Unidad de Administración y Finanzas Dirección General de Recursos Materiales Unidad de Protección Civil Institucional (Anexo 1) Cuestionario “Retorno laboral de las y los trabajadores a la Secretaría de Comunicaciones y Transportes” Bajo Protesta de Decir Verdad 1. Ingresa tu nombre completo Nombre(s) Primer apellido 2. ¿Perteneces a alguno de los siguientes grupos vulnerables? Puedes marcar más de una casilla si es necesario Embarazo Lactancia Hipertensión Diabetes Enfermedades respiratorias: asma, enfisema Cáncer Enfermedades renales, hepáticas o inmunodepresivas Edad: Igual o mayor a 60 años No pertenezco a ningún grupo vulnerable 3. ¿Has tenido contacto con alguna persona confirmada con COVID-19 en los últimos 15 días? SI NO 4. ¿Tienes hijos menores de edad? Segundo apellido Unidad de Administración y Finanzas Dirección General de Recursos Materiales Unidad de Protección Civil Institucional Puedes marcar más de una casilla si es necesario 0 a 3 años 4 a 8 años 9 a 12 años 13 a 17 años No tengo hijos menores de edad 5. ¿Cuál es el medio de transporte que usas con más frecuencia para llegar al trabajo? Marcar sólo una casilla Auto particular Transporte público (metro, camiones, microbuses, combis, taxi, etc) Bicicleta/Motocicleta Caminando 6. ¿Vives solo? SI NO Si tu respuesta es SI, el cuestionario estaría completo Si tu respuesta es NO, responde la siguiente pregunta 7. ¿Alguna de las personas con las que vives trabaja en el sector Salud? SI NO 8. ¿Vives con personas que pertenezcan a alguno de los grupos vulnerables? Unidad de Administración y Finanzas Dirección General de Recursos Materiales Unidad de Protección Civil Institucional Embarazo, lactancia, hipertensión, diabetes, enfermedades respiratorias como asma o efisema, cáncer, enfermedades renales, hepáticas o inmunodepresivas o tiene 60 años o más SI NO Si tu respuesta es SI, responde la siguiente pregunta Si tu respuesta es NO, el cuestionario estaría completo 9. ¿A qué grupo vulnerable pertenece(n) la(s) persona(s) con la(s) que vives? Puedes marcar más de una casilla si es necesario Embarazo Lactancia Hipertensión Diabetes Enfermedades respiratorias: asma, efisema Cáncer Enfermedades renales, hepáticas o inmunodepresivas Edad: Igual o mayor a 60 años
