CENTRO DE FORMACIÓN TÉCNICA SANTO TOMÁS VICERRECTORÍA ACADÉMICA DIRECCIÓN NACIONAL ÁREA SALUD MANUAL DE PROCEDIMIENTOS MEDICOQUIRÚRGICOS Autor: E.U. Patricia Sanhueza A. y colaboradores Enfermera Jefe de Carrera Sede Ovalle Validacion: 3º Edición. E.U. Eliana Chacón V. Revision: EU Patricia Zeller Directora Nacional Area de Salud Sistema Educacional Santo Tomás Fecha de Elaboración: Año 2004 Fecha de Revisión: Año 2018* La Vicerrectoría Académica de la Corporación Santo Tomás y La Coordinación Nacional de la 7 carrera Técnico en Enfermería de Nivel Superior, presentan este importante documento que permitiré unificar criterios de aplicación en técnicas y procedimientos medico quirúrgicos facilitando el aprendizaje de nuestros alumnos. Autoras E. U. Patricia Sanhueza A. y colaboradores Enfermera Jefe de Carrera Sede Ovalle Validacion 3º Edición. E.U. Eliana Chacón V. Revision EU Patricia Zeller Directora Nacional Area de Salud Sistema Educacional Santo Tomás 3era Edición año 2015 PRESENTACIÓN Los cuidados de Enfermería Médico Quirúrgica constituyen un área importante en el quehacer del Técnico en Enfermería de Nivel Superior. El Técnico en Enfermería de Nivel Superior es un profesional que está integrado al equipo de alud, desarrollando sus actividades muy próximo al paciente y su núcleo familiar, estableciendo una relación terapéutica en la que podrá intervenir de diferentes modos para promover la salud: fomentando el auto cuidado, previniendo las enfermedades, educando en salud, realizando actividades en rol propio o rol designado por el profesional. Este Manual recopila las técnicas más frecuentes del área médico Quirúrgica, vistas desde la perspectiva conceptual del paciente como un ser humano bio-psico-social, identificando las necesidades humanas fundamentales y detallando la descripción de técnicas y procedimientos del quehacer de Enfermería. Por este motivo, la descripción de técnicas considera los pasos a realizar secuencialmente incorporando también contenidos educativos para paciente y familia. Este Manual esta, entonces, especialmente diseñado para el alumno de la Carrera Técnico en Enfermería de Nivel Superior convirtiéndose en un apoyo al desarrollo de las Prácticas de Atención de Enfermería. La Vicerrectoría Académica de la Corporación Santo Tomás, junto a la Coordinación Nacional de la carrera Técnico en Enfermería de Nivel Superior, presenta este "Manual de Procedimientos Médico quirúrgicos”, con el fin de uniformar criterios frente a diversas acciones desarrolladas por nuestros alumnos, constituirá un medio de consulta y apoyo pedagógico a la formación técnica. CONSIDERACIONES IMPORTANTES A OBSERVAR... EN TODO PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA SE DEBE DAR CUMPLIMIENTO EN FORMA ABSOLUTA A: • Lavar las manos antes y después de cada procedimiento. • Verificar la identidad del paciente (nombre completo, sala, cama, etc.) • Comunicarse estableciendo adecuado Rapport, con el paciente antes, durante y después del procedimiento. • Otorgar una atención humanizada y técnicamente segura. • Preparar el material en el área limpia. • Mantener limpia y en orden la Estación de Enfermería. • Usar correctamente los insumos, materiales y fármacos. • Usar insumos y materiales adecuados a cada técnica (guantes, bandejas, etc.) • Eliminar los desechos sólidos, líquidos, húmedos, cortos punzantes u otros, de acuerdo a las normas y a las Precauciones Estándar. • Registrar todos los procedimientos y técnicas con letra clara, legible, ordenadamente. • Colaborar en la prevención de Infecciones intrahospitalarias. • Mantener una buena interrelación (comunicación y coordinación) con el equipo de trabajo. • Comunicar oportunamente cualquier conducta inesperada del paciente ……DE ESTE MODO SE BRINDARÁ UNA ATENCIÓN DE EXCELENCIA Y CALIDAD PARA EL USUARIO... INDICE Precauciones estándar Infección asociada a la atención en salud Precauciones por mecanismos de transmisión Administración de medicamentos Técnica vía oral Técnica vía sublingual Técnica vía cutánea Técnica vía ocular Técnica vía respiratoria Técnica vía ótica Técnica vía vaginal Técnica vía rectal Técnica vía parenteral Intramuscular Endovenosa Administración de insulina Preparación de fleboclisis 7 13 14 16 17 20 22 25 27 30 32 34 35 46 48 61 65 Toma muestra exámenes Muestra Expectoración Muestra secreción faríngea y/o nasal Muestra secreción vaginal Muestra aislada de orina Muestra orina recolectada Muestra orina aséptica da segundo chorro Muestra deposiciones Muestra Test de Graham Ayudantía en exámenes de Sangre Muestra de sangre por punción arterial Muestra para hemocultivo Muestra para Alcoholemia Muestra para Hemoglucotest Examenes de laboratorio y valores normales 73 Oxigenoterapia Fisioterapia respiratoria Aspiración de secreciones Nebulización Intubación nasogástrica Lavado gástrico Retiro de sonda nasogástrica Instalación de sonda naso yeyunal Cateterismo vesical 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 88 89 91 92 93 98 101 103 105 109 111 112 117 Curaciones Cuidado de distintos drenajes Toma examen electrocardiografía Desfibrilación cardiaca Manejo carro de paro Intubación endotraqueal Instalación de catéter central Punción lumbar Punción vesical Punción pleural Métodos de inmovilización más usados Bibliografía 125 131 144 149 151 158 160 162 165 167 170 180 PRECAUCIONES ESTANDAR Precauciones estándar son el conjunto de técnicas adoptadas para proteger al usuario y al personal que otorga la atención sanitaria, y producir un mínimo riesgo para su salud considerando la naturaleza de las atenciones y el contacto con los llamados fluidos corporales de alto riesgo. FLUIDOS CORPORALES DE ALTO RIESGO Son aquellos que se han involucrado en la transmisión de enfermedades y por Io tanto frente a ellos se deben aplicar siempre las Precauciones estándar, estos fluidos son: • Sangre • Semen • Secreciones Vaginales • Líquido de cavidades cerradas (amniótico, cefalorraquídeo, pleural) .Y todo los otros fluidos que tengan sangre visible. FLUIDOS CORPORALES DE BAJO RIESGO Son aquellos con los cuales el riesgo de infectarse es muy bajo o inexistente; en este caso para su manipulación se requieren las medidas de protección acostumbradas, con excepción de los casos que tengan mezclas de sangre visible, estos fluidos son: • Deposiciones • Lágrimas • Secreciones Nasales • Sudor • Expectoración • Orina • Vómitos Las Precauciones Estándar incluyen aspectos relacionados con: 1. Uso de barreras protectoras 2. Manejo de material corto-punzante 3. Descontaminación de materiales 4. Eliminación de material contaminado 5. Precauciones por Mecanismos de transmisión (Aislamientos de pacientes) 6. Transporte de muestras DESECHOS CORTOPUNZANTES Es todo objeto con capacidad de penetrar y/o cortar tejidos humanos facilitando el desarrollo de infección. Estos son: agujas, hojas de bisturí, navajas, cristalería, materiales rígidos y otros, utilizados en los servicios da laboratorio, odontología, investigación, diagnóstico y tratamiento a usuarios u otros que hayan estado en contacto con agentes infecciosos. Los objetos cortantes sin riesgos de exposición química o infecciosa también deben ser incluidos, pues pueden causar heridas en los manipuladores. TIPOS DE OBJETOS PUNZOCORTANTES Instrumental médico, quirúrgico metálico, Artículos de laboratorio plástico y de cristal Pipetas Todo tipo de agujas Placas de petri Alambres y tornillos Porta y cubre objetos Hojas de bisturí Asas de microbiología Cánulas Lancetas Tubos de vidrio y plástico rígido Tubos de ensayo Ampollas, frascos y carpules de Instrumental de odontología medicamentos Alambres de fijación intermaxilar Adaptadores de equipo de infusión Alambres ortodónticos y prótesis Aplicadores Instrumental de endodoncia: limas Navajillas y partes de la mismas extractoras de nervios Catéteres torácicas Bandas metálicas Arcos de fijación (odontológicas) Brocas finas Instrumentos médico-quirúrgicos Artículos de uso general metálicos con filo y puntas Bombillos (todo tipo) Todo tipo de grapas Bandas de metal y plástico “Blíster” CONDUCTAS A SEGUIR PARA EL CUMPLIMIENTO DE LAS PRECAUCIONES ESTANDAR Lavado de manos Al menos antes y después de cada procedimiento y/o atención de paciente, después del manejo de fluidos corporales, antes de realizar procedimientos invasivos y posterior a tomar contacto con la unidad del paciente. Barreras Protectoras Mascarilla y anteojos Uso de guantes Pechera impermeable Manejo de las agujas Material Desechable Desechos hospitalarios Líquidos con sagre o sangre Ropa sucia Tubos de Exámenes Aseo de Superficies Manejo de deposiciones Aseo de W. C. y otros Su uso es rutinario, para evitar que piel y mucosas tomen contacto con fluidos de alto riesgo. Se usan en aquellos procedimientos en que existe riesgo de salpicaduras de sangre (partos, hemorragias, curaciones complejas procedimientos odontológicos. En cada procedimiento en el cual se manipule sangre u otro fluido corporal de alto riesgo (extracción de sangre, instalación de sondas) estos deben ser cambiados entre pacientes y cada vez que se rompan. Pueden ser estériles y/o de procedimientos, según sea la indicación. Siempre se deberán usar en caso de que el operador tenga heridas o lesiones en las manos. Se usa en caso de derrames o salpicaduras de sangre u otro fluido, en curaciones, hemorragias, lavados estrictos, etc. No recapsular, doblar ni quebrar, desechar solo aguja en safebox; el cambio de aguja se debe realizar con pinzas. Este material solo se debe utilizar en un paciente, por ejemplo bisturí, luego desechar sin Lavar de inmediato. Los desechos deben tratarse de acuerdo a lo indicado por las Reglamento sobre manejo de residuos de establecimientos de atencion de salud (REAS) DTO. N º 6 de 2009. Se eliminan por el alcantarillado. Manipular con guantes y eliminar en receptáculo especial, utizando barreras de protección personal. En caso de transporte de muestras de sangre u otros, usar guantes y llevar en receptáculo hermético, evitar derrames. Los derrames de sangre o fluidos en las superficies ambientales deben ser limpiados de inmediato con una solución desinfectante o cloro al 0,5 %, utilizando guantes. Uso de guantes desinfectar con solución desinfectante según normas locales (amonios cuaternarios o solución de cloro) Según normas del Servicio, realizar en último lugar en el aseo terminal. MUY IMPORTANTE: Si usted sufre algún accidente corto punzante, debe: 1. Lavar con abundante agua corriente 2. Cubrir la herida con gasa estéril 3. Avisar a su Supervisor y/o Enfermera de IAAS del campo clínico 4. Anotar el nombre del paciente involucrado 5. Acudir a consejería FORMA CORRECTA DE ELIMINAR ELEMENTOS CORTOPUNZANTES ELEMENTOS PARA DESECHAR AGUJAS MUY IMPORTANTE: NO RECAPSULAR LAS AGUJAS ANTES DE DESECHAR EN RECEPTÁCULO CARACTERÍSTICAS DEL RECEPTÁCULO QUE SE UTILIZA PARA ELEMENTOS CORTOPUNZANTES Este debe ser: • De material rígido, identificarlo con un letrero de color visible. • Resistente a la perforación, golpes o caídas (polietileno o polipropileno). • Impermeables para evitar fugas liquidas. • Provisto de un sistema que impida extraer los productos desechados. ESQUEMA GRÁFICO LAVADO CLÍNICO DE MANOS NOTA IMPORTANTE • EI primer lavado, siempre al llegar al Servicio y al retiro de la jornada. • Los lavados entre procedimientos o entre pacientes deben durar mínimo 20- 30 segundos. • Si el servicio cuenta con Alcohol 70º gel, el lavado de manos se realizará si tiene las manos visiblemente limpias • Forma de utilizar el Alcohol 70º gel: Presionar el dispensador una sola vez y distribuir en ambas manos, frotando hasta que se seque. ESQUEMA GRÁFICO AREAS MÁS CONTAMINADAS EN MANOS ** ESPACIOS INTERDIGITALES INFECCIÓN ASOCIADA A LA ATENCION DE SALUD (IAAS) Se define como los procesos infecciosos adquiridos durante la permanencia de un paciente en el hospital o aquella infección que el funcionario adquiere mientras desarrolla sus funciones. PUNTOS A CONSIDERAR • Alarga estadía del paciente. • Aumenta los costos de la atención. • Son un reflejo de la calidad de la atención que dan todos los funcionarios. • Se deben prevenir antes que curar o tratarlas. • Puede ser causa de muerte. OBSERVACIONES IMPORTANTES • Muchas de las infecciones intrahospitalarias se asocian a transgresiones en técnicas de atención directa a usuarios. • La medida básica para disminuir las IIH es el lavado de manos. • Una de las estrategias para corregir estas transgresiones es la educación, la que ocupa un lugar preponderante. Todo el personal de salud, incluyéndolo a usted como futuro Técnico de Enfermería, que realiza determinadas técnicas o procedimientos, debe estar en conocimiento de la forma correcta de realizar la prevención de la infección intrahospitalaria. PRECAUCIONES POR MECANISMOS DE TRANSMISION Anteriormente denominadas "Técnicas de Aislamientos" es la separación de las personas portadoras de un proceso infeccioso conocido o con sospecha diagnóstica de una enfermedad transmisible específica, durante el periodo de transmisibilidad de la enfermedad. Consiste en establecer una barrera mecánica entre el paciente y el huésped susceptible de enfermar (personal de salud, familia y otros pacientes). Objetivo: Prevenir la transmisión de una enfermedad infecciosa específica a un huésped susceptible de enfermar por medio de la aplicación de medidas adicionales a las utilizadas en las precauciones estándar. La indicación de una categoría específica de precaución de aislamiento para un paciente depende de: • Evidencia o sospecha de una enfermedad infecciosa específica • Basada en los mecanismos de transmisión de microorganismos que la produce. IMPORTANTE ES OBSERVAR: • El objetivo es aislar la enfermedad infecciosa y no privar a la persona del contacto humano. • Los pacientes con precaución de contacto, gotitas y respiratorio requieren uso individual de termómetro, aparato de presión, fonendoscopio, utensilios sanitarios (pato, chata, lavatorio) así como también de otros equipos que sean necesarios para su atención. • EI manejo de los desechos hospitalarios, material cortopunzante, ropa sucia, vajilla y elementos de limpieza es similar en todos los pacientes hospitalizados. • AI dar de alta al paciente se requiere realizar aseo terminal de la unidad y/o pieza, limpieza y desinfección de todos los equipos usados para su atención (atriles, bombas de infusión, otros) PRECAUCIÓN DE CONTACTO Se aplica en aquellos pacientes conocidos o con sospecha de estar infectados o colonizados con microorganismos que se transmiten por contacto directo (manos, piel—piel) o por contacto indirecto (objeto intermediario, manos, contacto con superficies o equipos de la unidad del paciente). Ej.: Sarna, pacientes colonizados o infectados con microorganismos multirresistentes, difteria, diarrea por Clostridium difícil, hepatitis A, virus respiratorio sinsicial (VRS), rotavirus, varicela, etc. Requiere, además de las precauciones estándar: • Pieza individual (de preferencia) • Uso de guantes para todas las atenciones • Uso de pechera odelantal plástica desechable o delantal para todas las atenciones. PRECAUCIÓN DE GOTITAS Se aplica en aquellos pacientes conocidos o con sospecha de estar infectados con microorganismos que se transmiten por gotitas grandes (> 5 micrones) que pueden generarse al toser, hablar o estornudar y que por su peso sólo se proyectan a distancia iguales o inferiores a un metro. Ej.: influenza, coqueluche, meningitis o meningoccemia por Neisseria meningitidis, rubéola, etc. Requiere, además de las precauciones estándar: • Pieza individual o comportatida siempre que los pacientes se mantengan separados a más de un metro entre ellos • Uso de mascarilla PRECAUCIÓN AEREA Se aplica en aquellos pacientes conocidos o con sospecha de estar infectados con microorganismos que se transmiten por pequeñas gotitas o núcleos de ellas (<5 micrones), que pueden permanecer suspendidas en el aire y dispersarse en el ambiente. Ej.: sarampión, varicela, TC pulmonar. SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo) Requiere, además de las precauciones estándar: • Pieza individual obligatoria con puerta cerrada con sistema de extracción de aire • Uso de mascarilla alta eficiencia obligatoria ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS La administración de medicamentos constituye uno de los procedimientos más habituales que efectúa el personal de apoyo de Enfermería y es por esto que el alumno debe tener los conceptos claros desde el inicio de sus prácticas, se debe considerar siempre Io siguiente al administrar cualquier medicamento: YO PREPARO, YO ADMINISTRO, YO REGISTRO, YO RESPONDO, …………. Y no olvidar los cinco correctos: 1. PACIENTE CORRECTO 2. MEDICAMENTO CORRECTO 3. VÍA DE ADMINISTRACIÓN CORRECTA 4. DOSIS CORRECTA 5. HORARIO DE ADMINISTRACIÓN CORRECTA TÉCNICA: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA ORAL Procedimiento mediante el cual se administra al usuario medicamentos, en forma líquida o sólida, los que serán absorbidos por vía gastro intestinal. La vía oral es la más sencilla y es la más utilizada; tiene menor costo para el usuario, su acción es más lenta. OBJETIVOS: Administrar el medicamento indicado respetando los cinco correctos. Favorecer la absorción del fármaco por la vía digestiva alta. Proporcionar fármacos con fines indicados ya sea diagnóstico o terapéutico. Educar al usuario y familia sobre el fármaco utilizado. Observar y comunicar efectos indeseables del medicamento. Registrar reacciones al medicamento. MATERIALES Y EQUIPO Bandeja con: • Tarjeta de indicación (generalmente se utiliza color blanco). • Fármaco indicado con envoltorio que lleve el nombre y dosis. • Equipo específico para el medicamento, gotario, cuchara, jeringa, mortero, etc. • Vaso con agua - biberón en caso de niños. • Bolsa de desechos. • Formulario de registros, lápiz rojo y azul. PROCEDIMIENTOS QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… 1.- Lavado clínico de manos. 2.- Distribuir las tarjetas con indicaciones, por orden de sala, nombres, etc. 3.- Confrontar el fármaco con la tarjeta, ver fecha de vencimiento. 4.- Colocar la dosis indicada en el depósito y ubicar frente a la tarjeta. 5.- Si es dosis unitaria se coloca en depósito su envase. 6.- Leer tres veces el fármaco para no equivocarse al administrarlo. 7.- Acudir al lado del enfermo con la bandeja preparada. 8.- Identificarlo verbalmente y confrontarlo con la tarjeta, verificar en la ficha si es posible. 9.- Lavar manos. 10.-Acomodar al paciente de manera de facilitar una buena deglución; pasar el fármaco de a un medicamento a la vez, verificar que la boca esté libre de alimentos u otros. 11.- Proporcionar un vaso de agua, permanecer junto al paciente hasta tenerla seguridad que lo ingirió totalmente. 12.- Si se trata de un niño, al administrar jarabe sostener la cabeza con una mano en la región occipital; si son gotas dar directamente en la boca, con gotario individual, presionando las mejillas para que el niño abra la boca, dejar caer las gotas indicadas y luego soltar las mejillas para permitir la deglución. 13.- Dejar cómodo al paciente. 14.-Llevar el material a la estación de Enfermería, lavar, limpiar y guardar. 15.- Lavar las manos. 16.-Registrar en la hoja de Enfermería, medicamentos, vía, reacciones y tolerancia, nombre de quien Io administra. 17.- Archivar la tarjeta en el siguiente horario. Educar al usuario y familia sobre el fármaco utilizado. Si es jarabe o suspensión, homogenizar la solución y vaciar al vaso, colocándolo sobre una superficie a nivel de los ojos, para graduarlo. Si se trata de gotas llevar el frasco gotario y vaso con una pequeña cantidad de agua. Evitar hablar mientras se medicamento. prepara el Informar al paciente el procedimiento y solicitar su colaboración, de ser factible. Si debe administrar medicamentos como antiácidos, vaselina u otros que puedan retardar el efecto de los otros fármacos, no los dé en el mismo horario. En caso de lactantes o impedidos, se puede moler el fármaco según indicación y combinar con un poco de agua (recuerde que algunos medicamentos no pueden ser molidos) consultar con el médico la posibilidad de otra presentación del medicamento indicado. ESQUEMA GRÁFICO POSICIÓN IDEAL PARA ADMINISTRAR TRATAMIENTO ORAL TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBLINGUAL. Procedimiento mediante el cual se proporciona al paciente un fármaco para ser absorbido por la mucosa bucal. Esta vía se usa cuando se desea una acción rápida y el medicamento esté especialmente diseñado para ser absorbido a través de los vasos sanguíneos bajo la lengua. En la administración sublingual el paciente mantendrá el comprimido debajo de la lengua hasta que se disuelva completamente. No debe beber agua ni tragar saliva en exceso hasta que el comprimido desaparezca. Objetivos: Administrar el fármaco, respetando los cinco correctos. Favorecer la absorción del fármaco. Educar al usuario sobre uso. Observar, comunicar y registrar efectos del medicamento. Equipo: Bandeja con • Medicamento indicado • Aguja intradérmica para romper la cápsula • Tarjeta con la indicación • Depósito para el fármaco • Bolsa de desechos • Formulario de registro 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.- PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Lavado clínico de manos. Preparar la bandeja. Observe el estado del enfermo. Acudir al lado del paciente, confrontar el Verifique que el fármaco es el indicado nombre con la tarjeta de indicaciones. Acomodar al paciente en una posición que Bajo la lengua existen abundantes vasos favorezca la administración. sanguíneos que permiten una rápida Verificar que la boca esté libre de residuos. absorción. Pedir al paciente que levante la lengua hacia atrás. Cautele que el paciente tome agua Pinchar la cápsula, dejar caer el contenido o durante el procedimiento. colocar la píldora. Sugerir al paciente que mantenga el medicamento por 3 minutos bajo la lengua. Permanecer al lado de él hasta finalizado el proceso. Lavar las manos. Registrar el procedimiento, reacciones, nombre del operador. Retirar la bandeja. Correr la tarjeta al horario siguiente. ESQUEMA GRÁFICO DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS SUBLINGUAL EL MEDICAMENTO DEBE PERMANECER BAJO LA LENGUA HASTA QUE SE DISUELVA TÉCNICA: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA TÓPICA Se denominan administración tópicas las siguientes vías: • CUTANEA: aplicada directamente sobre la piel • OCULAR: indicada apara ser aplicada en el ojo • OTICA: para ser aplicada en el oído • RECTAL: para ser administrada en el recto • VAGINAL: para ser administrada o aplicada en la vagina • RESPIRATORIA: para ser aplicada en mucosa respiratoria TÉCNICA: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA CUTANEA Procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en estado líquido o semisólido para ser absorbido por la piel (pomadas, cremas, lociones, ungüentos u otros). Objetivo Administrar el medicamento respetando los cinco correctos. Equipo • Fármaco indicado • Tarjeta con indicaciones • Depósito para el fármaco • Equipo especifico para el fármaco • Formulario registros • Depósito de desechos A.- APLICACIÓN DE MEDICAMENTO POR VÍA CUTANEA PROCEDIMIENTO QUE HACER Lavar manos Preparar bandeja y acudir al lado del paciente. Identificar al paciente Acomodar al paciente en una posición fácil para administrar el fármaco e informar sobre el procedimiento 5.- Lavar manos. 6.- Limpiar la zona de la piel en donde aplicará el 7.- tratamiento. 8.- Aplicar una capa delgada de loción crema según sea la indicación.(Use guantes, según proceda) 9.- Seguir la dirección ascendente, de masaje local a la zona. 10.- Observar probables efectos secundarios y/o alergias. 1.2.3.4.- IMPORTANTE OBSERVAR… Informar el paciente el procedimiento y solicitar su colaboración, de ser factible. Observar presencia de lesiones en la piel. Dejar cómodo al paciente. 11.- Acomodar al paciente. 12.- Retirar bandeja y guardar 13.- Lavar manos. 14.- Registrar. B.- APLICACIÓN PARCHE DE NTG (NITROGLICERINA) PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Lavado clínico de manos. Desgrasar la piel con Alcohol 70º 70º y eliminar vello superfluo, si procede, rotar el sitio de colocación. 3.- Se puede aplicar como parche adhesivo o como pomada. 4.- Utilizar guantes para protegerse de la pomada. 5.- Controlar presión arterial y pulso. 6.- Fijar el parche con tela si es necesario. 7.- Poner la fecha y la hora en el parche. EI parche generalmente tiene efecto 8.- Situar la tarjeta en el horario correspondiente. durante 24 horas 9.- Indicar al paciente que no se retire el parche. 10.- Dejar todo el material limpio y ordenado. 11.- Lavar manos. 12.- Registrar en la hoja enfermería. 1.2.- TÉCNICA: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO POR VÍA OCULAR Procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en el ojo con fines terapéuticos y/o diagnósticos. Los preparados oftálmicos son formas farmacéuticas, gotas (colirios), pomadas que se aplican directamente sobre el ojo. OBJETIVO: Administrar el medicamento, respetando los cinco principios básicos, con fines diagnósticos, terapéuticos, y/o preparación para procedimientos. EQUIPO: • Tarjeta con la indicación • Medicamento indicado, gotas, ungüento • Depósito para el medicamento • Bolsa de desechos • Gasa estéril • Solución Fisiológica • Equipo de aseo ocular, si es necesario PROCEDIMIENTO 1.2.3.4.5.- 6.7.- QUE HACER Lavado clínico de manos. Acudir al lado del paciente, con la bandeja preparada Informar al paciente el procedimiento Acomodar al paciente de manera de facilitar la administración del medicamento. Realizar aseo ocular, humedecer gasa estéril con suero fisiológico y limpiar suavemente los párpados y pestañas para eliminar secreciones, siempre, desde el ángulo interno hacia el ángulo externo. Inclinar cabeza hacia atrás. Indicar al paciente que mire hacia arriba y enfoque un punto específico, coloque el dedo índice en su pómulo y tire suavemente la piel hacia abajo para descubrir el saco conjuntival inferior. QUE HACER Aplicación Colirios: IMPORTANTE OBSERVAR… Los párpados deben separarse para impedir el cierre espontáneo del ojo durante el tratamiento. Tenga cuidado de no presionar el globo ocular. IMPORTANTE OBSERVAR… 1.- Con la mano contraria mantener el frasco cerca Que la punta del frasco no toque al globo del ángulo interno del ojo. ocular ni las pestañas. 2.- Instilar el número prescrito de gotas en el saco conjuntival, no deje caer gotas sobre la cornea. 3.- Soltar la presión sobre el párpado y dejar que el paciente parpadee para distribuir el medicamento por todo el ojo. 4.- Limpiar el exceso de líquido con tórula estéril desde el ángulo interno al externo. 5.- Lavar manos. 6.- Registrar. Aplicación de Ungüentos: 1.- Exprimir una banda de pomada a Io largo del Que la punta del tubo no toque el globo saco conjuntival, iniciando desde el ángulo ocular, ni las pestañas. interno al externo. Soltar el parpado inferior y pedir que mantenga por 1 ó 2 minutos los ojos cerrados moviendo el ojo. 2.- Retirar el exceso de pomada limpiando suavemente con gasa estéril del borde interno al externo. 3.- Lavar las manos. 4.- Registrar en el formulario de enfermería, nombre del medicamento, hora, vía, dosis y persona que lo administró. TÉCNICA: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA RESPIRATORIA Es el procedimiento mediante el cual se administran medicamentos y gases terapéuticos por las vías respiratorias en forma de gas o líquido, por medio de inhalador, nebulizador o instilación nasal. EI medicamento contenido en el spray penetra por la boca y, en forma de pequeñas partículas de polvo o minúsculas gotas, ha de llegar a los pulmones. Si no se sigue una técnica correcta de administración es muy posible que el medicamento quede depositado en la boca o en la primera parte del tubo respiratorio y no produzca el efecto beneficioso que se persigue. OBJETIVOS: Despejar las vías respiratorias a través de la administración de bronco dilatadores, mucolíticos y otros medicamentos. Mantener una atmósfera con humedad elevada para fluidificar secreciones y facilitar su eliminación. Educar al paciente y familia sobre el uso de inhalador, resultados esperados y efectos colaterales. EQUIPO Bandeja con: • Tarjeta con la indicación • Medicamento indicado, inhalador individual (aerocámara) • Equipo de aseo de cavidades (si es necesario) • Toalla de papel • Bolsa de desechos • Vaso con agua fresca PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… 1.- Lavar manos 2.- Preparar su equipo en el área limpia 3.- Dirigirse a la unidad de paciente y observar Informar al paciente el procedimiento y características de la respiración. solicitar su colaboración, si es factible. 4.- Informar el procedimiento. Averiguar el grado de conocimiento que 5.- Lavar manos. tiene el paciente del tratamiento a 6.- Realizar aseo de cavidades, si es necesario. realizar. 7.- Colocar al paciente sentado o semisentado, si su condición Io permite. 8.- Pedir al paciente que tosa, expectore, y que se enjuague la boca con agua fresca. 9.- Agitar el frasco del medicamento. 10.- Solicitar al paciente que espire profundamente. 11.- Colocar la boquilla del inhalador invertido entre los labios del paciente, diga que cierre los labios y presione la boquilla. 12.- Presionar con firmeza el frasco contra la Estos elementos son de uso individual. boquilla al momento que el paciente inspira, deja pasar una dosis del medicamento. 13.- Pedir al paciente que siga inspirando hasta llenar los pulmones y detener la respiración por 10 segundos aproximadamente. 14.- Retirar la boquilla de la boca del paciente. 15.- Hacer que el paciente espire lentamente manteniendo los labios juntos, evite filtración del fármaco. 16.- Repetir el procedimiento si está indicado, esperando al menos 5 minutos entre una y otra inhalación. 17.- Controlar pulso y frecuencia respiratoria. 18.- Si el procedimiento se debe realizar con aerocámara, coloque ésta en boca y nariz del paciente, ajústela a la cara (según indicación). 19.- Presionar con firmeza el frasco para que la dosis pase a la cámara. 20.- Pedir al paciente que respire normalmente de 5 a 10 veces con la mascarilla de la aerocámara puesta. 21.- Retirar la mascarilla. 22.- Sólo repetir a los 5 a 10 minutos. 23.- Limpiar y guardar el inhalador y la aerocámara. 24.- Limpiar y guardar el inhalador y su boquilla en la unidad del paciente. 25.- Lavar las manos. 26.- Registrar en hoja de enfermería, fecha, hora, número de inhalaciones, respuesta del paciente, su nombre. ESQUEMA GRÁFICO APLICACIÓN DE AEROSOLTERAPIA En Niño: cámara entre boca y nariz En adulto: cámara cubre solo la boca TÉCNICA: ADMINISTRACIÓN POR VÍA OTICA Procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en el oído con fines terapéuticos; el medicamento se dosifica con un cuenta gotas y se aplica en el conducto auditivo externo. OBJETIVO Proporcionar la medicación indicada, favoreciendo la absorción del medicamento por la vía prescrita. Identificar los efectos colaterales del medicamento. Equipo • Tarjeta con indicación • Medicamento indicado • Equipo adecuado para el fármaco, jeringa, gotario, etc. • Depósito de desechos • Riñón estéril, con una pinza • Algodón alargado (tórula) • Formulario de registro PROCEDIMIENTO QUE HACER 1.2.- Lavar manos Preparar bandeja y entibiar el frasco entre las manos dos minutos. 3.- Dirigirse a la unidad paciente y acomodarlo sentado o acostado de lado para ver el oído. 4.- Informar procedimiento. 5.- Tomar el pabellón auditivo externo traccionandolo suavemente hacia arriba, atrás y hacia fuera. 6.- Limpiar el oído con tórula secas, (conducto auditivo externo). 7.- Instilar el número de gotas indicadas manteniendo la cabeza del paciente fija. 8.- Indicar al paciente que se quede sentado un rato en esa posición durante 10 minutos. 9.- Esperar y aplicar en el otro oído. 10.- Retirar el equipo, lavar y guardar. 11.- Lavar las manos. 12.- Registrar en hoja, medicamento, dosis, vía, fecha y hora. IMPORTANTE OBSERVAR… Identifique la presencia anormalidades en el oído. de Reconozca posibles medicamento. del efectos Utilizar gotario de uso personal en caso de infección del oído. En caso de mucho dolor avisar a la enfermera. EXPRESIÓN GRÁFICA TRATAMIENTO POR VÍA ÓTICA TÉCNICA: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA VAGINAL Procedimiento mediante el cual se administran medicamentos o soluciones en la vagina. Objetivos Administrar medicamentos por vía vaginal, respetando intimidad de la paciente. Educar a la paciente sobre el fármaco. Equipo • Guantes de procedimiento • Material de aseo genital • Medicamento indicado • Chata • Apósito estéril • Biombo 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.- 14.15.16.17.18.19.- PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Lavar las manos. Preparar bandeja con el material Colocar los guantes. Explique el procedimiento, solicite su Cerrar las puertas y/o instalar un biombo, colaboración, de ser factible. conservar privacidad del paciente. Poner al paciente en posición ginecológica. Reconozca e identifique el medicamento Colocar la chata. a aplicar y sus efectos colaterales. Pedir a la paciente que orine. Observe el estado de la vagina, Realizar el aseo genital. inflamación, secreciones, etc. Cambiar los guantes y lavarse las manos Preparar el óvulo Educar cómo se debe realizar el aseo Separar los labios mayores. genital. Introducir suavemente el óvulo por parte inferior de la vagina 4 a 6 cm. Si aplica crema o pomada se realiza con aplicador, se introduce suavemente unos cinco centímetros en dirección al sacro. Presionar suavemente el líquido. Retirar suavemente el aplicador. Limpiar excesos de pomada. Pedir a la paciente que permanezca al menos diez minutos en la misma posición Retirar los guantes. Lavar las manos 20.- Evitar que la pomada o el óvulo salga de la vagina (esta no posee esfínter) 21.- Acomodar a la paciente. 22.- Retirar el equipo. 23.- Llevar al área sucia. 24.- Lavar y guardar. 25.- Lavar las manos. 26.- Registrar todos Los datos en la hoja de enfermería. 27.- Dejar la tarjeta en el horario que corresponde la otra dosis. ESQUEMA GRÁFICO ADMINISTRACIÓN TRATAMIENTO POR VÍA VAGINAL TÉCNICA: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA RECTAL Procedimiento mediante el cual se administran medicamentos por el recto en forma de supositorios, soluciones o pomadas. Equipo: • Tarjeta con la indicación • Medicamento indicado • Guantes de procedimiento • Tórulas secas • Papel Higiénico • Bolsa de desechos PROCEDIMIENTO QUE HACER Lavar las manos. Colocar los guantes. Dirigirse a la unidad paciente y solicitar al que colabore situándolo en posición decúbito lateral. 4.- Con una mano separe suavemente los glúteos para visualizar el ano, con la otra mano introducir suavemente el supositorio en el recto con la parte cónica hacia delante en dirección al ombligo (5 cm.) hasta sobrepasar el esfínter anal externo. 5.- Mantener los glúteos apretados, presionar el ano con una tórula seca hasta que ceda la urgencia de obrar, evitar la eliminación del fármaco. 6.- Limpiar el exceso de lubricante de la zona anal. 7.- Pedir al paciente que retenga el supositorio por 20 minutos. 8.- Retirar los guantes. 9.- Lavar las manos 10.- Dejar cómodo al paciente. 11.- Registrar el procedimiento y la tolerancia del paciente. 1.2.3.- IMPORTANTE OBSERVAR… Explicar el procedimiento. Si administra supositorio, lubrique este con vaselina sólida. Si aplica pomada, utilizar aplicador, seguir las mismas instrucciones. Cuando es supositorio laxante, verifique el resultado. ESQUEMA GRÁFICO ADMINISTRACIÓN DE SUPOSITORIO TÉCNICAS ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA PARENTERAL GENERALIDADES Administración de medicamentos mediante una punción que alcanza diferentes niveles de profundidad de los tejidos. Las inyecciones deben administrarse únicamente por indicación del médico y teniendo a la vista registró clínico (ficha) o receta de prescripción. Partes de una jeringa: Para aplicar inyecciones es necesaria una jeringa. Esta es un instrumento para aspirar e introducir líquidos. Las jeringas que se emplean para poner inyecciones reciben el nombre de hipodérmicas y las hay de varias medidas o capacidades. Las más usadas son de 3, 5 y de 10 centímetros cúbicos (cc/ml). A la jeringa se le adaptan agujas hipodérmicas, de varios calibres (gruesos y largos). El calibre se indica por medio de un número que viene marcado en el envoltorio estéril y, mientras mayor es el número, menor es el grosor. EI Largo se mide en milímetros. Partes de una jeringa: VÍAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL Dependiendo de la profundidad de la inyección las vías de administración pueden ser Intradérmica Subcutánea Intramuscular Endovenosa ANGULOS DE PUNCIÓN TÉCNICA: ADMINISTRACIÓN MEDICAMENTOS VÍA INTRADÉRMICA. Inyección aplicada en las capas ubicadas inmediatamente sobre la superficie de la piel y en volúmenes pequeños, generalmente o, 1 ml. a o, 2 ml. Objetivo Administrar medicamento, respetando los cinco correctos, con fines diagnósticos y o terapéuticos. Equipo: • Tarjeta con indicación • Medicamento indicado • Un riñón estéril de tratamiento • Jeringa según corresponda • Aguja que corresponda, número 25 -26 • Depósito para tórulas. • Alcohol 70º • Depósito para desechos • Registro de enfermería PROCEDIMIENTO QUE HACER 1.2.3.4.5.6.7.- 8.- 9.10.11.12.13.14.- Lavar manos. Acudir al lado del paciente, con la bandeja preparada. Informar al paciente del procedimiento. Acomodar al paciente según el sitio de punción, según esquema. Lavar o higienizar las manos. Limpiar la piel con Alcohol 70º, esperar que se seque Tomar la jeringa, traccionar la piel y puncionarla con el bisel de la aguja hacia arriba en ángulo de 15 grados. Hacer avanzar la aguja bajo la epidermis de modo que se vea a través de la piel, deténgase cuando quede situado unos tres milímetros desde el punto de inserción. Inyectar la dosis exacta de la solución, para formar una pápula. Retirar suavemente la aguja y secar alrededor con tórula sin presionar la pápula. Delimitar sus bordes si es Test cutáneo. Acomodar al paciente. Llevar el equipo a la estación, descontaminar y correr la tarjeta. Lavar las manos. IMPORTANTE OBSERVAR… Observe características de la piel en el sitio de la inyección. Valore el estado clínico del paciente para obtener su colaboración. Identifique factor alérgico. Reconozca el fármaco a usar, sus efectos deseados y no deseados. Explicar al paciente y la familia los cuidados de la pápula. Informar sobre las probables reacciones de la piel. 15.- Registrar en hoja de Enfermería. ESQUEMA GRÁFICO ÁNGULO DE PUNCIÓN Y ROTACIÓN DE AREAS I. D. TÉCNICA: ADMINISTRACIÓN MEDICAMENTO SUBCUTÁNEO. Inyección administrada en el tejido conjuntivo laxo (situado bajo la piel) de soluciones hidrosolubles, generalmente o,5 a 1 ml. Equipo: • Tarjeta con indicación. • Fármaco indicado. • Riñón o bandeja limpio • Jeringa de 1, 2, 3 cc. aguja número 25 ó 26 larga. • Depósito de desecho y depósito cortopunzante. • Tórulas de algodón • Alcohol 70º. • Hoja de registro. 1.2.3.4.5.- 6.7.8.9.10.11.12.13.14.- PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Lavar las manos. Preparar el fármaco en el área limpia. Acudir al lado del paciente Lavado clínico de manos. Elegir lugar de punción cara externa de brazos (a 4 traveses de dedo del hombro) o zona periumbilical, según esquema diseñado. Limpiar la piel con Alcohol 70º, esperar que seque. Hacer en el sitio de punción un pliegue con la piel y tejido subcutáneo Insertar la aguja en ángulo de 45 grados. Soltar el tejido, aspirar asegurándose que no refluye sangre. Retirar la aguja con movimiento rápido y colocar tórula seca. Acomodar al paciente. Ordenar y guardar, correr la tarjeta de horario En caso de ANTICOAGULANTE NO Lavar las manos. ASPIRAR Registrar el procedimiento ESQUEMA GRÁFICO SITIOS Y ÁNGULO PUNCIÓN SUBCUTÁNEA IMPORTANTE OBSERVAR que... EI ángulo de punción es de 45 grados; si el paciente tiene escaso tejido adiposo, hacer un pliegue. PREPARACIÓN DE FARMACOS LIOFILIZADOS Antes de administrar un tratamiento, por cualquiera de las vías mencionadas, se debe seguir una secuencia ordenada del procedimiento. Se recomienda: 1.2.3.- 4.5.6.7.8.9.- 10.11.12.13.- Lavar las manos antes de iniciar la preparación. Ordenar todos los insumos a utilizar, las soluciones y fármacos indicados. Preparar cualquier medicamento o soluciones en el área limpia de la unidad. Mantener en todo momento las normas de asepsia. Preparar el medicamento según normas. Ordenar las tarjetas según sala y número de cama. Quitar la tapa metálica o plástica que tiene el frasco ampolla. Desinfectar con tórula de algodón con Alcohol 70º . Introducir la cantidad de diluyente, según tabla de dilución, generalmente agua destilada. Soltar el émbolo y retirar suavemente para que no refluya medicamento. Retirar la aguja, agitar el frasco para su mejor dilución. Volver a desinfectar la tapa del frasco. Introducir al frasco ampolla la misma cantidad de aire que la solución que uso para diluir. 14.- Invertir el frasco sin soltar el émbolo y dejar salir la solución, el bisel de la aguja debe permanecer sumergido en la solución. 15.- Retirar la jeringa, hacer cambio de aguja y poner dentro riñón o bandeja limpia, Mantenga la tarjeta con indicación visible. 16.- En caso de que el fármaco se administre por micro goteo, primero se debe llenar este con la cantidad de suero indicado, sacar el aire de la conexión y luego agregar al equipo el contenido del frasco ampolla. 17.- Si el fármaco va a ser diluido en 20 cc., retirar de la bolsa de suero fisiológico el resto de la cantidad hasta completar con lo del frasco ampolla los cc. indicados (20). 18.- Retirar el material sucio de su bandeja, revisar nuevamente Io preparado. 19.- Ya está listo para administrar su tratamiento por la vía indicada. 20.- Trasladar su carro o bandeja cerca del enfermo. 21.- Aplicar los principios básicos de toda administración. ESQUEMA GRÁFICO PASOS EN LA PREPARACIÓN DE FÁRMACOS PASO N° 1 Prepare el material en el área limpia. PASO N° 2 Desinfecte el frasco con Alcohol 70º . PASO N° 3 Introduzca la cantidad necesaria de disolvente. PASO N° 4 Tome los mismos centímetros de aire que la cantidad de disolvente que introdujo al frasco. PASO N°5 Introduzca el aire, invierta el frasco y deje salir el medicamento, o aspire, cambie la aguja según vía de administración. PASO N°6 Está Listo para inyectar, recuerde que la jeringa debe estar sobre un depósito o bandeja estéril, si no cuenta con ella utilice el papel de la jeringa. "NO OLVIDE REGISTRAR Y DEJAR EL MATERIAL ORDENADO"... CÁLCULO DE DOSIS Y GOTEOS Información General: • La correcta administración de un medicamento va a depender del cálculo de la dosis exacta. • Debemos tener presente que un error al colocar la coma de un decimal o al añadir un cero a una dosis puede conducirnos a un error fatal para el paciente. • SIEMPRE deberá recordar que No todos los fármacos vienen en dosis ideales, algunos vienen en presentaciones de gramos y lo que el médico indica muchas veces es miligramos por Io tanto se debe considerar que un gramo contiene 1000 miligramos, para convertir miligramos en gramos se divide por 1.000, desplazando el decimal tres números hacia la izquierda. Por ejemplos: 1000 mg. = 1 gramo 350 mg. = 0, 35 gramos Ejemplo cálculo de dosis: Indicación: EI médico deja una indicación de administrar Gentamicina 50 mg. IM, cada 12 horas ¿Cuantos miligramos debo inyectar si la ampolla es de 80 mg. en 2 cc de solución? 80 mg --------------------- 2 ml 50 mg ·-------------------- x ml 50mg x 2 ml = 100 ml = 1, 25 ml 80 mg 80 • En el caso de cálculo de goteos de acuerdo a los litros de solución, se utiliza la siguiente formula. NO DEBEMOS OLVIDAR QUE: 1Litro = 1.000 milímetros o centímetros cúbicos 0,25 litros = 250 milímetros o centímetros cúbicos Para calcular un goteo en Hidratación Parenteral debemos considerar que: 1cc. o milímetros = 20 gotas 1 gota = 3 Micro gotas • LA FORMULA PARA CALCULAR GOTEO ES LA SIGUIENTE Volumen Total = Milímetros por hora (y este resultado se multiplica por 20 y luego se divide por Tiempo 60 minutos y llegamos a obtener Gotas por Minuto. Ejemplo cálculo goteo: Indicación de: Suero Glucosado al 5 % pasar 2.500 en 24 horas 2500 cc = 104 ml /hora x 20 =2080 gotas horas: 60 = 34,6 = 35 gotas X` 24 TÉCNICA TRATAMIENTO POR VÍA INTRAMUSCULAR Inyección aplicada en el tejido muscular que permite la introducción de cantidades idealmente no más allá de 5 cc, en adultos. La absorción es más rápida que por la vía subcutánea. Es una inyección más profunda que la subcutánea, que permite depositar el medicamento en el tejido muscular, desde donde pasa a la sangre. Es la más utilizada de las administraciones parenterales en los tratamientos domiciliarios y puede hacerse en cualquier zona donde se presente una masa muscular importante, con ausencia de grandes vasos o nervios. Lo más común es la administración en el glúteo. Este tipo de inyecciones es particularmente difícil y peligroso en niños pequeños por la posibilidad de afectar algún nervio, al ser la masa muscular mucho menor. Equipo: Tarjeta con indicación: • Fármaco indicado, diluyente, etc. • Jeringa de 3, 5, 10 cc. •Riñón limpio. • Depósito de desecho y de cortopunzante. • Aguja de extracción N° 19, para inyectar número G. 21 ó G 23 larga. • Tórula algodón • Alcohol 70º. PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Lavar manos. Acomodar al paciente según sitio de punción, los sitios más comunes son cara anterior del muslo y cuadrante superior externo del glúteo. 3.- Aplicar antiséptico la piel en un área de 5 cm. de diámetro, dejar secar. 4.- Estirar la piel en la zona elegida de punción con una mano. 5.- Insertar la aguja en ángulo de 90 grados, con movimiento rápido y suave, aguja mantener inmóvil. 6.- Aspirar y comprobar que no salga sangre, si esto sucede, retirar y volver a puncionar en otro sitio. 7.- Retirar la aguja con movimientos rápidos y aplicar tórula seca, haciendo una presión suave 8.- Acomodar al paciente. 9.- Lavar manos. 10.- Registrar el procedimiento, dosis, sitio, firma. Acudir al lado del paciente con el fármaco preparado en la bandeja. Informar al paciente del procedimiento, solicitar su colaboración, de ser factible. Verificar que no haya lesiones en el sitio de punción. No dar masaje en sitio de punción esto puede originar fuga de dosis de fármaco, hacia tejido subcutáneo. Mantener al paciente en reposo por algunos minutos. Se puede aplicar una burbuja de aire al finalizar la técnica para su mejor aprovechamiento de la dosis. Deje ordenada la bandeja, elimine material desechable y cortopunzante, según proceda. Corra la tarjeta al siguiente horario. Anote sitio de punción para que no lo puncionen en el mismo lugar en el tratamiento posterior, debe rotarse. Si el paciente siente dolor aliviar con bolsa de agua tibia. No olvidar Lavado de manos entre un paciente y otro. Haga Registros fiables y claros. No realizar movimientos circulares en sitio de punción. 1.2.- ESQUEMA GRÁFICO SITIOS Y ÁNGULO PARA PUNCIÓN INTRAMUSCULAR ÁNGULO DE 90° Elija el cuadrante superior externo del glúteo (C.S.E.) Derecho oizquierdo TÉCNICA: PUNCIÓN ENDOVENOSA Objetivos Introducción de soluciones medicamentosas en el torrente sanguíneo Extraer muestras de sangre para exámenes Introducción de sustancias para estudios diagnósticos Equipo: • Tarjeta con indicaciones u orden de examen • Medicamento indicado y diluyente, matraz de suero indicado • Riñón estéril • Jeringa apropiada para el fármaco o examen • Aguja N°19 para extracción y N° 23 para la punción (factible uso de mariposa 21-23) • Ligadura y almohadilla • Tórula de algodón • Alcohol 70º • Depósito para desechos y corto punzante • Frasco de exámenes, si procede • Cinta de rotular, si procede TÉCNICA: PUNCIÓN VENOSA PERIFÉRICA Operadora: Enfermera Técnica delegada: Técnico en Enfermería Nivel Superior Consiste en puncionar una vena superficial y penetrar al lumen de ella con fines diagnósticos y terapéuticos, basada en principios científicos de enfermería, puede ser realizada para una permeabilización temporal o permanente. Objetivos: Necesidad de una acción rápida o inmediata; administración de grandes dosis o para tratamientos prolongados. Usar medicamentos que son irritantes por otras vías. PROCEDIMIENTO QUE HACER 1.2.3.- 4.5.- 6.- 7.8.9.10.- 11.12.- 13.14.15.- 16.- Lavar manos. Preparar equipo según técnica. Si va a extraer sangre recolecte material a utilizar en la identificación, (frasco, cinta para rotular, etc.) Informar al paciente, explicar el procedimiento. Elegir en conjunto con el paciente, cuando sea posible, una vena que le brinde seguridad en la punción, palpable y de calibre adecuado. Si va a extraer sangre, elegir la vena de la zona ante cubital, la mediana cefálica o mediana basílica o venas ante braquiales Basílica y Cefálica. Situar al paciente en una posición cómoda, apoyar el brazo sobre la almohadilla. Ubicar la ligadura por sobre 7 a 10 centímetros de la vena elegida. Colocar los guantes. Proceder a apretar la ligadura con una presión que solo interrumpa el retorno venoso, sin apretar demasiado, para no interrumpir la circulación arterial, si el paciente siente dolor u hormigueo debe soltar la ligadura. Aseptizar la zona con una tórula con Alcohol 70º, con un solo movimiento. Puncionar la vena, utilizando la otra mano para fijar la piel, traccionandola suavemente, manteniendo el brazo en hiperextensión. Solicitar al enfermo que empuñe la mano o abra y cierre el puño. EI ángulo de punción debe ser entre 15 a 25 grados en relación a la superficie de la piel. EI sentido de la punción es de distal a proximal, introduzca la aguja más o menos un milímetro para canalizarla. Aspirar suavemente para asegurarse que esté en vena. IMPORTANTE OBSERVAR… Que al realizar la punción venosa atravesaremos tejidos de paredes venosas por Io que debemos hacer una correcta selección del catéter o aguja a utilizar, con ello disminuiremos el traumatismo venoso, favorecemos la hemodilución de la solución perfundida y así permitiremos que la sangre fluya libremente a través del catéter o aguja. EN CASO DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS: 1.2.3.4.- Soltar la ligadura, introducir suavemente la solución. Aspirar continuamente para verificar que se encuentra en vena. Al retirar dejar una vendita desechable o tórula seca. Anotar y registrar el procedimiento. • Si usted observa aumento de volumen en la zona o dolor, debe retirar de inmediato la aguja y repetir el procedimiento en otra vena. • Mantenga la velocidad de administración indicada para el fármaco. • EN CASO DE EXTRACCIÓN DE SANGRE USTED DEBERÁ: 1.2.3.- 4.5.- 6.7.8.9.- No desligar la vena. Aspirar la cantidad de sangre adecuada. Finalizada la extracción, primero desligar y luego retirar la aguja y jeringa presionando con una tórula seca el sitio de punción. No doblar el brazo del paciente. Verificar que el paciente no sangre. Verter la sangre en los frascos indicados, asegurando los que contienen anticoagulante en primer lugar. Dejar cómodo al paciente. Retirar el material y manipular las muestras según precauciones estándar. Retirar los guantes lavar las manos. Registrar el procedimiento. • Verter sangre en tubos de muestra a través de paredes. • Importante es presionar el sitio de punción durante un minuto. En caso de uso de anticoagulante presionar 5 a 10 minutos, verificando ausencia de sangramiento. RECOMENDACIONES ESPECIALES: Si la vena es difícil de ubicar puede ayudarse con • Aplicación de calor local en el sitio elegido. • Ligue y realice masaje a favor del retorno venoso. • Pídale al paciente que abra y cierre la mano. • Situé el brazo por debajo del nivel del corazón para estimular el llenado capilar. SI AL PUNCIONAR NO TUVO ÉXITO: 1. Continúe la búsqueda sin retirar la aguja, considerando posición anatómica de la vena. 2. Si cuando esta extrayendo se interrumpe la salida de la sangre, es posible que el bisel de la aguja se haya adosado a la pared de la vena y proceda a variar ligeramente la posición del bisel. 3. Si se encuentra inyectando una solución, tenga en cuenta la rapidez de absorción que tiene esta vía y esté atenta a cualquier evento presentado por el paciente, si esto se presentase, retire la aguja y de aviso oportunamente. 4. No deje elementos con sangre diseminados por toda la unidad. 5. Tenga precaución con los elementos cortopunzantes. 6. Si llega a sufrir un accidente siga el protocolo estándar para accidentes cortopunzantes. 7. Si no fue posible puncionar al paciente en dos oportunidades, dé aviso para que otra persona lo intente. 8. Si el paciente se encuentra multi -puncionado avise a la enfermera. 9. En el caso de quedar un hematoma en el sitio de punción, colocar inmediatamente compresas frías; luego de 24 horas, aplicar compresas tibias para favorecer la reabsorción. 10. Aplique en todo momento las normas de asepsia y antisepsia. ESQUEMA GRÁFICO ACCESOS VENOSOS TÉCNICA: INSERCIÓN DE CATETER INTRAVENOSO Operador: Enfermera Técnica delegada a: Técnico en Enfermería (según rutina unidad). PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… 1.- Lavar manos. 2.- Colocar guantes de procedimientos. 3.- Preparar bandeja y dirigirse a la unidad del paciente. 4.- Informar el procedimiento. Los puntos 5 y 6 son factibles en caso de vena 5.- Colocar Ligadura. poco visible o poco palpable. 6.- Pedir al paciente que empuñe la mano. 7.- Dejar que el brazo cuelgue por el costado de la cama. 8.- Aseptizar el sitio con Alcohol 70º 9.- Dejar que este se seque absolutamente. 10.- Con su dedo pulgar, sujete la vena debajo De acuerdo a la Normas IIH, si no existen del sitio de inserción y traccione con firmeza signos de infección u otro problema, no es la piel. necesario cambiar el catéter cada 72 horas. 11.- Sostener la cámara de reserva del catéter. 12.- Colocar la aguja lado biselado hacia arriba En caso de flebitis o dolor, hacerlo antes sobre la vena en dirección al flujo sanguíneo. 13.- Introducir en ángulo de 15 grados para venas superficiales de 25 a 30 en venas profundas. 14.- Insertar la aguja a través de la piel y dentro Las complicaciones de una vía instalada son: de la vena, observe que fluya la sangre hacia • Flebitis (zona enrojecida y dolorosa trayecto la cámara. de la vena puncionada) 15.- Bajar la aguja hasta que esté casi al mismo • Infiltración (salida de suero al tejido nivel de la piel para evitar atravesar la pared subcutáneo, que se manifiesta con edema) opuesta de la vena y avanzar con la aguja y • Infección del sitio (presencia de pus). la unidad del catéter algunos milímetros para ubicar el extremo en la vena. 16.- Estabilizar la cámara de reserva y lentamente avanzar hasta que ésta ingrese completamente a la vena. 17.- Instalar el suero o tapón obturador de bránula (por ejemplo tapén luer) o llave de tres pasos. 18.- Colocar gasa estéril y parche transparente y colocar la fecha, el número de catéter y operador. 19.- Fijar con tela. 20.- Retirar lo guantes 21.- Lavado de manos 22.- Registrar el procedimiento. Esquema que demuestra los pasos en la instalación de un catéter Venoso RECUERDE SIEMPRE LA IMPORTANCIA DE: Registrar fecha, hora, número de teflón, nombre del operador TABLA DE DILUCIÓN MEDICAMENTOS DE USO ENDOVENOSO (REF.: UTILIZADA EN EL HOSPITAL DE OVALLE) Medicamento Penicilina Sódica Lincomicina Clindamicina o Persona que la administra TPM TENS TMP –TENS TPM Dilución 3 millones en 20 cc de SF > 3 millones en bolo de 100cc 1 ampolla en 100cc de SF 1 ampolla en 100cc de SF Tiempo de Administración 30 minutos 1 hora 1 hora Dalacin Gentamicina Ceftriazona o Acantex Cefotaxima Vancomicina Cloranfenicol TENS TPM TENS TPM TENS TPM TENS TMP –TENS TMP –TENS TMP –TENS Amiodarona Atropina Aminofilina Bicarbonato Cedilanid o Lanatosido C Dipirona Metamizol Diazepan Fenobarbital Gluconato de Ca Hidrocortizona Metoclopramida Peran Petidina Propanolol Ranitidina Torecan Espercil Furosemida o Laxur Profenid Ketoprofeno Cloxacilina 80 mg en 20 cc de SF > de 80 mg en 100 cc de SF 1 gr. en 20 cc SF < de 1 gr. en 100 cc de SF 1 gr. en 20 cc de SF 1 hora 1 hora 1 hora 1 gr. en 100 cc de SF 1 gr. en 200 cc de SF 1 gr. en 20 cc de SG 5% 1 hora 1 hora 20 minutos Enfermera 1 ampolla en 20cc de SF 20 minutos Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera 1 ampolla en bolo s/diluir 1 ampolla en 20cc de SF 1 ampolla en 20cc de SF 1 ampolla en 20cc de SF 5 minutos 20 minutos 20 minutos 20 minutos TPM TENS Enfermera Enfermera Enfermera TMP –TENS TPM TENS Enfermera Enfermera TMP –TENS TMP –TENS TMP –TENS TMP –TENS 1 ampolla en 100cc de SF Lento 1 ampolla s/ diluir 1 ampolla en 200cc de SF 1 ampolla en 20cc de SF Fco. ampolla en 200cc SF 1 ampolla en 200cc de SF Lento 20 minutos 20 minutos 5 minutos 5 minutos 1 ampolla en 10 cc de SF 1 ampolla en 20cc de SF 1 ampolla en 20cc de SF 1 ampolla en 20cc de SF 1 ampolla en 100cc de SF 1 ampolla en 20cc de SF Lenta 5 minutos 3 minutos 5 minutos 20 minutos 5 minutos TMP –TENS 1 Fco en 100 cc de SF 1 hora DILUCIÓN DE MEDICAMENTOS PEDIÁTRICOS DE URGENCIA (REF.: Utilizada en Unidad de Pediatría Hospital de Ovalle) DOSIS/KG PESO DILUCIÓN EQUIVALENTE 00,1MG/Kg. Peso 1ml +9mI de 1mI = 0,1 mg suero Fisiológico ADRENALINA 00,1MG/Kg. Peso 1ml +9mI de 1mI = 0,1 mg suero Fisiológico BICARBONATO 2/3 1m Eq./Kg. 10cc de 1mI = 0,1 mg FARMACO ATROPINA Bicarbonato +10 cc de S Glucosado 10cc de Gluconato + 100 de S Glucosado 5% GLUCONATO DE CALCIO 100 Mg /Kg. 2mI = 0,6 m/Eq. DIAZEPAN 0, 5 MG/ Kg. SUCCINILCOLINA 1MG / Kg. Diluir frasco con 10cc de SF, sacar 1cc y completar 10cc 1mI = 0,5 MORFINA 0,1 ML / Kg. 1ml = 1mg LIDOC AINA 1 mg / Kg. 1mI + 9 ml de suero Fisiológico 1mI + 9 ml de suero Fisiológico Antibióticos MICROGOTEO 2ml= 100mg 1ml = 2mg TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN FARMACOS ENDOVENOSOS • PACIENTE CON VÍA INSTALADA PROCEDIMIENTO QUE HACER 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.- Lavar manos. Prepara bandeja con solución y/o fármaco según técnica. Dirigirse a la unidad del paciente e informarle el procedimiento. Lavado o higienizar las manos. Verificar permeabilidad y vigencia del catéter, comprobando que refluya sangre. Desinfectar con tórula con Alcohol 70º el tapón obturador. Introducir el medicamento puncionando la tapa con aguja fina, sosteniendo firmemente el tapón. Dejar pasar el suero o medicamento y al término lavar con solución fisiológica el catéter. Dejar al paciente cómodo. Lavar manos. Registrar el procedimiento. Correr la tarjeta al siguiente horario indicado. IMPORTANTE OBSERVAR… No deba forzar la entrada del medicamento a través del catéter. • PACIENTE CON FLEBOCLISIS: QUE HACER 1.2.3.4.5.6.- 7.- 8.- 9.10.11.12.- PROCEDIMIENTO Lavar las manos. Preparar el fármaco según técnica. Acudir a la unidad del paciente Informar el procedimiento. Lavado o higiene de manos Cerrar la llave de paso del suero, revisar la vía, si ve signos de flebitis o de extravasación, dar aviso. Desinfectar con Alcohol 70º la conexión de goma del equipo, pasar el tratamiento lentamente, retirar si hay dolor o enrojecimiento de la zona. Si está con llave de tres pasos: retirar la tapa, guardar en el riñón, abrir la llave, conectarla jeringa, pasar el medicamento lentamente. Cerrar la llave, colocar la tapa, abrir el paso del suero, restituir el goteo. Si esta con bomba de infusión, ponga stop o pausa. Lavado de manos Registrar el procedimiento. IMPORTANTE OBSERVAR… No puncionar matraces ni equipos perfusión. de Nunca se debe perforar el matraz para agregar un medicamento al suero que resta. • PACIENTE CON CATETER CENTRAL: PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… 1.- Lavar las manos. 2.- Revisar la conexión del catéter a utilizar. Debe tener en cuenta que este catéter debe 3.- Desinfectar con Alcohol 70º las conexiones. ser manejado con suma precaución por 4.- Cerrar la llave de la solución que está tratarse de una vía que va directamente a la pasando. aurícula. 5.- Conectar la jeringa y aspirar hasta que salga Observar siempre área, sitio inserción del sangre, introducir el fármaco. catéter, valorando necesidad de cambio 6.- Lavar el catéter con 20 cc de suero. 7.- Conectar la tapa, restituir el goteo. 8.- Guardar el material. 9.- Lavar o higienizar las manos 10.- Registrar el procedimiento. • ADMINISTRACIÓN CON MICROGOTEO: PROCEDIMIENTO 1.2.3.4.- 5.6.7.8.9.- QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Preparar el equipo con suero fisiológico o glucosado según sea el caso. Este es un elemento de primera utilidad para Rotular con fecha, se debe cambiar cada 72 administrar medicamentos que necesitan más horas. dilución, antibióticos, analgésicos, etc. Llenar con suero 50 cc o 100 cc según sea el caso, cebar el sistema. No dejar restos de fármaco en el equipo Introducir el medicamento puncionando la membrana de la cámara previamente desinfectada y destinada para esta función. Conectar a la vía del paciente la llave de paso.Calcular el microgoteo. Una vez finalizado lavar la vía con 20 cc de suero. Lavado de manos Registrar el procedimiento. ESQUEMA GRÁFICO EQUIPO DE MICROGOTEO ESQUEMA GRÁFICO DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS CON FLEBOCLISIS INSTALADA TÉCNICA:TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Es el tratamiento que se utiliza para lograr un nivel de hipocoagulabilidad con fines preventivos o terapéuticos, se puede administrar por distintas vías, oral, subcutánea, endovenosa continua o intermitente. Objetivos: Mantener un nivel terapéutico de anticoagulantes mediante la administración por distintas vías, evitando complicaciones vasculares. Equipo: • Tarjeta con la indicación. • Riñón limpio • Una jeringa de 3 cc. • Depósito de desechos • Tórula de algodón • Depósito de material cortopunzante Una aguja N° 26. • Frasco de heparina o unidosis • Alcohol 70º. PROCEDIMIENTO QUE HACER Lavar las manos Retirar la jeringa con su aguja del envase y depositarla en el riñón limpio 3.- Si el envase es multidosis, limpiar el frasco con Alcohol 70º, extraer la cantidad indicada, generalmente el frasco contiene 25.000 mil unidades en 5 cm. (Por cada 1ml hay 5.000 unidades de Heparina). 4.- Rotular el frasco indicando la cantidad que resta en el envase. 5.- Invertir la jeringa, golpear sobre el cuerpo del cilindro y expulsar el aire. 6.- Cambiar la aguja del llenado por la aguja que va utilizar, una Nº 26 larga, si es por vía subcutánea. 7.- Dejar la jeringa en riñón limpio rotular el nombre y dosis. 8.- Administrar según técnica (con un cc de aire). 9.- Desechar el material 10.- Ordenar y guardar el resto. 11.- Lavado de manos 12.- Hacer registro del procedimiento. TÉCNICA ADMINISTRACIÓN DE INSULINA. 1.2.- IMPORTANTE OBSERVAR… Informar el procedimiento al paciente y solicitar su colaboración, de ser factible. Si es unidosis, limpie el gollete de la ampolla y retire la cantidad indicada. Rotar el lugar de punción, completar el esquema. Medicamento utilizado en pacientes diabéticos para la regulación de la glicemia, se puede administrar principalmente por vía subcutánea y endovenosa. Existen en el mercado tres presentaciones: • Insulina Lenta o NPH: de aspecto turbio, que forma sedimento. Su acción es intermedia de 4 a 8 horas y su mecanismo de acción dura entre 18 a 24 horas, su uso es DMID. • Insulina Intermedia, también de aspecto turbio, su acción es de 1 a 2 horas y su acción dura entre 12 a 18 horas, se usa en DMID. DMLI; cuando es administrada antes de acostarse controla el nivel basal nocturno y cubre las necesidades de la elaboración fisiológica de la glicemia del desayuno. • Insulina Rápida o Corriente, de aspecto cristalino, transparente, su acción es menor a 1 hora durando su mecanismo de acción de 4 a 6 y se usa generalmente como dosis de refuerzo. Proporciona una cobertura mejor para cada comida y se puede utilizar en procesos cortos (cada 6 u 8 horas). CUIDADOS EN LA APLICACIÓN DE LA INSULINA PROCEDIMIENTO 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.- 13.14.- QUE HACER Lavar manos. Preparar el material en área limpia. Utilizar siempre una jeringa graduada en las unidades del frasco a utilizar. Elegir la insulina, según la indicación médica. Indicar el procedimiento al paciente. Mover o agitar suavemente el frasco en caso de que la insulina no sea transparente. Utilizar un sitio de punción rotativo. Aplicar la dosis indicada según técnica y vía. Dejar cómodo al paciente. Retirar el material. Lavar manos. Observar al paciente, avisar cualquier reacción importante que se presente u observe. Registrar el procedimiento. Anotar en hoja de flujo si tuviese control de Hemoglucotest. IMPORTANTE OBSERVAR… Las preparaciones de insulina deben almacenarse a una temperatura entre 2° y 8° preferiblemente en refrigerador, pero no en compartimiento de congelación. Si la refrigeración es imposible, el frasco que está en uso puede mantenerse sin refrigeración siempre y cuando se conserve en un lugar lo más fresco posible (bajo 25° y alejado del calor y de la luz). La insulina en víal que se esté utilizando puede mantenerse a temperatura ambiente por 6 semanas (hasta 25°) No usar insulina si ha sido congelada. No usar ningún frasco de insulina después de la fecha de la caducidad que figura en la etiqueta. Cuando se mezclan dos insulinas tomar primero la rápida y luego la turbia. ROTACIÓN TRATAMIENTO DE INSULINA O HEPARINA POR VÍA SUBCUTÁNEA Nombre del Paciente............................................................................................... Nombre del Medicamento....................................................................................... Brazos Piernas se les asigna un número correlativo o secuencia A1, B1, C1, D1, E1, F1 y luego se continua con AII, BII, etc. SEGUNDO ESQUEMA DE ROTACIÓN DE LA INSULINA (REF.: Esquema utilizado en Hospital de Ovalle) Los sitios de punción se rotan de la siguiente forma A1, B1, C1, D1, F1, luego rotan con la letra A2, B2, C2, D2, F2 y así sucesivamente hasta llegar a la letra F. EJMPLO DE HOJA DE INSULINOTERAPIA Nombre................................................................................. Esquema Aporte de Insulina < -150........................ 151 -200………………………. 201 -249………………………. 301 ->…………………………… Servicio.......................................................... ……………………. N° de Ficha............................................................................ Diagnóstico........................................................................... (REF.: Documento utilizado Hospital de. Ovalle) Fecha/hora HGT/Glicemia Insulina Cristalina Insulina Lenta TÉCNICA: PREPARACIÓN DE FLEBOCLISIS "SUEROS" Equipo: Bandeja que contenga: • Depósito para material cortopunzante. • Aditivos según indicación médica (electrolitos, vitaminas, insulina, etc.). Vía • Bolsa de desechos. •Tijera. • Jeringa 20cc. • Porta suero. • Tórula de algodón. • Etiqueta autoadhesiva y plumón • Alcohol 70º 70º PROCEDIMIENTO QUE HACER 1.2.- Lavar manos Revisar la indicación médica transcrita en la tarjeta. 3.- Lavado clínico de manos. 4.- Reunir materiales soluciones aditivos, jeringas y agujas estériles necesarias para la preparación de las soluciones, en área limpia. 5.- Lavar matraz con agua corriente o desinfectar con tórula con Alcohol 70º el gollete del matraz. 6.- Corte el gollete del matraz con tijera previamente desinfectada con tórula con Alcohol 70º. 7.- Eliminar el suero excedente según ml de aditivos. 8.- Cargar Jeringa (20cc) con aditivos con técnica aséptica. 9.- Agregar los aditivos a través del gollete, tener cuidado que la punta de la jeringa solo tope el área interior del matraz. 10.- Etiquetar el matraz con contenido de aditivo, fecha y hora de inicio del suero. 11.- Instalar el matraz según técnica. IMPORTANTE OBSERVAR… Corrobore vigencia y nombre del paciente Verifique fecha de vencimiento de sueros y aditivos. Los pasos 4 y 5 no se realizan en sueros de matraz colapsable. No identificar matraz con lápiz en forma directa, utilizar etiqueta. ESQUEMA GRÁFICO PREPARACIÓN DE SUERO 1. Lavar con agua corriente o desinfectar con Alcohol 70º 3. Introducir aditivos indicados 2. Cortar con tijera desinfectada 4. Rotular e instalar matraz según técnica TÉCNICA: INSTALACIÓN DE FLEBOCLISIS Es la introducción gota a gota de una solución, fármaco, sangre o sus derivados directamente al torrente sanguíneo a través de una aguja, catéter, bránula o mariposa. Objetivos: Reponer o mantener volúmenes circulantes. Administrar medicamentos, soluciones, hemoderivados, alimentación parenteral. Equipos: • Bandeja para instalación de acceso venoso. • Medicamento, soluciones, hemoderivados, alimentación parenteral a administrar • Equipo de fleboclisis. PROCEDIMIENTO QUE HACER Lavar manos Ir a la unidad del paciente con equipo según proceda. Explicar el procedimiento a realizar 3.- Realizar el cálculo de goteo o microgoteo según proceda. 4.- Lavar las manos. 5.- Abrir e insertar el equipo de fleboclisis en el extremo correspondiente al matraz y asegúrese de que este bien ajustado. 6.- Si el paciente cuenta con equipo de fleboclisis con fecha vigente: - Corte la llave de paso. - Retire bajada de suero del matraz - Instale bajada de suero en el matraz nuevo. 7.- Ubicar el matraz en el porta suero. 8.- Presionar y soltar el cuenta gotas hasta que a solución alcance el nivel medio de éste. 9.- Abrir la llave de paso permeabilizando la bajada hasta que la solución alcance su extremo distal. 10.- Instalar acceso venoso según técnica si procede. 11.- Retirar la tapa del acceso venoso o llave de tres pasos e inserte el extremo libre del 1.2.- IMPORTANTE OBSERVAR… Si es posible, ocupar vocabulario acorde a su nivel de comprensión. No olvide rotular bajada de suero con fecha de instalación para su cambio. Cambio da bajada da suero cada 72 hrs. para soluciones isotónicas. Cambio de bajada de suero cada 24 hrs. para soluciones hipertónicas Utilice bajada de suero exclusiva para lípidos y hemoderivados. Controla periódicamente el goteo y zona puncionada. Cada vez que realice cambio de suero verifique estado del acceso venoso y elimine burbuja del sistema. Nunca puncionar el matraz ni agregar medicamentos al suero que resta. Esté atento al término de la solución para realizar cambio oportuno y evitar que se obstruya el acceso venoso con un coágulo. RECORDAR LOS 5 CORRECTOS Y LOS CUATRO YO. • AI realizar control de signos vitales evite equipo de fleboclisis. utilizar la extremidad comprometida con la 12.- Abrir la llave de paso y regular el goteo de la fleboclisis. solución de acuerdo a cálculo previo. 13.- Inmovilizar la extremidad si es necesario. 14.- Dejar cómodo al paciente. 15.- Ordenar y guardar el material. 16.- Lavar manos. 17.- Efectuar el registro correspondiente en hoja de enfermería. SOLUCIONES Y ADITIVOS A PERFUNDIR Existen distintas sustancias y aditivos que se pueden administrar por vía venosa; el médico es el que da la indicación de acuerdo al estado y necesidades del paciente. SOLUCIONES Solución de Na Cl al 0,9 % Suero Fisiológico (isotónico) Solución de Glucosa al 5, (isotónico) Solución de Glucosa 10,20,30 % (hipertónico) Suero Glucosalino (isotónico) Solución Ringer Manitol Solución de Ringer Lactato Suero Hidratante Haemacell (Expansor del Plasma) Dextran (Expansor del Plasma) ADITIVOS MÁS UTILIZADOS Solución de Bicarbonato de Sodio al 8% (alcalinizarte) Solución de Lactato de Sodio al 1/6 molar Cloruro de Potasio al 10 % ampolla de 10cc Cloruro de Sodio al 10 % ampolla de 20 cc Cloruro de Calcio al 10 % ampolla de 10cc Gluconato de Calcio al 10 % ampolla de 10cc Sulfato de Magnesio ampolla de 5cc Vitaminas Analgésicos Medicamentos ESQUEMA GRÁFICO ACCESOS VENOSOS MÁS UTILIZADOS ESQUEMA GRÁFICO FUENTES POTENCIALES DE CONTAMINACIÓN DE LOS CATÉTERES INTRAVENOSOS Ejemplo :HOJA DE SIGNOS VITALES E INDICACIONES Nombre:………………………………………………. Sala:………………………… Cama: ………….. Servicio: …………………………………………… Ficha: ………………………………………………… FECHA DIA N° /1 DIA N° /0 42 41 40 39 38 37 36,5 36 35 Peso Talla Presión Arterial Saturación O2 Diuresis Deposición Vomito Alimentación S. Foley V. Venosa S.N.G. Drenajes S. Kher Exámenes Horario Horario Horario 130/80 mm hg 96% 1.200 cc (-_) Régimen Liviano No No No No No H.U.G.O Paracetamol c/8 Hrs. 9 -- 17 -- 01 Penicilina 2m C/6 ev. 6 -- 12 -- 18 -- 24 Control Ciclo c/6 6 -- 12 -- 18 -- 24 (REF.: Registro utilizado en Hospital Antonio Tirado Lanas, Ovalle) DIA N° /2 TOMA DE MUESTRAS DE EXÁMENES Objetivo Obtener en forma aséptica, una cantidad suficiente de muestra de sangre, orina secreciones y otros fluidos, para realizar exámenes específicos de laboratorio. Equipo: • Orden de Examen Completo, nombre completo, dos apellidos, nombre del examen, fecha, N° de sala, procedencia. • Insumos según examen a tomar • Guantes de procedimiento • Gradilla para transporte • Bolsa de desechos • Caja para cortopunzantes • Hoja de registro de enfermería • Cinta rotuladora PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… 1.- Lavar manos. Averiguar la preparación que necesita el 2.- Informar al paciente del examen. paciente para al examen (ayunas, etc.) 3.- Preparar el material, según exámenes solicitados. Si usted va a tomar exámenes de sangre…. 4.- Tomar la muestra y rotular con letra clara. Realice los procedimientos según normas, 5.- Transporte al laboratorio según normas de recuerde que los exámenes de rutina son: bioseguridad del servicio. 6.- Registrar en hoja de enfermería y libro de 1. Hemograma y VHS exámenes. 2. Glicemia 7.- Pedir información sobre fecha probable de 3. Orina Completa resultados. 4. Uremia 8.- Informar en la entrega de turno. 5. Clasificación de grupo y Rh TÉCNICA TOMA MUESTRA EXAMEN EXPECTORACIÓN PARA PACIENTE AUTOVALENTE Objetivo: Obtener una muestra de expectoración, para investigar microorganismos patógenos, células neoplásicas u otros elementos. Equipo: • Placa de petri o frasco boca ancha • Tubo estéril • Frasco con tórula de algodón •Bolsa de papel • Caja de baciloscopia, si Io requiere PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… 1.- Lavar manos. Explicar al paciente el procedimiento 2.- Preparar y trasladar equipo a la unidad. o el examen. 3.- Informar procedimiento. Enseñarle a toser en forma 4.- Pasar el tubo o frasco al paciente para que productiva. expectore directamente en el. Preocuparse que la muestra sea 5.- Si se trata de baciloscopia, se realiza en caja desgarro y no saliva. oscura y limpia, generalmente son tres Preferir la primera expectoración muestras, una cada día en ayunas. matinal. 6.- Limpiar bordes del frasco con algodón 7.- Acomodar al paciente. 8.- Retirar bandeja y guardar. 9.- Lavar manos 10.- Registrar 11.- Enviar muestra a laboratorio , con la orden correspondiente y rotulado correctamente TÉCNICA TOMA DE MUESTRA DE SECRECIÓN FARINGEA y/o NASAL Objetivo: Obtener una muestra de secreción faríngea o nasal para examen bacteriológico. Equipo: Bandeja con • Un tubo estéril con tórula • Toalla de papel • 1 Baja lenguas • 1 Espejo frontal o buena luz • Bolsa de papel • Guantes de procedimientos PROCEDIMIENTO QUE HACER 1.2.3.4.5.- 6.7.8.9.10.11.12.13.14.- Lavar manos. Colocar guantes de procedimientos Colocar toalla en el tórax del paciente. Presionar la Lengua con el baja lenguas, evitar el reflejo de la nausea. Sacar la tórula del tubo estéril y frotar con ella la cavidad faríngea o nasal, especialmente en aquellos puntos en que hay lesión. Aplicarla en forma circular, de manera envolvente. Devolver la tórula al tubo original y taparlo. Eliminar el baja lenguas en bolsa de desechos. Retirar la tolla Retirar guantes Dejar cómodo al paciente Lavar manos Enviar muestra al laboratorio Registrar IMPORTANTE OBSERVAR… Si se trata de muestra de Difteria, procurar extraer una buena muestra de las pseudo membranas NO OLIVIDE rotular la muestra con los datos según normas del Servicio TÉCNICA TOMA DE MUESTRA DE SECRECIÓN VAGINAL Objetivo: Tomar muestra de secreción vaginal para investigar la presencia de flora patógena. Equipo: Bandeja con: • Especulo, si procede • Tubo estéril con tórula especial • Bolsa de desecho • Guantes de procedimiento, si procede PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Lavar manos. Explicar procedimiento al paciente y solicitar Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad. su cooperación Situar al paciente en mesa o posición ginecológica 4.- Lavado de manos 5.- Colocar guantes. 6.- Tomar muestra de secreción con tórula estéril, abriendo la vulva 7.- Colocar la muestra en tubo rotulado 8.- Dejar cómoda a la paciente 9.- Lavado de manos 10.- Registrar 11.- Enviar la muestra al Laboratorio 1.2.3.- TECNICA TOMA EXAMENES MUESTRA AISLADA DE ORINA Objetivo: Obtener una muestra de orina recién emitida para fines diagnósticos Equipo: • Riñón limpio • Frasco limpio, etiquetado con nombre completo y procedencia del paciente • Orden de examen completa. • Guantes de procedimiento PROCEDIMIENTO 1.2.3.4.5.- 6.7.8.9.- QUE HACER Lavar manos. Colocar guantes. Realizar aseo genital previo Pedir al paciente que orine en el riñón, pato o chata limpia Vaciar una muestra de orina. (Mínimo 50 cc o según norma del Laboratorio) a un frasco limpio, previamente etiquetado. Dejar cómoda al paciente Lavado de manos Registrar el examen Enviar al laboratorio lo antes posible para evitar alteraciones a la muestra IMPORTANTE OBSERVAR… Explicar procedimiento al paciente No debe transcurrir más de 2 horas entre tomar la muestra y enviar al laboratorio. TÉCNICA DE MUESTRA DE ORINA RECOLECTADA Objetivo: Recolectar la orina de un paciente durante un periodo tiempo determinado (12-24 hrs.) con el fin de determinar en ella presencia y cantidad de sustancias acumuladas durante ese periodo. Equipo: • Orden de examen indicado • Guantes de procedimiento • Receptáculo con tapa • Copa graduada • Frasco etiquetado PROCEDIMIENTO 1.2.- 3.4.- 5.6.- 7.8.- QUE HACER Situar el frasco recolector cerca de la cama, previamente etiquetado. Hacer orinar al paciente a una hora determinada (7 a. m.) y descartar Esa orina. Recolectar las siguientes micciones. Pedir al paciente que orine al término del periodo indicado y mezclar esa orina con las anteriores micciones. Observar las características macroscópicas de la orina y registrar. Medir la cantidad de orina recolectada, agitar el contenido y sacar alrededor de 100cc para vaciar en frasco etiquetado, el resto eliminar en WC Registrar en hoja de Enfermería. Enviar al laboratorio indicando el volumen total y el tiempo de recolección. IMPORTANTE OBSERVAR… Explicar al paciente la importancia de guardar la orina emitida durante ese periodo requerido No mezclar con deposición, de ser así comience nuevamente la técnica. TECNICA I TOMA MUESTRA EXAMEN ORINA ASEPTICA DE SEGUNDO CHORRO (UROCULTIVO). Objetivo: Obtener una muestra de orina aséptica, para llegar a un diagnóstico preciso Equipo: • Equipo de aseo genital • Riñón estéril • Tubo estéril para urocultivo • Orden de examen PROCEDIMIENTO 1.2.- 3.4.5.6.7.8.- QUE HACER Lavar manos. Realizar aseo genital externo. Pedir al paciente que elimine el primer chorro de orina y luego pedir que orine en el riñón estéril. Obtenida la muestra vaciar con técnica estéril al frasco de cultivo Retiro de guantes Lavado de manos Dejar cómodo al paciente Registrar el examen. Enviar al Laboratorio, rotulado y con la orden correspondiente. IMPORTANTE OBSERVAR… Explicar al paciente el procedimiento En el caso de que el paciente sea portador de sonda vesical, se puede extraer la muestra del catéter vesical, pincelando el extremo distal con Alcohol 70º de 70 grados, con una aguja N° 25, habiendo pinzado previamente la sonda para recolectar una cantidad de orina suficiente para extraer Posterior a un retiro de sonda idealmente se debe esperar 24 horas para la toma de muestras. TECNICA DE TOMA MUESTRA EXAMEN DE DEPOSICIÓNES Objetivo: Obtención da una muestra da deposición para exámenes específicos. Equipo: • Guantes de procedimiento. • Orden de examen completa. • Chata Limpia. • Caja o frasco de boca ancha para muestras. • Espátula de madera. • Papel higiénico. • Bolsa de desechos. PROCEDIMIENTO QUE HACER 1.2.3.- Lavar manos. Usar guantes de procedimiento Ofrecer chata al paciente en la cama o en el baño 4.- Una vez que el paciente ha defecado, sacar con la espátula 10 gramos, aproximadamente de deposición, en la parte central (muestra tamaño de una nuez) y depositar en el frasco o caja. 5.- Limpiar la espátula con papel higiénico y eliminar en bolsa de desecho. 6.- Dejar cómodo y limpio al paciente. 7.- Retiro de guantes 8.- Lavado de manos 9.- Registrar el examen. 10.- Enviar al Laboratorio . IMPORTANTE OBSERVAR… Explicar al paciente el examen. En caso de Coprocultivo, deposición recién emitida, se toma con un palillo (cary blair) y se coloca en el medio de cultivo.- Paciente debe estar sin tratamiento de antibióticos. La muestra debe estar limpia de orina y sangre menstrual o secreción vaginal Los exámenes de deposiciones son seriados, se envían tres muestras tomadas en días sucesivos, y se debe indicar el número de cada muestra tomada. EI examen Parasitológico, se vacía en un frasco con solución PAFF (que conserva la muestra). Para tomar examen de Hemorragias Ocultas o Test de Weber, se toman tres muestras día por medio del tamaño de una aceituna, frasco limpio y seco, paciente previamente preparado con régimen, blando. En el caso de Leucocitos Fecales y rotavirus, se toma una muestra de deposición fresca, tamaño de una aceituna, en fresco limpio y seco. TECNICA DE TOMA MUESTRA TEST DE GRAHAM o TEST DE DETECCIÓN OXIUROS Objetivo: Obtener una muestra para detección de oxiuriasis. Equipo: • Guantes de procedimiento • Porta objeto con banda da scotch (5) • Bolsa de desechos • Orden de examen completa PROCEDIMIENTO QUE HACER Lavar manos. Usar guantes de procedimiento. Colocar al paciente en posición decúbito ventral 4.- Informar procedimiento 5.- Realizar tocaciones con la banda de scotch en la región anal y aplicarla sobre el portaobjeto. 6.- Proteger las láminas, en un sobre o bolsa de nylon 7.- Retiro de guantes 8.- Lavado de manos 9.- Dejar cómoda al paciente 10.- Registrar el procedimiento 11.- Enviar al Laboratorio 1.2.3.- IMPORTANTE OBSERVAR… Se toman cinco muestras, una cada día, sin aseo genital. No aplicar talco ni pomadas en la región anal la noche anterior. AYUDANTIAS EN EXAMENES DE SANGRE ANTICOAGULANTES MÁS USADOS Los anticoagulantes son compuestos químicos que se emplean habitualmente en la toma de muestras de algunos exámenes, cuyas características es impedir la coagulación de la sangre, generalmente a través de la sustracción del calcio; esto es con la finalidad de estudiar algunos compuestos de la sangre como los elementos figurados, glóbulos rojos, blancos, etc. • EDTA, (etildinitrilo tetra acético) al 3 ó 5 %: no deforma los elementos celulares y se utiliza en los siguientes exámenes: • Hemograma y velocidad de sedimentación • Recuento de Leucocitos •Recuento de Plaquetas • Recuento de Eritrocitos • CITRATO DE SODIO, se utiliza en concentraciones de 3,8 % con dos propósitos • Protrombina • Velocidad de sedimentación • HEPARINA, anticoagulante biológico, poco estable en climas cálidos, se utiliza en • Gases en sangre, venosa o arterial TECNICA: PUNCIÓN ARTERIAL PARA OBTENCIÓN DE MUESTRA Es la introducción de un catéter en la arteria, con fines de tomar muestras de sangre arterial para gasometría o con fines permanentes, para obtener un registro de presión arterial de gran Fiabilidad. (Monitoreo invasivo). Objetivos: Evaluar oxigenación y equilibrio ácido-base del paciente, mediante la muestra de sangre arterial para un análisis de laboratorio. Obtener un registro preciso y directo a través de un catéter arterial de la presión arterial mediante monitorización permanente. Operador. • Enfermera Ayudante: • Técnico en Enfermería Nivel Superior Equipo para Gasometría arterial • Tarjeta con la indicación u orden de examen completa • Riñón estéril • Jeringa de 3 ml o jeringa especial para gases arteriales • Ampolla de heparina • 2 agujas tamaño 21 G • Tórula de algodón • Alcohol 70º • Bolsa plástica • Unidad refrigerante (Coolpack o riñón con hielo) • Bolsa de desecho • Toalla de papel • Guantes de procedimiento Si la enfermera o médico va a instalar catéter permanente usted debe preparar el siguiente material: • Catéter venoso de distinta numeración, N° 18, 20, 22 • Transductor o equivalente. • Suero fisiológico con heparina, con bajada (tipo intraflow). • Líneas de conexión. • Adaptadores arteriales de 30 cm. de longitud. • Gasa, Tegaderm o tela adhesiva. • Apurador de sangre o manguito de presión para matraz de suero. • Guantes estéril y campo, paños perforados. • Llave de tres pasos. • Monitor con módulo de presión arterial PROCEDIMIENTO 1.2.- 3.4.- 5.- 6.7.- QUE HACER Ayudante: Técnico en Enfermería Lavar manos. Preparar la bandeja según la indicación médica (toma de muestra o instalación catéter). Rotular la jeringa con el nombre del paciente y procedencia. Revisar que la orden esté completa con los datos del paciente, registrar la concentración de oxígeno que el paciente este recibiendo. Tomar la temperatura, frecuencia respiratoria y la fracción inspirada de oxigeno si Io esté recibiendo (FIO2) Asistir a la enfermera, pasarle el material en orden y secuencia indicada. Enviar la muestra al Laboratorio según la indicación Operador: 1.2.3.- Lavar manos. Explicar el procedimiento al paciente. Verificar si el paciente esta ingiriendo terapia anticoagulante. 4.- Poner toallas de papel, bajo el lugar de la punción. 5.- Heparinizar la jeringa, solo bañar las paredes. 6.- Poner la aguja N° 21 en la jeringa y dejarla en el riñón. 7.- Poner una toalla enrollada bajo la muñeca del paciente. 8.- Ponerse los guantes esterlies. 9.- Ubicar la arteria radial, palpando la cara interna del antebrazo, en la muñeca. 10.- Aseptizar el área en un sentido con tórula con Alcohol 70º.Permitir que la piel se seque. 11.- Mantener la comunicación con el paciente durante el procedimiento. 12.- Con el bisel de la aguja mirando hacia arriba, en Angulo según la arteria elegida, IMPORTANTE OBSERVAR… Si la muestra es sin oxigeno suspender la administración 15 minutos antes Dar apoyo psicológico al paciente La muestra debe ser transportada con la unidad refrigerante. 13.14.15.16.17.18.- 19.20.21.22.23.24.25.- puncionar la piel y la pared del vaso, siguiendo la trayectoria de este. Observar el reflujo de sangre en la jeringa. Llenar la jeringa con el volumen necesario, 2 a 3 milímetros. Presionar con la gasa en el sitio de punción cuando se retire la aguja. Mantener una presión firme durante la zona al menos 5 minutos. Si el paciente está con terapia anticoagulante mantener por 10 minutos. Sostener la jeringa hacia arriba, sacar las posibles burbujas que puedan haber en la muestra. Ocluir la jeringa con un tapón hermético, que no entre aire. Colocar la jeringa en la unidad refrigerante. Enviar al Laboratorio rápidamente. Sacar y desechar los guantes Realizar lavado de manos. Dejar cómodo al paciente.. Registrar la fecha, hora temperatura y FIO 2 de oxigeno si el paciente lo estuviera recibiendo, frecuencia respiratoria, o volumen corriente si el paciente está conectado a ventilación mecánica EN PACIENTE CON MONITOREODE PRESIÓN ARTERIAL USTED COLABORARA EN: Se deja el catéter arterial permanente. 1.2.3.4.5.- 6.7.8.9.- QUE HACER Fijar el catéter, con gasa y tela adhesiva. Conectar a llave de tres pasos. Conectar a solución salina con heparina, matraz con manguito de presión Comprobar la permeabilidad del sistema. Comunicar un extremo de la llave de paso con el alargador arterial y éste al transductor. Fijar el transductor a un porta suero al costado de la cama del paciente Medir el punto cero. Conectar el transductor con el módulo de presión al monitor. Comprobar el funcionamiento del catéter, IMPORTANTE OBSERVAR… observar onda en monitor. 10.- Registrar el procedimiento y las cifras de presión arterial. 11.- Mantener observado el catéter. ESQUEMA GRAFICO DE PUNCIÓN ARTERLAL ANGULO DE 30 ° 2a. OPCIÓN COMO SITIO DE PUNCIÓN 1° OPCIÓN: PUNCIÓN RADIAL TÉCNICA DE TOMA MUESTRA PARA HEMOCULTIVO Es la toma de una muestra de sangre con técnica estéril, para estudio bacteriológico. Objetivo: Colaborar en la búsqueda de un diagnóstico fiable. Determinar el microorganismo presenta en el torrente sanguíneo, causante del cuadro infeccioso. Operador: Enfermera Ayudante: Técnico en Enfermería Equipo: • Orden de examen completa • Jeringa de 10 cc. • Bandeja con frascos de hemocultivo • Agujas (2) N° 21 6 ó 23 etiquetados, acorde a la cantidad solicitada • Ligadura • Guantes estériles. • Tela adhesiva • Tórula con agua jabonosa • Bolsa de desechos para material • Gasa estéril y Alcohol 70º cortopunzate • Termómetro PROCEDIMIENTO QUE HACER Ayudante: Técnico en Enfermería 1.- Lavar manos. 2.- Preparar la bandeja con todo el material necesario. 3.- Etiquetar los frascos con nombre usuario, fecha, hora. 4.- Poner al paciente en posición cómoda para punción, apoyar la zona a puncionar. 5.- Lavar la zona con agua jabonosa 6.- Aplicar antiséptico en la zona de punción 7.- Ligar el sitio a 4 traveses de dedo sobre la vena elegida. 8.- Pasar el material al operador, con técnica aséptica. 9.- Controlar la temperatura en el otro brazo, en cada muestra tomada. 10.- Lavar manos Operador: Enfermera 1. Explicar el procedimiento al paciente. 2. Lavar manos. 3. Elegir la vena adecuada. IMPORTANTE OBSERVAR… Explicar el procedimiento al paciente 4. Colocarse los guantes. 5. Puncionar el vasco elegido y obtener la muestra. 6. Pedir al ayudante que suelte la Ligadura. 7. Cambiar la aguja e introducir la muestra al frasco, una vez que el ayudante retire la primera tapa que lo cubre. 8. Presionar el sitio de punción por 3 minutos. 9. Eliminar el material correspondiente. 10. Sacarse los guantes. 11. Lavar manos 12. Registrar el procedimiento el número de muestra, la temperatura. 13. Repetir el procedimiento según el número de muestras a extraer. TÉCNICA: TOMA MUESTRA PARA ALCOLEMIA Objetivo: Obtener muestra de sangre para medir nivel de Alcohol circulante. Operador: Medico de Turno Unidad de Urgencia Técnica delegada a Enfermera Ayudante: Técnico en Enfermería Testigo de Fe: Carabinero de Turno Equipo: Ayudante ordena bandeja con: • Orden de examen • Jeringa desechable de 5 ml. • Guantes de procedimiento • Solución acuosa, Ej.: agua destilada, suero fisiológico. • Frasco de vidrio proporcionado por el Laboratorio de Análisis del Instituto Médico Legal. • Hoja de formulario exclusivo para este procedimiento. PROCEDIMIENTO - Es un procedimiento de responsabilidad médico legal, por Io que el médico debe estar presente durante su realización. - Carabineros debe presenciar el procedimiento. - Informar el procedimiento. - Limpiar zona elegida con solución acuosa. - Puncionar según técnica y extraer muestra de sangre. - Vaciar la muestra en el frasco pertinente. - La cantidad de sangre debe llenar casi completamente el frasco para evitar la volatilización del Alcohol que pudiese estar presente. - Sellar el frasco y rotularlo (según normas). - Llenar el formularlo de atención en duplicado, envolver el frasco de vidrio convenientemente, sellado con una de las coplas. - Depositar en la caja de seguridad. - PRECAUCIÓN: No usar Alcohol 70º, ni solución alcohólica, para no alterar el resultado del examen. TÉCNICA: TOMA MUESTRA PARA HEMOGLUCOTEST Micro método de determinación de niveles de glicemia capilar, a través de una punción digital, cuya muestra se lee en mini equipo portátil. Objetivos: Medir el nivel de glicemia en la sangre. Evitar someter al paciente a punciones venosas repetidas. Operador Enfermera Técnica delegada Técnico en Enfermería Equipo Bandeja con: • Máquina de Hemoglucotest, completa, glucocinta o cinta reactiva, Lanceta o lápiz Lanceta, depósito de corto punzante. • Tórula de algodón. • Registros de Enfermería. PROCEDIMIENTO 1.2.- QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Explicar el procedimiento al paciente. En el mercado existen varios tipos de Elegir la zona de punción: lóbulo de la oreja, máquinas, Ud. debe conocer el bordes laterales de primeras falanges dedos funcionamiento correcto antes de usarlas. medio, anular o meñique. Limpiar la zona con tórula seca. Encender la máquina y esperar la señal para la punción. 5.- Pinchar con Lanceta o aguja 26 zona de punción elegida 6.- Extraer una gota, depositar en la cinta. 7.- Esperar el resultado y leer. 8.- Comprimir la zona puncionada con tórula seca. 9.- Lavado de manos 10.- Registrar el resultado en hoja del paciente 11.- Si el paciente tuviera indicado refuerzo e insulinoterapia, aplicar según esquema y técnica. 12.- Guardar la máquina, desechar el material ocupado. 3.4.- EXAMENES DE LABORATORIO MÁS FRECUENTES Y VALORES NORMALES EXAMEN FRASCO CANTIDAD Hemograma Lila con/ EDTA Ayunas 5 cc Glicemia VHS Electrolitos Plasmáticos Rojo ,sin Anticoagulante Negro Rojo 5cc Ayunas VALOR NORMAL G. Blancos 5ooo a 8ooo /ml G. Rojos 3,6 a 4,5 millones por ml cúbico Plaquetas 130.000 a 170.000 /ml cúbico Hematocrito mujer 37 a 40% Hematocrito varón 38 a 42% 60 a 100 m en ayunas 2 cc 5 a 7 cc 0 a 20 mm. m/h Potasio- 3,5 a 5mEq/I Nitrógeno ureico Rojo sin anticoagulante 5 cc Ayunas Sodio 135 a 145 m E /I Cloro 90 a 100mEq/I 7 a 18 mg d/t Grupo Rh Protrombina Creatinina Triglicéridos Rojo Celeste Rojo Rojo 5cc 3 cc 7cc 10cc Grupo A, AB, B , O Rh Positivo o negativo 10 a 14 segundos 0 a1 mg 40 a 150 mg /ml VDRL VIH Orina completa Rojo Rojo Tubo limpio 5cc 5cc 15cc Test de Graham Parasitológico Coprocultivo Secreción herida Portaobjetos Frascos con fiador Tórula estéril Tórula estéril Enzimas cardiacas, LDH, CK, CKMB Rojo (sangre) 3 muestras 3 tamaño nuez Recién emitida Secreción Liquida 7cc Negativo Negativo Densidad 1030**1035 Color amarillo claro Ph 4,6 a 7,5 Negativo Negativo Negativo Negativa Depende Laboratorio 18 a 30 % LDH LDH 2 30 A 40 %, CK 5 A15 Unidades OXIGENOTERAPIA Es la administración de oxigeno por las vías respiratorias superiores mediante dispositivos especiales, para prevenir o tratar la hipoxemia y mejorar la oxigenación tisular. Objetivos: Proporcionar apoyo respiratorio de manera segura y terapéutica Prevenir complicaciones de oxigenación inadecuada Mantener una atmósfera húmeda para fluidificar secreciones Equipo General • Manómetro o flujometro • Fuente de oxigeno, red fija o unidad portátil, • Humidificador o termohumidificador • Equipo de Oxigenoterapia a usar • Agua destilada estéril •Conexiones de oxigeno (sondas de silicona, Nicle) • Equipo de aseo de cavidades Métodos o sistemas a utilizar • Naricera o bigotera sirve para bajo flujo (cánula nasal). • Mascarilla Venturi sirve para pasar concentraciones de alto y bajo flujo (Multivent). • Mascarilla de recirculación. • Halo de uso pediátrico. TÉCNICA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO CON MASCARILLA VENTURI Objetivos: Proporcionar una mezcla de aire y oxigeno a concentraciones controladas Equipo: • Mascarilla completa, con dial de alto y bajo flujo • Manómetro o flujometro de oxigeno • Agua destilada estéril • Fuente de oxígeno • Frasco humidificador PROCEDIMIENTO 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.- QUE HACER Lavar manos. Reunir el material necesario según la indicación médica. Informar el procedimiento. Lavar el matraz de agua o aseptice con Alcohol 70º Corte el gollete del matraz con tijeras previamente aseptizadas. Verter el contenido en el frasco humidificador hasta el máximo indicado. Cerrar el frasco y ajustarlo a la conexión del manómetro. Acomodar al paciente en posición semisentado Realizar aseo de cavidades, según técnica. Girar la válvula del manómetro regulando el flujo de oxigeno según la FIO2 indicada. Regule la FIO2 en el cilindro de Venturi. Ubicar la mascarilla cubriendo la zona nasal y bucal completamente. Dejar al paciente cómodo. Lavar las manos Hacer registros. IMPORTANTE OBSERVAR… Repetir el aseo de cavidades las veces que sea necesario en el transcurso de un día o según norma del Servicio. Asegúrese que el flujo de oxigeno sea continuo, húmedo, temperado, indicado y dosificado. Verifique que la sonda de conexión no esté acodada. Realice prevención de ulceras por presión en zonas de contacto de la mascarilla y el usuario. Valore tolerancia procedimiento. del usuario al TÉCNICA: ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR NARICERA O CANULONASAL Se utiliza para proporcionar oxigenación de bajo flujo en pacientes que tienen indicado oxigeno por más tiempo de lo habitual. Equipo: • Naricera o cánula nasal. • Manómetro o flujometro de oxigeno • Agua destilada estéril • Fuente de oxigeno • Frasco humidificador • Incluir bigotera PROCEDIMIENTO 1.2.3.4.5.6.7.8.- 9.10.11.12.13.- QUE HACER Revisar tarjeta con la indicación. Lavar manos. Informar al usuario. Ubicar a este en posición Fowler Realizar aseo de cavidades si es necesario. Retirar naricera de su envase. Conectar el circuito y comprobar que esté permeable. Instalar la naricera al usuario, dirigiendo las curvas hacia adentro, siguiendo la curvatura anatómica de las fosas nasales. Ajustar ambos extremos de la sonda en la zona retro auricular y bajo el mentón. Rotular equipo de oxigenoterapia con fecha y hora de instalación. Ordenar unidad de paciente y dejarlo cómodo. Lavar las manos Registrar el procedimiento. IMPORTANTE OBSERVAR… Valore la mucosa nasal Eduque al usuario en relación a la inspiración nasal y no bucal. Realice prevención de ulceras por decúbito en áreas de presión (zona retro auricular mucosa nasal) Realice aseo de cavidades con énfasis en cavidad nasal y bucal cada 6 horas al menos. Mantener al paciente vigilado para que no se retire la naricera. Al control de signos vitales hacer énfasis en frecuencia respiratoria y además controlar saturometría. Cambiar el equipo completo de oxigenoterapia cada 24 horas. No rellenar el frasco con agua. ESQUEMA GRÁFICO INSUMOS UTILIZADOS EN OXIGENOTERAPIA OXIGENO POR NARICERA O BIGOTERA MASCARILLA TÉCNICA: ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR HALO Método de oxigenoterapia usado de preferencia en pacientes pediátricos, con el cual se logra administrar una mezcla de aire y oxigeno en concentraciones adecuadas generando un flujo laminar y en espiral, alcanza FIO2 de hasta 90%, en forma estable y casi sin retención de CO2. Equipo: • Halo o Hood •Tubo corrugado largo estéril • Frasco humidificador o termohumidificador • Agua destilada estéril • Conexiones de oxigeno y aire • Tubo T o T acrílica. PROCEDIMIENTO 1.2.3.4.5.6.7.8.9.- 10.- 11.12.13.14.- QUE HACER Verificar indicación médica y corroborar paciente. Lavar las manos Reunir material del procedimiento. Cargar humidificador con agua destilada según técnica e instalarlo en el flujometro. Lavar manos Conectar el tubo corrugado en la salida del frasco. Verificar el funcionamiento del sistema. Ubicar al paciente en posición semisentado en posición decúbito dorsal. Instalar el acrílico Halo o H hood, según corresponda, alrededor de la cabeza del niño, cubriendo desde la zona del cuello Conectar la manguera corrugada al orificio posterior e inferior del Halo y conectarla T acrílica introducida dentro. Hacer funcionar el sistema Ordenar unidad y dejar cómodo al paciente Lavar manos Registrar el procedimiento IMPORTANTE OBSERVAR… Transportar el halo al área sucia, y se desarma el sistema. Desconectar conexiones, tapas, tubos corrugados, T acrílica. Enjuagar y secar con paño de secado. Enviar a sanitización todo al sistema, luego a esterilización. Una vez terminada la oxigenoterapia se desarma el sistema y se transporta al halo al área sucia FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Maniobras que se realizan al paciente para movilizar las secreciones, hacia las vías superiores y facilitar su eliminación, especialmente indicados en pacientes, post y/o que tengan algún impedimento para eliminar las secreciones por sí mismo. Objetivos: • Movilizar secreciones • Mantener vía aérea permeable • Prevenir complicaciones respiratorias • Pesquisar oportunamente complicaciones respiratorias TÉCNICA: DRENAJE POSTURAL Cambios posturales que permiten drenar las secreciones por gravedad, en forma pasiva, hacia las vías aéreas superiores y que se expulsan a través de la tos, se trata de deslizar las secreciones desde las zonas periféricas, hacia los bronquios principales, para ello se sitúa al paciente en una postura tal que la zona a drenar este situada por encima de dichos bronquios principales. 1.2.- 3.- 4.- 5.6.- PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Informar al paciente el procedimiento y explicarlo ventajoso de éste para su rápida Evaluar capacidad del paciente para toser. recuperación. Evaluar grado de conocimiento del paciente Para el drenaje de los lóbulos superiores se del procedimiento y el grado de colaboración. realizará en posición sentada y con la cabeza cómodamente reposada. Para el drenaje de los lóbulos inferiores se situará al paciente en posición de Trendelenburg. Sin embargo esta posición está contraindicada en casos de: • Hipertensión arterial • Insuficiencia cardiaca, arritmias • Patología intracraneal • Distensión abdominal. Lavar las manos. Registrar procedimiento, tipo de secreción eliminada, reacción del paciente. TÉCNICA DE LA TOS ASISTIDA Objetivos: • Permeabilizar vía aérea • Prevenir complicaciones post quirúrgicas. PROCEDIMIENTO 1.2.- 3.- 4.- 5.6.7.8.- QUE HACER Explicar la técnica al usuario y lo que se espera de él. Colocar al paciente en una posición cómoda y confortable, con la cabeza flexionada ligeramente hacia delante, los hombros dirigidos hacia adentro y los brazos descansando sobre la mesa de alimentación. Si el paciente hubiese sido sometido a una intervención quirúrgica, apoyar la mano en la herida, para disminuir el dolor. Animar al paciente a realizar una inspiración lenta y profunda por la nariz, seguida de la expulsión del aire por la boca, de forma brusca y fraccionada en dos o tres golpes. Recibir las secreciones, si las hubiera en depósito limpio y seco. Dejar cómodo al paciente. Lavar las manos Registrar el procedimiento. IMPORTANTE OBSERVAR… Valorar nivel de razonamiento y capacidad de cooperación del usuario. Una tos eficaz se caracteriza por un sonido grave y profundo. Utilice las medidas de precauciones estandar Esto imita la tos fisiológica y estimula la aparición de la auténtica. Si el paciente elimina secreciones utilice guantes de procedimiento para recibirlas. ESQUEMA GRÁFICO DEMOSTRACIÓN COMO SE REALIZAN ALGUNAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA DRENAJE POSTURAL TÉCNICA: ASPIRACIÓN DE SECRECIONES Procedimiento mediante el que se pueden retirar secreciones o sangre acumuladas en la vía aérea superior o en el interior del tubo traqueal. Objetivo: Permeabilizar la vía área Operador: Técnico en Enfermería si se aspira vías áreas altas Enfermera si la aspiración es a nivel Traqueal Equipo: Tarjeta con indicación • Máquina de aspiración portátil o aspiración central de alta potencia (300 mg de Hg) • Guantes de procedimiento si es aspiración nasofaríngea • Guantes estériles si es tubo endotraqueal o traqueostomia • Riñón estéril • Suero fisiológico • Sondas de aspiración de varias numeraciones del N° 8 al 14 • Bolsa de desechos • En caso de aspiración endotraqueal jeringa de 3 cc para instilación si se requiere • Toalla de papel desechable PROCEDIMIENTO 1.2.3.4.5.6.7.8.9.- QUE HACER Lavar manos. Colocar al paciente en posición semisentado o decúbito dorsal. Colocar la sonda a la conexión de la máquina de aspiración o al central Comprobar su funcionamiento. Colocarse los guantes Introducir suavemente la sonda por las cavidades nasales y la cavidad oro faríngea. Si es posible hacer que el paciente respire y tosa. Aspirar solamente cuando se retire la sonda y no por más de 15 segundos, con una presión de 150 a 200 mmHg, mientras aspira vaya rotando el catéter en forma suave y continué el procedimiento, observando la tolerancia del paciente. IMPORTANTE OBSERVAR… Informar el procedimiento si es factible, solicitar la colaboración del paciente. En caso de aspiración de Traqueotomías o tubo traqueal, extremar las precauciones de asepsia. No utilizar la misma sonda para aspirar secreciones buclaes o nasales con las proveniente de la traquea No utilizar la sonda más de una vez. Desechar sonda y guantes sucios en receptáculo de desechos en área sucia. Según las condiciones del paciente es la cantidad de veces que hay que aspirar. 10.- Introducir la sonda en el riñón, aspirar suero y lavarla, volver a aspirar. 11.- Repetir el procedimiento hasta que sea necesario, dejar permeable la vía aérea. 12.- Retirar la sonda y desecharla. 13.- Dejar limpio y cómodo al paciente. 14.- Registrar el procedimiento, características de las secreciones y cantidad. 15.- Utilizar guantes estériles. 16.- Usar el equipo sólo una vez. 17.- Evaluar el estado del paciente posaspiración, ruidos bronquiales. Frecuencia respiratoria y cardiaca 18.- Registrar el procedimiento dejando constancia de calidad y cantidad de secreciones y estado del paciente. 19.- Situar la tarjeta de indicaciones en el siguiente horario. ESQUEMA GRÁFICO DE ASPIRACIÓN VÍA AÉREA SUPERIOR Y TRAQUEOTOMÍA TÉCNICA: NEBULIZACIÓN. Técnica de tratamiento por vía aérea que permite incorporar al aire inspirado partículas de suero y/o fármacos con los efectos deseados. Objetivo: Humidificar y despejar la vía área, fluidificar secreciones y/o aplicar fármacos broncodilatadores o antihistamínicos. Equipo: • Nebulizador con mascarilla • Sonda de conexión • Suero fisiológico • Fármaco indicado • Jeringa de 5 cc • Fuente de aire comprimido u oxígeno PROCEDIMIENTO QUE HACER 1.2.3.4.- 5.6.7.8.9.- 10.- 11.12.13.14.- IMPORTANTE OBSERVAR… Lavar manos. Reunir el material Revisar tarjeta con la indicación. Informar el procedimiento al paciente Informar el procedimiento al paciente. Preparar medicamento en la jeringa según indicación médica y de acuerdo a la técnica aséptica. Agregar la mezcla al frasco del nebulizador, cerrar y conectar al equipo. Verificar funcionamiento del sistema. Sentar al paciente, dejarlo cómodo. Adaptar la mascarilla del nebulizador con mascarilla a la boca y nariz del usuario. Administrar la presión indicada de aire comprimido ó 9 litros de oxígeno. Cuidar que el nebulizador se mantenga en posición vertical durante 10 minutos. Una vez terminada la nebulización eliminar el excedente en bolsa individual del paciente. Reinstalar oxigenoterapia si procede. Dejar cómodo al paciente. Lavar manos. Registrar el procedimiento. ESQUEMA GRÁFICO POSIBLES SITIOS DE CONTAMINACIÓN EN LA OXIGENOTERAPIA TÉCNICA: INTUBACIÓN NASOGÁSTRICA Técnica de intubación, que es realizada por la enfermera, la que consiste en pasar una sonda de distinto lumen según el uso a dar, a través de las fosas nasales, hasta llegar al estomago. Objetivos: Evacuar el contenido gástrico, en caso de vómitos. Extraer contenido gástrico con fines diagnósticos. Obtener una vía de hidratación o alimentación para el paciente. Evitar la aspiración de contenido gástrico en un paciente inconsciente. Realizar lavado gástrico cuando esté indicado. Indicaciones: • Paciente con sangrado gástrico y/o vómitos. • Paciente inconsciente antes de la intubación endotraqueal para evitar vómitos. • Para extraer muestra para examen diagnóstico. • Contraindicado en paciente que ha ingerido ácido o álcali y en caso de sospecha de fractura de la lamina cribosa del hueso etmoidal. Equipo: Bandeja con: • Una sonda nasogástrica de lumen indicado • Un riñón con agua • Una jeringa de 20 ml • Tela adhesiva • Una copa graduada • Un par de guantes de procedimiento • Bolsa de desechos • Toalla nova o sabanilla PROCEDIMIENTO QUE HACER Ayudante •Preparar el material y trasladarlo junto al paciente. •Lavar manos. •Ubicar al paciente de decúbito dorsal con la cabeza lateralizada o semisentado, si las condiciones del paciente lo permiten. •Colocar la toalla de papel desechable o sabanilla para proteger la ropa del paciente. •Facilitar, adelantándose a los pasos, el material al operador. IMPORTANTE OBSERVAR… Identificación del paciente Preparación sicológica, si las condiciones lo permiten. Esta técnica se realiza con ayudante. PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Operador: Enfermera 1. Lavado de manos y colocación de guantes Medición para instalar una S.N.G Constatar la permeabilidad de las fosas nasales. 2. Calcular la longitud de la sonda y medir de la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y desde allí hasta el apéndice xifoides y marcar. 3. Lubricar la sonda con agua e introducirla con suavidad por el conducto nasal elegido, al llegar a la nasofaringe solicitar al paciente si se encuentra en condiciones de hacerlo, que ingiera pequeños sorbos de agua, al mismo tiempo que el operador continua impulsando la sonda hasta la cavidad gástrica. 4. Comprobar la correcta ubicación de la sonda, Io que se logra mediante tres métodos: • Primer método es la aspiración de contenido gástrico. • Segundo método es introducir aire con la jeringa al estómago y auscultar el ruido característico que hace el aire al entrar a la cavidad. • Tercer sistema usado, sumergir la punta de la sonda en el riñón con agua, para comprobar que no existe burbujeo rítmico, y continuo que podría indicar el paso hacia el árbol bronquial. 5. Una vez, comprobada su ubicación, se aspira el contenido gástrico, se mide y se elimina. 6. Fijar la sonda, con tela de manera segura. 7. Conectar a caída libre. 8. Retirar el material y lavar 9.Retirar los guantes y lavar las manos 10. Registrar en hoja de Enfermería, la fecha y hora de instalación, la calidad y cantidad de contenido drenado y la persona responsable de la realización del procedimiento CUIDADOS DE LA NARIZ Y LA BOCA, PACIENTE CON SONDA NASOGASTRICA Examine diariamente la presencia de enrojecimiento, sequedad o fisuras en la nariz y boca. Si hay tejidos irritados, debe informar y tratar de prevenirla infección. Use una gasa húmeda con agua tibia para limpiar los bordes exteriores de los orificios de la nariz. Lubrique el orificio alrededor de la sonda usando un lubricante que se disuelva en agua esto evita que se endurezcan las secreciones. La lubricación ayuda a prevenir la irritación. Cepille los dientes, lengua y encías del paciente por Io menos dos veces al día con cepillo y crema dental corriente. EI cepillado estimula un buen flujo sanguíneo y remueve residuos que pueden tener bacterias. Si el paciente puede hacerlo, que se enjuague la boca con enjuague bucal. Un aliento fresco y un sabor a limpio son importantes para el bienestar del paciente. Facilitar los útiles que el paciente requiera. Mantener ordenado estos útiles en la unidad y cerca del paciente. No olvidar los cuidados habituales de la boca y cambiar telas de fijación diariamenteTÉCNICA: MEDICIÓN DE Ph GÁSTRICO Objetivo: Conocer el Ph gástrico Equipo: Bandeja con: • Cinta de Ph gástrico • Jeringa de 20 cc • Vaso graduado de 60 cc. • Hidróxido de aluminio • Vaso con agua • Riñón limpio • Guantes de procedimiento • Bolsa de desechos PROCEDIMIENTO QUE HACER 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. IMPORTANTE OBSERVAR… Lavar manos. Colocar guantes. Informar el procedimiento y solicitar Aspirar contenido gástrico. cooperación del paciente, cuando sea Cortar un trozo de cinta, humedecer el factible. extremo con una gota de contenido gástrico. Esperar un minuto y comparar con la escala graduada de Ph que va de (1 al 14). Retirar los guantes Realizar lavado de manos Registrar el procedimiento y avisar el resultado obtenido. Si le indicarán mantener alcalinizado el contenido gástrico, se debe administrar Hidróxido de aluminio, hasta obtener Ph, sobre 4. TÉCNICA: LAVADO GÁSTRICO Objetivos: Evacuar el estómago de alimentos o digeridos, sustancias tóxicas y veneno Cohibir sangramiento en pacientes con hemorragias digestivas Operador: • Enfermera • Técnico en Enfermería de Nivel Superior Equipo: Bandeja con: • Sonda nasogástrica distintos lúmenes, según el paciente a tratar niños (11 o 12) adultos (14 a 16). • Riñón con agua helada fría, la cantidad que sea necesaria. • Hule o sabanilla. • Toalla nova. • Frasco para recolectar, graduado. • Otra solución a usar (agua bicarbonatada, carbón activado, hielo etc.), • Guantes de procedimiento. • Jeringa de 50 o de 60 cc. PROCEDIMIENTO QUE HACER 1.-Lavar manos 2.-Colocar hule y sabanilla en cuello del paciente. 3.-Realizar intubación nasogástrica según normas (por enfermera). 4.-Comprobar que sonda esté en estómago. 5.-En caso de intoxicación proceder a vaciar contenido gástrico, tomar muestra para enviar a laboratorio. 6.-Iniciar el lavado gástrico, introduciendo solución indicada no más allá de 100 cc., aspirar contenido, repetir hasta que el líquido salga claro. 7.-Retirar sonda o dejar caída libre según indicación. 8.-Dejar cómodo al paciente. 9.-Registrar la cantidad y calidad del contenido, calcular el sangrado y avisar a la enfermera. 10.-Dejar material limpio y ordenado. IMPORTANTE OBSERVAR… Informar el procedimiento al paciente y solicitar colaboración, de ser factible. Colocar al paciente semisentado, ligeramente lateralizado, inmovilizarlo en caso necesario ESQUEMA GRÁFICO LAVADO GÁSTRICO No olvide medir la cantidad que ingresa y la qua egresa TÉCNICA: RETIRO DE SONDA NASOGÁSTRICA: Objetivo: Retirar la sonda nasogástrica Equipo: Bandeja con: • Riñón limpio • Tijeras • Jeringa de 20 cc • Guantes de procedimiento • Bolsa de desechos PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… 1.- Lavar manos. Explicar el procedimiento al paciente y 2.-Colocar guantes. solicitar, de ser factible, su colaboración. 3.-Desprender o cortar la tela adhesiva o pitilla. 4.-Desconectar sonda de caída libre, aspirar todo el contenido. 5.-Doblar sonda en extremo libre unos 2 a 3 cm., comprimir firmemente iniciando el retiro en forma rápida para evitar estimulación de reflejos del paciente. 6.-Dejar sonda en bolsa desechos. 7.-Asear fosa nasal. 8.-Retirar los guantes y lavado de manos 9.-Dejar cómodo al paciente. 10.-Registrar el procedimiento. TÉCNICA: INSTALACIÓN SONDA NASO YEYUNAL Es la instalación de una sonda a través de las fosas nasales, para comunicar el yeyuno con el exterior, con fines de proporcionar hidratación o alimentación a pacientes impedidos de hacerlo por la cavidad oral. Objetivo: Administrar nutrientes entérales y/o medicamentos en pacientes imposibilitados de hacerlo por boca por razones físicas y/o técnicas. Operador: Enfermera y ayudante Equipo: Bandeja con: • Equipo de aseo de cavidades • Sonda siliconada (Flexible) No 10 ó 12 para adultos, largo aproximado 120 cm., Radiopaca, de diámetro pequeño y flexible, oliva proximal. • Jeringa de 20 cm. • Riñón limpio • Tela adhesiva, pitilla • Sabanilla o toalla nova • Estetoscopio • Bolsa de desechos • Guantes de procedimiento • Vaso con agua PROCEDIMIENTO QUE HACER TENS: 1. Lavar manos 2. Preparar material según normas, trasladarlo a la unidad 3. Informar al paciente 4. Colocar al paciente en posición Fowler, si su condición Io permite. 5. Cubrir el pecho con sabanilla. 6. Realizar aseo de cavidades. 7. Facilitar el material al operador, conociendo la técnica y adelantándose a los pasos. 8. Retirar el material, lavar y guardar. 9. Dejar cómodo al paciente. IMPORTANTE OBSERVAR… PROCEDIMIENTO QUE HACER Enfermera 1.- Lavar manos. 2. Comunicar al paciente el procedimiento. 3.- Colocar los guantes. 4.- Realizar las mediciones de la sonda según normas. 5.- Realizar la instalación semejante a una sonda nasogástrica. 6.- Comprobar que esté bien ubicada. 7.-Fijar la sonda con pitilla, un poco distante del nivel marcado, para permitir el avance de la sonda hacia el yeyuno. 8.- Enviar al paciente a Rx de abdomen, sonda debe estar orientada hacia el píloro o duodeno, de ser así se retira el conductor. 9.- Dejar al paciente de decúbito lateral derecho, con un goteo de suero glucosado al 5%, se coloca Peryan u otro medicamento indicado (1 o 2 ampollas vía endovenosa) para facilitar el desplazamiento de la sonda, al yeyuno. 10.- Una vez comprobada la ubicación de la sonda se puede iniciar la alimentación enteral. IMPORTANTE OBSERVAR… TÉCNICA: ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOYEYUNAL Objetivo Administrar nutrientes entérales y/o medicamentos en pacientes imposibilitados de hacerlo por boca por razones físicas y/o técnicas. PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… 1.- Lavar manos Se puede administrar formulas especiales por 2.- Instalar equipo o bajada al frasco de la bomba de infusión continua, calculando la alimentación dosis indicada en 24 horas. 3.- Cebar el sistema, retirando el aire. Informar al paciente el procedimiento. 4.- Programar la máquina, en ml/horas según indicación médica 5.- Conectar el sistema y vigilar su funcionamiento. 6.- Después de cada frasco de alimentación, lavar la sonda con agua hervida tibia, con 30 a 60 ml, esto se hará si está con alimentación continua cada 4 — 5 horas, como rutina. PROCEDIMIENTO 7.8.- 9.10.11.- 12.- 13.- 14.15.- 16.17.- 18.- QUE HACER Comprobar siempre la ubicación de la sonda No mezclar medicamentos, de uno por vez y lavar la sonda cada vez, al menos con 5 cc de agua tibia. No utilizar una fuerza excesiva para administrar la medicación o lavar la sonda Antes de administrar una medicación espesa, dilúyala con 60 cm. De agua. Administrar la medicación en relación adecuada a la alimentación, por ejemplo si un medicamento debe administrarse con el estómago vacío. Mantenga la sonda obturada antes y después del medicamento por unos 30 minutos Recodar que la interacción medicamentosa puede causar un problema al paciente y también precipitar y obstruir la sonda. Si se quiere medir residuos, porque el médico quiere comprobar la tolerancia del régimen, se debe extraer éste con técnica suave, para evitar el colapso de ella. Anotar la cantidad de residuo, informar a la enfermera. Si el residuo es más de 100 ml, o el doble del volumen de la velocidad de alimentación, o si no se obtiene residuo pero el paciente tiene sensación de plenitud y/o con nauseas, espere de 20 a 30 minutos y examine de nuevo el residuo. Si el residuo permanece elevado, o no puede extraerse, avise a la enfermera. Examinar el residuo ayuda a minimizar el riesgo de sobrealimentación y ayuda a evaluar la tolerancia. Si el residuo está dentro de lo esperado, se reintegra agregándole 20 a 30 cc. de agua, lo que permite prevenir un desequilibrio electrolítico. IMPORTANTE OBSERVAR… ESQUEMA GRÁFICO DEMOSTRATIVO SONDA NASOYEYUNAL TÉCNICA: CATETERISMO VESICAL Introducción de un catéter hacia la vejiga desde la uretra, con distintos fines terapéuticos o diagnósticos. Objetivos: Drenar vejiga, permeabilizar uretra, medición estricta de diuresis. Realizar procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos Operadora: Enfermera y ayudante (inclinación médica) Equipo: Bandeja con: • Equipo de aseo genital • Equipo de orina estéril • Guantes estériles Nº según el operador • Campo estéril, paños perforados, clínicos • Sondas N° 12 o 14, de extracción vesical • Lubricante o vaselina estéril • Suero fisiológico • Biombo o separador de ambiente • Tubos de laboratorio • Bolsa de desechos PROCEDIMIENTO 1.2.3.4.5.6.7.- QUE HACER Ayudante: Lavar manos Preparar el material según normas, cateterismo intermitente o permanente Preparar al paciente, física y sicológicamente. Realizar aseo genital usando guantes de procedimientos Colaborar con el operador, facilitando todo el material en secuencia lógica. Recoger y lavar el material. Dejar al paciente cómodo. IMPORTANTE OBSERVAR… PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Enfermera Lavar manos. Informar el procedimiento. Colocar guantes esteriles Recibir el material estéril, preparar un campo estéril con los paños perforados. 5.- Colocar riñón cerca de los genitales. 6.- Introducir la sonda por la uretra hacia la vejiga. 7.- Dejar escurrir la orina hacia el riñón. 8.- Vaciar vejiga, retirar sonda. 9.- Tomar muestra del riñón estéril, vaciar en tubos si es indicado. 10.- Retire los guantes y lavese las manos 11.- Registrar el procedimiento, medición, características de la orina, examen tomado. 1.2.3.4.- TÉCNICA: CATETERISMO VESICAL PERMANENTE Equipo: EI mismo anterior, incluyendo además: • Sondas Foley (de 10 a 22 French) de una o dos vías según la indicación médica. • Jeringa desechable de 10 cm. • Agua destilada 3 ampollas. • Recolector de orina de 2.000 cc. • Bolsa de desechos. • Tijera. • Tela adhesiva. • Gasas. PROCEDIMIENTO QUE HACER 1.2.3.4.5.6.7.- Lavar manos Acomodar paciente, piernas separadas. Ponerse guantes de procedimiento Preparar campo estéril con paños Colocar el riñón para recibir la orina Recibir la sonda de manos del ayudante y comprobar la indemnidad del balón Lubricar el extremo de inserción de la sonda y mantenerla en una mano. IMPORTANTE OBSERVAR… Explicar el procedimiento al paciente y solicitar su colaboración, de ser factible. 8.- 9.- 10.11.12.- 13.14.15.16.- PROCEDIMIENTO QUE HACER Con la otra mano, si la paciente es mujer, separar los labios mayores, de modo de tener una buena visualización del meato urinario. Si es varón, tomar el pene con una mano y retirar el prepucio completamente, (esta mano se considera contaminada). Introducir la sonda suavemente hasta obtener orina. Tomar muestra para examen si está indicado. Llenar el balón con la cantidad indicada de agua destilada, traccionar suavemente, para comprobar su posición en vejiga, debe sentirse el choque del balón en el cuello vesical. Conectar la sonda al recolector, fijar a la cama del paciente, por debajo de la vejiga. Dejar cómodo al paciente. Retirar los guantes, lavado de manos Registrar el procedimiento, cantidad, calidad de la orina, reacción el paciente, etc. IMPORTANTE OBSERVAR… Cuidados posteriores: • Observar que la sonda este cumpliendo su objetivo. • Programar la medición en cada turno, no esperar que la bolsa recolectora este llena. • Programar un aseo genital al menos cada 12 horas. • Observar que se mantenga la gradiente entre paciente y recolector, cuidar que la conexión no se acode. • Ante cualquier movilización del paciente, vaciar la bolsa. • Mantener bien fija la sonda, para evitar desconexión del circuito. • Observar la calidad de la orina, mantener registros fiables. No desconectar el sistema de drenaje • Avisar a enfermera de cualquier evento importante. ESQUEMA GRÁFICO SITIO DE INSERCIÓN SONDA VESICAL AMBOS SEXOS TÉCNICA UROCLISIS (IRRIGACIÓN VESICAL CONTINUA) Procedimiento mediante el cual se introduce una solución en la vejiga a través de una sonda vesical, para realizar un lavado continúo con fines terapéuticos. Objetivos: Realizar lavado continuo de la vejiga con fines terapéuticos. Mantener la permeabilidad de la sonda urinaria. Equipos: • Sonda Foley de tres vías instalada • Equipo de perfusión para uroclisis • Matraz con solución indicada, agua destilada, suero fisiológico • Soporte para suero • Guantes de procedimiento • Frasco graduado para medir de dos litros • Hoja de uroclisis PROCEDIMIENTO QUE HACER 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.- 13.14.15.- Lavar manos. Colocarse guantes. Reunir el material y trasladarlo junto al paciente. Conectar el extremo del equipo de perfusión a la vía libre de la sonda. Regular el goteo según indicación médica a chorro si hay sangramiento activo. Asegurar la permeabilidad de la sonda, avisar a la enfermera en caso contrario. Pedir al paciente que dé aviso en caso de sentir llene vesical, pujo o dolor. Observar permanentemente lo drenado y registrar cantidad que ingresé y la que egresé. Realizar los cambios de matraz, manteniendo la asepsia y conservando el circuito cerrado. Registrar en formulario especial, hora cantidad y calidad de lo drenado. Vaciar la bolsa recolectora sin contaminar la válvula de salida. Si se interrumpe o finaliza la irrigación, cerrar la vía de ingreso de la sonda con un tapón estéril o proceder según la indicación médica. Retirar el equipo, desechar el equipo de perfusión. Lavar las manos. Registrar en hoja de Enfermería y hoja de uroclisis. IMPORTANTE OBSERVAR… Informar el procedimiento al paciente y solicite su colaboración, de ser factible. Si hay signos de obstrucción, detenga el flujo de la solución y ordene la sonda para permeabilizarla si no obtiene resultado dé aviso de inmediato. ESQUEMA GRÁFICO PROCEDIMIENTO DE IRRIGACIÓN CONTINUA O UROCLISIS Observación: Para este procedimiento se utiliza suero fisiológico o agua destilada estéril y se registra la entrada y salida de la irrigación, en hoja especial de registro para ese uso que se muestra a continuación a modo de ejemplo, este registro puede variar su formato según el establecimiento donde se utiliza, pero el contexto es el mismo. Ejemlo :HOJA DE UROCLISIS Nombre del Paciente............................................................................................................................. Número de Ficha................................................................... Fecha..................................................... Nº SUERO INGRESO EGRESO DIURESIS OBSERVACIONES TÉCNICA: CURACIONES Técnica que favorece la cicatrización de toda herida hasta conseguir su remisión. Curación Plana: Técnica que se utiliza para curar heridas limpias, con bordes netos, cuya finalidad es prevenir la infección y acelerar el proceso de cicatrización, disminuyendo posibles secuelas funcionales y o estéticas. Equipo: Equipo de curación estéril que contenga • 1 pinza Quirúrgica y una Anatómica. • Tijera, optativo • Gasas o tórulas de gasas y apósitos estériles, según el tipo heridas. • Solución fisiológica, Ringer o agua destilada estéril. • Guantes de procedimientos. • Tela para fijar. • Bolsa de desechos. PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… 1.2.3.4.5.6.7.8.- 9.10.11.12.13.14.15.16.17.- Preocuparse de la privacidad del paciente (biombo o cama partida) Lavar manos. Colocar paciente en la posición correcta, según la ubicación de la herida que presenta Colocarse guantes de procedimientos. Retirar apósitos sucios y observar características del exudado. Abrir equipo de curación y utilizar envoltorio como campo estéril. Depositar solución estéril en un extremo del equipo de curaciones. Embeber tórulas de gasa en la solución estéril y eliminar excedente presionando la tórula entre las pinzas. Comience limpiando la herida en un sólo sentido utilizando una tórula por vez. Finalizar la técnica limpiando los bordes de la herida utilizando una tórula por cada borde. Eliminar la tórula, repetir la maniobra cuantas veces sea necesario. Aplicar gasa o apósito pasivo, fijar con tela, si procede. Retirar guantes de procedimiento. Poner cómodo al enfermo. Ordenar y despejar el área. Desechar el material y lavar (según normas de precauciones estándar). Lavado de manos. Registrar el procedimiento, indicando Explicar al paciente el procedimiento. Preparación del material a usar. Ambiente iluminado y tranquilo. Sólo heridas de bordes afrontados, limpias, quirúrgicas, ostomías. Mantener la privacidad del paciente. Utilizar carro de curaciones apropiado y equipo necesario. características de la herida y exudado. CURACIÓN COMPLEJA Es el procedimiento mediante el cual se proporcionan las condiciones locales que favorecen la granulación del tejido y la reparación de la úlcera o herida. Se denomina curación compleja a la que se realiza a lesiones, tales como: • Ulceras de decúbito (Escaras) segundo y tercer grado. • Heridas infectadas o dehiscentes • Heridas producto de quemaduras Operadora: Enfermera Ayudante: TENS Métodos de curación: • Arrastre mecánico mediante: 1. Ducho terapia 2. Lavado con Matraz 3. Lavado con Jeringa y Aguja 4. Hidroterapia • Debridación 1. Fibrinolitico 2. Bisturí 3. Pomada debridante (Platsul) 4. Parches: · Alginato de calcio ·Hidrogel · Hidrocoloide TÉCNICA: CURACIÓN DE LA ÚLCERA POR DECUBITO Equipo: • Tórulas de gasa y gasa • Equipo de curación • Guantes estériles y de procedimientos • Solución fisiológica y Ringer Lactato • Solución de Clorhexidina al 20% • Apósitos, interactivos. Bioactivos o mixtos • Riñón estéril • Jeringa y aguja • Bisturí • Pomada debridante, duoderm, según el tipo de úlceras • Sabanilla • Biombo • Mascarilla si es preciso • Bolsa de desechos PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… TENS Recuerde siempre mantener el stock de 1.- Lavado clínico de manos. insumos en el carro de curaciones. 2.- Preparar el carro de procedimiento, Evalúe el grado de conocimiento que tiene el trasladarlo a la unidad del paciente. paciente y familia sobre la úlcera y el 3.- Colocar guantes de procedimiento procedimiento de la curación. 4.- Retirar los apósitos que cubran la herida, Preserve área limpia y sucia observar características del exudado y Valore la úlcera considerando : eliminar. * Localización 5.- Retirar los guantes de procedimiento o * Dimensiones cambiarlos, si procede. * Presencia de tejido desvitalizado y tejido de 6.- Presentar equipo de curación al operador. granulación 7.- Verter suero fisiológico en un extremo del * Calidad y cantidad de exudado equipo de curación. * Dolor 8.- Presentar materiales según lo solicitado por * Calidad de la piel circundante el operador. * Presencia de infección 9.- Proporcionar las tórulas y según lo solicitado Evalúe el riesgo de aparición de ulceras por por el operador. presión según la escala de Norton 10.- Si existe tejido necrótico, facilitar el bisturí o parche de hidrocoloide. 11.- Pasar a la enfermera los apósitos a utilizar. 12.- Pasar la tela y/o venda solicitada para fijar el apósito. 13.- Retirar el material al área sucia. 14.- Eliminar los desechos. 15.- Dejar al paciente cómodo. 16.- Retirar guantes de procedimiento. 17.- Lavar las manos. Operador: • Lavar manos • Identificar al paciente por su nombre, explicar el procedimiento. • Supervisar que esté todo el material preparado. • Proteger la cama. • Colocar guantes estériles • Realizar curación según tipo de úlcera y según lo indique la norma. • Lavado clínico de manos • Registrar hallazgos y técnica utilizada. ESQUEMA GRÁFICO ESTADIOS DE ÚLCERAS POR DECUBITO ESCALA DE NORTON ESTADO FISICO INCONTINENCIA (vesical-intestinal ambas) p 4 No hay 4 Ligera Limitación 3 Ocasional <2 C/24 Horas 3 2 Sentado en silla 2 Muy Limitado 2 Por regla < 2/24 2 Permanece cama Inmóvil 1 Siempre 1 P ESTADO MENTAL P ACTIVIDAD P MOVILIDAD P Bueno 4 Alerta 4 Camina Solo 4 Completa Regular 3 Apático 3 Camina con Ayuda 3 Malo 2 Confuso Muy malo 1 Estupor 1 1 • MAXIMA PUNTUACIÓN: 20 Puntos (Buen Estado) • MINIMA PUNTUACIÓN: 5 Puntos (Mal Estado) • RIESGO DE PRESENTAR ULCERA POR DECUBITO: 12 Puntos o Inferior ESQUEMA GRAFICO ETAPAS DE LA CICATRIZACIÓN TÉCNICA: RETIRO DE PUNTOS Operador: Enfermera Técnica delegada a Técnico en Enfermería Equipo: • Caja de curación con pinza anatómica, quirúrgica y tijera recta. • Solución fisiológica • Solución de Clorhexidina • Riñón estéril • Jeringa y aguja • Bisturí • Sabanilla • Biombo • Bolsa de desechos PROCEDIMIENTO QUE HACER 1.- Lavar manos. IMPORTANTE OBSERVAR… Solo debe retirar los puntos por indicación 2.3.4.5.6.7.8.9.- 10.11.12.13.14.- Reunir el material necesario. médica. Dirigirse al paciente e informar el procedimiento. Lavado clínico de manos. Realizar curación plana según normas. Dejar una tórula de gasa sobre la piel pimpla para recibir los puntos retirados. Coger con la pinza el extremo del punto, levantarlo en forma vertical. Tomar el bisturí o tijera y cortar bajo el nudo. Retirar suavemente los puntos uno a uno y deja sobre la gasa. Así sucesivamente hasta el término de la curación. Limpiar la herida, cubrir con apósito de gasa, fijar o dejar descubierta según sea el caso Retira el material Acomodar al paciente. Lavar manos Registrar. CUIDADO DE DISTINTOS TIPO5 DE DRENAJES El personal de Enfermería es el responsable de vigilar el mantenimiento de estos drenajes, cambiando la bolsa recolectora, según indicación, avisando al médico si cree que el drenaje se ha movilizado de su sitio. CUIDADO DEL DRENAJE El personal de Enfermería debe cuidar que los drenajes sean permeables y cumplan de forma eficaz su función, para esto deberá confirmar que todo está en su sitio, los cuidados básicos son: • Se realizaran curas diarias del punto de inserción del drenaje, el material será estéril y la cura se realizara entre dos para que uno sea el campo estéril y el otro el campo sucio. La zona de inserción se limpiara con suero fisiológico de adentro hacia afuera. • Si el apósito externo del drenaje está manchado será sustituido aunque no hayan pasado las 24 h. • Debemos vigilar la integridad de la piel circundante, si la piel esta enrojecida tomaremos las medidas adecuadas para restablecerla. • Vigilaremos la aparición de decúbitos ocasionados por los drenajes. • Avisaremos de cualquier cambio en la piel o punto de inserción, vigilar especialmente la aparición de signos y síntomas de infección. • Se anotara la cantidad de sustancia drenada una vez por turno al principio, las medidas se irán espaciando conforme sea menor la cantidad drenada. En ocasiones especiales, enfermos de UCI, estos controles pueden ser más continuados. • Si los niveles drenados son muy altos comentar con el médico la posibilidad de restituir líquidos u otras sustancias (electrolitos, sangre) • Si los drenajes dejan de expulsar sustancias de forma repentina buscaremos una posible causa (tubo acodado, obstrucción visible...) si no la hubiera avisaríamos de igual forma al médico. • En los drenajes de vacío y de aspiración continua no debemos olvidar pinzar el tubo cerca de la inserción antes de retirar el soporte de medida, tras cambiar el soporte despinzaremos el tubo y nos aseguraremos de la permeabilidad del drenaje y de que no haya fugas en las juntas. •Observaremos y anotaremos el aspecto de las sustancias drenadas, avisando de cualquier anormalidad en éstos. • Como norma general los drenajes deben permanecer por debajo del nivel del paciente, para que la gravedad ayude a la eliminación de sustancias. • Manipularemos Io menos posible el drenaje, suele ser doloroso para el paciente. • Vigilaremos la presencia de fugas en los drenajes, sobre todo en los drenajes de sellado hidráulico. • Vigilaremos la permeabilidad del drenaje para asegurar su buen funcionamiento, controlaremos que los tubos no presenten trombos que los obstruyan, para esto los <<ordeñaremos». • También debemos asegurarnos de que el paciente no está apoyado sobre los tubos, ya que frenarla la salida de los liquidos a drenar y facilitaría la obstrucción del drenaje. • En los drenajes aspirativos verificaremos que la aspiración es real, manteniendo el vacio y comprobando la aspiración en los demás. • En los sistemas de vacio sustituiremos los medidores cuando están llenos para no perder el vacio que presenta el drenaje. • Vigilaremos las constantes del paciente avisando ante cualquier alteración. • Avisaremos de igual forma ante la sospecha de hemorragia aunque no sea verificada por los drenajes. • Los drenajes serán retirados cuando el médico Io indique, para evitar complicaciones. • Para retirarlos desconectaremos la aspiración, si la hay, retiraremos los anclajes de sujeción y tiraremos con suavidad del drenaje, si no sale de esta forma lo intentaremos ejerciendo rotaciones a la vez que tiramos. • Si el paciente presenta varios drenajes debemos numerarlos. • Usar las máximas condiciones de asepsia, cuidado con las infecciones nosocomiales. • Si conectamos los drenajes a bolsas colectoras intentar adaptar al máximo la entrada de éstos, la banda adhesiva de las bolsas colectoras protegen la piel de la humedad y otros factores dañinos. TÉCNICA: MEDICIÓN DE DRENAJE TUBULAR Objetivo:Drenar desde la cavidad intraoperatoria, restos de secreción o de exudado Medir y observar calidad del drenaje Equipo: • Guantes de procedimiento • Bolsa de polietileno estéril • Copa graduada • Pitilla • Tela adhesiva • Bolsa desecho PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… 1.- Lavar manos. Informar al paciente el procedimiento y 2.Instalar guantes. solicitar su colaboración, de ser factible. 3.Soltar amarra de bolsa de drenaje por EI registro debe hacerse en un lugar fácil de cambiar. observar por todo el equipo 4.Abrir bolsa estéril. Esta medición se debe realizar en cada tumo y 5.- Introducir extremo de drenaje en bolsa en caso necesario. estéril, amarrar con pitilla, asegurando el No debe esperar a que la bolsa esté cierre hermético. completamente llena. 6.- Fijar sí es necesario con tela. Mantener gasa seca en el sitio de drenaje 7.- Medir contenido de la bolsa retirada en copa graduada 8.- Eliminar contenido 9.- Retirar los guantes de procedimiento 10.- Lavar las manos 11.- Registrar cantidad y calidad del líquido drenado. 12.- Educar al paciente sobre el cuidado del drenaje. TÉCNICA CUIDADOS DE LA SONDA KHER (T) Objetivos: Mantener permeable sonda T instalada en el colédoco, con el fin de descomprimir y drenar la vía billar. Mantener la posición de la sonda T y prevenir complicaciones postoperatorias. Evaluar la cantidad y características del contenido drenado. Disminuir el temor y la ansiedad del paciente durante el periodo que tenga la sonda. Educar sobre el manejo de la sonda en el alta del paciente a su domicilio. Equipo: • Guantes estériles • Equipo de curación • Gasas estériles • Tela adhesiva • Depósito de desechos • Solución fisiológica • Frasco graduado PROCEDIMIENTO 1.2.- 3.4.5.- 6.- 7.8.- QUE HACER Lavar manos Evaluar las condiciones en que viene la sonda, observar la posición y posibles filtraciones en el sitio de inserción, la bilis produce lesiones en la piel por diferencias de Ph. Realizar curación plana, según técnica Secar la piel, colocar gasa seca estéril cubriendo la zona de la sonda. Fijar con tela, evitando tracción y acodaduras, asegúrese que el recolector esté siempre bajo el nivel de la vía biliar Medir cantidad de bilis cada 12 horas, ésta no debe exceder de 500 a 1000 cm., dé aviso cuando esta cantidad sea mayor. Retirar guantes Lavado de manos IMPORTANTE OBSERVAR… Informar el procedimiento y solicitar la colaboración del paciente, de ser factible. Debe realizarse curación plana cada vez que sea necesario, o al menos una vez al día. 9.- Registrar en hoja de Enfermería, comunicar en la entrega de turno. ESQUEMA GRÁFICO DRENAJE TUBULAR Y SONDA KHER TÉCNICA: CUIDADOS DE DRENAJE TORAXICO AYUDANTIA EN LA TÉCNICA MÉDICA Es la evacuación de aire, sangre o líquido desde la cavidad pleural, a través de una punción o sistema de drenaje, para permitir la expansión del pulmón. Objetivos: Restaurar o mantener la dinámica normal del tórax. Facilitar el intercambio gaseoso. Mantener un sistema permeable que facilite la salida de aire, sangre o líquido de la cavidad pleural. Prevenir complicaciones pulmonares. Equipo: • Equipo estéril de punción pleural. • Guantes estériles y de procedimiento para el ayudante. • Solución antiséptica. • Paño y delantal, estériles. • Frascos recolectores de vidrio de 2 litros (el número varía de acuerdo a la indicación, si es bajo agua o aspirativo). • Tubo de conexión silicona estéril. • Tórula de algodón, tela adhesiva. • Anestésico local, ampollas de Lidocaína al 2%. • Agua destilada estéril 2 matraces. • Depósitos de desechos. PROCEDIMIENTO QUE HACER 1.2.3.4.5.6.- 7.8.- 9.- 10.11.12.- 13.14.15.- 16.17.18.- 19.- 20.21.- Lavar manos. Colocar guantes. Preparar todo el equipo en el área limpia, incluye la última radiografía de tórax. Presentar el material al médico. Instalar el frasco y agregar agua destilada según indicación medica Colocar la tapa y comprobar. Hermeticidad, verificar que la varilla esté sumergida los centímetros indicados. Pasar al operador tubo de silicona para conectar drenaje. Asegurar la hermeticidad de todas las conexiones del sistema para evitar la filtración de aire. Verificar el funcionamiento del sistema pidiendo al paciente que respire profundo o tosa, observar la oscilación del agua dentro de la varilla. Acomodar al paciente, mantenerlo semi— sentado. Disponer las mangueras de modo que no molesten ni se acoden. Fijar el tubo de silicona con tela adhesiva al paciente, para evitar que se movilice el drenaje. Pegar una etiqueta en el frasco indicando la cantidad de agua que contiene. Retirar el material al área sucia, lavar y mandar a esterilizar. Si se trata de un drenaje bajo aspiración se agrega otro frasco, con otra cantidad de agua destilada. Conectar el primer frasco al segundo según normas, con la conexión respectiva. En el segundo frasco, introducir la varilla en el agua según la presión aspirativa indicada. Dejar los frascos en una caja especial, contenedora, para evitar accidentes y caídas. La mantención de la permeabilidad del sistema, se debe tener presente y ordenar cada cierto tiempo las mangueras. No elevar sobre la altura del tórax el frasco. Mantener dos pinzas Kelly en la unidad del IMPORTANTE OBSERVAR… Preparar al paciente, informarle y solicitar su colaboración, de ser factible. Si es solo muestra para examen. Facilite el tubo de cultivo. . EI frasco se cambia cada 24 horas, se mide y se registra. Educar al paciente sobre el sistema 22.23.- 24.25.- paciente para clampear rápidamente en caso necesario. Medir el contenido cada 24 horas, registrar cantidad y calidad del líquido drenado. Observar piel del sitio de inserción del drenaje y realzar curación en caso de necesidad. Revisar fijación de la tela adhesiva. Registrar ESQUEMA GRÁFICO: SISTEMA DE ASPIRACIÓN CON UN - DOS O TRES FRASCOS DE PLEUROTOMIA TECNICA: CUIDADOS DE GASTROSTOMIAS, YEYUNOSTOMIAS Y DUODENOSTOMIAS Es la observación y mantención de las gastrostomías o de una yeyunostomía instalada quirúrgicamente, con propósitos de administrar nutrientes a un paciente impedido de hacerlo oralmente. Objetivos: Mantener la sonda permeable para alimentar al paciente. Evitar complicaciones como, obstrucción, salida de la sonda o infecciones. Equipo: • Equipo de curación • Guantes de procedimiento • Solución fisiológica • Jeringa de 20 ml • Agua tibia • Barrera protectora de piel • Riñón • Bolsa de desechos • Bolsa recolectora o set: para alimentación PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… 1.- Lavar manos. Identifique y explique al paciente el 2.- Clocar guantes. procedimiento solicitando su colaboración, de 3.- Reunir el equipo y trasladarlo junto al ser factible. paciente. 4.- Colocar al paciente en posición decúbito dorsal. 5.- Retirar las gasas que cubren el sitio de ostomia. 6.- Observar la piel, limpiar con suero fisiológico. 7.- Secar prolijamente la piel. 8.- Aplicar placa protectora, si es pasta se cambia cada 4 ó 5 días. 9.- Fijar la sonda en su parte medía y distal con tela hipoalergénica, evitar acodaduras. 10.- Si va a alimentar, mida al Ph debe ser alcalino. 11.- Verificar ubicación de la sonda 12.- Conectar set de alimentación, cebar el sistema. 13.- Programar el goteo según indicación médica 14.- Vigilar tolerancia a la alimentación y filtraciones de la sonda. 15.- Dejar cómodo al paciente. 16.- Lavar la sonda con agua tibia después de cada alimentación. 17.- Registrar hora de iniciación, goteo, nombre de la persona que realiza el procedimiento. Educar al paciente sobre su estoma o sonda ESQUEMA GRÁFICO DE UNA GASTROSTOMIA DE ALIMENTACIÓN EI cuidado de una gastrostomía de alimentación depende exclusivamente del cuidado de Enfermería que se le otorgue, debe mantenerse permeable y protegida de infecciones, cuidar el borde de la piel que rodea la incisión, cubriendo con una gasa estéril TECNICA: CUIDADOS DE LA COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA Es la observación y mantención de la abocación Quirúrgica del colon e íleon a través de la pared abdominal, para la eliminación del contenido intestinal. Objetivos: Mantener el estoma en óptimo estado funcional, prevenir complicaciones. Estimular al paciente a la aceptación de su estoma, promover el auto cuidado del estoma. Equipo: Bolsa recolectora de estoma (hay gran variedad en el comercio). • Agente que actúe como barrera protectora de la piel. • Riñón con agua tibia. • Jabón suave. • Suero fisiológico. • Tórula de gasa grande o esponja. • Toalla de papel. . • Tijeras. • Molde para medir estoma. • Clip para cerrar la bolsa. • Tela adhesiva hipoalergénica. • Guantes limpios. • Equipo de curación. • Depósitos de desechos. • Biombo aislante. PROCEDIMIENTO QUE HACER Lavar manos. Colocar los guantes. Retirar el material sucio del estoma. Asear los bordes y el asa usando tórulas con suero fisiológico o agua 5.- Asear la piel circundante al estoma con agua jabonosa y enjuagar con agua. 6.- Limpiar el estoma con agua o con suero fisiológico. 7.- Secar prolijamente con toalla de papel, se mide el estoma y se recorta la placa protectora. 8.- Aplicar polvos de carayá, gel o pasta protectora en la piel para crear una película de protección. 9.- Aplicar la placa firmemente, presionando alrededor del estoma, aproximadamente un minuto en forma circular, la bolsa recolectora sobre la placa. 10.- Cerrar la parte distal de la bolsa y acomodar al paciente. 11.- Retirar el material y equipo. 1.2.3.4.- IMPORTANTE OBSERVAR… Reúna su equipo y lleve al lado del paciente. Informe el procedimiento, pida su colaboración si es posible. Sitúelo en decúbito dorsal. EI aseo de la colostomía se realiza cuando los bordes estén cicatrizados y la piel sana. En ese momento se retira la bolsa antigua. Aproveche de educar y enseñar al paciente el cuidado del estoma. Eduque a un miembro de la familia cercano al paciente. Realice varias veces al día el aseo correspondiente. Es también posible administrar enemas evacuante por la ostomía, cuidando de lubricar la sonda o boquilla que trae el sistema, al introducirlo por el estoma. Si va a administrar una irrigación, no pasar más volumen que 250 a 300 ml aumentando de a poco, según tolerancia. Mantenga al paciente evacuando el liquido unos 20 a 30 minutos, luego limpie seque y 12.13.14.15.- Lavar, secar y guardar. Retirar los guantes. Lavar las manos. Registrar el procedimiento, hora, fecha, características de la deposición, cantidad, persona que realizó el procedimiento, características de la piel, etc. conecte el clip a la salida de la bolsa. Anote las características y el resultado del enema o irrigación. ESQUEMA GRAFICO COLOSTOMIA Y LOS DISTINTOS PASOS DE COMO REALIZAR ASEO TÉCNICA: TOMA EXAMEN ELECTROCARDIOGRAFIA Es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón. Esta actividad se transmite a la piel y desde este punto mediante unos electrodos a un oscilógrafo que traduce las variaciones del potencial eléctrico en un registro grafico. La electrocardiografía consiste en registrar gráficamente los impulsos y la actividad eléctrica del miocardio. Este registro se realiza en un papel especial que está dividido en zonas (cuadros) con el fin de poder medir la intensidad y la duración de los impulsos. • El aparato que se utiliza para realizar un electrocardiograma es el electrocardiógrafo. • Se utilizan ciertas referencias para la toma de este examen, estas son: - Las derivaciones son los diferentes puntos, desde los que se realiza el registro, son un total de 12; - Seis en el plano frontal, DI, DII, DIII (bipolares) - AVR, AVL y AVF (monopolares) - Seis en el plano horizontal o derivaciones precordiales; V1, V2, V3, V4, V5, V6.Equipo: • Electrocardiógrafo completo • Electrodos • Gel conductor • Toalla de papel • Camilla PROCEDIMIENTO 1.2.3.4.- 5.6.- 7.- QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Situar al paciente en decúbito supino Explicar el procedimiento al paciente y Quitar todos los objetos metálicos que el solicitar su colaboración, de ser factible. paciente porte, según corresponda. Lubricar con gel o agua los electrodos. Situar los electrodos en las cuatro extremidades, procurando una buena superficie de contacto. Fijar electrodos con las pulseras del aparato. Conectar los cables a los electrodos, según color y diseño del aparato, revisar indicaciones que trae el manual de uso. Las derivaciones precordiales se tomarán situando los electrodos sobre los siguientes 8.9.10.- 11.12.- 13.14.15.16.17.- puntos: I. V1; en cuarto espacio intercostal para esternal derecho. II V2; en cuarto espacio intercostal línea para esternal izquierdo. III. V3; entre V2 y V4. IV. V4; en quinto espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular V. V5; en quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior. VI. V6; en quinto espacio intercostal izquierdo, línea media axilar. Encender el equipo, según instrucciones de uso. Estandarizar, revisar la gráfica que esté en buenas condiciones. Una vez colocados los electrodos se le solicita al paciente que esté tranquilo y se realiza el electrocardiograma. AI término, tome una derivación D2 larga. Una vez finalizada la prueba se retiran los electrodos, se limpia la pasta conductora del cuerpo del paciente. Retirar el equipo y acomodar al paciente. Dejar el aparato en el lugar asignado para ello. Lavar las manos Colocar en cartola de ECG, nombre completo, edad, fecha del examen Registrar en hoja de Enfermería, mandar informe o entregar al médico tratante. Observar la tolerancia del paciente durante la prueba. Movimientos inesperados durante el ECG producen trazos extraños sobre la gráfica. Cuidar que el trazo del ECG sea lo más regular posible. ESQUEMAS GRAFICO DISPOSICION DE LOS ELECTRODOS Una vez colocados los electrodos se informa al paciente que esté tranquilo y se realiza el electrocardiograma. Cuando surgen algunas patologías (bloqueos, infartos, etc.) las ondas o intervalos van a variar indicando de qué patología se trata. TÉCNICA: MONITOREO CARDLACO EXTERNO Es un procedimiento no invasivo, utilizado para controlar el ritmo y frecuencia cardiaca de un paciente por medio de un monitor que emite señales auditivas y visuales durante las 24 horas. Objetivos. Observar en forma inmediata y continua la actividad eléctrica del corazón, el ritmo y la frecuencia. Evaluar los cambios de la actividad cardiaca. Obtener un registro gráfico de alteraciones del ritmo cardiaco. Evaluar cambios o respuestas al tratamiento realizado. Equipo: • Monitor Cardiaco, con cables paciente ECG de tres derivaciones. • Placas autoadhesivas con pasta conductoras. • Equipo de aseo y tijeras, para tricotomía en caso necesario. • Tórulas secas. • Alcohol 70º. PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… 1.- Descubrir el tórax del paciente. Identificar al paciente y explicar el 2.- Limpiar la piel con tórulas con Alcohol 70º, si procedimiento, si es posible solicitar su es necesario realizar tricotomía. colaboración. 3.- Ubicar placas autoadhesivas en zona subclavicular bilateral y otra en línea media Puede haber interferencia con otros aparatos clavicular a cuatro través es de dedos eléctricos, Io que proporciona una imagen submaxilar izquierdo. defectuosa a la pantalla 4.- Si la piel no se encuentra indemne se puede colocar en las extremidades y otra en el Los electrodos están marcados con letras o tórax. colores para determinar su ubicación. RA o 5.- Dejar libre la zona izquierda, por si hay que Blanco (Lado derecho) LA o negro (Lado realizar una desfibrilación. izquierdo), LL o G o rojo (pierna izquierda). 6.- Retirar la protección que tienen las placas. 7.Situar las placas en los lugares elegidos, cuidando que queden fijos. 8.- Conectar cables al paciente. 9.- Prender el monitor, colocar la derivación correspondiente, generalmente D2. 10.- Regular amplitud, velocidad, contraste y ajustar alarmas. 11.- Reconocer el ritmo que el paciente presenta y la frecuencia cardiaca. 12.- Cubrir al paciente, dejarlo cómodo 13.- Retirar el resto de materiales. 14.- Revisar que el monitor se encuentre funcionando debidamente. 15.- Lavar las manos 16.- Registrar en hoja correspondiente. Ubicación de las palas en una desfibrilación TECNICA: DESFIBRILACIÓN CARDLACA Es una descarga eléctrica con una energía conocida que se aplica en el tórax de un paciente que presenta una fibrilación ventricular (F. V.) Objetivo: Restablecer el ritmo cardiaco normal a un paciente que presenta fibrilación ventricular. Equipo: • Guantes de procedimientos • Equipo desfibrilador • Carro de paro • Gel conductor o parches autoadhesivos • Equipo de Oxigenoterapia Técnica Médica Reconocida la arritmia y deterioro de la hemodinamia, es el médico quien da la indicación. 1.- 2.3.- 4.- 5.- 6.- 7.- 8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.- PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Conectar el equipo a la red eléctrica, Si el paciente es portador de un marcapaso asegurarse de que los botones estén temporal, debe desconectarlo antes de cerrados, eso evita descargas accidentales realizar este paso, eso evita la descalibración del equipo. del aparato. Despejar el tórax del paciente, observando que la zona este limpia y seca. Todas las personas deben alejarse de la cama, Sacar las palas del equipo, pasarlas al mientras el médico realiza el procedimiento. médico y facilitar gel conductor, quien la extiende por toda la superficie. En caso de utilizar los parches conductores, no Ajustar el desfibrilador con la energía se aplica gel. indicada y el médico carga las palas, sosteniéndolas de las empuñaduras (generalmente se utiliza una energía inicial de 200 y 360 Joule). Médico aplica las palas en el tórax, una bajo la clavícula derecha y la otra en la línea axilar media, 5° espacio intercostal (ápex). Desconectar el oxigeno y cualquier aparato eléctrico al que esté conectado al paciente, ya que puede pasar la electricidad desde el paciente a cualquier equipo y dañarlo. Luego conectar al paciente al monitor para verificar si ha convertido a ritmo sinusal, en caso de no ser así, prepare de nuevo y colabore con el médico una vez mas (con 36o joule). Después de logrado el objetivo, conectar al paciente a oxigenoterapia Controlar signos vitales, según técnica. Administrar fármacos indicados. Realizar ECG, según técnica. Dejar cómodo al paciente. Descargar el desfibrilador y desconectarlo para su aseo Limpiar las palas. Devolver el equipo donde corresponda y mantener conectada a red eléctrica. Ordenar el carro de paro. Lavado de manos Registrar en formulario correspondiente. Ordenar la unidad o sala de procedimiento. TÉCNICA: MANEJO DE CARRO DE PARO. EI carro de paro es un elemento fundamental en la atención de un paro cardiorrespiratorio (PCR) y debe tener las siguientes características: 1. De fácil manejo y traslado 2. Ubicado en un lugar de fácil acceso (sin llaves) 3. Su ubicación y su contenido debe ser conocido por todos los integrantes del equipo de salud 4. Debe estar dotado de equipamiento y fármacos en cantidad suficiente 5. Debe ser revisado en cada turno 6. Debe poseer un Registro de Control de Uso 7. Debe tener el material ordenado según normas 8. Debe constar con una superficie lavable Elementos esenciales en todo Carro de Paro, son: EN LA CUBIERTA: • Tijeras, riñón, pinzas Kelly, tórulas estériles, hojas de bisturí varios números • Monitor cardiaco con canal de electrocardiógrafo y desfibrilador • Equipo de aspiración o aspiración central • Balón de oxígeno u oxígeno central • Oxímetro de pulso Primer cajón: Medicamentos esenciales • Adrenalina • Agua destilada • Aminofilina • Amiodarona • Atropina • Betametazona • Bicarbonato al 10 % • Cedilanid • Clorfenamina • Cloruro de Calcio • Diazepan • Dopamina • Furosemida • Gluconato de calcio • Isuprel • Lanexate 7 ampollas 10 ampollas 2 ampollas 5 ampollas 5 ampollas 5 ampollas 5 ampollas 2 ampollas 5 ampollas 5 ampollas 5 ampollas 5 ampollas 2 ampollas 5 ampollas 5 ampollas 5 ampollas • Lorazepam • Morfina • Propanolol • Suero Fisiológico ampollas • Sulfato de Magnesio al 25 % • Verapamilo 5 ampollas 2 ampollas 5 ampollas 10 ampollas 5 ampollas 5 ampollas SEGUNDO CAJÓN: Respiratorio: • Una bolsa respiratoria autoinflable tipo ambú, adulto y pediátrico, con reservorio de oxígeno y set de mascarillas. • Equipo de intubación, mango de laringoscopio con 4 hojas y un conductor adulto y pediátrico. • Tubos endotraqueales (varios números de 2, 5 a 9) • Cánulas Mayo mínimo 4 distintos números (0, 1, 2, 3, 4) • Mascarillas faciales desechables. • Lentes protectores. • Sondas de aspiración rígidas y blandas, un conector de tubo en T (completo) • Pinzas Magill. • Pilas, ampolletas de laringoscopio. • Material de fijación de tubo endotraqueal. • Guantes estériles y de procedimientos • Sondas Nasogástricas. • Cánulas de traqueotomía. • Mascarilla de alto flujo y de Venturi. TERCER CAJÓN: • Electrodos ECG (6). • Gel para desfibrilar. • Jeringas de 20 cc. (5), de 10 cc. (5), de 5cc. (5) y agujas distintas numeraciones. • Equipo de fleboclisis. • Catéter venosos, todos los números N° 14G, 16G, 18G, 20G, 22G, 24G. • Llaves de paso (5). • Tapas obturadores. • Frascos de exámenes. • Guantes, gasas estériles. • Conexiones venosas. • Ligaduras. • Tela adhesiva. • Parches adhesivos. • Cinta rotuladora. CUARTO CAJÓN: • Soluciones de todos los tipos. • Haemacell (1000 cc) • Suero Ringer Lactato (2000 cc) • Sueros Glucósidos 5 % (1000cc), 10% (1000cc) 20% (250cc) y 30 % (250 cc) • Suero Fisiológico, de 250, 500 y 1000ml. • Bicarbonato de sodio, distintas concentraciones al 1/6 molar (500cc) • Electrolitos • Suero Poliónico • Suero Hidratante • Suero Glucosalino • Equipos de perfusión, dosificadores. ATENCIÓN DE UN PARO CARDIORRESPIRATORIO. Para brindar una atención de emergencia eficiente y en un mínimo de tiempo, es necesario tener una organización conocida por todo el equipo; puntos muy importantes a considerar son: 1. Mantener un protocolo de conducta a seguir ante esta emergencia. 2. La existencia de un sistema de alerta y de comunicación que debe ser conocido por todo el personal. 3. Alertar los servicios de apoyo, laboratorio, banco de sangre, radiología, etc. 4. Mantener el equipamiento en buenas condiciones. 5. La definición de los roles del equipo conociendo cada uno las funciones específicas a desarrollar, aunque es necesario contar con mucha ayuda, se puede organizar esta emergencia con 4 personas con los siguientes roles designados: • Resucitador N°1: Persona que reconoce el paro, da la alarma e inicia las maniobras, no se mueve del lado del paciente hasta que llega el médico. •Resucitador N°2: Persona que acude a la alarma. Lleva carro de paro, coloca tabla e inicia masaje cardiaco externo. • Resucitador N°3: Persona que inicia la permeabilización de vía venosa (enfermera), administra fármacos y soluciones bajo indicación médica, colabora con la intubación endotraqueal, monitorización y desfibrilación, registra en formulario. • Resucitador N°4: Colabora con el traslado de exámenes y procura elementos necesarios que estén alejados, establece comunicación con los servicios de apoyo, controla signos vitales. EXPRESIÓN GRÁFICA SECUENCIA EN UNA EMERGENCIA CARDIORRESPIRATORIA CONTROLAR PULSO CENTRAL 1° LOCALIZAR LA ZONA DE COMPRESIÓN Y COLOCAR ADECUADAMENTE LAS MANOS. 2° INICIE LAS COMPRESIONES A UN RITMO DE 80/ 100 COMPRESIONES P/M. • CON UNO O DOS REANIMADORES 2 Ventilaciones: 30 Compresiones EXPRESIÓN GRÁFICA DISPOSICIÓN DEL PERSONAL EN UNA EMERGENCIA CARDIORRESPIRATORIA TÉCNICA: INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Es un procedimiento médico de emergencia, de tipo invasivo, en el que se instala un tubo hasta la tráquea con el objeto de despejar la vía aérea de una obstrucción, por diferentes causas, ya sea por tejidos blandos, presencia de sangre, edema, cuerpos extraños, por la pérdida de tono muscular o problemas del sistema nervioso central. Vías de intubación endotraqueal: • Vía Oro faríngea • Vía Orotraqueal (la más usada en emergencias) • Vía Nasotraqueal Equipo: • Mango de laringoscopio, con pilas chequeadas, hojas curvas y rectas, conductor. • Tubo endotraqueal número adecuado al paciente. • Guantes estériles y de procedimiento para el ayudante. • Jeringa de 20ml. • Equipo de aspiración de secreciones, sondas de aspiración. • Ampollas de suero fisiológico • Material de fijación del tubo (cinta, venda gasa, tela). • Fuente de oxígeno, ambú. PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Ayudantía: 1.- Reunir y preparar el material necesario, en forma rápida. 2.- Lavar manos. 3.- Colocar guantes de procedimiento. 4.- Colaborar con la posición cuello en hiperextensión. Facilitar guantes al operador. 5.- Presentar el tubo solicitado, con conductor y jeringa 6.- 10 ml. para chequear cuff del tubo. Colaborar en la maniobra de Sellick (compresión de 7.- la laringe hacia posterior). Colaborar en la aspiración de secreciones, 8.- presentando el material necesario. Fijar el tubo. 9.- Conectar a fuente oxígeno o ambú, según 10.- necesidad. 11.- Dejar material limpio y ordenado. 12.- Lavar manos. 13.- Registrar. EXPRESION GRÁFICA DE INSTALACION UN TUBO ENDOTRAQUEAL TÉCNICA: INSTALACIÓN DE CATETER CENTRAL Procedimiento realizado por el médico, en el que se canaliza una vaso venoso central que llega hasta la aurícula derecha, para tener la posibilidad de aportar grandes volúmenes de líquido o para medir presión venosa central y para administrar medicamentos y toma de exámenes, a través de un catéter de una o tres vías. Objetivos: • Colaborar en la instalación del catéter por vía yugular interna, subclavia, femoral, braquial. • Mantener la vía permeable para la administración de soluciones o fármacos. • Evitar infecciones mediante manejo aséptico del catéter, según normas. • Toma de exámenes Equipo: • Bandeja con Catéter central de 1 o 3 vías. • Equipo de punción subclavia. • Un paquete de ropa estéril (delantal, paños clínicos, gasas, etc.). • Mascarilla y gorro. • Guantes estériles. • 1 jeringa de 5 ml. y 2 jeringas de 10 ml. • Agujas G 21 y G 25. • Dimecaína al 2 % (ampollas) • Solución antiséptica. • Parche sellante. • Equipo de perfusión, con suero fisiológico. • Alargadores venosos, conectores, llaves de tres pasos. • Tela adhesiva. • Set de medición presión venosa (caso necesario) • Bolsa de desechos y de eliminación cortopunzante PROCEDIMIENTO 1.- 2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.- 13.14.15.- QUE HACER Reunir y preparar el material correspondiente, trasladarlo a la unidad del paciente. Lavar las manos. Explicar al paciente el procedimiento. Sitúe al paciente según sitio de punción para favorecer el retorno venoso. Preparar la piel, con agua y jabón. Presentar con técnica aséptica, el equipo para armar al campo clínico. Facilitar anestésico, jeringa y aguja correspondiente. Colaborar con el operador en todo el procedimiento. Fijar con parche sellante o tela adhesiva que visualice el sitio de punción. Dejar al paciente cómodo. Retirar el material, lavar, ordenar y guardar Vigilar funcionamiento del catéter, ritmo del goteo, poner fecha al equipo de perfusión. Tramitar la orden radiológica, para asegurar la posición del catéter. Instalar fleboclisis. Registrar el procedimiento, número de punciones, la permeabilidad, nombre del operador, solución, goteo, en hoja de Enfermería. IMPORTANTE OBSERVAR… Informar al paciente sobre el tipo de procedimiento, si las condiciones de él lo permitan. Cuando es por vía subclavia, la posición más frecuente es de decúbito dorsal con un pequeño cojín bajo los hombros y posición de Trendelemburg. Cuando la vía elegida es yugular interna, la posición es decúbito dorsal plano, cuello hiperextendido con cabeza girada al lado o Dependiendo de las normas, el médico podrá retirar todo material cortopunzante. TÉCNICA: PUNCIÓN LUMBAR Procedimiento de cirugía menor realizado por el médico, con anestesia local, que tiene por objeto la obtención de líquido cefalorraquídeo para establecer la presencia o ausencia de ciertos elementos tales como sangre, microorganismos; también se utiliza para aliviar la presión cerebroespinal. Se introduce el bisel del trocar en dirección al eje del raquis entre la vértebra L3 y L4. EI espacio subaracnoideo se punciona para: • Extraer líquido cefalorraquídeo con objeto de aliviar la presión. • Obtener muestras de líquido con fines diagnósticos. • Inyectar suero o medicamentos en el tratamiento de enfermedades. • Inyectar anestésicos espinales (anestesia epidural). • Introducir un líquido opaco para obtener placas radiográficas (mielograma) • Introducir O2 o aire (neumoencefalograma) • Medir la presión del líquido cefalorraquídeo en condiciones distintas. • También está indicado extraer el exceso de líquido cefalorraquídeo en casos de hidrocefalia o meningitis Equipo: • Guantes estériles. • Paquete de ropa estéril (delantal, paños clínicos, mascarilla) • Lidocaína al 2%. • Antiséptico para la piel. • Jeringa de 5 ml, agujas N°25 - 21. • Gasa estéril, tela adhesiva. • Trocar de punción lumbar N°19—21—25 • Tubos para exámenes, de ser necesario. • Bolsa de desechos. 1.2.3.- 4.- 5.6.7.- PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Lavado de manos Preparar bandeja reuniendo todo el material Explicar al paciente el procedimiento a realizar necesario. y tranquilizarlo. Dirigirse al paciente y acomodarlo en posición de decúbito lateral al borde cuidando que ventile bien. Pedir que flecte las rodillas hacia la cabeza y las sostenga con sus manos, ayudar a que mantenga esa posición. Informar el procedimiento Colocar guantes de procedimientos. Colaborar con el médico en los siguientes pasos: -Facilitar el material, abrir el equipo, pasarle los guantes. - Presentar el antiséptico para que pincele, junto con el pincelador. -Romper la ampolla de la lidocaína -Facilitar la jeringa para la anestesia -Luego asistir en Io que el profesional requiera, reciba los frascos con las muestras, envié a laboratorio rotulados, según la indicación recibida de el profesional -Mantener al paciente recostado por 30 minutos 8.- Retirar el material, lavar y guardar. 9.- Retirar guantes 10.- Lavar manos 11.- Registrar en la hoja de Enfermería y en libro de exámenes. • Observar al paciente, para pesquisar cualquier complicación, como cefaleas y /o vómitos. EXPRESIÓN GRÁFICA POSICIÓN PARA REALIZAR PUNCIÓN LUMBAR Y SITIO DE PUNCIÓN TÉCNICA: PUNCIÓN VESICAL Es el abordaje transcutáneo de la vejiga, que se realiza por medio de una punción suprapúbica y el operador es el médico. Objetivo: Vaciar vejiga cuando ha sido fallido el método de cateterización uretral Obtener una muestra de orina que no se pudo obtener por otro método Equipo: • Riñón estéril • Equipo de punción vesical • Antiséptico para la piel • Equipo de curación • Jeringa desechable • Aguja o trocar de punción, según indicación médica. • Copa graduada • Paño de campo • Guantes estériles • Tubo recolector • Sonda en caso de Cistotomía, bolsa recolectora, tela adhesiva, gasas • Lidocaína al 2%, 2 ampollas. • Guantes de procedimientos PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… 1.- Preparar el material correspondiente y Preparar al paciente físicamente, asear la pincelar la zona. zona, rasurar, etc. 2.- Explicar al paciente el procedimiento. 3.- Lavado de manos Situar al paciente en decúbito dorsal, con las 4.- Colocar guantes de procedimiento extremidades inferiores extendidas y juntas. 5.- Presentar el material al operador según secuencia lógica. Observar filtraciones en el sitio de punción. 6.- Recoger la muestra de orina y enviar al laboratorio rotulado correctamente. Avisar a la enfermera cualquier cambio en la 7.- Conectar la sonda en caso de Cistotomía, a evolución no esperado. la bolsa recolectora, fijar sonda a la piel del usuario. Valorar dolor o molestias y avisar a la 8.- Fijar el apósito dejado por el médico. Enfermera. 9.- Dejar cómodo al paciente 10.- Retirar el material, lavar, limpiar y guardar. 11.- Retirar guantes. 12.- Lavado de manos 13.- Registrar volumen y características de orina extraída. TÉCNICA: PUNCIÓN PLEURAL MÉDICO CON ASISTENTE También se conoce como toracocéntesis y consiste en la punción destinada a la extracción de líquido de la cavidad pleural. Objetivos: Drenaje torácico de fluidos corporales o aire Toma de muestra de laboratorio Prevenir complicaciones pulmonares Equipo: • Hule para proteger la cama. • Sabanillas desechables para cubrir el hule. • Delantal, paños y gasa estériles. • Guantes estériles. • Apósitos estériles. • Tela adhesiva. • Aparato de aspiración, si está indicado, trampas de agua, agua destilada. • Solución al 2% de lidocaína (anestésico local) •Caja de punción pleural, material de sutura • Agujas de diferentes tamaños y bisel • Agujas delgadas para exudados serosos. • Jeringa de 10cc. • Agujas gruesas para exudados purulentos. • Trocar punción pleural 18-20-22 • Catéter de plástico, que pasa a través de una aguja y reduce el riesgo de punción pulmonar. • Solución antiséptica. •Depósito de desechos PROCEDIMIENTO 1.- 2.3.4.- QUE HACER TENS: Comprobar el aparato de aspiración, colocando el tubo que va a ser conectado con la aguja de aspiración dentro de un vaso con agua y abrir la llave de paso perteneciente a esta rama. Si el agua entra rápidamente dentro del frasco, también lo hará el líquido torácico. Limpiar y desinfectar la piel en la zona de la punción. El médico anestesiará el punto de punción con solución de lidocaína al 2%. EI médico realizará la punción. IMPORTANTE OBSERVAR… Preparación del paciente: •Información al paciente •Colocar al paciente en posición acorde con lugar de punción. •Sentado al lado de la cama con los pies apoyados sobre un cojín colocado en el respaldo de la silla. •El paciente debe estar abrigado para evitar enfriamientos. Sólo se descubrirá la zona necesaria (de la punción). La enfermera/o ayudante enseñará al paciente a no moverse, no toser, mientras la aguja esté en la pared torácica. 5.6.- 7.- 8.- 9.10.- 11.- 12.13.- Si la tos es inevitable el médico retirará temporalmente la aguja. Cuando se coloca la aguja se ajusta la jeringa o el frasco de vacío y la succión que se produce extrae el líquido de la cavidad y si queda drenaje instalado se conecta a trampa pleural y aspiración de ser necesario. Si se desea una muestra no contaminada para su estudio, el médico puede tomarla mediante una jeringa y un pequeño frasco cerrado de boca ancha. Observar cuidadosamente el estado del paciente durante todo el tratamiento (color, pulso, respiración). Cuando el médico retire la aguja se colocará un apósito estéril. Posteriormente, hay que vigilar el esputo. Si aparece sangre indica una lesión de tejido pulmonar. Se debe etiquetar el frasco conteniendo el líquido. Se anotará la fecha, nombre del paciente, departamento clínico, naturaleza del líquido y análisis que deben realizarse. Anotación y registro del tratamiento (cantidad, color, tipo de líquido extraído, duración del tratamiento, síntomas aparecidos...). MÉTODOS DE INMOVILIZACIÓN MÁS UTILIZADOS Se llaman así a todos los métodos que utilizamos para inmovilizar; se indican los materiales que tengamos más cerca para este uso en caso de una emergencia y de encontrarnos lejos de un recinto hospitalario, los que nos servirán para otorgar la primera atención a una persona que haya sufrido una lesión traumática, en cualquier parte del cuerpo. Materiales a utilizar: • En reemplazo de una férula digital se puede utilizar palos de helados, baja lengua, tablillas, cartón duro u otros. • Como vendas se puede utilizar trozos de algodón, tiras de género, corbatas, etc. • En caso de no contar con tela adhesiva se puede utilizar cinta rotuladora. • En caso de no contar con una tabla espinal, se puede utilizar una puerta lisa, somier sueco, etc. • En caso de lesión en el cuello, es indicado el uso de collar cervical, sino cuenta con él colocar dos almohadas alrededor de la cabeza del lesionado o una toalla enrollada. • Ojalá contar con férula neumáticas en caso de lesión de las extremidades inferiores. Todas estas consideraciones son claves para cualquier tipo de inmovilización, van a depender del sitio lesionado y de los elementos con los que cuente el operador. Siempre será importante considerar que: 1. EI vendaje o sistema de inmovilización no debe obstruir o dificultar la circulación. 2. Si utiliza vendas, deben colocarse del extremo distal a proximal y tener la precaución de alinear la extremidad en posición anatómica antes de aplicar la venda, siempre que no presente dislocación o fractura. 3. Si va aplicar un collar cervical, debe recordar que la hoja anterior es más corta que la posterior y además posee en frente una zona para apoyar el mentón. 4. Si va utilizar una tabla, o método para inmovilizar columna, debe tener la precaución de fijar al lesionado con correas o fajas adhesivas (velcro) 5. Como información general usted recuerde que el método que usted utilizará en emergencia es de tipo Entablillado Fisiológico Existen otros métodos de inmovilización: • Ortopédica Externa: se llevan a cabo con dispositivos tales como yeso y también tracciones blandas o transesqueléticas. • Fijación Interna: (osteosíntesis) este método se realiza a través de una intervención quirúrgica en donde colocan tornillos, placas o barras. METODOS EXTERNOS YESO EI yeso es un dispositivo de fijación externa de uso común. Puede ser de género, de fibra de vidrio o plástico; generalmente se presenta en vendas enrolladas que se aplican en la región que hay que inmovilizar, de la misma forma que se aplica un vendaje, cuidando de proteger la piel con algodón y un tubular tejido. EI yeso común se debe sumergir en agua, el secado es lento y el peso es mayor al otro tipo, pero tiene un menor costo; sin embargo, el plástico es de rápido secado, es más liviano. Además si se vuelve a mojar no pierde la dureza ni sufre alteración, el común si se ablanda y se destruye hay que volver a colocarlo. TÉCNICA: APLICACIÓN VALVA DE YESO Sistema que se utiliza para inmovilizar temporalmente lesiones óseas, tales como: • Fracturas • Esguinces • Luxaciones Materiales: • Venda de Yeso • Vendas de género • Tubular de algodón, distintos anchos • Algodón en rollo • Tijeras • Lavatorio • Jarro con agua • Plástico o hule • Guantes de procedimiento PROCEDIMIENTO QUE HACER IMPORTANTE OBSERVAR… Una vez realizado el diagnóstico o sospecha del cuadro que el paciente presenta, si es un caso de esguince, y se indica instalar una Informar al paciente procedimiento a seguir, valva de yeso, se deben realizar los solicitar su colaboración de ser factible. siguientes pasos: 1.2.3.4.5.6.7.8.- 9.- 10.- 11.12.13.14.15.16.- Instalar al paciente en la camilla, sentado cómodamente. Colgar la extremidad superior o inferior Colocar el tubular y medir desde distal a proximal. Medir la cantidad de algodón y aplicar sobre el tubular cubriendo la misma zona. En seguida medir y cortar vendas de yeso del mismo porte que las anteriores. Utilizar tres capas de vendas, doblar en forma de acordeón. Introducir las vendas en el Lavatorio con agua. Aplicar desde la punta del pie, comenzando por la planta, luego el talón, subiendo por el gemelo hasta el hueco poplíteo o desde mano a codo o brazo, según corresponda. Del mismo modo repetir la operación con las otras dos vendas, una por el costado izquierdo y el costado derecho de la extremidad afectada, dejando libre la zona en el centro de la extremidad. Luego pasar los dedos húmedos sobre el yeso por coda la valva para que quede uniforme. Dejar al paciente el pie o brazo en forma recta en ángulo de 90 grados. Esperar siete minutos hasta que fragüe. Envolver en venda de género. Explicar al paciente que no apoye el pie o brazo. No mojar el yeso. Enviar a especialista lo antes posible. EXPRESION GRAFICA DISTINTAS INMOVILIZACIONES CON YESO CUIDADOS DE ENFERMERÍA PACIENTE CON YESO • Al término del proceso se debe retirar todo resto de yeso, para evitar que la piel sufra resecamiento. • Durante las primeras horas hasta que el yeso esté seco, el paciente debe mantener reposo y se deben dar todos los cuidados de rutina de un paciente dependiente. • Sí el yeso está ubicado en una extremidad inferior, se debe tener la precaución de elevar esta extremidad, para prevenir el edema y mejorar la circulación periférica. • Si el paciente se encuentra hospitalizado se debe realizar en cada turno una evaluación cutánea neurovascular, para observar el color, la temperatura y sensibilidad de la extremidad. • No olvidar realizar cambios de posición frecuentes. • Realizar ejercicios pasivos si está indicado. • Adecuar timbres y alarmas al alcance del paciente. • Una vez dado de alta, educar sobre el uso del yeso RETIRO DEL YESO La indicación del retiro del yeso la da el médico tratante. EI operador a cargo deba tener tanta destreza como aquel que realizó el molde; como información general, los elementos necesarios para su retiro son: • Tijeras • Cizallas • Flexores • Cortador eléctrico ESQUEMA GRAFICO EQUIPO DE RETIRO DE YESO TRACCIÓN Mecanismo utilizado en traumatología con el objetivo de traccionar o estirar una o varias partes del cuerpo, se utiliza en casi todos los casos siguientes: • Reducción de una fractura • Para mantener los fragmentos óseo en posición correcta • Evitar espasmos musculares • Desplazar una fractura • Corregir deformidades EI procedimiento se lleva a cabo con un sistema de marcos y poleas, férulas, correas y pesas, las cuales son utilizadas para suspender la parte del cuerpo que se necesita estirar, con este fin la tracción la realizan las pesas, el balance equilibrado de éstas es imprescindible para el éxito de esta técnica. TÉCNICA: TRACCIÓN CUTANEA O DE PARTES BLANDAS Es aquella que se realiza con bandas adhesivas anchas y dispositivos especiales que se adhieren a la piel y de los cuales pende un sistema de pesas, el estiramiento se realiza a través del peso que se transmite indirectamente al hueso involucrado, las tracciones conocidas como de BUCK y de RUSSEL, son las más utilizadas en lesiones de extremidades inferiores. Este procedimiento es generalmente realizado por personal con experiencia en traumatología. Equipo: • Tele adhesiva de género • Moltopren grueso • Venda elásticas de 10 o 15cc. • Alza ropa • Vendas de algodón • Vendas de gasa • Tijeras •Sistema de pesas • Lienzas de 2 y 3 metros • Roldanas • Férula de Brown • Alza catre • Huincha de medir • Carro de procedimientos PROCEDIMIENTO QUE HACER 1.2.3.4.- 5.- IMPORTANTE OBSERVAR… Lavar manos. Preparar el material necesario. Explicar el procedimiento al paciente. Cortar el moltopren y la tela de acuerdo a la ubicación de la lesión, siempre por debajo de alrededor de 5 centímetros y 3 cm. sobre el maléolo, por supuesto si se trata de la extremidad inferior. La tela y el moltopren deben proteger la zona de la pierna y ofrecer la suficiente resistencia para poder soportar el peso de las pesas. Estas van insertas en dos orificios abiertos a la altura del tobillo en la tela, se colocan las lienzas y de estás penden las pesas. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON UNA TRACCIÓN • Vigilar los sitios de apoyo. • Vigilar que las lienzas queden libres sin el roce de la ropa de cama, deben caer libremente, sin tocar la cama. • Verificar que las pesas estén bien amarradas. • Vigilar que el alineamiento de la extremidad sea el correcto. • Cambiar el vendaje cada vez que sea necesario. • Evitar la formación de úlceras por decúbito, observar el color, temperatura y pulso pedio de la extremidad traccionada. • Realizar el confort e higiene necesaria para evitar infecciones. • Educar al paciente sobre los cuidados de la tracción. • Realizar registros en cada turno de cómo evoluciona el paciente y la tolerancia a la tracción. ESQUEMA GRÁFICO TRACCIÓN DE PARTES BLANDAS TÉCNICA: TRACCIÓN TRANSESQUELÉTICA Esta tracción se aplica directamente al hueso bajo anestesia local o general, se inserta una aguja de Kirschener o un clavo de Steimman, a través del hueso distal a la fractura, el clavo atraviesa de lado a lado la extremidad y los orificios de salida se deben cubrir con protectores especiales y luego con gasa. Se debe curar todos los días para evitar la infección, se instala una varilla en U a cada lado del clavo, en la parte curva de la varilla se amarra la cuerda por la cual pasa la polea y el otro extremo se colocan las pesas, esta tracción está indicada en: • Fracturas de tibia y peroné • Húmero • Columna cervical, utilizando dispositivos especiales Cuidados de la tracción transesquelética • A los cuidados anteriores de la tracción, se debe insistir en el cuidado del sitio de inserción de los clavos. ESQUEMA GRÁFICO TRACCIÓN TRANSESQUELÉTICA BIBLIOGRAFÍA 1. Vial, Blanca y Marta Figueroa e Ingrid Soto Procedimientos de Enfermería Medico Quirúrgica 2. BRUNNER Y SUDDART Manual de Enfermería Médico Quirúrgico Tomo 1 y 2 (Última edición) 3. de la TORRE, Esteban Manual de Procedimientos de Enfermería del Fondo Educativo Interamericano 4. UNIVERSIDAD DE CHILE. SEDE VALPARAISO Manual de Procedimientos de Técnicas de Enfermería 5. SERVICIO DE SALUD DE SANTIAGO, ESCUELA DE ENFERMERÍA Manual de Técnicas 6. CHILE. MINSAL Guía Para los Programas Educativos de Prevención de I. I. H 7. CHILE. MINSAL, Departamento de las Personas Manual de técnicas y procedimientos 8. PUC, FACULTAD DE MEDICINA Infecciones intrahospitalarias, Tomo II, año 2004 9. URIBE, Mario Carlos Carvajal y Silvana Cavallieri Trauma La Primera Hora.
