Nombre: ________________________________________________________________________ Edad: _______ Ocupación: ___________________Fecha de realización: _____________________ I.- Pabellón auricular Tamaño: Normotia: Ambos oídos Si Agenesia: Si No Macrotia: Si No OI OD Bilateral Microtia: Si No OI OD Bilateral Cianótica: Si OI No OD OI OD Bilateral Coloración: Normal: Si No OI OD Pálido: Si No OI OD Secreciones: Si No Coloración: Roja OI Lesiones: Si OI OD OD Amarilla-Verdosa Consistencia: Liquida No Serosa Transparente Olor: Inodora Putrefacto Abundancia: Poco abundante Muy abundante No Inflamación: OI OD Piquetes: OI Petequias: OI OD Mordedura: OI Signos Dismorficos: Si OD Otohematoma:OI OD Equimosis: OI OD OD No Apéndice o mamelones periauricular: OI Anormalidades de hélix: OI OD OD Anormalidades del lóbulo: OI Anormalidades de la concha: OI OD 0 Temperatura: Normotermia: OI Dolor: Si No OD OI Hipotermia: OI OD Ambos oídos OD Hipertermia: OI OD OD II.- Conducto auditivo externo Coloración de paredes: Normal: Si Pálido: Si No OI No OD OI Diámetro: Estrecho: OI Cerumen: Si OD OD OD No No Medio sinuoso: OI Ancho: OI OD Medio: OI OI OD Largo: OI Amarillo ambar: OI Consistencia: Solido: OI OD Líquido: OI Cumulo de cerumen: Si No OD OD OI OD No OI OD OD Tapón de cerumen: Si Localización de tapón o cumulo: 1era curvatura No Muy sinuoso: OI OD OD Cuerpos extraños: Si OD OD Coloración: Marrón: OI Lesiones: Si OI OD Sinuosidad: Poco sinuoso: OI Longitud: Corto: OI Cianótica: Si Istmo No OI OD 2da curvatura OD _________________________________________________________ III.- Membrana Timpánica Visualización: Si No OI OD Coloración: Transparente Calcificaciones: Si Posición: Normal: OI Ambos oídos Blanquecina No OD OI OD Ambos oídos Retraída: OI OD Estructuras anatómicas distinguibles: Si Mango del martillo Aperlada No Triangulo luminoso Ligamento anterior de martillo Abombada: OI OI Parte tensa OD OD Ambos Parte flácida Ligamento posterior del martillo Ombligo Representación gráfica de hallazgos: Observaciones o comentarios: ______________________________ ______________________________ ______________________________ Realizado por: ____________________________________________________________________ Firma y nombre completo