LICEO NACIONAL FRANCISCO DE MIRANDA SAN CRISTÓBAL – ESTADO TÁCHIRA PLANILLA DE INSCRIPCIÓN AÑO ESCOLAR 2020 – 2021 ESTUDIANTE Elija un elemento.AÑO SECCIÓN: DÍA MES AÑO UNICA FECHA DE INSCRIPCIÓN Elija un elemento. Elija un elemento. 2020 REPRESENTANTE DATOS DEL ESTUDIANTE Apellidos y Nombres: Haga clic aquí para escribir texto. C.I. Haga clic aquí para escribir texto.Fecha de Nacimiento:Haga clic aquí para escribir una fecha. Edad:Elija un elemento. Sexo: F ☐ M: ☐Lugar de Nacimiento: Haga clic aquí para escribir texto.- Entidad Federal: Elija un elemento. Dirección de Habitación: Haga clic aquí para escribir texto. N° Teléf. del Estudiante:Haga clic aquí para escribir texto. Nuevo Ingreso: ☐Regular ☐ Repitiente ☐ Materia(s) Pendiente(s): Sí ☐ No ☐ ¿Cuál(es)? Haga clic aquí para escribir texto. Posee Canaima Si ☐No ☐Nº Contrato: Haga clic aquí para escribir texto.Grupo Sanguíneo: Elija un elemento. Factor rh: Elija un elemento. Vive con: (seleccione con x) Padre y Madre ☐ Madre ☐ Padre Otros ☐ ☐ Si vive con otras personas que no sean sus padres, indicar con quien: Haga clic aquí para escribir texto. Es alérgico: Si ☐ No ☐ ¿A qué? Haga clic aquí para escribir texto. ¿Ha sido tratado por psicólogo, psicopedagogo, psiquiatra)? Si ☐ No ☐ ¿Presenta informe? Si ☐No☐¿Posee beca? Si ☐ No ☐ ¿De cuál organismo? Haga clic aquí para escribir texto.Tiene hermano(s) en otro(s) Año(s): Si ☐ No☐ ¿En qué año(s) y Secciones? Haga clic aquí para escribir texto.Nombres de los hermanos: Haga clic aquí para escribir texto. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL: Apellidos y Nombres: Haga clic aquí para escribir texto.C.I. Haga clic aquí para escribir texto., Parentesco con el Estudiante: Haga clic aquí para escribir texto.Ocupación: Haga clic aquí para escribir texto..Dirección: Haga clic aquí para escribir texto.Correo Electrónico: Haga clic aquí para escribir texto..Si no es el padre o la madre del estudiante, ¿consigna Constancia de Representación Escolar? Sí☐ No ☐ N° Telefónico: Celular: Haga clic aquí para escribir texto.Casa: Haga clic aquí para escribir texto. Banco N° de Cuenta Titular Tipo de Cuenta Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Elija un elemento. Computadora ☐ Teléfono inteligente ☐ Internet ☐ WhatsApp ☐ Otros medios: Haga clic aquí para escribir texto. ¿El(la) estudiante y/o su representante, cuentan con los siguientes recursos?(Seleccione con x) De ser otros, indique cuáles: Haga clic aquí para escribir texto. Firma Representante Legal Haga clic aquí para escribir texto. Apellidos y Nombres Responsable por la Institución