FISTERRA Crisis de asma Arritxu Etxeberria Agirre Comarca Gipuzkoa Ekialde. Guipúzcoa. España. Farmacéutica de Atención Primaria Rafael Rotaeche del Campo C.S. Alza. Comarca Gipuzkoa Ekialde. Guipúzcoa. España. Médico de familia Última actualización: 14/03/2012 © Elsevier 2018. Todos los derechos reservados Elsevier 2018 La importancia de las crisis de asma Los profesionales sanitarios que atienden a personas con asma deben tener entre uno de sus principales objetivos la prevención de las exacerbaciones, sobre todo las más graves. Por eso resulta de vital importancia reconocer a los grupos más expuestos a padecerlas. Todos los pacientes con asma pueden sufrir exacerbaciones que se caracterizan por un incremento progresivo de la disnea, tos, sibilancias u opresión torácica acompañadas de una caída del flujo espiratorio que puede ser cuantificada por medidas simples de función pulmonar como el FEM y el FEV1 (National Guideline, 2007; SIGN, 2009). Las causas más frecuentes de las crisis son la exposición a alergenos, las infecciones respiratorias víricas (rinovirus en el adulto y virus sincitial en el niño) (Papadopoulos, 2011), el tratamiento incorrecto por terapia insuficiente, la técnica de inhalación inadecuada y el abandono de la medicación. Por otro lado es necesario valorar si los pacientes con asma presentan algunas de estas características clínicas relacionadas con las crisis graves: Episodios previos de asma grave (p.ej: que han requerido intubación o con acidosis respiratoria). Ingresos hospitalarios en el año previo por asma o dos o más visitas a urgencias en el año anterior. Control con tres o más clases de fármacos antiasmáticos. Uso intensivo de beta 2 en aerosol. Tan importantes como estos factores son los factores psicosociales relacionados con las crisis de asma graves o fatales (National Guideline, 2007; SIGN 2009). Incumplimiento en el tratamiento y revisiones. Escaso contacto con los profesionales de atención primaria. Alta voluntaria hospitalaria. Trastornos psiquiátricos asociados. Abuso de alcohol y otras drogas. Obesidad. Aislamiento social. Abusos infantiles. Desempleo Esta población debería ser objeto de una especial atención por parte del sistema sanitario, con medidas educativas y de seguimiento especiales (National Guideline, 2007). Valoración de la crisis La gravedad de las exacerbaciones puede variar desde leve hasta el asma de riesgo vital. Éstas se producen sobre todo en pacientes asmáticos graves de difícil control, aunque también pueden presentarse en caso de asma moderada (National Guideline, 2007; SIGN, 2009). El deterioro generalmente progresa a lo largo de horas, días o semanas; sin embargo, un reducido grupo de pacientes puede presentar súbitos e inesperados incrementos en el grado de obstrucción bronquial. La morbilidad y mortalidad se asocian con mayor frecuencia a fallos en la apreciación de la gravedad de la exacerbación, lo que provoca tratamientos inadecuados y retraso en la llegada al hospital. Inicialmente hay que considerar todas las agudizaciones como potencialmente graves hasta su correcto control. A continuación se describe el manejo de la crisis de asma, orientado al medio extrahospitalario. Los profesionales de atención primaria pueden evaluar la gravedad de las crisis de asma y sus subsiguientes decisiones en base a (National Guideline, 2007; SIGN, 2009): Los antecedentes comentados anteriormente. La anamnesis y exploración física. La oxigenación (pulsioximetría o gasometría). Las pruebas funcionales (PEF o FEV). La respuesta al tratamiento. Son escasas las validaciones de escalas predictivas que combinen estos hallazgos en pacientes con crisis de asma. En los últimos años se han publicado algunas en el ámbito de las urgencias hospitalarias (Tsai, 2010). Esta escala tiene en cuenta los ingresos previos por asma, la saturación de O2 inicial, el PEF inicial y su modificación con el tratamiento. Estas escalas precisan de una mayor validación, incluido su uso en las urgencias extrahospitalarias antes de proponer su utilización generalizada. Hasta entonces, la clasificación propuesta por SIGN puede utilizarse para una aproximación inicial a los niveles de gravedad de los pacientes con una crisis de asma (Tabla 1) (SIGN, 2009; National Guideline, 2007). Tabla 1. Evaluación inicial de la gravedad de la crisis (modificada de SIGN y EPR-3) Leve Moderada Grave Compromiso vital PEF* > 75% 50-75% 33-50% < 33% SatO2 > 95% ≥ 92% ≥ 92% < 92% Valoración disnea Al caminar Al hablar En reposo Agotamiento, alteración del nivel de conciencia Frecuencia respiratoria (resp/m) < 25 < 25 ≥ 25 Pobre esfuerzo respiratorio, cianosis Frecuencia cardíaca < 110 pul/min < 110 pul/ min ≥ 110 Arritmia e hipotensión Sibilancias Moderadas Moderadas Importantes Silencio respiratorio *% sobre el teórico o sobre el mejor conocido por el paciente. El caso extremo de gravedad (compromiso vital) requiere traslado urgente inmediato. Los casos graves pueden trasladarse si no hay respuesta a las primeras medidas de tratamiento, mientras que en los casos moderados podemos ensayar varios tratamientos sucesivos antes de decidir el traslado del paciente (SIGN, 2009). Tratamiento de la crisis Los objetivos del tratamiento son mantener una saturación de oxígeno adecuada y reducir la obstrucción e inflamación bronquial de las vías aéreas, previniendo recaídas. Existe evidencia consistente de la efectividad de la administración de oxígeno, beta 2 y anticolinérgicos inhalados y esteroides sistémicos en la crisis asmática (Rodrigo, 2011). @r@Oxígeno La agudización moderada y grave de asma cursa con frecuencia con hipoxemia provocada por una alteración de la relación ventilación perfusión y por la hipoventilación alveolar. Se recomienda utilizar precozmente oxígeno (en mascarilla o cánulas nasales) cuando la saturación de oxígeno (SaO2) sea inferior al 92% de forma persistente y en crisis moderadasgraves en el caso de no contar con un pulsioxímetro. Se recomienda utilizar inicialmente concentraciones de oxígeno inspirado alrededor de 40-60% y flujos altos de 6-8 l/min, ajustando para obtener una SaO2 > 94%-98% (SIGN, 2009). @r@Beta-adrenérgicos de acción corta Son los broncodilatadores de elección para el tratamiento de la crisis de asma. Se deben instaurar precozmente y de forma continua. No existen diferencias entre el salbutamol (https://www.clinicalkey.es/!/content/guides_techniques/52-s2.0-dm_fis_1583) y la terbutalina (https://www.clinicalkey.es/!/content/guides_techniques/52-s2.0-dm_fis_1639). Las dosis recomendadas dependen de la gravedad de la crisis y de la respuesta a las dosis iniciales. Se ha considerado que tres tandas de 2-4 a 8-10 pulsaciones administradas cada 20-30 minutos son seguras. El uso de MDI + cámara espaciadora en adultos con crisis leve a moderada es tan eficaz como la nebulización en cuanto a duración de los síntomas, consultas repetidas e ingresos (Cates, 2003). El uso precoz del formoterol (https://www.clinicalkey.es/!/content/guides_techniques/52-s2.0-dm_fis_1160), un adrenérgico de acción prolongada, inhalado en forma de polvo seco hasta dosis 36,00 mg (12,00 mg cada 30 minutos) se ha mostrado tan eficaz como los beta 2 inhalados de acción corta (Rodrigo, 2010). En los casos en que la inhalación con cámara espaciadora no es posible, el beta-adrenérgico de acción corta se nebulizará con oxigeno a 6-8 L/min de forma intermitente o continua. La vía subcutánea, IM o IV quedan reservadas para el asma con compromiso vital en el que es imposible utilizar la vía inhalada (SIGN, 2009). @r@Bromuro de ipratropio añadido al beta-adrenérgico de acción corta En niños y adultos con crisis de asma moderada a grave, añadir ipratropio (https://www.clinicalkey.es/!/content/guides_techniques/52-s2.0-dm_fis_1250) (múltiples dosis) reduce la frecuencia de hospitalizaciones, siendo su beneficio mayor en las crisis graves. No hay evidencia para recomendar su uso en las crisis más leves (Rodrigo, 2011). Se recomienda su uso inicial en nebulización (0,5 mg/4-6 horas) añadido a un beta 2 inhalado en caso de asma grave o con compromiso vital o en caso de ausencia de respuesta al tratamiento inicial en la crisis moderada. @r@Corticoides Los glucocorticoides sistémicos están indicados en todas las crisis moderadas y graves y también en el tratamiento de las crisis leves si con la dosis inicial de beta-adrenérgicos no se consigue una mejoría mantenida o en caso de que las crisis previas hayan precisado el uso de un corticoide por vía sistémica. El uso precoz (durante la primera hora) de los corticoides sistémicos durante las crisis es muy efectivo en la reducción de la frecuencia de ingresos. El beneficio es aún más pronunciado para los pacientes más graves (Rodrigo, 2011). La vía oral es tan efectiva como otras vías de administración, por lo que se considera de elección siempre que sea bien tolerada (Rodrigo, 2011). Las tandas cortas de corticoides orales (CO), 40-60 mg de prednisona (https://www.clinicalkey.es/!/content/guides_techniques/52-s2.0-dm_fis_1529) durante 5-7 días, para la mayor parte de las crisis se pueden interrumpir sin reducción gradual de la dosis (SIGN, 2009). Las tandas de CO de 5-7 días parecen tan eficaces como las de 10-14 días (SIGN, 2009). En caso de usar la vía IM se puede utilizar 160 mg de metilprednisolona (https://www.clinicalkey.es/!/content/guides_techniques/52-s2.0-dm_fis_1358) o 100 mg de hidrocortisona (https://www.clinicalkey.es/!/content/guides_techniques/52-s2.0-dm_fis_1200) IV (SIGN, 2009). Los corticoides inhalados en dosis de 2 a 4 veces la habitual no aportan ningún beneficio adicional al uso de corticoides sistémicos (Quon, 2010). Valoración de la crisis tras el tratamiento Los síntomas y signos guían las decisiones terapéuticas durante la crisis de asma, pero la monitorización repetida del FEM (comparado con el basal inicial) tras la administración del tratamiento inhalado y la monitorización continua de la SatO2 son datos básicos para evaluar la obstrucción bronquial, la adecuación del intercambio gaseoso y la respuesta al tratamiento. La respuesta al tratamiento inicial en urgencias predice mejor la necesidad de ingreso que la gravedad de comienzo de la exacerbación. Se considera que un FEM < 50% del mejor valor personal con escasa mejoría después del tratamiento inicial predice un ataque de asma de mayor duración (Rodrigo, 2009). Una SatO2 baja (< 92%) selecciona un grupo de pacientes de mal pronóstico. Los trabajos que estudian las probabilidades de recaída o de ingreso tras el tratamiento de una reagudización (reglas de predicción clínica) en función de las características clínicas de los pacientes (edad, sexo, grado de sibilancia, necesidad de O2 , SatO2 , etc.) necesitan validarse en diferentes poblaciones antes de proponer su uso en nuestro medio (Rodrigo, 2009). Si hay una buena respuesta al tratamiento inicial, se puede continuar el tratamiento en el domicilio con beta 2 de acción rápida a demanda y una pauta de esteroides orales, ya que éstos han demostrado reducir las recaídas (Rowe, 2007) y mantener la dosis de GCI si los estaba utilizando antes de la crisis (valorar su introducción si previamente no los utilizaban). Entregar un plan de acción por escrito y revisar la técnica de inhalación ha demostrado reducir la morbilidad tras la crisis y evitar las recaídas. Ante una crisis siempre se debe revisar el tratamiento de base, su cumplimiento y los posibles desencadenantes. Evaluar el grado de educación del paciente para el asma y los factores de riesgo social es importante para prevenir otras crisis. Algoritmo de tratamiento de la crisis de asma en el medio extrahospitalario Se presenta una propuesta de algoritmo de tratamiento del a crisis de asma en el medio extrahospitalario (Osakidetza, 2005; National Guideline, 2007; SIGN, 2009). Algoritmo Tratamiento de la crisis aguda de asma (medio extrahospitalario) Bibliografía Cates C. Spacers and nebulisers for the delivery of beta-agonists in non-life-threatening acute asthma. Respir Med. 2003;97(7):762-9. PubMed PMID: 12854625 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12854625) Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Guía de práctica clínica sobre asma. Osakidetza / Servicio Vasco de Salud; 2005. Texto completo (http://www.osakidetza.euskadi.net/r85pkpubl02/es/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/adjuntos/guias/asma.pdf) Papadopoulos NG, Christodoulou I, Rohde G, Agache I, Almqvist C, Bruno A, et al. 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