Suscríbete a DeepL Pro para poder editar este documento. Entra en www.DeepL.com/pro para más información. Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 4. Rehabilitación motora 4b. Rehabilitación de la extremidad superior hemipléjica después de un accidente cerebrovascular Robert Teasell MD, Norhayati Hussein MBBS MRehabMed 4.5 Recuperación de la extremidad superior 4.5.1 Etapas de la recuperación del motor de Brunnstrom Las siete etapas de recuperación del motor de Brunnstrom (ver tabla abajo para más detalles) 1. Parálisis flácida. No hay reflejos. 2. Algún tono espástico. No hay movimiento voluntario. Sinergias obtenidas a través de la facilitación. 3. La espasticidad es marcada. Los movimientos sinérgicos pueden ser obtenidos voluntariamente. 4. La espasticidad disminuye. Predominan los movimientos sinérgicos. 5. La espasticidad disminuye. Puede salir de las sinergias, aunque las sinergias siguen presentes. 6. Patrones de coordinación y movimiento cerca normal. Problemas con movimientos complejos más rápidos. 7. Normal. Etapas de la recuperación motora del inventario de deterioro de accidentes cerebrovasculares de Chedoke McMaster (Gowland et al. 1993) Etapas 1 2 3 4 5 6 Características La parálisis flácida está presente. Los reflejos de estiramiento fásicos están ausentes o son hipoactivos. El movimiento activo no puede ser provocado reflexivamente con un estímulo facilitador o de forma voluntaria. La espasticidad está presente y se siente como una resistencia al movimiento pasivo. No hay ningún movimiento voluntario, pero un estímulo facilitador provocará las sinergias de las extremidades de forma refleja. Estas sinergias de los miembros consisten en de los estereotipados movimientos flexores y extensores. La espasticidad es marcada. Los movimientos sinérgicos pueden ser provocados voluntariamente pero no son obligatorios. La espasticidad disminuye. Los patrones de sinergia pueden invertirse si el movimiento tiene lugar primero en la sinergia más débil. El movimiento que combina sinergias antagónicas puede realizarse cuando los principales motores son los fuertes componentes de la sinergia. La espasticidad disminuye, pero se hace evidente con los movimientos rápidos y en los extremos de la gama. Los patrones de sinergia pueden ser revisados incluso si el movimiento tiene lugar en la sinergia más fuerte primero. Los movimientos que utilizan se pueden realizar los componentes débiles de ambas sinergias que actúan como impulsores principales. La coordinación y los patrones de movimiento pueden ser casi normales. La espasticidad como se demuestra por la resistencia al movimiento pasivo ya no está presente. Los patrones anormales de movimiento con una sincronización defectuosa emergen cuando se solicitan acciones rápidas o complejas. Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 1 de 22 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 7 2016 Normal. Una variedad "normal" de patrones de movimiento complejos, rápidos y apropiados para la edad son posibles con un tiempo, coordinación, fuerza y resistencia normales. No hay evidencia de deterioro funcional comparado con el lado normal. Hay un sistema motor sensorial-perceptual "normal". Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 2 de 22 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 4.5.2 Recuperación típica y predicciones • • • Nakayama y otros (1994) informaron que para los pacientes con accidente cerebrovascular con paresia severa del brazo con poco o ningún movimiento activo en el momento del ingreso en el hospital: o 14% de recuperación completa del motor. o 30% de recuperación parcial. Kwakkel y otros (2003) informaron que a los 6 meses, el 11,6% de los pacientes habían logrado una recuperación funcional completa, mientras que el 38% tenía alguna función de destreza. Los posibles predictores de la recuperación de las extremidades superiores incluyen la extensión activa de los dedos y la abducción del hombro: o Se encontró que la extensión activa de los dedos es un fuerte predictor de la recuperación post-apoplejía a corto, medio y largo plazo (Smania et al. 2007). o La abducción mínima del hombro y el control motor superior de la extremidad parética en el momento de la admisión a la rehabilitación tenían una probabilidad razonablemente buena de recuperar alguna capacidad de la mano, mientras que los pacientes sin control proximal del brazo tenían un mal pronóstico para recuperar la capacidad de la mano (Houwink y col. 2013). o El estudio EPOS demostró que los pacientes con cierta extensión de los dedos y abducción del hombro en el día 2 después del inicio de la apoplejía tenían una probabilidad del 98% de lograr algún grado de destreza a los 6 meses; esto contrastaba con sólo el 25% en aquellos que no mostraban un control motor voluntario similar. o Además, el 60% de los pacientes con extensión de los dedos en un plazo de 72 horas habían recuperado la función completa del miembro superior según la puntuación ARAT a los 6 meses. (Nijland et al. 2010). 4.5.3 Recuperación de la extremidad superior: Proporción fija • • • • • • Dentro de los 6 meses posteriores al accidente cerebrovascular, el deterioro del miembro superior se recupera en una proporción fija. La proporción fija señala que el 70% de la máxima mejora motora posible de cada paciente se produce independientemente de la deficiencia inicial (es decir, la puntuación de Fugl-Meyer), pero sólo para aquellos con una función del tracto corticoespinal (motor) intacta (Prabhakaran et al. 2008). El daño estructural irreversible del tracto corticoespinal limita severamente la recuperación de la extremidad superior (Stinear et al. 2007; 2012). Esta proporción fija de recuperación motora de la deficiencia parece no estar afectada por las terapias de rehabilitación. La cinemática tridimensional en los supervivientes de accidentes cerebrovasculares subagudos y crónicos ha demostrado que la recuperación motora asociada a la rehabilitación se basa más en estrategias de aprendizaje adaptativo o compensatorio. La mayoría de las pruebas clínicas diseñadas para evaluar la recuperación motora de las extremidades superiores (es decir, la prueba del brazo de investigación de acción (véase más abajo)) sólo evalúan la función o la capacidad de un paciente para realizar una tarea. Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía pg. 2 de 22 www.ebrsr.com Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 4.6 Evaluación de la extremidad superior 4.6.1 Prueba del brazo de investigación de acción (ARAT) Prueba Preguntas Respuesta del brazo de investigación acción de las extremidades superiores (Hsueh et al. 2002). ¿Qué es lo que hace Funciónde y destreza medida? (ARAT) El ARAT consiste en 19 elementos diseñados para evaluar cuatro áreas de función; agarre, ¿Cuál es la escala? rasgado, pellizco y movimiento grueso. Cada pregunta se califica en una escala ordinal que va desde 0 (no movimiento) a 3 (ejecución normal de la tarea). ¿Cuáles son las Las puntuaciones varían de 0 a 57, con puntuaciones más bajas que indican mayores niveles claves de deterioro. ¿Golpes? ¿Cuáles son Medición relativamente corta y sencilla de la función de los sus puntos miembros superiores. No se requiere un entrenamiento fuertes? formal. Las pruebas pueden completarse rápidamente en pacientes de mayor funcionamiento. ¿Cuáles son Buena validez concurrente, aunque no se han evaluado otras formas de validez dentro de la sus población de accidentes cerebrovasculares. limitaciones Se han identificado efectos significativos en el suelo y el techo (Van der Lee et al. 2002). ? Medida unidimensional; por lo tanto, los análisis de subconjuntos no deben utilizarse de forma independiente, sino que deben sumarse para proporcionar una única puntuación general que represente la función de la extremidad superior (Koh et al. 2006). 4.6.2 Caja y bloque de prueba Caja y bloque de Preguntas Respuesta prueba ¿Qué es lo que hace Medida basada en el rendimiento de la destreza manual bruta. medida? 150 pequeños bloques de madera se colocan en uno de los dos compartimentos iguales de ¿Cuál es la escala? una caja rectangular dividida. Los encuestados se sientan y se les instruye a mover tantas cuadras como sea posible, uno a uno, de un compartimiento a otro en 60 segundos. ¿Cuáles son las La BBT se puntúa contando el número de bloques que se arrastran sobre la partición desde un compartimento al otro durante el período de prueba de un minuto. claves ¿Golpes? ¿Cuáles son Rápido y fácil de administrar. La simplicidad de la tarea de desempeño y la posición de administración sentada pueden sus puntos hacer que la prueba sea más accesible a una gama más amplia de individuos. fuertes? Las normas establecidas, estratificadas por edad y género, aumentan la interpretabilidad de los resultados. Los resultados pueden tener utilidad como indicador de pronóstico de la salud física. Es ruidoso de administrar y podría distraer a otros pacientes. ¿Cuáles son sus limitaciones? Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía pg. 3 de 22 www.ebrsr.com 2016 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 4.6.3 Escala de evaluación de accidentes cerebrovasculares de Chedoke-McMaster Escala Preguntas Respuesta de evaluación de accidentes cerebrovasculares de ¿Qué mide? La Escala de Evaluación de Accidentes Cerebrovasculares de Chedoke-McMaster (CMSA) es una evaluación de dos partes que consiste en un inventario de impedimentos físicos y un Chedoke-McMaster inventario de discapacidades. El inventario de deficiencias tiene por objeto clasificar a los pacientes según la etapa de recuperación motora mientras que la discapacidad El inventario evalúa la modificación de la función física. ¿Cuál es la escala? El inventario de deficiencias de la báscula tiene 6 dimensiones: dolor de hombro, control postural, movimientos de brazo, movimientos de mano, movimientos de pierna y movimientos de pie. Cada dimensión (con la excepción del "dolor de hombro") se califica en una escala de 7 puntos que corresponde a la escala de 7 puntos de Brunnstrom. etapas de recuperación motora. El inventario de la discapacidad consiste en un índice motor bruto (10 artículos) y un índice de caminata (5 artículos). Con la excepción de la prueba de caminata de 2 minutos (que se califica como 0 o 2), los ítems se califican de acuerdo con la misma escala de 7 puntos donde 1 representa asistencia total y 7 representa la independencia total. ¿Cuáles son las El inventario de deterioro arroja una puntuación total de 42, mientras que el inventario de puntuaciones discapacidad arroja un clave? Puntuación total sobre 100 (con 70 puntos del índice motor bruto y 30 puntos del índice de caminata). ¿Cuáles son El uso de la estadificación de Brunnstrom y la puntuación FIM aumenta la interpretabilidad sus puntos de la CMSA y puede facilitar las comparaciones entre grupos de pacientes con accidentes fuertes? cerebrovasculares. La CMSA es relativamente completa y ha sido bien estudiada en cuanto a su fiabilidad y validez. ¿Cuáles son Tomando aproximadamente 1 hora para completar, la duración y complejidad de la CMSA sus puede hacer que la escala sea menos útil en la práctica clínica. limitaciones Como medida principal de la deficiencia motora, la CMSA debería ir acompañada de una medida de la discapacidad funcional como el BI o el FIM. ? • CMSA se basa en las etapas de Brunnstrom de recuperación de motor (ver arriba). 4.7 Gestión de la rehabilitación de la extremidad superior 4.7.1 Terapia mejorada o más intensiva en la extremidad superior Papel de la intensidad de la terapia • La rehabilitación después del accidente cerebrovascular aumenta la reorganización motora, mientras que la falta de rehabilitación la reduce; más intensiva El entrenamiento motor en los animales aumenta la reorganización. • Una mayor intensidad del tratamiento clínico mejora los resultados; se informó para el TP, el TO, el tratamiento de la afasia, el entrenamiento en cinta rodante y la función de la EIU en pacientes seleccionados (es decir, la TMIC). • Una excepción es el ensayo VECTORS (Dromerick et al. 2009); mostró que la TMIC de alta intensidad en las extremidades superiores (6 horas/día) a partir del día 10 mostró menos mejoría a los 3 meses que el tratamiento menos intenso; la justificación es incierta y no fue un ensayo grande (n=52). Número de repeticiones en la extremidad superior • Ningún estudio ha determinado sistemáticamente un umbral crítico de la intensidad de la Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía pg. 4 de 22 www.ebrsr.com Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía • • • 2016 rehabilitación necesaria para obtener un beneficio (MacLellan et al 2011). La investigación con animales implica cientos de repeticiones (250-300 por sesión). El ensayo EXCITE implicó 196 horas de terapia por paciente. Si no se alcanza el umbral, hay menos recuperación del brazo afectado; el paciente desarrolla movimientos compensatorios (Schweighofer et al 2009). Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía pg. 5 de 22 www.ebrsr.com 2016 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía • • Lang y otros (2007) encontraron que la práctica de movimientos funcionales de extremidades superiores específicos para cada tarea ocurrió en sólo el 51% de las sesiones de rehabilitación destinadas a abordar la rehabilitación de las extremidades superiores. El promedio de repeticiones por sesión fue de sólo 32. La tecnología (videojuegos, robótica) puede ser necesaria para lograr el máximo número de representantes (Saposnik et al. 2010). Estudios sobre la terapia mejorada • Una amplia variedad de tratamientos, muchos inespecíficos y un gran número de medidas de resultado hacen que sea más difícil llegar a una conclusión general. • Hay pruebas contradictorias de que los tratamientos mejorados mejoran la función de las extremidades superiores a corto plazo; los resultados pueden no ser duraderos. ESTUDIO DESTACADO Rodgers H, Mackintosh J, Price C, Wood R, McNamee P, Fearon T, Marritt A, Curless R. ¿Mejora el resultado un programa interdisciplinario temprano de tratamiento de los miembros superiores de mayor intensidad después de un accidente cerebrovascular agudo? Clin Rehabil 2003; 17(6):579-89. Métodos: 123 pacientes que tuvieron un accidente cerebrovascular que causó daño en las extremidades superiores dentro de los 10 días anteriores fueron asignados al azar a una atención mejorada de las extremidades superiores dentro de los 10 días del accidente cerebrovascular durante 30 min/d x 5d/semana x 6 semanas, en comparación con el grupo de control que recibió atención regular en la unidad de accidentes cerebrovasculares. Resultados: No hay diferencias significativas entre los dos grupos. Medidas de resultados medios a 6 meses: Mejoramiento de la rehabilitación de las extremidades superiores vs. Control B arthel Indexp=.276 Medidas de resultado OHS 03-5 2 p=.681 p=.307 Cojera superior Nottingham P ain E-A DL p=.168 p=.679 p=.668 Prueba de Índice Frenchay de otricidad de las A rm extremidades superiores p=.786 ARAT 0 InterventionControl Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Valores de resultado a 6 meses pg. 6 de 22 www.ebrsr.com Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 ESTUDIO DESTACADO Harris JE, Eng JJ, Miller WC, Dawson AS. Un Programa Suplementario Gradual de Repetición del Brazo (GRASP) autoadministrado mejora la función del brazo durante la rehabilitación de pacientes hospitalizados por apoplejía: un ensayo controlado aleatorio en varios sitios. Accidente cerebrovascular 2009; 40:2123-2128. Métodos: 103 pacientes ingresados para su rehabilitación participaron en un programa de 4 semanas de terapia para las extremidades superiores. Los pacientes se asignaron al azar al programa suplementario de miembros superiores repetitivos graduados (grupo GRASP, n=53) o al grupo de control (protocolo de educación, n=50). La medida de resultado primaria fue la Actividad del Brazo y la Mano de Chedoke (CAHAI). Evaluación realizada antes y después del tratamiento y a los 5 meses después del accidente cerebrovascular. Se utilizaron medidas secundarias para evaluar la fuerza de prensión y el uso de la extremidad superior parética fuera del tiempo de tratamiento. Resultados: Los sujetos del grupo GRASP mostraron una mayor mejoría en la función de los miembros superiores (CAHAI) en comparación con el grupo de control (puntuación de cambio medio: 14,1 vs 7,9, p<0,001). El grupo GRASP mantuvo esta ganancia significativa a los 5 meses después del accidente cerebrovascular. También se encontraron diferencias significativas a favor del protocolo GRASP para la fuerza de agarre y el uso de la 4.7.2 Formación específica de tareas extremidad superior parética. • • • • La práctica de tareas específicas es necesaria para que se produzca el aprendizaje motor. La mejor manera de reaprender una tarea determinada es volver a entrenarse para esa tarea El entrenamiento de tareas específicas frente a la rehabilitación tradicional de accidentes cerebrovasculares produce una reorganización cortical duradera del área específica involucrada. La repetición, en ausencia de un aprendizaje motriz cualificado, no suele ser suficiente para que se produzca un reaprendizaje cortical. Page y otros (2003) han observado que la intensidad por sí sola no explica las diferencias entre el accidente cerebrovascular tradicional y la rehabilitación específica de tareas. Las sesiones de tareas específicas de tan sólo 15 minutos también son efectivas para inducir cambios duraderos de representación cortical. Los regímenes de baja intensidad, específicos para cada tarea, diseñados para mejorar el uso y la función de la extremidad afectada han reportado mejoras significativas (Smith et al. 1999; Whitall et al. 2000; Winstein y Rose 2001). Técnicas específicas de tareas repetitivas para la extremidad superior • En 2015 había 18 ECAs. • Muchos de los tratamientos revisados eran de naturaleza no específica, no bien descritos y evaluados en diferentes estadios de recuperación; los tamaños de las muestras eran pequeños (media n<40 sujetos) y hay problemas de calidad (media PEDro 5,9; asignación oculta en el 28% y evaluador cegado en el 11%). • A menudo se evaluaron múltiples resultados, algunos de los cuales demostraron un beneficio, mientras que otros no. • Hay pruebas sólidas de que la práctica de tareas repetitivas puede ser superior al entrenamiento convencional para mejorar la función motora de las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular. Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía pg. 7 de 22 www.ebrsr.com Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 ESTUDIO DESTACADO Arya KN, Verma R, Garg RK, Sharma VP, Agarwal M, Aggarwal GG. Entrenamiento específico de tareas significativas (MTST) para la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares: un ensayo controlado aleatorio. Top Stroke Rehabil 2012; 19:193-211. Métodos: 103 pacientes con una etapa de Brunnstrom de 2 para la recuperación del brazo, promedio de 12 semanas después del accidente cerebrovascular, asignados aleatoriamente a un curso de 4 semanas de entrenamiento para tareas específicas o entrenamiento estándar usando END de Bobath. Los pacientes de ambos grupos recibieron 1 hora de terapia 5X/semana. Los resultados fueron evaluados antes y después del tratamiento y a las 8 semanas de seguimiento e incluyeron la evaluación Fugl-Meyer (FMA), la Prueba de Brazo de Acción y Reacción (ARAT), la Prueba de Función Motora de Lobo Graduada (GWMFT) y el Registro de Actividad de M otor (MAL). Resultados: 95 participantes completaron las 8 semanas de seguimiento. Los pacientes del grupo de tareas específicas lograron ganancias significativamente mayores en comparación con los pacientes del grupo de control, tanto al final del tratamiento como en el seguimiento de la FMA, GWMFT y MAL. Intervenciones terapéuticas específicas para el manejo de ARAT, la rehabilitación de la extremidad superior después del accidente cerebrovascular 4.7.3 Entrenamiento Sensoriomotor en la extremidad superior hemiparética • • • El tratamiento de estimulación sensoriomotora incluyó estimulación térmica, compresión neumática intermitente, entablillado, estimulación cortical y programas de entrenamiento sensorial. Las intervenciones se probaron en los estadios agudos, subagudos y crónicos del accidente cerebrovascular. Existen pruebas contradictorias de que el entrenamiento sensoriomotor mejora la función U/E, en comparación con las técnicas tradicionales. 4.7.4 Entrenamiento bilateral del brazo • • • • • En el entrenamiento bilateral de brazos los pacientes practican las mismas actividades con ambos miembros superiores simultáneamente Esto permite la activación del hemisferio intacto para facilitar la activación del hemisferio dañado a través de redes neuronales conectadas por medio del cuerpo calloso, promoviendo así la recuperación. Hay 29 ECAs que examinan el uso del entrenamiento bilateral del brazo para los pacientes con accidente cerebrovascular; la media del número de sujetos es 37; la media de PEDro = 6,0; la asignación oculta se usó en el 34% mientras que sólo el 17% tuvo una evaluación ciega de las medidas de resultado. Hay pruebas sólidas de que el entrenamiento bilateral del brazo no es superior al entrenamiento unilateral o al tratamiento convencional para mejorar la función motora de las extremidades superiores. Verbeek y otros (2014) encontraron tamaños de efectos resumidos no significativos para las funciones motoras y la fuerza motriz del brazo parético. 4.7.5 Terapia de Movimiento Inducido por Restricciones (CIMT) • • • CIMT está diseñado para reducir los déficits funcionales en la extremidad superior más afectada. Las características clave de CIMT son la restricción de la mano/brazo no afectado y el aumento de la práctica/uso de la mano/brazo afectado. El CIMT está diseñado para superar el no uso aprendido mediante la promoción de la reorganización cortical (Taub et al. 1999). Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía pg. 8 de 22 www.ebrsr.com • • Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 Los candidatos adecuados para la CIMT son los pacientes con al menos 20 grados de extensión de muñeca activa y 10 grados de extensión de dedo activo, con déficits sensoriales o cognitivos mínimos. CIMT puede describirse como Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía pg. 9 de 22 www.ebrsr.com 2016 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía a) CIMT tradicional: Programa de entrenamiento de 2 semanas, con 6 horas de entrenamiento intensivo de las extremidades superiores con sujeción del brazo no afectado durante al menos el 90% de las horas de vigilia. b) CMT modificado: a menudo se refiere a menos intenso que el CIMT tradicional, con intensidad variable, tiempo de restricción y duración del programa. Evidencias de la CIMT después del accidente cerebrovascular en la extremidad superior • Hay 60 ECAs que examinan el uso de la TMIC después de un accidente cerebrovascular a partir de 2015. • El número medio de sujetos fue de 46; la media de PEDRo de 5,9; sólo el 35% tenía una asignación oculta y el 15% cegó la evaluación de los resultados. • Etapa aguda: Hay pruebas sólidas del beneficio de la TMIC en comparación con las terapias tradicionales en la etapa aguda de la apoplejía. • Etapa crónica: Hay pruebas sólidas del beneficio de la TMIR y la TMIC en comparación con los tratamientos tradicionales en el estadio crónico del accidente cerebrovascular. • Verbeek y col. (2014) informaron de que la TMIC de alta intensidad (uso de mitones en el 90% del día y de 3 a 6 horas de tratamiento/día) y la TMIC de baja intensidad (uso de mitones en <90% del día y de 0 a 3 horas de tratamiento/día) demostraron tamaños de efectos resumidos significativos para el brazo parético (sinergias) y las actividades del brazo. ESTUDIO DESTACADO Suputtitada A, Suwanwela NC, Tumvitee S. Effectiveness of constraind-induced movement therapy in chronic stroke patients. J Med Assoc Thai 2004; 87:1482-1490. Métodos: 69 pacientes con accidente cerebrovascular crónico asignados a la TMIC (n=33) o al tratamiento conservador (n=36). El grupo CIMT recibió 6 horas de entrenamiento diario en END y END no afectados x 5 días/semana x 2 semanas; el grupo de control recibió entrenamiento bimanual en END sin END. Resultados: Prueba de ARA, la fuerza de pellizco de la U/E afectada es significativamente más alta para el CIMT vs. el grupo de control. Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 10 de 22 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 ESTUDIO DESTACADO Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, Giuliani C, Light KE, NicholsLarsen D. Efecto de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en la Función de las Extremidades Superiores 3 a 9 meses después de la apoplejía. JAMA 2006; 296:2095-2104 (Juicio EXCITE) Métodos: 222 pacientes entre los 3 y 9 meses posteriores al accidente cerebrovascular recibieron ya sea una TMIC (n=106) o la atención habitual (n=116). El grupo CIMT usó un guante en la mano menos afectada mientras realizaba la práctica de tareas repetitivas y la formación de la conducta con la mano hemipléjica x 30 sesiones. Resultados: El grupo CIMT mejoró significativamente en la Prueba de Función Motora del Lobo (p<0.001), el Registro de Actividad Motora (MAL) Cantidad de Uso (p<0.001) y la Calidad de Movimiento del MAL (p<0.001) y el MAL del cuidador. ESTUDIO DESTACADO Wolf SL, Thompson PA, Winstein CJ, Miller JP, Blanton SR, Nichols-Larsen DS, Morris DM, Uswatte G, Taub E, Light KE, Sawaki L. El ensayo de carrera EXCITE. Comparación de la terapia de movimiento inducida por la restricción temprana y la tardía. Accidente cerebrovascular 2010; 41(10):2309-15. Métodos: Los resultados adicionales informados del ensayo ECXITE inmediatamente después de la asignación al azar (3 a 9 meses) (n = 106) se compararon con los que recibieron el tratamiento retrasado (15 a 21 meses). Resultados: El CIMT anterior mostró una mejora significativamente mayor en comparación con el trabajo retrasado de la herramienta de función motora de Wolf y el registro de actividad motora. Las puntuaciones de los dominios de la Escala de Impacto de Apoplejía de Actividades de Mano y Brazo también fueron significativamente más altas entre los sujetos del grupo inicial. La comparación temprana y tardía de las puntuaciones de los grupos en estas medidas 24 meses después de la inscripción no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 11 de 22 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 ESTUDIO DESTACADO Dromerick AW, Lang CE, Birkenmeier RL, Wagner JM, Miller JP, Videen TO, Powers WJ, Wolf SL, Edwards DF. Ensayo de Movimiento Inducido por Restricción Muy Temprano durante la Rehabilitación de Apoplejía (VECTORES). Neurología 2009. 73:195- 201. Métodos: Este fue un RCT de tres brazos, un solo ciego, un solo centro. Los pacientes fueron estratificados según la gravedad, la edad, el NIHSS, el pre-test ARAT, los días desde el inicio del accidente cerebrovascular. El objetivo fue examinar si la TMIC era superior a una cantidad equivalente de terapia ocupacional tradicional y si los efectos del tratamiento de la TMIC dependían de la dosis. Se revisaron 1853 pacientes con apoplejía (admisiones de apoplejía aguda) pero sólo 52 pacientes fueron eventualmente incluidos en el estudio. La duración del tratamiento fue de 2 semanas, 5 días/semana. El grupo de control recibió una hora de reentrenamiento ADL y una hora de actividades de entrenamiento bilateral U/E. Equipo, posicionamiento según sea necesario; no se permiten restricciones. No se recomienda ni se desaconseja el uso de los equipos de ultrasonidos afectados. Grupo CIMT tradicional 2 horas de terapia de modelado + 6 horas de restricción, así como un extenso feedback verbal y escrito sobre su progreso. El grupo CIMT de alta intensidad recibió 3 horas de terapia de modelado + la limitación del 90% de las horas de vigilia, así como una amplia retroalimentación verbal y escrita sobre su progreso. Resultados: El puntaje total de ARAT mejoró con respecto a la línea de base en todos los grupos. No hubo diferencias significativas entre la CIMT estándar y el control en el día 90 para ARAT, FIM UE, SIS Hand. La CIMT de alta tuvo menor ganancia de ARAT y SIS a los 90 días que la CIMT de control o estándar. 4.7.6intensidad Entrenamiento de fuerza • • • • • El entrenamiento de fuerza implica ejercicios activos progresivos contra la resistencia. Se han realizado seis ECA que examinan el entrenamiento de fuerza de la extremidad superior hemiparética; la media del número de sujetos es 29; la media de PEDro es baja 5,3, con un 33% de ECA que utilizan la asignación oculta, un 33% que utilizan evaluaciones cegadas de los resultados y un 50% un análisis del tipo intención de tratar (intention to treat analysis). Hay pruebas sólidas de que el entrenamiento de fortalecimiento aumenta la fuerza de agarre después de un accidente cerebrovascular. Verbeeek y otros (2014) encontraron tamaños de efectos resumidos no significativos para la función motora del brazo parético (sinergia), la fuerza muscular, la amplitud de movimiento y el dolor. Harris y Eng (2010) realizaron una revisión sistemática y un metanálisis del entrenamiento de fuerza en la fuerza, la función y el rendimiento de los miembros superiores después de un accidente cerebrovascular; hubo un efecto significativo asociado con el entrenamiento (DME = 0,95; IC del 95%: 0,05 a 1,85; p = 0,04). 4.7.7 Terapia del espejo • • • • La terapia del espejo es una forma de imaginería visual en la que se utiliza un espejo para transmitir estímulos visuales al cerebro a través de la observación de la parte del cuerpo no afectada de uno mientras realiza una serie de movimientos. El espejo se coloca en el plano medio-sagital del paciente, reflejando los movimientos del lado no parético como si fuera el lado afectado. La corteza premotora es importante para la neuroplasticidad y responde a la retroalimentación visual. Hay 22 ECAs hasta 2015 que examinan la terapia de espejo después de un accidente cerebrovascular; Número medio de sujetos = 41; puntuación PEDro = 6,3; el 50% tenía una asignación oculta y el 27% tenía una evaluación cegada de los resultados. Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 12 de 22 • 2016 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía Hay pruebas sólidas de que la terapia de espejo en combinación con otros tratamientos o administrada sola mejora la función motora después del accidente cerebrovascular. Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 13 de 22 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía • 2016 La revisión Cochrane (2012) incluyó 14 estudios (ECA y ensayos cruzados (cross-over) aleatorios) (n = 567) que compararon la terapia de espejo con cualquier intervención de control; tuvo un efecto significativo sobre la función motora y también mejoró las LPA, redujo el dolor y mejoró la negligencia espacial visual. Ejemplo de la terapia del espejo 4.7.8 Práctica mental • • • • • • • • • Las imágenes mentales se adaptaron de la psicología deportiva donde la técnica ha demostrado mejorar el rendimiento atlético, cuando se utiliza como complemento de los métodos de entrenamiento estándar. La práctica mental implica ensayar mentalmente una tarea específica o una serie de tareas. La explicación más plausible de su beneficio es que los planes motores almacenados para la ejecución de movimientos pueden ser accedidos y reforzados durante la práctica mental. Page y otros (2001a, b, c, 2005, 2007) los pacientes del grupo de práctica mental mostraron una mejora en la función de las extremidades superiores. La revisión Cochrane (Barclay-Goddard y cols., 2011) mostró que en base a los resultados de seis ECAs (119 participantes), la práctica mental en combinación con otros tratamientos pareció ser más efectiva para mejorar la función de las extremidades superiores que el otro tratamiento solo (DME = 1,37; IC del 95%: 0,60 a 2,15; p < 0,0001). Hay 16 ECA que analizan la práctica mental en el tratamiento de los déficits motores de las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular; los estudios suelen ser pequeños (media n = 28 sujetos) y hay problemas de calidad (media PEDro = 6,0; el 6% tenía una asignación oculta mientras que el 38% tenía una evaluación cegada de los resultados). Se ha recomendado como tratamiento complementario de otras intervenciones en los miembros superiores y se ha utilizado como precursor de la terapia inducida por limitaciones. Hay pruebas sólidas de que la práctica mental mejora la función motora de las extremidades superiores en comparación con la atención estándar. Verbeek y otros (2014) encontraron tamaños de efectos resumidos significativos para las actividades del brazo-mano pero no para la función motora del brazo parético (sinergia) o la fuerza muscular. 4.7.9 Ortesis en la extremidad superior hemiparética Ortesis de extremidades superiores • La ortesis común utilizada en la extremidad superior hemipléjica es la ortesis de muñeca/placas. • Puede ser estático/pasivo (férulas volantes, dorsales) o dinámico/activo (por ejemplo, Saebo- Flex®). Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 14 de 22 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 Férula volar estática Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 15 de 22 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 Objetivos en la aplicación de la órtesis • Reducción de la espasticidad • Reducción del dolor • Mejora del resultado funcional • Prevención de la contractura • Prevención del edema • Hay pruebas sólidas de que la férula manual estática no mejora la función motora ni reduce la formación de contracturas. ESTUDIO DESTACADO Basaran A, Emre U, Karadavut KI, Balbaloglu O, Bulmus N. Férula de mano para la espasticidad postraumática: un ensayo controlado aleatorio. Top Stroke Rehabilitación 2012 Jul-Ago; 19(4):329-37. Métodos: ECA sobre 39 sujetos, reclutados para participar en un programa de ejercicios domiciliarios de cinco semanas de duración que incorpora el estiramiento de las muñecas y los flexores de los dedos con actividades de alcance y agarre, además de la terapia convencional. El grupo experimental usó una férula volar o dorsal, mientras que el grupo de control no usó ninguna férula. Resultados: No hubo diferencias significativas en la reducción de la espasticidad y la amplitud de movimiento pasivo de las muñecas entre el grupo de intervención y el de control. Intervenciones tecnológicas específicas para la gestión de la rehabilitación de la extremidad superior después del accidente cerebrovascular 4.7.10 EMG/Biofeedback en la extremidad superior hemiparética • • • • La biorretroalimentación EMG utiliza electrodos externos conectados a los músculos objetivo para capturar los potenciales eléctricos de la unidad motriz Proporciona una retroalimentación auditiva o visual de cuánto está activando el paciente el músculo objetivo. Se identificaron 23 ECAs que examinaron la EMG/Biorretroalimentación en la extremidad superior hemiparética; número medio de sujetos = 38; la media de la puntuación PEDro fue de 5,7; el 30% de los ECAs habían ocultado la asignación; el 22% había cegado la evaluación de los resultados; el 61% tenía un análisis del tipo intención de tratar (intention to treat analysis). Hay pruebas sólidas de que el tratamiento de EMG/Biorretroalimentación no es superior a otras formas de tratamiento y puede no mejorar la función motora de las extremidades superiores o la espasticidad. 4.7.11 Estimulación Eléctrica Funcional (FES) en extremidad superior hemiparética • • • En el FES, la electroestimulación de los nervios y músculos periféricos con electrodos externos se aplica para estimular el movimiento durante el entrenamiento de las actividades La FES ha sido estudiada en 49 ECAs hasta 2015; el número medio de sujetos fue de 33; sólo el 18% tenía una asignación oculta y el 16% tenía una evaluación ciega. Hay pruebas sólidas de que el tratamiento con SEF mejora la función de las extremidades superiores en el accidente cerebrovascular agudo (<6 meses después del inicio) y el accidente cerebrovascular crónico (>6 meses después del inicio) cuando se ofrece en combinación con el tratamiento convencional o se administra solo. Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 16 de 22 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 Ejemplo de tratamiento de Estimulación Eléctrica Funcional • Verbeek y otros (2014) encontraron un efecto más mixto; resumen de los tamaños del efecto para la estimulación de los extensores de la muñeca y los dedos con el NMS pero no con el EMG-NMS mientras que lo contrario fue cierto para la estimulación combinada de los extensores y flexores de la muñeca y los dedos. Ejemplo de Sistema de Rehabilitación de Mano Inalámbrico H200 ESTUDIO DESTACADO Powell J, Pandyan AD, Granat M, Cameron M, Stott DJ. Estimulación eléctrica de los extensores de la muñeca en la hemiplejía posterior al accidente cerebrovascular. Apoplejía 1999; 30(7):1384-1389. Métodos: 60 pacientes con accidente cerebrovascular hemiparético, 2-4 semanas después del accidente cerebrovascular asignados al azar a recibir rehabilitación estándar + estimulación eléctrica (ES) de los extensores de muñeca durante 30 min/día x 3X/semana x 8 semanas (n=25) o a la rehabilitación de rutina (n=23). Resultados: El cambio en la fuerza isométrica de los extensores de la muñeca fue significativamente mayor en el grupo de EE, a las 8 y 32 semanas (p=0,004 y p=0,014). El agarre y la puntuación de agarre en la Prueba de Brazo de Investigación de Acción (ARAT) había aumentado significativamente en el grupo de EE a las 8 semanas (p=0.013 y p=0.02). Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 17 de 22 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 ESTUDIO DESTACADO Page SJ, Levin L, Hermann V, Dunning K, Levine P. Longer versus shorter daily durations of electrical stimulation during task-specific practice in moderately impaired stroke. Arch Phys Med Rehabil 2012; 93:200-206 Métodos: 32 sujetos con accidentes cerebrovasculares crónicos participaron en sesiones de 30, 60 o 120 minutos de práctica repetitiva de tareas específicas (RTP) + FES usando el dispositivo de Bioness todos los días de la semana durante 8 semanas. Un cuarto grupo participó en un programa de ejercicios en el hogar de 30 minutos por día de semana. Los resultados se evaluaron utilizando la sección de la extremidad superior de la Evaluación Fugl-Meyer de Deterioro Sensoriomotor (FM), la Prueba de Habilidad Motora del Brazo (AMAT), la Prueba del Brazo de Investigación de Acción (ARAT), y el Box y el Bloque (B&B) 1 semana antes y 1 semana después de la intervención. Resultados: Después de la intervención, los sujetos del grupo de 120 minutos fueron los únicos que mostraron incrementos significativos de puntuación en la FM (P=0,0007), en la escala de capacidad funcional AMAT (P=0,002), en la escala de calidad de movimiento AMAT (P=0,0002, y en la ARAT (p=0,02). También mostraron los mayores cambios en el tiempo para realizar las tareas de AMAT (P=0,15) y la puntuación B&B (P=0,10) aunque no alcanzaron la significación. 4.7.12 Robótica en la rehabilitación de la extremidad superior después del accidente cerebrovascular • • • Hay pruebas sólidas de que el entrenamiento sensoriomotor con dispositivos robóticos mejora los resultados funcionales de las extremidades superiores y los resultados motores del hombro y el codo. Existen pruebas sólidas de que los dispositivos robóticos no mejoran los resultados motores de la muñeca y la mano. Verbeek y otros (2014) encontraron tamaños de efecto resumidos significativos para la función motora proximal pero no distal. ESTUDIO DESTACADO Lo A, Guarino PD, Richards LG, Haselkorn JK, Witterberg GI, Federman DG, Ringer RJ, Wagner TH, Krebs HJ, Volpe BT, Bever CT, Bravata DM, Duncan PW, Corn BH, Maffucci AD, Nadeau SE, Conroy SS, Powell JM, Huang GD. Terapia asistida por robot para el deterioro a largo plazo de los miembros superiores después de un accidente cerebrovascular (Revisión Cochrane traducida). N Eng Med J, 2010; 362:1777-1783. Métodos: 127 pacientes con deterioro moderado a severo de las extremidades superiores > 6 meses después del accidente cerebrovascular fueron asignados al azar a la terapia intensiva asistida por robot (n=49), a la terapia intensiva de comparación (n=50), o a la atención habitual (n=28). La terapia consistió en sesiones de 36x1 hora durante un período de 12 semanas. La medida de resultado primaria fue la Evaluación Fugl-Meyer (FM) a las 12 semanas. Los resultados secundarios fueron las puntuaciones en la Prueba de Función Motora del Lobo y la Escala de Impacto de Apoplejía. Los análisis secundarios evaluaron el efecto del tratamiento a las 36 semanas. Resultados: A las 12 semanas, los sujetos del grupo asistido por robot ganaron más puntos de FM, en comparación con los sujetos del grupo de atención habitual (1,11 vs 1,06, p=0,08). Los sujetos en el grupo de terapia intensiva ganaron más puntos de FM en comparación con los sujetos en el grupo de asistencia robótica, pero no fue significativo (4.01 vs 3.87, p=0.92). Ninguna otra comparación de tratamientos fue significativa a las 12 semanas. Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 18 de 22 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 ESTUDIO DESTACADO Mehrholz J, Hädrich A, Platz T, Kugler J, Pohl M. Entrenamiento electromecánico y asistido por robot del brazo para mejorar las actividades genéricas de la vida diaria, la función del brazo y la fuerza muscular del brazo después de una apoplejía. Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2012, número 6.Art. No.: CD006876. DOI: 10.1002/14651858.CD006876.pub3. Métodos: 16 ensayos con 666 participantes. Resultados: Los pacientes que recibieron entrenamiento electromecánico y asistido por robot del brazo después del accidente cerebrovascular mostraron una mejoría en la función motora del brazo (DME 0,45; IC del 95%: 0,20 a 0,69) y en las actividades de la vida diaria (DME 0,43; IC del 95%: 0,11 a 0,75), pero sin una mejoría significativa en la fuerza muscular del brazo. Los autores concluyeron que el entrenamiento electromecánico y asistido por robot del brazo mejoró las actividades genéricas de la vida diaria de las personas después de un accidente cerebrovascular puede haber la función del brazo, pero no mejoró la fuerza muscular del brazo 4.7.13 Realidady virtual en la mejorado rehabilitación de accidentes cerebrovasculares parcialmente paralizado (parético). • • • • • • La realidad virtual permite a los individuos experimentar e interactuar con entornos tridimensionales Las formas más comunes de los simuladores de entorno virtual son las pantallas montadas en la cabeza (inmersión) o con modelos convencionales de ordenador o pantallas de proyector Hubo 30 ECAs que analizaron la realidad virtual hasta 2015; la media del número de sujetos fue 35; la media de la puntuación PEDro fue 6,2; los ECAs utilizaron la asignación oculta en el 33%, una evaluación cegada de las medidas de resultado en el 57% y un análisis del tipo intención de tratar (intention to treat analysis) en sólo el 37%. Hay pruebas sólidas de que el tratamiento de realidad virtual mejora el funcionamiento general pero no la independencia funcional. Laver y cols. (2011) en un estudio Cochrane que examinó siete estudios de tratamiento de realidad virtual diseñados principalmente para detectar una mejoría en la función motora, encontraron que la medida de resultado primaria fue estadísticamente significativa para la función del brazo. Sin embargo, los autores consideraron que las pruebas eran insuficientes para establecer conclusiones acerca del efecto de la realidad virtual y los videojuegos interactivos sobre la fuerza de agarre o la velocidad. La realidad virtual puede ser útil como complemento de otras intervenciones, permitiendo oportunidades adicionales para aumentar la repetición, la intensidad y proporcionar capacitación orientada a las tareas. ESTUDIO DESTACADO Saposnik G y cols. Eficacia y seguridad del ejercicio de realidad virtual no inmersiva en la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares (EVREST): un ensayo aleatorio, multicéntrico, a ciegas, controlado. Lancet Neurology 2016; 15(10): 1019-1027. Métodos: Estudio controlado a ciegas en 12 sitios en 4 países. 141 pacientes con accidente cerebrovascular con puntuación de CM >3 (déficits leves a moderados) se asignaron al azar a sesiones intensivas de 10x60 minutos de Realidad Virtual utilizando el sistema de juegos de Nintendo Wii (n=71) o actividades recreativas (n=70) durante 2 semanas. Tiempo medio de intervención y atención habitual similares Resultados: Cada grupo mostró una mejora en la Prueba de Función Motora del Lobo en relación con la línea de base, pero no hubo diferencias entre los grupos para las medidas primarias secundarias. 4.7.14 Estimulación delocerebro • La estimulación cerebral es un procedimiento que utiliza un neuroestimulador para enviar impulsos eléctricos al cerebro. Los tipos más comunes de estimulación cerebral en la rehabilitación incluyen la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) y la estimulación transcraneal de corriente Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 19 de 22 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 directa (tDCS). La rTMS puede administrarse en un solo pulso, en pulsos emparejados o como trenes repetitivos de estimulación. Puede facilitar o suprimir regiones específicas del cerebro, dependiendo de los parámetros de estimulación. Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 20 de 22 2016 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía • • • • aplicación de corrientes eléctricas suaves (1-2 mA) conducidas a través de 2 electrodos superficiales empapados en solución salina aplicados al cuero cabelludo, superponiendo el área de interés y la frente contralateral por encima de la órbita; no induce potenciales de acción, sino que modula el potencial de la membrana en reposo de las neuronas. Hay 59 ECAs que examinan la estimulación cerebral y la recuperación/rehabilitación de la extremidad superior después de un accidente cerebrovascular a partir de 2015; el número medio de sujetos es 31; la puntuación PEDro media es 6,9; la asignación oculta se utilizó en el 31% de los ECAs, mientras que la evaluación cegada de los resultados ocurrió en el 44% de los ECAs. Hay pruebas sólidas de que la EMTr mejoró el deterioro de la función motora del brazo y la mano, además de agarrar y pellizcar, pero no la amplitud de movimiento de la muñeca. Hay pruebas sólidas de que la CADT anodal y la CADT catódica mejoran la función general de las extremidades superiores, pero no las medidas dinamométricas como la fuerza de pellizco, agarre y agarre. Hay pruebas sólidas de que la estimulación doble de la EMTr (catódica y anódica) mejora la destreza y la función de agarre. Otras intervenciones de tratamiento para el manejo de la rehabilitación de la extremidad superior después del accidente cerebrovascular 4.7.15 Toxina botulínica en la extremidad superior hemipléjica • • • La toxina botulínica - se ha demostrado que reduce la espasticidad en la extremidad superior. Sin embargo, no se ha demostrado que la toxina botulínica mejore necesariamente la función probablemente porque la debilidad subyacente más que la espasticidad resulta en la limitación de la función. Se han reportado mejoras modestas en el vestir, el aseo y la alimentación en la puntuación del Índice Barthel después de las inyecciones de toxina botulínica. Indicaciones comunes para el uso de la toxina botulínica en la extremidad superior espástica • • • • • • Hombro aducido/rotado internamente (subescapular/pectoral mayor) para mejorar la aducción y la tensión/contracción y el dolor del hombro rotado internamente. Codo flexionado (braquialis/bíceps/braquialis) para facilitar las ADL y la higiene, así como para mejorar la cosmética. Pronunciar el antebrazo (pronator quadratus/pronator teres) para mejorar la orientación de la mano. Muñeca flexionada (flexor carpi radialis/brevis/ulnaris/extrínsecos de los dedos) para mejorar las LAD y reducir el dolor. Puño cerrado (flexor digitorum profundus/sublimis) para mejorar la higiene. Pulgar en la deformidad de la palma de la mano (aductor pollicis/flexor pollicis longus/grupothenar) para mejorar el pulgar para Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 21 de 22 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 el agarre de la llave. Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 22 de 22 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 ESTUDIO DESTACADO Brashear A, Gordon MF, Elovic E et al. Inyección intramuscular de toxina botulínica para el tratamiento de la espasticidad de la muñeca y los dedos después de un derrame cerebral. N Engl J Med 2002; 347(6):395-400. Métodos: Un ensayo multicéntrico aleatorio doble ciego, controlado con placebo, que investiga la eficiencia y seguridad de las inyecciones únicas de BTx-A en 126 sujetos con un incremento en el tono de los flexores en la muñeca y los dedos después de una apoplejía. Resultados: Las puntuaciones modificadas de la Escala de Ashworth para la muñeca y los dedos fueron significativamente diferentes entre los grupos (p<0,001) a las 4, 6 y 12 semanas de seguimiento. ESTUDIO DESTACADO Brashear A, McAfee AL, Kuhn ER, Fyffe J. Botulinum toxin type B in upper-limb post-stroke spasticity: a doubleblind, placebo-controlled study. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:705-709. Métodos: 15 pacientes con accidente cerebrovascular fueron asignados al azar para recibir una sola inyección de BTx- tipo B en el codo, la muñeca, el dedo y el pulgar o un placebo. Se observó una mejora significativa en las puntuaciones de la Escala de Ashworth en la muñeca en la semana 2 y en todas las articulaciones en la semana 4. Resultados: Las mejoras no se mantuvieron. • • • Hay pruebas sólidas de que el tratamiento con toxina botulínica, ya sea solo o en combinación con el tratamiento, disminuye significativamente la espasticidad en la extremidad superior en los supervivientes de un accidente cerebrovascular. Sin embargo, no ha quedado claro que las mejoras se mantengan, ni hay pruebas sólidas de que estén asociadas con una mejora de la función y la calidad de vida. El metanálisis más reciente mostró un efecto moderado del tratamiento para la toxina botulínica A en la función (Foley et al. 2012) (ver abajo). ESTUDIO DESTACADO Foley N, Pereira S, Salter K, Murie-Fernandez M, Speechley M, Meyer M, Sequeira K, Miller T, Teasell R. El tratamiento con toxina botulínica mejora la función de las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular? Una revisión sistemática y un meta-análisis. Archivos de Medicina Física y Rehabilitación 2013; 94(5):977-989. Métodos: Se realizaron búsquedas en cuatro bases de datos (MEDLINE, EMBASE, Scopus e ISI Web of Science) para encontrar estudios que cumplieran con los siguientes criterios: (1) el diseño del estudio fue un ensayo controlado aleatorio que comparó la inyección de BTX-A con el placebo o una condición de tratamiento no farmacológico; (2) al menos el 60% de la muestra estaba compuesta por sujetos adultos que se recuperaban de un primer o subsiguiente accidente cerebrovascular; (3) los sujetos se presentaron con espasticidad moderada a grave en las extremidades superiores de la muñeca, el dedo o el hombro; y (4) se evaluó la actividad como un resultado. Se extrajeron de cada ensayo los datos relativos a las características de los participantes, los contrastes de tratamiento y los resultados que evalúan las limitaciones de las actividades. Resultados: Se identificaron 16 ECAs, diez de los cuales informaron datos suficientes para su inclusión en el análisis combinado (n = 1000). En general, el BTX-A se asoció con un efecto moderado del tratamiento (diferencia de medias estandarizada = 0,564 + 0,094; intervalo de confianza del 95% = 0,352 - 0,721; p < 0,0001). Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 23 de 22 2016 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía Nombre del estudio Resultado Diferencia de medias de las ETS e IC del 95%. Punto de tiempo Stddiff enmeans Brashear 2002DAS6 semanas00.788 0.185 Kanovsky 2009DAS2 semanas00.496 0.167 McCrory 2009MMAS8 semanas00.278 0.207 Suputtitada 2005ARAT8 semanas01.051 0.390 Guo 2006BI4 semanas00.485 0.262 Jahangir 2007BI4 semanas00.245 0.279 Meythaler 2009MAL12 semanas00.647 0.342 Bhakta 2000Disability Scale6 semanas00.797 Kahi 2010 (bajo)DAS8 semanas01.350 0.409 Kaji 2010(high) DAS8 semanas00.560 Shaw 2011ARAT6 semanas00.181 0.149 StandardLowerUpper error limit 0.426 0.169 -0.127 0.288 -0.029 -0.301 -0.023 0.329 0.549 0.254 -0.111 0.536 1.151 0.823 0.683 1.814 0.998 0.791 1.317 0.153 2.151 0.061 0.473 0.094 .000 .003 .179 .007 .064 .380 .058 1.441 .001 1.058 .225 0.352 Estadísticas para cada estudio valor límite .015 .028 0.721 0.000 -2.00 -1.00 0.00 1.00 Favorece el placeboFavorece a BT-A 4.7.16 Medicina alternativa/complementaria • • • La Medicina Complementaria incluye una variedad de terapias médicas utilizadas en el tratamiento de enfermedades y dolencias que no están comprendidas en el ámbito de la medicina científica tradicional. Entre los ejemplos se incluye la acupuntura, que consiste en la estimulación de lugares anatómicos definidos en la piel mediante diversas técnicas, siendo la más común la estimulación con agujas metálicas que se manipulan manualmente o que sirven como electrodos que conducen corrientes eléctricas , y la acupresión, una forma de tratamiento en la que se aplica presión con los dedos en los puntos de los meridianos del cuerpo. Hay 17 ECAs que examinan la medicina complementaria en la rehabilitación/recuperación del accidente cerebrovascular de la extremidad superior; la media de las puntuaciones de PEDro fue 6,5; la media del número de sujetos fue 133; el 53% utilizó la asignación oculta en el ECA, sólo el 29% tuvo una evaluación cegada de las medidas de resultado y el 59% empleó un análisis del tipo intención de tratar (intention to treat analysis). Existen pruebas sólidas de que la acupuntura y la electroacupuntura tradicionales pueden no mejorar la función de las extremidades superiores. Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía www.ebrsr.com pg. 24 de 22 2.00 Manual del Clínico de Rehabilitación de Apoplejía 2016 Referencias Arya KN, Verma R, Garg RK, Sharma VP, Agarwal M, Aggarwal GG. Entrenamiento específico de tareas significativas (MTST) para la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares: un ensayo controlado aleatorio. Top Stroke Rehabil 2012; 19:193-211. Barclay-Goddard RE, Stevenson TJ, Poluha W, Thalman L. Mental practice for treating upper extremity deficits in individuals with hemiparesis after stroke. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2011, número 5. El arte. No.: CD005950. DOI: 10.1002/14651858.CD005950.pub4. Basaran A, Emre U, Karadavut KI, Balbaloglu O, Bulmus N. Hand splinting for post-stroke spasticity: a randomized controlled trial. Top Stroke Rehabilitación 2012 Jul-Ago; 19(4):329-37. Brashear A, Gordon MF, Elovic E et al. Inyección intramuscular de toxina botulínica para el tratamiento de la espasticidad de la muñeca y los dedos después de un derrame cerebral. N Engl J Med 2002; 347(6):395-400. Brashear A, McAfee AL, Kuhn ER, Fyffe J. Botulinum toxin type B in upper-limb post-troke spasticity: a double-blind, placebo-controlled study. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:705-9. Dromerick AW, Lang CE, Birkenmeier RL, Wagner JM, Miller JP, Videen TO, Powers WJ, Wolf SL, Edwards DF. Ensayo de Movimiento Inducido por Restricción Muy Temprano durante la Rehabilitación de Apoplejía (VECTORES). Neurología 2009; 73:195-201. Foley N, Pereira S, Salter K, Murie-Fernandez M, Speechley M, Meyer M, Sequeira K, Miller T, Teasell R. El tratamiento con toxina botulínica mejora la función de las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular? Una revisión sistemática y un meta-análisis. 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