UNIVERSIDAD CATÓLICA DE LA SANTÍSIMA CONCEPCIÓN FACULTAD DE MEDICINA / CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA NUTRICION CLÍNICA DEL ADULTO Y EL ADULTO MAYOR DOCUMENTO DE APOYO REGÍMENES BÁSICOS Y PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA DOCENTE ENCARGADO NUT. MABEL GARRIDO V. Diversos estudios señalan la importancia que tiene la alimentación del paciente hospitalizado y la asociación que existe entre el estado nutricional y la morbilidad y mortalidad del mismo. Esta es la razón primordial que se debe tomar en cuenta al prescribir la alimentación en casos de patologías, pues es necesario considerarla parte del tratamiento integral del enfermo Por otra parte la prescripción de esta alimentación debe ser planificada, calculada y ejecutada en forma cuidadosa y lo más cercana posible a los hábitos alimentarios del paciente, para que le sea agradable ingerirla, además es necesario ser cuidadoso en detalles que en algunas ocasiones pueden pasar inadvertidos y que es importante considerar como por ejemplo ausencia de piezas dentarías, falta de apetito, predilección por algunos alimentos, para que así todo el esfuerzo vertido en la ejecución de esta alimentación constituya un beneficio al paciente. La alimentación normal debe satisfacer todas las necesidades de un individuo, y tomar en cuenta no sólo los requerimientos nutricionales dependiendo de la edad y sexo y actividad, sino que también los hábitos alimentarios, la disponibilidad de alimentos y el poder adquisitivo de la persona para adquirirlos. Esta alimentación adquiere otras connotaciones cuando este individuo se enferma, recurre al especialista el que indica como parte del tratamiento una Prescripción Dietética. La Prescripción Dietética es la indicación para realizar las modificaciones de la alimentación, necesarias para corregir alteraciones metabólicas y/o digestivas ocasionadas por alguna patología. Al Prescribir una dieta se deben tener en cuenta los aspectos básicos que intervienen tales como: Estado Nutricional: El principal objetivo del tratamiento nutricional es mantener el estado nutricional adecuado de acuerdo a las circunstancias fisiopatológicas del individuo, corrigiendo tanto el déficit como el exceso que se puedan presentar y lograr que el paciente alcance y mantenga el peso óptimo. Patología: al prescribir una alimentación es importante tomar en cuenta todas las alteraciones fisiológicas que está padeciendo en ese momento el paciente. Evolución de la Patología: a medida que va evolucionando la patología también debe hacerlo la alimentación y es así como debe pasarse lo más pronto posible a medida que el cuadro clínico lo permita, de un régimen con restricciones a uno más amplio con el fin de aumentar el aporte de nutrientes y evitar depleción en algunos nutrientes. Tratamiento Farmacológico: Conocer la interacción entre los nutrientes y los fármacos utilizados en el tratamiento médico. Vía de Alimentación: la primera opción de alimentación es la vía oral, cuando esto no es posible dada las condiciones del paciente puede optarse previa una evaluación la vía enteral, parenteral o ambas. Modificaciones a la Alimentación Normal Para administrar la alimentación de acuerdo a las diferentes patologías es necesario efectuar modificaciones de diversa índole que tienen por objeto el de ajustar la dieta a los problemas que presenta el paciente. 1. Consistencia: Las modificaciones en consistencia se refieren a los cambios físicos que se pueden hacer a los alimentos mediante la aplicación de la Técnica Culinaria con el fin de facilitar su ingestión, al aplicar esta modificación se obtienen los regímenes Líquidos, Papillas, Blandos y Normal o Completo. 2. Digestibilidad: Los cambios de digestibilidad se refieren a la cantidad y calidad de fibra cruda, tejido conectivo (elastina), grasa y estimulante o irritante al tracto digestivo (Lactosa, frituras, condimentos), resultando los siguientes regímenes. •Régimen sin residuos: este régimen excluye la fibra cruda, estimulante e irritante y modifica la calidad del tejido conectivo y la cantidad y calidad de las grasas. •Régimen liviano: lo componen alimentos y preparaciones de fácil digestibilidad y de consistencia normal, en las cuales predominan ácidos grasos poliinsaturados. Su objetivo principal es prevenir la distensión abdominal y la irritación de las mucosas digestivas. Régimen normal o completo: contiene alimentos de todo tipo. 3. Aporte Nutritivo: Este aspecto de la dieta permite modificar cada uno de los nutrientes que la componen, disminuyéndolos o aumentándolos, dependiendo del estado nutricional o de las alteraciones metabólicas específicas por la enfermedad, resultando la siguiente nomenclatura. - R. Hiper Calórico Proteico - R. Normo Lipídico Vitaminas - R. Hipo Minerales 4. Horario: Se refiere al número de veces en que se administra la alimentación durante el día dada las condiciones del paciente y el cuadro clínico, normalmente se consideran 4 tiempos de comida (desayuno, almuerzo, once y comida), optando en ocasiones en aumentar este número a cinco, seis o más, prescribiéndose dietas con horario libre, para facilitar el consumo especialmente de líquidos, en forma más frecuente. •Régimen fraccionado: Donde se estipula el horario que se va a entregar la alimentación (1 a 3 hrs.) •Régimen normal: 4 comidas sin modificaciones de horario. 5. Volumen: El volumen total de la alimentación corresponde a la cantidad de alimentos líquidos y sólidos consumidos durante el día, en tanto que los volúmenes parciales corresponden a la cantidad de los alimentos consumidos en cada tiempo de comida. Las intervenciones quirúrgicas del tracto gastrointestinal y también las patologías de los diferentes sistemas y aparatos pueden requerir para su recuperación, aumentar o disminuir el volumen total y los volúmenes parciales, asociándose a ello, generalmente la necesidad de fraccionar los horarios de alimentación. De acuerdo a la combinación de las modificaciones de consistencia y digestibilidad se originan los diferentes regímenes, los que pueden ser adaptados en cuanto a aporte nutricional, volumen y horario de acuerdo a las alteraciones del cuadro patológico. 6. Temperatura Algunas situaciones patológicas requieren el cambio de temperatura de los alimentos a previo a la ingesta. – Isotérmico o temperatura normal – Hipotérmico o temperatura fría – Hipertérmico o temperatura caliente DESCRIPCION DE ALGUNOS REGIMENES Regimenes Hídrico: Su objetivo es contribuir a la hidratación del paciente y mantener en reposo el tracto gastrointestinal; se permite sólo la ingestión de agua, edulcorantes y aromatizantes. Su aporte nutritivo es deficiente en todas las sustancias nutritivas, ya que sólo aporta agua. Se prescribe en pre y postoperatorio inmediato y estados infecciosos agudos. Alimentos permitidos: Agua con aromatizantes y agregado de edulcorante, como por ejemplo agua de anís, té, menta, etc. Regimenes líquidos: Constituidos por alimentos y preparaciones líquidas en forma natural o licuada mediante manipulación, pueden administrarse por vía oral o enteral en horarios fraccionado, libre o continuo, en volúmenes parciales, disminuidos o totales normales. Se distinguen en este grupo el régimen líquido sin residuos, liquido liviano y liquido completo. Alimentos Permitidos: Dependiendo del tipo de restricción se puede administrar caldos o sopas claras, gelatinas, clara de huevo, farináceos (3 – 5%), leche descremada, huesillo, aceite crudo, aguas de hierbas, minerales sin gas, jarabes. Regímenes de Papillas: Son preparaciones mixtas que contienen líquidos y sustancias sólidas cuyas partículas se encuentran en suspensión o emulsión resultando un líquido espeso a la temperatura ambiente o adquirida a través de operaciones culinarias. Su administración es por vía oral, generalmente en horario fraccionado y volúmenes disminuidos. Se prescriben en todas aquellas condiciones en las que existen alteraciones de la masticación, deglución o estenosis a nivel del tubo digestivo. Se distinguen papillas sin residuos, livianas y completas, los alimentos y preparaciones permitidos en cada uno de ellos, coinciden con los incluidos en los regimenes líquidos de esa digestibilidad; el aumento de concentración permite un mayor aporte nutritivo, pero aún es insuficiente en las variedades sin residuos y livianas. Regimenes Blandos: En éste régimen se pueden proporcionar alimentos crudos o cocidos, de fácil disgregación, como también por preparaciones que tienen dicha característica mediante la aplicación de la técnica culinaria, se administran generalmente en horario habitual, en volúmenes normales o disminuidos. Es un régimen más completo en cuanto al aporte nutricional, la combinación con otras modificaciones da origen a los regimenes Blando liviano, blando sin residuos y blando completo. Régimen sin residuos: Su objetivo es dejar en reposo el tracto digestivo sin producir mayor estimulación, se excluye fibra cruda, estimulante e irritante y modifica la calidad del tejido conectivo y la cantidad y calidad de las grasas. Su aporte nutritivo es normal excepto en vitaminas, minerales y fibra dietética, de modo que cuando se prescribe por tiempo prolongado debe suplementarse con preparados multivitamínicos y minerales. Este régimen se prescribe en cuadros infecciosos gastrointestinales, en pre y post operatorio intestinal, en fístulas intestinales y como régimen de diagnóstico. Se usa generalmente en combinación con otros regímenes logrando modificaciones de consistencia y de digestibilidad como por ejemplo líquido sin residuos, blando sin residuos. Alimentos Permitidos Cereales refinados,(arroz, farináceos, pan blanco, galletas de soda o agua) Dependiendo del cuadro y su evolución zanahoria, manzana, membrillo cocido o plátano sin semillas quesillo y claras de huevo dulce de membrillo carnes magras, Aceite crudo, azúcar, miel. Infusiones de té simple, hierbas, minerales sin gas, jarabes. Alimentos Prohibidos Cereales integrales, choclos, papas, legumbres frescas Verduras y frutas crudas y cocidas Lácteos, carnes grasas, yemas de huevo, leguminosas, embutidos Mantequilla, margarina, mayonesa, crema de leche, frituras, frutas secas Gaseosas productos de pastelería Condimentos, ají, pimienta, ajo. Las variaciones de este régimen se deben a la inclusión o exclusión de algunos alimentos por ejemplo Régimen sin residuos amplio, incluye zanahoria, manzana, membrillo cocido, plátano sin semillas, quesillo, dulce de membrillo. En cambio en el Régimen sin residuos estricto se incluyen los alimentos base mencionados en la lista de los alimentos permitidos, exceptuando aquellos que conforman el régimen amplio Régimen Liviano Compuesto por alimentos y preparaciones de fácil digestibilidad de consistencia normal, en las cuales predominan ácidos grasos poliinsaturados, cuyo objetivo es prevenir la distensión abdominal e irritación de las mucosas digestivas, el aporte nutritivo es suficiente para cubrir los requerimientos. Se prescribe en patología biliar pancreática, gastrointestinal y cardiaca. Alimentos Permitidos Leche (semidescremada o descremada), yogur, quesillo o queso fresco. Carnes magras, clara de huevo. Verduras y frutas no meteorizantes. Cereales y farináceos, pan blanco, galletas de agua, soda, chuño y de fantasía sin crema Azúcar, mieles, jarabes, mermeladas (pasadas por cedazo, frambuesa, mora, frutilla etc.) Gelatina Aceite Sal Aromatizantes Bebidas; Infusiones de té, hierbas, minerales sin gas, agua de fruta. Alimentos Prohibidos Leche entera, queso maduro, queso mantecoso, queso fundido. Carnes grasas y fibrosa: vísceras, fiambres o embutidos, yema de huevo, mariscos Verduras me teorizantes: coliflor, pepino, repollo, cebolla, arvejas, habas, rábano, choclo, pimiento. Frutas meteorizantes y ricas en fibras: plátano, papaya, piña, pepino, melón, sandía, alcayota, níspero, tunas, moras, granada, higos secos, caqui, lúcuma, kiwi. Frutas secas, nueces, maní, almendras, avellanas, castañas. Frutos grasos: aceitunas, paltas. Cereales enteros, fideos, gruesos, mote, avena, chuchoca, polenta. Pan de centeno y amasado. Leguminosas enteras. Productos de pastelería: Tortas, pan queques, etc. Mantequilla, margarina, crema, manteca, grasa, mayonesa, aceite cocinado, frituras Chocolate, café Bebidas alcohólicas y gaseosas. Caldos concentrados y sopas en polvo Condimentos, ají, pimienta, comino, ajo. Régimen Completo Constituido por toda clase de alimentos sean éstos naturales o elaborados, consistencia natural propia de ellos, es suficiente en todas las sustancias nutritivas, siendo factibles de suplementar en cualquiera de los nutrientes, el régimen completo con modificaciones de consistencia se prescribe en general en patologías que ocasionan trastornos de la masticación y deglución. Se administra en horarios y volúmenes normales Cuadro Resumen de Regímenes Básicos Régimen Patológico Hídrico * Pre y post operatorio inmediato. Estados infecciosos agudos - cuadros diarreicos agudos. Líquido sin residuos Líquido Liviano * Fiebre tifoidea en período de estado agudo. Gastroenteritis aguda. * Colecistitis aguda, Infarto al miocardio, Post operatorio vías biliares, pancreatitis aguda (se excluyen caldos de carne) Líquido Completo * Estenosis esofágica. Tonsiloectomías, anorexia, cáncer avanzado de estómago, gastrostomÍas. Papillas * Evolución de las patologías en la indicación de régimen líquido. * Transición del régimen blando. * Es el régimen obligado y de mantención por tiempo prolongado en gastrectomías. Blando Sin Residuos * Cuadros de diarreas post agudos - Cirugía del colon, fístula del colon y recto, colitis ulcerosa gastroenteritis. Blando Liviano * Ulcera péptico aguda - gastritis - Varices esofágicas - colon irritable. Liviano * Colelitiasis crónica, pancreatitis crónica. Completo * Pacientes que no presentan trastornos digestivos, ni metabólicos, ni intolerancia selectivas. En general en trastornos de la masticación y deglución. cardiopatía coronaria, Prescripción Dietética La prescripción dietética es el enunciado de la dieta de individuos sanos de un grupo etáreo o fisiológico determinado. La prescripción se vuelve terapéutica, cuando en ella se enuncian las modificaciones de la dieta normal, necesarias para mejorar los síntomas o signos producidos por la enfermedad y que son susceptibles de ser revertidos con una alimentación apropiada. Resulta de interés destacar que para una prescripción dietoterapéutica sea de óptima calidad, no basta señalar el régimen básico requerido, sino que además deben especificarse todas aquellas modificaciones que harán posible la recuperación del o los síntomas presentes. En aquellos casos en que la prescripción dietoterapéutica corresponda a una alimentación que deba administrarse por otra vía que no sea la oral, debe procederse en consecuencia (Alimentación enteral o parenteral). Especial cuidado se debe tener cuando se trate de hacer cumplir una dieta a un paciente que debe aceptar una modificación de sus hábitos alimentarios, ya que la resistencia del paciente al cambio es un proceso natural que depende muchas veces de la situación emocional del momento que está viviendo. La asistencia nutricional de los pacientes requiere también la participación de otros miembros del equipo de salud en especial del personal de enfermería, auxiliares de alimentación y otros, quienes deberán ofrecer la mejor atención a los pacientes. Desarrollo de la Prescripción Dietoterapéutica Consiste en expresar la prescripción, en una ración alimentaria. Para ello es necesario realizar las siguientes tareas. Conocer los hábitos alimentarios (actitudes, motivaciones, frecuencia horaria, N° de comidas, etc.), tolerancia digestiva, alergias alimentarías, etc. Estimar la ingesta cuali y cuantitativa previa de alimentos. Se debe conocer al paciente como persona y adaptar el plan de alimentación a las características propias de él, lo que es fundamental para el éxito de la terapia. ¿Cómo debemos enunciar la prescripción dietética?: Cuantitativamente: Debemos incluir el aporte de macro y micro nutrientes como son calorías, proteínas, glúcidos (hiper, hipo o normo), así como el aporte de sodio, potasio, fósforo, purinas entre otros. También se incluye el volumen de la alimentación si es aumentado o disminuido indicando la cantidad de este especialmente en regímenes líquidos, hídricos o aquellos en que se requiera restricción de ellos Cualitativamente: Debemos incluir las características esencialmente de consistencia, digestibilidad, horario, temperatura, según las condiciones patológicas en que se encuentra el paciente. Estimación de las Recomendaciones Nutricionales Deben corresponder satisfacer las necesidades actuales del individuo, con el fin de favorecer en su tratamiento y evolución patológica. Para la estimación de requerimientos energéticos se utilizan las fórmulas debidamente validadas, como son Harris y Benedit y FAO/OMS/UNU 2001. Pauta alimentaria Corresponde a un método práctico de selección de alimentos. Se puede definir como una guía de los alimentos de consumo diario permitidos en el régimen prescrito, que expresa la cantidad de ellos en forma individual o agrupada y que incluye el aporte de nutrientes que permiten cubrir las recomendaciones previamente estimadas. En el cálculo nutritivo puede utilizarse el sistema de porciones de intercambio, sistema de agrupación de alimentos de características químicas similares, lo que hace posible sustituir un alimento por otro del mismo grupo, manteniendo constante el aporte nutricional promedio de una minuta. Una de las principales ventajas del sistema la constituye el hecho de ofrecer al paciente una amplia gama de opciones de selección de alimentos. El método de pautas alimentarias a diferencia de la entrega sólo una minuta, utilizado en la mayor parte de los centros de asistencia médica del país, permite optimizar el tiempo que el profesional destina a esta tarea, ya que aporta al aprendizaje del paciente en cuanto a la patología propiamente tal, así como al grado de importancia que tiene la alimentación en el tratamiento de su enfermedad. Bibliografía 1. Cervera P, Clapes J, Rigolfas R. Alimentación y Dietoterapia. Madrid: Emalsa, Interamericana, Mc Graw Hill. A 1988. 2. Longo EM, Navarro ET. Técnica Dietoterápica. 1° Ed. Buenos Aires: El Ateneo. 1994 3. Ruz M, Araya H, Atalah E, Soto D. Nutrición y Salud. 1° Ed. Santiago: Universidad de Chile. 1996.
