOGRFXPHQWRGHLGHQWL¿FDFLyQ
7LSRGHDSRUWDQWHR3DJDGRUGH3HQVLRQHV
(VWHGDWRGHEHVHUGLOLJHQFLDGRSRUOD(36SDUDORFXDOGHEHUHJLVWUDUHOFyGLJRGHOWLSRGHDSRUWDQWHRSDJDGRUGHSHQVLRQHVTXHFRUUHVSRQGDVHJ~QODWDEOD
GHDSRUWDQWHVHVWDEOHFLGDSDUDOD3ODQLOOD,QWHJUDGDGH/LTXLGDFLyQGH$SRUWHV3,/$
8ELFDFLyQ
‡ 'LUHFFLyQ
‡ 7HOpIRQR ¿MRRFHOXODU
‡ &RUUHRHOHFWUyQLFR
‡ 0XQLFLSLR'LVWULWR
‡ 'HSDUWDPHQWR
(QHOFDVRGH%RJRWi'&GHEHHVFULELUFRPRGHSDUWDPHQWR%RJRWi'&
B. REPORTE DE NOVEDADES
(OUHSRUWHGHQRYHGDGHVQRSXHGHUHDOL]DUVHVLPXOWiQHDPHQWHFRQODD¿OLDFLyQ/DQRYHGDGHVODPRGL¿FDFLyQGHORVGDWRVUHSRUWDGRVHQODD¿OLDFLyQR
GHODFRQGLFLyQGHODD¿OLDFLyQ
(OUHSRUWHGHQRYHGDGHVVRORSXHGHVHUUHDOL]DGRSRUORVFRWL]DQWHV\FDEH]DVGHIDPLOLD/RVEHQH¿FLDULRV~QLFDPHQWHSXHGHQUHSRUWDUODVQRYHGDGHVTXH
H[SUHVDPHQWHVHDXWRUL]DQHQHVWHLQVWUXFWLYR
/DV (36 QR SXHGHQ UHSRUWDU D OD EDVH GH GDWRV GH D¿OLDGRV YLJHQWH QRYHGDGHV TXH QR KD\DQ VLGR UHSRUWDGDV SRU ORV FRWL]DQWHV FDEH]D GH IDPLOLD R
EHQH¿FLDULRVPHGLDQWHODVXVFULSFLyQGHO)RUPXODULRÒQLFRGH$¿OLDFLyQ\5HSRUWHGH1RYHGDGHV
7LSRVGHQRYHGDG
Marque con una X la casilla que corresponda al tipo de novedad que va a reportar, según la siguiente tabla:
1~PHUR
1RPEUH
0RGL¿FDFLyQGHGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ
6H[R
Marque con una X, la opción: femenino o masculino, como aparece en su documento de identidad.
&RUUHFFLyQGHGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ
)HFKDGHQDFLPLHQWR
5HJLVWUHODIHFKDGHQDFLPLHQWRFRPR¿JXUDHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGGtDPHV\DxR
$FWXDOL]DFLyQGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
'DWRVSHUVRQDOHV
(VWRV GDWRV GHEHQ UHJLVWUDUVH SDUD HO FRWL]DQWH HQ HO 5pJLPHQ &RQWULEXWLYR \ SDUD HO FDEH]D GH IDPLOLD HQ HO 5pJLPHQ 6XEVLGLDGR VHJ~Q FRUUHVSRQGD
$FWXDOL]DFLyQ\FRUUHFFLyQGHGDWRVFRPSOHPHQWDULRV
(WQLD
En este espacio debe registrar el código correspondiente a la etnia, en caso de pertenecer a alguna de ellas, tal como aparece en la tabla:
1~PHUR
CAPÍTULO III. DATOS COMPLEMENTARIOS
&yG
,QGtJHQD
5URP JLWDQR
5DL]DO 6DQ$QGUpV\3URYLGHQFLD
3DOHQTXHUR 6DQ%DVLOLRGH3DOHQTXH
1HJUR D DIURFRORPELDQR D
1RPEUH
7HUPLQDFLyQGHODLQVFULSFLyQHQOD(36
5HLQVFULSFLyQHQOD(36
7
,QFOXVLyQGHEHQH¿FLDULRVRGHD¿OLDGRVDGLFLRQDOHV
([FOXVLyQGHEHQH¿FLDULRVRGHD¿OLDGRVDGLFLRQDOHV
,QLFLRGHUHODFLyQODERUDORDGTXLVLFLyQGHFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DU
7HUPLQDFLyQGHUHODFLyQODERUDORSpUGLGDGHODVFRQGLFLRQHVSDUD
VHJXLUFRWL]DQGR
Etnia
'LVFDSDFLGDG
(VWHHVSDFLRGHEHGLOLJHQFLDUVHVRORHQHOFDVRGHTXHHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDWHQJDXQDGLVFDSDFLGDGUHFRQRFLGD\FDOL¿FDGDPpGLFDPHQWH
7LSRGHGLVFDSDFLGDG
0DUTXHFRQXQD;ODRSFLyQ ))tVLFD11HXURVHQVRULDO0 Mental
&RQGLFLyQGHGLVFDSDFLGDG
0DUTXHFRQXQD;ODRSFLyQ77HPSRUDO33HUPDQHQWH
9LQFXODFLyQDXQDHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHV
colectivas
'HVYLQFXODFLyQGHXQDHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDV
3XQWDMH6,6%e1
(VWHGDWRDSOLFDVRORSDUDHO5pJLPHQ6XEVLGLDGR'HEHUHJLVWUDUHOSXQWDMHREWHQLGRHQODHQFXHVWD6LVEpQ
Movilidad
7UDVODGR
5HSRUWHGHIDOOHFLPLHQWR
5HSRUWHGHOWUiPLWHGHSURWHFFLyQDOFHVDQWH
5HSRUWHGHODFDOLGDGGHSUHSHQVLRQDGR
5HSRUWHGHODFDOLGDGGHSHQVLRQDGR
*UXSRGHSREODFLyQHVSHFLDO
(VWHGDWRDSOLFDVRORSDUDHO5pJLPHQ6XEVLGLDGR6LHOFDEH]DGHIDPLOLDSHUWHQHFHDXQJUXSRGHSREODFLyQHVSHFLDOGHEHFRORFDUHQHOHVSDFLRHOFyGLJR
correspondiente según la siguiente tabla.
&yG
*UXSR3REODFLRQDO
3REODFLyQLQIDQWLODEDQGRQDGDDFDUJRGHO,QVWLWXWR&RORPELDQRGH%LHQHVWDU)DPLOLDU
0HQRUHVGHVYLQFXODGRVGHOFRQÀLFWRDUPDGRDFDUJRGHO,&%)
3REODFLyQGHVPRYLOL]DGD
9tFWLPDVGHOFRQÀLFWRDUPDGR
3REODFLyQLQIDQWLOYXOQHUDEOHEDMRSURWHFFLyQHQLQVWLWXFLRQHVGLIHUHQWHVDO,&%)
3HUVRQDVLQFOXLGDVHQHOSURJUDPDGHSURWHFFLyQDWHVWLJRV
Adultos mayores en centros de protección.
&RPXQLGDGLQGtJHQD
3REODFLyQ5URP
3REODFLyQSULYDGDGHODOLEHUWDGTXHQRHVWpDFDUJRGHO)RQGR1DFLRQDOGH6DOXGGHODV3HUVRQDV3ULYDGDV
de la Libertad.
3HUVRQDVTXHGHMHQGHVHUPDGUHVFRPXQLWDULDV\VHDQEHQH¿FLDULDVGHOVXEVLGLRGHOD6XEFXHQWDGH6XEVLVWHQFLD
GHO)RQGRGH6ROLGDULGDG3HQVLRQDO
3HUVRQDVLQFOXLGDVHQHO5HJLVWURÒQLFRGH'DPQL¿FDGRVSRUODGHSRUWDFLyQH[SXOVLyQUHSDWULDFLyQRUHWRUQRGHVGH
HOWHUULWRULR9HQH]RODQR
6LODD¿OLDFLyQHVLQGLYLGXDORGHR¿FLRVHOHFFLRQHXQRGHORVVLJXLHQWHVFyGLJRV
6LODD¿OLDFLyQHVLQVWLWXFLRQDOVHOHFFLRQHXQRGHORVVLJXLHQWHVFyGLJRV
$GPLQLVWUDGRUDGH5LHVJRV/DERUDOHV$5/
(VWHGDWRDSOLFDVyORSDUDODD¿OLDFLyQHQHO5pJLPHQ&RQWULEXWLYRGHORVWUDEDMDGRUHVGHSHQGLHQWHV5HJLVWUHHOQRPEUHGHOD(QWLGDG$GPLQLVWUDGRUDGH
5LHVJRV/DERUDOHVGRQGHVHHQFXHQWUDD¿OLDGR
$GPLQLVWUDGRUDGH3HQVLRQHV
(VWHGDWRDSOLFDVRORSDUDODD¿OLDFLyQHQHO5pJLPHQ&RQWULEXWLYR5HJLVWUHHOQRPEUHGHOD(QWLGDG$GPLQLVWUDGRUDGH3HQVLRQHVGRQGHVHHQFXHQWUDD¿OLDGR
,QJUHVR%DVHGH&RWL]DFLyQ,%&
(VWHGDWRDSOLFDVRORSDUDODD¿OLDFLyQHQHO5pJLPHQ&RQWULEXWLYR5HJLVWUHHOYDORUGHOVDODULRRGHOLQJUHVRPHQVXDOVREUHHOFXDOYDDSDJDUORVDSRUWHV
al SGSSS.
5HVLGHQFLD
'LOLJHQFLHORVGDWRVGHOOXJDUGRQGHUHVLGHHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDFRPSOHWRV
‡ 'LUHFFLyQGHVXUHVLGHQFLD
‡ 7HOpIRQR ¿MRRFHOXODURDPERV
‡ &RUUHRHOHFWUyQLFR
‡ &LXGDG0XQLFLSLRRGLVWULWR
‡ /RFDOLGDG&RPXQDVLH[LVWHQHQVXFLXGDGPXQLFLSLRRGLVWULWR
• Zona: urbana o rural donde se ubica su residencia
‡ 'HSDUWDPHQWR
(QHOFDVRGH%RJRWi'&GHEHHVFULELUHQHOFDPSRGHSDUWDPHQWR%RJRWi'&
DESCRIPCIÓN Y DILIGENCIAMIENTO DE LAS NOVEDADES
1RYHGDG0RGL¿FDFLyQGHGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDFXDQGRHOFRWL]DQWHHOFDEH]DGHIDPLOLDRODLQVWLWXFLyQPRGL¿FDXQRRYDULRVGHORVGDWRVEiVLFRVGHHOGRFXPHQWRGHLGHQWL¿FDFLyQGHO
FRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEHQH¿FLDULRVRD¿OLDGRVDGLFLRQDOHVSDUDORFXDOGHEHSUHVHQWDUGHLGHQWLGDGHQHOTXHFRQVWHQWDOHVPRGL¿FDFLRQHV3DUDUHSRUWDU
HVWDQRYHGDGHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 'LOLJHQFLDUHQHOFDStWXOR,,ORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQFRPR¿JXUDQHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGDQWHVGHODPRGL¿FDFLyQVLODQRYHGDGDSOLFDDO
FRWL]DQWHRDOFDEH]DGHIDPLOLD
‡ 5HJLVWUDUORVGDWRVGHOFRWL]DQWHRGHOFDEH]DGHIDPLOLDHQHOFDStWXOR,,\ORVGDWRVGHOEHQH¿FLDULRRGHOD¿OLDGRDGLFLRQDOGHORVQXPHUDOHV
\GHOFDStWXOR,9FRPRHVWiQHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGDFWXDOHVGHFLUDQWHVGHODPRGL¿FDFLyQVLODQRYHGDGFRUUHVSRQGHDXQEHQH¿FLDULRR
D¿OLDGRDGLFLRQDO
‡ 5HJLVWUDUHQORVHVSDFLRVGHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ORVGDWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOUHVSHFWR
GHOFXDOVHHVWpUHSRUWDQGRODQRYHGDGGHVSXpVGHODPRGL¿FDFLyQ
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
‡ 6HOHFFLRQDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR,;HOWLSRGHGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGGRQGHFRQVWHQODVPRGL¿FDFLRQHVUHDOL]DGDV\DQH[HFRSLD
&RUUHFFLyQGHGDWRVEiVLFRVGHLGHQWLÀFDFLyQ
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDFXDQGRORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHHOFDEH]DGHIDPLOLDHOEHQH¿FLDULRRHOD¿OLDGRDGLFLRQDOTXHGDURQPDO
UHJLVWUDGRVHQODEDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRVYLJHQWH\QRFRLQFLGHQFRQORVGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGSDUDORFXDOVHGHEHUiSUHVHQWDUHOGRFXPHQWRGH
LGHQWLGDG3DUDUHSRUWDUHVWDQRYHGDGHOFRWL]DQWHRHOFDEH]DGHIDPLOLDGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 'LOLJHQFLDUHQHOFDStWXOR,,ORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQFRPR¿JXUDQHQODEDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRVYLJHQWHHVGHFLUORVGDWRVHUUDGRVVLODQRYHGDG
DSOLFDDOFRWL]DQWHRDOFDEH]DGHIDPLOLD
‡ 5HJLVWUDUORVGDWRVGHOFRWL]DQWHRGHFDEH]DGHIDPLOLDHQHOFDStWXOR,,\ORVGDWRVGHORVQXPHUDOHV\GHOFDStWXOR,9FRPR¿JXUDQHQOD
EDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRVYLJHQWHHVGHFLUORVGDWRVHUUDGRV\TXHYDQDVHUFRUUHJLGRVVLODQRYHGDGFRUUHVSRQGHDXQEHQH¿FLDULR
‡ 5HJLVWUDUHQORVHVSDFLRVGHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDO
respecto del cual se esté reportando la novedad, tal como debe ser corregidos.
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
‡ 6HOHFFLRQDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR,;HOWLSRGHGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGTXHFRUUHVSRQGDFRQORVGDWRVFRUUHFWRV\DQH[HFRSLD
1RYHGDG$FWXDOL]DFLyQGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDFXDQGRHOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDODFWXDOL]DHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGSRUHOTXHFRUUHVSRQGD
DVXHGDGHVGHFLUHO5&SRUOD7,ROD7,SRUOD&&RHQHOFDVRGHORVH[WUDQMHURVSRUSpUGLGDGHYLJHQFLDGHORVGRFXPHQWRVGHLGHQWL¿FDFLyQVHJ~QODV
QRUPDVGHPLJUDFLyQ3DUDUHSRUWDUHVWDQRYHGDGHOFRWL]DQWHRHOFDEH]DGHIDPLOLDGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 'LOLJHQFLDUHQHOFDStWXOR,,ORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOGRFXPHQWRTXHVHHQFXHQWUDHQODEDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRVYLJHQWHVLODQRYHGDGDSOLFD
DOFRWL]DQWHRDOFDEH]DGHIDPLOLD
‡ 5HJLVWUDUORVGDWRVGHOFRWL]DQWHRGHFDEH]DGHIDPLOLDHQHOFDStWXOR,,\ORVGDWRVGHOEHQH¿FLDULRGHORVQXPHUDOHV\GHOFDStWXOR,9GHO
GRFXPHQWRTXHVHHQFXHQWUDHQODEDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRVYLJHQWH
‡ 5HJLVWUDUHQORVHVSDFLRVGHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ORVGDWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDREHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOGHO
cual se esté reportando la novedad del nuevo documento.
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
‡ 6HOHFFLRQDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR,;HOWLSRGHGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGTXHVHDFWXDOL]D\DQH[HFRSLD
1RYHGDG$FWXDOL]DFLyQ\FRUUHFFLyQGHGDWRVFRPSOHPHQWDULRV
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDFXDQGRORVGDWRVFRPSOHPHQWDULRVGHOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOVHDFWXDOL]DQRPRGL¿FDQ3DUD
UHSRUWDUHVWDQRYHGDGHOFRWL]DQWHRHOFDEH]DGHIDPLOLDGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 5HJLVWUDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,GHOFRWL]DQWHRGHOFDEH]DGHIDPLOLD
‡ 5HJLVWUDUORVGDWRVFRPSOHPHQWDULRVGHOFDStWXOR,,,HQORVQXPHUDOHVDDFWXDOL]DURFRUUHJLUVLODQRYHGDGFRUUHVSRQGHDOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLD
‡ 5HJLVWUDUHQORVQXPHUDOHVDOGHOFDStWXOR,9ORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ\FRPSOHPHQWDULRVGHOEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOVLODQRYHGDG
FRUUHVSRQGHDORVEHQH¿FLDULRVRD¿OLDGRVDGLFLRQDOHV
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
1RYHGDG7HUPLQDFLyQGHODLQVFULSFLyQHQOD(36
(VWDQRYHGDGVRORDSOLFDSDUDHO5pJLPHQ&RQWULEXWLYR\VHUHSRUWDFXDQGRHOFRWL]DQWHFXPSOHDOJXQDGHODVFRQGLFLRQHVTXHVHVHxDODQHQODWDEODVLJXLHQWH
&yG
&RQGLFLyQ
(OD¿OLDGRLQIRUPDTXHYDD¿MDUVXUHVLGHQFLDHQHOH[WHULRU
$SHOOLGRV\QRPEUHV
(VWRVGDWRVGHEHQVHUUHJLVWUDGRVHQIRUPDLGpQWLFDFRPR¿JXUDQHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
‡3ULPHUDSHOOLGR
• Segundo apellido
‡3ULPHUQRPEUH
• Segundo nombre
(OD¿OLDGRYDDSHUWHQHFHUDXQUpJLPHQH[FHSWXDGRRHVSHFLDO
&XDQGRHO,13(&KDUHSRUWDGRHOLQJUHVRGHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDFRPREHQH¿FLDULRGHO)RQGR1DFLRQDOGH
6DOXGGHODV3HUVRQDV3ULYDGDVGHOD/LEHUWDG
1~PHURGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
5HJLVWUHHOQ~PHURH[DFWDPHQWHFRPRDSDUHFHHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG9HUL¿TXHTXHORKDUHJLVWUDGRFRPSOHWR
6LVHWUDWDGHOUHJLVWURFLYLOHVFULEDHOQ~PHUR18,3TXHDSDUHFHHQODSDUWHVXSHULRUL]TXLHUGDGHOGRFXPHQWRQRHOLQGLFDWLYRVHULDO9HUL¿TXHTXHORKD
registrado completo.
6H[R
Marque con una X, la opción: femenino o masculino, como aparece en su documento de identidad.
)HFKDGHQDFLPLHQWR
5HJLVWUHODIHFKDGHQDFLPLHQWRFRPRDSDUHFHHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGGtDPHV\DxR
'DWRVEiVLFRVGHLGHQWLÀFDFLyQGHORVEHQHÀFLDULRV\GHORVDÀOLDGRVDGLFLRQDOHV
(QODV¿ODVLGHQWL¿FDGDVFRQORVFyGLJRV%%%%\%UHJLVWUHORVGDWRVGHFDGDXQRGHORVEHQH¿FLDULRVRD¿OLDGRVDGLFLRQDOHVTXHYD\DDLQFOXLUHQHOWUiPLWH
$SHOOLGRV\QRPEUHV
(VWRVGDWRVGHEHQVHUUHJLVWUDGRVHQIRUPDLGpQWLFDFRPR¿JXUDQHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
‡3ULPHUDSHOOLGR
• Segundo apellido
‡3ULPHUQRPEUH
• Segundo nombre
7LSRGHGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
&RORTXHHQHOHVSDFLRHOFyGLJRTXHFRUUHVSRQGHDOGRFXPHQWRFRQHOFXDOVHYDDLGHQWL¿FDUVHJ~QODWDEODGHWX3%6GHGRFXPHQWRVGHLGHQWLGDGTXH
VHHQFXHQWUDHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR,,
1~PHURGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
5HJLVWUHHOQ~PHURH[DFWDPHQWHFRPR¿JXUDHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG9HUL¿TXHTXHORKDUHJLVWUDGRFRPSOHWR
6LVHWUDWDGHOUHJLVWURFLYLOHVFULEDHOQ~PHUR18,3TXH¿JXUDHQODSDUWHVXSHULRUL]TXLHUGDGHOGRFXPHQWRQRHOLQGLFDWLYRVHULDO
6H[R
Marque con una X, la opción: femenino o masculino, como aparece en su documento de identidad.
)HFKDGHQDFLPLHQWR
5HJLVWUHODIHFKDGHQDFLPLHQWRFRPRDSDUHFHHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGGtDPHV\DxR
'DWRVFRPSOHPHQWDULRV
3DUHQWHVFR
(Q
HVWH
HVSDFLR
GHEH
FRORFDU
HO
FyGLJR
TXH
FRUUHVSRQGH
DO
WLSR
GH
SDUHQWHVFR
FRQ
HO
FRWL]DQWH R FDEH]D GH IDPLOLD \ TXH OR LGHQWL¿FD FRPR EHQH¿FLDULR R D¿OLDGR DGLFLRQDO FRPR DSDUHFH HQ OD VLJXLHQWH WDEOD
Motivos para el traslado
3RUHMHUFLFLRGHODOLEUHHOHFFLyQ
&XDQGRHOXVXDULRYHDPHQRVFDEDGRVXGHUHFKRDODOLEUHHVFRJHQFLDGH,36RFXDQGRVHKD\DD¿OLDGRFRQODSURPHVD
de obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no sea cierta.
&XDQGRVHSUHVHQWHQFDVRVGHGH¿FLHQWHSUHVWDFLyQRVXVSHQVLyQGHVHUYLFLRVSRUSDUWHGHOD(36RGHVXUHGSUHVWDGRUD
debidamente comprobados.
3RUXQL¿FDFLyQGHOQ~FOHRIDPLOLDU
&XDQGROD(36QRWHQJDFREHUWXUDHQHOPXQLFLSLRDOFXDOVHKDFDPELDGRHOD¿OLDGR
&XDQGRODD¿OLDFLyQKDVLGRR¿FLRVDSRUSDUWHGHODVHQWLGDGHVDXWRUL]DGDVSDUDHOOR
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHOFDStWXOR9,,FXDQGRFRUUHVSRQGD
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDVORVQXPHUDOHV\VHJ~QFRUUHVSRQGD
‡ 0DUFDUFRQXQD;HQODVFDVLOODVGHOFDStWXOR,;ORVGRFXPHQWRVTXHYDDDQH[DU
6LREHGHFHDODDXWRUL]DFLyQGHOD6XSHULQWHQGHQFLD1DFLRQDOGH6DOXGGHEHUiPDUFDUHOGRFXPHQWRGHOQXPHUDO\DQH[DUOR
‡ $QH[DUFRSLDGHORVVRSRUWHVTXHDFUHGLWDQODFRQGLFLyQGHEHQH¿FLDULRVRD¿OLDGRDGLFLRQDOFRSLDGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGFRUUHVSRQGLHQWHFRSLDGHO
UHJLVWURFLYLOGHPDWULPRQLRRGHHVFULWXUDS~EOLFDDFWDGHFRQFLOLDFLyQRVHQWHQFLDMXGLFLTXHGHFODUHODXQLyQPDULWDOFRSLDGHOFHUWL¿FDGRGHDGRSFLyQR
DFWDGHHQWUHJDGHOPHQRUFRSLDGHODRUGHQMXGLFLDORDFWRDGPLQLVWUDWLYRGHFXVWRGLDVHJ~QFRUUHVSRQGDDOWLSRGHEHQH¿FLDULRTXHHVWHLQFOX\HQGR
6LHOPRWLYRSDUDHOWUDVODGRFRUUHVSRQGHDDOJXQRGHORVFyGLJRVRQRVHDSOLFDUiHOSHUtRGRGHSHUPDQHQFLD
(VWDQRYHGDGQRUHTXLHUHTXHHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDGLOLJHQFLHXQDVROLFLWXGDQWHOD(36GHODFXDOVHWUDVODGD
1RYHGDG5HSRUWHGHIDOOHFLPLHQWR
$SOLFDFXDQGRHOFRWL]DQWHHOFDEH]DGHIDPLOLDRORVEHQH¿FLDULRVRD¿OLDGRVDGLFLRQDOHVIDOOHFHQ&XDQGRHOIDOOHFLGRHVHOFRWL]DQWHRHOFDEH]DGHIDPLOLD
ODQRYHGDGGHEHUHSRUWDUODHOEHQH¿FLDULR3DUDHVWDQRYHGDGVHGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,VLHOFRWL]DQWHRHOFDEH]DGHIDPLOLDHVTXLHQUHSRUWDODQRYHGDG
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQHQORVQXPHUDOHVDOGHOFDStWXOR,9VLTXLHQUHSRUWDODQRYHGDGHVXQEHQH¿FLDULR
‡ 'LOLJHQFLDUHQHO&DStWXOR,,ORVGDWRVEiVLFRVGHOLQWHJUDQWHGHOQ~FOHRIDPLOLDUTXHVHLQVFULEHFRPRQXHYRFDEH]DGHIDPLOLD DSOLFDVyORSDUDHOUpJLPHQ
VXEVLGLDGRFXDQGRVHKDUHSRUWDGRHOIDOOHFLPLHQWRGHOFDEH]DGHIDPLOLD ‡ 5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOD¿OLDGRIDOOHFLGR FRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEHQH¿FLDULRRD¿OLDGR
DGLFLRQDO ‡ 'LOLJHQFLDUHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ODIHFKDGHIDOOHFLPLHQWR
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
1RYHGDG5HSRUWHGHOWUiPLWHGHSURWHFFLyQDOFHVDQWH
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDFXDQGRHOFRWL]DQWHWHUPLQDODUHODFLyQODERUDORSLHUGHODVFRQGLFLRQHVSDUDVHJXLUFRWL]DQGR\VROLFLWDFREHUWXUDGHSURWHFFLyQDO
FHVDQWHDOD&DMDGH&RPSHQVDFLyQ)DPLOLDUHQODTXHVHHQFXHQWUDD¿OLDGR3DUDHVWDQRYHGDGGHEH
0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR,,GDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWH
‡ 'LOLJHQFLDUHQODFDVLOODGHOFDStWXOR9,QRPEUHGHOD&DMDGH&RPSHQVDFLyQ)DPLOLDUHQODFXDOUDGLFyODVROLFLWXGGHRWRUJDPLHQWRGHOEHQH¿FLR
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDVHOQXPHUDO
1RYHGDG5HSRUWHGHODFDOLGDGGHSUHSHQVLRQDGR
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDFXDQGRHOFRWL]DQWHKDUDGLFDGRODVROLFLWXGSDUDHOUHFRQRFLPLHQWRGHSHQVLyQQRVHHQFXHQWUDREOLJDGRDFRWL]DU\KDFHHOHVIXHU]R
¿QDQFLHURSDUDVHJXLUFRWL]DQGRVREUHXQ VDODULRPtQLPRPHQVXDOOHJDOYLJHQWH3DUDHVWDQRYHGDGGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR,,GDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWH
‡ 5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR,,,³GDWRVFRPSOHPHQWDULRV´HO,%&FRQHOFXDOFRWL]DUiFRPRSUHSHQVLRQDGR
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDVHOQXPHUDO
1RYHGDG5HSRUWHGHODFDOLGDGGHSHQVLRQDGR
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDSRUHOFRWL]DQWHDTXLHQOHKDVLGRUHFRQRFLGDXQDSHQVLyQ\VHHQFXHQWUDREOLJDGRDFRWL]DUFRPRSHQVLRQDGR3DUDHVWDQRvedad debe:
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR,,GDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWH
‡ 5HJLVWUDUHQORVQXPHUDOHV\GHOFDStWXOR,,,ORVGDWRVFRPSOHPHQWDULRVUHODWLYRVDODDGPLQLVWUDGRUDGHSHQVLRQHV,%&FRQHOFXDOFRWL]DUi\
residencia.
‡ 'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHORVQXPHUDOHVDOGHOFDStWXOR,9FRUUHVSRQGLHQWHVDOFyQ\XJHRFRPSDxHUR D SHUPDQHQWHVLOR D WXYLHUH
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ\FRPSOHPHQWDULRVGHORVQXPHUDOHVDGHOFDStWXOR,9FRUUHVSRQGLHQWHVDORVEHQH¿FLDULRVVLORVWXYLHUH
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR9SDUDOD$GPLQLVWUDGRUDGHO)RQGRGH3HQVLRQHVTXHSDJDUiVXVDSRUWHVDODVHJXULGDGVRFLDO
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
CAPÍTULO VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
'DWRVEiVLFRVGHLGHQWLÀFDFLyQGHOFyQ\XJHRFRPSDxHUR D SHUPDQHQWHFRWL]DQWH
(VWRVGDWRVGHEHQVHUUHJLVWUDGRVVRORFXDQGRHOFyQ\XJHRFRPSDxHUR D SHUPDQHQWHWDPELpQFRWL]DDO6*6666LpVWHQRFRWL]DGHEHUHJLVWUDUVHHQORV
HVSDFLRVGH³'DWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHORVPLHPEURVGHOQ~FOHRIDPLOLDU´HQHOFDStWXOR,9HQOD¿ODGHSULPHUEHQH¿FLDULR % 6L DO PRPHQWR GH OD D¿OLDFLyQ GHO FRWL]DQWH HO FyQ\XJH R FRPSDxHUR D SHUPDQHQWH HVWi D¿OLDGR \ FRWL]D VROR GHEH GLOLJHQFLDU VXV GDWRV EiVLFRV GH
LGHQWL¿FDFLyQGHHVWRVHVSDFLRV
7LSRGHGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
5HJLVWUHHOFyGLJRTXHFRUUHVSRQGHDOGRFXPHQWRFRQHOFXDOVHYDDLGHQWL¿FDUVHJ~QODWDEODGHWLSRVGHGRFXPHQWRVGHLGHQWLGDGTXHVHHQFXHQWUDHQ
HOQXPHUDOGHOFDStWXOR,,GHHVWHLQVWUXFWLYR
&yG
'DWRVEiVLFRVGHLGHQWLÀFDFLyQ
5HJLVWUHHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ORVGDWRVEiVLFRV 3ULPHUDSHOOLGR6HJXQGRDSHOOLGR3ULPHUQRPEUH6HJXQGRQRPEUH7LSRGHGRFXPHQWRGH
,GHQWLGDG1~PHURGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG6H[R\)HFKDGHQDFLPLHQWR GHOD¿OLDGR~QLFDPHQWHSDUDODVVLJXLHQWHVQRYHGDGHV
1RYHGDG/RVGDWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOUHVSHFWRGHOFXDOVHHVWpUHSRUWDQGRODQRYHGDG
GHVSXpVGHODPRGL¿FDFLyQ
1RYHGD
(OWUDEDMDGRUGHSHQGLHQWHWHUPLQDVXUHODFLyQODERUDO\QRUH~QHODVFRQGLFLRQHVSDUDVHJXLUFRWL]DQGRHQHO6*666
FRPRLQGHSHQGLHQWHQLVHUHSRUWDFRPREHQH¿FLDULRRFRPRD¿OLDGRDGLFLRQDOSRURWURFRWL]DQWHGHQWURGHODPLVPD
(36 QL FXPSOH ODV FRQGLFLRQHV SDUD SHUWHQHFHU DO UpJLPHQ VXEVLGLDGR R HO FRWL]DQWH LQGHSHQGLHQWH QR UH~QH ODV
FRQGLFLRQHVSDUDVHJXLUFRWL]DQGRQLVHUHSRUWDFRPREHQH¿FLDULRRFRPRD¿OLDGRDGLFLRQDOSRURWURFRWL]DQWHGHQWURGH
ODPLVPD(36QLFXPSOHODVFRQGLFLRQHVSDUDSHUWHQHFHUDOUpJLPHQVXEVLGLDGR
CAPÍTULO IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR
‡ $QH[DUFRSLDGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGFRUUHVSRQGLHQWHFRSLDGHHVFULWXUDS~EOLFDRVHQWHQFLDMXGLFLDOTXHGHFODUHHOGLYRUFLRVHQWHQFLDMXGLFLDOTXH
declare la separación de cuerpos, y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital, según
FRUUHVSRQGDDOWLSRGHEHQH¿FLDULRTXHHVWpH[FOX\HQGR
1RYHGDG,QLFLRGHUHODFLyQODERUDORDGTXLVLFLyQGHFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DU
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDFXDQGRHOD¿OLDGRFRWL]DQWHRHOFDEH]DGHIDPLOLDLQLFLDXQDUHODFLyQODERUDORDGTXLHUHFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DU6LVHWUDWDGHO
FDEH]DGHIDPLOLDGHEHUiPDUFDUODQRYHGDG0RYLOLGDG7DPELpQVHUHSRUWDFXDQGRHOEHQH¿FLDULRRHOD¿OLDGRDGLFLRQDOLQLFLDXQDUHODFLyQODERUDOR
DGTXLHUHFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DU6LVHWUDWDGHXQEHQH¿FLDULRHQHO5pJLPHQ6XEVLGLDGRDGHPiVGHEHUiPDUFDUODQRYHGDG0RYLOLGDG Si se trata
GHXQEHQH¿FLDULRRXQD¿OLDGRDGLFLRQDOHQHO5pJLPHQ&RQWULEXWLYRWDPELpQSRGUiPDUFDUODQRYHGDG7UDVODGR si cumple las condiciones para ello.
(OFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDGHOEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOTXHLQLFLDXQDUHODFLyQODERUDORDGTXLHUHFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DUGHEHUiUHSRUWDUOD
QRYHGDGH[FOXVLyQGHEHQHÀFLDULRVGHGLFKREHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOHQRWURIRUPXODULR
3DUDHVWDQRYHGDGHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
‡ 'LOLJHQFLDUORVGDWRVFRPSOHPHQWDULRVGHOFDStWXOR,,,
‡ 'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ\FRPSOHPHQWDULRVFRUUHVSRQGLHQWHVDORVQXPHUDOHVDOGHOFDStWXOR,9GHVXVEHQH¿FLDULRVVLORV
tuviere.
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9FRUUHVSRQGLHQWHDORVGDWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOHPSOHDGRURGHODHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDV
‡ 5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,IHFKDHQODFXDOLQLFLDODUHODFLyQODERUDORDGTXLHUHODVFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DU
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHOFDStWXOR9,,FXDQGRFRUUHVSRQGD
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDVHQORVQXPHUDOHV\VHJ~QFRUUHVSRQGD
‡ 0DUFDUFRQXQD;HQODVFDVLOODVGHOFDStWXOR,;ORVGRFXPHQWRVTXHYDDDQH[DU
‡ $QH[DUFRSLDGHORVVRSRUWHVTXHDFUHGLWDQODFRQGLFLyQGHEHQH¿FLDULRVRD¿OLDGRDGLFLRQDOFRSLDGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGFRUUHVSRQGLHQWHFRSLDGHO
UHJLVWURFLYLOGHPDWULPRQLRRGHHVFULWXUDS~EOLFDDFWDGHFRQFLOLDFLyQRVHQWHQFLDMXGLFLDOTXHGHFODUHODXQLyQPDULWDOFRSLDGHOFHUWL¿FDGRGHDGRSFLyQ
RDFWDGHHQWUHJDGHOPHQRUFRSLDGHODRUGHQMXGLFLDORDFWRDGPLQLVWUDWLYRGHFXVWRGLDVHJ~QFRUUHVSRQGDDOWLSRGHEHQH¿FLDULRTXHHVWHLQFOX\HQGR
&XDQGRHVWDQRYHGDGHVUHSRUWDGDSRUHOEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOTXHLQLFLDXQDUHODFLyQRDGTXLHUHFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DUDGHPiVGHGLOLJHQFLDU
ORDQWHULRUGHEHUi
‡ 'LOLJHQFLDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDGHOQ~FOHRIDPLOLDUGHOFXDOKDFtDSDUWH
1RYHGDG7HUPLQDFLyQGHODUHODFLyQODERUDORSpUGLGDGHODVFRQGLFLRQHVSDUDVHJXLUFRWL]DQGR
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDFXDQGRXQD¿OLDGRFRWL]DQWHGHSHQGLHQWHWHUPLQDVXUHODFLyQODERUDORFXDQGRHOFRWL]DQWHLQGHSHQGLHQWHSLHUGHODVFRQGLFLRQHVSDUD
FRQWLQXDUFRPRFRWL]DQWH3DUDHVWDQRYHGDGHOFRWL]DQWHGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9FRUUHVSRQGLHQWHDORVGDWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOHPSOHDGRU
‡ 5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ODIHFKDHQODFXDOWHUPLQDODUHODFLyQODERUDORSLHUGHODVFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DU
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
1RYHGDG9LQFXODFLyQDXQDHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDV(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDFXDQGRXQWUDEDMDGRULQGHSHQGLHQWHRXQ
PLHPEURGHXQDFRQJUHJDFLyQUHOLJLRVDHIHFW~DODYLQFXODFLyQDXQDHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDV3DUDHVWRGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
• 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9FRUUHVSRQGLHQWHDORVGDWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHODHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDV
‡ 'LOLJHQFLDU
HO
FDStWXOR
9,,,
GH
)LUPDV
QXPHUDOHV\
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHOQXPHUDOGHOFDStWXOR,;\DQH[DUOD
‡ 0DUFDUFRQXQD;HQODVFDVLOODVGHOFDStWXOR,;ORVGRFXPHQWRVGHLGHQWLGDG\GHPiVGRFXPHQWRVTXHYDDDQH[DU\DQH[DUORV
1RYHGDG'HVYLQFXODFLyQGHXQDHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDV
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDFXDQGRXQWUDEDMDGRULQGHSHQGLHQWHRXQPLHPEURGHXQDFRQJUHJDFLyQUHOLJLRVDVHGHVYLQFXODGHXQDHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUD
UHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDV3DUDHVWRGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9FRUUHVSRQGLHQWHDORVGDWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHODHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDV
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDVQXPHUDOHV\
1RYHGDG Movilidad.
Esta novedad se reporta:
A.$O5pJLPHQ&RQWULEXWLYRFXDQGRHOFDEH]DGHIDPLOLDRDOJXQRGHVXVEHQH¿FLDULRVGHOUpJLPHQVXEVLGLDGRLQLFLDXQDUHODFLyQODERUDORDGTXLHUHODV
FRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DU\GHEHSHUPDQHFHUHQODPLVPD(36HQHO5pJLPHQ&RQWULEXWLYR
B.$O5pJLPHQ6XEVLGLDGRFXDQGRHOFRWL]DQWHWHUPLQDODUHODFLyQODERUDORSLHUGHODVFRQGLFLRQHVSDUDVHJXLUFRWL]DQGRRFXDQGRDOJXQRGHVXVEHQH¿FLDULRV
SLHUGHWDOFRQGLFLyQ\FXPSOHQUHTXLVLWRVSDUDSHUWHQHFHUDO5pJLPHQ6XEVLGLDGRHQODPLVPD(36
3DUDHVWDQRYHGDGHOFDEH]DGHIDPLOLDRHOFRWL]DQWHGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 0DUFDUFRQXQD;HQODFDVLOODUHVSHFWLYD$R%VHJ~QDOUpJLPHQTXHFRUUHVSRQGDODPRYLOLGDG
‡ 'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
‡ 'LOLJHQFLDUORVGDWRVFRPSOHPHQWDULRVGHOFDStWXOR,,,TXHFRUUHVSRQGDQ
‡ 'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ\FRPSOHPHQWDULRVFRUUHVSRQGLHQWHVDORVQXPHUDOHVDOGHOFDStWXOR,9GHORVEHQH¿FLDULRVVLORV
tuviere.
‡ 'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR9FRUUHVSRQGLHQWHDORVGDWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOHPSOHDGRURGHODHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDVFXDQGRVHWUDWDGHODPRYLOLGDGDO5pJLPHQ&RQWULEXWLYR
‡ 5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,IHFKDHQODFXDOLQLFLDODUHODFLyQODERUDORDGTXLHUHODVFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DUFXDQGRVHWUDWDGHODPRYLOLGDG
DO5pJLPHQ&RQWULEXWLYR
‡ 5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ODIHFKDHQODFXDOWHUPLQDODUHODFLyQODERUDORSLHUGHODVFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DUFXDQGRVHWUDWDGHODPRYLOLGDG
DO5pJLPHQ6XEVLGLDGR
• 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHOFDStWXOR9,,FXDQGRFRUUHVSRQGD
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDVHQORVQXPHUDOHV\VHJ~QFRUUHVSRQGD
‡ 0DUFDUFRQXQD;HQODVFDVLOODVGHOFDStWXOR,;ORVGRFXPHQWRVTXHYDDDQH[DU
‡ $QH[DUFRSLDGHORVVRSRUWHVTXHDFUHGLWDQODFRQGLFLyQGHEHQH¿FLDULRVRD¿OLDGRDGLFLRQDOFRSLDGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGFRUUHVSRQGLHQWHFRSLDGHO
UHJLVWURFLYLOGHPDWULPRQLRRGHHVFULWXUDS~EOLFDDFWDGHFRQFLOLDFLyQRVHQWHQFLDMXGLFLDOTXHGHFODUHODXQLyQPDULWDOFRSLDGHOFHUWL¿FDGRGHDGRSFLyQR
DFWDGHHQWUHJDGHOPHQRUFRSLDGHODRUGHQMXGLFLDORDFWRDGPLQLVWUDWLYRGHFXVWRGLDVHJ~QFRUUHVSRQGDDOWLSRGHEHQH¿FLDULRTXHHVWHLQFOX\HQGR
&XDQGRHVWDQRYHGDGHVUHSRUWDGDSRUHOEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOTXHLQLFLDXQDUHODFLyQRDGTXLHUHFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DUDGHPiVGHGLOLJHQFLDU
ORDQWHULRUGHEHUi
‡ 'LOLJHQFLDUHQHOQXPHUDOGHO&DStWXOR9,ORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDGHOQ~FOHRIDPLOLDUGHOFXDOKDFtDSDUWH
&XDQGRVHUHSRUWHHVWDQRYHGDGWDPELpQGHEHUHSRUWDUVHODVQRYHGDGHV³,QLFLRGHUHODFLyQODERUDORDGTXLVLFLyQGHFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DU´ROD
³7HUPLQDFLyQGHUHODFLyQODERUDORSpUGLGDGHODVFRQGLFLRQHVSDUDVHJXLUFRWL]DQGR´VHJ~QFRUUHVSRQGD
/D(QWLGDG7HUULWRULDOGHEHUiGLOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR;FXDQGRVHWUDWHGHODPRYLOLGDGDO5pJLPHQ6XEVLGLDGR
1RYHGDG7UDVODGR
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDFXDQGRHOFRWL]DQWHRHOFDEH]DGHIDPLOLDHQHMHUFLFLRGHOGHUHFKRDODOLEUHHOHFFLyQPDQL¿HVWDVXGHFLVLyQGHFDPELDUVHDRWUD(36
GHOPLVPRRGHGLVWLQWRUpJLPHQ/DVROLFLWXGGHWUDVODGRDOD(36HQODFXDOGHVHDLQVFULELUVHGHEHFXPSOLUORVVLJXLHQWHVUHTXLVLWRV
‡ 4XHHVWpLQVFULWRHQODPLVPD(36SRUXQSHUtRGRPtQLPRGHWUHVFLHQWRVVHVHQWD GtDVFDOHQGDULRFRQWLQXRVRGLVFRQWLQXRVFRQWDGRVDSDUWLUGHO
momento de la inscripción.
‡ 4XHQRHVWpHOD¿OLDGRFRWL]DQWHRFXDOTXLHUPLHPEURGHVXQ~FOHRIDPLOLDULQWHUQDGRHQXQDLQVWLWXFLyQSUHVWDGRUDGHVHUYLFLRVGHVDOXG
‡ 4XHHVWpHOFRWL]DQWHLQGHSHQGLHQWHDSD]\VDOYRHQHOSDJRGHODVFRWL]DFLRQHVDO6LVWHPD*HQHUDOGH6HJXULGDG6RFLDOHQ6DOXG
‡ 4XH,QVFULEDHQODVROLFLWXGGHWUDVODGRDWRGRHOQ~FOHRIDPLOLDU
3DUDHVWDQRYHGDGHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 0DUFDUFRQXQD;HQODVFDVLOODV$R%VLHVWUDVODGRHQHOPLVPRUpJLPHQRGHGLIHUHQWHUpJLPHQVHJ~QFRUUHVSRQGD
‡ 'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ\FRPSOHPHQWDULRVGHORVFDStWXORV,,\,,,
‡ 'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ\FRPSOHPHQWDULRVFRUUHVSRQGLHQWHVDORVQXPHUDOHVDOGHOFDStWXOR,9GHORVEHQH¿FLDULRVVLORV
tuviere.
‡ 5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR,9HOQRPEUHGHOD,36SULPDULDVHOHFFLRQDGDSRUHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLD
• 'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR9FRUUHVSRQGLHQWHDORV³'DWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOHPSOHDGRU\RWURVDSRUWDQWHVRGHODVHQWLGDGHVUHVSRQVDEOHVGHOD
D¿OLDFLyQFROHFWLYDLQVWLWXFLRQDORGHR¿FLR´VLKXELHUHOXJDUDHOOR
• 5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,OD(36DQWHULRUHVGHFLUOD(36FXDOVHWUDVODGD
• 5HJLVWUDUHQODFDVLOODHOFyGLJRFRUUHVSRQGLHQWHDOPRWLYRSRUHOFXDOWUDVODGDUVHGH(36VHJ~QODWDEODVLJXLHQWH
3DUDUHSRUWDUHVWDQRYHGDGHQHOFDVRGHODVFRQGLFLRQHV\HOFRWL]DQWHGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 5HJLVWUDUHQODFDVLOODFyGLJRGHODWDEODDQWHULRUTXHFRUUHVSRQGHDODFRQGLFLyQSRUODFXDOWHUPLQDODLQVFULSFLyQHQOD(36
‡ 5HJLVWUDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
‡ 5HJLVWUDUODIHFKDDSDUWLUGHODFXDOWHUPLQDODLQVFULSFLyQHQOD(36HQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
6LVHWUDWDGHODVFRQGLFLRQHV\DGHPiVVHUHSRUWDUiODQRYHGDG³WHUPLQDFLyQGHODUHODFLyQODERUDORSpUGLGDGHODVFRQGLFLRQHVSDUDVHJXLUFRWL]DQGR´6LODFRQGLFLyQHVGHWHUPLQDFLyQGHODUHODFLyQODERUDOVHGHEHQUHJLVWUDUORVGDWRVGHOFDStWXOR9\HVWDVXFULWDSRUHOHPSOHDGRU
/DQRYHGDGSRUODFRQGLFLyQGHOFyGLJRQRH[LJHHOGLOLJHQFLDPLHQWRGHOIRUPXODULRSHURLQIRUPDGDSRUHO,13(&DODEDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRVYLJHQWH
1RYHGDG5HLQVFULSFLyQHQOD(36
(VWDQRYHGDGDSOLFDFXDQGRHOFRWL]DQWHTXHKDUHSRUWDGRRKDVLGRREMHWRGHUHSRUWHGHODQRYHGDGGHWHUPLQDFLyQGHODLQVFULSFLyQHQXQD(36GHEHUHDOL]DU
XQDQXHYDHQODPLVPD(36SRUPRGL¿FDFLyQGHODFRQGLFLyQTXHRULJLQyODWHUPLQDFLyQGHODLQVFULSFLyQ3DUDUHSRUWDUHVWDQRYHGDGHOFRWL]DQWHGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 5HJLVWUDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOQXPHUDO,,
‡ 5HJLVWUDUORVQXPHUDOHV\GHOFDStWXOR,9VLWLHQHEHQH¿FLDULRVTXHUHLQVFULELU
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
(VWDQRYHGDGVHSXHGHUHSRUWDUVLPXOWiQHDPHQWHFRQODQRYHGDGVLGHVHDPRGL¿FDUFRPSOHPHQWDULRV\UHJLVWUDUORVGDWRVFRUUHVSRQGLHQWHVDGLFKDQRYHGDG
6LVHWUDWDGHXQDSHUVRQDTXHLQLFLDXQDUHODFLyQODERUDODGHPiVUHSRUWDUiODQRYHGDG\UHJLVWUDUORVGDWRVGHHVWDQRYHGDG6LVHWUDWDGHXQWUDEDMDGRU
GHSHQGLHQWHWDPELpQGHEHGLOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR9\VXVFULELUVHSRUHOHPSOHDGRUHQHOFDPSRGHO&DStWXOR9,,,
1RYHGDG,QFOXVLyQGHEHQH¿FLDULRVRGH$¿OLDGRV$GLFLRQDOHV
(VWD QRYHGDG VH UHSRUWD SDUD LQFOXLU XQ PLHPEUR GHO Q~FOHR IDPLOLDU TXH FXPSOH ODV FRQGLFLRQHV SDUD VHU EHQH¿FLDULR 7DPELpQ DSOLFD SDUD OD LQVFULSFLyQ
GH RWURV IDPLOLDUHV FRPR D¿OLDGRV DGLFLRQDOHV FXDQGR FXPSODQ ODV FRQGLFLRQHV SDUD HOOR HQ HO UpJLPHQ FRQWULEXWLYR 3DUD HVWD QRYHGDG HO FRWL]DQWH R
FDEH]DGHIDPLOLDGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 5HJLVWUDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
‡ 5HJLVWUDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ\FRPSOHPHQWDULRVGHORVQXPHUDOHVDOGHOFDStWXOR,9GHOEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOTXHYDDLQFOXLU
‡ 5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR,9HOQRPEUHGHOD,36SULPDULDVHOHFFLRQDGDSDUDHOEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOGHOFRWL]DQWHTXHUHVLGDHQXQ
municipio distinto al de éste.
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHOFDStWXOR9,,FXDQGRFRUUHVSRQGD
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
‡ 0DUFDUFRQXQD;HQODVFDVLOODVGHOFDStWXOR,;ORVGRFXPHQWRVTXHYDDDQH[DU
‡ $QH[DUFRSLDGHORVVRSRUWHVTXHDFUHGLWDQODFRQGLFLyQGHEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOFRSLDGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGFRUUHVSRQGLHQWHFRSLDGHO
UHJLVWURFLYLOGHPDWULPRQLRRGHHVFULWXUDS~EOLFDDFWDGHFRQFLOLDFLyQRVHQWHQFLDMXGLFLDOTXHGHFODUHODXQLyQPDULWDOFRSLDGHOFHUWL¿FDGRGHDGRSFLyQ
RDFWDGHHQWUHJDGHOPHQRUFRSLDGHODRUGHQMXGLFLDORDFWRDGPLQLVWUDWLYRGHFXVWRGLDVHJ~QFRUUHVSRQGDDOWLSRGHEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOTXH
esté incluyendo.
1RYHGDG([FOXVLyQGHEHQH¿FLDULRVRGHD¿OLDGRVDGLFLRQDOHV
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDSDUDH[FOXLUGHOQ~FOHRIDPLOLDUDXQEHQH¿FLDULRTXHKDSHUGLGRODVFRQGLFLRQHVSDUDVHULRWDOHVFRPRVXSHUDUODHGDGH[LJLGDLQLFLR
GHUHODFLyQODERUDORDGTXLVLFLyQGHFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DUSpUGLGDGHODFRQGLFLyQGHFyQ\XJHRFRPSDxHUD R SHUPDQHQWHRFXDQGRHOEHQH¿FLDULRYDD
LQWHJUDURWURQ~FOHRIDPLOLDU7DPELpQDSOLFDSDUDODH[FOXVLyQGHXQD¿OLDGRDGLFLRQDO3DUDHVWDQRYHGDGHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDGHEH
‡ 0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
‡ 'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
‡ 5HJLVWUDUHQORVQXPHUDOHVDOGHOFDStWXOR,9ORVGDWRVEiVLFRVGHGHQWL¿FDFLyQGHOEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOTXHVHYDDH[FOXLU
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
‡ 0DUFDUFRQXQD;HQODVFDVLOODVGHOFDStWXOR,;ORVGRFXPHQWRVTXHDQH[D
CUESTIONARIO ENTREGA CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO
Y DEL PACIENTE EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Y DE LA CARTA DE DESEMPEÑO
¿Previo diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la carta de derechos y deberes
del afiliado y del paciente?
¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo la entrega de la carta de Desempeño
donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking?
¿Leyó el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente?
¿Leyó el contenido de la carta de desempeño de la EPS?
¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la EPS?
Firma del afiliado (cotizante)
No. de identificación
FIRMA A RUEGO (Diligenciar exclusivamente cuando el no pueda firmar)
A ruego de (la) señor (a)
con C.C. No.
lo hace en su nombre, el (la) señor(a)
con C.C. No.
mayor de edad y sin ningún impedimento para dar fe de la información que se está entregando, quien además actúa
como testigo, certificando que la huella dactilar del dedo índice de la mano derecha pertenece al (la)
señor(a)
FIRMA A RUEGO:
AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Con mi firma que aparece dentro del presente documento, de manera previa, expresa e inequívoca, autorizo a COMFENALCO
VALLE DELAGENTE, el tratamiento de mis datos personales (y/o los datos personales del menor de edad o persona en condición
de discapacidad mental que represento) para que sean almacenados, usados, puestos en circulación, compartidos o suprimidos
y que sean necesarios para el normal desarrollo de las actividades, procedimientos, intervenciones, programas y en general el
servicio de salud prestado por COMFENALCO VALLE DELAGENTE del cual seré usuario, tales como diligenciamiento y radicación
de registros de afiliación, creación y diligenciamiento de historias clínicas, prácticas de procedimientos de salud, toma de
exámenes diagnósticos, asignación de citas médicas, expedición de certificados e incapacidades, así como para las demás
finalidades expresadas en la Política de Tratamiento de la Información que la corporación ha adoptado, la que conteniendo los
mecanismos para el ejercicio de los derechos que le asisten a todo Titular de datos, se encuentra publicada en la página web
www.comfenalcovalle.com.co y que declaro conocer. También declaro haber informado a los titulares pertenecientes a mi grupo
familiar que usaré sus datos personales y que cuento con la autorización de los mismos, para las finalidades consignadas en la
mencionada Política y declaro que he sido informado que para el ejercicio de mis derechos, podré dirigirme ante la corporación
únicamente por medio del correo electrónico [email protected], líneas telefónicas 3865300 018000413501, diligenciando los formatos de los buzones de sugerencia y de manera presencial en las sedes de la organización,
enviando comunicación escrita a la dirección Calle 5 No. 6-63 Torre C 1er piso en la ciudad de Santiago de Cali (Valle del Cauca)
o cualquier punto de atención (IPS).
Así mismo se me ha advertido del carácter facultativo de la respuesta al tratarse de datos sensibles (imagen, datos de salud,
datos biométricos, datos del menor de edad, origen étnico, género, condición de discapacidad, entre otros), a lo cual manifiesto
igualmente mi autorización a Comfenalco Valle delagente para su tratamiento.
Firma del afiliado (cotizante)
No. de identificación