Revisión de Mortalidad por cáncer en Costa Rica del 2017 al 2019 Autor: Ronald Varela Calvo Historia del cáncer La paleopatología brinda alguna evidencia de lesiones compatibles con el cáncer en humanos desde hace 150000 años (1), aunque también muestra que era una enfermedad poco frecuente, que se habría incrementado a consecuencia de los cambios medioambientales desde el siglo XVIII. (1) El cáncer se menciona en documentos históricos muy antiguos, entre ellos papiros egipcios del año 1600 a. C. que hacen una descripción de la enfermedad. Se cree que el médico Hipócrates fue el primero en utilizar el término carcinos. El uso por Hipócrates del término carcinos (‘relativo al cangrejo’) se debe a que relacionó el crecimiento anormal con el cuerpo del cangrejo. El término cáncer proviene de la palabra griega karkinos, equivalente al latino cáncer.(2) En el siglo XVIII destaca poderosamente Sir Percival Pott (1713-1788). A él se debe seguramente más que a nadie en el desarrollo de la prevención en Oncología. En efecto, Pott fue el primero en exponer el concepto de prevención, es decir, la posibilidad de evitar que los agentes causales del cáncer contactaran con el individuo. El lo demostró con el cáncer de escroto (piel que recubre los testículos), de los deshollinadores. Ejemplos actuales lo tenemos, por ejemplo, en el tabaco. De entrada, el cáncer fue temido como un castigo de dioses o demonios. Algo habría hecho el paciente para sufrirlo. Así, los enfermos con cáncer eran apartados y tenidos en cierta manera como los leprosos. Así es nada menos que hasta el año 1791 cuando Howard, pariente y discípulo de Pott, crea en la ciudad inglesa de Middlesex, el primer servicio de oncología en un hospital, “una sala aireada en la que los pacientes puedan permanecer hasta que el arte médico solucionare sus problemas, o hasta su muerte”. (3) Virchow (1821-1902) liberó para siempre la Oncología de las teorías hipocráticas y galénicas sobre la bilis negra. Utilizando uno de los primeros microscopios observó que el tumor estaba compuesto de células y emitió su famosa frase: “Omnis cellula e cellula” (es decir, toda célula proviene de otra célula). Con Pott y Virchow se inicia la Oncología moderna. El cáncer se puede prevenir, el cáncer se puede eliminar destruyendo todas las células que lo componen.(2) Además, en 1846 el doctor Morton descubre la anestesia y el doctor Semmelweiss, en 1847, la antisepsia, lo cual permitió a los cirujanos, ya liberados de las ideas restrictivas del pasado, acometer mayores empresas terapéuticas. A finales del siglo XIX el doctor Halsted (1852-1922) introduce la técnica de la extirpación radical de la mama (mastectomía), dando un importante salto adelante en la cirugía del cáncer.(2) En 1899, los esposos Marie y Pierre Curie, descubren el radium, que dará lugar al segundo tratamiento local (después de la cirugía) del cáncer, la radioterapia.(2) En 1920, el doctor Papanicolaou descubre el diagnóstico precoz del cáncer de cuello de útero, y da un paso de gigante en Oncología. Introduce la técnica que lleva su nombre, y que, por el simple análisis del moco vaginal, permite el diagnóstico in situ (curable al 100% de casos) en mujeres sin síntomas de enfermedad. Este, con toda probabilidad, es el descubrimiento más importante de la Oncología.(2) En 1940, el doctor Huggins descubre la hormonodependencia del cáncer de próstata, que dará lugar a la primera rama efectiva con medicamentos del cáncer, la hormonoterapia.(2) Por esta época nace la quimioterapia moderna. Dos farmacólogos norteamericanos, Goodman y Gilman analizan el posible efecto antitumoral de diversos productos utilizados con fines belicosos en la primera guerra mundial. La segunda etapa de la quimioterapia se dio en 1948, cuando el doctor Syned Farber prueba que un medicamento denominado aminopterina puede controlar la leucemia aguda infantil.(2) Definición del cancer Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) las causas de defunción más comunes en el mundo son en orden de mayor a menor frecuencia la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular las cuales han sido las principales causas de mortalidad durante los últimos 15 años; luego le siguen la enfermedad pulmonar obstructiva rónica (EPOC), el cáncer de pulmón, junto con los de tráquea y de bronquios, las muertes por diabetes, las muertes atribuibles a la demencia, las infecciones de las vías respiratorias inferiores continúan siendo la enfermedad transmisible más letal, las enfermedades diarreicas causan gran cantidad de muertes especialemente en países subdesarrollados, las muertes por tuberculosis, las complicaciones por infección por el VIH/sida y los accidentes de tránsito. (4) Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) el término cáncer engloba un grupo numeroso de enfermedades que se caracterizan por el desarrollo de células anormales, que se dividen y crecen sin control en cualquier parte del cuerpo. Es desencadenado por mutaciones, cambios en el ADN que afectan específicamente a los genes encargados de estimular un crecimiento celular ilimitado. En una célula normal, poderosos circuitos genéticos regulan la división y la muerte celulares. En una célula cancerosa estos circuitos se rompen, por lo que esta no puede dejar de crecer. No es una sola enfermedad, sino muchas. Las llamamos ‘cáncer’ porque comparten una característica fundamental: el crecimiento anormal de las célula.(5) El cáncer abarca un complejo grupo de enfermedades con una variedad de causas posibles entre las que temenos factores genéticos, factores del estilo de vida tal como el tabaquismo, el alcoholism, la alimenación y la actividad física, factores sobre ciertos tipos de infecciones como los virus de inmunodeficiencia adquirido humana (VIH) y el del papilloma humana (VPH) y factores relacionados con el entorno como la exposición a ciertas sustancias químicas a la luz solar y otro tipo de radiaciones.(6) Clasificación de los cánceres Los cánceres se clasifican de dos maneras: por el tipo de tejido en el que se origina el cáncer (tipo histológico) y por sitio primario, o la ubicación en el cuerpo donde se desarrolló el cáncer por primera vez. La norma internacional para la clasificación y nomenclatura de las histologías es la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología, Tercera Edición (ICD-O-3). Desde un punto de vista histológico hay cientos de diferentes tipos de cáncer, que se agrupan en seis categorías principales en las que tenemos carcinoma, sarcoma, mieloma, leucemia, linfoma y tipos mixtos. Y por sitio primario, o la ubicación en el cuerpo donde se desarrolló el cáncer por primera vez los nombres de cáncer se basan en el órgano donde se desarrolló la neoplasia. Entre los más comunes tenemos al cáncer de piel, de pulmón, de próstata, de pechos femeninos, de colon y recto y de cérvix y útero.(7) Agentes causantes del cáncer Los factores reproductivos y menstruales son relevantes para la etiología del cáncer de mama, el endometrio y cáncer de ovario; el exceso de grasa corporal aumenta el riesgo de cáncer de esófago, colon, páncreas, endometrio y riñón, así como cáncer de mama con postmenopáusica.(8) Existen ocupaciones donde los individuos están más propensos a desarrollar cáncer por su exposición a agentes cancerígenos como los de la industria petrolera, producción de plásticos, la producción de agentes químicos industriales, personal médico de radiología entre otros.(8) Muchos carcinógenos conocidos, probables y posibles se pueden encontrar en el medio ambiente, y pueden ser productos sintéticos o naturales, y todas las personas llevan rastros de estos contaminantes en sus cuerpos. Los podemos encontrar en la contaminación del agua, el aire y el suelo.(8) Los medicamentos farmacéuticos pueden tener el potencial de inducir o prevenir el desarrollo del cáncer, tal es el caso de los agentes antineoplásicos utilizados en la terapia oncológica que pueden inducir cánceres secundarios en pacientes aparentemente curados y otros como inmunosupresores, agentes hormonales y las fenacetina.(8) Prevención del cáncer Es muy importante el hecho de que muchos de los agentes que se consideran cancerígenos son manejables por el ser humano. En este sentido, al conocerse la relación entre un tipo de cáncer y un factor determinado, podemos dirigir nuestra acción hacia la eliminación del agente con medidas por ejemplo:(9) Dejar de fumar, Evitar exponerse al sol por tiempo prolongados Mantener una adecuada higiene genital, Controlar el alcohólicas Tener una dieta adecuada rica en fibras vegetales, frutas y baja en grasas En grupos laborales de alto riesgo tomar las precauciones adecuadas para protegerlos y mantener un control médico periódico. consumo de bebidas Diagnóstico del cáncer En sus primeros estudios se puede decir que el 50% de los tumores malignos son curables, de aquí la importancia del diagnóstico precoz. Las invasiones metastásicas generalmente ocurren cuando el tumor primario ya ha adquirido un tamaño considerable. Ese lapso de tiempo depende del tipo de tumor, que en algunos casos son de evolución muy rápida como el cáncer del testículo, otros de diez o más años (algunos tipos de cáncer de la tiroides); pero lo más frecuente es que el tumor alcance su pleno desarrollo en un lapso de cinco años.(9) La mortalidad por cáncer se puede reducir si los casos se detectan y tratan a tiempo. Para ello, es fundamental el cribado y el diagnóstico temprano. El cribado tiene por objeto descubrir a las personas que presentan anomalías indicativas de un cáncer determinado o de una lesión precancerosa, y así poder diagnosticarlos y tratarlos prontamente.(10). Estas pruebas no suelen ser definitivas; los resultados se confirman o se descartan con la ayuda de exámenes y de pruebas adicionales. Algunas de las sugerencias que se recomiendan para anticiparse a una enfermedad neoplásica más compleja son: efectuar chequeos medicos anuales como la citología de cuello uterino y autoexamen de mama en el caso de las mujeres y el autoexamen de testículo y tacto rectal prostático en el caso de los varones.(11) Ante resultados de exámenes de cribado sugestivos de la posibilidad de un cáncer, el medico podrá ordenar la realización de procedimientos más complejos para el diagnóstico definivo. En estos se encuentran hacer una historia clínica donde se investigue la historia médica familiar y personal, además de exámenes físicos más detallado con estudios radiológicos, escanografías, ultrasonido, resonancias magnéticas, endoscopies de vias digestivas altas, colonocospias o rectosigmoidoscopias, exámenes de laboratorio de sangre, orina y otros fluídos, y biopsias de tejidos. En la mayoría de los casos el diagnóstico de una patalogía cancerosa se logra mediante una o varias de las pruebas antes citadas.(12) Tratamiento del cáncer Según la Intención del Tratamiento, éste puede aplicarse de 4 formas:(13) Curativo: busca la curación completa de la enfermedad 2. Adyuvante: se administra después de la cirugía del tumor para disminuir el riesgo de recaída posterior. Es un fin preventivo y se aplica a pacientes que ya no tienen enfermedad; 3. Neoadyuvante: se aplica antes de la cirugía con el fin de obtener una reducción tumoral en pacientes cuyo volumen de enfermedad dificulta la cirugía inicial completa 4. Paliativo: se aplica para reducir la actividad de la enfermedad y controlar sus síntomas. Retrasar su evolución o impedir complicaciones. Podría conseguir aumento de la supervivencia pero el objetivo primordial es mantener la calidad de vida.(13) Según el procedimiento o herramienta terapéutica que se use para tratar el cáncer hay tres tipos generales:(14) 1. 1. 2. 3. Radioterapia Cirugía Terapia sistémica: aquí tenemos la quimioterapia, inmunoterapia, hormonoterapia, entre otros. Es importante mencionar los procedimientos antes mencionados se combinan para lograr una mayor efectividad. Por ejemplo, se hace una cirugía de extirpación de un tumo de próstata pero luego se trata al paciente con terapia sistémica para eliminar residivas.(13) Distribución geográfica y epidemiologia del cáncer Los datos epidemiológicos sobre incidencia y mortalidad por cáncer varían enormemente en cobertura y calidad entre países y regiones de todo el mundo, que van desde la cobertura completa por los registros nacionales , a los intentos de registros basados en la población que cubren una parte del país, los registros basados en hospitales, o no hay datos disponibles en absoluto sobre la ocurrencia de cáncer.(8) Según el Reporte Mundial de Cáncer del 2014 muestra que en 2012 los tipos más comunes de cáncer que causaron la mayor cantidad de muertes en hombres fueron el de pulmón con un 23,6% del total, seguido por el de hígado (11,2%) y el de estómago (10,1%) Entre las mujeres fueron el de mama (25,2%), el colorrectal (9,2%), el de pulmón (8,7%), el de cérvix (7,9%) y el de estómago (4,8%).(8) Según informe de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), oficina regional de las Américas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2013 el cáncer aún se mantenía a esa fecha como la segunda causa de muerte en las Américas. Se muestra que el 50% de las muertes por cáncer en las Américas ocurren en América Latina y el Caribe, pese a que concentra el 63% de la población del continente. Las tasas más altas de mortalidad por cáncer en la región se encuentran en Trinidad y Tobago, Cuba y Argentina, de acuerdo a los datos brindados a la OPS/OMS por sus países miembros. México, Nicaragua y El Salvador tienen las tasas más bajas de mortalidad.(15) Según dicho informe mencionado anteriormente las tasas de mortalidad por cáncer varían entre hombres y mujeres, y entre los países. La mayoría de las muertes por cáncer de los hombres en América Latina y el Caribe se producen como consecuencia del cáncer de próstata, seguido por el cáncer de pulmón, de estómago y colorrectal. Entre las mujeres, la mortalidad más alta se debe al cáncer de mama, y luego al cáncer de estómago, pulmón, cuello de útero y colorrectal. En contraste, en Canadá y en Estados Unidos el cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en ambos sexos.(15) Además otros datos de dicho informe de la OPS/OMS por países se tienen estos aspectos(15): En la mayoría de los países (22) de las Américas, el cáncer de mama es la causa principal de muerte por cáncer en las mujeres, mientras que en tres países (Honduras, Nicaragua y Bolivia) el cáncer cervicouterino sigue siendo el primero. En la mayoría de los países (18) de la región, el cáncer de próstata es la principal causa de mortalidad por cáncer en los hombres. El cáncer de estómago es un problema significativo para América Central y para la región andina. Es la principal causa de muerte por cáncer tanto en mujeres como en hombres en El Salvador, Guatemala, Honduras, Ecuador y Perú, y sólo para hombres en Bolivia, Chile y Colombia. El cáncer de vesícula biliar, un tipo relativamente poco frecuente en la mayoría de los países, es la segunda causa de mortalidad por cáncer entre las mujeres de Chile. La mortalidad por cáncer de pulmón está decreciendo tanto para hombres como para mujeres en Canadá, México, Nicaragua y Estados Unidos (las tasas se mantienen estables en otros países). Las tasas de muertes por cáncer de mama están bajando en Canadá, Estados Unidos y Argentina, mientras que están en aumento en Costa Rica y Ecuador. La mortalidad por cáncer cervicouterino ha descendido significativamente en 11 países de la región: Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, El Salvador, México, Nicaragua, Panamá, Venezuela y Estados Unidos. El cáncer de próstata se está reduciendo en siete países (Argentina, Canadá, México, Nicaragua, Panamá, Venezuela y Estados Unidos), en tanto en Cuba está creciendo. En Chile, Bolivia y Uruguay se registra el más alto consumo de tabaco entre adultos, uno de los principales factores de riesgo para Pirámide de Población de Costa Rica del 2020 Fuente: INEC Hombres 70 - 74 60 - 64 50 - 54 40 - 44 30 - 34 20 - 24 10 - 14 0-4 76500 54414 82635 110628 133121 140336 148780 177281 210326 233355 228496 214679 195292 192124 190360 187214 Mujeres 93401 58583 87531 115340 138475 146180 151512 175528 201218 220832 213660 205010 186043 182474 181312 178581 el cáncer. En los países de habla inglesa del Caribe se registran las más altas tasas de obesidad, otro factor de riesgo importante para el cáncer. Se destacan Bahamas, Belice, Saint Kitts y Nevis, y Trinidad y Tobago. La República de Costa Rica se ubica en la región de América Central entre los 8° 02’26’’ y 11° 13’48’’ de latitud norte y los 82° 33’12’’al oeste de Greenwich, con una extensión de 51 100 Km2 y una división político administrativa que consta de 7 provincias y 82 cantones.(16) La población de Costa Rica basada en las proyecciones de población del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) para el año 2020 es de 5 111 238 habitantes donde 2 575 550 son varones y 2 535 688 son mujeres.(17) La pirámide poblacional ha experimentado un cambio importante en las últimas décadas, presentando una base más estrecha por la disminución de las tasas de natalidad y una población más longeva en relación con las presentadas en la mitad del siglo anterior. En el 2010 presentaba su mayor ensanchamiento en la edad quinquenal de los 10 a 14 años.(18). Ya en el 2020 se observa que de 30 a 34 años está mayoría de la población, como se presenta en el siguiente párrafo. Lo que indica que es un envejecimiento de la población del país. Las regiones socioeconómicas de Costa Rica (a menudo denominadas solo como regiones funcionales) son una subdivisión político-económica en la que se ha delimitado este país centroamericano. Esta subdivisión fue realizada por Decreto Ejecutivo Nº 7944 del 26 de enero de 1978. Estas regiones son seis en total: Región Central, Región Chorotega, Región Pacífico Central, Región Brunca, Región Huetar Atlántica y Región Huetar Norte. Algunos nombres de región se derivan de las etnias precolombinas que habitaron en esas zonas geográficas.(19) La Región Brunca es una región socioeconómica del sur de Costa Rica. Presenta una variedad paisajística que va desde las costas oceánicas hasta las montañas. Limita con Panamá al este, con el Océano Pacífico al sur, al oeste con la Región Pacífico Central, y con las regiones Central y Huetar Atlántica al norte. Está formado por los cantones de Osa, Golfito, Corredores, Coto Brus y Buenos Aires en la provincia de Puntarenas, y Pérez Zeledón en la provincia de San José. Posee una superficie de 9528.44 km² y una población de 369992 habitantes para el 2020 , con 186714 hombres y 183278 mujeres, además posee una densidad poblacional de 34 hab/km².(20) (17) Según la Situación de Cáncer en Costa Rica (21) del año 2000 el cáncer era la segunda causa de mortalidad en Costa Rica y la mayor amenaza para la salud de los costarricenses. En esa época morian 8 personas por día en el país, por algún tipo de cáncer y durante los próximos 10 años, se calculaba que el aumento de la incidencia de esta enfermedad, produciría casi 11 mil casos nuevos por año. Según el Plan Nacional para la Prevención y Control del Cáncer 2011-2017 de Costa Rica la tendencia de la mortalidad en el período 2000 al 2010 en los varones muestra que el cáncer de estómago que venía ocupando el primer lugar, presenta una tendencia descendente pasando a partir del 2009 a ocupar el segundo puesto y que el primer lugar lo pasa a ocupar el cáncer de próstata.(22) Mortalidad por tumores malignos más frecuentes en hombres según año Costa Rica del 2000 al 2010*. (tasa ajustada por 100.000 hombres) 30 más frecuentes del 2000 al 2010 por cada 100000 hombres Tipo de cáncer Promedio Estomago 20 Próstata 16 Pulmón 9 Colon 6 Hígado 6 Leucemias 5 Cáncer 2011-2017 25 El mismo plan nacional en el caso de las mujeres se observa que en el año 2010, el cáncer de mama ocupó el primer lugar en mortalidad por cáncer en las mujeres, sustituyendo al cáncer de estómago que fue pasando al segundo lugar. Igual el colon sustituyó en el tercer lugar al de cuello uterino que bajó drásticamente del 2000 al 2010. EL cáncer de pulmón disminuyó en el tiempo, las leucemias tuvieron un ligera ascenso y el de hígado tuvo un comportamiento algo irregular en el tiempo donde bajó y luego subió los casos de mortalidad. Mortalidad por tumores malignos más frecuentes en mujeres según año Costa Rica del 2000 al 2010*. (tasa ajustada por 100.000 mujeres) Leucemias 14 12 10 8 6 4 2 0 2000 La tasa promedio de mortalidad del 2000 al 2010 según el Plan Nacional para la Prevención y Control del Cáncer 2011-2017 (22) para varones muestra que el cáncer con mayor frecuencia de sucesos en este decenio fue el del estómago con 20 muertes por cada 100000 hombres, seguido por el de próstata con 16 , pulmón con 9, colon y hígado con 6 cada uno y por último las leucemias. con 5. 16 Tasa de mortalidad promedio por cánceres específicos de órganos en varones de Costa Rica Estómago Mama Cuello uterino Pulmón Colon Leucemias Hígado 2010 Higado 2009 Colon 2008 Prostata 2007 Pulmon 2006 Estomago Tasa de mortalidad por cada 100000 habitantes 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 0 2005 5 2004 10 2003 15 2002 20 2001 Tasa de mortalidad por cada 100000 habitantes Fuente: Plan Nacional para la Prevención y Control del Bibliografia La tasa promedio de mortalidad del 2000 al 2010 según el Plan Nacional para la Prevención y Control del Cáncer 2011-2017 (22) para mujeres muestra que el cáncer con mayor frecuencia de sucesos en este decenio fue el del mama con 12 muertes por cada 100000 mujeres, seguido por el de estómago con 10 , cuello uterino y colon con 6 cada uno y pulmón, leucemias y hígado con 4 cada uno.. Tasa de mortalidad promedio por cánceres específicos de órganos en mujeres de Costa Rica más frecuentes del 2000 al 2010 por cada 100000 mujeres Tipo de cáncer 1. Salaverry O. La etimología del cáncer y su curioso curso histórico. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica. enero de 2013;30(1):137-41. 2. Cáncer. En: Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. 2020 [citado 29 de junio de 2020]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=C%C 3%A1ncer&oldid=127250486 3. Historia del cáncer [Internet]. FEFOC, Fundación Privada Jordi Estapé. [citado 29 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.fefoc.org/historia-del-cancer/ Promedio Mama 12 Estómago 10 Cuello uterino 6 Colon 6 Pulmón 4 Leucemias 4 Hígado 4 Durante el año 2002, se registraron 3167 muertes por cáncer en Costa Rica, de estas 1 960 (61,8%) ocurrieron en personas mayores de 65 años. En términos epidemiológicos representó una tasa de mortalidad de 878 muertes por cada 100000 habitantes de 65 años, y en el caso de los menores de 65 años la tasa de mortalidad es de 32 muertes por cada 100000 habitantes menores de 65 años. (23) Las muertes por cáncer en el país se duplicarán en el año 2038. Ese es el pronóstico de la Organización Mundial de la Salud (OMS), según datos publicados por la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IACR) en la plataforma Cancer Tomorrow. El envejecimiento poblacional es la razón que coloca al cáncer en el segundo lugar de mortalidad en Costa Rica, antecedido solamente por las enfermedades del sistema circulatorio(24) 4. Las 10 principales causas de defunción [Internet]. [citado 18 de mayo de 2020]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/factsheets/detail/the-top-10-causes-of-death 5. Vista de Definición de cáncer | Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia [Internet]. [citado 15 de junio de 2020]. Disponible en: https://revistas.unbosque.edu.co/index.php/rcfc/ article/view/2271/2210 6. ¿Qué es lo que causa el cáncer? [Internet]. [citado 16 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/causas-delcancer.html 7. Cancer Classification | SEER Training [Internet]. [citado 27 de junio de 2020]. Disponible en: https://training.seer.cancer.gov/disease/categorie s/classification.html 8. BW S, CP W. World Cancer Report 2014 [Internet]. [citado 16 de junio de 2020]. Disponible en: https://publications.iarc.fr/Non-SeriesPublications/World-Cancer-Reports/WorldCancer-Report-2014 9. Monografias.com jvillalva. Cáncer - Monografias.com [Internet]. [citado 28 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.monografias.com/trabajos12/cance/ cance.shtml 10. COPREDOC_GUIA.pdf [Internet]. [citado 26 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.smeo.org.mx/descargables/COPRE DOC_GUIA.pdf 11. Diagnóstico de cáncer - Cáncer [Internet]. Manuale Merck versión para el público general. [citado 26 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.merckmanuals.com/esus/hogar/c%C3%A1ncer/introducci%C3%B3nal-c%C3%A1ncer/diagn%C3%B3stico-dec%C3%A1ncer 17. Estimaciones y Proyecciones de población | INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA Y CENSOS [Internet]. [citado 4 de julio de 2020]. Disponible en: https://www.inec.cr/poblacion/estimaciones-yproyecciones-depoblacion?keys=&shs_term_node_tid_depth=75 7&field_periodo_tid=All&field_anio_document o_value%5Bvalue%5D%5Bdate%5D=2019 18. Barboza DAO, Alvarado RMV, Leiva DGM. INCIDENCIA Y MORTALIDAD DEL CÁNCER EN COSTA RICA 1990-2003. :52. 12. EL Cáncer: aspectos básicos sobre biología, clínica, prevensión, diagnóstico y tratamiento [Internet]. 2013 [citado 26 de junio de 2020]. Disponible en: https://web.archive.org/web/20130820094333/h ttp://cancer.gov.co/documentos/Cartillas/Elcanc er.pdf 19. Regiones socioeconómicas de Costa Rica. En: Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. 2020 [citado 4 de julio de 2020]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Regi ones_socioecon%C3%B3micas_de_Costa_Rica &oldid=126754231 13. Centro Clínico Oncológico | Tratamiento del Cáncer [Internet]. [citado 28 de junio de 2020]. Disponible en: https://oncologiahuelva.com/tratamiento-delcancer/ 20. Región Brunca. En: Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. 2020 [citado 4 de julio de 2020]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Regi %C3%B3n_Brunca&oldid=125239288 14. Tipos de tratamiento - Instituto Nacional del Cáncer [Internet]. 2017 [citado 28 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamie nto/tipos 21. Situación del cáncer en Costa Rica. Revista Costarricense de Salud Pública. julio de 2000;9(16):80-2. 15. Mitchell C, https://www.facebook.com/pahowho. OPS/OMS | Mortalidad por cáncer está decayendo en algunos países de las Américas, según nuevo informe de la OPS/OMS [Internet]. Pan American Health Organization / World Health Organization. 2013 [citado 4 de julio de 2020]. Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=co m_content&view=article&id=9135:2013cancer-mortality-declining-some-countriesamericas-new-paho-whoreport&Itemid=1926&lang=es 16. Costa Rica. En: Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. 2020 [citado 4 de julio de 2020]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Costa _Rica&oldid=127475962 22. DM_plan_nacional_para_la_prevencio n_y_control_del_cancer.pdf [Internet]. [citado 29 de julio de 2020]. Disponible en: https://www.ministeriodesalud.go.cr/gestores_e n_salud/consejo_nacional_cancer/DM_plan_nac ional_para_la_prevencion_y_control_del_cance r.pdf 23. Leal-Mateos M, Ortiz-Barboza A. Mortalidad por cáncer en la persona adulta mayor de Costa Rica. Acta Médica Costarricense. enero de 2005;47(1):43-6. 24. Las muertes por cáncer se duplicarán en Costa Rica. ¿Estamos preparados? • Semanario Universidad [Internet]. Semanario Universidad. [citado 29 de julio de 2020]. Disponible en: https://semanariouniversidad.com/pais/las- muertes-por-cancer-se-duplicaran-en-costa-ricaestamos-preparados/ 25. UNECLAC-CELADE: Redatam Webserver | Statistical Process and Dissemination Tool [Internet]. [citado 29 de julio de 2020]. Disponible en: http://sistemas.inec.cr:8080/bininec/RpWebEngi ne.exe/Portal?BASE=VITDEF&lang=esp 26. Anexo: CIE-10 Capítulo II: Neoplasias. En: Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. 2019 [citado 27 de julio de 2020]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Anex o:CIE10_Cap%C3%ADtulo_II:_Neoplasias&oldid=1 13662190