1 MÁQUINA DE ANESTESIA Desarrollo histórico de la máquina de anestesia Los primeros dispositivos para administrar anestesia fueron vasos de vidrio o de metal llenos parcialmente con éter dietílico o cloroformo. El paciente inhalaba el vapor del recipiente. La necesidad de grandes volúmenes de vapor de éter para inducir anestesia se resolvía aumentando el área de superficie disponible para vaporización con esponjas porosas, capas de gasas de algodón, laberintos de conductos de cobre o empleando vasos grandes tipo bandeja. Humphry Davy, un científico inglés (1778–1829), calmaba sus dolores de cabeza y de dientes, inspirando en la máquina de N2O, muy semejante al espirómetro estacionario de hoy. El N2O fue el primer gas descrito para uso en este aparato por Joseph Priestley, en 1772. Luego, William T. G. Morton utilizó su inhalador para éter cerca de 184. Más tarde se le agregó un espigo para control unidireccional de flujo, patentado en 1847 por Gould y W. T. G. Morton, pero tenía el defecto de un rápido enfriamiento y poco control de la concentración. En ese mismo año, en Inglaterra, John Snow mejoró su diseño con una cámara con un reservorio de agua, la cual disminuía la posibilidad del enfriamiento y prolongaba el tiempo de exposición aire/ éter. Snow diseñó y utilizó una máscara de no re inhalación en el mismo año. En 1853 recibiría el título de sir después de que anestesiara a la propia reina Victoria en el parto sin dolor de su octavo hijo Leopoldo de Albany, hecho que ayudó a divulgar esta técnica entre los médicos de la época. Clover, en 1876, elaboró un aparato con fuelle para la administración de cloroformo con metal y agua caliente, con esta máquina administró más de 2 300 anestesias seguras. Sólo entre 1899 y 1910 se utilizaron el oxígeno comprimido y el óxido nitroso mezclado y administrado disminuyendo sus presiones con válvulas reductoras de presión. La distinción del “primer aparato para administrar anestesia aplicable para procedimientos quirúrgicos” la tiene Frederick Hewitt de Inglaterra. Fue perfeccionada por Cotton y Boothby en 1912, reducía la presión a 20 psig (libra por pulgada cuadrada de presión) e incorporó los primeros flujómetros, vaporizaba burbujeando. En el decenio de 1920–29, Hidbrink colaboró con John Lundy para fabricar la máquina Lundy Rochester, diseñada en específico para anestesia quirúrgica. 2 El sistema circular fue introducido en 1915 por Dennis Jackson. Los gránulos de absorción de bióxido de carbono los introdujo Waters, en 1924, con el sistema de “vaivén” (to and fro) El primer aparato de anestesia para circuito cerrado fue descrito en 1930. La exactitud de los flujómetros fue mejorada en 1930, a raíz de una idea descrita por Ewing en 1924, derivada de los flujómetros para líquidos. El rotor se empleó para cuantificar los gases desde el año 1937. Un mayor avance lo hizo L. Morris con la marmita de . Durante el decenio de 1950–59 se fabricaron máquinas de anestesia con flujómetros de agua o de mercurio, para la administración de ciclopropano, que por falta de elementos de seguridad fueron responsables de ciertos accidentes que conllevaron a un estudio y consenso, el cual culminó en la fabricación de las máquinas actuales, implementos de seguridad, de alarma y diseño ergonómico. Se ha evolucionado hacia una máquina de anestesia y agentes anestésicos más seguros. Fue así como, desde 1938 Cullen y Pittinger describieron la posibilidad de utilizar el xenón, un gas inerte que produce anestesia a concentraciones de 70%, pero no se ha podido emplear por los altos costos de producción. Evolución de máquina de anestesia 3 Crawford Humphty Williamson Davy Long William T. G. Morton. 4 Gould y W. T. G. Morton John Snow Andrew Lundy Rochester Clover Dennis Jackson 5 Drager Fabius Plus Drager Perseus A500 Definición de máquina de anestesia Se denomina genéricamente mesa, máquina, aparato o equipo de anestesia, al conjunto de elementos que sirven para administrar los gases medicinales y anestésicos al paciente durante la anestesia, tanto en ventilación espontánea como controlada. Los aparatos de anestesia han evolucionado desde simples dispositivos neumáticos hasta lo que hoy denominamos estación de trabajo de anestesia (workstation), que incluye junto al equipo de anestesia propiamente dicho, la monitorización asociada y los sistemas de alarma y protección. Es decir, está integrada por un conjunto de módulos o unidades que realizan una función específica dentro de la función principal de la estación de trabajo de anestesia. Generalidades La máquina, aparato o equipo de anestesia es un conjunto de elementos que sirven para administrar los gases medicinales y anestésicos al paciente durante la anestesia, tanto en ventilación espontanea como controlada. Toda máquina de anestesia debe realizar las siguientes funciones: a. Proporcionar cantidades medidas de gas anestésico, Oxígeno y Óxido Nitroso. b. Remover el CO2 exhalado. 6 c. Proporcionar una trayectoria de baja resistencia que permita una fácil inhalación de la mezcla de gases. Encendido y apagado de la máquina de anestesia Interruptor de encendido (no está presente en modelos antiguos). Este puede bloquear solo los componentes electrónicos de la máquina de anestesia, pero no los flujómetros de gases anestésicos. En otros casos este interruptor al estar apagado no se puede utilizar los flujómetros de gases. Voltaje El equipo debe de funcionar con una alimentación de 127 volts de corriente alterna con frecuencia de 60 Hz. Sistema eléctrico Algunas máquinas poseen sistemas electrónicos que se inician cuando se enciende el interruptor y mecánicamente se abre el paso de los gases hacia los flujómetros. Se activan sistemas de alarmas, monitores y ventilador. En caso de falla del fluido eléctrico posee una batería recargable de 12 voltios con una capacidad para 30 a 45 min. Hay que comprobar de manera rutinaria la cantidad de carga de la batería. Seguridad eléctrica. Riesgos de electrocución El uso del equipo médico electrónico sujeta a los pacientes y al personal del hospital ha riesgos de electrocución. Los anestesistas deben tener, cuando menos, una comprensión básica de los riesgos de la electricidad y su prevención. El contacto corporal con los materiales conductores de diferentes potenciales de voltaje puede completar un circuito o producir un choque eléctrico. Comúnmente un punto de la exposición es un conductor encendido de 110 a 240 V y el circuito se completa a través de un segundo contacto a tierra. Esquema general de las máquinas de anestesia Representación esquemática básica de una máquina de anestesia, en la que se puede apreciar que en su configuración existen tres áreas. 7 I. Sistema de Alta Presión. II Sistema de Baja Presión. III. Sistema Circular o Circuito de Paciente. Sistema de alta presión Fuente de Gases Clínicos Se denomina Sistema de Alta Presión, al conjunto de elementos que constituyen la provisión y admisión de gases frescos a la máquina de anestesia. Los hospitales cuentan con dos fuentes para la administración de gases, el primero es un sistema de tubería proveniente de la central de gases intrahospitalarios, desde allí son transportados por tuberías especiales hasta el interior del hospital; el segundo es el uso de cilindros, los cuales servirán como una fuente de emergencia cuando la primera falle, son recipientes usados para almacenar gases a alta presión. Tres son los gases que se incorporan a ella: oxígeno, Aire y Óxido Nitroso (N2O). Estos gases provienen normalmente de Sistemas Centrales del Hospital a los cuales se accede por tomas murales. El gas proveniente de las tomas murales es entregado a una presión de entre 50 y 55 libras / pulgadas. Estos productos existen a temperaturas menores de -100°C y se transportan y almacenan en contenedores térmicamente aislados, especialmente diseñados para proteger a los gases del calor externo. Para hacer uso de los gases de manera segura para el paciente y la máquina, se emplean los reguladores de presión. Cuando se construye un hospital, el ingeniero debe buscar la asesoría de un anestesiólogo para definir la ubicación de los bancos de gases medicinales y la distribución de las redes propias de la institución. El anestesiólogo debe preocuparse por conocer dónde se encuentra y en qué condiciones, la fuente de gases que entran en la máquina de anestesia. Por lo general, existe un banco de cilindros de gases, tanto de oxígeno como de óxido nitroso, compuesto por dos grupos de cilindros que se pueden intercambiar en forma manual o automática. En los hospitales de gran tamaño existe un contendor gigante de oxígeno líquido, con capacidad para satisfacer los requerimientos de todos los servicios (quirófanos, UCI, unidades de recién nacidos, habitaciones, etc.). 8 Cilindros de gases Los gases medicinales son almacenados en cilindros mecánicos y en contenedores gigantes con redes de suministro. Los primeros pueden encontrarse conectados a las máquinas o en bancos, y los segundos utilizarán tuberías y conectores para ser transportados hasta ellas. En la actualidad, la mayor parte de los hospitales tiene una central de gases, pero es frecuente encontrar los tipos H en las salas de cirugía. Tanto el personal de enfermería como los anestesiólogos deben estar enterados y entrenados en el conocimiento de la cantidad de gas que se encuentra en el cilindro que se utiliza, para saber cuánto tiempo transcurrirá para el cambio y si es suficiente para realizar un procedimiento anestésico. 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑖𝑜𝑛 𝑑𝑒𝑙 𝑐𝑖𝑙𝑖𝑛𝑑𝑟𝑜−𝑝𝑟𝑒𝑠𝑖𝑜𝑛 𝑟𝑒𝑠𝑖𝑑𝑢𝑎𝑙×𝑐𝑜𝑛𝑠𝑡𝑎𝑛𝑡𝑒= 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑓𝑙𝑢𝑗𝑜 𝑚𝑖𝑛𝑢𝑡𝑜 𝑓𝑙𝑢𝑗𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑙𝑙𝑖𝑡𝑟𝑜𝑠 𝑝𝑜𝑟 𝑚𝑖𝑛𝑢𝑡𝑜 Constante. según tamaño del cilindro: D= 0.16, E=0.28, M=1.56, G=2.41, H=3.14, K=3.14. Ejemplo: determinar la duración del flujo de un cilindro D con 2000psi de presión y un flujo de 10 lts por minuto. (2000 − 200) × 0.16 288 = 28.8 𝑚𝑖𝑛 = 10 10 Los cilindros tipo E miden 60 cm de longitud por 10 de diámetro, se utilizan para el transporte entre la sala de cirugía y la unidad de cuidado post anestésico (UCPA) o la UCI. Los cilindros tipo H miden 1.20 m de largo por 18 cm de ancho, se emplean para el suministro de gases en la sala, al lado de la cama del paciente y en los bancos múltiples de almacenamiento. En algunos hospitales se tienen como reserva para cuando falle la red central de conducción. En los países latinoamericanos es frecuente verlos en las salas de cirugía conectados mediante mangueras y válvulas reductoras de presión a las máquinas de anestesia, tal manejo acarrea riesgos y deben tenerse en cuenta medidas de seguridad, como el mantenerlos asegurados con cadenas a la pared. 9 Mangueras Tener mangueras no colapsables y lo suficientemente largas para evitar las tracciones excesivas. De un material resistente y no colapsables que soporten presiones de 50 psi hasta un máximo de 100 psi. Además, expresa que los materiales por donde se da la conducción de gases nunca son; - PVC (cloruro de polivinilo) Que se produce de dos materias primas naturales: gas 43% y sal común 57%. Puede ser rígido sin aditivos plastificantes o flexible si se le agrega aditivos plastificantes, Ignifugo (en altas temperaturas los átomos de cloro son liberados), resistente, propiedades aislantes. No toxico. - DEHP (Polietileno de alta densidad) Es un termoplástico fabricado a partir de etileno a temperaturas inferiores a 70°C y presión atm por procesos Ziegler-Natta, SE puede utilizar para la producción de bolsas de sueros y conducción de gases en tuberías; es resistente a bajas temperaturas, “no tanto en altas temperaturas”, irrompible, impermeable y no toxico. Código de colores para los diferentes gases: Oxígeno --------------------------------------------------------------------------------------Verde Dióxido de carbono --------------------------------------------------------------------------------------Gris Óxido nitroso Ciclopropano Helio ---------------------------------------------------------------------------------Naranja --------------------------------------------------------------------------------------------Café Nitrógeno Aire -------------------------------------------------------------------------------------Azul --------------------------------------------------------------------------------------Negro --------------------------------------------------------------------------------------------------Amarillo Marcas en los cilindros En el cuello de los cilindros se encuentran grabados la presión máxima de llenado en psig, un número propio de identificación, la fecha de la última inspección y quién la realizó. Los cilindros son manufacturados para soportar una presión 1.66 veces superior a su presión de servicio normal. Es importante que quien utilice los cilindros, debe colocar un aviso indicando si se encuentra lleno o vacío. Conectores Los cilindros tipo H tienen una válvula de salida con un código específico para cada gas, 10 el cual se basa en la rosca y en el diámetro del orificio de entrega (DISS, índice de seguridad de diámetro). Existen reguladores que reducen y controlan la presión de gas, son específicos para cada uno y no conectan en los cilindros de otros gases. No se deben conectar cilindros por medio de adaptadores, pues se corren riesgos de fugas. Los cilindros tipo E tienen unos orificios en las válvulas, los cuales reciben unos pasadores que se encuentran en el yugo de la parte posterior de la máquina o en el elemento de transporte. Principios de seguridad de los cilindros 1. Revisar que los pasadores para los cilindros E no se hayan fracturado. 2. Mantener los cilindros H encadenados a la pared o colocados en un carro de transporte. 3. Transportarlos en dicho carro o en su defecto, acostados. 4. No llenar los cilindros pequeños desde un cilindro grande, por el riesgo de explosión y porque podría envasarse un gas errado. Gases criogénicos Los líquidos criogénicos son gases que se mantienen en su estado líquido a temperaturas muy bajas. La palabra "criogénico" significa "que produce, o se relaciona a, bajas temperaturas," y todos los líquidos criogénicos están extremadamente fríos. Los líquidos criogénicos tienen puntos de ebullición por debajo de los 150°C (-238°F) (El dióxido de carbono y el óxido nitroso, que tienen puntos de ebullición levemente más altos a veces se incluyen en esta categoría). Todos los líquidos criogénicos son gases a temperaturas y presiones normales. Estos gases se deben enfriar por debajo de la temperatura ambiente antes de hacerlos líquidos mediante un aumento en la presión. Los diferentes criogenes se hacen líquidos bajo diferentes condiciones de temperatura y presión, pero todos tienen dos propiedades en común: son extremadamente fríos y pequeñas cantidades de líquido se pueden expandir a grandes volúmenes de gas. 11 ¿Cuáles son los diferentes tipos de líquidos criogénicos? Cada líquido criogénico tiene sus propias propiedades específicas, pero la mayoría de los líquidos criogénicos se pueden colocar en uno de los siguientes tres grupos: Gases inertes Los gases inertes no tienen una reacción química significativa. No se queman ni permiten la combustión. Ejemplos de este grupo incluyen el nitrógeno, helio, neón, argón y criptón Gases inflamables Algunos líquidos criogénicos producen un gas que puede quemarse en el aire. Los ejemplos más comunes son el hidrógeno, metano y gas natural licuado. Oxígeno Muchos materiales considerados no combustibles se pueden quemar en presencia de oxígeno líquido. Los materiales orgánicos pueden reaccionar de manera explosiva con el oxígeno líquido. Por lo tanto, los peligros y las precauciones de manejo del oxígeno líquido se deben considerar de forma separada a otros líquidos criogénicos. Recipientes para gases criogénicos Para mantener un producto criogénico en estado líquido a presión atmosférica, es necesario conservarlo a baja temperatura en recipientes especiales, estos recipientes pueden ser tanques criogénicos o termos criogénicos portátiles. Estos recipientes se utilizan cuando las aplicaciones en los procesos requieren de muy baja temperatura, también se utilizan cuando los consumos son tan altos que se vuelve compleja la logística de movimiento de cilindros para el almacenamiento y transporte. Todos los contenedores de líquido criogénico tienen un contenedor interior y otro exterior, son recipientes concéntricos con el espacio anular ocupado por un aislante térmico y un alto vacío. Pueden suministrar el producto en estado líquido o gaseoso. 12 Termos criogénicos Son envases portátiles para líquidos criogénicos, fabricados de doble pared con aislamiento de alto vacío, que se usan para distribución de Oxígeno, Nitrógeno y Argón en estado líquido. El recipiente interno es de acero inoxidable y el exterior puede ser de acero al carbono o acero inoxidable. El alto vacío evita la transferencia de calor, lo que permite mantener la baja temperatura requerida. Posee dispositivos que mantienen la presión dentro de los límites prefijados, vaporizando líquido cuando la presión baja y sacando gas de la fase gaseosa cuando la presión sube. Puede entregar su contenido tanto en estado líquido como gaseoso, abriendo en cada caso la válvula correspondiente. El rango normal de presiones de trabajo es de 29 a 203 psi. Tanques criogénicos Cuando las necesidades de consumo lo justifican, como es el caso de un hospital o industria, puede instalarse un tanque criogénico, que puede almacenar grandes cantidades de gas en forma líquida. Esta construido en su interior de acero inoxidable para soportar bajas temperaturas y su exterior de acero de carbono, aislados entre sí por una combinación de alto vacío y material aislante. Su presión máxima es de 235 psig. Ventajas del tanque criogénico Carga: Son llenados por una pipa criogénica, que lleva el gas en estado líquido directamente desde la planta productora hasta el usuario, evitando el movimiento de cilindros. Pureza: El gas criogénico es de mayor pureza que el de cilindros, debido a su sistema de carga que permanece siempre aislado de cualquier posibilidad de contaminación. Retorno: No hay retorno de gas a la planta de llenado como sucede en los cilindros, con la consiguiente economía para el usuario. Mejor distribución interna: El tanque criogénico permite la instalación de una red centralizada de distribución de gases. 13 Cilindros Los cilindros de alta presión para gases comprimidos son envases de acero de calidad especial, fabricados sin uniones soldadas y tratados térmicamente para optimizar sus propiedades de resistencia y elasticidad La Cámara Interestatal de Comercio (ICC), define el gas comprimido como “cualquier material o mezcla contenida a presión absoluta superior a 40 psi, a 70 °F. (21 °C). Los cilindros están diseñados para soportar altas presiones. Todos los cilindros son fabricados de acuerdo con normas de la I.C.C. o del Departamento de Transporte (DOT) de los E.E.U.U. Son construidos con base en acero con paredes desde 5/64 a 1/4 de pulgada de espesor. Vienen en diferentes tamaños designados desde la letra A (el más pequeño) hasta la M (el de mayor tamaño), los más utilizados en la práctica clínica son los de tamaño E. Los cilindros tienen un código de color, el cual es internacional, y cuyo objetivo es evitar confusiones y accidentes, como los presentados en la Segunda Guerra mundial entre los países aliados por falta de uniformidad en el etiquetado de los cilindros. Estos colores los debe tener pintados el cilindro, por lo menos en la cúpula. También con base en las normas de la ICC o del DOT se marcarán los cilindros en la cúpula, en la cual se especifican los siguientes parámetros: Un número de clave, que para el caso de los gases anestésicos es 3, una letra que significa el material del cual está construido el cilindro; generalmente veremos letra A (acero) o la AA (acero tratado a alto calor).Luego de las letras viene la presión de servicio, o sea, la presión máxima hasta la cual se puede llenar el cilindro a una temperatura de 70° F, ésta sólo puede excederse en un 10%. Debajo de lo anterior, viene la marca del fabricante, la patente y el número de serie y tamaño; en frente estarán los datos de revisión de los cilindros, la cual idealmente debe ser cada cinco años; una + al lado de las fechas indica chequeo en límites aceptables. Mientras exista líquido en el recipiente, la presión que marca el manómetro es la presión de vapor del líquido, y tenderá a ser constante, por lo tanto, no se puede saber si el tanque está lleno de líquido o si hay tan sólo una gota. La presión sólo comienza a descender cuando el líquido se agota. Desde el punto de vista práctico el balón de óxido nitroso, por su costo de llenado, se cambia cuando esté completamente agotado. Si se desea saber el volumen de gas existente en el cilindro en un momento dado, se debe pesar el cilindro, restar este valor del peso inicial, cuando está lleno (el cual viene impreso 14 en una etiqueta adherida al cilindro). Con este dato y sabiendo que un kg de óxido nitroso produce 546 litros de vapor, se puede calcular el volumen actual. Reguladores Están diseñados para reducir la alta presión con la cual los gases salen de los cilindros (2.000 p.s.i. o más) a una presión útil (40 p.s.i.) y mantenerla constante. Esto es importante ya que evita estar haciendo continuos ajustes al flujómetro cuando la presión del cilindro decae, impide además el daño de las conexiones de la máquina que serían inevitables a altas presiones. Marcas Cada cilindro debe ser marcado en forma visible y estable, evitando el estampado en el cuerpo del cilindro. Las marcas deben ser fijadas en el hombro e incluyen el nombre del gas en idioma español, su fórmula química, el nombre usual del producto en caso de mezclas y la identificación del fabricante del gas. Cilindros de Alta Presión Los cilindros de alta presión para gases comprimidos son envases de acero de calidad especial, fabricados sin uniones soldadas y tratados térmicamente para optimizar sus propiedades de resistencia y elasticidad. Estos cilindros son llenados a alta presión, comprimiendo el gas en el reducido espacio interior del cilindro. La fuerza ejercida por el gas sobre las paredes del recipiente al tratar de conservar su volumen en condiciones naturales genera el efecto llamado "presión". 15 Pin index El sistema de seguridad Pin Index, o PISS, es un sistema de seguridad que utiliza características geométricas en el yugo para garantizar que las conexiones neumáticas entre un cilindro de gas y una máquina que utiliza gases presurizados no estén conectadas al yugo de gas incorrecto. Este sistema se puede ver en una máquina de anestesia conjuntos y portátiles en de administración de oxígeno. No tiene otro propósito que una barrera física para conectar el cilindro equivocado. Hay dos orificios en posiciones específicas en el cuerpo de la válvula del cilindro debajo del puerto de salida, en posiciones asociadas con la mezcla de gases, que impiden la conexión del cilindro a un yugo o regulador de presión con un conjunto de pasadores mal emparejados. Los agujeros aceptan pasadores de 4 mm de diámetro por 6 mm de largo que están alineados correctamente con los agujeros. El sistema de índice de clavija es un sistema de seguridad (PISS) Diseñado para asegurar que el gas correcto se llene en el cilindro correcto, y que el cilindro solo se conecte al equipo correcto. Las posiciones de los agujeros en la válvula del cilindro se corresponden con los pasadores instalados en el yugo conectado al equipo. Las posiciones de los pines para cada gas medicinal son únicas. Si se intenta colocar el cilindro de gas equivocado en el yugo, no se realizará un sello hermético, ya que los pasadores no pueden ubicarse. El sistema requiere un sello entre el yugo y la válvula para evitar fugas. Esto se llama un sello Bodok ,y es una arandela de goma moldeada (o neopreno ) sostenida por un aro de metal. 16 Seguridad Es posible pasar por alto el sistema de índice de clavija si las clavijas se extraen, se dañan o se corroen, si se utilizan arandelas adicionales, o en algunas válvulas con una cara corta por encima del orificio, invirtiendo el cilindro de gas. Hay un informe de que el cilindro está pintado con el color incorrecto y conduce al error. Sistema de seguridad del índice del diámetro (SSID) Este sistema impide intercambiar líneas de gas de presión alta a presiones de 200 psig (tuberías, cilindros grandes G) con las conexiones de gases médicos de presión baja. Cada salida de gas (aspiración) lleva una conexión con rosca no intercambiable; cada salida tiene su diámetro especial y no puede ajustarse a las conexiones de ningún otro gas. El SSID fue desarrollado por la Compressed Gas Association para ayudar a disminuir la posibilidad de error humano en la administración de anestésicos por inhalación, oxigenoterapia reanimación y aspiración. El sistema se basa por poseer dos diámetros concéntricos y específicos en el cuerpo y dos hombros concéntricos y específicos en el acoplador de conexión. El diámetro pequeño (BB) ajusta con el hombro pequeño (MM) y el diámetro grande (CC) ajusta con el hombro grande (NN). No es posible ningún intento para ajustar conexiones de gases diferentes por esta interferencia. El oxígeno conserva su conexión de seguridad ya establecida, que es muy diferente y aparte de la de otros gases. Circuito de control de flujo: Válvulas Válvulas de retención Cuando se utilizan gases bajo presión es aconsejable incorporar dispositivos para evitar el flujo retrogrado. Por ejemplo, cuando es necesario reponer uno de un par de cilindros en un aparato de anestesia, una válvula de retención en el acoplador impide que se pierda el contenido del otro tanque y permite que continúe empleándose el tanque lleno mientras se sustituye el vacío. Las válvulas de retención también impiden el traspaso de un cilindro lleno a uno parcialmente vacío. Las válvulas de retención en el extremo de abastecimiento de líneas de gas de desconexión rápida y de tubos flexibles impiden que 17 se pierda gas cuando no está conectada la línea. Las válvulas de retención en el sistema de suministro de vaporizadores de derivación evitan que los cambios de presión retrógrada hacia el vaporizador y posiblemente aumentan la vaporización de anestésicos líquidos. Válvulas de cilindros Las válvulas en los cilindros se utilizan para sellar el contenido del cilindro y permite su liberación controlado cuando se usan. Hay dos tipos básicos de válvulas de cilindros. Primero, las válvulas de cilindros grandes (tamaños F, G, H o K) tienen salidas en las válvulas con rosca y un manubrio que, cuando se gira, se desplaza un ajuste (tipo oxigeno de presión alta) o un diafragma (tipo óxido nitroso de presión baja) hacia arriba, permitiendo así que fluya el gas. Un giro de 360° grados en el sentido contrario a las manecillas del reloj cambia completamente la válvula cerrada a abierta. No es recomendable girar este tipo de válvulas más ya que puede atorarse en la posición abierta. Tanto la entrada que se inserta en el cilindro como la vía de suministro de válvulas de cilindros grandes tienen roscas y diámetros específicos de contenido, asignados por la Compressed Gas Association. Segundo, las válvulas de cilindros pequeños tienen una superficie “tipo flujo rápido” para la salida de la válvula del cilindro y un mango desprendible que, cuando se gira contra las manecillas del reloj, desplaza un ajuste o diafragma hacia arriba, lo que permite así el flujo de gas. Además, las válvulas de cilindros pequeños son de índices de alfileres para ajustar en acopladores específicos. Factores de conversión Cuando se manejan gases comprimidos y el contenido de cilindros de gas anestésico es necesario que quien los maneje conozca el volumen de gas que cabe esperar que suministrara un cilindro. Ello debe depender de algunos de los factores que se presentaron con anterioridad, considerando si el gas en cuestión esta licuado o no. Sin embargo, ciertos factores son útiles para los volúmenes de conversión. Son los siguientes. 1 litro…………………. 0.264 gal. ó 0.035 pies cúbicos 1 galón……………… 3.785 L ó 0.132 pies cúbicos 18 1 pie cubico………. 28.3 L tamaño capacidad PC 220 110 70 23 14 ó 7.48 galones tiempoaproximado de duracion de cilindro en horas dependiendo del consumo según flujos/tiempo LITROS 1 LT / HRS 2 LT / HRS 3 LT / HRS 4 LT / HRS 5 LT / HRS 6230 100 50 34 25 20 ½ 3125 50 25 17 13 10 ½ 1750 29 14 9 7 5½ 682 11 ⅟2 5 ⅟2 3 ⅟2 2½ 2 400 61/2 3⅟2 2 1½ 1½ Acopladores Un acoplador es un dispositivo que se utiliza para unir los cilindros de gas al aparato o a un regulador. Consiste en una pinza de metal “O” con un tornillo ajustable. El interior de la pinza está equipado de un niple que se ajusta estrechamente a la salida de la válvula del cilindro. Además, el Pin Index Safety Sistem específica que deben localizarse dos pequeños alfileres en posiciones indicadas (diferentes para cada gas) abajo del tubo con rosca, a fin de evitar que los acopladores de los cilindros sean intercambiables. Siempre debe tener cuidado en el manejo de cilindro con gas comprimido. Entre estos tenemos: 1. Nunca permitir que entren en contacto aceite, grasa, y otras sustancias de fácil combustión con cilindro, válvulas, reguladores, calibradores, boquillas y ajuste. 2. Nunca lubricar válvulas reguladores, calibradores o ajustes con aceite o cualquier otra sustancia combustible. 3. No manipular cilindro o aparato con manos o guantes aceitosos. 4. Las conexiones a tuberías, reguladores y otro dispositivo siempre deben conservarse ajustada para evitar escapes. 5. Nunca debe utilizarse una flama directa para detener escapes de gas. se usa jabonadura. 19 6. Evitar que las chispa o flama de cualquier origen entre en contacto con los cilindros y el equipo. 7. Nunca inter cambiar reguladores u otros dispositivos utilizados con un gas con equipo similar indicado para emplearse con otros gases. 8. Deben cerrarse todas las válvulas y medidores de flujo. 9. Las válvulas de los cilindro deben abrirse lentamente solo media vuelta al inicio. 10. Los cilindros siempre deben unirse muy bien a través del acoplador del aparato aun regulador de presión. 11. Abrir por completo la válvula de cilindro cuando este se encuentra unido al aparato y antes de conectar el aparato respirador al paciente. 12. Antes de poner cilindro en servicio debe quitarse cualquier envoltura de tal manera que se vea con claridad de la etiqueta del cilindro .Nunca debe envolverse un cilindro con sábanas, ropa de hospital u otros artículos. Medidas de seguridad de los cilindros Los cilindros han demostrado ser confiables y seguros. Sin embargo, además de las precauciones obvias y para mayor seguridad es necesario tener en cuenta: 1. El área de almacenamiento debe estar limpia y bien ventilada. En el mismo lugar los cilindros llenos y vacíos deben agruparse según el tipo de gas y el contenido. 2. Las grasas y los aceites en contacto con los gases comprimidos con oxígeno pueden prenderse y explotar; por tanto, se contraindica el uso y almacenamiento de este tipo de sustancias cerca a los equipos que empleen oxígeno. 3. Las válvulas y conexiones de los cilindros están codificadas para cada gas, en consecuencia, no deben ser violentadas ni cambiadas. 4. El sitio de uso del cilindro debe ser seguro. Debe tenerse especial cuidado en las máquinas de anestesia que no cargan los cilindros, pues cuando es necesario mover la máquina, fácilmente se halan, tumban los cilindros y causan accidentes. 20 5. El anestesiólogo debe evitar que alguien fume o produzca cualquier tipo de combustión cerca a los cilindros de gas. Asimismo, debe verificar que el cilindro que está conectado contenga el gas que se desea, esta identificación puede ser posible bien sea por el uso del código de colores, el etiquetado del cilindro o la codificación de válvulas. 6. Debe verificarse con frecuencia el contenido de los cilindros de Oxigeno de seguridad y su buena operatividad para que en caso de una emergencia se tenga un real respaldo. Uso del contenido de un cilindro. Para usar el contenido de un cilindro de gas deben seguirse las siguientes etapas: 1. Abrir ligeramente la válvula del cilindro por un momento para eliminarse de la salida disponible polvo .Este procedimiento se llama “agrietamiento “del cilindro. 2. Debe utilizarse un regulador de presión adecuado y unirse a la válvula de salida del cilindro . 3. Después de unir el regulador debe verificarse que este la posición de abierto antes de abrir la válvula del cilindro . 4. Cuando concluye el uso particular de un gas comprimido, debe cerrarse la válvula del cilindro. 5. Antes de quitar un dispositivo o regulador debe cerrarse la válvula del cilindro y eliminarse toda la presión en el sistema. 6. Las válvulas en cilindro deben permanecer cerradas. 7. Los cilindros grandes tienen un capuchón para protección de las válvulas. Adicionalmente toda máquina de anestesia debe contar con una fuente de gases de respaldo, ante fallas de la red. Este respaldo lo entregan cilindros del tipo E para cada gas. Los cilindros de O2 tiene una presión de 2200 libras y un reductor la lleva en su salida a 45 libras. En la medida que se consume O2 la presión del cilindro baja proporcionalmente. 21 Los cilindros de N2O tienen una presión de 750 libras y esta es reducida a 45 libras por un reductor. A diferencia del O2, el N2O es un líquido y es gasificado parcialmente, por lo tanto, mientras quede líquido la presión del cilindro no cae, sino hasta cuando queda un escaso remanente en el cilindro, en ese momento se inicia una bajada rápida de la presión reflejada en el manómetro. Las máquinas de anestesia deben tener manómetros que permitan medir la presión de los gases en uso, sean de la red o de los cilindros. Estos manómetros deben ser revisados siempre antes de iniciar el uso de la máquina y comprobar que las presiones se encuentren en el rango de uso. Manómetros Los manómetros son dispositivos para medir la presión y si están diseñados y manufacturados cuidadosamente, proporcionaran mediciones precisas. En los aparatos de anestesia suelen incorporarse dos tipos de manómetros. Uno es el calibrador de tubo de Bourdon, que se usa en las líneas de abastecimiento de gas y otras de presión alta (más de 15 psi). El tubo de Bourdon actúa como un globo vacío, largo. A medida que aumenta la presión en su interior se llena y, cuando llega casi a su volumen nominal, ya no cuelga a lo largo hacia abajo, sino que se eleva hasta quedar situado horizontalmente. En el calibrador de tubo de Bourdon el “globo” es un tubo de cobre o de bronce pequeño o curvo cerrado en el extremo. El aumento de presión en el turno lo endereza y mueve una aguja indicadora. El límite de movimiento de la aguja puede aumentarse por una o más cremalleras. El calibrador de Bourdon suele ser lineal dentro de su límite de diseños, y puede fabricarse para indicar cambios de presión tan pequeños como 10 a 2000 psig. Si se incorpora una resistencia fija al flujo de gas justo corriente del calibrador en tubo de Bourdon, el dispositivo se transforma en un medidor de flujo. Los medidores de flujo en válvulas de reducción utilizadas con cilindros para administración de oxigeno suelen ser de este tipo. La presión de entrada, que es en esencia la que mide el calibrador, es aproximadamente proporcional al flujo de salida a través de la resistencia. En la práctica, la presión de entrada puede variar de la atmosférica a casi 50 psig. Para proporcionar un flujo de cero a unos 20L/min. Las marcas en los medidores de flujo suelen indicarse en litros y solo son indicadores aproximados de flujo real. Además, el medidor de flujo de Bourdon supone que la presión de flujo de salida es esencialmente presión atmosférica, 22 como cuando se proporciona oxígeno a una máscara de oxígeno o cánulas binasales. Si se utiliza el medidor de flujo con una máscara de Venturi, un humectador o un aparato de respiración con presión positiva intermitente (RPPI), en el que se genera una presión retrógrada, es posible que el flujo indicado sobrestime el índice real proporcionado. El segundo tipo de manómetro es el calibrador aneroide, que se utiliza para medir la presión en áreas de presión baja, como la salida, el circuito respiratorio y sitios del ventilador. Los calibradores aneroides también se usan en esfigmomanómetros, oscilómetros y barómetros. El manómetro aneroide funciona como fuelles de concertina, comprimidos por un resorte. A medida que entra gas bajo presión actúa el fuelle de cobre o de acero inoxidable, se expande el fuelle, comprime el resorte y mueve una aguja indicadora cuyo movimiento puede aumentarse mediante engranes. Este tipo de manómetro también puede responder a una disminución de la presión, actuando también como calibrador de vacío. La linealidad del calibrador depende de la ley de Hooke (dentro de su límite elástico, el estiramiento es proporcional al esfuerzo) y suele ser ± 1%. Con el uso, la aguja puede desviarse del punto cero cuando no se aplica presión, pero puede ajustarse nuevamente alterando la fuerza inicial del resorte con un destornillador. Mientras que algunos calibradores aneroides pueden detectar cambios de presión menores de 0.1%, los que se emplean en anestesia son menos precisos y menos caros, pero suelen ser exactos a 1% si se conserva adecuadamente. GASES MEDICINALES MÁS UTILIZADOS EN ANESTESIA Oxigeno. Historia: Carl Wilhelm Scheele, un químico sueco, fue el primero que lo preparó, en 1772. Identificándolo como uno de los primeros constituyentes que están en el aire, llamándolo aire de fuego y aire vitrolo. Pero a quien se considera como su descubridor es Joseph Priestley, un químico británico y ministro inglés de una iglesia en 1774, año en el que publico sus resultados sobre el descubrimiento del oxígeno. Como ambos lo hicieron, se les atribuye el hallazgo a los dos. En su preparación original, Priestley calentó lo que hoy se conoce como Óxido de mercurio, HgO, y observó el desprendimiento de un gas. A este gas lo denominó aire deflogistizado y observó que aumentaba la brillantez de una llama. Sin embargo, fue Lavoisier quien reconoció en el nuevo gas un elemento y lo llamó oxígeno en 1777. Símbolo: O2 Color de Identificación del Cilindro: Verde 23 Descripción: El Oxígeno es el gas que hace posible la vida y es indispensable para la combustión, constituye más de un quinto de la atmósfera (21% en volumen, 23% en peso). Este gas es incoloro, inodoro y no tiene sabor. A presión atmosférica y temperaturas inferiores a - 183 ºC, es un líquido ligeramente azulado, un poco más pesado que el agua. Todos los elementos (salvo los gases inertes) se combinan directamente con él, usualmente para formar óxidos, reacción que varía en intensidad con la temperatura. Uso Médico: El Oxígeno es utilizado ampliamente en medicina, en diversos casos de deficiencia respiratoria, resucitación, anestesia, en creación de atmósferas artificiales, terapia hiperbárica, etc. Principales precauciones en manejo y almacenamiento: Nunca utilizar Oxígeno a presión sin saber manipular correctamente cilindros, reguladores, etc. Evitar toda combustión cercana a depósitos o vías de flujo de Oxígeno. Evitar la presencia de combustibles, especialmente aceites o grasas, en las cercanías de Oxígeno (incluso en suelo o en ropas). El contacto con la piel con Oxígeno Líquido (o de depósitos no aislados) puede causar graves heridas por quemadura, debido a su baja temperatura. Debe usarse protección adecuada para manejo de líquidos criogénicos. OXIDO NITROSO. Historia: En Inglaterra el reverendo Josef Priestley, descubrió el oxígeno en 1771. Un año después, 1772, descubrió el óxido nitroso. Describió claramente los efectos del óxido nitroso. El, en 1795 con 17 años de edad lo inhaló, describiendo una sensación de mareo, relajación muscular, audición más aguda y se sintió tan alegre que rió largamente, por lo cual se le denominó “gas hilarante”. Fue en 1844 que el óxido nitroso tuvo su primera aplicación en pacientes. El dentista norteamericano Horace Wells luego de haber observado el efecto analgésico del óxido nitroso decidió que le extrajeran un diente bajo las influencias del gas. A partir de entonces, Wells se interesó por las propiedades anestésicas y terminó perfeccionándose en la técnica, además de difundirla entre los dentistas de la época. Hoy, el óxido nitroso es un coadyuvante fundamental en la anestesia general. Es también una alternativa bien establecida para la analgesia y la sedación en el trabajo de parto, en emergencias tanto extra como intrahospitalarias, y en la práctica odontológica. 24 Otro empleo del óxido nitroso que generó interés es su aplicación en procedimientos endoscópicos, especialmente la endoscopía del colon. Existen diversas ventajas cuando se utiliza óxido nitroso en la analgesia y en la sedación. Es un gas que actúa rápidamente, es fácil de controlar y se elimina inmediatamente después de interrumpir la inhalación. Color de identificación del cilindro: Azul Descripción: En condiciones normales de presión y temperatura, es un gas incoloro prácticamente inodoro y sin sabor. No es tóxico ni inflamable y es aproximadamente 1.5 veces más pesado que el aire. Bajo condiciones normales es estable y generalmente inerte, pero mantiene la combustión de manera semejante al Oxígeno, aunque es un comburente más suave. El Óxido Nitroso es relativamente soluble en agua, alcohol, aceites y en varios productos alimenticios. Tiene la particularidad de que al disolverse en el agua no le cambia la acidez, como ocurre con el CO2. Uso Médico: El uso principal del Óxido Nitroso, mezclado con Oxígeno, es como analgésico inhalable en medicina y odontología. Efectos Potenciales de Salud: Exposición Aguda: Fatiga, pérdida de conciencia. Inhalación: La sobre-exposición prolongada o repetida de óxido nitroso produce daños en el sistema nervioso (entumecimiento, hormigueo en manos y piernas, pérdida de tactos en los dedos y debilidad muscular) y daños reproductivos potenciales (aumento Página 2 de 7 de abortos espontáneos en humanos). Bajas concentraciones producen sensaciones de excitación, euforia, vértigo, mareos, somnolencia, descoordinación, etc. La exposición a concentraciones de 50% o más producirá anestesia clínica. A altas concentraciones existe riesgo de asfixia por desplazamiento de oxígeno. Contacto con los Ojos: Existe peligro por salida de gas a alta presión y el líquido provoca quemaduras por bajas temperaturas. Exposición Crónica: Estudios en animales han revelado que la exposición continua prolongada de óxido nitroso gaseoso puro (concentraciones anestésicas) puede producir inhibición del metabolismo de la vitamina B12 y degeneración de glóbulos blancos, debido a la producción de radicales libres por la flora bacteriana intestinal, provocando anemia “Megaloblástica” y desorden en el sistema nervioso como resultado de la deficiencia química inducida (puede suprimir las funciones inmunológicas cuando es administrado como anestésico). Principales precauciones en manejo y almacenamiento 25 Nunca utilizar Oxido Nitroso a alta presión sin saber manejar correctamente cilindros, válvulas, reguladores, etc. El Oxido Nitroso es más pesado que el aire, por lo que fugas de gas en espacios cerrados pueden producir acumulación con gran peligro de asfixia por desplazamiento de aire. El Oxido Nitroso es un gas que puede mantener la combustión, no permita que aceite, grasa u otras sustancias inflamables entren en contacto con cilindros u otros equipos que contengan Oxido Nitroso. Almacene el N2O en un lugar resguardado, nunca junto a cilindros que contengan gases inflamables. No almacenar cilindros de Oxido Nitroso para uso médico dentro del pabellón de operaciones. AIRE COMPRIMIDO El aire es una mezcla de gases que contiene aproximadamente 78 por ciento/volumen de nitrógeno y aprox. 21 por ciento/volumen de oxígeno, además contiene argón en aprox. 1%, dióxido de carbono, neón, helio y otros gases en porcentajes de 0.0015% y menos. El aire atmosférico siempre contiene vapor de agua. Aumentándose la temperatura se aumenta también la capacidad del aire para absorber agua. A =18º C el aire puede contener como máximo 15.4 g agua por volumen de m3. El aire está súper húmedo en esta condición (100% de humedad relativa (relación entre la humedad absoluta y el valor de saturación)). Para uso medicinal hay que reducir el porcentaje de vapor de agua en el aire. El contenido de agua no debe ser mayor de que, el punto de rocío este más bajo que la temperatura que pueda tener el aire comprimido en las redes de tuberías, es decir que no debe producirse condensación. Bajo la condición de que la temperatura del sistema nunca sea inferior a +10º C, el aire comprimido debe tener una humedad equivalente a un punto de rocío más bajo que 0º C, o un contenido de agua de 650 mg/Nm3 (aire libre). El aire comprimido no puede contener más vapor de agua por m3 de lo que pueda mantener el aire libre como máximo a la misma temperatura (saturación). Por esta razón hay una considerable separación de agua después de la compresión y el siguiente enfriamiento (para eliminar el calor de la compresión). Por ejemplo durante una compresión a una sobrepresión de 0.8 Mpa (7 atm.), enfriamiento a 25º C y expansión, el contenido de agua del aire libre será aprox. 2.9 g/m3. Para un secado adicional se usan generalmente los así llamados secadores de enfriamiento. Mezcla: N2-O2 y otros componentes minoritarios. 26 Color Identificación: Cilindro Blanco o Amarillo Descripción: El aire conforma la atmósfera terrestre, es una mezcla de gases transparentes que no tienen olor ni sabor. La composición de la mezcla es relativamente constante. El aire no es inflamable ni corrosivo. El aire líquido es transparente con un leve matiz azulado y con un tinte lechoso cuando contiene Dióxido de Carbono. En general las propiedades químicas del aire (oxidantes, comburentes) corresponden a las del Oxígeno, su componente más activo. Uso Médico: El aire comprimido se utiliza en conjunto con tratamientos de alta humedad que usan atomizadores, en tratamientos pediátricos, y en general en todo tipo de terapia respiratoria en que esté contraindicado el aumento en el contenido de Oxígeno atmosférico. Principales precauciones en manejo y almacenamiento: Nunca utilizar aire a alta presión sin saber manejar correctamente cilindros, válvulas, reguladores y otros equipos relacionados. El aire es comburente, luego las mezclas con gases combustibles son inflamables o explosivas. NITROGENO Se utiliza, sobre todo, en el manejo de equipos, pues el oxígeno —por ser comburente— puede provocar fuego, en ocasiones, para producir aire mezclándolo con oxígeno. Para ello se puede emplear un múltiple de cilindros H, tenerlo en un carro de transporte o asegurado con cadenas en la sala de cirugía, o en la central. SISTEMA DE BAJA PRESION El Sistema de Baja Presión está conformado por: • Válvulas de control de flujo. • Vaporizadores. • Salida común de gases y válvula de flujo rápido (flush) de O2. VÁLVULA DE CONTROL DE FLUJO Controlan el flujo de salida de cada gas la presión de 50 libras que trae el gas desde su fuente de origen es llevada a nivel de la presión atmosférica y permite regular el flujo de gas que se administrará al circuito. 27 Los medidores de flujo. Dependiendo del fabricante, podrán ser tubos de vidrio calibrados con un dispositivo flotante que señala el flujo o bien como en nuestras máquinas un dispositivo electrónico para medir el flujo con un display digital en la pantalla. Existe un cortocircuito en el sistema de baja presión mediante el cual el O2 pasa directamente a la salida común de gases sin pasar por los medidores de flujo y permite flujos de 40 a 60 lts por minuto. Flujómetro Son aparatos para medir las cantidades de un gas en movimiento. Inicialmente con los primeros aparatos de anestesia los pacientes podían inspirar a través de un recipiente con líquido volátil y el gas diluyente, así que el flujo del gas a través del vaporizador dependía del volumen corriente del paciente. Cuando se dipuso de válvulas reductoras fue posible el flujo de O2 y gases anestésicos a un circuito respiratorio; los primeros flujómetros fueron válvulas simples de cierre al estilo de la llave de agua, vaciando los flujos de acuerdo a los cambios de presión de abastecimiento. El desarrollo del tubo de Thorpe y de las válvulas de agujas facilitó el control del flujo de los gases. Los flujómetros en los aparatos de anestesia se clasifican en 2 tipos: a) De orificio variable: Es el más conocido en anestesia llamado también tubo de Torpe o de flotador de nivel; este tipo de flujómetro se compone básicamente de una válvula de control de flujo o válvula de aguja , el tubo de flujo, el flotador esfera o bobina y la escala indicadora. La válvula entra en el tubo, transparente y graduado o tubo de Torpe, en el interior del cual flota un indicador móvil (flotador), cuya superficie refleja por medio de una escala indicadora la cantidad de flujo que pasa a su través de este. El diámetro en la base del tubo es más pequeño que en su extremo superior, de forma que el espacio que queda entre el flotador y la pared interior del tubo aumenta de abajo a arriba. Al abrir la válvula de control de flujo, el gas empuja al flotador, que planea libremente en una posición de equilibrio en el punto en que la fuerza ascendente (presión resultante del flujo de gas) iguala a la fuerza descendente ejercida por la gravedad (peso). Al elevarse la bobina se ensancha el calibre del tubo, lo que permite que pase más gas alrededor de esta. Si aumenta el flujo, la presión por debajo de la bobina se incrementa y eleva está en el tubo hasta que la presión cae de nuevo al nivel apenas necesario para dar soporte al peso de la bobina. Esta caída en la presión es constante 28 independientemente de la velocidad del flujo o de la posición del tubo, y depende del peso de la bobina. Los flujómetros están calibrados para gases específicos, ya que la velocidad del flujo a través de la constricción depende de la viscosidad del gas a flujos laminares bajos y de su densidad en flujos turbulentos altos. Para minimiza el efecto de fricción entre la pared del tubo y la bobina, se diseñan flotadores que giran constantemente, lo cual las mantiene centradas en el tubo. Las causas de funcionamiento deficiente del flujómetro incluyen suciedad en el tubo del flujo, alineación vertical imperfecta del tubo y pegajosidad en la parte superior del tubo. En caso de que se produzca un escape dentro de un flujómetro de oxigeno o ¨corriente abajo¨ puede entregarse una mezcla de gas hipóxico al paciente. El diámetro del orificio varía en correspondencia con el índice del flujo de gas, siendo el índice de la corriente proporcional al área del orificio. Estos flujómetros están hechos de un tubo de vidrio cuyo calibre aumenta de abajo hacia arriba con un flotador de nivel que se mueve de un extremo a otro del tubo, tomando en cuenta que la densidad del gas, en estas circunstancias, es el factor de mayor importancia para determinar la velocidad de flujo del gas, siendo el volumen del gas inversamente proporcional a la raíz cuadrada de su densidad. Compensación de la presión: Significa que la calibración de un artefacto fabricado para medir la corriente no es afectada por los cambios de presión. En el medidor de torpe o de orificio variable no compensado se aplica presión al flujómetro en su boca de entrada al abrir la válvula de aguja, conforme se abre la válvula de aguja mayor será el flujo y el indicador más alto. En el flujómetro con compensación de presión la presión interior se aplica a la unidad por medio del tubo calibrado del flujo a la válvula de aguja en la boca de salida del tubo del flujo b) Los medidores del orificio constante: Se basan en la velocidad de un gas que pasa a través de un orificio y crea una diferencia de presión en ambos lados del mismo; la diferencia de presión varía con el volumen del gas, pudiendo medirse al agregar un tubo estrecho en forma de U a cada lado del orificio; en este principio se basan los flujómetros de agua. Su construcción se funda en que, con un orificio constante en el tubo de salida de los gases, las diferencias de presión a uno y otro lado del orificio indican el volumen emitido. 29 Al aumentar el volumen del gas que sale por el orificio, aumenta la presión lateral en la parte del tubo proximal al mismo. En la actualidad se utilizan flujómetros de orificio variable con válvulas de aguja que suministran un flujo de gas seleccionado de una fuente de función regulada, siendo un bastón cilíndrico que sale de una base y tiene un tornillo de rosca fina que es la válvula de aguja y suelen operar con flujos pequeños y suelen abrirse mucho más del grado necesario para que el medidor de flujo llegue a la escala más alta calibrada y como medida de seguridad las manijas tienen forma y color diferentes correspondientes del código internacional para gases comprimidos. rotameros Este medidor, calibrado en forma individual, es específico para cada gas, o sea que bajo ninguna condición se deben intercambiar estos medidores aunque su aspecto exterior sea similar. Existen diversos tipos de rotameros tales como barras, trompos o esferas. En todos se hace la lectura en la parte superior del rotámetro excepto en los esféricos en los que el punto de lectura es el indicado por el centro de la esfera. El rotámetro es altamente confiable, fácil de manejar, preciso y libre de mantenimiento rutinario. vaporizadores En 1846, William T. G. Morton llevó a cabo la primera demostración pública de la anestesia mediante éter empleando un inhalador ingenioso y simple a la vez. Aunque el dispositivo fue eficaz en la administración del gas anestésico, el inhalador de éter de Morton no tenía forma de regular la concentración administrada ni podía controlar los cambios en la temperatura producidos por la evaporación del líquido anestésico, ni en al aire ambiente. Estos dos problemas adquirieron una importancia capital en el desarrollo y en la evolución de los vaporizadores modernos. Los vaporizadores modernos de fracción variable compensan el flujo de acuerdo con la temperatura y pueden mantener las cantidades de gas administradas dentro de un rango amplio de flujos de gas fresco. En 1993, tras la introducción del desflurano en la práctica clínica diaria, se diseñó un vaporizador más sofisticado todavía para manejar las características físicas únicas de este agente. Al mismo tiempo, se diseñaron vaporizadores de tipo «casete» que resumen las tecnologías antiguas y las más modernas de control electrónico. También se han reintroducido las tecnologías de vaporizadores por inyección. Estos generan un aerosol 30 preciso de agente anestésico líquido en la mezcla de gas fresco. Antes de describir cualquiera de estos sistemas, daremos algunas pinceladas básicas sobre los fenómenos físicos que afectan a la vaporización que ayuden a la compresión de los principios básicos de funcionamiento, construcción y diseño de los vaporizadores contemporáneos. Llamamos vaporizador al sistema que hace que el agente anestésico líquido se transforme en unos volúmenes precisos y controlables de vapor anestésico. De manera general, podemos describir un vaporizador como una cámara en la cual un gas vector es saturado con un gas anestésico volátil. La vaporización de una sustancia líquida a una fase de vapor depende de una serie de factores como la presión de vapor, calor latente de vaporización, calor específico, temperatura, presión atmosférica, conductividad térmica del vaporizador, etc. - La presión de vapor es la presión generada en un recipiente cerrado por el paso de las moléculas de un agente anestésico de fase líquida a vapor a una determinada temperatura hasta saturar la atmósfera del recipiente de moléculas de gas anestésico. El paso a vapor se produce de forma espontánea y aumenta conforme aumenta la temperatura. Los agentes anestésicos actuales están completamente en fase líquida por debajo de 20 °C. - Calor latente de vaporización es la energía necesaria para pasar un gramo de líquido a vapor sin cambio de temperatura. Dicha energía puede provenir del mismo líquido o de otra fuente. En caso de provenir del mismo líquido, esto disminuirá la temperatura del líquido restante y, por tanto, disminuirá su presión de vapor. - Calor específico de una sustancia es la cantidad de calorías necesarias para aumentar la temperatura un grado centígrado. En el caso de los agentes anestésicos se define como las calorías necesarias a aplicar para mantener constante su temperatura y evitar su vaporización, ya que con la vaporización se pierde calor del resto del líquido. - Conductividad térmica es la facilidad con que fluye el calor por una sustancia. La conductividad térmica del vaporizador es alta por estar construidos de metal y contribuyen así a mantener la temperatura del anestésico en fase líquida constante, en el valor deseado. FÍSICA Ley de Dalton de presiones parciales. Cuando alojamos un gas en un recipiente, sus moléculas bombardean las paredes del recipiente y crean una presión que es proporcional al número de moléculas del gas presente en ese espacio. Las unidades de 31 presión que se emplean cuando hablamos de gases anestésicos inhalados son milímetros de mercurio (mmHg) o kilopascales (kPa). En la figura 29-14, esquema A, el oxígeno llena un recipiente que está abierto al ambiente exterior a través de un pequeño orificio. La presión en el recipiente es igual a la presión ambiente, que en este caso es de 760 mmHg. Las moléculas de oxígeno producen toda la presión sobre la pared. En la figura 29-14, B, el recipiente se ha llenado ahora de aire y la tensión sobre la pared está producida ahora por la suma de las moléculas de oxígeno y nitrógeno. Si sellamos el recipiente y extraemos únicamente las moléculas de oxígeno, la presión dentro de él sería subatmosférica, representada únicamente por la presión generada por las moléculas de nitrógeno (≈ 593 mmHg). Cuando tenemos una mezcla de gases dentro de un recipiente como el del ejemplo, cada gas produce su propia presión, que es la misma que si ocupara él solo el recipiente (ley de Dalton de presiones parciales)59. La presión ejercida individualmente por cada gas en particular se denomina presión parcial. Presión = P + P + P +… total 1 2 3 En el contexto que nos afecta de describir cómo se comportan los gases anestésicos, la suma total de las presiones parciales de los gases que componen la mezcla es igual a la presión ambiental o presión atmosférica. A nivel del mar, la presión atmosférica es de 760 mmHg, expresada también como 1 atm o 101,325 kPa. Evaporación y presión de vapor. Los agentes anestésicos inhalatorios se denominan volátiles porque, como otros líquidos volátiles, son propensos a evaporarse o vaporizarse. Cuando un líquido, como un agente anestésico inhalatorio, se expone al aire o a otros gases, las moléculas presentes en la superficie del líquido que tienen la suficiente energía 32 escapan de la fase líquida y entran en la fase gaseosa. Este proceso se conoce como evaporación, que es un fenómeno simple en la superficie. Si este proceso se lleva a cabo en un ambiente cerrado, como la cámara de evaporación de un vaporizador anestésico de flujo variable, el número de partículas que entran a la fase gaseosa terminarán por equilibrase con las moléculas que retornan a la fase líquida. La concentración de moléculas en el vapor permanece, entonces, constante, y se dice entonces que el gas está «saturado» con el anestésico. En este punto de equilibrio de evaporación, las moléculas de anestésico en la fase de vapor están bombardeando las paredes del contenedor y creando una presión parcial conocida como presión de vapor saturada, o simplemente presión de vapor. Las sustancias con una elevada propensión a evaporarse generan una presión de vapor más elevada TIPOS DE VAPORIZADORES La cantidad de vapor liberado se suele expresar en volúmenes por 100, o sea, número de volúmenes de vapor en relación con un total de 100 unidades del volumen de la mezcla gaseosa. La Norma UNE EN 740 señala que los vaporizadores deben tener calibrada la concentración y que el ajuste de esta debe ser realizado en un dial que no permitirá seleccionar una concentración más allá del máximo calibrado en la escala (2). De las diversas clasificaciones disponibles, la realizada por Dorsch y Dorsch es la más utilizada (17). Según el método de vaporización, podemos distinguir entre vaporizadores de burbujeo (hoy obsoletos), de arrastre, de inyección de anestésico líquido, de inyección de vapor y de pulverización. Según el método de regular la concentración de salida del anestésico, se pueden clasificar en vaporizadores de cortocircuito variable (bypass variable) y en vaporizadores de flujo de vapor controlado. Pueden tener o no compensación térmica (mecanismo que ayuda a mantener una concentración de salida del vaporizador constante en un margen amplio de temperaturas); pueden estar diseñados para contener un agente inhalatorio específico o no ser específico y por último, pueden estar situados dentro o fuera del circuito anestésico. Los vaporizadores modernos (OhmedaTec 4, 5, 7; y Dráger Vapor 19 y 20) son vaporizadores de arrastre, de cortocircuito variable, con compensación de la temperatura, específicos para cada agente inhalatorio y externos al circuito. 33 VAPORIZADORES DE ARRASTRE, DE CORTOCIRCUITO O BYPASS VARIABLE Son los de uso más generalizado, existiendo en uso actualmente varios cientos de miles en todo el mundo, entre los fabricados por Ohmeda (Tec 4, Tec 5, y Tec 7) y Dráger (Vapor 19 y Vapor 20). Los componentes del vaporizador incluyen: un dial regulador, cámara de vaporización, cámara de bypass y entrada de líquido anestésico con su cierre. El término bypass variable hace referencia al modo de regulación de la concentración de vapor de agente halogenado a la salida; el dial o mando que controla dicha concentración regula la cantidad de gas que pasa por el cortocircuito y la cámara de vaporización. Su funcionamiento es sencillo (Figura 4): el flujo total de gas penetra en el vaporizador por la boca de entrada y se divide en dos partes. La primera parte que representa una proporción pequeña del flujo total de gas, pasa a través de la cámara de vaporización, donde es saturada con vapor del anestésico al arrastrar el flujo de gas las moléculas de agente halogenado que se están continuamente vaporizando. La concentración de anestésico en el gas que atraviesa esta cámara es equivalente a la relación entre la presión de vapor del anestésico y la presión atmosférica. Por ejemplo, para el sevoflurano sería de 160/760 = 0,21 (21%). La segunda porción, que representa el mayor porcentaje del flujo total del gas, atraviesa el sistema sin enriquecerse con vapor, a través de una cámara de cortocircuito. Estas dos partes del flujo de gas se reúnen a la salida del vaporizador. La concentración del agente a la salida es fácilmente deducible siendo proporcional a los flujos de gas por cada cámara y su concentración en vapor. Los flujos parciales de gas a cada cámara dependen de la relación de resistencias entre la vía de la cámara de cortocircuito y la vía de la cámara de vaporización; un cambio en el ajuste del dial de la concentración provoca un cambio en la resistencia, que altera la relación de los dos flujos de gas. Este mando de control puede hallarse situado en la cámara de cortocircuito o en la salida de la cámara de vaporización. Los vaporizadores calibran su dial para un gas anestésico determinado, pero no varían su estructura interna. VAPORIZADORES DE INYECCIÓN DE VAPOR CON FLUJO DE VAPOR CONTROLADO Corresponden a los vaporizadores utilizados para el desflurano. Este agente debido a sus características físicas particulares (agente extremadamente volátil, con una presión de vapor saturado a 20 °C de 664 mmHg y un punto de ebullición de 23,5 °C a presión atmosférica) plantea problemas respecto a su vaporización y producción de una 34 concentración de vapor controlada. Para ello se diseñó un nuevo vaporizador (OhmedaTec 6) distinto de los otros Tec ya que no es de cortocircuito variable y tiene una fuente de alimentación eléctrica. En este aparato, el desflurano líquido es calentado a 39 °C provocando una presión de vapor constante de 1.460 mmHg; el vapor producido es inyectado al gas vector a través de un regulador controlado electrónicamente. Es decir, el gas fresco no entra en la cámara de vaporización, sino que se mezcla con el vapor inyectado, inmediatamente antes de llegar a la salida de gas anestésico en la proporción correspondiente al porcentaje fijado en el dial. Es un vaporizador sofisticado que incorpora dispositivos electrónicos de seguridad y alarmas ópticas y acústicas para su normal funcionamiento. Así, corta la inyección de vapor cuando falla el suministro eléctrico o si se inclina el vaporizador, y tiene alarma de nivel bajo de anestésico, tensión baja de la pila, calentamiento, etc. Su exactitud está dentro del 15% de la concentración ajustada, pero depende del flujo y composición del gas vector. Así, con un flujo de oxígeno inferior a 2 1/min, la concentración es sobre un 8% menor que con flujos mayores y con mezclas de protóxido al 70%, pudiendo ser la concentración de salida hasta un 20% inferior a la ajustada (20). Tiene un sistema de llenado específicamente diseñado que se adapta a la botella de desflurano y una válvula de seguridad que impide el escape de anestésico. Los factores que pueden influir en la concentración de salida del vaporizador son la variación de la altitud y la composición del gas portador. VAPORIZADOR DE INYECCIÓN DE ANESTÉSICO LÍQUIDO El método de inyección del anestésico líquido sobre el gas fresco es un método de vaporización muy útil, ya que no requiere corrección de temperatura, es independiente del flujo, no tiene efecto de bombeo y no es específico para cada agente inhalatorio (17). Este sistema se utiliza en el Engstrom Elsa y EAS 9000. El anestésico líquido se inyecta a presión en una cámara de vaporización caliente por medio de una jeringa eléctrica de precisión dirigida por un dispositivo electrónico; el vapor anestésico se añade al gas fresco, en bolos proporcionales al flujo de gas fresco, a través de una válvula dosificadora de control electrónico. Por esto, más que de inyección de líquido, puede ser considerado como el Tec 6, de inyección de vapor con flujo de vapor controlado. La inyección de anestésico líquido propiamente dicha, es el método de aporte de agentes inhalatorios al paciente en circuito cerrado, utilizado sólo en los aparatos específicamente diseñados 35 con este fin (Ergolair de Temel S. A.; Physioflex y Zeus de Dráger). En concreto el Zeus de Dráger utiliza un módulo de inyección directa de anestésicos volátiles. VAPORIZADOR DE INYECCIÓN TIPO PULVERIZADOR De este tipo son los vaporizadores Siemens-Elema 950, 951 y 952, fabricados para ser usados exclusivamente en los ventiladores Servoventilator 900 adaptados a anestesia. Funcionan como un carburador, pulverizando el líquido anestésico en la corriente gaseosa que alimenta el respirador, mediante un tubo de inyección. Funciona independiente del flujo, pero con flujos de gas superiores a 5 1/min. Además su exactitud depende de un control preciso de la presión de entrada del gas a la que está calibrado (3,5 o 4 atm). No precisa compensación térmica. Como en el caso anterior, la composición de la mezcla de gas vector y por tanto su viscosidad, influye en la precisión del vaporizador. CARTUCHOS ELECTRÓNICOS ALADIN DE GE/DATEX-OHMEDA En las nuevas estaciones de trabajo de GE/Datex-Ohmeda tales como Aisys, S5/ADU y ADU plus, el sistema de vaporizador utilizado es el denominado cartucho Aladin. Es un vaporizador que funciona básicamente de forma similar a los vaporizadores convencionales de bypass variable, pero conttolado electrónicamente con una unidad de control interna permanente integrada en la estación de trabajo. El mecanismo de control electrónico tiene en cuenta el flujo, el agente anestésico, la temperatura y la presión, y la composición del gas fresco que entra en el vaporizador. Con toda esta información, regula la cantidad de gas que pasa por la cámara de vaporización para lograr la concentración seleccionada. Está diseñado para entregar cinco agentes inhalatorios diferentes incluyendo halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano, requiriendo este último consideraciones especiales de diseño (1). Los cartuchos son intercambiables según el agente anestésico, cada uno con un código de color específico para cada gas. El monitor de gases que incorpora la estación de trabajo, reconoce automáticamente el gas del vaporizador en uso. Los cartuchos se rellenan utilizando una boquilla estándar específica para cada agente. Características de los vaporizadores. Conviene considerar ante todo en la hechura del vaporizador el método por el que el gas conductor transporta el agente volatilizado. De esta manera, puede distinguirse entre el 36 modelo del vaporizador el método por el que el gas conductor transporta el agente volatilizado. De esta manera, puede distinguirse entre el modelo del vaporizador de arrastre (“darwover”) en donde el gas conductor pasa sobre la superficie del líquido y el vaporizador en donde el gas conductor pasa a través del líquido. En varios apartados consideraremos las características de mayor importancia clínica de un vaporizador: 1. Complejidad. Al aumentar la presión del aparato suele haber aumento de la complejidad de su funcionamiento. Es patente que con estos aparatos son mayores los peligros de descomposición. Los aparatos sencillos a veces son más seguros y satisfactorios y de mayor utilidad en la práctica. 2. Resistencia de la corriente gaseosa. Los aparatos que funcionan con el principio de arrastre suelen tener menor resistencia al flujo gaseoso. Para obtener una gran interfase aire-liquido, como en los artefactos de “burbujeo”, es necesaria la dispersión del gas conductor en pequeñas partículas y forzar su paso a través del líquido o a través de un artefacto de desviación (bafle) (en el aparato con “mecha”). Ello produce una gran resistencia y estos aparatos no son útiles para colocarse en el lado inspiratorio del circuito. 3. Estabilidad de la temperatura. La vaporización es un proceso endotérmico. al formarse le vapor disminuye la energía cinética y el vapor del liquido que queda. Por ello es necesario renovarlos desde afuera. Para vaporización uniforme se necesitan vaporizadores hechos de materiales con gran capacitancia calórica y gran conductibilidad del calor. Por ello hay que evitar a toda costa que los cambios térmicos ambientales o del líquido alteren la concentración de vapor deseada. La compensación automática tomara en cuenta cambios en la corriente de gas y variaciones en la temperatura ambiente. 4. Estabilidad del flujo. Con poco flujo de los gases conductores puede lograrse equilibrio del gas con el vapor en el momento del paso, lo que permite concentración mayor de vapor en gas producido. Si la corriente de gas es elevada 37 puede disminuirse la rapidez de equilibrio y en esta forma expulsarse vapor a baja concentración. La construcción de un vaporizador que permita la concentración constante a diferente velocidad del flujo del gas conductor logra la estabilización. Ello suele alcanzarse cuando se dispone de una superficie extensa para vaporización. Por eso es necesario que sea constante la concentración de vapor elegida que se desea administrar al paciente, y no deberá sufrir alteraciones por diferentes velocidades del flujo gaseoso a través de la cámara de vaporización. 5. Precisión. Al igual que cualquier fármaco potente, es necesario administrar en dosis precisas los agentes anestésicos volátiles. Los vaporizadores permitirán lograr concentraciones regulables y anticipables de mezclas gaseosas para que pueda expresarse en miligramos la dosis de anestésicos inhalados. Es necesario cuidar la exactitud con que se hará pasar una concentración de vapor exacta y conocida dentro de los límites de utilidad clínica del agente. Un indicador automático indicara las concentraciones absolutas, de preferencia en divisiones fraccionadas. VENTILADORES Se utiliza para reemplazar la bolsa de reservorio, su mecanismo impulsor es neumático y corresponde al flujo de oxigeno del sistema de presión intermedia. Dentro del fuelle son manejados los gases a baja presión que llegan hasta el paciente. Durante la fase de inspiración el gas impulsor entra al espacio entre el fuelle y la cámara de plástico a su alrededor, este cambio de presión cierra la válvula de escape del ventilador hacia el sistema de desfogue y comprime el fuelle, acción que permite que la mezcla de gases en su interior sea administrado al paciente. En la fase espiratoria el gas impulsor sale de la cámara y el gas inspirado por el paciente mezclado con el gas fresco llena el fuelle y, posteriormente, luego de sobrepasar el umbral de presión, se elimina. Se clasifican de la siguiente manera: Por fuente de energía: • Gas comprimido • Electricidad • Ambas 38 Por mecanismo ciclado: - Control por tiempo - Control electrónico Por el tipo de concertinas: - Ascendentes - Descendentes Su uso cada vez es más rutinario y difundido, existen tres tipos básicos de respiradores utilizados: Tipo globo con fuelle dentro de una cámara elástica: Son los más sofisticados, pudiendo muchas veces funcionar como aparatos de respiración asistida y disponiendo conforme al modelo, de mayor versatilidad en la determinación de la relación tiempo inspiratorio y tiempo espiratorio. La determinación del volumen corriente generalmente es directa, y pueden ser utilizados con sistemas reinhalacion o sin ella. TIPO MINIVENTILADOR: El ajuste de la relación I:E no es fiable, la determinación del VC solo puede hacerse con la interposición de una válvula de reinhalacion especial entre el ventilador y el paciente y el ventilometro. Tipo inyector: Teóricamente, es posible la determinación del volumen corriente, del flujo de entrada y la frecuencia escogida; sin embargo clínicamente su medición es imposible por dificultad de medir apneas el volumen de aire espirado Desde el punto de vista ambiental, son aun más peligrosos por la necesidad de usar flujos de dos veces el volumen minuto, habiendo paso de vapores anestésicos tanto durante la inspiración como durante la espiración. Aspectos que considerar: En la elección de un ventilador, además de aspectos técnicos como ciclos de volumen, aparatos de respiración asistida o controlada o pediátricos, se debe considerar la facilidad de transporte, de limpieza y versatilidad. Añadiendo a estos los siguientes: Facilidad de mantenimiento y reposición de piezas 39 En caso de que haya necesidad de hacer pequeños arreglos o cambios de ´piezas o componentes por defectos. PRINCIPIOS DEL FUNCIONAMIENTO PRESIÓN DE SOPORTE VENTILATORIO (PSV) El soporte ventilatorio mecánico puede establecerse generando de forma no invasiva una presión negativa, sub-atmosférica, alrededor del tórax (ventilación con presión negativa), o aplicando una presión positiva, supra-atmosférica, al interior de la vía aérea (ventilación con presión positiva) durante la fase inspiratoria. En ambos casos, la espiración se produce de forma pasiva. Si bien la ventilación con presión negativa puede resultar útil en algunos pacientes con enfermedad neuromuscular que requieren ventilación a largo plazo, en el paciente gravemente enfermo sólo se emplea ventilación con presión positiva. Modos de Funcionamiento Existen algunas características del ventilador que solo están disponibles en ciertos modelos de ventiladores, entre ellos el modo de ventilación: 1. Modo Control de Volumen Es un modo regulado por ciclos temporales, que envía un volumen definido al circuito dentro de un periodo definido. Las variaciones en el gas fresco no provocan una alteración permanente del volumen entregado, ya que el ventilador reajusta automáticamente el volumen corriente entregado en las inspiraciones siguientes. 2. Modo de Control de Presión de Precisión Es un modo regulado por ciclos temporales en el que el ventilador mantiene durante el periodo inspiratorio la presión inspiratoria definida, en este, el usuario define la presión deseada. El ventilador entrega el volumen hasta que se alcanza el límite de presión definido y entonces mantiene esa presión hasta el final del tiempo de inspiración. 3. Presión de soporte avanzada El paciente controla cuando el ventilador comienza la entrega y cuando pasa a espiración. El comienzo de la inspiración se defina por el disparo del flujo; una vez que el paciente haya hecho un intento de respirar que supere el disparo del flujo definido, el ventilador 40 entregara con la presión de soporte hasta que el flujo se reduzca al 25% del flujo máximo, después de eso el ventilador pasa a la espiración. En este modo se monitorizan las respiraciones por minuto, el volumen corriente y la relación I:E. Intervalos del ventilador en las entradas de presión: Todo ventilador necesita estar regulado mediante ciertos intervalos establecidos dependiendo del paciente que se está atendiendo, dentro de esos valores están los siguientes: PMAX - Limitación de presión: Es de 15 a 70 cmH2O (resolución de 1 cmH2O) VT - Volumen tidal: Es de 20 a 1400 mL (resolución de 10 mL) VT (SIMV/PS) -Volumen Tidal: Es de 20 a 1100 mL (resolución de 10 mL) F - Frecuencia respiratoria: Es de 4 a 60 rpm (resolución de 1 rpm) (4 a 60 1/min (resolución de 1/min)) TI: TE - Frecuencia de inspiración/ espiración: Es de 4:1 a 1:4 TIP: TI - Pausa inspiratoria: Es de 0 % a 50 % (resolución de 1 %) PEEP - Presión al final de la espiración: Es de0 a 20 cmH2O (resolución de 1 cmH2O) (0 a 20 hPa (resolución de 1 hPa)) PINSP - Presión inspiratoria: Es de 5 a 65 cmH2O (resolución de 1 cmH2O) (5 a 65 hPa (resolución de 1 hPa)) (La configuración debe ser como mínimo 5 cmH2O (5 hPa) superior a PEEP) Flujo In - Flujo inspiratorio De 10 a 75 L/min (resolución de 1 L/min) en el modo de Ventilación controlada por presión y de 10 a 85 L/min (resolución de 1 L/min) en los modos PS y SIMV/PS 41 ∆PPS -Soporte de presión: Es de 3 a 20 cmH2O (resolución de 1 cmH2O) ∆PPS (SIMV/PS) -Soporte de presión: Es de 3 a 20 cmH2O Frecmín - Frecuencia mínima para ventilación en apnea: Es de 3 a 20 rpm. Trigger - Nivel de activación: Es de 2 a 15 L/min (resolución de 1 L/min) TINSP - Tiempo de inspiración de SIMV: Es de 0,3 a 4,0 segundos FLUJO RÁPIDO DE OXIGENO O FLUSH DE O2 Está situado en la parte frontal de la máquina, debajo de la superficie de trabajo y unas de sus funciones es permitir el llenado rápido de la bolsa reservorio en caso de vaciarse. El flush de O2 se encarga de suministrar el 100% de oxígeno a la salida común de gas con un flujo entre 45 l/min y 55 l/min cada vez que se acciona; así también es utilizado para el lavado del sistema anestésico que se realiza para la emersión. COMPONENTES DE LOS CIRCUITOS CIRCULARES Los sistemas de administración anestésica se clasifican en: - Sistema abierto (SA): o sin reinhalacion. - Sistema semiabierto (SSA): o de reinhalacion parcial. - Sistema semicerrado (SSC): o de reinhalacion total. La gran diferencia entre los diferentes métodos de administración de anestésicos radica en el flujo que se debe administrar, siendo el sistema abierto y semiabierto de altos flujos, y los sistemas semicerrado y cerrado de menores flujos. - Sistemas abiertos: Se caracterizan porque: a.- Generalmente no tienen bolsa de reservorio. b.- No hay reutilización de la mezcla espiratoria, ésta sale al medio ambiente. c.- No es posible dar ventilación controlada. -Sistemas semiabierto. Se caracterizan porque: a.- Poseen bolsa de reservorio. b.- Utilizan flujos altos, generalmente 2-3 veces el volumen minuto, para evitar reinhalacion de CO2. 42 c.- Ofrecen baja resistencia al flujo. d.- No se conserva la mezcla espirada, por tanto, hay pérdida de la humedad de los gases. e.- Son cómodos y de fácil manejo. Los prototipos de los sistemas semiabiertos, son los que utilizan los circuitos Mapleson (A-B-C-D-E-F). El más usado en la actualidad es una variante del Mapleson F, llamado AyreRees o Jackson Rees. Entre sus desventajas estaría tan sólo, el hecho de utilizar flujos altos, ya que aumenta los costos y la contaminación de quirófano. Sistema semicerrado: Para superar las desventajas de los sistemas abierto y semiabierto, los circuitos utilizados en sistemas semicerrado y cerrado incorporan válvulas unidireccionales y sistemas de absorción de CO2. Se caracterizan estos sistemas porque: a.- Son sistemas que reutilizan en mayor (SSC) o menor medida (SC) los gases espirados. b.- Poseen canasta de soda para la absorción de CO2. c.- Preservan el calor y la humedad de la mezcla de gases. d.- Disminuyen la contaminación de las salas de cirugía, sobre todo el sistema cerrado. e.- Poseen válvulas unidireccionales. Entre los circuitos que utilizan estos sistemas están el to and fro, y el circuito circular. El circuito To and Fro es el más simple de los circuitos para sistema semicerrado, pero tiene algunos inconvenientes como se puede observar en la gráfica. La cámara de soda se encuentra muy cerca a la vía respiratoria del paciente, facilitando la hipertermia; puede a la vez facilitar el paso de polvo de la cámara de soda a la vía aérea del paciente, el cual es altamente irritante para las mucosas. No posee válvulas unidireccionales, a pesar de lo cual no se produce un espacio muerto significativo para el paciente. El otro circuito utilizado más frecuentemente en la actualidad es el circuito circular, el cual está constituido por los siguientes elementos: Entrada de gases frescos - Válvula inspiratoria - Rama inspiratoria - Escape de gases sobrantes - Válvula espiratoria, entrada de gases frescos 43 - Cánester, bolsa. VALVULAS UNIDIRECCIONALES Son las que dirigen el gas al paciente. En las mesas de anestesia con circuito circular, tienen la función de asegurar el sentido circular (unidireccional) de los gases. Se usan, por tanto, 2 válvulas, una al inicio de la rama inspiratoria y otra al final de la rama espiratoria, ambas cercanas a la mesa. Suelen tener movimiento pasivo, abriéndose o cerrándose por efecto de la presión del circuito. Las más ampliamente utilizadas son las de cúpula, con discomóvil de plástico o de metal, por ejercer una baja resistencia al flujo de gas y presentar una baja presión de apertura. BAJA Presión de apertura: 0,2 cmH2O BAJA Resistencia al flujo: 1 cmH2O para FGF de 30 L/min FILTRO BACTERIOLOGICO La membrana en el interior de este filtra las bacterias que quisieran ingresar al resto del ventilador ya que el aire que va del paciente a la maquina está contaminado con diferentes cosas como secreciones y bacterias para no contaminar la maquina se detienen las partículas de 3-5 micras y las más grandes no logran pasar, hay otros tipos que contiene antibiótico para eliminar las bacterias que llegan a él, se conecta siempre a la rama espiratoria. TUBOS CORRUGADOS. Son de caucho o polietileno su función es la de conducir las mezclas de gases y, en ocasiones de ejercer el papel de reservorio. Suelen estar hechos de material flexible con paredes anilladas o plisadas de manera que no se acorten. Tienen un diámetro de 22 mm. (15 mm en los pediátricos) y su longitud habitual es de 110 a 130 cm, lo que 44 proporciona una capacidad equivalente al volumen Corriente (Tidal) medio de un adulto. V= pi.r².l Donde: V= es volumen corriente Pi= es el numero algebraico π que equivale a 3.14 𝑟 2 = equivale al radio interior de la tubería al cuadrado I= longitud del tubo V=3.14. (0.11)². 130= 494ml. Esta capacidad se utiliza para que sirvan de reservorio de gas fresco en circuitos en el que no se utiliza el absorber CO2 con el fin de evitar la re inhalación. Por cada cm H20 de aumento de presión en el tubo durante la insuflación se comprimen 0.5 ml que no llegan al paciente. PIEZA EN Y O T. Conecta las mangueras corrugadas a la boquilla del tubo endotraqueal del paciente. Si las válvulas funcionan adecuadamente, la pieza en Y es el único sector donde hay espacio muerto. Por eso no importa la longitud de los tubos corrugados. Las piezas en T de Aire, encontró una amplia aplicación en la atención de pacientes intubados. PhillipAyre practicaba la anestesia en Inglaterra cuando las restricciones del equipo para pacientes pediátricos producían lo que él denominó “una lucha prolongada y 45 sangrienta entre el cirujano y el anestesiólogo con el pobre niño desafortunado como campo de batalla”. La pieza T se difundió rápidamente, en particular para reparaciones del paladar hendido ya que los cirujanos tenían acceso libre a la boca. Era factible proporcionar ventilación de presión positiva cuando el anestesiólogo obstruía el extremo espiratorio. Con el tiempo, este dispositivo ligero ingenioso, sin reinhalación, evolucionó a través de más modificaciones llegando hasta el día de hoy con piezas que al mismo tiempo de ventilar al paciente permite hacer la aspiración de secreciones que este pueda generar. VALVULA APL (adjustable pressure limiting valve) También llamada válvula de escape regulable, de Heidbrink, de Waters, de sobrepresión, de sobre flujo y válvula espiratoria. Está destinada a dejar pasar a la atmósfera la totalidad o una parte del gas espirado. Se abre a una cierta presión, regulable entre 0.5 y 80 cm H2O (presión de apertura), y por tanto deja salir el gas cuando la presión en el circuito sobrepasa dicho valor. En los circuitos circulares es imprescindible porque el sistema recibe más gas fresco que el consumido por el paciente. En estos circuitos es fundamental su posición en el circuito, de modo que el gas que deje escapar sea principalmente gas espirado y poco gas fresco. La función de la válvula APL dependerá del tipo de la ventilación que realice: EN VENTILACIÓN ESPONTÁNEA: se deja totalmente abierta. Se exige que la presión de apertura sea de 0,5 a 3 cm H20, para un flujo de gas de 0.3 l/min y de 1 a 5 cm H20 46 para un flujo de 30 l/min para que la fuga de gas se produzca solo al final de la espiración, cuando la presión en el circuito se eleva por la llegada del gas espirado. EN VENTILACIÓN MANUAL: el gas se escapa al final de la inspiración cuando la presión en el circuito es más alta. La presión de apertura de la válvula se debe ajustar manualmente para cada paciente según el volumen obtenido, controlado en el espirómetro o evaluado por el movimiento del tórax. EN VENTILACIÓN CONTROLADA AUTOMÁTICA: para que el gas no escape en inspiración se tiene que accionar un selector (“espontánea-manual”/ “automática”) de modo que la válvula sólo actúa en espiración abriéndose a una presión fija, de unos 2 cm H2O. Esta ligera presión positiva es la PEEP que se observa en ventilación controlada con el uso de los circuitos circulares, necesaria para que no escape el gas fresco y se rellene el balón o fuelle del ventilador. BOLSA RESERVORIO Su principal función es el almacenamiento de Gases Frescos (Oxígeno+Anestésico) que serán utilizados durante la inspiración. 2/3 de la bolsa deben permanecer llenos. Y se tiene que tener particular cuidado en que no se insufle demasiado, ya que podría provocar la muerte del paciente en pocos minutos. Además la bolsa de reservorio nos permite monitorear la ventilación y realizar la ventilación asistida o controlada. 47 Está constituida de caucho o látex, por lo que amortigua los aumentos de presión en el circuito. Tiene una capacidad de 2 ó 3 L. para un circuito de adultos. En la ventilación espontánea o controlada manual se deposita en reserva durante la espiración por lo menos el volumen equivalente de un volumen corriente. Es muy útil observar sus movimientos como medio de supervisión de la ventilación espontánea. La bolsa se caracteriza por su gran compliancia (superior a la del resto del circuito) que es debida a la elasticidad de sus paredes. CANESTER (CAL DE SODIO O DE BARIO) Absorbedores de dióxido de carbono. El primer uso de los Absorbedores de dióxido de carbono en anestesia se debió al trabajo de Franz Kuhn, un cirujano alemán, en 1906. Su utilización de latas, desarrolladas por Draeger para rescates en minas, fue una innovación audaz, pero su circuito tenía limitaciones desafortunadas: tubos para respiración excepcionalmente estrechos y un espacio muerto grande que podrían explicar su empleo muy restringido. El dispositivo de 48 Kuhn se ignoró. Dennis Jackson (1878 a 1979) fabricó de manera independiente el primer aparato estadounidense con un absorbedor de dióxido de carbono. El farmacólogo Jackson desarrollo en 1915 una técnica temprana de absorción de dióxido de carbono que permitirá utilizar un circuito de anestesia cerrado. Empleaba soluciones de hidróxido de sodio y calcio para absorber el dióxido de carbono. Como su laboratorio se localizaba en un área de San Luis Missouri, intensamente cargada de humo de hulla, Jackson escribió que el aparato le permitió respirar el aire absolutamente fresco que había disfrutado alguna vez en esa ciudad. La complejidad del aparato de Jackson limito su uso a la práctica en hospital, pero su trabajo pionero en este campo alentó a Ralph Waters a introducir nueve años después un dispositivo más sencillo mediante gránulos de sosa cálcica. Ralph Waters (1882-1979) colocó una lata de sosa cálcica entre una máscara facial y una bolsa para la respiración a la cual se unirá el flujo de gas fresco. Mientras se mantuviera la máscara contra la cara sólo se requerían volúmenes pequeños de flujo de gas fresco y no eran necesarias las válvulas. Waters pensaba que su dispositivo tenía ventajas tanto para el clínico como para el paciente. La economía de la operación era un adelanto importante en la época en que los pacientes particulares y las compañías de seguros eran renuentes a pagar no sólo el servicio de un especialista sino incluso los medicamentos y materiales que había comprado. Waters estimó que su nueva lata podría reducir los costos de gases y sosa cálcica a menos de medio dólar por ahora. Este aparato portátil podría transportarse con facilidad a la casa del paciente y evitaba en residencias u hospitales la contaminación del ambiente quirúrgico con los vapores explosivos y de mal olor. Señaló incluso que la lata conserva el calor del cuerpo y humectaba los gases inspirados. Un elemento molesto del dispositivo de Waters era la colocación de la lata cerca de la cara del paciente. Brian Sword superó esta limitación en 1930 con un aparato portátil de válvulas unidireccionales para crear un sistema circular y un absorbedor de dióxido de carbono integrado al circuito. El sistema de círculo introducido por Sword hace más de 65 años es todavía el circuito estadounidense para anestesia más popular. Los Absorbedores de CO2, tienen su aplicación sólo en los circuitos circulares en los que se busca la reutilización de los gases anestésicos no captados por el paciente durante la anestesia. Para ello es necesaria la reinhalacion parcial o total de los gases espirados, de los que hay que eliminar el CO2. Esto se realiza haciéndolos pasar por un recipiente (“cánister”) relleno de cal sodada o baritada, que es el material absorbente del CO2. 49 En sistema de reinhalacion el dióxido de carbono se elimina hacia el aire ambiente, sin embargo cuando se utiliza un sistema cerrado es necesario eliminar el dióxido de carbono espirado. Este gas en presencia de agua se hidrata para formar acido carbónico. Cuando este último reacciona con un hidroxilo metálico, la reacción es de neutralización y origina la formación de agua, un bicarbonato, y en seguida la producción de calor. Esta es la relación que se emplea en anestesia por absorción por dióxido de carbono. Se acredita a Jackson el desarrollo del primer método de absorción voluminosa de dióxido de carbono. No obstante Waters quien fue que desarrollo la cal sodada como se utiliza hoy en día. Los recipientes que suelen emplearse son del tipo "vaivén" (to-and-fro) y el de circuito. Sólo este último necesita válvulas direccionales. Los recipientes de reinhalacion tienen forma cilíndrica. El tamaño común es de 8 por 13 cm con capacidad total de 630 ml. De la capacidad total, la cal sodada ocupa 285 ml y el aire 345 ml. El tamaño de los recipientes de circuito varía de 350 a 2400 ml; su capacidad es de 340 a 2100 gr. El recipiente para cal sodada que se emplea deberá tener espacio intragranular aéreo que iguale al volumen máximo de ventilación. La eficacia de un sistema de inhalación de absorción es aproximadamente 75 % de su capacidad máxima posible. En los Canister se utiliza sólo 60 % de la eficacia de absorción de la cal sodada. El Canister de Kappesser permite obtener hasta 95% de su eficacia. El sistema de absorción del dióxido de carbono es muy importante en el sistema circular ya que garantiza que los gases exhalados y los que se inhalan estén libres de dióxido de carbono. Se presentan los absorbentes como gránulos de forma irregular, de un tamaño entre 3 y 6 mm.de diámetro,y 2-3 cm de largo. Mantienen un buen equilibrio entre la capacidad de 50 absorber CO2 y la resistencia al flujo aéreo. produciendo una reacción química que lo inactiva Cal Sodada AGUA + CO2 ---------------- AGUA + CaCO3 + Na2CO3 + CALOR Para absorción eficaz es necesario que la cal sodada contenga de 14 a 18 % de agua (humedad elevada). Conviene conservar este material en recipientes herméticamente cerrados para impedir la pérdida del agua esencial. El contenido hídrico de la cal de bario se encuentra ligado al mineral en forma de agua de cristalización, en cantidades de 9 %, y por ello es difícil que la cal pierda su humedad. Tres factores disminuyen la eficacia de los absorbentes: 1.- Recipientes pequeños 2.- Canalización selectiva del flujo de gases por compresión defectuosa en el recipiente 3. - Válvulas defectuosas resistencia en el mismo. El recipiente de la cal sodada o canester debe ser de gran capacidad y gran diámetro dado que debe permitir alojar un volumen de gas equivalente a un volumen corriente. Cuanto mayor es el volumen del canester, mayor es el tiempo de contacto entre el CO2 y la cal sodada y mayor la eficiencia de la misma. Este está construido de un material transparente que permite observar los cambios en el color del absorbente. Su colocación en el circuito es clave, teniendo ventajas e inconvenientes según el lugar elegido. Cuanto más largo y estrecho sea, más eficaz resulta. Los canester son recipientes colocados en la rama espiratoria con paredes transparentes que permitan valorar el cambio de color de la cal sodada depositada en su interior. El volumen y número de canester depende del objetivo del constructor. Una mayor cantidad de cal sodada, prolonga el tiempo necesario para cambiar la cal sodada. Sin embargo, tiene el inconveniente que aumenta el volumen total del circuito, aumentando así la constante de tiempo. Los canester se pueden montar de diversas formas: 1 canester de 1 litro 51 2 canester de 1 litro en serie. El periodo de utilización de 1 litro de cal sodada es variable dependiendo de varios factores: El factor más importante es el flujo de gas fresco utilizado. Al disminuir el flujo de gas fresco disminuye el periodo de utilización: Circuito cerrado: 1 litro de cal sodada dura 5 horas Flujo mínimo (500 mL/m) 1 litro de cal dura 10 a 15 horas Flujo de 4 L/minuto, 1 litro de cal dura 60 horas El uso intermitente prolonga el periodo de utilización, debido a que existe un pequeño grado de regeneración de la cal sodada. La humidificación de la cal sodada alarga su periodo de utilización. Se encuentran dos tipos de absorbentes de tipo común: a) La cal sodada, que es una mezcla de hidróxido de sodio y de calcio e hidróxido de potacio y b) la cal baritada, la cual contiene una mezcla de hidróxido de bario y calcio. 52 Cal sodada: La Cal sodada es una mezcla de óxido de calcio e hidróxido de sodio que se emplea como agente absorbente de dióxido de carbono (CO2). A la cal sodada apropiada para uso médico o para buceo se le añade un indicador de pH que cambia de color al agotarse la capacidad de absorción de CO2 su propiedad principal es su capacidad de absorber dióxido de carbono y vapor de agua. La cal sodada se presenta en forma de gránulos de color blanco de tamaño de 3-6 mm de diametro que absorben el CO2. Los gránulos tienen un indicador que vira al color morado cuando se agota la capacidad de absorber CO2. Cuando un tercio o la mitad de los gránulos contenidos en un canister viran al color morado, la cal sodada debe ser renovada. La producción de calor también puede servir de indicador de la capacidad de absorción, ya que cuando es muy vieja pierde no solo la capacidad de absorción, sino la capacidad de virar; en este caso el canister permanece frío. Cuando se realiza el cambio no se debe llenar el canister hasta el tope, sino que deben quedar 1 a 2 cm libres en la parte superior del recipiente, para que el aire circule libremente. La cal sodada “húmeda” está constituida por hidróxido de calcio un 80%, hidróxido de sodio y potasio 5%, agua un 15% y cantidades pequeñas de sustancias inertes. Los hidróxidos de calcio y potasio actúan como catalizadores para iniciar la reacción del dióxido de carbono con la cal sodada. La reacción del dióxido de carbono con hidróxido de sodio y potasio en presencia de humedad es instantánea, formándose bicarbonato de sodio y potasio. Cuando se agota la cal sodada, el principal producto final es carbonato de calcio. La frescura de la cal sodada se determina sintiéndola, probándola y observándola. Los granos de cal sodada frescos se rompen con facilidad entre los dedos. En contraste los gránulos gastados semejan gis porque son duros. Por último, se añade a la cal sodada 53 colorantes que indica que el pH orgánico para proporcionar un control visual de su función. A medida que se forman carbonato y bicarbonato a partir del hidróxido, el pH se torna menos alcalino y cambia el color de los gránulos. Los tres colorantes de uso más común son violeta de etilo, que cambia los gránulos del blanco a violeta, naranja de etilo, que los transforman de color naranja al amarillo, y amarillo clayton, que cambia los gránulos del rojo al amarillo a medida que se agota la cal sodada. Si se permite que la cal sodada gastada permanezca en un recipiente por un periodo prolongado (semanas o meses), puede recuperarse el color original; sin embargo al utilizarla por primera vez, se observa rápidamente que la cal sodada gastada ya que no se regenera la actividad. La cal sodada se elabora con la intensión de que su calidad de absorción sea máxima y su resistencia al flujo de gas a través de ella sea mínima y por esta razón es un compuesto relativamente caro. La difusión de dióxido de carbono a través de los poros hacia dentro de los gránulos. INDICADORES DEL COLOR El más utilizado es el violeta de etilo que cambia de blanco a violeta con dicho agotamiento; otros indicadores son la fenolftaleína, que varía de color blanco a rosa; el amarillo Clayton que varia del color rojo al amarillo; el naranja de etilo que varia del naranja al amarillo; y el mimosa 2 que varia del color rojo al blanco. Hay que resaltar que cambio de color indica el agotamiento de la cal, no el porcentaje de CO2 que la atraviesa sin ser absorbido. CAL BARITADA. El hidróxido de cal baritada (Baralyme), contiene 80% de hidróxido de calcio, 20% de hidróxido de bario. Algunas sodas Baralyme presentan 4.6% de hidróxido de potasio. El catalizador es el hidróxido de bario. La soda Baralyme es más densa y 15% menos eficiente, para absorber el CO2. Estos dos tipos de soda se consideran sistemas de absorción que poseen bases fuertes (hidróxidos monovalentes de sodio o de potasio); La máxima cantidad de dióxido de carbono que pueden absorber es de 26 L de CO2 por 100 g de absorbente. Sin embargo la canalización del gas a través del gránulo puede reducir considerablemente esta eficiencia y permitir que sólo 10-20 L de dióxido de carbono se absorban en realidad. FUNCIONAMIENTO DE MONITORES 54 Debido a la gran diversidad de modelos y marcas comerciales de equipos para monitoreo de signos vitales, es necesario que el Personal de anestesia conozca los distintos controles, y alarmas de los diferentes equipos disponibles en su sitio de trabajo. El conjunto de monitores que usualmente están disponibles en las máquinas de Anestesia son: Electrocardiograma (EKG o ECG) El electrocardiograma o ECG o EKG, es un registro de las señales eléctricas; además es la representación de los potenciales de acción producidos por todas las fibras musculares cardiacas durante cada latido; con este estudio se pueden valorar el ritmo cardiaco, el funcionamiento de las cavidades del corazón y el músculo cardíaco. Cuando hay una anormalidad, esta se ve reflejada en un trazado particular. El instrumento que se utiliza para realizar este estudio se denomina Electrocardiógrafo. Sistema de 5 electrodos: Este se utiliza 5 electrodos para ver el funcionamiento normal del corazón: RA: se coloca en el brazo derecho, RL se coloca en la parte sub costal derecha, LA se coloca en el brazo izquierdo, LL se coloca en la parte sub costal izquierda y V se coloca por debajo del pezón izquierdo. 55 Electrocardiograma Normal Onda P: Es una pequeña deflexión positiva. Representa la despolarización auricular, que se propaga desde el nodo SA a través de las fibras contráctiles en ambas aurículas. Complejo QRS: Comienza con una deflexión negativa, continúa con una importante onda triangular positiva, y termina con una onda negativa. Representa la despolarización ventricular rápida, a medida que el potencial de acción progresa a través de las fibras ventriculares contráctiles. Onda T: Es una deflexión positiva. Representa la repolarización ventricular y aparece justo cuando los ventrículos están comenzando a relajarse. Es más pequeña y más ancha que el complejo QRS debido a que la repolarización se produce más lentamente que la despolarización. TENSIÓMETRO ARTERIAL (No Invasivo). Este aparato generalmente nos mide cuatro parámetros: Presión Arterial Media (MAP), Presión arterial Diastólica, Presión arterial Sistólica, Frecuencia cardiaca. Estos valores se indican en mmHg (milímetros de mercurio). El brazalete o manguito debe colocarse de ser posible en un brazo (el que no tenga la vía venosa para hidratación) Cada vez que el corazón late, bombea sangre hacia las arterias, que es cuando su presión es más alta. A esto se le llama presión sistólica. Cuando su corazón está en reposo entre un latido y otro, la presión sanguínea disminuye. A esto se le llama la presión 56 diastólica. Los valores normales para hombre adulto son de 120/80 mmHg y para mujer adulta son 110/70 mmHg Presión arterial media es la presión promedio en un ciclo cardiaco completo, para determinarla se usa la formula de 𝑃𝐴𝑀=(𝑃𝑆)+ (𝑃𝑑 𝑥 2) 3 Donde: PAM es presión arterial media PS es presión sistólica Pd es presión diastólica. Existen brazaletes para adultos de diversas tallas, así como de uso pediátrico desde neonatal hasta escolares. Los equipos modernos para toma detención arterial tiene ajustes para predeterminar el tipo de paciente (adulto, pediátrico, neonato, etc.) a fin de no excederse en las presiones de inflado del manguito y no producir lesiones. Una vez iniciada la anestesia debe tomarse la T/A cada 5minutos (a menos indicación distinta del Anestesiólogo por condición es especiales del paciente) ya que de hacerlo más frecuentemente se pueden lesionar las arterias o nervios del brazo del paciente. Las cifras de tensión pueden verse alteradas por los movimientos del paciente (temblor), desconexión, ruptura del brazalete, o acodamiento de las mangueras del mismo. OXIMETRO DE PULSO: 57 Este equipo de monitorización nos indica:-La cantidad de Hemoglobina que se halla cargada de Oxigeno (saturación). Las características del pulso (frecuencia, fuerza, amplitud, etc.). El sensor debe colocarse en un miembro donde no se halle el brazalete del tensiómetro ya que al este inflarse se perderá el pulso en el dedo donde se encuentra el sensor. Debe además protegerse del frío el miembro empleado para el sensor, ya que ello disminuye los niveles de saturación registrados. Puede colocarse tanto en los dedos de manos con en los de los pies. En caso de pacientes con pintura de uñas los fabricantes de los informan que solo las pinturas de color negro, verde o azul interfieren con la medición del aparato, no así las de tonalidad roja. Sin mbargo es buena práctica quitar el esmalte de uña ya que ello permite visualizar el lecho de la uña y detectar clínicamente la presencia de cianosis. Existen sensores especialmente diseñados para pediatría (lactantes y recién nacidos). Así mismo hay sensores para el lóbulo de la oreja. Las lecturas de este monitor pueden alterarse pon compresión inadvertida del miembro donde se halla él, sensor, movimientos del paciente, equipo de electro-cauterio, equipos 58 láser o enfriamiento del miembro. Se aceptan como valores normales 90 a 100 %. Los valores por debajo de 85 indican poca oxigenación de la sangre. Termómetro Mide la temperatura corporal con un sensor colocado en cualquier parte exterior del paciente para mantenerlo se fija con una cinta de esparadrapo. Es de gran utilidad en anestesia pediátrica. El valor normal de temperatura es de 37°C Monitorización del dióxido de carbono (CO2) Es la medición continua y no invasiva del dióxido de carbono exhalado, se realiza por medio de la capnografia, se ha utilizado desde hace mas de 40 años para monitorizar pacientes intubados en quirófanos y se encuentra presente en todos los respiradores nuevos como monitorización complementaria a la del patrón respiratorio. Aunque las indicaciones clínicas de la capnografia son múltiples y variadas, las más relevantes y con mayor evidencia científica son: el control de la colocación correcta del tubo endotraquela y la ventilación durante la anestesia es la adecuada. 59 Este monitor nos da los registros siguientes: * Capnografía: es una grafica en forma de onda que representa los niveles de CO2 espirados. * Capnometria: nos indica los niveles de CO2 espirados en valores numéricos (mm/Hg). *Frecuencia ventilatoria * Posee alarmas para APNEA (ausencia de ventilación) * La capnografía a pesar de ser un valor medido de manera no invasiva, tiene muchas utilidades clínicas de entre las cuales podemos mencionar: • Monitoreo de enfermedad pulmonar severa como EPOC • Intubación endotraqueal: la aparición de un capnograma normal es la mejor evidencia de que el tubo está colocado en la tráquea. • Intubación esofágica: su correcta colocación se constata con la ausencia de CO2 o al observar curvas pequeñas y decrecientes correspondientes al escaso CO2 residual que puede encontrase en el tracto digestivo alto. 60 Se puede observar los siguientes gráficos que corresponde al capnografo es una ventilación normal por tubo endotraqueal y en el otro grafico se obser como se ve cuando se ha intubado al paciente en el esófago. Monitor de Concentración de O2 Inspirado Este equipo posee un sensor a nivel del sistema anestésico y mide la concentración de Oxígeno que se administra al paciente durante el acto Anestésico en su interior posee una celda de oxigeno, que al pasar el aire por el agujero en su interior produce una corriente de flujo que tiene carga positiva, entonces la celda detecta la carga que siempre tiene que ser de 21% de oxigeno previniéndonos de mezclas hipóxicas. 61 ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS) La monitorización de sedación es la herramienta utilizada para la determinación de la profundidad anestésica. Anteriormente la prueba más común para determinar la profundidad de la anestesia consistía en medir la respuesta a una orden verbal, por ejemplo la escala OAA/S (Observer'sAssessment of Alertness/SedationScale), la cual se clasifica en cinco grados: Grado 5: Despierto Grado 4: Sedado, obedece una orden compleja Grado 3: No responde a la orden verbal pero si al estimulo Grado 2: No responde al estímulo superficial Grado 1: No responde al estímulo intenso 62 La aparición más reciente del índice biespectral (BIS) ha proporcionado un método objetivo de monitoreo de la profundidad de la sedación con buena relación clínica, en comparación con las escalas clásicas. El BIS es un instrumento que evalúa la profundidad anestésica, capturando la actividad eléctrica cerebral, y está definido por el análisis del EEG de más de 2000 pacientes durante diferentes tipos de anestesia general.