SU SU S A R SU R A EP SU R A S SU A R SU S EP A VIERNES 07 DE ABRIL DE 2017 EP S EP A R R SU SU R Especialidad R A EP R A S SU R E SU S EP A R SU EP A S SU S EP A R Fecha Fin SU R A INICIAL S 2264 - SALUD DEL CARIBE SANTA LUCIA EP SU S EP A R SU S SU R SU R R SU S EP 1 - UNO R E R SU S A EP S A EP S A EP S EP R E SU R E R E EP A A Clasificación 2264 - SALUD DEL CARIBE SANTA LUCIA - CARTAGENA Nro. Prescripción a Sustituir NI - 890400693 CLINICA BLAS DE LEZO S.A. SU SU 9999 - MEDICO ESPECIALISTA A EP A Médico que Genera R IPS Afiliado CC - 9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES Registro Médico A R SU R A S S EP EP S SU EP S EP A R SU R A S S EP EP S SU EP S EP A R SU R A S S EP EP S SU EP S EP A R SU EP S SU R A S Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitación. El pago de esta incapacidad está sujeto a verificación y aprobación de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Señor empleador, recuerde radicar esta incapacidad a través de la página de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. www.epssura.com.co ó en nuestras oficinas Regionales. EP S R SU SU TRASCRIPCION S S Profesional Responsable S R SU S EP A VIERNES 07 DE ABRIL Duración DE 2017 INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL EP SU SU R E S A S Tipo Generación SU ENFERMEDAD GENERAL R A R EP S EP R J960 Origen EP IPS Atiende CC - 73193315 HAROLD ZUÑIGA AGUILAR Diagnóstico EP CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 21414487 12/04/2017 14:31:25 SU Afiliado Fecha Inicio EP S SU R E SU EP R A S SU R E EP Fecha EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.