Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” REMEDII PENTRU ÎNDEPĂRTAREA STRATULUI «SMEAR LAYER» Dr.șt.med. Corneliu NĂSTASE Pe parcursul ultimilor ani au fost propuse multe REMEDII PENTRU ÎNDEPĂRTAREA STRATULUI «SMEAR LAYER» din canalele radiculare Vom menţiona doar câteva: acid formic, acid ascorbic, acid lactic, acid poliacrilic, acid fosforic, taninuri. Cantitatea îndepărtată a stratului smear Cantitatea stratului smear, îndepărtată de materialele corespunzătoare, depinde de pH-ul acestora şi de timpul de expunere (Morgan & Baumgartner 1997). Înlăturarea acestui ţesut organic, prezent în interiorul canalului radicular, este încredinţată parţial prelucrării mecanice, şi parţial — prelucrării medicamentoase cu soluţii de irigare. Potrivit lui Kaufman şi Greenberg (1986) soluţia de lucru este una folosită pentru a curăţi canalele, şi soluţia de irigaţie — cea care este esenţială pentru a elimina debris-ul şi stratul «Smear layer», ambele — create pe parcursul instrumentaţiei. Printre soluţiile, utilizate în endodonţie singurele ce au arătat o capacitate superioară de a dizolva ţesuturi organice în asociere cu un puternic efect antibacterian sunt cele pe bază de hipoclorit de sodiu. În literatura română, acest preparat este întitulat «aghiazma stomatologiei». Este un irigant chimic activ. Concentraţia lui de lucru variază de la 0,5% până la 3.5-5%. El evacuează prin spălare resturile de ţesuturi organice din canalul radicular, exercitând un efect bactericid graţie acidului hipocloros şi degajării clorului liber. Trebuie să cunoaştem, că substanţă organică aflată în canalul radicular reduce activitatea irigantului, şi prin urmare, canalul trebuie să fie irigat de mai multe ori. Capacitatea preparatului NaOCl de a dizolva ţesuturi organice este bine cunoscută (Rubin et al 1979, Wayman et al. 1979, Goldman et al 1982), şi creşte odată cu ridicarea temperaturii (Moorer şi Wesselink 1982). Cu toate acestea, s-a considerat că ar fi absentă capacitatea acestuia de a elimina stratul «Smear layer» de pe suprafaţa pereţilor instrumentaţi ai canalului radicular. Concluzia enunţată de mai mulţi autori Utilizarea NaOCl în timpul instrumentării sau după ea realizează nişte suprafeţe curate ale pereţilor canalari cu păstrarea prezenţei stratului «Smear layer» (Baker et al. 1975, Goldman et al 1981 Berg et al. 1986, Baumgartner&Mader 1987). Stratul smear layer Tratamentul endodontic al canalului radicular cu hipoclorit de sodiu în monoterapie conduce la o acoperire completă a pereţilor canalari cu un strat smear layer gros, ce nu conţine fibre organice. Se remarcă, de asemenea, o inclavare neînsemnată a acestuia în orificiile tubulilor dentinari. Componentele stratului «Smear layer» includ particule foarte mici, cu o suprafata mare: raportul maselor, ce le face solubile în acizi (Pashley 1992). Acest tip de strat «Smear layer» se produce în urma faptului că hipocloritul de sodiu influenţează activ ţesuturile organice, supunându-le lizei, dar nu afectează ţesuturile dentare dure (Goldman L.B et al, 1981;. Baumgartner J.C. et al, 1992.). Pentru a îndepărta materialele anorganice de pe pereţii canalului radicular ar trebui de utilizat preparate ce conţin EDTA, ale căror mecanism de acţiune constă în captarea şi cuplarea ionilor de calciu din dentină (Nicolau Gh., Nicolaiciuc V., Năstase C. 2008, 2009). EDTA a fost introdus în endodonţie de către Nygaard-Ostby în 1957, fiind recomandată utilizarea acestui preparat sub formă de soluţie de 15%. În 1963, acelaşi autor, împreună cu Vod der Fehr, a sugerat adăugirea unui detergent oarecare pentru a reduce tensiunea superficială spre a facilita penetrarea întregului sistem canalar. Această idee a fost recent reactualizată, actualmente fiind prezente pe piaţă soluţii de EDTA de 17% asociate cu un detergent. EDTA a fost folosit iniţial pentru a facilita instrumentaţia endodontică în principal, în cazul canalelor înguste şi / sau calcifiate, şi abia mai târziu a fost propus pentru îndepărtarea stratului «Smear layer». Există, în plus, paste şi geluri care conţin agenţi de chelare în asociere cu lubrifianţi, folosite de obicei în fazele iniţiale /timpurii/ de prelucrare Multiple studii au arătat că agenţii chelatori de tip pastă, având un efect de lubrifiere, nu îndepărtează stratul «Smear layer» la fel de eficient ca EDTA-ul lichid. Un experiment recent, având drept obiectiv studierea efectelor adiţiei a doi surfactanţi /agenţi tensioactivi/ la un EDTA lichid, nu a condus la o îndepărtare mai bună a stratului «Smear layer» (Lui şi alţii 2007). Bromură de amoniu cuaternar (cetrimide) a fost adăugat la soluţii de EDTA, cu scopul de a reduce tensiunea superficială şi de a spori permeabilitatea soluţiei (von der Fehr & Nygaard-Östby 1963). McComb & Smith (1975) au raportat că, atunci când această combinaţie (REDTA) era folosită în timpul instrumentări, nu rămânea nici un strat «Smear layer», decât în partea apicală a canalului. Utilizarea REDTA in vivo După utilizarea REDTA in vivo, s-a demonstrat că suprafeţele canalului radicular prezentau uniform tubuli dentinari permeabilizaţi /beanţi/ cu o cantitate foarte mică a debris-ului superficial (McComb şi alţii 1976). La utilizarea în timpul instrumentării şi după ea, era încă posibil de a vedea resturi de procese odontoblastice în interiorul tubulilor, chiar dacă stratul «Smear layer» nu era prezent (Goldman şi alţii 1981). Goldberg & Abramovici (1977) au observat că suprafaţă circumpulpară era o structură netedă, şi că tubulii dentinari aveau o formă circulară regulată în cazul folosirii EDTAC (EDTA şi cetavlon). Timpul prelungit de acţiune (10 min) poate conduce la eroziunea peritubulară excesivă. Această eroziune depinde nu numai de EDTA, dar şi de combinarea acestuia cu hipocloritul de sodiu. Acţiunea EDTA în interiorul spaţiului endodontic Spre deosebire de hipocloritul de sodiu, acţiunea EDTA în interiorul spaţiului endodontic nu este proporţională cu cantitatea de soluţie utilizată pentru spălare, în cazul în care este estimată îndepărtarea stratului «Smear layer» şi a detritului, ultimul lavaj cu 1 ml oferă rezultate similare cu ultimul lavaj când se utilizează 10 ml. Din lucrările Makeyev I.M., Pimenov A.B. (2002, 2003), rezultă că irigaţia unui canal radicular cu o soluţie de EDTA de 15% după un tratament instrumental-medicamentos (cu utilizarea hipocloritului de sodiu) duce la îndepărtarea stratului smear de pe suprafaţa maximală a canalului radicular. Îndepărtarea stratului smear se datorează efectelor hipocloritului de sodiu asupra bazei sale organice şi graţie proprietăţilor de chelare a EDTA, ce leagă ionii de calciu şi elimină componentele anorganice. Trebuie de avut în vedere că specifica capacitate a EDTA-ului de chelare a calciului, precum şi capacitatea hipocloritului de a dizolva ţesuturile necrotice scade atunci când aceste două substanţe contactează între ele. Într-adevăr, proporţia /procentul/ clorului liber scade de la 0,50% până la 0,06% în cazul în care hipocloritul este plasat într-o soluţie cu EDTA. Numeroase tipuri de acizi au fost utilizate pentru a îndepărta stratul «Smear layer»: toate au manifestat un efect asupra stratului «Smear layer», dar şi asupra structurilor dentare, demineralizând dentina. Proprietăţile unei soluţii acide pentru îndepărtarea stratului «Smear layer» - Bowen (1978 ) Urmează de a fi utilizate soluţii izotonice (0,16 M, pentru a evita fenomene osmotice), soluţii-tampon (pentru a evita creşterea pH-ului din partea substanţelor solubilizate) şi cele cu un pH nu mai mult de 1 unitate, faţă de acid. Tratarea suprafeţii dentinare cu acid fosforic sau acid maleic Tratarea suprafeţii dentinare cu acid fosforic sau acid maleic de 36% în decurs de 15 secunde a rezultat în îndepărtarea completă a «Smear layer»ului, dezobturarea orificiilor tubulilor dentinari, dizolvarea componentelor minerale ale dentinei, atribuirea unor caracteristici microretentive suprafeţii peretelui canalului radicular. Iminența riscului acţiunii iritante a acizilor asupra ţesuturilor parodonţiului apical În acest caz este nejustificat de mare riscul acţiunii iritante a acizilor asupra ţesuturilor parodonţiului apical. În plus, în condiţii clinice este destul de dificil de a monitoriza în mod eficient şi garantat corectitudinea realizării manipulaţiilor, de îndepărtat agentul gravant din canalul radicular. Acidul citric acidul citric este cel mai des utilizat; de fapt, în cazul variatelor substanţe acide utilizate cel mai des este folosit cel care cauzează cea mai mică lărgire a tubulilor. Acidul citric înlătura stratul «Smear layer» mai bine decât acidul poliacrilic, acidul lactic şi acidul fosforic, dar nu mai bine decât EDTA (Meryon şi alţii 1987). Pereţii canalului radicular, trataţi cu soluţiile de acid citric Wayman şi alţii (1979) au arătat că pereţii canalului, trataţi cu soluţiile de acid citric de 10%, 25% şi 50% au fost, în general, liberi de prezenţa stratului «Smear layer», dar ei au avut rezultate mai bune la îndepărtarea stratului «Smear layer» în urma utilizării secvenţiale a unei soluţii de acid citric de 10% şi a unei soluţii de NaOCl de 2,5%, şi apoi, - din nou, - continuând cu soluţia de acid citric de 10%. Cu toate acestea, Yamada şi alţii (1983) au raportat că grupul „acid citric de 25% — NaOCl” nu a fost la fel de eficace ca şi combinaţia „EDTA de 17% — NaOCl”. În detrimentul său, acidul citric lasă cristale precipitate în canalul radicular, care pot fi nefavorabile pentru obturarea canalului radicular. În urma tratării cu acid lactic de 50% pereţii canalului radicular au rămas, în general, curaţi, dar cu dezobturarea incompletă a orificiilor tubulilor dentinari (Wayman şi alţii 1979). Bitter (1989) a introdus o soluţie de acid tanic de 25% cu titlu mixt de detergent şi de irigant canalar. Pereţii canalului radicular, irigate cu această soluţie, se adevereau mult mai curate şi mai netede decât pereţii care au fost trataţi cu o combinaţie de “peroxid de hidrogen - NaOCl”, stratul «Smear layer» fiind îndepărtat. Sabbak & Hassanin (1998) au refutat (au combătut prin argumente puternice) aceste informaţii, explicând că acidul tanic a crescut cross-linking (legăturile încrucişate) ale colagenului denudat expus - cu stratul smear, şi în interiorul matricei dentinei subjacente, sporind astfel coeziunea organică către tubuli. McComb & Smith (1975) au comparat eficacitatea acidului poliacrilic de 20% cu REDTA, şi au constatat că prima nu este mai bună decât REDTA la îndepartarea sau prevenirea creşterii stratului de smear, considerând acest lucru a fi datorat vâscozităţii sale ridicate. McComb et al. (1976), folosind acizi poliacrilici de 5% şi 10% în calitate de irigant, au observat că ei pot îndepărta stratul «Smear layer» în zonele accesibile. Acidul poliacrilic (lichidul Durelon şi lichidul Fuji II) de 40%, este foarte eficient, şi datorită eficienţei sale, utilizatorii nu trebuie să depăşească timpul de aplicare de 30 de secunde (Berry et al 1987.). Curăţirea completă (îndepărtarea completă a substratului organic şi anorganic) a sistemelor endodontice în ziua de azi este un obiectiv inaccesibil. Complexitatea anatomică face de fapt, unele zone ale sistemului canalar greu accesibile pentru soluţiile de irigare, împiedicând acţiunea lor. În alte zone un număr redus de soluţii de irigare infiltrate adesea nu este suficient pentru a asigura acţiunea eficientă a acestora. Reieşind din cele spuse mai sus, ne-am decis să renunţăm la majoritatea lichidelor irigante tradiţionale, reducând acest grup la două antiseptice * hipocloritul de sodiu de 3%, şi la * peroxidul de hidrogen de 3%, adăugându-le — soluţia de EDTA de 15% - remediu pentru lărgirea canalului, — şi — apă distilată. La început, în procesul de instrumentare era efectuată irigaţia canalului cu hipoclorit de sodiu, astfel încât timpul total de contactare a preparatului cu peretele canalului radicular să constituie 20-30 de minute. În practica noastră, am folosit o soluţie de hipoclorit de sodiu la o concentraţie de 3%, considerând că o concentraţie mai mare poate avea efecte toxice asupra ţesuturilor parodontale. Apoi, în canal era introdusă soluţia de EDTA de 15%, timpul total de contactare a preparatului cu peretele canalului radicular urmând să fie de 5 minute. După tratarea cu aceste medicamente canalul trebui să fie spălat cu apă distilată şi uscat cu conuri de hârtie. Pentru a elimina microflora reziduală, aflată în profunzimea tubulilor dentinari, după un tratament instrumental şi medicamentos bun /riguros/ al canalelor radiculare, este suficient de utilizat doar antiseptice “uşoare” la concentraţii reduse. Antiseptice “uşoare” sunt: paraclorfenol camforat, krezatină (metakrezilacetat), compoziţie formată din krezatină cu paraclorfenol camforat — «Mepacil» (Pierre Rolland) şi «Endotine» (Septodont); kamforofenol; «Camphor phenol», «Camphor chlorophenol menthol thymol», «Endoseptone» (camfor-clorfenol-timol cu dexametazonă) (Produits Dentaires) sunt utilizate în concentraţii reduse pentru tratamentul unor canale înguste, obliterate sau impermeabilizabile. În absenţa stratului smear, domeniul de aplicare a unor pansamente antiseptice drastice este strict limitat la canale înguste, obliterate sau impermeabilizabile. Din preparatele pentru pansamente antiseptice puternice fac parte: fenol, crezol, formaldehidă, paraformaldehidă, formokrezol, creozot-fag, «Rockle’s 4», «Rockle’s 8» (Septodont), «Osomol 3», «Osomol 4» (Pierre Rolland), «Abscess remedy» (Produits Dentaires), iar altele sunt folosite pentru tratarea suprafeţii pereţilor canalului radicular atunci când stratul smear layer este maximal îndepărtat în urma unei prelucrări instrumental-medicamentoase adecvate. La momentul actual putem constata Problema tratamentului endodontic de succes este doar parţial rezolvată, rămânând a fi nici pe departe înţeleasă de oamenii de ştiinţă şi medicii clinicieni. Deşi, în endodonţie a fost realizat un progres enorm, majoritatea «uşilor» rămân încă închise, cercetătorilor ştiinţifici revenind sarcina elaborării şi argumentării unei mulţimi de concepte – pas cu pas. Avantaje şi dezavantaje ale irigantelor intracanalare curent utilizate Caracteristici MTAD NaOCI CHX EDTA Stabilitatea la păstrare + - + + Activitatea antimicrobiană + + + - Abilitatea de a înlătura smear layer-ul + - - + Biocompatibilitate + - + + Abilitatea de a dizolva ţesutul pulpar + + - +/- Proprietăţile de condiţionare a dentinei + - - + Efectul pozitiv asupra obturării canalului radicular + - - +/- Efectul negativ asupra structurii dentinare - + - + Fortificarea răspunsului imun regional + - - - Timpul de aplicare (minute) 5 40 X 1