El mito de Ramón Carrillo (1) La trampa del sistema mixto Ricardo Maldonado Grupo de Investigación de la Salud Argentina Los problemas sanitarios pueden ser atribuidos al coronavirus, o el coronavirus ser el catalizador de una crisis anterior y mucho más profunda. Todo depende de si los problemas se analizan a la luz de la realidad material del sector salud o de los mitos burgueses sobre el tema. Uno de sus grandes mitos consiste en la creencia que es posible una salud pública amplia y de calidad conviviendo con una salud privada desarrollada. El primer peronismo prepara las condiciones El sistema de salud argentino ha evolucionado dentro de la nación Argentina (un espacio plenamente burgués) y atendiendo a sus necesidades generales pero en función de sus posibilidades de acumulación, de las ganancias que estuvieran en juego. Pero el mito fundamental de la salud burguesa se estatuye a mitad del siglo pasado y es el de la salud pública peronista. Como todo mito tiene héroes, en éste caso Ramón Carrillo, y consta de datos reales y objetivos, como el importante crecimiento de las camas estatales durante el período. Pero el prestigio del héroe y el impacto de los números, sirven para envolver la gran mentira de que el peronismo pretendía una salud de calidad para todos. En el período del primer peronismo se continúan y pegan un salto, tendencias previas. Estas tendencias son el lugar creciente del tema salud en el entramado institucional, y la asunción por el estado de un papel financiador de la oferta de serviciosi. Es en ese período que las camas totales en el país pasan de 66.300 en 1946 a 134.200 en 1954, siendo las de carácter público un 66% en el primer momento y un 79% en el segundo. Y el rango del responsable de salud en el estado pasa de departamento a secretaría, y luego a ministerio. En base a estos dos elementos se edificó el mito. Ambos son reales, ambos son ciertos, ambos prolongan una tendencia anterior y la profundizan. Pero ambos están enmarcados en una realidad más compleja cuyos vectores se desarrollarán en las décadas siguientes. Los hospitales públicos crecen ampliamente, sobre todo en el interiorii en razón de que en las grandes urbes, además de una oferta pública relativamente consolidada, ya existía una cierta oferta privada. En la época, el papel rector del sector público, se basa y compensa el raquitismo del sector privado. Sin embargo podemos conocer adónde apuntaba el desarrollo mencionado de camas e institucionalidad. La fuente más significativa es el propio Plan Quinquenal de 1947: “Proveer a la asistencia de todos sus habitantes promoviendo la unificación paulatina de la asistencia médica y social y su gratuidad para todas las clases sociales que no cuentan con los medios adecuados para satisfacer íntegramente la protección de su salud” E inmediatamente se aclara como se relacionaría la atención de los que no tienen medios y de los que si los tienen: “El Estado debe afrontar la asistencia médica integral en beneficio de aquellos que ganan menos. Sería conveniente semisocializar la medicina, respetando el libre ejercicio de la profesión y la libre elección del médico por el enfermo y fomentar por otra parte para las clases pudientes, el desarrollo del régimen asistencial privado” y en el marco de una orientación parcializada como es la de una salud encargada de “velar por el bienestar de las clases económicamente débiles” Este plan para una salud clasista, de promoción del régimen asistencial privado, está en consonancia con el tono general de la orientación gubernamental según el mismo texto rector de la acción gubernativa: “No somos de manera alguna enemigos del capital y se verá en el futuro que hemos sido sus verdaderos defensores” y con su metodología “nosotros estamos respetando la ley de la oferta y la demanda, actuamos con precios económicos y no con precios políticos”. Explícitamente se admitía la coexistencia de la salud pública, la salud de los pobres (las clases económicamente débiles, los no pudientes) para liberar a la salud mutual y la salud privada a su arbitrio y su conveniencia. Cinco años más tarde al presentar el Plan Sintético 1952-58, Carrillo no retrocede, sino que reafirma el “Objetivo XII: Protección a la asistencia sanatorial privada – Promover y facilitar el desarrollo de la asistencia médica privada para los “pudientes” encauzando y fiscalizando el desarrollo de los sanatorios particulares especialmente los de cirugía. Problema y solución: Censo de los sanatorios y hospitales privados. La asistencia médica “pagada”, dispone de 15 000 camas actualmente, pero su desarrollo puede ser mayor si se le brinda protección, seguridad y facilidades crediticias. Estos servicios concurren a desahogar y facilitar la tarea del Ministerio de salud Pública de la Nación” De manera invertida el ministro presenta como un desahogo para la salud pública lo que es en realidad un desahogo para la salud privada, a la que le queda asignada sólo la población pudiente. La política de Carrillo era la política de Perón, como se puede comprobar en el siguiente elogio al sistema fragmentado y segmentado que expresó, precisamente, en un discurso en el Policlínico Ferroviario de 1954:“no queremos para nuestros trabajadores una asistencia en los hospitales públicos, queremos que tengan sus propios hospitales, porque no es lo mismo ir a pedir albergue a un hospital de beneficencia que atenderse en su propia casa” En julio de 1954 a dos años de las elecciones, Carrillo renuncia. Un conflicto con el vicepresidente electo Tesaire y la tensión creciente entre su Iglesia golpista y su gobierno, llevaron a Carrillo a abandonar el barco justicialista. Suele mencionarse también como causa de la renuncia los conflictos entre su ministerio y la Fundación Eva Perón. En 1948 se crea la Fundación Eva Perón. Organismo privado con crecientes recursos estatales entre otras fuentes financieras, pasó en tres años, para 1950, a duplicar el presupuesto del ministerio creado en 1949. Es decir que para cuando Carrillo asume su cargo ministerial, la presencia paralela e incontrolada del la Fundación, era un hecho plenamente vigente, y aceptado por él. Así lo expone en el mencionado Plan Sintético, en el que propone solucionar, no la irracionalidad y segmentación, sino al menos la superposición de emprendimientos: “Medicina Asistencial y curativa. (…) Objetivo II Red hospitalaria. Problemas 1 (…) El desarrollo de los hospitales y su multiplicación de las iniciativas de todas las autoridades de acción concurrente (Nación, provincias y Fundación Eva Perón) podrá traer en el período 1952-58 una superposición de servicios (…) Soluciones 1 Allí dónde la Fundación Eva Perón proyecte y construya un establecimiento no tienen por qué ni la Nación, ni las provincias superponer otro programa.” Más allá de diferencias menores (usualmente sobredimensionadas) al interior del elenco de gobierno y de las fuertes figuras que tallan en la cuestión salud (Perón, Eva Perón, Carrillo) los planes estratégicos, y su cumplimento en la realidad no deja lugar a dudas sobre la limitada vocación de racionalizar el sistema de salud, y en cambio exhibe de manera notoria, en dichos y hechos, la propuesta de sostener desde lo público el desarrollo de la rama privada del sistema. El desarrollo de la salud como negocio, con el Estado haciéndose cargo de la salud que no es lucrativa. La base lógica de los sistemas mixtos. La política desplegada con la rama industrial del sistema lo confirma. La base material de la actividad sanitaria en ese momento todavía estaba centrada en el médico, con poco aporte de tecnologías industriales de diagnóstico y tratamiento, tanto fármaco químicas como en aparatología. Cuando se firma del Acta de Chapultepec, Argentina se ve “obligada” a la expropiación de la “propiedad enemiga” entre la que se encuentran algunos laboratorios alemanes, Shering entre ellos. Recordemos que Argentina había declarado la guerra a Alemania 36 días antes de su rendición. Este es incorporado a una empresa estatal, EMESTA. Pero lo hace sin ninguna integración ni racionalización productiva, utilizando su producción para influir en el mercado en la determinación de los precios. Las plantas sufren, durante la gestión estatal, un deterioro manifiesto en su nivel de productividad. Al respecto, en el mismo Plan de 1952 propone Carrillo en el punto Industrias sanitarias y farmacia, en el objetivo 1: “El Ministerio de salud pública no debe por si mismo asumir la responsabilidad de instalar nuevas industrias o desarrollar otras paralelas a las ya existentes por la iniciativa privada. Debe limitarse a promover y/o orientar a los empresarios particulares, atento a que la estatización de una industria carece de todo sentido sino está determinada por factores tales como: a) el “interés nacional” cuando la iniciativa privada no puede afrontar el desarrollo de una industria sanitaria que sin embargo es imprescindible para la salud pública de la Nación. Por ejemplo, la fabricación de vacuna antivariólica –y otros sueros y vacunas- es, en general, antieconómica, no se traduce en ganancias. En ese caso el Estado debe hacerse cargo de esa industria. Lo mismo ocurría con la penicilina en 1946, no era económica su producción por eso el Estado proyectó la instalación de una planta. Cuando se descubrió la forma de industrializarla y la producción de penicilina despertó vehementemente el deseo de los industriales, se lo dejó a la iniciativa privada.” Se pronuncia por los grupos industriales concentrados “Debe propiciarse el desarrollo de la gran industria sanitaria, y el desplazamiento de la pequeña, que es antieconómica y peligrosa por la dificultades de contralor y por la falta de respaldo técnico industrial y de la investigación científica. (…) Evitar el exceso de desarrollo de pequeños laboratorios sin respaldo financiero ni industrial aceptando los mismos solo en casos de producción altamente especializada, (…) Mejorar la dotación y el equipamiento de la actual industria privada de los medicamentos.” Reconociendo que “La industria médica de muebles y equipos y aparatos en la Argentina es una industria incipiente. En algunos aspectos nos abastecemos exclusivamente por la vía de la importación. Resulta en consecuencia que es necesario protegerla y promover su desenvolvimiento” para eso “El Estado no necesita aportar capital (debe) acordarse la protección a la empresa de mayor solvencia financiera, científica, moral y técnica” En resumen, ayer como hoy, el estado es el sirviente del capital. Vale mencionar lo que sucedió con el Instituto Malbrán, fundado en 1916, que producía antibióticos. Vio decaer esa producción ante la instalación de capitales más productivos e integrados, de $348 mil en 1947, a $123 mil en 1948, $20 mil en 1949 y $860,- en 1950. Este elemento, central de la industria farmacéutica de posguerra disminuyó su importancia en la producción del Instituto del 6,49% al 0,33%, entre 1947 y 1950. Anticipando lo que escribiría más tarde, en ese momento, Carrillo fue entusiasta impulsor de la declaración de “interés nacional” para la instalación de la planta de Squibb & Sons productora de penicilina, que contó con exenciones aduaneras para la importación de maquinarias y materias primas, y cuotas de importación para asegurar la colocación de su producción. De todas maneras esa colocación estaba garantizada sobre todo por su productividad (sumada a la instalación en el propio mercado argentino) En 1953 Squibb amplió sus instalaciones y sus productos con nuevos antibióticos como estreptomicina. Con la misma estrategia, en 1948 se había decretado la protección de laboratorios privados nacionales que producían sulfamida entre los que estaba Galeno SA. En el año 52 Parke Davis &Co obtuvo ventajas similares y dos años más tarde Merck. La escasez de dólares y la brecha tecnológica (sobre con su vanguardia, EEUU) no dejaban otra opción dentro del plan de fomento del capitalismo. La debilidad del desarrollo, hasta ese momento, de las clínicas privadas, y el atraso de la industria creaban un espejismo de racionalidad y centralización. Esa “unidad” era desmentida en muchos frentes. En primer lugar por los servicios brindados por mutuales sindicales y la Fundación Eva Perón. Sectores que aun siendo ideológicamente concurrentes con el gobierno, eran financiera y organizativamente autónomos. Incluso compitiendo con el ministerio en cuanto a financiaciones (en 1950 el ministerio “perdió” ingresos provenientes de la lotería que fueron transferidos a la Fundación, por ejemplo) Además, en la misma vereda privada, se ubicaban los hospitales privados de comunidad, las clínicas privadas y los laboratorios, mayoritariamente extranjeros, instalados en el país. Ellos eran los destinatarios del plan, pero todavía no estaban en condiciones de levantarse por sí mismos. i Si la estrella de la salud finisecular era la salud basada en contribuciones de patrones y trabajadores, la seguridad social, el modelo de Bismarck, de mutuales, obras sociales, etc. en esta segunda mitad del siglo, a la salida del ciclo guerra, depresión, guerra, se impone el modelo Beveridge, de salud pública universal financiada con rentas generales. ii “El Hospital Rawson en 1887, el Hospital Pirovano en 1896, el Hospicio de Inválidos y Sifilocomio (base del actual Hospital Fernández) en 1889, el Hospital Argerich en 1900, el Hospital Álvarez en 1901, el Sanatorio Tornú (para tuberculosos) en 1905, el Hospital Crespo en 1907 y el Hospital Alvear en 1910. A éstos debería agregarse el Hospital Muñiz, que adquirió esa denominación desde 1904, sobre la base de la “Casa de Aislamiento” creada en 1882, a consecuencia de la epidemia de fiebre amarilla. En conjunto ascendían a un total de 2.600 camas hospitalarias municipales.”
