ACTA DE COMPROMISO Agradeciendo su importante apoyo para esta gran actividad a desarrollarse en la Institución Educativa, como es la entrega de raciones de alimentos del PNAE Qali Warma y cuadernos de trabajo del MINEDU en beneficio de los estudiantes, para una mejor organización de este proceso de entrega se solicita de manera voluntaria absolver las siguientes consultas: Institución Educativa: ________________________________________________________________ Apellidos y Nombres: ________________________________________________________________ DNI: _____________________________________ Celular: _________________________________ Domicilio actual: ____________________________________________________________________ En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas o presentado las situaciones siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Marque con un aspa Sensación de alza térmica o fiebre (temperatura mayor a 38°C) Tos, estornudos o dificultad para respirar Expectoración o flema amarilla o verdosa Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Consumo de alguna medicación SI NO Detallar cuál o cuáles medicamentos: ______________________________________________ Al respecto, comunico que la información vertida es verdadera. Fecha: __________________________ Firma: _________________________________ DNI: DNI: Documento basado en RM 239-2020-MINSA “Lineamientos para la vigilancia de la salud de trabajadores con riesgo de exposición a COVID-19”, anexo 2 “Ficha de sintomatología COVID-19 para regreso al trabajo”.
