EJÉRCITO DE NICARAGUA VIH Y EMBARAZO Departamento Materno Infantil 1 “EN DEFENSA DE LA PATRIA Y LA INSTITUCION, FIRMEZA Y COHENSION” 2 EPIDEMIOLOGIA Y ANTECEDENTES • AMERICA LATINA Y EL CARIBE PREVALENCIA MEDIA 0.5 % • Nicaragua Prevalencia Embarazadas y Población General 1% 2011: 6864 Casos Registrados 34.5 % Mujeres Prevalencia en Embarazadas 0.5% NORMATIVA 093 PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA TRANSMISION MATERNO INFANTIL DE VIH Y SIFILIS CONGENITA 3 EPIDEMIOLOGIA Y ANTECEDENTES • Los y las adolescentes de 15 a 19 años constituyeron el 9 por ciento de las infecciones nuevas por VIH en el año 2008; la vía de adquisición en todos los casos fue la transmisión sexual y el 60 por ciento de estos adolescentes eran mujeres . • En 2010, el MINSA registró a 150 embarazadas con VIH, de un total de 176 embarazadas estimadas que adquieren el VIH cada año lo cual Indica un aumento en la capacidad de captación. • El 29 por ciento de las embarazadas diagnosticadas con VIH y reportadas oficialmente por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud en 2008 tenían entre 15 a 19 años de edad • De los nuevos casos detectados en 2008, el 4% corresponden a niñas y niños que adquirieron el virus por transmisión materno infantil ABORDAJE CLÍNICO Y CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDERES DE ATENCIÓN EN PACIENTES EMBARAZADAS PORTADORAS DEL VIH/SIDA PARA LA PREVENCION DE TRANSMISION MATERNO INFANTIL (VERTICAL) DEL VIH EN EL PROGRAMA DE VIH DEL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE 4 CONTEXTO GENERAL • Crisis de Salud mas grave a nivel Mundial • Mayoría de los niños contraen la enfermedad por Transmisión Vertical • El riesgo de transmisión vertical del VIH está directamente relacionado con el número de mujeres en edad fértil infectadas. ABORDAJE CLÍNICO Y CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDERES DE ATENCIÓN EN PACIENTES EMBARAZADAS PORTADORAS DEL VIH/SIDA PARA LA PREVENCION DE TRANSMISION MATERNO INFANTIL (VERTICAL) DEL VIH EN EL PROGRAMA DE VIH DEL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE 5 QUE ES EL VIH / SIDA El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) infecta a las células del sistema inmunitario, alterando o anulando su función. La infección produce un deterioro progresivo del sistema inmunitario, con la consiguiente "inmunodeficiencia". Se considera que el sistema inmunitario es deficiente cuando deja de poder cumplir su función de lucha contra las infecciones y enfermedades. OMS PROGRAMA CONTRA LA INFECCION DEL VIH/SIDA 6 QUE ES EL VIH / SIDA El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es un término que se aplica a los estadios más avanzados de la infección por VIH y se define por la presencia de alguna de las más de 20 infecciones oportunistas o de cánceres relacionados con el VIH. OMS PROGRAMA CONTRA LA INFECCION DEL VIH/SIDA 7 QUE ES EL VIH / SIDA El VIH/Sida es una enfermedad que afecta principalmente al sistema inmune. Por la afección de los linfocitos cooperadores, el paciente con VIH/Sida es incapaz de controlar las infecciones, como consecuencia desarrolla infecciones mortales antes las cuales el paciente no tiene una respuesta inmune adecuada y se favorece el desarrollo de neoplasia, principalmente Sarcoma de Kaposi y Linfoma (Jawetz y Col., 2002). Departamento Materno Infantil 8 QUE ES EL VIH/SIDA Departamento Materno Infantil 9 PATOGENESIS Departamento Materno Infantil 10 FACTORES DE RIESGO FACTORES BIOLOGICOS EDAD MUCOSA VAGINAL NORMATIVA 093 INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL 11 FACTORES DE RIESGO FACTORES ECONOMICOS FACTORES SOCIOCULTURALES NORMATIVA 093 12 MECANISMO DE TRANSMISION SEXUAL PARENTERAL VERTICAL ABORDAJE CLÍNICO Y CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDERES DE ATENCIÓN EN PACIENTES EMBARAZADAS PORTADORAS DEL VIH/SIDA PARA LA PREVENCION DE TRANSMISION MATERNO INFANTIL (VERTICAL) DEL VIH EN EL PROGRAMA DE VIH DEL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD TRANSMISION VIRAL SINDROME RETROVIRAL AGUDA INFECCION CRONICA POR VIH ASINTOMATICA ABORDAJE CLÍNICO Y CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDERES DE ATENCIÓN EN PACIENTES EMBARAZADAS PORTADORAS DEL VIH/SIDA PARA LA PREVENCION DE TRANSMISION MATERNO INFANTIL (VERTICAL) DEL VIH EN EL PROGRAMA DE VIH DEL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE 14 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD SIDA INFECCION POR VIH SINTOMATICA Departamento Materno Infantil 15 MANIFESTACIONES CLINICAS POR VIH/SIDA GENERALES • Fiebre • Fartingitis • Cefalea • Artralgias/Mialgias • Anorexia/Nauseas/Vomitos • Letardo NEUROLOGICAS • Meningtis • Encefalitis • Neuropatias periféricas • Mielopatias DERMATOLOGICAS • Exantema eritematoso maculopapuloso ABORDAJE CLÍNICO Y CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDERES DE ATENCIÓN EN PACIENTES EMBARAZADAS PORTADORAS DEL VIH/SIDA PARA LA PREVENCION DE TRANSMISION MATERNO INFANTIL (VERTICAL) DEL VIH EN EL PROGRAMA DE VIH DEL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE Vulnerabilidad de la Mujer al VIH Factores Biológicos Factores Económicos Factores Socioculturales ABORDAJE CLÍNICO Y CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDERES DE ATENCIÓN EN PACIENTES EMBARAZADAS PORTADORAS DEL VIH/SIDA PARA LA PREVENCION DE TRANSMISION MATERNO INFANTIL (VERTICAL) DEL VIH EN EL PROGRAMA DE VIH DEL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE 17 PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH • Prevalencia 13-48% sin intervenciones • 13-30% Paises Desarrollados • 35 -48 % Paises en vías de Desarrollo ABORDAJE CLÍNICO Y CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDERES DE ATENCIÓN EN PACIENTES EMBARAZADAS PORTADORAS DEL VIH/SIDA PARA LA PREVENCION DE TRANSMISION MATERNO INFANTIL (VERTICAL) DEL VIH EN EL PROGRAMA DE VIH DEL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH Retrovirales Cesárea Electiva Consejería ABORDAJE CLÍNICO Y CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDERES DE ATENCIÓN EN PACIENTES EMBARAZADAS PORTADORAS DEL VIH/SIDA PARA LA PREVENCION DE TRANSMISION MATERNO INFANTIL (VERTICAL) DEL VIH EN EL PROGRAMA DE VIH DEL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE MOMENTOS DE LA TRANSMISION VERTICAL Embarazo Parto y Puerperio inmediato 30% 50% Lactancia Materna 20% ABORDAJE CLÍNICO Y CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDERES DE ATENCIÓN EN PACIENTES EMBARAZADAS PORTADORAS DEL VIH/SIDA PARA LA PREVENCION DE TRANSMISION MATERNO INFANTIL (VERTICAL) DEL VIH EN EL PROGRAMA DE VIH DEL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE 20 PILARES DE ATENCION PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DE VIH PREVENCION PRIMARIA ATENCION/TRATAMIENTO Y APOYO PILARES PREVENCION DEL EMBARAZO EN PX VIH + PREVENCION DE TRANSMISION VERTICAL ABORDAJE CLÍNICO Y CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDERES DE ATENCIÓN EN PACIENTES EMBARAZADAS PORTADORAS DEL VIH/SIDA PARA LA PREVENCION DE TRANSMISION MATERNO INFANTIL (VERTICAL) DEL VIH EN EL PROGRAMA DE VIH DEL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE FISIOPATOLOGIA DEL VIH DURANTE EL EMBARAZO Departamento Materno Infantil PATOGENIA DE TRANSMISION VERTICAL ITS CONCOMITANTES CONDICION CLINICA MATERNA ESTADO DE RESPUESTA INMUNE/ESTADO VIROLOGICO ABORDAJE CLÍNICO Y CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDERES DE ATENCIÓN EN PACIENTES EMBARAZADAS PORTADORAS DEL VIH/SIDA PARA LA PREVENCION DE TRANSMISION MATERNO INFANTIL (VERTICAL) DEL VIH EN EL PROGRAMA DE VIH DEL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE DIAGNOSTICO DE INFECCION DE VIH EN EL EMBARAZO TAMIZAJE CONFIRMACION •Pruebas Rápidas VIH •Western Blot •LIA •IFI •ELISA NORMATIVA 093 24 DIAGNOSTICO DE INFECCION DE VIH EN EL EMBARAZO ABORDAJE CLÍNICO Y CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDERES DE ATENCIÓN EN PACIENTES EMBARAZADAS PORTADORAS DEL VIH/SIDA PARA LA PREVENCION DE TRANSMISION MATERNO INFANTIL (VERTICAL) DEL VIH EN EL PROGRAMA DE VIH DEL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE ATENCION PRENATAL EN EMBARAZADAS CON VIH Consulta Inicial Primer Nivel de Atención Equipo Multidisciplinario Segundo Nivel de Atención TERAPIA ANTIRETROVIRAL Independiente de Estado Virológico Clínico Inmunológico NORMATIVA 093 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TRANSMISION VERTICAL Factores Virales Factores Maternos Factores obstétrico y Fetales Normativa 093 ASPECTOS GENERALES HISTORIA CLINICA COMPLETA EXAMENES DE LABORATORIO EVALUACION DE LA TARAA NORMATIVA 093 28 CONSULTAS SUBSECUENTES • MENSUAL EN EMBARAZADAS CON ADECUADO ESTADO DE SALUD • Mas Frecuentes Según Evalucion Medica • Alcohol/Drogas/Salud Mental/Trabajo Social • Alimentacion NORMATIVA 093 EVALUACION CLINICA Y OBSTETRICA COMPLETA • Examen Físico Completo • Valoración Obstétrica Ingreso al Programa 24 -28 semanas 37-38 semanas NORMATIVA 093 EXAMENES DE LABORATORIO BHC CADA 2 MESES EGO 26/28/36 SEMANAS DE GESTACION NORMATIVA 093 GLICEMIA EN AYUNAS 26/28/36 SEMANAS DE GESTACION EXAMENES DE LABORATORIO Pruebas de Función Renal Perfil Lipídico Enzimas Hepáticas TGO/TGP/BILIRRUBINAS/AMILASA/CPK Creatinina/Nitrogeno de Urea Colesterol/Trigliceridos C/2M Serología Para Toxoplasmosis Serología Para Sifilis CUANTIFICACION LINFOCITOS CD4 24-25sg/34-35sg IgG/IgM VDRL/RPR Definir Vía Nacimiento NORMATIVA 093 32 EVALUACION DE LA TARA • INDICACION DEL INICIO Toda Embarazada con VIH independiente del conteo de Linfocitos CD4 TRATAMIENTO/PROFILAXIS Umbral de tratamiento el límite de ≤ 350 linfocitos CD4 NORMATIVA 093 PROFILAXIS • OBJETIVO UNICO Prevenir la transmisión del VIH de la madre a su hijo o hija por la vía vertical, ya que el estado clínico e inmunológico de la embarazada es adecuado (linfocitos CD4+ de 350 ó más) y no requiere tratamiento propio para su enfermedad y la terapia podrá ser suspendida en el período posparto NORMATIVA 093 TRATAMIENTO El estado clínico e inmunológico de la embarazada (linfocitos CD4+ ≤ a 350) amerita el uso de TARAA como tratamiento propio de la infección por VIH y por tanto aunque la mujer haya finalizado su embarazo debe continuar con la terapia antiretroviral. NORMATIVA 093 35 FARMACOS ANTIRETROVIRALES Evitar Fármacos Con Potencial Teratógeno NORMATIVA 093 36 Elección de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa •AZT+3TC ELECCION •ABC •ddl OPCION Departamento Materno Infantil •TDF SIN OTRA OPCION DISPONIBLE 37 Elección del inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa NIVERAPINA Control 12 Semanas de Tratamiento Enzimas Hepáticas /5 Veces su valor normal SUSPENDER • EFAVIREN NO DEBE USARSE EN PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO NORMATIVA 093 38 Mujeres que quedan embarazadas mientras reciben terapia antiretroviral (TARAA) Continuar Tratamiento de Base • EN PRIMER TRIMESTRE Evitar Fármacos con Potencial Teratogenico • EFAVIREN SUSTITUIR EFV POR NVP • NIVERAPINA NORMATIVA 093 39 Mujeres que quedan embarazadas mientras reciben terapia antiretroviral (TARAA) EMBARAZO IDENTIFICADO DESPUES DEL PRIMER TRIMESTRE • CONTINUAR EFAVIREN TARAA SIN EFV CONTINUAR TRATAMIENTO • SUSPENSION CAUSA REBOTE DE CARGA VIRAL TENOFOVIR NO SUSTITUIR • SIEMPRE INTENTAR INCLUIR ZIDOVUDINA Departamento Materno Infantil 40 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) Embarazada con VIH, sin tratamiento antirretroviral previo y sin indicación de TARAA. COMPONENTE ANTEPARTO NORMATIVA 093 41 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) Embarazada con VIH, sin tratamiento antirretroviral previo y sin indicación de TARAA. COMPONENTE INTRAPARTO AZT IV a dosis de carga de 2 mg/kg en la primer hora y una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/hora hasta ligar el cordón umbilical 300 mg de AZT vía oral o una tableta de AZT+3TC (300mg/150mg) tres horas antes de la hora programada la cesárea o al inicio de la fase latente del trabajo de parto y repetir cada 3 horas hasta ligar el cordón umbilical. NORMATIVA 093 42 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) Embarazada con VIH, sin tratamiento antirretroviral previo y sin indicación de TARAA. COMPONENTE POSTPARTO • A la Madre: Suspender TARAA en caso de conteo CD4 (+350) • Recién Nacido: Zidovudina 2mg/kg/c6hrs por 4 semanas NORMATIVA 093 43 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) Embarazada con VIH, sin tratamiento antirretroviral previo pero con indicación de TARAA. COMPONENTE ANTEPARTO Departamento Materno Infantil 44 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) Embarazada con VIH, sin tratamiento antirretroviral previo y sin indicación de TARAA. COMPONENTE INTRAPARTO AZT IV a dosis de carga de 2 mg/kg en la primer hora y una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/hora hasta ligar el cordón umbilical 300 mg de AZT vía oral o una tableta de AZT+3TC (300mg/150mg) tres horas antes de la hora programada la cesárea o al inicio de la fase latente del trabajo de parto y repetir cada 3 horas hasta ligar el cordón umbilical. NORMATVA 093 45 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) Embarazada con VIH, sin tratamiento antirretroviral previo y sin indicación de TARAA. COMPONENTE POSTPARTO Madre: Continuar Esquema TARAA Recién Nacido: Zidovudina 2mg/kg/c6hrs por 4 semanas Departamento Materno Infantil 46 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) Embarazada con VIH sintomático (etapa sida) sin TARAA COMPONENTE ANTEPARTO NORMATIVA 093 47 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) Embarazada con VIH sintomático (etapa sida) sin TARAA COMPONENTE INTRAPARTO AZT IV a dosis de carga de 2 mg/kg en la primer hora y una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/hora hasta ligar el cordón umbilical 300 mg de AZT vía oral o una tableta de AZT+3TC (300mg/150mg) tres horas antes de la hora programada la cesárea o al inicio de la fase latente del trabajo de parto y repetir cada 3 horas hasta ligar el cordón umbilical NORMATIVA 093 48 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) Embarazada con VIH sintomático (etapa sida) sin TARAA COMPONENTE POSTPARTO Madre: Continuar Esquema TARAA Recién Nacido: Zidovudina 2mg/kg/c6hrs por 4 semanas NORMATIVA 093 49 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) EMBARAZADA CON VIH IDENTIFICADA DESPUÉS DE LAS 36 SEMANAS DE GESTACIÓN SIN TRABAJO DE PARTO. COMPONENTE ANTEPARTO NORMATIVA 093 50 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) EMBARAZADA CON VIH IDENTIFICADA DESPUÉS DE LAS 36 SEMANAS DE GESTACIÓN SIN TRABAJO DE PARTO. COMPONENTE INTRAPARTO AZT IV a dosis de carga de 2 mg/kg en la primera hora y una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/hora hasta ligar el cordón umbilical. 300 mg de AZT vía oral o una de AZT+3TC (300mg/150mg) tres horas antes de la hora programada la cesárea. NORMATIVA 093 51 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) EMBARAZADA CON VIH IDENTIFICADA DESPUÉS DE LAS 36 SEMANAS DE GESTACIÓN SIN TRABAJO DE PARTO. COMPONENTE POSTPARTO Departamento Materno Infantil 52 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) Mujer con VIH y embarazo de término en trabajo de parto sin TARAA NORMATIVA 093 53 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) Mujer con VIH y embarazo de término en trabajo de parto sin TARAA COMPONENTE POSTPARTO Madre: Completar la evaluación diagnóstica, clínica e inmunovirológica. Se citará a control puerperal a la semana del nacimiento. Recién Nacido: AZT en jarabe a partir de las dos horas postparto a dosis de 2 mg/kg cada 6 horas durante 4 semanas; además 3TC a dosis de 2 mg/kg cada 12 horas durante 4 semanas. NORMATIVA 093 54 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) Mujer con VIH diagnosticada después del parto Esta situación supone el mayor fracaso en la prevención de la TMI del VIH, ya que a toda embarazada debe realizarse una prueba diagnóstica de VIH durante la atención prenatal o en su defecto en el parto. Departamento Materno Infantil 55 Profilaxis antirretroviral para prevención de la transmisión materno infantil del VIH (PTMI) Mujer con VIH diagnosticada después del parto COMPONENTE POSTPARTO Madre: completar la evaluación diagnóstica, clínica e inmunovirológica. Se citará a control puerperal a la semana del nacimiento. Recién Nacido: administrar AZT en jarabe a partir de las dos horas postparto a dosis de 2 mg/kg cada 6 horas durante 4 semanas; además 3TC a dosis de 2 mg/kg cada 12 horas durante 4 semanas. NORMATIVA 093 56 EVALUACION DE LA VIA DE NACIMIENTO NORMATIVA 093 57 CESAREA ELECTIVA CONFIRMAR EDAD GESTACIONAL • PROGRAMACION ZIDOVUDINA PROFILACTICA • CAMBIAR CAMPOS QUIRURGICOS POSTERIOR A HISTEROTOMIA LIGADURA DEL CORDON INMEDIATA • PRFILAXIS ANTIBIOTICA CON CEFAZOLINA NORMATIVA 093 58 PARTO VAGINAL ZIDOVUDINA • CONTRAINDICADOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS MANTENER MEMBRANAS INTEGRAS HASTA EL EXPULSIVO • HACER USO CORRECTO DE OXITOCICOS LIGADURA DEL CORDON INMEDIATA • PROFILAXIS ANTIBIOTICA CON CEFAZOLINA NORMATIVA 093 59 ATENCION EN EL PUERPERIO SUPRESION DE LACTANCIA CITA EN 7-10DIAS BHC, perfil hepático, renal y lipídico. Carga viral y conteo de linfocitos CD4+. Departamento Materno Infantil 60 Departamento Materno Infantil 61