Instructivo Historia clínica Examen clínico: Interrogatorio y examen físico, extra-bucal e intra-bucal. Exámenes complementarios. Plan de tratamiento. Pronóstico. Educación para la salud. Medidas higiénicas. Recomendaciones. Examen Clínico. Consideraciones sobre el Diagnóstico Bucal, Pronóstico y Plan de Tratamiento. Un examen completo de la boca del paciente ayuda grandemente a formarse una reproducción mental del problema, lo cual es necesario para el éxito en el tratamiento protésico, ya que sin un examen minucioso de las estructuras, muchos factores importantes pueden pasar inadvertidos. La historia clínica es un documento escrito, donde se recogen todos los síntomas y signos que se presentan durante el curso de un proceso patológico, mediante los cuales se llega al diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento de cada paciente. La historia clínica del área asignada a la unidad, se archivará independientemente y servirá en el futuro como referencia para poder tratar al paciente sobre la misma enfermedad u otro proceso, lo cual adquiere un valor decisivo en el estudio evolutivo, además de servir como documento durante la realización de estudios estadísticos, científicos, legales, etc. La historia clínica, propiamente dicha, consta de dos partes fundamentales: El interrogatorio. El examen físico. El interrogatorio se ha basado en la anamnesis del paciente y no debe ser anotado en la historia lo que se considere dentro de límites normales. Debe realizarse antes de escribir y ser reflejado de forma ordenada, para que concuerde el motivo de consulta con la historia de la enfermedad. El motivo de consulta, es lo que se refiere el paciente y se debe anotar con las palabras empleadas por éste. Puede estar remitido por otro departamento, debiendo evitar hacer el diagnóstico al referirse a éste aspecto. Antecedentes o historia de la enfermedad, consiste en lo expuesto por el paciente, de lo cual se refleja con claridad empleando las palabras técnicas debidas, recogiendo zonas, tiempo de evolución, comienzo, síntomas, tratamientos recibidos, logros, lugar y fecha de los últimos tratamientos recibidos. Vamos a tener en cuenta la causa de la pérdida de los dientes naturales como caries, periodontopatías, trauma, etc. Además si el paciente tiene algún hábito que esté íntimamente relacionado con la estabilidad funcional y la estética de la prótesis, como son los fumadores en pipa, onicofagia, hábitos ocupacionales, etc. 1 Debemos tener en cuenta si el paciente presenta dificultades masticatorias, molestias dolorosas u otras, así como su principal preocupación en relación al tratamiento que va a recibir. Examen Físico Examen Físico. Extra-bucal. Valoramos el color de la tez, del pelo y de los ojos del paciente, fundamentalmente en un desdentado total superior e inferior, ya que ésta gama de colores está relacionada con las diferentes coloraciones de los dientes artificiales para su selección, lo cual está principalmente influido por la edad del paciente. Un aspecto interesante que debe observarse y anotarse en este examen es la forma de la cara, puesto que este dato guarda relación con la forma de los dientes artificiales. Las formas de la cara fundamentalmente son: cuadrada, triangulares, ovoides y mas comúnmente las combinaciones entre ellas. Considerando la cara como cuadrada cuando los arcos superciliar, cigomático y goniano son iguales. Triangular cuando el arco superciliar hace prominencia y ovoide cuando el arco cigomático hace prominencia ante los otros dos. También observamos la forma del perfil del paciente, el cual puede ser recto, convexo o cóncavo, según se observe al paciente de perfil y en posición de reposo. Si los tres puntos coinciden en una línea recta el punto superciliar, la base de la nariz y la base del mentón el perfil es recto, si la base de la nariz hace prominencia el perfil es convexo y si el mentón hace prominencia el perfil es cóncavo. Esto generalmente está relacionado con la posición de los dientes y relaciones oclusales. Es muy importante la observación de la altura facial o dimensión vertical, la cual es una distancia en sentido vertical entre dos puntos conocidos. Esta dimensión vertical cuando el individuo está en posición de reposo, es constante durante la vida del mismo y no depende de la ausencia o presencia de los dientes naturales de éste. Determinamos dos puntos fijos, debiendo estar una en la masa móvil y otro en la base fija, pudiendo ser el vértice del mentón y la base de la nariz, esta distancia constituye la dimensión vertical en reposo o distancia naso-mentoniana en reposo. La dimensión vertical oclusiva no es más que la distancia en sentido vertical entre dos puntos establecidos cuando ambas arcadas están en la posición de oclusión céntrica. Si depende de la ausencia o presencia de los dientes naturales del paciente. A medida que el individuo va perdiendo dientes sobretodo los posteriores, esta altura o dimensión vertical oclusiva se va deteriorando y es preciso restituirla en el tratamiento rehabilitador. En cuanto al examen de los labios debemos tener en cuenta el grosor, el tamaño y el estado de salud de los mismos. 2 Consideramos el grosor de los labios en grueso, medianos o finos, al palpar los mismos con los dedos índice y pulgar, por la importancia que tiene en cuanto a la posición de los dientes anterosuperiores. Valoramos el tamaño en sentido vertical considerándolos como labio largo, corto o mediano, según se haga visible o no el borde incisal de los incisivos superiores. Observamos el tono muscular del paciente, teniendo en cuenta el grado de contractura fisiológica que se presenta en los distintos grupos musculares. Se clasifica en normotónico o mediano, hipertónico o tenso e hipotónico flácido. En este examen extrabucal es importante observar y anotar en la historia clínica si el paciente presenta alguna deformidad facial, así como señalar si ésta influirá o no sobre la prótesis. Por último analizaremos la articulación temporomandibular, la cual se debe palpar y auscultar, realizando el paciente movimientos de apertura y cierre, así como de lateralidad, para detectar si hay dolor, desviación mandibular, crepitación, chasquido y determinar la amplitud de los movimientos mandibulares en la función normal. Examen Físico Intra-bucal LOS DIENTES REMANENTES constituyen un aspecto importante en relación con las alteraciones que pueden presentar en cuanto a su forma, tamaño, color y posición. Considerando alteraciones de la forma y tamaño los desgastes, por abrasiones, erosiones, etc., pérdida de su contorno por caries, restauraciones deficientes, etc. Las alteraciones del color se pueden considerar motivadas por otros tratamientos pulpo radicular, por trauma, por restauraciones, etc. Siendo lo más importante determinar la causa de la misma para eliminarla. Las alteraciones de posición se pueden considerar las migraciones, las giroversiones, etc. También es importante determinar las zonas sensibles por exposición dentinaria por desgaste oclusal o de zonas cementarías por erosión. Además, aunque no es una alteración, se debe valorar la movilidad dentaría considerada en grados. El periodonto de inserción y de protección se valora a través de la observación de las placas radiográficas obtenidas del caso. Además aplicamos métodos de observación y palpación. Siendo importante valorar la encía en los dientes remanentes en cuanto a su morfología, coloración, estado de salud, etc. Los rebordes residuales juegan un papel muy importante en el momento de indicar determinado tratamiento protésico, fundamentalmente en un paciente edentulo total. En los rebordes residuales es importante tener en cuenta el tamaño pudiendo ser grandes, medianos y pequeños, de acuerdo a la altura desde la base a la cima de los mismos, dependiendo del grado de reabsorción. La forma de estos rebordes pueden ser cuadrados, triangulares ovoides y combinados entre estas formas. 3 Observamos si los mismos son regulares o irregulares, ya que esto puede influir en el grado de soportar la prótesis y en algunos casos se requiere tratamiento quirúrgico previo. La inspección de la mucosa que cubre los rebordes residuales se debe de realizar minuciosamente en busca de lesiones ya sean blanquecinas o cualquier alteración del color o de consistencia de la misma, pudiendo manifestarse el estado de ella como hiperplásica, atrófica o sin alteración señalando el lugar de la alteración presentada. Las inserciones de los tejidos móviles paraprotéticos a nivel de la línea de inserción, son de gran importancia para la retención de las prótesis totales superior e inferior. Dichas inserciones musculares y frénicas se clasifican en: altas, medianas o intermedias y bajas, tomando como punto de referencia la cima del reborde residual. Se consideran altas cuando se alejan de la cima del reborde y bajas cuando las mismas se encuentran sobre la cima del reborde o muy cerca de esta, considerando intermedias las inserciones entre la cresta o cima del reborde y el punto más alejado hacia el fondo del surco vestibular, esto rige en maxilares como en mandíbulas. Dentro del examen físico intra-bucal vamos a valorar además los órganos anexos, tales como: labios, lengua, bóveda palatina, suelo de la boca, carrillos, glándulas salivares y saliva. La lengua es un órgano móvil que interviene de forma predominante en el éxito o el fracaso del tratamiento rehabilitador en el desdentado total. Debemos observar su tamaño y su estado de salud. En cuanto a su tamaño se puede considerar como grande si cabalga sobre los rebordes mandibulares, mediana y pequeña. Esto es importante para determinar en la prótesis el grado de concavidad del flanco lingual inferior. En cuanto a su estado de salud puede presentar lesiones lo cual implica remitir el caso para su tratamiento, debiendo señalar el lugar, el tamaño y forma de la lesión. No iniciar el tratamiento rehabilitador hasta haber terminado el tratamiento curativo. La bóveda palatina puede presentar variadas formas: cuadrada, triangular, pudiendo ser profunda, ligeramente arqueada o plana. Esto influye en la retención y estabilidad de las prótesis totales superiores. En esta zona tenemos el rafe medio que por lo general es fisiológico, pero a veces se puede presentar en forma de surco o tener una excrecencia ósea o prominencia denominada torus palatino, el cual puede presentarse en forma y tamaño variable tanto en extensión como en prominencia, pudiendo ser además liso o lobulado. Esta formación, aunque benigna se debe tener en cuenta la necesidad de su excéresis, por lo que puede interferir tanto en la estabilidad de la prótesis (prominencia) como en la retención de la misma (extensión). El suelo o piso de la boca, determinado por la elevación de la lengua, admite varios niveles. En el observamos las glándulas salivares y los conductos excretores de éstas. Es importante determinar el tamaño de las glándulas si éste es fisiológico o patológico. 4 Se considera fisiológico el aumento de volumen por falta de los dientes posteriores, lo cual les permite este crecimiento, e influye notablemente en la técnica de la toma de impresión pues deben ser retiradas de la cima del reborde para poder efectuar la misma. Tenemos también en la parte anterior del piso de la boca el frenillo lingual cuya inserción puede ser mediana o baja acorde a la altura de la cima que se encuentre. En los carrillos debemos tener en cuenta el grosor de los mismos, su tonicidad, así como el estado de la mucosa que los recubren ya que pudiera presentar alteraciones del color o consistencia. Debiéndose remitir el caso para su tratamiento previo. La saliva es uno de los factores más importantes a tener en cuenta en el examen clínico en cuanto a su calidad y cantidad. Observamos su cantidad pudiendo ser abundante o escasa y en cuanto a su calidad pudiera ser viscosa (densa o mucosa), fluida (serosa) o mixta. La importancia radica en la película se saliva interpuesta entre la base protética y la mucosa bucal la cual contribuirá a la mejor adaptación coadyuvando a la mejor retención y adhesión de la misma. Considerando las mejores condiciones una saliva fisiológica en cantidad y fluida o ligeramente viscosa en calidad. Otro tópico que incluye el Examen Intrabucal es la observación de la oclusión y articulación dentaría. Este aspecto alcanza su importancia en los pacientes parcialmente desdentados, teniendo en cuenta que la oclusión es toda relación de contacto que se establece entre los dientes antagonistas y la articulación dentaría es toda trayectoria que se produce de una posición de oclusión a otra sin perder el contacto dentario. De ahí que la oclusión sea un estado posicional estático y la articulación dentaría constituye un movimiento o sea es dinámica. Con relación a esto observamos el resalte o sobrepase horizontal que presentan los dientes y que puede considerarse como: cerrado, intermedio, abierto, así como el sobrepase vertical el cual se clasifica en tercios, tercio medio, incisal y cervical, pudiendo existir una relación de oclusión borde a borde donde el sobrepase tanto en sentido horizontal como vertical no existe. O si los dientes inferiores se encuentran por delante de los superiores. También se debe hacer el análisis de la masticación si es unilateral, a cual lado la dirige, si es bruxópata, cual es la pauta masticatoria. Observamos además las posiciones céntricas y excéntricas, los grupos de cúspides de soporte que existen en el caso dado y el tipo de pauta en la función masticatoria: función canina, función en grupo o balanceada unilateralmente o balanceada bilateralmente. Por último valoramos las relaciones maxilo-mandibulares o sea la relación entre el maxilar y la mandíbula en sentido anteroposterior y en posición de reposo del paciente clasificándose en ortognata, prognata y retognata. Cuando el maxilar se encuentra en correspondencia con la mandíbula se considera ortognata, si la mandíbula se encuentra muy hacia atrás con respecto al maxilar es retognata y si está por delante del maxilar es prognata. Exámenes Complementarios. 5 Podemos considerar como exámenes complementarios aquellos que nos ayuden a completar el examen clínico para llegar al diagnóstico y pronóstico del caso en cuestión. Consideramos exámenes complementarios: Radiográficos. Fotográficos. Modelos de estudio. Los exámenes radiográficos o imageneológicos, es un medio auxiliar necesario, no suplanta al examen clínico minucioso. Se deben incluir exámenes radiológicos periapicales, de aleta y si se requiere de forma panorámica, ya que con ella se obtiene una vista conjunta de los tejidos calcificados y senos perinasales, eliminando pruebas de diagnóstico superfluas. Es posible que en ocasiones y de acuerdo al caso se requieran de radiografías de la articulación temporomandibular sobre todo los pacientes que requieran dolor y trastornos de dicha articulación. El examen radiológico intrabucal nos brindará los siguientes datos: Grado de la pérdida ósea y conjunto de hueso de sostén remanente. Presencia o ausencia de raíces residuales o áreas de rarefacción subyacentes a los espacios edéntulos. Cantidad y morfología de las raíces los cuales pueden ser cortas, largas, finas, bifurcadas, hipercementosis, etc. Inclinación axial de los dientes y raíces. Presencia de reabsorción apical, nódulos o calcificación del conducto radicular. Presencia de rarefacción apical. Calcificación del hueso del sostén. Presencia de bolsa periodontal, ancho del ligamento periodontal. Continuidad e integridad de la cortical ósea. Identificación de las áreas de pérdida ósea horizontal y vertical, lesiones de la furcación radicular. Depósitos, de tártaro infra gingival. Presencia de caries y determinación de la calidad de las restauraciones existentes y su relación con la pulpa. Calidad de los tratamientos pulpo radiculares y La morfología pulpar. De no existir la posibilidad de un estudio radiográfico completo deberá estudiarse por lo menos las zonas sospechosas de alteración. 6 - Fotografías. En la fase del examen clínico se recomienda obtener, por medio de solicitud al paciente, una serie de fotografías las cuales nos servirán como base para determinar modificaciones en el aspecto de los tejidos blandos y proporcionarnos un registro permanente de las condiciones estéticas presentes en ellas. Modelos de Estudio. Constituyen elementos de gran importancia en la determinación del tratamiento en cualquiera de los tipos de prótesis: total o parcial ya sea fija o removible. En el caso de los pacientes edéntulos parciales, los modelos deberán relacionarse según las condiciones de la boca del paciente por medio de los registros de la posición de oclusión céntrica, ya que de esta forma se obtendrán los datos para tomar decisiones en cuanto al soporte, colocación de descansos oclusales, posición y alineamiento de los dientes artificiales, observaremos además la sobrerupción de dientes más allá del plano de oclusión, señales de desplazamiento dentario y cambios de la inclinación axial de los dientes. Se advierte el estado actual de la oclusión por la observación de desgaste de las facetas. Al montar los modelos en el articulador obtenemos la relación interoclusal maxilomandibular, si existe alteración de la ubicación de la línea media. Nos permite también valorar el establecimiento de un nuevo plano oclusal y evaluar el grado y dirección de las fuerzas en determinada zona para establecer el tratamiento protésico. Una vez realizado el examen clínico del paciente al que se le va a realizar el tratamiento protésico, se debe emitir el diagnóstico del caso, el cual responde a la información hasta el momento alcanzada reflejando si el paciente es además edentulo total superior e inferior o edentulo parcial según la clasificación topográfica y la funcional. PLAN DE TRATAMIENTO: Con el diagnóstico del caso llega el momento de definir el plan de tratamiento en el cual se consideran tres etapas: Quirúrgico. Biostatico. aparatológico. El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos casos que se requieran el concurso de la cirugía bucal por diversos motivos, ya sean extracciones, alveolectomías, regulaciones del reborde alveolar residual, desinserciones de bridas musculares y frenillos, etc. 7 El tratamiento biostático se indica cuando consideramos que los dientes remanentes atentan contra la biostática y sea necesario la corrección del plano oclusal, preparación de descansos oclusales para recibir los apoyos y dirigir las cargas sobre ellos en sentido vertical, también la preparación de dientes pilares que no tienen retención o que son muy retentivos, etc. El tratamiento aparatológico considera el tipo de prótesis a construir, el material o los materiales a emplear en la misma, así como el tipo de diente artificial que se empleará. Al plantear el plan de tratamiento de un caso dado se deben ir enumerando los procedimientos a realizar en cada sesión de trabajo, de forma cronológica, las etapas deben indicarse con claridad, constituyendo la evolución del caso. PRONOSTICO. Para emitir el pronóstico de un caso dado debemos realizar una discusión o resumen diagnóstico del caso, el cual debe reflejar la valoración relativa de cada uno de los aspectos recogidos en la historia clínica que se consideren positivos y negativos y que avalen el diagnóstico y el plan de tratamiento impuesto. La evaluación del pronóstico incluirá una explicación de la razón con la insistencia de la apreciación y cooperación del paciente de las estructuras de soporte, la oclusión, el estado de salud de los dientes remanentes y del paciente en relación con los tipos de tratamientos restaurativos. En el pronóstico se debe asentar una afirmación crítica del caso, no simplemente expresando bueno o malo. En prótesis odontológica el pronóstico tiene interés desde otros puntos de vista: Favorable: Cuando todas las condiciones valoradas nos indican las posibilidades de confeccionar una prótesis satisfactoria. Desfavorable: Cuando se observan francamente condiciones adversas para la confección del aparato protésico. Reservado: Cuando existen elementos que le indiquen al protesista los posibles fracasos del tratamiento. 8 EDUCACION PARA LA SALUD. MEDIDAS HIGIÉNICAS. RECOMENDACIONES. Ningún tratamiento de prótesis puede considerarse completo hasta que el Odontólogo le haya dado al paciente recomendaciones, enseñanzas e instrucciones adecuadas para el cuidado higiénico de la boca y de la prótesis. Además se considera indispensable al profesional comprobar periódicamente si las instrucciones y cuidados higiénicos recomendados al paciente son cumplidos por éste, de lo contrario debe brindar más ayuda hasta conseguirlo. El Odontólogo debe señalarle al paciente que va a ser portador de una prótesis y que necesita desarrollar hábitos higiénicos nuevos. Una manera de iniciar dicha educación consiste en convencerlo que la destrucción de los dientes es el resultado de la acción bacteriana por la presencia de multitud de microrganismos vivos, lo cual evitamos con el cepillado correcto, realizándolo 3 o 4 veces en el día, lo cual tiene por objeto eliminar los restos alimenticios e impedir la Formación de la capa bacteriana. Es necesario que con el cepillo se llegue a todos los requisitos y que todo punto no alcanzado es un posible foco de infección, provocando la aparición de la caries dental, halitosis, gingivitis, etc. Debe insistirse con el paciente en el cuidado de aquellas superficies dentarías que estarán en contacto con la prótesis y en especial las que estarán en contacto con los brazos de los retenedores. Recalcando además en los cuidados y protección de la mucosa y gingiva, realizando el correcto cepillado de las mismas. La prótesis parcial fija debe construirse de tal manera que provoquen la auto limpieza. Su forma y relación con los tejidos blandos, tal que el paciente pueda mantener el aparato en condiciones higiénicas por el uso adecuado del cepillado y del hilo dental. Muchas prótesis bien construidas han fracasado, porque las instrucciones al paciente no fueron lo más correctas o el paciente no las siguió debidamente. Insistir que la negligencia de ellos conducirá al fracaso del tratamiento protésico por caries. Una vez adquirido el hábito por parte del paciente, la higiene y demás cuidados se convertirán en una necesidad. 9
