VALORACION POSTURAL EN PACIENTE DE 60 AÑOS CON TROCANTERITIS Licenciatura en Fisioterapia VALORACION POSTURAL, MUSCULAR Y ARTICULAR EN PACIENTE GERIATRICO DE 60 AÑOS DE EDAD CON TROCANTERITIS INDICE INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………... 1 CASO CLÍNICO …………………………………………………………………… 2 PATOLOGÍA …………………………………………………………………...…… 3 ETIOLOGÍA ………………………………………………………………………… 4 EPIDEMIOLOGIA …………………………………………………………………. 5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ……………………………………………….. 6 DIAGNOSTICO ……………………………………………………………………. 7 EVOLUCIÓN ………………………………………………………………………. 8 PRONÓSTICO ……………………………………………………………………... 9 EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTICA …………………………………………… 10 BIBLIOGRAFIAS …………………………………………………………………… 11 INTRODUCCIÓN Basándonos en las investigaciones y artículos evaluados sobre la patología de trocantéritis y también llamada bursitis trocantérea vamos a observar en las siguientes páginas, desde su proceso de causa, hasta las alteraciones que tendrá el paciente geriátrico, como este va a irse desarrollando y de qué forma como fisioterapeutas vamos a involucrarnos para darle una mejor atención al paciente. Cada sección de esta investigación de acuerdo con la patología que presentamos está redactada de forma clara y entendible los aspectos de la enfermedad. Vamos a ver parte de la epidemiologia de la enfermedad de bursitis trocantérea, la patología como tal que es y sus afectaciones, también la etiología de esta misma, algunas manifestaciones clínicas que en el paciente geriátrico aparecerán, al igual que darnos un diagnostico como tal , en donde se mencionara de qué manera vamos a diagnosticar la patología y que exámenes de cajón son correctos para darnos una respuesta correcta que en realidad nos da un signo positivo de trocantéritis., veremos la evolución de la patología y cuál es el pronóstico de vida de acuerdo a las medidas que debemos de ocupar y como profesional de la salud de escogió como la mejor alternativa para el paciente. Por ultimo en la descripción y procedimiento de la investigación de nuestro caso clínico de acuerdo a la patología de trocantéritis o también llamada bursitis trocantérea, se describiría nuestra intervención como fisioterapeutas, en el cual desarrollamos de qué manera correcta de qué forma realizaremos rehabilitación a pacientes geriátrico de 60 años de edad para que disminuya el dolor, tenga mejor calidad de vida y que sus actividades de la vida diaria puedan ser realizadas sin problemas a su caminar o por el dolor que pueda presentar. CASO CLÍNICO 1 Paciente mujer de 60 años de edad, obesa, que trabaja como limpiadora de un almacén. AP: artrosis de cervicales. Acude por dolor de una semana de evolución en cara lateral de la cadera, que le aumenta al sentarse y al incorporarse y, por las noches, en la cama, al tenderse sobre el lado doloroso. En la exploración, encontramos un dolor selectivo a la palpación del trocánter mayor, así como dolor en la abducción extrema y en la rotación externa, además de un test de PatrickFabere positivo. 2 PATOLOGÍA La bursitis trocantérea, o trocanteritis, es la causa más frecuente de dolor procedente de las estructuras periarticulares de la cadera. A pesar de que su diagnóstico y tratamiento es totalmente asumible desde la consulta de Atención Primaria, a menudo pasa inadvertida, siendo diagnosticada como coxalgia inespecífica, fundamentalmente en pacientes mayores afectos de coxartrosis, o como irradiación radicular. La trocanteritis, como tal, es la inflamación de las bolsas serosas que se sitúan en la extremidad proximal del fémur. Debido a que dichas bolsas están rellenas de líquido sinovial, están expuestas a todos aquellos procesos de índole inflamatoria, que afectan a la cadera, como, por ejemplo, la artritis reumatoide. Sin embargo, la mayoría de las trocanteritis están causadas por microtraumatismos de repetición. La cadera es una zona especialmente rica en bolsas serosas. De las cuatro bolsas que, generalmente, existen alrededor del trocánter mayor, tres son constantes: dos mayores y una menor. La menor se sitúa entre el trocánter mayor y el glúteo menor; la segunda, entre el glúteo medio y el trocánter mayor y, por último, la más grande e importante, se localiza entre el glúteo mayor y el tendón del glúteo medio. Esta última bolsa tiene forma de almendra y mide alrededor de 5 cm de longitud por 3 de ancho. Su función es la de permitir el deslizamiento de la porción anterior del tendón del glúteo mayor y del tensor de la fascia lata, cuando pasan sobre el trocánter mayor, para continuarse con el ligamento iliotibial. Por consiguiente, cualquier proceso inflamatorio de esta bolsa dará como resultado la clínica de una bursitis trocantérea. 3 ETIOLOGÍA La bursitis trocantérea, o trocanteritis, es la causa más frecuente de dolor procedente de las estructuras periarticulares de la cadera. La trocanteritis, como tal, es la inflamación de las bursas serosas que se sitúan en la extremidad proximal del fémur. El dolor puede irradiar a la parte lateral del muslo. Debido a que dichas bursas están rellenas de líquido sinovial, están expuestas a todos aquellos procesos de índole inflamatoria, que afectan a la cadera, sin embargo, la mayoría de las trocanteritis están causadas por microtraumatismos de repetición. Cuando se produce fricción entre los músculos, tendones y huesos, por lo general hay una estructura llamada una bursa. Una bursa es un saco delgado de tejido que contiene líquido para lubricar la zona y reducir la fricción. La bursa es una estructura normal. El organismo incluso produce bursas en respuesta a la fricción. La cadera es una zona especialmente rica en bursas serosas. De las cuatro bursas que, generalmente, existen alrededor del trocánter mayor, tres son constantes: dos mayores y una menor. La menor se sitúa entre el trocánter mayor y el glúteo menor; la segunda, entre el glúteo medio y el trocánter mayor y, por último, la más grande e importante, se localiza entre el glúteo mayor y el tendón del glúteo medio. Esta última bursa tiene forma de almendra y mide alrededor de 5 cm de longitud por 3 de ancho. Su función es la de permitir el deslizamiento de la porción anterior del tendón del glúteo mayor y del tensor de la fascia lata, cuando pasan sobre el trocánter mayor, para continuarse con el ligamento iliotibial. Por consiguiente, cualquier proceso inflamatorio de esta bursa dará como resultado la clínica de una bursitis trocantérea. 4 EPIDEMIOLOGIA La bursitis trocantérea está, generalmente, provocada por la fricción constante del músculo tensor de la fascia lata al pasar por encima de la bolsa trocantérea durante los movimientos de flexo-extensión de la cadera. Los traumatismos en la zona, a pesar de que también pueden ocasionar el cuadro, son menos frecuentes. De la misma manera, las alteraciones en la biomecánica de la extremidad inferior (cadera, rodilla o pie) o alteraciones en las estructuras adyacentes de la cadera pueden dar lugar a la inflamación de la bolsa en un porcentaje no desdeñable, como ocurre en la artritis reumatoide, la espondilosis lumbar o las asimetrías causadas por parálisis nerviosas. En la tabla I, se resumen factores predisponentes de trocanteritis. Esta patología puede afectar a ambos sexos y a todas las edades, pero existe un marcado predominio en las mujeres que suelen ser obesas y encontrarse entre los 40 y los 60 años de edad. MANIFESTACIONES CLÍNICAS En la exploración, el hallazgo más significativo es el dolor selectivo y unilateral a la presión digital en el borde posterior del trocánter mayor (generalmente, en la zona de inserción del glúteo medio). La palpación también puede reproducir el dolor que se irradia por la parte lateral del muslo. 5 En pacientes obesos, puede ser difícil de localizar directamente el trocánter mayor. En estos casos, se localiza la cresta ilíaca como una marca hita para la evaluación ya que el trocánter se sitúa, aproximadamente a 20 cm. por debajo del borde pélvico. También está la posibilidad de, palpar la región, mientras que pasivamente se mueve la articulación de la cadera. El dolor puede ser reproducido con la aducción de la cadera (bursitis superficial) o abducción activa resistida (bursitis profunda). El dolor lateral de la cadera puede ser provocado con la rotación externa pasiva de la cadera, mientras que el dolor no aparece con la rotación interna. Además, la rotación externa puede ser combinado la abducción pasiva de la cadera. El dolor lateral de la cadera se puede reproducir con la flexión de la cadera seguida de abducción contra resistencia de la cadera. Más de la mitad de los pacientes tienen dolor en la prueba de Patrick-Fabere (secuencial flexión, abducción, rotación externa y extensión de la cadera) con la rodilla contralateral flexionada. La articulación de la cadera es normal, particularmente la flexión y la extensión no provocan dolor. A veces, en pacientes muy delgados, se aprecia, incluso, una zona de tumefacción local, aunque es raro ya que la Bursa es una estructura profunda. Cambios en la piel, como equimosis o abrasiones pueden verse si ha habido un traumatismo reciente. 6 DIAGNOSTICO El diagnóstico de bursitis trocantérea comienza con una historia y examen físico. El diagnóstico se basa en la valoración de los síntomas y las maniobras de exploración, existe dolor en la región externa de la cadera que aumenta en intensidad cuando se presiona la zona del trocánter mayor y también con la abducción, flexión y rotación externa de la cadera. Esto es por lo general todo lo necesario para hacer el diagnóstico. En 1985, Ege Rassmusen y Fano3 propusieron unos criterios clínicos de diagnóstico, modificando los que, previamente, habían propuesto Krout y Anderson, en 19591. Estos criterios, aún no validados, son: Dolor en la cara externa de la cadera. Aumento de dolor a la presión del trocánter mayor. Dolor en la rotación extrema, abducción, aducción y test de Patrick-Fabere positivo (flexión, abducción, rotación externa y extensión de la pierna). Dolor en la abducción extrema. Pseudoradiculopatía (dolor irradiado por la cara lateral del miembro inferior). Un diagnóstico de trocanteritis precisa los dos primeros criterios y, al menos, uno de los otros tres. Estudios de laboratorio En general, los estudios de laboratorio no son necesarios para el diagnóstico de bursitis trocantérea. En raras ocasiones, puede ser necesario para descartar infección o una enfermedad del tejido conectivo. Estudios de imágenes Radiografías simples de cadera y fémur para evaluar la posibilidad de fractura, en la artrosis degenerativa, o lesiones óseas. También se puede apreciar si hay inclinación pélvica causada por una discrepancia en la longitud de las piernas con una radiografía de pelvis en bipedestación. La tomografía acial computarizada (TAC), y la resonancia magnética (RM) también pueden ser útiles para excluir enfermedades subyacentes. En los pacientes que sufren de dolor en el trocánter mayor, Se puede utilizar la ecografía y la resonancia magnética para diferenciar la tendinitis del glúteo medio de la bursitis trocantérea. Procedimientos diagnósticos intervencionistas: Ocasionalmente, puede ser útil la inyección de anestésico local en la Bursa trocantérea para ayudar en el diagnóstico en los casos dudosos. Si la inyección elimina el dolor de inmediato, entonces el diagnóstico es probablemente una bursitis trocantérea. Al mismo tiempo también se puede añadir un poco de cortisona al anestésico para tratar al mismo tiempo la lesión. 7 EVOLUCIÓN Inicia con un dolor agudo o insidioso, de curso subagudo o crónico, que aumenta en aquellas situaciones en las que se tensa la bolsa (en cualquier mecanismo de abducción y rotación de la cadera, como sentarse, subir escaleras o extender el muslo) y, por las noches, al tenderse sobre el lado afectado. En el 25-30% de casos puede asociarse a hormigueos e irradiación por la cara externa del muslo, por inflamación de la fascia lata. Puede producirse una cronicidad de la clínica que ocasiona dolor crónico, cojera y trastornos del sueño por dolor al apoyo nocturno en dicha zona afectada. 8 PRONÓSTICO Esta patología suele tener muy buen pronóstico y la mayoría de los pacientes responde adecuadamente al tratamiento rehabilitador, que incluye asimismo indicaciones para modificar las actividades diarias y los hábitos de trabajo que contribuyan a prevenir una nueva lesión . Aunque con estas medidas remiten la gran mayoría de los casos, hay ocasiones en las que no se consigue, ya sea por falta de respuesta al tratamiento o por una limitación funcional importante, lo que da lugar a la necesidad de otros procedimientos. El tratamiento más eficiente ha sido la infiltración por corticoides con anestésico local inyectándolo directamente en la bursa, otra posibilidad es la aplicación de ondas de choque, una por semana, durante un mes. En caso de que el tratamiento no funcionara siempre el último recurso es la cirugía conocida como bursectomía artoscópica. 9 EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTICA El paciente presenta dolor local a la actividad física o la palpación. Hay irradiación en la cara lateral del muslo. 1.- Para el examen físico vamos a colocar al paciente en decúbito supino y palparemos a punta de dedo la zona del trocánter y el paciente referirá dolor directo al tacto. 2.- Para explorar la musculatura glútea colocaremos al paciente en decúbito lateral y le pediremos al paciente que eleve la pierna en lateral-distal con resistencia lo que provocará un dolor en la zona del glúteo y de la trocanteritis. 10 BIBLIOGRAFIAS • A.GONZÁLEZ DUQUE, C. DE JOSÉ REINA, J. VAQUERO MARTÍN. (2003). BURSISITIS TROCANTEREA. 21/08/2020, de SCIELO Sitio web: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113157682003000100006&script=sci_arttext&tlng=pt • Shbeeb MI, Matteson EL. Trochanteric bursitis (greater trochanter pain syndrome). Mayo Clin Proc 1996; 71: 565-9 • Mahiques S. Alfonso. (2018). Bursitis Trocanterea. Agosto 21, 2020, de CTOAM Sitio web: http://www.cto-am.com/bursitistrocanterea.htm • Moreno Garcìa. M. S, Rodrìguez de la Serna. A. (2017). Disponible en: https://mueveteconnosotros.com/wpcontent/uploads/Expert_Opinion_hialuronico_trocanteritis.pdf • Rehabilitación ante la trocanteritis. (2018). Disponible en: https://www.canarias7.es/sociedad/salud/vida-sana/rehabilitacion-ante-latrocanteritisAB5232435?ref=https%3A%2F%2Fwww.canarias7.es%2Fsociedad%2Fsalud %2Fvida-sana%2Frehabilitacion-ante-la-trocanteritis-AB5232435 11
