DATOS GENERALES Nombre del Paciente: María Concepción Romero Grijalva Edad: 39 años Residencia: Caserío Playitas, Aldea Ixpaco, Nuevo Viñas Santa Rosa Estado Civil: Casada Profesión u oficio : Ama de Casa, Escolaridad: Primaria Pueblo: Mestizo DATOS GENERALES OBSTÉTRICOS: FUR: 13/05/2019 FPP: 17/2/2020 Gestas: 03 Partos: 02 Cesáreas: 01 Abortos: 0 Hijos Vivos: 03 Hijos Muertos: 0 Antecedentes Familiares: Ninguno de importancia Antecedentes Quirúrgicos: Ninguno HISTORIA RESUMEN DE CONTROLES PRENATALES FECHA SEMANAS DE GESTACIÓN PESO P/A ALTURA PRESENTACIÓN FCF M/F NIVEL DE ATENCIÓN UTERINA 7/10/2019 21 115lbs 100/60 20 Cefálico 138 si I 6/1/2020 34 123lbs 110/70 29 Cefálico 140 si I Reevalua ción 9/1/2020 34 123 110/70 33 cefálico 150 si I 5/3/2020 42 142 130/80 41 cefálico 140 si I LABORATORIOS 14/10/2019 ORINA: Normal HECES: No se observan parásitos VIH: No Reactivo HEPATITIS B: Negativo SIFILIS: Negativo GLUCOSA PRE: 91 mg/dl GRUPO RH: 0 positivo DATOS DEL TRASLADO AL HOSPITAL 5/3/2020, 14: 00 Hrs, Paciente embarazada con 42 semanas por FUR, con S/V 140/80 FCF 140xm, A/U 36 cm, COTEP, visión borrosa, cefalea, disminución en movimientos fetales activos, edema en miembros superiores e inferiores, NTPA, no dilatación. Tratamiento: Ninguno Referencia emitida por el Dr. Urizar medico de consulta CAP, Pueblo Nuevo Viñas. DATOS DE LA DEFUNCIÓN SEGÚN ANALISIS DISTRITAL Fecha de fallecida: 7 de Marzo de 2020 Hora: 20:53 Lugar: Hospital General San Juan de Dios, Causa Directa: Falla Multiorganica Causa antecedente: Estado de choque Hipovolémico Causa antecedente: Síndrome de Hellp Causa antecedente: Anemia Leve/ Oligohidramnios Causa Básica: Hipertensión Arterial DETERMINACIÓN DE ESLABÓN CRÍTICO Y DE ALERTA Atención Preventiva Atención Prenatal Referencia Atención de Evento Obstétrico Atención del Puerperio Atención Neonatal CUARTA DEMORA Es una atención Institucional deficiente e inoportuna debida a diferentes causas como falta de competencia (conocimientos, destrezas, habilidades y actitudes ) de los proveedores de la atención de salud. Falta de recursos, insumos, medicamentos y/o equipo adecuado. PLAN DE MEJORA Componente del Eslabón Alerta que falló Acción correctora Responsable Responsable: Encargados de los puestos de Salud, Eslabón de Atención Preventiva y Realización de oferta de PF a toda educadores Atención prenatal. mujer en edad fértil No se le brindo 4 controles prenatales Realizar visita domiciliaria Responsable: Auxiliares de enfermería intramuros, extramuros y E.P. No se realizó el primer control antes de las 12s. Realizar la captación oportuna de embarazada antes del primer trimestre de embarazo Responsable: Auxiliares de enfermería intramuros, extramuros y E.P No se detectaron y registraron complicaciones Capacitar a todo el personal en cuanto a riesgos obstétricos y sus tratamientos adecuados Responsable: Medico Director, Enfermeros Profesionales de Primer y Segundo Nivel de Atención PLAN DE MEJORA El traslado se hizo en condiciones adecuadas Socializar los protocolos y oficios al personal de turno y de distrito Responsable: Medico Director, Enfermeros Profesionales de Primer y Segundo Nivel de Atención Se brindó tratamiento inicial indicado previo al traslado. Capacitar en los protocolos y/o normas de atención a todo el personal Responsable: Medico Director, Enfermeros Profesionales de Primer y Segundo Nivel de Atención La nota de referencia se hizo con descripción correcta y completa del caso. Revisión de toda hoja de referencia antes de realizarse el traslado al hospital. Responsable: Medico de consulta, medico de turno, auxiliar de enfermería que traslada al paciente
