APOYO DE SOSTENIMIENTO - CONVOCATORIA I - 2014 VALORACIÓN SOCIOECONÓMICA Bienestar al Aprendiz REGIONAL DISTRITO CAPITAL- CENTRO DE SERVICIOS FINANCIEROS Declaro bajo la gravedad de juramento que la información registrada en el formulario de inscripción DE APOYO DE SOSTENIMIENTO es verídica; asumo las consecuencias disciplinarias y legales que se deriven de la falsedad en la información. Oficializo esta declaración diligenciando el presente documento. 1. IDENTIFICACIÓN DEL APRENDIZ Nombres________________________________________________ Apellidos________________________________________________ Documento de Identidad T.I.: C.C.: Nº _____________________de: _________________ Ficha: ___________ Jornada: ___________________ Horario: ______________ Instructor: ________________ Programa de Formación: _________________________________ Coordinación: __________________________ Fijo: _____________ Celular: ______________________ 2. IDENTIFICACIÓN DOMICILIARIA Dirección: ________________________________________ Área Rural: ________ Área urbana:______ Barrio/Sector _______________Localidad:_____________Municipio:_______________________Estrato:______ 1 3. VIVIENDA Tipo de vivienda: Casa Apartamento Rancho Habitación Tenencia de la vivienda Propia Arriendo Prestada Albergue Otra ¿Cuál?_____________________ Condiciones de la vivienda Número de habitaciones _____ Número de ocupantes por habitación: ______ Numero de baños: ______ Materiales Concreto: Madera: Cartón: Lámina de aluminio: Otro: ¿Cuál?______________ Servicios públicos: Agua: Luz: Teléfono: Gas: Internet: Celular básico: Celular con plan de datos: 4. INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA Nombre del proveedor económico del hogar _____________________________ Parentesco______________ Ingresos económicos promedio mensualmente: $___________________________. Gastos mensuales promedio de la familia (arriendo, servicios, alimentación, salud, educación, transporte y otros) $____________________. Número de personas que viven en el hogar: ___________ Número de niños: ______ Número de adultos: _______ APOYO DE SOSTENIMIENTO - CONVOCATORIA I - 2014 VALORACIÓN SOCIOECONÓMICA Bienestar al Aprendiz REGIONAL DISTRITO CAPITAL- CENTRO DE SERVICIOS FINANCIEROS Tiene empleo actualmente: Si: No: Si tiene empleo actualmente diligencie la siguiente información: Tipo de Empleo: Formal: Informal: ¿Cuál? : ______________ Jornada de trabajo: Tiempo completo: ¿Ha buscado empleo recientemente?: Si Medio Tiempo: Otro ¿Cuál?:_______________ No Si su respuesta fue si, diligencie la siguiente información: ¿Cómo ha buscado trabajo?:_______________________________________ ¿Hace cuánto tiempo?:____________________________________________ 5. SALUD Servicio médico con el que cuenta el aprendiz. EPS: ¿Cuál?: _______________ Médico particular: Otro: SISBÉN: Puntaje: ___________ ¿Cuál?:_______________ 6. INFORMACIÓN GENERAL 2 RESPONDA SI ¿Es monitor? ¿Está patrocinado o realizando proceso para Contrato de Aprendizaje? ¿Tiene subsidio de Jóvenes en Acción? ¿Tiene algún subsidio o beneficio municipios, gobierno? de Alcaldías, ¿Tiene condicionamiento de matrícula? ¿Su familia es uniparental? (un sólo padre a cargo de la familia). ¿Pertenece a la Red de Unidos? ¿Es víctima del Conflicto Armado? ¿Es Aprendiz en situación de discapacidad? ¿Es desplazado por fenómenos naturales o por violencia? ¿Es madre o padre cabeza de familia? ¿Es líder vocero de su programa? ¿Pertenece al Sistema Nacional de Liderazgo o Voluntariado? ¿Tiene beneficio del SENA como (Transporte, Almuerzo o Uniforme) NO APOYO DE SOSTENIMIENTO - CONVOCATORIA I - 2014 VALORACIÓN SOCIOECONÓMICA Bienestar al Aprendiz REGIONAL DISTRITO CAPITAL- CENTRO DE SERVICIOS FINANCIEROS 7. COMPROMISOS Para el momento en que a Usted se le adjudique el Apoyo de Sostenimiento, se comprometerá a: 1) Informar en la oficina de Bienestar al Aprendiz en el momento que usted reciba contrato de aprendizaje, sea contratado por alguna empresa o reciba cualquier beneficio por parte del Gobierno (Jóvenes en acción o apoyo de alcaldías). Cualquier omisión en la información se procederá a las sanciones estipuladas según el Reglamento del Aprendiz. 2) Mantener buen nivel académico, actitudinal y disciplinario, al mismo tiempo un estricto cumplimiento de las normas estipuladas en el Manual de Convivencia y el Reglamento del Aprendiz SENA. 3) Cumplir con el número de horas en el Centro como Gestores-Monitores (40 horas). 8. DOCUMENTOS QUE DEBE ANEXAR A ESTE FORMULARIO DE VALORACIÓN SOCIOECONÓMICA Y ENTREGAR EN EL ÁREA DE BIENESTAR, CONVIVENCIA Y COMUNICACIONES DEL CENTRO DE SERVICIOS FINANCIEROS –PISO 61. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 3 Fotocopia del Carnet de aprendiz-Sena. Fotocopia documento identidad. Fotocopia del Sisbén o EPS. Fotocopia del último recibo de servicio público. Fotocopia de certificación red unidos o situación de desplazamiento, violencia u otro. Certificado de estudio que generan por Sofía Plus. Certificado de Jóvenes en Acción en estado INACTIVO o CANCELADO en caso de Usted haberse retirado de este beneficio durante los años 2011, 2012, 2013 o 2014. _______________________________________________ FIRMA DEL APRENDIZ NUMERO DE DOCUMENTO: _______________________ Nota: Solicitud que se entregue con soportes incompletos no será estudiada. Espacio asignado al área de contrato de aprendizaje ¿El aprendiz ha suscrito contrato de aprendizaje SENA? SI NO OBSERVACIONES______________________ _____________________________________ _____________________________________ Espacio asignado al instructor técnico responsable del grupo ¿El aprendiz cumple con los criterios de buen rendimiento académico y asistencia a clases para recibir el apoyo de sostenimiento? SI NO OBSERVACIONES______________________ _____________________________________ ____________________________________ _______________________________ _______________________________ Nombres y Apellidos del responsable Nombres y Apellidos del responsable ______________________________ ______________________________ Firma del responsable Firma del responsable