Manual CTO de Medicina y Cirugía Actualización REMIR 2020 DG Digestivo Trastornos motores del esófago 03 M01 3.2. • • Trastornos motores Dilatación endoscópica con balón. Tratamiento quirúrgico. Toxina botulínica Se caracterizan por la alteración de la función del músculo liso esofágico, bien del peristaltismo del cuerpo esofágico o bien de la presión y/o relajación del esfínter esofágico inferior (EII). La inyección de toxina botulínica por vía endoscópica en el EEI produce una disminución de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas. Se clasifican en primarios cuando no están asociados a ninguna patología específica que pueda explicar su origen, y secundarios cuando aparecen en el contexto de otra enfermedad neuromuscular, sistémica, metabólica, infecciosa o tumoral que se considera la causa del trastorno. Es un tratamiento que mejora la sintomatología de forma transitoria, requiriéndose inyecciones repetidas al reaparecer los síntomas. Está indicado en personas ancianas y pacientes con alto riesgo quirúrgico. Dilatación con balón Trastornos motores esofágicos primarios Entre los factores predictores de mejor respuesta se incluyen: edad > 45 años, sexo femenino, tipo II (MAR), menor diámetro esofágico previo a dilatación y presión EEI postdilatación < 10 mmHg. Actualmente se clasifican siguiendo la clasificación de Chicago V.3.0 publicada en 2015 que diferencia las alteraciones de la motilidad esofágica en varias categorías, siendo las principales: 1. Acalasia. 2. Desórdenes mayores de la peristalsis: 1. Espasmo esofágico distal. 2. Peristalsis o contractilidad ausente (patrón de aperistalsis de la esclerodermia) 3. Esófago hipercontráctil. Terapias emergentes Miotomía endoscópica peroral (POEM). Es un procedimiento endoscópico avanzado que consiste en la miotomía del esófago distal (10-12 cm por encima del EEI), del esfínter esofágico inferior y los primeros 2-4 cm de pared gástrica mejorando las anomalías peristálticas. Acalasia esofágica (disfagia esofágica motora continua) Esta terapia emergente parece que consigue excelentes resultados (tasas de eficacia del 90% en algunas series prospectivas), si bien no existen estudios comparativos con miotomía laparoscópica o dilatación neumática. En la acalasia primaria existe una pérdida inflamatoria de las neuronas inhibitorias del plexo mientérico (Auerbach) del EEI y cuerpo esofágico, lo cual conlleva una disminución de óxido nítrico y polipéptido intestinal vasoactivo responsables de la relajación del músculo liso y del peristaltismo respectivamente. Se desconoce su causa sugiriéndose un posible origen viral, autoinmune o neurodegenerativo. Las complicaciones más frecuentes son: sangrado del túnel submucoso, neumotórax, perforación de la mucosa, enfisema subcutáneo, apertura transmural completa, neumomediastino y neumoperitoneo. El principal efecto adverso del POEM es el reflujo gastroesofágico. Desórdenes mayores de la motilidad Tratamiento Peristalsis ausente (patrón de aperistalsis de la esclerodermia) (Disfagia esofágica motora continua) No existe un tratamiento etiológico que normalice la función esofágica. Las alternativas terapéuticas disponibles, farmacológicas, endoscópicas o quirúrgicas son de carácter paliativo encaminados a mejorar los síntomas y a la prevención de las complicaciones. Se caracteriza por una manometría con peristalsis fallida en el 100% de las degluciones, con relajación adecuada del EEI, independientemente de si es un trastorno primario del esófago o aparece en el contexto de una causa identificable como la esclerodermia. En la esclerodermia se produce afectación esofágica en el 74% de los casos. De menor a mayor, por orden de eficacia son: • Tratamiento médico (farmacoterapia). • Inyección de toxina botulínica. 1 M01 Actualización de dolor torácico de origen esofágico junto con la acalasia, el espasmo esofágico distal y, por supuesto, el reflujo gastroesofágico. Existe una marcada atrofia del músculo liso del esófago y del EII. Cursa con reflujo gastroesofágico asociado a disfagia, siendo el tratamiento sintomático. Se caracteriza por una manometría con dos o más degluciones de contracción de muy gran amplitud (más 8.000 mmHg/cm/s) con relajación adecuada del EEI. Esta hipercontractilidad puede implicar al esófago, únicamente al EII o ambos. El tratamiento del esófago hipercontráctil no está validado. Se han planteado el empleo de relajantes musculares como nitratos o calcioantagonistas (nifedipino), inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo) e incluso antidepresivos a dosis bajas (podrían modificar la percepción dolorosa sin modificar la función motora). Otros tratamientos que pudieran ser utilizados son la inyección de toxina botulínica, el POEM (miotomía endoscópica peroral) y la miotomía quirúrgica. A diferencia de la acalasia, probablemente es debido a un exceso de actividad colinérgica. Debe incluirse dentro del diagnóstico diferencial de causas En la Tabla 1 se estudia el diagnóstico diferencial de los trastornos motores del esófago. Esófago hipercontráctil (esófago Jackhammer) Tabla 1 Acalasia Espasmo esofágico distal Peristalsis o contractilidad ausente Esófago hipercontráctil Comportamiento EEI con deglución Relajación incompleta del EEI tras deglución Relajación adecuada del EEI durante las degluciones Relajación adecuada del EEI durante las degluciones Relajación adecuada del EEI durante las degluciones Presión basal EEI Normal o aumentada Aumentada Disminuida Normal o aumentada Cuerpo esofágico durante deglución • Aperistalsis en subtipos I y II • Contracciones prematuras y de gran amplitud en subtipo III Múltiples contracciones prematuras Debilidad de las contracciones de gran amplitud generalmente esofágicas y en grado extremo del tercio inferior esofágico. Suelen aperistalsis coexistir además contracciones terciarias Diagnóstico diferencial de los trastornos motores del esófago 2 Múltiples contracciones de muy grande amplitud Gastritis: aguda y crónica. Gastropatía. Gastroparesia 08 M02 8.2. hipoacidez gástrica resultante condiciona un estímulo continuo sobre las células G antrales productoras de gastrina. Si este estímulo se mantiene en el tiempo, se produce una hiperplasia de células G y a largo plazo, riesgo de gastrinomas. Gastritis crónica La hipergastrinemia persistente tiene dos efectos principales: estímulo de la célula parietal como mecanismo de compensación para producción de ácido que contrarreste la situación de hipoacidez gástrica; y efecto trófico sobre las células endocrinas enterocromafín-like (ECL), localizadas en cuerpo y fundus, dando lugar a una hiperplasia de las mismas que debe considerarse como estadio precursor para el desarrollo, a largo plazo de microcarcinoides gástricos tras un periodo de displasia celular. Riesgo de tumores neuroendocrinos asociados a atrofia gástrica A lo largo del tubo digestivo existe gran variedad de células endocrinas distribuidas de forma difusa, sin agruparse a modo de glándulas, formando parte del sistema APUD (Amine Precursor Uptake Descarboxilase), actualmente denominado sistema endocrino difuso, que sintetizan y excretan hormonas con funciones digestivas específicas. En el estómago las más importantes son las células G productoras de gastrina, localizadas en el antro, y las células enterocromafín-like (ECL), productoras de histamina, localizadas en cuerpo y fundus. De forma genérica, las neoplasias originadas a partir de estas células se denominan tumores neuroendocrinos gástricos. Los carcinoides gástricos más frecuentes son los de grado bien diferenciado lo que implica un bajo potencial de malignidad. Se caracterizan por ser múltiples y de pequeño tamaño con una evolución muy lenta remitiendo con la antrectomía ya que, de esta forma se elimina la fuente de gastrina (MIR 18-19, 81). La terapia con análogos de somatostatina, con escasos efectos adversos pero de alto coste, para los carcinoides gástricos dado el control de la hipergastrinemia y la subsecuente hiperplasia de las células enterocromafines-like, está todavía pendiente de resolver cuestiones en cuanto a dosis óptima y tiempo de tratamiento. Independientemente del mecanismo fisiopatológico de la atrofia gástrica (autoinmune en relación con anticuerpos anticélulas parietales (tipo A) o secundario infección crónica por Helicobacter pylori (tipo B), el estado de 3 Enfermedad inflamatoria intestinal y otras alteraciones intestinales 15 M03 15.1. El uso de inmunosupresores (ciclosporina) o biológicos (anti-TNF) podría intentarse en algún caso puntual, si bien es más adecuado para la colitis fulminante que para el megacolon propiamente dicho. Enfermedad inflamatoria intestinal Riesgo de tumores Complicaciones Existe un riesgo aumentado de neoplasia colorrectal en los pacientes con EII que afecta al colon. Los factores de riesgo son la enfermedad extensa (pancolitis), la afectación histológica grave y/o de larga duración, la asociación con colangitis esclerosante primaria y los antecedentes familiares de cáncer colorrectal (MIR 17-18, 79). Manifestaciones intestinales Megacolon tóxico Enla Tabla 1 se estudian los criterios diagnósticos del megacolon tóxico. El cribado clásico se realiza mediante colonoscopia en los periodos de remisión, tomando biopsias al azar, tanto de segmentos sanos como de zonas de mucosa anormales (3-4 biopsias cada 10 cm desde el ciego al recto), en busca de displasia o neoplasia intraepitelial. La cromoendoscopia con colorantes (azul de metileno o índigo carmín) y la cromoendoscopia digital aumentan el rendimiento diagnóstico y, si se dispone de ellas, son de elección. Tabla 1 Evidencia radiológica de dilatación del colon • Fiebre superior a 38 ºC Al menos 3 o más de los siguientes signos • Frecuencia cardíaca superior a 120 lpm • Leucocitosis neutrofílica superior a 10,5 x 109/l • Anemia • Deshidratación Además de lo anterior, al menos 1 de los • Alteración del nivel de consciencia siguientes signos • Alteraciones hidroelectrolíticas • Hipotensión La proctitis no requiere seguimiento, ya que no tiene incrementado el riesgo de cáncer de colon. Por el contrario, en los pacientes con CU asociada a la colangitis esclerosante primaria, la colonoscopia de cribado se debe realizar en el mismo momento del diagnóstico y repetir anualmente (MIR 12-13, 2). Criterios diagnósticos de megacolon tóxico Fístulas Inicialmente, el tratamiento (Figura 1) es médico, con fluidos intravenosos antibióticos que cubran gramnegativos, y corticoides intravenosos. Si con tratamiento médico el paciente no mejora a las 48-72 h, aparece un claro deterioro clínico, una hemorragia incontrolable o una perforación, se requiere colectomía total urgente, ya que la morbimortalidad en caso de perforación puede superar el 20% (MIR 11-12, 226-CG). En función del órgano con el que comunique, se clasifican en: • Fístulas enteroentéricas. Son las más frecuentes y suelen ser asintomáticas, no requiriendo tratamiento quirúrgico en esos casos. • Fístulas a órganos vecinos. Las más comunes son enterovesicales, enterovaginales y enteroprostáticas. Pueden dar lugar a abscesos. Requieren tratamiento quirúrgico. En la mayoría de las ocasiones que aparece una fístula de estos tipos, suele existir inflamación intestinal, por lo que su manejo debe ir acompañado del control de la actividad inflamatoria (tratamiento médico). • Fístulas enterocutáneas. Constituyen parte de lo que se conoce como enfermedad perianal, caracterizada por la presencia de fisuras, abscesos y/o fístulas enterocutáneas en la zona perianal. La existencia de enfermedad perianal no siempre se asocia a actividad inflamatoria intestinal. Se clasifican en: Fistulas simples. Son las que tienen un único trayecto interno y además es bajo (fistula superficial, interesfinteriana o transesfinteriana baja). Fistulas complejas. Son las que tienen múltiples trayectos internos, trayecto alto (transesfinteriana alta, supraesfinteriana, extraesfinteriana o a órganos vecinos) o las que tienen complicación asociada como estenosis o absceso. Figura 1 Fluidoterapia intravenosa Antibioterapia (ciprofloxacino + metronidazol) Glucocorticoides intravenosos No respuesta En casos puntuales: ciclosporina/infliximab No respuesta Cirugía Algoritmo terapéutico del megacolon tóxico 4 15. Enfermedad inflamatoria intestinal y otras alteraciones intestinales Manual CTO de Medicina y Cirugía, 1.ª edición. REMIR El tratamiento médico de la enfermedad perianal fistulizante depende de si se trata de fístula simple o compleja (Figura 2). dido, existe una situación especial: en todo paciente con sospecha de corticorrefractariedad, antes de cambiar el tratamiento, es necesario descartar la sobreinfección por citomegalovirus o Clostridium difficile con toma de biopsia rectal por rectoscopia. Si es positivo, los pacientes deben ser tratados con ganciclovir o metronidazol respectivamente y deben continuar con su tratamiento esteroideo. Figura 2 Fístulas simples Fístulas complejas Antibioterapia: ciprofloxacino + metronidazol Antibióticos + inmunosupresores: AZA/6MP + Colocación de sedales Inmunosupresores: AZA/6MP Biológicos Cirugía: colostomía/amputación DG CG La enfermedad con afectación distal puede beneficiarse de la administración rectal de corticoides tópicos como la budesonida, beclometasona o triamcinolona. Terapias biológicas Los fármacos biológicos usados se clasifican según su mecanismo de acción: • Los anti-TNF son los más utilizados normalmente como primera línea. Son anticuerpos de tipo IgG1 dirigidos contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α): Infliximab. Es un anticuerpo quimérico (humano y murino), por lo que puede ocasionar reacciones infusionales (rash, urticaria y broncoespasmo). Se administra por vía intravenosa en inducción a las 0, 2 y 6 semanas, y luego mantenimiento cada 8 semanas. Es el fármaco con el que más experiencia se tiene. Al inicio del tratamiento (y manteniéndolo 6-12 meses) se pueden asociar con inmunomoduladores (tiopurinas lo más frecuente) para aumentar su eficacia y disminuir su inmunogenicidad. Adalimumab. Es un anticuerpo humanizado que se administra por vía subcutánea cada 15 días. Golimumab. Es un anticuerpo humanizado únicamente útil en la CU (no en la EC). Se administra por vía subcutánea. Biológicos Cirugía: colostomía/amputación Algoritmo de tratamiento de las fístulas RECUERDA Los pacientes con enfermedad de Crohn perianal tienen más riesgo de complicaciones extraintestinales. Tratamiento Los antibióticos también tienen su papel en situaciones muy específicas como la enfermedad perianal o fiebre alta. Aminosalicilatos • Éstas son las principales características: • Son fármacos antiinflamatorios que actúan únicamente al nivel del colon, por tanto, son útiles en la CU (tanto en el brote como en el mantenimiento). Su uso en EC (sólo si existe afectación colónica) es muy controvertido, no habiéndose demostrado clara eficacia. • Dado su efecto antiinflamatorio (inhibidor de COX-2), tienen una acción protectora frente al cáncer de colon. Tienen un efecto poco potente, por eso se emplean en monoterapia en los brotes leves y moderados. Sin embargo, también se utilizan en los brotes graves, de cara a quedarse posteriormente en el mantenimiento, y por su efecto protector sobre el cáncer de colon. • Los aminosalicilatos vía tópica deberían administrarse en todas las colitis independientemente de su extensión. Se usan supositorios para la proctitis, espuma para la rectosigmoiditis y enemas para la colitis izquierda. La vía oral se reserva especialmente para: Afectación pancolónica (para cubrir la parte que no cubren los tópicos). Ausencia de mejoría/tolerancia al tratamiento tópico. EC colónica (controvertido). • • Vedolizumab. Es un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgG1 dirigido contra una integrina (α4β7). Su uso está aprobado en EC y CU. Ustekinumab. Es un anticuerpo monoclonal humanizado contra la interleucina 12 y 23. Está indicado para inducción y mantenimiento en EC moderada-grave. En CU aún no está aprobado. Parece tener menos riesgo inmunosupresor y podría utilizarse en pacientes con enfermedad desmielinizante. La primera dosis es intravenosa (6 mg/kg) y después 90 mg subcutánea a la semana 8; posteriormente, cada 8/12 semanas según respuesta. Tofacitinib. No es propiamente un biológico sino una molécula de síntesis química, aprobado sólo para la CU. Es un inhibidor oral de molécula pequeña de las cinasas JAK1 y JAK3 que regulan la señalización intracelular para numerosos mediadores proinflamatorios. La dosis utilizada es de 10 mg/12 h durante 8 semanas para la inducción, y 5-10 mg/12 h para el mantenimiento. Se ha asociado a un aumento del riesgo de tromboembolismo pulmonar a dosis altas (10 mg/12 h), debiendo evitarse en pacientes con factores de riesgo o antecedentes de trombosis. Conviene tener un especial cuidado en su uso y deben evitarse si el paciente presenta una enfermedad tumoral activa o la ha presentado en los últimos 5 años. Corticoides Siempre deben asociarse suplementarios con calcio (1.000-1.500 mg/día) y vitamina D (400-800 UI/día) para evitar el daño óseo de los mismos. En el caso de los cribados a realizar debido al riesgo de infecciones previamente al uso de un fármaco biológico, en el caso de la infección por VHC, se solicitan serología y ARN del VHC. Los biológicos no influyen en el curso de la hepatitis C. Su tratamiento es el mismo (véase Capítulo Hepatitis víricas). Respecto a los corticoides de acción sistémica, responde el 70% de los pacientes. Si en el intervalo del tercer al séptimo día el brote no ha respon- 5 Manejo de los pólipos y cribado del cáncer colorrectal 17 M04 17.1. Tabla 2 Adenomas Pólipos La mayoría de los pólipos son asintomáticos; cuando presentan clínica, lo más frecuente es que ocasionen hemorragia. Los pólipos vellosos además pueden cursar con una diarrea secretora. Pólipos neoplásicos Se entiende por pólipos neoplásicos aquéllos que son precursores del cáncer colorrectal (CCR). En esta categoría se incluyen dos tipos: los adenomas y los serrados, cuyas diferencias se muestran en la Tabla 1. Tamaño • Bajo riesgo: < 10 mm • Alto riesgo: ≥ 10 mm Número • Bajo riesgo: 1-2 adenomas • Alto riesgo: ≥ 3 adenomas Subtipo histológico • Bajo riesgo: adenoma tubular • Alto riesgo: adenoma velloso o túbulo velloso Grado de displasia • Bajo riesgo: displasia de bajo grado • Alto riesgo: displasia de alto grado Serrados • Bajo riesgo: < 10 mm • Alto riesgo: ≥ 10 mm • Bajo riesgo: sin displasia • Alto riesgo: con displasia Factores de influencia en el riesgo de malignización Tabla 1 Adenomas Serrados Proliferación epitelial con algún grado de displasia (lesión microscópica premaligna) Grupo heterogéneo de lesiones con epitelio de las criptas “en dientes de sierra” Subtipo histológico • Adenoma tubular • Adenoma túbulo-velloso • Adenoma velloso • Hiperplásico • Serrado sésil • Serrado tradicional Capacidad de malignización Todos los subtipos histológicos malignizan • El hiperplásico no maligniza • Los serrados sésiles y tradicionales sí malignizan Ruta de malignización Vía tradicional de la carcinogénesis iniciada por inestabilidad cromosómica Vía serrada de la carcinogénesis iniciada por el gen BRAF o por hipermetilación Distribución del CCR Responsables del 70-80% de CCR Responsables del 20-30% de CCR Definición En función de la presencia o no de cada uno de estos factores de malignización, se determinará el seguimiento pospolipectomía (véase Apartado 14.2 Seguimiento pospolipectomía). RECUERDA Los pólipos adenomatosos son todos premalignos. Los pólipos serrados se dividen en tres tipos: • Serrado sésil: sí malignizan. • Serrado tradicional: sí malignizan. • Hiperplásico: no malignizan. 17.2. Seguimiento pospolipectomía Si en una colonoscopia se reseca algún pólipo neoplásico, dado su potencial maligno, es obligado realizar una vigilancia mediante colonoscopias periódicas. Características de los pólipos de tipo adenoma y de tipo serrado Para poder llevar a cabo estas recomendaciones, la colonoscopia realizada debe ser de calidad, es decir, el colonoscopio ha debido llegar hasta el ciego, la preparación del colon debe ser buena y se han de haber resecado todos los pólipos visualizados. No todos los pólipos malignizan en el mismo intervalo de tiempo. Existe una serie de factores que influyen en el riesgo de malignización, y se muestran en la Tabla 2. 6 17. Manejo de los pólipos y cribado del cáncer colorrectal Manual CTO de Medicina y Cirugía, 1.ª edición. REMIR 17.3. DG CG Según la nueva actualización y desde el punto de vista oncológico se considera: • Familiar de primer grado: padres, hermanos e hijos. • Familiar de segundo grado: abuelos, tíos, sobrinos. • Familiar de tercer grado: bisabuelos, primos. Cribado del cáncer colorrectal El principal factor de riesgo para la aparición de CCR son los antecedentes familiares o personales de CCR. Puesto que existe esta agregación familiar, y dado que se conoce que el CCR surge de pólipos adenomatosos o serrados, hay una estrategia de profilaxis primaria (cribado) que ha demostrado disminuir la incidencia de CCR y que en nuestro medio se realiza como recoge la Figura 1. Figura 1 Cribado CCR Factores de riesgo personal y lo familiar No Sí Población riesgo elevado Edad < 50 años > 50 años Población riesgo bajo Población riesgo medio No cribado SOHi desde 50 a los 75 años CCR familiar adenomas avanzado 1 familiar de 1er grado Familiares 2º grado Familiares 3er grado Poliposis Sol. Lynch EII Véase cribado tema 18 Véase cribado tema 16 ≥ 2 familiares de 1er grado +- + Repetir SOHi cada 2 años Colonoscopia completa Cribado de cáncer colorrectal (SOHi: sangre oculta en heces [test inmunológico]) 7 Colonoscopia completa cada 5 años desde los 40 años o desde 10 años antes de la edad al diagnóstico en el familiar más joven Hepatitis víricas 22 M05 22.3. Figura 1 Infección por el VHB En la Tabla 1 se estudian los marcadores serológicos de la infección por el VHB. Tabla 1 AcHBc IgM AcHBc IgG AgHBs AcHBs AgHBe AcHBe ADN Hepatitis aguda + - + - + - + Hepatitis B crónica AgHBe positivo - + + - + - + Mutante precore - + + - - + + Portador inactivo de la hepatitis B - + + - - + - Hepatitis B curada - + - + - + - Vacunación - - - + - - - Fases de la hepatitis B RECUERDA • Infección = no daño hepático → transaminasas normales. • Hepatitis crónica = necroinflamación → transaminasas altas. Durante la evolución, se pueden desarrollar diferentes fases de la hepatitis, aunque no necesariamente consecutivas: • Infección crónica HBeAg positivo (fase de inmunotolerancia): se trata de pacientes generalmente jóvenes que han adquirido la infección en el periodo perinatal. Se caracterizan por una viremia muy elevada, a pesar de lo cual tienen escasa o nula necroinflamación en la biopsia hepática y, por tanto, transaminasas normales. • Hepatitis crónica HBeAg positivo (por la cepa salvaje): cuando se inicia la respuesta inmunológica en un intento de control de la infección. La viremia sigue siendo elevada, pero también se elevan las transaminasas (denotando presencia de necroinflamación), por el ataque inmunológico, en el intento de eliminar la infección. En este intento puede lograrse la negativización de AgHBe y aparición de anti-HBe, conocido como seroconversión anti-e. De este fenómeno pueden surgir cualquiera de las dos siguientes situaciones: Infección crónica HBeAg negativo (portador inactivo): en la que se ha logrado inhibir la replicación viral. Se define por tener AgHBs, AgHBe negativo con AcHBe positivo, la viremia no es detectable o lo es en pequeña cantidad (< 2.000 UI/ml) y tiene transaminasas normales. No presenta necroinflamación. Hepatitis crónica HBeAg negativo (mutación a la variante precore): se diagnostica si persiste la viremia elevada (ADN positivo) a pesar de tener AgHBe negativo. En este caso se mantiene el daño hepático con riesgo de progresión a cirrosis. Marcadores serológicos de la infección por el VHB (MIR 15-16, 75; MIR 10-11, 40) Tratamiento En la evolución de una hepatitis crónica, es posible encontrarse con diferentes fases. Para referirse a éstas se utiliza distinta terminología, como se describe a continuación: • Infección crónica por el VHB: se refiere a aquellas fases en las que el VHB, a pesar de estar presente, no está produciendo daño hepático (es decir, no hay necroinflamación por lo que las transaminasas están normales, ni fibrosis). • Hepatitis crónica por el VHB: fases en las que el virus está replicando y produciendo a su vez daño hepático (transaminasas elevadas, con necroinflamación en las biopsias y progresión de la fibrosis). A su vez, cada una de éstas se diferencian según el estado del AgHBe (Figura 1). 8 22. Cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal Manual CTO de Medicina y Cirugía, 1.ª edición. REMIR • 22.4. Infección por el VHB resuelta: después de una infección aguda que se resuelve, o más raramente en la evolución a largo plazo de un portador inactivo del VHB, los pacientes pierden el AgHBs, desarrollan AcHBs que confiere la inmunidad. Infección por el VHC El tratamiento está indicado si los valores de ALT están elevados, los valores de ADN-VHB son superiores a 2.000 UI/ml y existe al menos actividad necroinflamatoria y/o fibrosis moderada (por biopsia o elastografía). Tratamiento Los tratamientos de los que se dispone actualmente han demostrado su eficacia en las fases de hepatitis crónica AgHBe positiva y negativa, cuando el hígado está sufriendo necroinflamación. Sin embargo, no está indicado en las fases de infección crónica AgHBe negativo (ya que los fármacos actúan sobre la replicación, y en esta fase no hay replicación) ni AgHBe positivo (aunque tienen ADN elevado, no hay daño hepático, aunque se trata por consenso a los mayores de 30 años por su mayor riesgo de progresar a fase de hepatitis crónica con la edad). Genotipos 1 y 4 Estrategia terapéutica Se plantean los siguientes regímenes: • Elbasvir + grazoprevir. • Sofosbuvir + ledipasvir. • Sofosbuvir + velpatasvir. • Glecaprevir + pibrentasvir. Genotipos 2 y 3 Normas clínicas para decidir quién debe tratarse con antivirales Aunque el genotipo 3 es el que ha tenido peores tasas de respuesta viral sostenida con los nuevos AAD, la aparición de nuevas combinaciones ha solventado el problema, con resultados igualmente buenos para este genotipo. Las opciones para ambos genotipos son: • Sofosbuvir + velpatasvir. • Glecaprevir + pibrentasvir. Indicación de tratamiento de hepatitis B AgHBe (+) • AgHBe (+) con ADN-VHB > 2.000 UI/ml: Transaminasas normales: no tratar, seguimiento cada 3-6 meses. Transaminasas elevadas 1-2 veces lo normal: se puede realizar fibroscan o biopsia hepática; si en éstos se objetivan fibrosis o necroinflamación al menos moderadas, se decide tratamiento. Transaminasas 2 veces lo normal: en este caso se indica tratamiento. Situaciones especiales • • Indicación de tratamiento de hepatitis B AgHBe (-) • DG CG AgHBe (-): ADN-VHB < 2.000 UI/ml: › Transaminasas normales: no hay que tratar. › Transaminasas menos de 1 vez lo normal: plantear tratamiento según fibroscan o biopsia hepática. Si en éstos se objetiva fibrosis o necroinflamación al menos moderadas, se decide tratamiento. ADN-VHB > 2.000 UI/ml: › Transaminasas normales o menos de 2 veces lo normal: plantear tratamiento según fibroscan o biopsia hepática. › Transaminasas 2 veces lo normal: se indica tratamiento. • • • Existen dos opciones de tratamiento en estos pacientes: 1. Con buen perfil de respuesta a interferón: peg-IFN 48 semanas. 2. Con mal perfil de respuesta a interferón: tenofovir o entecavir de forma indefinida. • 9 Cirrosis. En la compensada se mantienen las mismas pautas. En la descompensada (Child B o C) evitar los inhibidores de la proteasa (NS3/4A). Intentar siempre asociar ribavirina si el paciente lo tolera. Pacientes en lista de espera de trasplante. Siempre que sea posible es recomendable dar el tratamiento antes del trasplante para evitar la reinfección del injerto. Sin embargo, en pacientes con muy mala función hepática (MELD > 18-20) es preferible administrar el tratamiento tras el trasplante debido a la alta tasa de complicaciones. Coinfectados VIH/VHC. Con las mismas indicaciones y pautas que en los monoinfectados. Quimioterapia. El presentar infección por VHC no aumenta de forma significativa el riesgo de hepatitis agudas graves durante la quimioterapia, por lo que no es necesario retrasarla pudiéndose posponer el tratamiento antiviral tras su finalización. Hepatitis aguda C. Ante la alta tasa de cronificación se debe considerar el tratamiento en estos pacientes. Aunque se desconoce la mejor pauta y duración de tratamiento, se plantean tratamientos con sofosbuvir combinado con un inhibidor NS5A (ledipasvir, daclatasvir o velpatasvir) durante 8 semanas. Resistencia o fracaso a tratamientos con AAD. En caso de fracaso a cualquiera de las combinaciones anteriores, se utiliza la combinación sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprevir como rescate, salvo que haya alguna contraindicación. Trastornos asociados al consumo de alcohol 25 M05 25.3. sencia de NASH se evalúan tres aspectos: grado de esteatosis (porcentaje de acúmulo de grasa en los hepatocitos), balonización hepatocitaria e infiltrado inflamatorio. Enfermedad hepática grasa no alcohólica Tratamiento (MIR 10-11, 218; MIR 17-18, 90) Diagnóstico (MIR 09-10, 32) La intervención dietética basada en una dieta mediterránea (baja en grasa y en hidratos de carbono) y el cambio del estilo de vida (haciendo hincapié en el aumento de actividad física diaria) constituyen el pilar del tratamiento de la EHGNA. Es necesaria una pérdida de peso superior al 7-10% para obtener mejoría de los parámetros histológicos, incluida la fibrosis. También se ha demostrado que el consumo habitual de café con cafeína puede reducir de forma significativa la fibrosis hepática en estos pacientes. Otro pilar fundamental es el buen control de los factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades metabólicas asociadas (diabetes mellitus, HTA…). Las manifestaciones clínicas son escasas salvo en fases avanzadas de la enfermedad, siendo habitual que sean las alteraciones analíticas las primeras en identificarse en un control rutinario. Suele predominar el aumento de GGT pero también pueden elevarse otras enzimas hepáticas en función del estadio de la enfermedad. Ecográficamente observaremos datos de esteatosis con presencia de un hígado hiperecogénico indistinguible del de un paciente con enfermedad hepática grasa de origen alcohólico. En los pacientes con alteraciones en las pruebas no invasivas (análisis de sangre, ecografía, elastografía) está indicada la biopsia hepática para confirmar el diagnóstico. El tratamiento con fármacos debe restringirse a los pacientes con fibrosis significativa o con esteatohepatitis que no han presentado suficiente mejoría después de 1 año con dieta y actividad física. Tanto la vitamina E como la pioglitazona han demostrado producir mejoría de las alteraciones histológicas, pero deben administrarse durante cortos periodos de tiempo dados sus potenciales efectos adversos. Actualmente hay múltiples fármacos en investigación con buenos resultados frente a placebo en estudios fase II y III como, por ejemplo, el ácido obeticólico y la liraglutida. Histológicamente la EHGNA incluye dos trastornos: estenosis simple y esteatohepatitis no alcohólica (NASH, por sus siglas en inglés). Para definir la pre- Si la enfermedad evoluciona a insuficiencia hepática terminal, está indicado el trasplante hepático. La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) es actualmente la causa más frecuente de hepatopatía crónica en nuestro medio y se prevé un aumento de su incidencia en los próximos años asociado al incremento de la obesidad y el síndrome metabólico. Puede aparecer también en el contexto de otros trastornos como diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensión arterial (HTA). Para hablar de EHGNA deben descartarse otros factores que predispongan al depósito de grasa en el hígado, como un consumo significativo de alcohol. 10 Tumores hepáticos 31 M06 31.2. Tabla 1 Efectos secundarios Tumores malignos del hígado: carcinoma Hipertensión arterial Síndrome mano-pie Diarrea Sorafenib ↑ ↑ ↑↑ Lenvatinib ↑ +/– +/– ↑↑ Regorafenib ↑ ↑ ↑ +/– Fármaco hepatocelular Tratamiento En el tratamiento del estadio C de la BCLC, se han desarrollado varios tratamientos farmacológicos. Como primera línea de tratamiento, se dispone de dos opciones, el sorafenib y el lenvatinib. En caso de progresión tumoral con sorafenib, se recomienda el regorafenib como segunda línea. Pérdida de peso Principales efectos adversos de los tratamientos farmacológicos del CHC El algoritmo de tratamiento del carcinoma hepatocelular se resume en la Figura 1. En la Tabla 1 se resumen los principales efectos adversos de los tratamientos farmacológicos del CHC. Figura 1 Estadio inicial (A) Estadio intermedio (B) Estadio avanzado (C) Estadio terminal (D) Bueno Bueno Bueno/regular Cualquiera A, B A, B C Multinodular sin enfermedad extrahepática Afectación extrahepática (incluye invasión portal) Nódulo/s fuera de los criterios de Milán Estado general paciente Child-Pugh Nódulos A con HTP, B, C A sin HTP Nódulo único Nódulo único < 5 cm o 3 nódulos < 3 cm (criterios de Milán) Sorafenib Tratamiento Cirugía Trasplante Quimioembolización Si contraindicación para trasplante o como puente al mismo Ablación percutánea (radiofrecuencia/etanolización) Algoritmo de tratamiento del carcinoma hepatocelular 11 Regorafenib Lenvatinib Sintomático
