Página |1 Tratamiento sistémico en trastornos alimentarios Por Graciela Piatti y Marcelo R. Ceberio Vanina, un atracón de palabras Los trastornos de alimentación deben pensarse como un continuo con todas sus variables, desde la anorexia nerviosa tipo restrictiva y la compulsivo/purgativo, la bulimia nerviosa tipo purgativo/no purgativo, el trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TANE) y en este grupo agregamos la obesidad, que si bien es definida como enfermedad crónica comparte algunas de las características de los trastornos mencionados anteriormente. En la clínica psicológica, trabajamos con pacientes con obesidad que además tienen atracones, usan laxantes, diuréticos y otras conductas compensatorias. Hay una serie de criterios diagnósticos para cada trastorno que seguimos en pos de la programación del modelo sistémico. Estos criterios se basan en el DSM IV: Diagnóstico de anorexia nerviosa A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla. B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p.ej. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas Página |2 Criterios para el diagnóstico de bulimia nerviosa A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1 Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p.ej. en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar en las mismas circunstancias. 2 Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p.ej. sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo) B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses. D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TANE) Se refiere a la conducta alimentaria que no cumplen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria específica. Algunos ejemplos son: - En mujeres se cumplen todos los criterios para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares. - Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los límites de la normalidad. Página |3 - Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de dos veces por semana o durante menos de tres meses. - Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (por ej. provocarse el vómito después de haber comido dos galletas) - Masticar y escupir, pero no tragar, cantidades importantes de comida. - Trastorno por atracón: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa. Caso clínico: Los atracones de Vanina Vanina tiene 32 años y es abogada. Vive en pareja hace 4 años y pide una consulta refiriendo en su llamado telefónico que se encuentra angustiada porque no puede parar de comer. En sus antecedentes, tuvo en su adolescencia un principio de anorexia después de su viaje de egresados al terminar la escuela secundaria a los 17 años, pero dice que en este momento es diferente, porque engordó varios kilos pero lo que no soporta es comer como lo hace, a escondidas “como un ladrón”. Con estos datos del llamado telefónico podemos pensar como hipótesis que se trata de un trastorno por atracón, que se caracteriza por: comer en poco tiempo de modo exagerado y descontrolado gran cantidad de comida, seguido de sentimientos de malestar, vergüenza y culpa no sólo por la conducta sino también por el consiguiente aumento de peso. Los criterios diagnósticos según DSM IV, que ya hemos descripto son, por una parte, episodios recurrentes de atracones alimentarios que se caracterizan por comer en un tiempo determinado una cantidad de comida que es mayor que la que comería el común de la gente en un tiempo parecido. Y por otra, una sensación de pérdida de control, de no Página |4 poder parar con respecto a la ingesta durante el episodio. Durante la mayoría de los episodios de atracones, están presentes por lo menos tres de estos indicadores: a) Se come mucho más rápido que de costumbre. b) Se come hasta sentirse incómodamente lleno. c) Se ingieren grandes cantidades de comida sin sentir hambre. d) Se comen grandes cantidades de alimento durante el día sin planificación de horarios para ello. e) Se ingiere a solas por sentir vergüenza respecto de la cantidad de alimento ingerido. f) Se sienten disgustados consigo mismos, deprimidos o muy culpables por haber comido en exceso. El atracón alimentario ocurre dos veces por semana, en promedio, durante un período de seis meses y ocasiona marcado malestar. No se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas y no aparecen exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa. La persona utiliza la comida para enfrentar situaciones y lo hace de un modo inadecuado, ya que vive en permanente lucha con la comida respondiendo a situaciones de estrés o a problemas cotidianos. El comer compulsivo se diferencia de la obesidad, ya que una persona que come compulsivamente puede ser obesa o no, según la frecuencia de su conducta. El disparador típico es una situación de tensión en la cual la persona come en lugar de responder adecuadamente a ella. La primera entrevista Vanina llega a la primera entrevista apurada por contarme esta situación con la comida describiéndola como único elemento perturbador en su vida. En el trabajo es Página |5 exitosa pero últimamente siente que no puede concentrarse y pierde tiempo. Explica que trata de cuidarse durante la semana pero no llega a hacerlo todos los días “siempre caigo ante la tentación”. Generalmente estos pacientes tienen un relato un tanto caótico, impreciso en cuanto a fechas y sucesos de vida, parece que la ansiedad “arrasa” el hilo del pensamiento, un verdadero “atracón de palabras”. Por este motivo es importante explicitar un encuadre que permita ordenar la psicoterapia en espacio, tiempo y vínculo o el terapeuta es “tragado” por el relato alimentario. El encuadre es desarrollado en tres etapas: diagnóstico, indicación y tratamiento. En la etapa de diagnóstico que puede llevar tres o cuatro entrevistas, se realiza una entrevista focalizada en el “problema”, en este caso sus actitudes respecto a la comida. Se administran algunos cuestionarios para explorar cuantitativamente algunas características comunes a estos pacientes: el STAI para evaluar ansiedad de rasgo y de estado, el BDI de Beck para medir depresión, el EAT 26 para medir actitudes frente a la comida, el TAS para evaluar alexitimia y el TIC para la evaluación del trastorno de imagen corporal. Estos instrumentos, además de arrojar un puntaje, se pueden trabajar cualitativamente tomando cada frase y abriendo más el diálogo sobre una temática que afecta diferentes áreas de su vida. También en esta etapa construimos su genograma viendo qué papel juega la comida en su familia de origen y en la actual. En el caso de Vanina, vemos que su madre siempre tuvo conductas restrictivas; según el relato de la paciente “mi mamá siempre se cuidaba y cuando yo tenía 15 años me llevó a una nutricionista para que empezara una dieta, así que la hacíamos juntas pero bueno, yo terminé con una anorexia!!” . En las familias con pacientes con trastornos de alimentación encontramos otros trastornos como la orthorexia (del griego “ingesta justa”) que se dan generalmente en mujeres que presentan conductas de tipo obsesivo por comer “sano”. El padre de Vanina padece obesidad y diabetes y su hermano, que también fue obeso, se practicó hace dos años una cirugía bariátrica para poder bajar, así hace tiempo que mantiene su peso. Página |6 Las metáforas y los juegos de la comida La paciente relata las comidas familiares como espacios donde se suscitaban discusiones casi siempre con motivo de lo que comía cada uno y se formaban dos “bandos” los que hacían dieta (Vanina y su madre) y los que comían lo que querían (padre y hermano). De estos relatos podemos reconstruir con la paciente la significación que se fue constituyendo acerca de la comida. El alimento además de ser el primer vínculo madre-hija, se constituye como vehículo comunicacional en las familias. Así encontramos distintas metáforas que ayudan a comprender mejor el lugar que ocupa en la vida familiar, por ejemplo la comida como premio o castigo, concepto presente en los cuentos infantiles, la manzana “envenenada” en Blancanieves, los “pastelitos” en Caperucita, las casa de chocolate en Hansel y Gretel, entre otros. La comida entre el placer y la prohibición denota significaciones que la relacionan con la sexualidad. Elizabeth Gilbert (2010) relata en su novela Comer, rezar, amar …”me despierto a las dos de la mañana y suspiro profundamente al darme cuenta de que tengo un hambre física que no sé cómo satisfacer…tenía que quitarme la ansiedad, como fuese, así que me levanté, fui a la cocina en camisón, pelé medio kilo de papas, las herví, las freí en manteca, les eché una generosa ración de sal y me las comí todas, una detrás de otra, intentando convencer a mi cuerpo de que se conformase con medio kilo de papas fritas, en vez de la satisfacción de hacer el amor…” (p.303). Estas metáforas que asocian comida con sexualidad ya las realizaba el famoso hipnoterapeuta Milton Erickson, que trabajando con parejas con problemas sexuales, sin hablar del sexo hablaba del mismo mediante metáforas alimenticias. ¿Qué es lo que metaforiza un atracón, qué nos dice la insaciedad, qué es lo que no se puede llenar? La persona queda atrapada entre el hambre física y el hambre emocional, muchas veces sin diferenciarlas, y sin poder saciar una con la otra. Una soledad, un vacío Página |7 afectivo, que se expresa mediante el síntoma, que engulle torpemente en un intento desesperado y ansioso por llenarlo. Actualmente Vanina vive con Leandro, un arquitecto de 34 años con quien vive hace 4 años y tienen como proyecto tener un hijo, aunque Vanina dice “Que hasta que no baje de peso no quiero quedar embarazada!”. Tiene terror a quedar con muchos kilos de más post parto. Este es un motivo de discusiones con su pareja ya que él está muy pendiente de lo que come cuando están juntos. Este es un punto a retomar ya que se detecta en Vanina cierta ambivalencia respecto a su cuerpo y una posible maternidad. Quiere y no quiere: ¿cuán fuerte puede ser su síntoma para competir con su deseo de ser mamá? Después de recorrer la primera etapa diagnóstica, la indicación es terapia individual y entrevistas vinculares con Leandro. La paciente debe concurrir a consultas con la nutricionista del equipo y a una entrevista con el psiquiatra puesto que su nivel de ansiedad es elevado y presenta síntomas depresivos. En las primeras consultas se prescribe un registro donde deberá anotar durante una semana su horario, comidas, lugar donde come, con quien está, y una columna donde deberá incluir pensamientos y/o emociones. Esta columna es muy importante puesto que asocia conductas con emociones o sentimientos. Se le explica que es como una radiografía del comer que nos indicará como ayudarla. El registro de comidas tiene varias funciones, sus datos serán evaluados por el terapeuta y la nutricionista. En ellos podremos observar cantidad, calidad, frecuencia y variables situacionales que lo llevan a comer (donde, con quien). El paciente debe hacerlo en el momento en que come, de esta forma puede ayudar a parar ciertas compulsiones, además debe ponerse en contacto con sus emociones y pensamientos. Wansink (2007),pg 60 del libro No dieta de monica Katz afirma que las decisiones que tomamos los humanos acerca de las comidas y bebidas que ingerimos no radica tanto en nuestro organismo sino en el medio ambiente que nos rodea: nuestra casa, el trabajo, los amigos, la familia, el restaurant y los cientos de estímulos que recibimos durante el día y Página |8 que constituyen un alto riesgo en esta ecuación “restricción=atracón” (Katz, 2008). Y, por cierto, las diferentes variables del contexto son decisivas. De hecho, continuamos manteniendo una dieta de nuestros antepasados primates humanos, rica en hidratos de carbono y lípidos, una dieta acorde al ambiente donde se desarrollaba el hombre. Necesitábamos carbo-hidratos para sostener las largas distancias de cacería y las múltiples actividades que requerían un gasto de energía. De la misma manera, necesitábamos consumir grasas para la producción de calor. Nada ha variado en términos de comida, aunque sí han cambiado los contextos pues ahora el ser humano se desenvuelve en espacios reducidos y con poco gasto calórico en comparación con nuestros antepasados. De allí, los abdómenes prominentes y las caderas turgentes. Pero más allá de lo alimenticio, la comida como metáfora afectiva, implica a lo nutricio personal, a la nutrición relacional (Linares 1996), y a la búsqueda de valoración y seguridad en el entorno y no en el encuentro genuino consigo mismo. La valoración personal es un proceso que va de adentro hacia afuera, cuando la mayoría de las personas entran en soluciones intentadas fracasadas, haciendo cosas para ser queridas y aceptadas. El mecanismo del atracón es isomórfico con esta necesidad de atracarse con el afecto y la valoración de los otros. A la vez, la ansiedad estimula la voracidad potenciando la necesidad afectiva. Los intentos fracasados de solución En el caso de Vanina pudimos observar que los atracones ocurrían generalmente durante la semana a partir de las cinco de la tarde. Mezclaba ansiosamente alimentos dulces y salados, lo hacía en la oficina y en su casa antes que llegara Leandro de su trabajo. Las emociones que acompañaban el atracón eran casi siempre la tensión, gratificación y aburrimiento. También se observó que el patrón alimentario es restricción-atracónrestricción como un circuito que se autoperpetúa y donde las soluciones intentadas, en este caso el restringir, la lleva a tener un nuevo atracón y de esa manera continuar con el problema. Página |9 Una vez definido el problema, exploramos las soluciones intentadas. En este caso reformulamos lo que significa hacer “dieta”. La concepción popular de “dieta” implica “restricción”, y su redefinición enfrenta a la paciente a la verdadera acepción de la palabra que viene del griego “daieta” que quiere decir “estilo de vida”. Esta es una manera de concienciar el bienestar, permutar el sacrificio restrictivo por la conexión con la salud. Otra solución intentada es la “lucha” que establece la paciente con la balanza, Vanina se pesa todos los días cayendo en estados anímicos que varían de acuerdo al peso esperado. Pactamos que se pese sólo una vez por semana y anote su peso en un registro donde con la nutricionista agregaremos otras variables, por ejemplo, sus medidas. Esta maniobra se realiza porque cuando alguien tiene una conducta dietante, el cuerpo se resiste a bajar y aunque haga dieta y se cuide muchas veces, esto no se ve reflejado en la balanza y a su vez esta conducta genera mayor obsesión. Giorgio Nardone (2002) afirma que el sistema perceptivo-reactivo básico de estas personas se caracteriza por una “desenfrenada” tendencia a darse atracones, provocada por un placer incontrolable de comer y el consecuente temor a perder el control: así cuanto más se esfuerzan por no comer y ponerse límites, caen en la paradoja de aumentar el deseo de darse un atracón. Un círculo de acción y reacción que se retroalimenta. “(…) las pacientes bulímicas, temiendo no poder dominar las propias reacciones, aprenden a ser desenfrenadas con la comida como una suerte de adaptación funcional a una realidad que para ellas se les escapa.” (Nardone, 2002, p.124) Nos preguntamos: ¿de qué se escapa Vanina?, ¿qué realidad caótica construyó en relación a la comida?, ¿cómo logró diferenciarse de su madre “tan cuidadosa”, tan restrictiva?, ¿qué rol cumple la comida en su proceso de individuación?, ¿qué busca encontrar mediante el atracón? Mientras tanto, el equipo continuó trabajando en dirección a disminuir la frecuencia de los atracones. Además del registro de comidas, se le prescribe a la paciente una pequeña transgresión alimentaria cada día, es decir, un pequeño desorden que mantiene el orden. P á g i n a | 10 Esta intervención desestructura la restricción como una apuesta a la estabilidad. Si la restricción (como solución intentada fallida) es la corrección, el orden y la ilusión de la estabilidad, y como resultado genera la inestabilidad o desorden alimentario, la posibilidad de colocar un “desliz” puede obtenerse el resultado correcto: la estabilidad. Otra intervención fue la del “como sí”, alentando a la paciente a que cada día mientras se prepara para la jornada (mientras se ducha, se acicala, se viste, prepara su desayuno, etc.) se pregunte ¿cómo me comportaría hoy si me sintiera segura? De todas las conductas que se le ocurren, debe elegir la más pequeña y llevarla a cabo. De esta manera trabajamos sobre su autoestima, su seguridad de afrontamiento y su capacidad de elegir situaciones. Resultados y reflexiones En los dos primeros meses de tratamiento, Vanina logró bajar la frecuencia de los atracones de cuatro veces por semana a sólo una vez, y paralelamente, cuanto menos hablaba de la comida, iban apareciendo otros contenidos relacionados a emociones disfuncionales: enojo, frustración, tristeza, miedos, falta de conexión con su ser, inseguridad, desvalorización. Este es un fenómeno que también observamos en los tratamientos de fobias y pánico: en la medida que el síntoma amengua y va teniendo menor protagonismo, aparecen otros contenidos de la vida de la persona: relaciones, comportamientos, problemas no resueltos, anhelos frustrados, etc. Geneen Roth en un párrafo de su libro “Cuando la comida sustituye al amor” dice “(…) comer es una metáfora de la forma en que vivimos, y también de la forma en que amamos.” (1992, página 17). ¿Cuál es la metáfora para la vida de Vanina?, ¿cuáles son los agujeros emocionales donde se metió la comida? En las sesiones, fuera del foco de los atracones, su relato comienza a preguntarse acerca de sus elecciones, dónde quedó su profesión y su pareja, su dificultad para poner límites, su falta de asertividad relacionada P á g i n a | 11 con su baja autoestima, temas que se transforman en cuestionamientos que pasan a primer plano. Respecto a la dificultad en poner límites, esto se manifiesta no sólo con las porciones de comida sino también en sus vínculos interpersonales. No debemos olvidar que “Quien no sabe decir que no, enfermará. Quien siempre quiere responder a todas las expectativas, pronto notaré sus límites. Pero sólo aquel que tiene su centro podrá crecer más allá de sus propios límites. Y quien sabe de sus límites, podrá acercarse al otro y encontrarlo verdaderamente” (Grün y Robben, 2005, p 4.). En esta etapa decidimos hacer una entrevista vincular con Leandro, con la propuesta de obtener datos acerca del estilo comunicacional de Vanina. Cuando asisten a la entrevista, una primera actitud de Vanina da los primeros indicios, cuando entran ella le “cede” a Leandro el lugar donde siempre se sienta en las sesiones. Continuamente, al hablar, busca con la mirada la aprobación de él. Así recorremos el territorio de esta pareja: una danza de límites confusos, una pareja a “dieta” del placer, en donde cada uno se halla muy ocupado en su proyecto profesional, restando los momentos del compartir. Respecto a la sexualidad debemos tener en cuenta que las personas con trastornos alimentarios se alejan de su cuerpo, ese cuerpo ideal que se convierte en un cuerpo imposible y termina en un cuerpo dañado. Una de las “quejas” de Leandro es la falta de deseo sexual en Vanina, sobretodo relacionando esto con el deseo de tener un hijo, casi como una paradoja incomprensible para él. Por su parte Vanina pudo expresar con palabras y llanto su angustia acerca del cuerpo y el peso por primera vez delante de Leandro. Se vio en él una actitud desconcertada pero comprensiva ante algo que estuvo escondido durante mucho tiempo. En este ambiente terapéutico, Vanina pudo casi como si fuera un “atracón de palabras” hablar de sus miedos y angustias. Terminamos la sesión con una meta mínima co-construida por la pareja para empezar a encontrar un espacio eligiendo y acordando momentos de descanso y diversión, como ellos dijeron “volver a reírse juntos”. P á g i n a | 12 Paralelamente a la desaparición de los atracones, Vanina consigue bajar de peso lentamente y en este punto crucial es importante trabajar su imagen corporal, como una forma de prevenir recaídas. Una imagen corporal distorsionada, producto de su baja autoestima y producto de una perspectiva hiperexigente y crítica. “La imagen corporal es una estructura psíquica que incluye la representación consciente e inconsciente del cuerpo en tres registros: forma-contenido-significado. Es la idea que nos formamos en la mente de nuestro propio cuerpo. La forma corresponde a la noción de esquema corporal y comprende todas las percepciones conscientes de las dimensiones, postura, movimientos y superficie corporal. Esta se forma a través de nuestros sentidos” (Zukerfeld. 1992, p.121). El contenido al que alude el autor, incluye la percepción de las sensaciones propioceptivas, habitualmente preconscientes y que incluyen hambre-saciedad, tensióndistensión, dolor-no dolor. El significado corresponde con la noción de cuerpo erógeno, que incluye el conjunto de representaciones inconscientes que constituyen la singularidad del deseo, y que además son parte de los vínculos interpersonales. Es la idea de lo que nuestro cuerpo representa para los demás. La imagen corporal es una representación mental, un engrama que reproduce nuestro cerebro, la figura corporal, su forma y tamaño, la cual está influenciada por factores históricos, culturales, sociales, individuales y biológicos que varían con el tiempo. Parte de esta distorsión perceptiva se produce como resultado de los pensamientos automáticos que tan bien han descripto los cognitivistas y que en su mayoría refuerzan la baja autoestima. Lectura de pensamientos, pensar lo que el otro piensa, pensamientos del debería, son algunos de estos pensamientos catastróficos que alientan a continuar parte del juego patológico de este tipo de trastornos. Para trabajar la imagen corporal, se utilizaron diferentes técnicas, el dibujo cómo me veo/como me gustaría verme, una sesión con fotos donde armamos una historia de su cuerpo (desde la forma al contenido y significado). Utilizamos el espejo en sesión para descubrir desde donde se mira cuando se mira. Antes de administrar estas técnicas es necesario que la persona tome conciencia de su propio cuerpo, esto puede lograrlo a través P á g i n a | 13 de ejercicios de respiración y técnicas de relajación. De esta manera trabajamos sobre el cuerpo, físico, emocional y mental. Vanina fue atravesando el juego de “su” mirada, la aceptación de las partes del cuerpo que no le gustaban y el cambio que día a día experimentaba cada vez con menos miedo y más placer. Las metas mínimas constituyen un elemento fundamental del tratamiento, permiten que el paciente avance paso a paso sobre situaciones que lo asustan o los hace retroceder. Es una manera de prevenir recaídas, ante cada paso logrado hay que afianzar esa conducta y registrar la autoconfianza. La paciente concluyó su tratamiento después de un año y un mes, desde su llamado telefónico, los cambios se fueron afianzando y a medida que corríamos de lugar los atracones aparecía el verdadero “monstruo” contra el que luchaba cada día. A medida que bajaba de peso caían sus personajes como disfraces que habían servido para protegerla de vivir, de lograr disfrutar, su persona, su pareja, su profesión y todos aquellos logros que no se permitía dejar fluir. Referencias Beck, A (2000) Terapia cognitiva. Gedisa. Barcelona Ceberio, M. R. & Watzlawick, P. (1998). La construcción del universo. Barcelona: Herder. Ceberio, M. R. & Watzlawick, P. (2010). Si quieres ver aprende a actuar. Las prescripciones de tareas en psicoterapia. Buenos Aires: Psicolibro. Ceberio, M. R. (2013). Cenicientas y patitos feos. De las desvalorización personal a la buena autoestima. México: Herder. Grün, A. & Robben, M. (2005). Límites sanadores. Buenos Aires: Bonum. Gilbert, E. (2010). Comer, rezar, amar. Buenos Aires: Aguilar. Katz, M. (2008). No dieta. Buenos Aires: El Zorzal. P á g i n a | 14 Linares, J. L. (1996). Identidad y narrativa. Barcelona: Paidós. Nardone, G. (2002). Las prisiones de la comida. Barcelona: Herder Roth, G. (1992). Cuando la comida sustituye al amor. Barcelona: Urano Zukerfeld, R. (1992) Acto bulímico, cuerpo y tercera tópica. Buenos Aires: Vergara.
