E – 26-503-A-10 Rehabilitación respiratoria M. Beaumont, G. Reychler La rehabilitación respiratoria se reconoce desde hace mucho tiempo como una práctica beneficiosa para los pacientes afectados por una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Produce efectos favorables sobre la capacidad física, la disnea, la calidad de vida, el número de hospitalizaciones, la ansiedad, la depresión (evidencia de grado A) e incluso la supervivencia (evidencia de grado B) y los gastos en salud. Últimamente, la rehabilitación respiratoria ha ampliado su campo de aplicación a las patologías intersticiales, el asma, las bronquiectasias, la mucoviscidosis, la hipertensión pulmonar, el cáncer del pulmón, la cirugía de reducción del volumen pulmonar y el trasplante pulmonar. Los programas de rehabilitación respiratoria se elaboran para cada paciente en particular. Por ello, es indispensable efectuar una evaluación inicial completa para instaurar un tratamiento adecuado, teniendo en cuenta la historia médica del paciente, el grado de discapacidad, sus expectativas y sus objetivos. El programa de rehabilitación respiratoria así definido es puesto en práctica por un equipo multidisciplinario. Se completa con la ayuda para dejar de fumar, el tratamiento nutricional y psicosocial y, como objetivo final, minimizar el peso de los síntomas y el aumento de los rendimientos físicos, de la autonomía, de la participación en las actividades diarias, de la calidad de vida en relación con la salud y, por último, de la adhesión a largo plazo de conductas adecuadas al estado de salud. © 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Rehabilitación respiratoria; Enfermedades respiratorias; Educación terapéutica; Reentrenamiento para el esfuerzo; Calidad de vida; Disnea Introducción Plan ■ Introducción 1 ■ Evaluación Disnea Capacidad para el ejercicio Actividad física Fuerza de los músculos periféricos Músculos inspiratorios Calidad de vida Evaluación educativa compartida Ansiedad y depresión Estado nutricional Tabaco 2 2 2 3 3 3 4 4 4 4 4 ■ Programa Trabajo cardiopulmonar Ejercicio de fuerza Músculos respiratorios Educación terapéutica Ayuda para dejar de fumar Seguimiento nutricional Seguimiento psicológico 4 4 5 5 5 5 5 5 ■ Conclusión 5 EMC - Kinesiterapia - Medicina física Volume 37 > n◦ 3 > agosto 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(16)78905-5 La rehabilitación respiratoria se reconoce desde hace mucho tiempo como una práctica beneficiosa para los pacientes afectados por una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Produce efectos favorables sobre la capacidad física, la disnea, la calidad de vida, el número de hospitalizaciones, la ansiedad, la depresión (evidencia de grado A) e incluso la supervivencia (evidencia de grado B) [1] y los gastos en salud [2] . Últimamente, la rehabilitación respiratoria ha ampliado su campo de aplicación a las patologías intersticiales, el asma, las bronquiectasias, la mucoviscidosis, la hipertensión pulmonar, el cáncer del pulmón, la cirugía de reducción del volumen pulmonar y el trasplante pulmonar [3] . Un informe conjunto de la European Respiratory Society y la American Thoracic Society (2013) incluye una nueva definición de la rehabilitación respiratoria: «Intervención global y personalizada, basada en una evaluación exhaustiva, que incluya sin limitaciones un reentrenamiento para el esfuerzo, la educación terapéutica y los cambios de conducta dirigidos a mejorar la salud global, física y psicológica de las personas afectadas por una enfermedad respiratoria crónica y a promover 1 E – 26-503-A-10 Rehabilitación respiratoria su adhesión a largo plazo a conductas adecuadas para su estado de salud» [3] . Se menciona la utilidad del ejercicio físico, de la educación terapéutica y de la necesidad de modificar los patrones de conducta de los pacientes. Ya no se centra únicamente en los pacientes con EPOC, sino en cualquier paciente que presenta una patología crónica, que es el signo de esta evolución. Se resalta la importancia del lugar de esta rehabilitación en el marco de la filosofía de los cuidados integrados. También ha mejorado la selección de los pacientes, pues ya no se limita a los más enfermos sino a cualquiera que presente una limitación según la última versión de Gold (2015). En realidad, cualquier incapacidad o discapacidad respiratoria evaluable, sea cual sea el grado de la deficiencia respiratoria y particularmente en presencia, a pesar de un tratamiento óptimo, de disnea o de intolerancia al ejercicio, de reducción de las actividades sociales relacionada con una alteración del estado de salud o de exacerbaciones frecuentes, justifica el comienzo de una rehabilitación respiratoria [2, 3] . La indicación de rehabilitación respiratoria para pacientes en situación estable se ha extendido al tratamiento durante una exacerbación y después de ésta, con adaptación de las técnicas. Los autores de una revisión de las publicaciones han llegado a la conclusión de que la rehabilitación respiratoria era viable, segura y eficaz después de una exacerbación [4] . Se plantea un programa de rehabilitación respiratoria basado en una evaluación precisa y adecuada e instaurado por un equipo transdisciplinario (que supone la interrelación entre las disciplinas de medicina, kinesiterapia, enfermería, dietética, etc.). Incluye la ayuda para dejar de fumar, tratamientos dietético y psicosocial adecuados y, como objetivo final, previa mejora de los parámetros precitados, la modificación de los patrones de conducta de los pacientes y la instauración de todas las estrategias disponibles para tratar de perpetuar el beneficio obtenido. El último punto es fundamental, si bien dista de ser evidente. Se han estudiado diversas estrategias (llamada telefónica de forma periódica, sesiones espaciadas de refuerzo, etc.) dirigidas a mantener el beneficio, pero hasta ahora no se ha logrado un consenso unánime. Un programa de este tipo también requiere criterios de evaluación continua para estimular al paciente y adaptar el programa inicial a la evolución de la patología. Estos programas permiten combatir las limitaciones asociadas a las diferentes patologías. Las limitaciones pueden ser de origen cardíaco, ventilatorio, gasométrico y muscular. Las limitaciones musculares afectan a los músculos periféricos y respiratorios. Así, en los pacientes con EPOC se ha demostrado una disminución de la fuerza y la resistencia del cuádriceps, junto a modificaciones estructurales como una reducción de la sección de músculo, de las fibras y de la densidad de los capilares [5] . Aun cuando el diafragma se adapta a la alta carga impuesta al sistema respiratorio y la resistencia puede ser elevada [6] , la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios está globalmente disminuida por razones mecánicas vinculadas a la hiperinsuflación estática y dinámica que modifica de manera desfavorable su relación entre tensión y longitud. La hiperinsuflación, asociada a la limitación del flujo espiratorio, constituye por sí sola un factor limitante al aumentar el trabajo respiratorio y provocar disnea [7] . En el sector periférico, la fuerza [8] y la resistencia del cuádriceps [9] han sido vinculadas a la limitación del flujo espiratorio, aunque esta explicación sigue siendo ampliamente discutida. Cuadro 1. Prerrequisitos usuales en neumología. Consulta médica Antecedentes médicos Exploración funcional respiratoria (con pletismografía) Gasometría Ecografía cardíaca Electrocardiograma Etc. adecuado, teniendo en cuenta la historia médica del paciente, su grado de discapacidad, sus expectativas y sus objetivos. Además de los prerrequisitos usuales en neumología (Cuadro 1), la exploración inicial [2] incluye la valoración de: • la disnea; • la capacidad para el ejercicio: ◦ exploración funcional (prueba de ejercicio cardiopulmonar [PECP]), ◦ las pruebas de campo; • la fuerza de los músculos periféricos; • las actividades de la vida diaria; • la fuerza de los músculos inspiratorios; • la calidad de vida; • la entrevista educativa y la evaluación educativa compartida; • el estado de ánimo, la nutrición, el tabaquismo. Disnea Es el síntoma más frecuente de los pacientes con insuficiencia respiratoria. Es fuente de discapacidad y de alteración de la calidad de vida. La disnea sólo es percibida por la persona que la padece [10] . Los últimos adelantos con relación al conocimiento de los mecanismos de la disnea han modificado las modalidades de evaluación [11, 12] . Deben explorarse tres aspectos: • sensorial (cuantitativo y cualitativo); • afectivo (malestar, miedo, dificultad, etc.); • repercusión (sobre la calidad de vida, las actividades de la vida diaria). Los instrumentos de evaluación de la disnea son numerosos. Entre ellas, la Modified Medical Research Council (MMRC) [13, 14] , la Baseline Dyspnea Index-Transitional Dyspnea Index (BDI-TDI) [15] y la London Chest of Activity of Daily Living (LCADL) [16, 17] permiten evaluar la repercusión de la disnea sobre la capacidad funcional en la vida diaria. La escala de Borg modificada [18] y la escala visual analógica aplicada a la disnea [19] cuantifican la intensidad de los componentes afectivos y/o sensoriales de la disnea. El cuestionario Dyspnea 12 [20, 21] permite evaluar los componentes afectivos y sensoriales en la vida diaria, mientras que el Multidimensionnal Dyspnea Profile (MDP) [22, 23] sirve para hacer esta evaluación en un momento determinado. Otros cuestionarios se usan para evaluar la disnea y síntomas asociados como el cansancio [24] , la tos y la expectoración [25] . Capacidad para el ejercicio Evaluación Los programas de rehabilitación respiratoria son personalizados. Por ello, es indispensable efectuar una evaluación inicial completa para instaurar un tratamiento 2 La capacidad para el ejercicio suele estar alterada en los pacientes afectados por patologías respiratorias. En esta alteración intervienen numerosos mecanismos [26, 27] . La disminución de la tolerancia al esfuerzo en pacientes con insuficiencia respiratoria es consecuencia, a partes iguales, de la disnea y de las dificultades de los miembros EMC - Kinesiterapia - Medicina física Rehabilitación respiratoria E – 26-503-A-10 Cuadro 2. Objetivos de la exploración funcional para el ejercicio. Medir la capacidad para el ejercicio máximo: evaluar la discapacidad Detectar afecciones asociadas (cardiovasculares, musculares) Detectar y corregir la hipoxemia de una silla [38] y velocidad de la marcha en 4 metros [39] . La prueba de ida y vuelta con carga progresiva es posible, pero difiere de las otras pruebas de campo porque es considerada como una prueba de intensidad máxima [40–42] . Permite hacer una prueba de ida y vuelta de resistencia, que consiste en caminar al 85% de la velocidad obtenida en la prueba de carga progresiva [43] . Identificar los mecanismos limitantes del esfuerzo Identificar los índices pronósticos (operabilidad) Seguir la evolución de una patología o de una situación clínica Fijar el nivel de entrenamiento Evaluar la respuesta a una intervención Contribuir en el diagnóstico (disnea, hiperventilación, respuesta cardiovascular inadecuada) inferiores. Estos dos síntomas (disnea y dificultades de los miembros inferiores) constituyen la base fisiopatológica del reentrenamiento para el ejercicio. Para efectuar el reentrenamiento con seguridad y de forma óptima para el paciente, es indispensable evaluar la capacidad para el ejercicio. Hay dos modalidades complementarias posibles: la prueba en laboratorio o PECP y las pruebas de campo. Exploración funcional para el ejercicio [28–30] Es el «patrón oro» para evaluar la capacidad para el ejercicio. Los objetivos de la PECP se detallan en el Cuadro 2. La PECP tiene un protocolo de práctica estandarizado y las contraindicaciones pueden ser absolutas o relativas [30] . En un programa de rehabilitación respiratoria, la PECP permite determinar el umbral ventilatorio con base en una intensidad de ejercicio y una frecuencia cardíaca «umbral» que corresponden al nivel de entrenamiento. A partir de la PECP puede efectuarse la prueba de resistencia en cicloergómetro: consiste en pedalear al 80% de la potencia máxima obtenida en la PECP. Esta prueba es el mejor marcador de la evolución de la capacidad para el ejercicio en un programa de rehabilitación respiratoria [31] . Sin embargo, el laboratorio para la PECP no está a disposición de todos. En esta situación se efectúa una prueba de esfuerzo «simplificada» (sin medición de los gases) para determinar el umbral de disnea correspondiente al nivel de reentrenamiento [32] . Si no es posible hacer la prueba de esfuerzo, por obvias razones de seguridad se recomienda un electrocardiograma de esfuerzo, ya que es indispensable descartar cualquier anomalía del trazado eléctrico (trastorno del ritmo, infra y supradesnivel del segmento ST, modificaciones de la onda T). Pruebas de campo Las pruebas de campo pueden completar los datos de la PECP o, según los casos, sustituirlos. Los objetivos de estas pruebas son evaluar la aptitud física y la eficacia de un programa de reentrenamiento al esfuerzo y diagnosticar una desaturación con el ejercicio. Estas pruebas pueden efectuarse en la mayoría de los pacientes y en general se basan en la actividad de los miembros inferiores o en la marcha, que es un componente principal de la calidad de vida. La más común es la prueba de marcha de 6 minutos: se la considera submáxima, válida, reproducible y sensible [33] . Está bien estandarizada [33] , y se ha determinado una diferencia clínica mínima significativa de 35 metros o del 10% [34] , lo que permite objetivar una evolución en el transcurso de un programa de rehabilitación respiratoria. Sin embargo, para hacer esta prueba hay que contar con un pasillo de al menos 30 metros, razón por la cual es difícilmente realizable fuera de los centros de salud. Para paliar este inconveniente se usan otros métodos: prueba de 6 minutos en simulador de escaleras (stepper) [35, 36] , prueba del escalón (6 minutos) [37] , levantarse EMC - Kinesiterapia - Medicina física Actividad física Los pacientes afectados por una EPOC desarrollan menos actividad física que las personas sanas, en términos de duración, intensidad y número de movimientos [44] . Uno de los objetivos de la rehabilitación es aumentar la cantidad de actividad física diaria, por lo que sería útil evaluarla. Existen métodos de medición subjetivos (cuestionarios) y objetivos (actímetros y podómetros). Algunos cuestionarios están validados para la EPOC [45–48] . Permiten hacer una evaluación subjetiva de la actividad física con rapidez (autocuestionario) y bajo coste, pero la valoración que hacen los pacientes sobre la duración de la actividad rara vez correlaciona con las mediciones objetivas [49] . En resumen, permiten detectar a los pacientes activos y muy activos [50] . Para la EPOC también están validados algunos actímetros [51] . Permiten hacer una evaluación objetiva de la actividad física [52] . Los podómetros son instrumentos de bajo coste que permiten objetivar el número de pasos diarios, pero con frecuencia subestiman la cantidad de pasos a baja velocidad de marcha [53] . Fuerza de los músculos periféricos La fuerza [54] y la resistencia de los músculos de los miembros inferiores [55] suelen estar disminuidas en los pacientes afectados por una patología respiratoria. Los mecanismos de la disfunción muscular son la desadaptación al esfuerzo, la disnea, la hipoxemia, la hipercapnia, la inflamación, la malnutrición, la inactividad y los tratamientos con corticoides. Al contrario que los datos relativos al cuádriceps, la capacidad de los brazos para producir fuerza está relativamente preservada en comparación con una persona sana con pocas anomalías histológicas [56] , aunque los resultados de los estudios son contradictorios [57, 58] . Sin embargo, se ha demostrado que el movimiento de los brazos modifica la ventilación y los volúmenes pulmonares, aumentando la ventilación y el consumo de O2 [59] . Por eso es interesante evaluar los músculos de los miembros inferiores y superiores. Estas valoraciones permiten seguir la evolución de los pacientes y estimar el efecto de una intervención terapéutica como la rehabilitación. La Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) ha elaborado una ficha técnica para evaluar el cuádriceps con un dinamómetro isométrico de mano [60] . Permite determinar la fuerza máxima voluntaria del cuádriceps, útil para fijar la carga necesaria que debe aplicarse durante el refuerzo analítico de la fuerza y la resistencia muscular en el transcurso del programa [61] . Respecto a los miembros superiores, las pruebas funcionales son: Unsupported Upper-Limb Exercise Test (UULEX), Six-Minute Pingboard and Ring Test (6PBRT) y Grocery Shelving Test (GST) [62] . El dinamómetro de mano también puede ser útil: la medición se compara con valores normativos [63] . Músculos inspiratorios Aunque los mecanismos de la disfunción muscular respiratoria son similares a los de los músculos periféricos, 3 E – 26-503-A-10 Rehabilitación respiratoria los músculos inspiratorios tienen algunas particularidades. Por la distensión, las cúpulas diafragmáticas están descendidas y aplanadas. Esto limita la acción del diafragma y lo coloca en una posición de insuficiencia funcional en términos de generación de presión. Sin embargo, al contrario que los músculos periféricos, el número de fibras resistentes (fibras de tipo I) puede estar aumentado [64] . Los músculos inspiratorios se evalúan con un manómetro, que al medir la presión inspiratoria máxima refleja la fuerza de los músculos inspiratorios en su conjunto. Las sociedades científicas han elaborado recomendaciones para la práctica de esta prueba [65] . Calidad de vida Uno de los objetivos principales de la rehabilitación respiratoria es mejorar la calidad de vida de los pacientes. Así, sería inconcebible realizar un programa de rehabilitación sería ilógico sin evaluar este parámetro. Para hacer esta evaluación se emplean autocuestionarios. Existen cuestionarios genéricos y específicos. El cuestionario genérico SF 36 [66] es menos sensible que el cuestionario específico, pues no está particularmente adaptado a las patologías respiratorias, pero tiene la ventaja de evaluar mejor las comorbilidades frecuentes en las enfermedades respiratorias crónicas [32] . Puede usarse, por ejemplo, después de la cirugía torácica o en las patologías pulmonares restrictivas. El cuestionario específico se elabora en relación con una patología (EPOC, asma, bronquiectasia). Existen variantes largas y cortas de estos cuestionarios. El cuestionario Saint George es largo [67] , específico para patologías respiratorias obstructivas (EPOC, asma, bronquiectasias, mucoviscidosis) y está validado en francés [68] y otros idiomas. Se ha determinado una diferencia clínica mínima significativa de –4 puntos [69] . Para la EPOC existen tres cuestionarios cortos específicos validados: COPD Assessment Test (CAT) [70] , Visual Simplified Respiratory Questionnaire (VSRQ) [71] y el cuestionario corto de QVLS-BPCO (VQ11) [72] . Para estos tres instrumentos se ha determinado una diferencia clínica mínima significativa. Evaluación educativa compartida La educación es tan fundamental para un programa de rehabilitación como el reentrenamiento para el ejercicio. La evaluación educativa compartida es la síntesis de los resultados de la entrevista educativa, con el fin de determinar las problemáticas del paciente, definir los objetivos educativos y establecer el programa educativo. El grupo de trabajo Alvéole de la SPLF ha elaborado una guía de entrevista educativa para rehabilitación respiratoria [73] . Ansiedad y depresión Casi el 40% de los pacientes con EPOC tiene síntomas de ansiedad o de depresión [74] . La prevalencia aumenta con la gravedad de la enfermedad o la oxigenoterapia [75] . Según las recomendaciones de la SPLF [2] , es fundamental evaluar de forma sistemática los trastornos ansiosos o depresivos de los pacientes con EPOC. Es necesario distinguir el trastorno depresivo mayor, que puede justificar un tratamiento farmacológico, de una depresión menor relacionada con la enfermedad respiratoria crónica. El autocuestionario HADS (Hospital Anxiety Depression Scale) [76] , compuesto por 14 ítems, permite evaluar este parámetro. Una puntuación de ansiedad o de depresión superior o igual a 11 indica una sintomatología ansiosa o depresiva. 4 Estado nutricional Según las publicaciones, el 20-30% de estos pacientes padecen desnutrición [77] . Es más frecuente en los que tienen una enfermedad respiratoria grave y en los enfisematosos [78] , mientras que la obesidad es más frecuente en los afectados por una EPOC moderada [79] . Aunque el índice de masa corporal se usa con frecuencia para estimar el estado nutricional, no permite evaluar la composición corporal de masa grasa y magra. Para esto es necesario usar la impedanciometría bioeléctrica [77] . Tabaco Se ha demostrado que dejar de fumar es lo único que puede retrasar la evolución de la EPOC. Cuando se trata de un fumador activo, se justifica el consejo mínimo antitabaco. Si el paciente desea dejar de fumar, la SPLF recomienda investigar las motivaciones y los impedimentos para hacerlo, así como el grado de dependencia física gracias a la prueba de Fagerström [2] . Programa Aunque la duración óptima de un programa de rehabilitación no está claramente establecida [80] , es posible afirmar que el efecto sería proporcional a la duración [81] , con un tiempo mínimo de 8 semanas [82] . El número de sesiones depende de la organización del programa, ya se realice en modo ambulatorio o en hospitalización. En el primer caso se recomienda un mínimo de dos sesiones por semana, mientras que en hospitalización se trabaja 45 veces por semana. La sesión debe durar por lo menos 1 hora, aunque puede alcanzar las 4 horas diarias [3] . De forma global, puede considerarse que los programas a domicilio o en centros especializados (en modo ambulatorio o en hospitalización) tienen una eficacia equivalente, aunque presentan algunos matices [3] . En este sentido, los programas sin una intensidad suficiente de trabajo y una falta de supervisión son factores de fracaso [82] , que se asocian con mayor facilidad al trabajo en el domicilio. La elección de uno u otro programa también depende de la gravedad de la enfermedad, del grado de limitación física, de la presencia de comorbilidades, de los recursos disponibles y de la accesibilidad a los centros de salud. Un programa ideal debería incluir un trabajo cardiopulmonar y muscular asociado a un programa de educación terapéutica y un tratamiento nutricional y psicológico, todo ello dirigido a la autogestión y al cambio del patrón de conducta en términos de actividad física [3] . Trabajo cardiopulmonar El trabajo cardiopulmonar, comúnmente denominado ejercicio de resistencia, no reviste ninguna particularidad en lo que se refiere a la EPOC en comparación con un entrenamiento general. De forma global se ajusta a las recomendaciones del American College of Sports Medicine [83] . Se recomiendan 3-5 sesiones de trabajo cardiopulmonar por semana de 20-60 minutos cada una. Se prefiere una intensidad elevada (el 60% de la potencia máxima), aunque algunos pacientes pueden necesitar intensidades más bajas. En la práctica, la intensidad de trabajo puede determinarse de forma eficaz a partir de una puntuación de 4-6 en la escala de Borg modificada [3] . En las publicaciones se mencionan dos tipos de ejercicio: continuo y fraccionado. Aunque los beneficios parecen ser equivalentes [84] , el trabajo fraccionado permite disminuir el cansancio en los miembros inferiores y mejora la tolerancia al ejercicio [85] . Este aumento de EMC - Kinesiterapia - Medicina física Rehabilitación respiratoria E – 26-503-A-10 tolerancia permite alcanzar durante la fase de trabajo una intensidad del 80% de la potencia máxima [1] , y según algunos equipos, del 100% [86] . La duración de las sesiones suele ser más prolongada que en el modo continuo. Se recomiendan secuencias de 30 segundos o de 1 minuto, con una relación trabajo-descanso de 1/1. Una alternativa puede ser un tiempo de trabajo de 20 segundos con 40 segundos de descanso [1] . Se han estudiado diversas modalidades de trabajo cardiopulmonar. El trabajo en cinta rodante (o marcha simple) es más funcional [87] . En cambio, el trabajo en cicloergómetro mejora la tolerancia al esfuerzo [88] y aumenta la ganancia muscular [89] . Por lo tanto, la elección de la modalidad de trabajo depende más bien del objetivo. La marcha nórdica [90] y los podómetros [91] han producido resultados alentadores y, al parecer, también las caminatas en circuitos bien definidos [92] . Sin embargo, estas pistas deben investigarse más en profundidad. Ejercicio de fuerza El entrenamiento de la fuerza que debe asociarse al programa de rehabilitación respiratoria no reviste particularidades notables con relación a la EPOC. El objetivo es alcanzar el cansancio de los grupos musculares principales con el fin de obtener un aumento de la fuerza muscular. Este trabajo no debe usarse en ningún caso de forma aislada, sino asociado a un trabajo cardiopulmonar [1] . Se recomiendan de dos a tres sesiones semanales con inclusión de dos a cuatro series de 6-12 repeticiones y con una intensidad del 50-85% de la resistencia máxima medida al comienzo del programa. Esta intensidad debe aumentar de manera regular del 2 al 10% cuando pueden efectuarse dos sesiones similares [1] . Aunque en estos programas no se tienen dudas respecto a la necesidad de un trabajo muscular analítico de los miembros inferiores y superiores [93] , todavía falta definir la modalidad de trabajo para estos últimos [3] . Al no contar con nuevos datos, se recomienda basarse en las modalidades de uso corriente para el fortalecimiento de los miembros inferiores. La electroestimulación ofrece nuevas perspectivas para el fortalecimiento muscular. Aunque esta modalidad terapéutica ha demostrado ser eficaz en los pacientes graves [94] , con desadaptación muscular [95] o en período de exacerbación [96] , no es evidente su utilidad en los pacientes que presentan una buena tolerancia al esfuerzo [97] . Educación terapéutica La educación terapéutica apunta a que el paciente sea el protagonista de su vida con su enfermedad respiratoria crónica [2] . Por ejemplo, la Alta Haute Autorité de Santé ha creado un plan de organización de programas de educación terapéutica en cuatro etapas [101] : • elaborar un diagnóstico educativo, o evaluación educativa compartida, a partir de una entrevista educativa; • definir un programa personalizado; • planificar y actuar; • evaluar las competencias adquiridas y el programa. Los objetivos educativos pueden ser de dos órdenes: los relacionados con la problemática del paciente, determinada en la entrevista educativa, y los llamados objetivos «de seguridad», sobre todo en lo que se refiere a la oxigenoterapia, que pueden alejarse de la problemática del paciente. Las sesiones de educación terapéutica se refieren a diversas cuestiones como la fisiopatología respiratoria, las estrategias de respiración, el aprendizaje del drenaje bronquial, los medicamentos inhalados, la oxigenoterapia, los beneficios de la actividad física, el manejo de las exacerbaciones y la elaboración de un plan de acción personalizado, la ayuda para dejar de fumar, los viajes y el ocio, etc. En el metaanálisis de Effing et al [102] se observa que la educación terapéutica ayuda a disminuir las hospitalizaciones. Ayuda para dejar de fumar Si el paciente es un fumador activo, de forma sistemática debe proponerse el abandono del tabaco. Los tratamientos de primera línea que se recomiendan son los sustitutos de la nicotina. El bupropión y la vareniclina vienen en segundo lugar [103] . También pueden proponerse tratamientos conductuales [2] . Seguimiento nutricional Para los pacientes desnutridos se recomienda una suplementación oral [2] . En todos los casos, para los aportes nutricionales debe tenerse en cuenta la cantidad de actividad física durante el programa. Músculos respiratorios Este tipo de entrenamiento necesita más investigaciones para que sea posible elaborar recomendaciones precisas. De forma aislada (fuera de un programa de rehabilitación respiratoria), sería beneficioso. Sin embargo, asociado a un programa clásico, el beneficio es más cuestionable [3] . Aunque el reentrenamiento de los músculos inspiratorios sería beneficioso en lo que se refiere a la disnea y a la resistencia y la fuerza de estos músculos, el beneficio no es tan obvio respecto a la calidad de vida y a la capacidad física [98] . Los pacientes aptos para este tipo de ejercicios son aquéllos en los que la debilidad de los músculos inspiratorios se caracteriza por una presión inspiratoria máxima inferior a 60 cmH2 O [99] . En las publicaciones se encuentran distintos tipos de aparatos. Los más comunes son los que oponen una resistencia umbral, descritos hace mucho tiempo [100] . Una válvula se abre cuando la fuerza desplegada por el paciente alcanza el umbral fijado por el entrenamiento. Por lo general, como intensidad de trabajo se recomienda una potencia del 30% o más de la presión inspiratoria máxima [1] . La frecuencia de las sesiones es de cinco a siete por semana, repitiendo secuencias de respiración contra resistencia y de descanso durante unos 20 minutos [1] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física Seguimiento psicológico Durante un programa de rehabilitación respiratoria pueden proponerse sesiones de grupos de apoyo o cognitivo-conductuales [2] . El seguimiento psicológico también puede estar indicado, llegado el caso, con el fin de disminuir el sufrimiento psíquico de los pacientes. Conclusión La rehabilitación respiratoria es una atención transdisciplinaria que necesita una evaluación exhaustiva a efectos de instaurar un programa personalizado. Se incluye por lo menos un reentrenamiento cardiopulmonar y muscular y la educación terapéutica. Un programa óptimo incluye también un seguimiento psicológico y nutricional y ayuda para dejar de fumar. Este tratamiento global ha demostrado un efecto positivo con el más alto nivel de prueba científica sobre la mejoría de la disnea y de la calidad de vida. Se han observado también otros beneficios. A pesar de ello, su prescripción todavía es demasiado baja. 5 E – 26-503-A-10 Rehabilitación respiratoria “ Puntos esenciales • La rehabilitación respiratoria se dirige a los pacientes afectados por una patología respiratoria y que presentan una incapacidad o una discapacidad respiratoria evaluable, sea cual sea el grado de la deficiencia respiratoria. • La rehabilitación puede llevarse a cabo con pacientes en situación estable o después de una exacerbación. • La rehabilitación es efectuada por un equipo transdisciplinario. • Una evaluación inicial completa es necesaria para permitir un tratamiento adecuado, teniendo en cuenta la historia médica del paciente, su grado de discapacidad, sus expectativas y los objetivos. • Los programas de rehabilitación respiratoria son personalizados. • Un programa ideal debería constar de un trabajo cardiopulmonar y muscular asociado a un programa de educación terapéutica, un tratamiento nutricional y psicológico y ayuda para dejar de fumar. • El trabajo de la fuerza debe asociarse al reentrenamiento cardiopulmonar. • El reentrenamiento cardiopulmonar puede efectuarse de forma continua o fraccionada. • El efecto de un programa de rehabilitación respiratoria es proporcional a su duración. • La educación terapéutica apunta a que el paciente sea el protagonista de su vida con su enfermedad respiratoria crónica. Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] 6 Gloeckl R, Marinov B, Pitta F. Practical recommendations for exercise training in patients with COPD. Eur Respir Rev 2013;22:178–86. SPLF. Recommandation pour la pratique clinique. Prise en charge de la BPCO, mise à jour 2009. Rev Mal Respir 2010;27:522–48. Spruit M, Singh SJ, Garvey C, Zu Wallack R, Nici L, Rochester C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:e13–64. Puhan M, Gimeno Santos E, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;(10):CD005305. Donaldson AV, Maddocks M, Martolini D, Polkey MI, Man WD-C. Muscle function in COPD: a complex interplay. Int J Chron 2012;7:523–35. Man WD, Soliman MG, Nikoletou D, Harris ML, Rafferty GF, Mustfa N, et al. Non-volitional assessment of skeletal muscle strength in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003;58:665–9. O’Donnell DE. Hyperinflation, dyspnea, and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2006;3:180–4. Bernard S, LeBlanc P, Whittom F, Carrier G, Jobin J, Belleau R, et al. Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:629–34. Serres I, Gautier V, Varray A, Préfaut C. Impaired skeletal muscle endurance related to physical inactivity and altered lung function in COPD patients. Chest 1998;113:900–5. [10] Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, Banzett RB, Manning HL, Bourbeau J, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:435–52. [11] Banzett RB, Pedersen SH, Schwartzstein RM, Lansing RW. The affective dimension of laboratory dyspnea: air hunger is more unpleasant than work/effort. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1384–90. [12] Lansing RW, Gracely RH, Banzett RB. The multiple dimensions of dyspnea: review and hypotheses. Respir Physiol Neurobiol 2009;167:53–60. [13] Fletcher C. Standardised questionnaire on respiratory symptoms: a statement prepared and approved by the MRC Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis (MRC breathlessness score). Br Med J 1960;2:1665. [14] Bestall JC, Paul E, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha J. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999;54:581–6. [15] Mahler D, Weinberg H, Wells C, Feinstein AR. The measurement of dyspnea. Contents, interobserver agreement, and physiologic correlates of two new clinical indexes. Chest 1984;85:751–8. [16] Garrod R, Bestall JC, Paul E, Wedzicha J, Jones PW. Development and validation of a standardized measure of activity of daily living in patients with severe COPD: The London Chest Activity of Daily Living Scale (LCADL). Respir Med 2000;94:589–96. [17] Garrod R, Paul E, Wedzicha J. An evaluation of the reliability and sensitivity of the London Chest Activity of Daily Living Scale (LCADL). Respir Med 2002;96:725–30. [18] Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982;14:377–81. [19] Gift AG. Validation of a vertical visual analogue scale as a measure of clinical dyspnea. Rehabil Nurs 1989;14:323–5. [20] Yorke J, Moosavi SH, Shuldham C, Jones PW. Quantification of dyspnoea using descriptors: development and initial testing of the dyspnoea-12. Thorax 2010;65:21–6. [21] Yorke J, Swigris J, Russell AM, Moosavi SH, Ng Man Kwong G, Longshaw M, et al. Dyspnea-12 is a valid and reliable measure of breathlessness in patients with interstitial lung disease. Chest 2011;139:159–64. [22] Meek PM, Banzett R, Parshall MB, Gracely RH, Schwartzstein RM, Lansing R. Reliability and validity of the Multidimensional Dyspnea Profile (MDP). Chest 2012;141:1546–53. [23] Banzett RB, O’Donnell CR, Guilfoyle TE, Parshall MB, Schwartzstein RM, Meek PM, et al. Multidimensional Dyspnea Profile: an instrument for clinical and laboratory research. Eur Respir J 2015:1–11 [Epub ahead of print]. [24] Lareau S, Carrieri-Kohlman V, Janson-Bjerklie S, Roos P. Development and testing of the Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire (PFSDQ). Hear Lung 1994;23:242–50. [25] Leidy NK, Schmier JK, Jones MK, Lloyd J, Rocchiccioli K. Evaluating symptoms in chronic obstructive pulmonary disease: validation of the Breathlessness. Cough and Sputum Scale Respir Med 2003;97(Suppl. A):S59–70. [26] Young A. Rehabilitation of patients with pulmonary disease. Ann Acad Med Singapore 1983;12:410–6. [27] Prefaut C, Varray A, Vallet G. Pathophysiological basis of exercise training with chronic obstructive lung disease. Eur Respir Rev 1995;5:27–32. [28] Aguilaniu B, Richard R. Méthodologie et pratique de l’exploration fonctionnelle à l’exercice (EFX). Rev Mal Respir 2007;24:111–60. [29] Cohen-Solal A, Carre F. Guide pratique des épreuves d’effort cardiorespiratoires. MEDI guide. Paris: Masson; 2009, 173p. [30] Aguilaniu B, Wallaert B. EFX, de l’interprétation à la décision médicale. Paris: Margaux Orange; 2015, 546p. [31] Laviolette L, Bourbeau J, Bernard S, Lacasse Y, Pepin V, Breton MJ, et al. Assessing the impact of pulmonary rehabilitation on functional status in COPD. Thorax 2008;63:115–21. [32] Prefaut C, Ninot G. La réhabilitation du malade respiratoire chronique. Paris: Masson; 2009, 502p. EMC - Kinesiterapia - Medicina física Rehabilitación respiratoria E – 26-503-A-10 [33] Holland AE, Spruit MA, Troosters T, Puhan MA, Pepin V, Saey D, et al. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society Technical Standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J 2014;44:1428–46. [34] Puhan MA, Mador MJ, Held U, Goldstein R, Guyatt GH, Schünemann HJ. Interpretation of treatment changes in 6minute walk distance in patients with COPD. Eur Respir J 2008;32:637–43. [35] Borel B, Fabre C, Saison S, Bart F, Grosbois J. An original field evaluation test for chronic obstructive pulmonary disease population : the six-minute stepper test. Clin Rehabil 2010;24:82–93. [36] Coquart JB, Lemaître F, Castres I, Saison S, Bart F, Grosbois JM. Reproducibility and Sensitivity of the 6-Minute Stepper Test in Patients with COPD. J Chronic Obstet Pulm Dis 2014;33:1–6. [37] Da Costa JN, Arcuri JF, Gonçalves IL, Davi SF, Pessoa BV, Jamami M, et al. Reproducibility of cadence free six-minute step test in subjects with COPD. Respir Care 2014;59:538–42. [38] Ozalevli S, Ozden A, Itil O, Akkoclu A. Comparison of the Sit-to-Stand Test with 6 min walk test in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2007;101:286–93. [39] Kon SS, Patel MS, Canavan JL, Clark AL, Jones SE, Nolan CM, et al. Reliability and validity of the four metre gait speed in COPD. Eur Respir J 2013;42:956–63. [40] Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman AE. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992;47: 1019–24. [41] Campo LA, Chilingaryan G, Berg K, Paradis B, Mazer B. Validity and reliability of the modified shuttle walk test in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:918–22. [42] Elias hernandez M, Ortega Ruiz F, Fernandez Guerra J, Toral Marin J, Sanchez Riera H, Montemayor Rubio T. Comparison of a shuttle walking test with an exertion test with cycloergometer in patients with COPD. Arch Bronconeumol 1997;33:64–8. [43] Revill SM, Morgan MD, Singh SJ, Williams J, Hardman AE. The endurance shuttle walk: a new field test for the assessment of endurance capacity in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999;54:213–22. [44] Vorrink SN, Kort HS, Troosters T, ALanmers JW. Level of daily physical activity in individuals with COPD compared with healthy controls. Respir Res 2011;12:33. [45] Donaire-Gonzalez D, Gimeno-Santos E, Serra I, Roca J, Balcells E, Rodríguez E, et al. Validation of the Yale Physical Activity Survey in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients. Arch Bronconeumol 2011;47: 552–60. [46] Garfield BE, Canavan JL, Smith CJ, Ingram KA, Fowler RP, Clark AL, et al. Stanford seven-day physical activity recall questionnaire in COPD. Eur Respir J 2012;40:356–62. [47] Vilaró J, Gimeno E, Sánchez Férez N, Hernando C, Díaz I, Ferrer M, et al. Actividades de la vida diaria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica: validación de la traducción española y análisis comparativo de 2 cuestionarios. Med Clin 2007;129:326–32. [48] DePew ZS, Garofoli AC, Novotny PJ, Benzo RP. Screening for severe physical inactivity in chronic obstructive pulmonary disease: the value of simple measures and the validation of two physical activity questionnaires. Chron Respir Dis 2013;10:19–27. [49] Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Decramer M, Gosselink R. Activity monitoring for assessment of physical activities in daily life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1979–85. [50] Pitta F, Troosters T, Probst VS, Spruit MA, Decramer M, Gosselink R. Quantifying physical activity in daily life with questionnaires and motion sensors in COPD. Eur Respir J 2006;27:1040–55. [51] Rabinovich RA, Louvaris Z, Raste Y, Langer D, Van Remoortel H, Giavedoni S, et al. Validity of physical activity monitors during daily life in patients with COPD. Eur Respir J 2013;42:1205–15. EMC - Kinesiterapia - Medicina física [52] Watz H, Pitta F, Rochester CL, Garcia-Aymerich J, ZuWallack R, Troosters T, et al. An official European Respiratory Society statement on physical activity in COPD. Eur Respir J 2014;44:1521–37. [53] Turner L, Houchen L, Williams J, Singh SJ. Reliability of pedometers to measure step counts in patients with chronic respiratory disease. J Cardiopulm Rehabil Prev 2012;35:284–91. [54] Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:976–80. [55] Coronell C, Orozco-Levi M, Méndez R, Ramírez-Sarmiento A, Gáldiz JB, Gea J. Relevance of assessing quadriceps endurance in patients with COPD. Eur Respir J 2004;24:129–36. [56] Gea J, Orozco-Levi M, Barreiro E, Ferrer A, Broquetas JM. Structural and functional changes in the skeletal muscles of COPD patients: the “compartments” theory. Monaldi Arch Chest Dis 2001;56:214–24. [57] Gea JG, Pasto M, Carmona MA, Orozco-Levi M, Palomeque J, Broquetas J. Metabolic characteristics of the deltoid muscle in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2001;17:939–45. [58] Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Distribution of muscle weakness in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil 2000;20:353–60. [59] Miranda E, Malaguti C, Corso S. Peripheral muscle dysfunction in COPD: lower limbs versus upper limbs. J Bras Pneumol 2011;37:380–8. [60] Bachasson D, Villiot-Danger E, Verges S, Hayot M, Perez T, Chambellan A, et al. Mesure ambulatoire de la force maximale volontaire isométrique du quadriceps chez le patient BPCO. Rev Mal Respir 2014;31:765–70. [61] Kraemer W, Adams K, Carafelli E, Dudley G, Dooly C, Feigenbaum M, et al. American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Med Sci Sport Exerc 2002;34:364–80. [62] Janaudis-ferreira T, Beauchamp MK, Goldstein RS, Brooks D. How should we measure arm exercise capacity in COPD? A systematic review. Chest 2012;141:111–20. [63] Hogrel J, Payan C, Ollivier G. Development of a French isometric strength normative database for adults using quantitative muscle testing. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1289–97. [64] Ottenheijm CA, Heunks LM, Dekhuijzen RP. Diaphragm adaptations in patients with COPD. Respir Res 2008;9:12. [65] Gibson GJ, Whitelaw W, Siafakas N, Supinski GS, Fitting JW, Bellemare F, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:518–624. [66] Leplège A, Ecosse E, Pouchot J, Coste J, Perneger T. Le questionnaire MOS SF-36, manuel de l’utilisateur et guide d’interprétation de scores. Bruxelle: DeBoeck Université; 2001, 156p. [67] Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. The St-George’s Respiratory Questionnaire. Respir Med 1991;85(Suppl. 2): 25–31. [68] Bouchet C, Guillemin F. Validation du questionnaire St Georges pour mesurer la qualité de vie chez les insuffisants respiratoires chroniques. Rev Mal Respir 1996;13:43–6. [69] Curtis JR, Patrick DL. The assessment of health status among patients with COPD. Eur Respir J 2003;21(Suppl. 41), 36S–45s. [70] Jones PW, Brusselle G, Dal Negro RW, Ferrer M, Kardos P, Levy ML, et al. Properties of the COPD assessment test in a cross-sectional European study. Eur Respir J 2011;38:29–35. [71] Perez T, Arnould B, Grosbois J. Validity, reliability, and responsiveness of a new shortVisual Simplified Respiratory Questionnaire (VSRQ® ) for health-related quality of life assessment in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron 2009;4:9–18. [72] Ninot G, Soyez F, Fiocco S, Nassih K, Morina JS, Prefaut C. The VQ11, a short health-related quality of life questionnaire for routine practice in COPD patients. Rev Mal Respir 2010;27:472–81. [73] Surpas P. Réhabilitation respiratoire. Guide pratique. Paris: Imothep; 2009, 252p. [74] Coventry P. Does pulmonary rehabilitation reduce anxiety and depression in chronic obstructive pulmonary disease? Curr Opin Pulm Med 2009;15:143–9. 7 E – 26-503-A-10 Rehabilitación respiratoria [75] Lacasse Y, Rousseau L, Maltais F. Prevalence of depressive symptoms and depression in patients with severe oxygen-dependent chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil 2001;21:80–6. [76] Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361–70. [77] Schols A, Ferreira I, Franssen F, Gosker HR, Janssens W, Muscaritoli M, et al. An official European Respiratory Society statement. Nutritional assessment and therapy in COPD. Eur Respir J 2014;44:1504–20. [78] Engelen MP, Schols AM, Lamers RJ, Wouters EF. Different patterns of chronic tissue wasting among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Clin Nutr 1999;18:275–80. [79] Steuten LM, Creutzberg EC, Vrijhoef HJ, Wouters EF. COPD as a multicomponent disease: inventory of dyspnoea, underweight, obesity and fat free mass depletion in primary care. Prim Care Respir J 2006;15:84–91. [80] Beauchamp M, Janaudis-Ferreira T, Goldstein RS, Brooks D. Optimal duration of pulmonary rehabilitation for individuals with chronic obstructive pulmonary disease – a systematic review. Chron Respir Dis 2011;8:129–40. [81] Pitta F, Troosters T, Probst VS, Langer D, Decramer M, Gosselink R. Are patients with COPD more active after pulmonary rehabilitation? Chest 2008;134:273–80. [82] Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:19–38. [83] Garber C, Blissmer B, Deschenes M, Franklin B, Lamonte M, Lee I, et al. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sport Exerc 2011;43: 1334–59. [84] Beauchamp MK, Nonoyama M, Goldstein RS, Hill K, Dolmage TE, Mathur S, et al. Interval versus continuous training in individuals with chronic obstructive pulmonary disease – a systematic review. Thorax 2010;65:157–64. [85] Vogiatzis I, Terzis G, Nanas S, Stratakos G, Simoes D, Georgiadou O, et al. Skeletal muscle adaptations to interval training in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease. Chest 2005;128:3838–45. [86] Vogiatzis I, Nanas S, Roussos C. Interval training as an alternative modality to continuous exercise in patients with COPD. Eur Respir J 2002;20:12–9. [87] Leung RW, Alison JA, McKeough ZJ, Peters MJ. Ground walk training improves functional exercise capacity more than cycle training in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a randomised trial. J Physiother 2010;56:105–12. [88] Poulain M, Durand F, Palomba B, Ceugniet F, Desplan J, Varray A, et al. 6-minute walk testing is more sensitive than maximal incremental cycle testing for detecting oxygen desaturation in patients with COPD. Chest 2003;123: 1401–7. [89] Man WD, Soliman MG, Gearing J, Radford SG, Rafferty GF, Gray BJ, et al. Symptoms and quadriceps fatigability after walking and cycling in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:562–7. [90] Barberan-Garcia A, Arbillaga-Etxarri A, Gimeno-Santos E, RodrIguez DA, Torralba Y, Roca J, et al. Nordic walking enhances oxygen uptake without increasing the rate of perceived exertion in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2015;89:221–5. [91] Mendoza L, Horta P, Espinoza J, Aguilera M, Balmaceda N, Castro A, et al. Pedometers to enhance physical activity in COPD: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2015;45:347–54. [92] Pleguezuelos E, Pérez ME, Guirao L, Samitier B, Ortega P, Vila X, et al. Improving physical activity in patients with COPD with urban walking circuits. Respir Med 2013;107:1948–56. [93] Iepsen UW, Jorgensen KJ, Ringbaek T, Hansen H, Skrubbeltrang C, Lange P. A combination of resistance and endurance training increases leg muscle strength in COPD: an evidencebased recommendation based on systematic review with meta-analyses. Chron Respir Dis 2015;12:132–45. 8 [94] Vivodtzev I, Lacasse Y, Maltais F. Neuromuscular electrical stimulation of the lower limbs in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil Prev 2008;28:79–91. [95] Vivodtzev I, Pépin JL, Vottero G, Mayer V, Porsin B, Lévy P, et al. Improvement in quadriceps strenght and dyspnea in daily tasks after 1 month of electrical stimulation in severely deconditioned and malnourished COPD. Chest 2006;129:1540–8. [96] Abdellaoui A, Préfaut C. Skeletal muscle effects of electrostimulation after COPD exacerbation: a pilot study. Eur Respir J 2011;38:781–8. [97] Dal Corso S, Nápolis L, Malaguti C, Gimenes AC, Albuquerque A, Nogueira CR, et al. Skeletal muscle structure and function in response to electrical stimulation in moderately impaired COPD patients. Respir Med 2007;101:1236–43. [98] Gosselink R, De Vos J, Van Den Heuvel SP, Segers J. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur Respir J 2011;37:416–25. [99] Lotters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J 2002;20:570–7. [100] Eastwood PR, Hillman DR. A threshold loading device for testing of inspiratory muscle performance. Eur Respir J 1995;8:463–6. [101] HAS. Éducation thérapeutique du patient: définition, finalités et organisation; 2007. [102] Effing T, Monninkhof EM, van der Valk PD, van der Palen J, van Herwaarden CL, Partidge MR, et al. Self-management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;(5):CD002990. [103] HAS. Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’ abstinence en premier recours; 2014. Para saber más Holland AE, Hill CJ, Conron M, Munro P, McDonald CF. Short term improvement in exercise capacity and symptoms following exercise training in interstitial lung disease. Thorax 2008;63:549–54. Turner S, Eastwood P, Cook A, Jenkins S. Improvements in symptoms and quality of life following exercise training in older adults with moderate/severe persistent asthma. Respiration 2011;81:302–10. Newall C, Stockley R, Hill SL. Exercise training and inspiratory muscle training in patients with bronchiectasis. Thorax 2005;60:943–8. Bradley J, Moran F. Physical training for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2008;(10):CD002768. Grünig E, Ehlken N, Ghofrani A, Staehler G, Meyer FJ, Juenger J, et al. Effect of exercise and respiratory training on clinical progression and survival in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Respiration 2011;81:394–401. Dimeo F, Schwartz S, Wesel N, Voigt A, Thiel E. Effects of an endurance and resistance exercise program on persistent cancer-related fatigue after treatment. Ann Oncol 2008;19:1495–9. Rochester CL. Pulmonary rehabilitation for patients who undergo lung-volume-reduction surgery or lung transplantation. Respir Care 2008;53:1196–202. Mahler D, Wells CK. Evaluation of clinical for rating dyspnea. Chest 1988;93:580–6. De Torres JP. Power of outcome measurements to detect clinically significant changes in pulmonary rehabilitation of patients with COPD. Chest 2002;121:1092–8. Witek T, Mahler D. Minimal important difference of the transition dyspnoea index in a multinational clinical trial. Eur Respir J 2003;21:267–72. Laurendeau C, Pribil C, Perez T, Roche N, Simeoni MC, Detournay B. Étude de validation de l’échelle BDI/TDI dans la bronchopneumopathie chronique obstructive. Rev Mal Respir 2009;26:735–43. Mahler D, Ward J, Fierro-Carrion G, Waterman L, Lentine TF, Mejia-Alfaro R, et al. Development of self-administered versions of modified baseline and transition dyspnea indexes in COPD. COPD 2004;1:165–72. EMC - Kinesiterapia - Medicina física Rehabilitación respiratoria E – 26-503-A-10 Weisman IM, Weisman IM, Marciniuk D, Martinez FJ, Sciurba F, Sue D, et al. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 211–77. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, Pugsley SO, Taylor DW, et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 1985;132:919–21. Knox AJ, Morison JF, Muers MF. Reproducibility of Walking Test results in chronic obstructive airways disease. Thorax 1988;43:388–92. Redelmeier DA, Bayoumi AM, Goldstein RS, Guyatt GH. Interpreting small differences in functional status: the Six-Minute Walk Test in chronic lung disease patients. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1278–82. Marrara KT, Marino DM, Jamami M. Responsiveness of the Six-Minute Step Test to a physical training program in patients with COPD. J Bras Pneumol 2012;38: 579–87. Puhan MA, Siebeling L, Zoller M, Muggensturm P, Ter Riet G. Simple functional performance tests and mortality in COPD. Eur Respir J 2013;42:956–63. Kon SS, Canavan JL, Nolan CM, Clark AL, Jones SE, Cullinan P, et al. The 4-metre gait speed in COPD: responsiveness and minimal clinically important difference. Eur Respir J 2014;43:1298–305. Seymour JM, Spruit MA, Hopkinson NS, Natanek SA, Man WD, Jackson A, et al. The prevalence of quadriceps weakness in COPD and the relationship with disease severity. Eur Respir J 2010;36:81–8. Schols AM, Mostert R, Soeters PB, Wouters EF. Body composition and exercise performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1991;46:695–9. Lecorps P. Le patient, sujet acteur ou auteur de sa vie. Soins Cadres 2010;73:24–5. Bouric G, Beaumont M, Delplanque D. Éducation thérapeutique et kinésithérapie. EMC – Kinésithérapie – médecine physique – réadaptation. 2015, [Article 26-700-A-10]. M. Beaumont, Kinésithérapeute ([email protected]). Service de réhabilitation respiratoire, Centre hospitalier des Pays de Morlaix, Kersaint Gilly, BP 97237, 29672 Morlaix cedex, France. G. Reychler, Kinésithérapeute, PhD. Services de pneumologie et de médecine physique, Cliniques universitaires Saint-Luc, 10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Beaumont M, Reychler G. Rehabilitación respiratoria. EMC Kinesiterapia - Medicina física 2016;37(3):1-9 [Artículo E – 26-503-A-10]. Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos Ilustraciones complementarias EMC - Kinesiterapia - Medicina física Videos/ Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clinico 9
