Ministerio de Salud Formulario Nº 2 Registro De Visita Domiciliaria Por Equipo APS Programa Nacional de Oxigeno Ambulatorio Fecha: Día_____ Mes _____ 20___ Nombre _____________________________________________Rut______________________Previsión: Fonasa __ Domicilio__________________________________________________Pobl./Villa__________________________ Teléfonos: __________________________Comuna______________________ Región Metropolitana. Consultorio: ______________________________________ Hospital de Ingreso: Complejo Hospitalario San José. Nombre tutor responsable__________________________________ RUT:________________________ Parentesco: _______________ Vive con el paciente: _______ ¿ Cumple requisitos?: Contestar Sí ó No Vivienda con acceso vehicular : _________ Zona de Ubicación: Urbana______ Rural______ Dificultad de acceso: ______ Suministro eléctrico : ______ ¿Tipo de Vivienda permite la instalación de oxigeno? : ________ ¿La habitación del paciente permite acceso expedito al equipo de oxigeno? : ________ Vive en Primer piso ______ Segundo piso ó más______ Dispone de Ascensor______ ¿Las condiciones del piso de la habitación son adecuadas para la instalación de oxigeno? : ______ Tierra_______ Cemento ó baldosa_______Madera______ ¿Existe espacio físico suficiente para instalar equipo de oxigeno? : ______ En caso de uso (actual o a futuro) de concentrador: Instalación eléctrica segura _____ Colgado_____ No tiene_____ Observaciones__________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Enchufes habitación en buen estado __________ ¿Existe un Tutor adecuado? :___________ CONCLUSIÓN (De acuerdo a la evaluación) ¿Es posible la instalación segura de un sistema de oxigenoterapia en el domicilio? :__________ ¿Es posible el uso de un concentrador?:________ Nombre de Profesional de APS : ____________________________ RUT ________________________ Profesión: ___________________
