maquina de anestesia 2018

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MÁQUINA DE ANESTESIA
Desarrollo histórico de la máquina de anestesia
Los primeros dispositivos para administrar anestesia fueron vasos de vidrio o de metal
llenos parcialmente con éter dietílico o cloroformo. El paciente inhalaba el vapor del
recipiente. La necesidad de grandes volúmenes de vapor de éter para inducir anestesia
se resolvía aumentando el área de superficie disponible para vaporización con esponjas
porosas, capas de gasas de algodón, laberintos de conductos de cobre o empleando
vasos grandes tipo bandeja.
Humphry Davy, un científico inglés (1778–1829), calmaba sus dolores de cabeza y de
dientes, inspirando en la máquina de N2O, muy semejante al espirómetro estacionario
de hoy. El N2O fue el primer gas descrito para uso en este aparato por Joseph Priestley,
en 1772. Luego, William T. G. Morton utilizó su inhalador para éter cerca de 184. Más
tarde se le agregó un espigo para control unidireccional de flujo, patentado en 1847 por
Gould y W. T. G. Morton, pero tenía el defecto de un rápido enfriamiento y poco control
de la concentración. En ese mismo año, en Inglaterra, John Snow mejoró su diseño con
una cámara con un reservorio de agua, la cual disminuía la posibilidad del enfriamiento y
prolongaba el tiempo de exposición aire/ éter.
Snow diseñó y utilizó una máscara de no re inhalación en el mismo año. En 1853 recibiría
el título de sir después de que anestesiara a la propia reina Victoria en el parto sin dolor
de su octavo hijo Leopoldo de Albany, hecho que ayudó a divulgar esta técnica entre los
médicos de la época. Clover, en 1876, elaboró un aparato con fuelle para la
administración de cloroformo con metal y agua caliente, con esta máquina administró
más de 2 300 anestesias seguras. Sólo entre 1899 y 1910 se utilizaron el oxígeno
comprimido y el óxido nitroso mezclado y administrado disminuyendo sus presiones con
válvulas reductoras de presión.
La distinción del “primer aparato para administrar anestesia aplicable para
procedimientos quirúrgicos” la tiene Frederick Hewitt de Inglaterra. Fue perfeccionada por
Cotton y Boothby en 1912, reducía la presión a 20 psig (libra por pulgada cuadrada de
presión) e incorporó los primeros flujómetros, vaporizaba burbujeando. En el decenio de
1920–29, Hidbrink colaboró con John Lundy para fabricar la máquina Lundy Rochester,
diseñada en específico para anestesia quirúrgica.
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El sistema circular fue introducido en 1915 por Dennis Jackson. Los gránulos de
absorción de bióxido de carbono los introdujo Waters, en 1924, con el sistema de “vaivén”
(to and fro) El primer aparato de anestesia para circuito cerrado fue descrito en 1930. La
exactitud de los flujómetros fue mejorada en 1930, a raíz de una idea descrita por Ewing
en 1924, derivada de los flujómetros para líquidos. El rotor se empleó para cuantificar los
gases desde el año 1937. Un mayor avance lo hizo L. Morris con la marmita de . Durante
el decenio de 1950–59 se fabricaron máquinas de anestesia con flujómetros de agua o
de mercurio, para la administración de ciclopropano, que por falta de elementos de
seguridad fueron responsables de ciertos accidentes que conllevaron a un estudio y
consenso, el cual culminó en la fabricación de las máquinas actuales, implementos de
seguridad, de alarma y diseño ergonómico. Se ha evolucionado hacia una máquina de
anestesia y agentes anestésicos más seguros. Fue así como, desde 1938 Cullen y
Pittinger describieron la posibilidad de utilizar el xenón, un gas inerte que produce
anestesia a concentraciones de 70%, pero no se ha podido emplear por los altos costos
de producción.
Evolución de máquina de anestesia
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Crawford
Humphty
Williamson
Davy
Long
William T.
G. Morton.
4
Gould y
W. T. G.
Morton
John
Snow
Andrew
Lundy
Rochester
Clover
Dennis
Jackson
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Drager
Fabius
Plus
Drager
Perseus
A500
Definición de máquina de anestesia
Se denomina genéricamente mesa, máquina, aparato o equipo de anestesia, al conjunto
de elementos que sirven para administrar los gases medicinales y anestésicos al paciente
durante la anestesia, tanto en ventilación espontánea como controlada. Los aparatos de
anestesia han evolucionado desde simples dispositivos neumáticos hasta lo que hoy
denominamos estación de trabajo de anestesia (workstation), que incluye junto al equipo
de anestesia propiamente dicho, la monitorización asociada y los sistemas de alarma y
protección. Es decir, está integrada por un conjunto de módulos o unidades que realizan
una función específica dentro de la función principal de la estación de trabajo de
anestesia.
Generalidades
La máquina, aparato o equipo de anestesia es un conjunto de elementos que sirven para
administrar los gases medicinales y anestésicos al paciente durante la anestesia, tanto
en ventilación espontanea como controlada.
Toda máquina de anestesia debe realizar las siguientes funciones:
a. Proporcionar cantidades medidas de gas anestésico, Oxígeno y Óxido Nitroso.
b. Remover el CO2 exhalado.
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c. Proporcionar una trayectoria de baja resistencia que permita una fácil inhalación de la
mezcla de gases.
Encendido y apagado de la máquina de anestesia
Interruptor de encendido (no está presente en modelos antiguos). Este puede bloquear
solo los componentes electrónicos de la máquina de anestesia, pero no los flujómetros
de gases anestésicos. En otros casos este interruptor al estar apagado no se puede
utilizar los flujómetros de gases.
Voltaje
El equipo debe de funcionar con una alimentación de 127 volts de corriente alterna con
frecuencia de 60 Hz.
Sistema eléctrico
Algunas máquinas poseen sistemas electrónicos que se inician cuando se enciende el
interruptor y mecánicamente se abre el paso de los gases hacia los flujómetros. Se
activan sistemas de alarmas, monitores y ventilador.
En caso de falla del fluido eléctrico posee una batería recargable de 12 voltios con una
capacidad para 30 a 45 min. Hay que comprobar de manera rutinaria la cantidad de carga
de la batería.
Seguridad eléctrica.
Riesgos de electrocución
El uso del equipo médico electrónico sujeta a los pacientes y al personal del hospital ha
riesgos de electrocución. Los anestesistas deben tener, cuando menos, una comprensión
básica de los riesgos de la electricidad y su prevención. El contacto corporal con los
materiales conductores de diferentes potenciales de voltaje puede completar un circuito
o producir un choque eléctrico. Comúnmente un punto de la exposición es un conductor
encendido de 110 a 240 V y el circuito se completa a través de un segundo contacto a
tierra.
Esquema general de las máquinas de anestesia
Representación esquemática básica de una máquina de anestesia, en la que se puede
apreciar que en su configuración existen tres áreas.
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I. Sistema de Alta Presión.
II Sistema de Baja Presión.
III. Sistema Circular o Circuito de Paciente.
Sistema de alta presión
Fuente de Gases Clínicos
Se denomina Sistema de Alta Presión, al conjunto de elementos que constituyen la
provisión y admisión de gases frescos a la máquina de anestesia.
Los hospitales cuentan con dos fuentes para la administración de gases, el primero es
un sistema de tubería proveniente de la central de gases intrahospitalarios, desde allí son
transportados por tuberías especiales hasta el interior del hospital; el segundo es el uso
de cilindros, los cuales servirán como una fuente de emergencia cuando la primera falle,
son recipientes usados para almacenar gases a alta presión.
Tres son los gases que se incorporan a ella: oxígeno, Aire y Óxido Nitroso (N2O).
Estos gases provienen normalmente de Sistemas Centrales del Hospital a los cuales se
accede por tomas murales.
El gas proveniente de las tomas murales es entregado a una presión de entre 50 y 55
libras / pulgadas. Estos productos existen a temperaturas menores de -100°C y se
transportan y almacenan en contenedores térmicamente aislados, especialmente
diseñados para proteger a los gases del calor externo.
Para hacer uso de los gases de manera segura para el paciente y la máquina, se emplean
los reguladores de presión.
Cuando se construye un hospital, el ingeniero debe buscar la asesoría de un
anestesiólogo para definir la ubicación de los bancos de gases medicinales y la
distribución de las redes propias de la institución. El anestesiólogo debe preocuparse por
conocer dónde se encuentra y en qué condiciones, la fuente de gases que entran en la
máquina de anestesia.
Por lo general, existe un banco de cilindros de gases, tanto de oxígeno como de óxido
nitroso, compuesto por dos grupos de cilindros que se pueden intercambiar en forma
manual o automática. En los hospitales de gran tamaño existe un contendor gigante de
oxígeno líquido, con capacidad para satisfacer los requerimientos de todos los servicios
(quirófanos, UCI, unidades de recién nacidos, habitaciones, etc.).
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Cilindros de gases
Los gases medicinales son almacenados en cilindros mecánicos y en contenedores
gigantes con redes de suministro.
Los primeros pueden encontrarse conectados a las máquinas o en bancos, y los
segundos utilizarán tuberías y conectores para ser transportados hasta ellas.
En la actualidad, la mayor parte de los hospitales tiene una central de gases, pero es
frecuente encontrar los tipos H en las salas de cirugía. Tanto el personal de enfermería
como
los
anestesiólogos
deben
estar
enterados
y
entrenados
en
el
conocimiento de la cantidad de gas que se encuentra en el cilindro que se utiliza, para
saber cuánto tiempo transcurrirá para el cambio y si es suficiente para realizar un
procedimiento
anestésico.
𝑝𝑟𝑒𝑠𝑖𝑜𝑛 𝑑𝑒𝑙 𝑐𝑖𝑙𝑖𝑛𝑑𝑟𝑜−𝑝𝑟𝑒𝑠𝑖𝑜𝑛 𝑟𝑒𝑠𝑖𝑑𝑢𝑎𝑙×𝑐𝑜𝑛𝑠𝑡𝑎𝑛𝑡𝑒= 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑓𝑙𝑢𝑗𝑜 𝑚𝑖𝑛𝑢𝑡𝑜
𝑓𝑙𝑢𝑗𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑙𝑙𝑖𝑡𝑟𝑜𝑠 𝑝𝑜𝑟 𝑚𝑖𝑛𝑢𝑡𝑜
Constante. según tamaño del cilindro: D= 0.16, E=0.28, M=1.56, G=2.41, H=3.14,
K=3.14.
Ejemplo: determinar la duración del flujo de un cilindro D con 2000psi de presión y un
flujo de 10 lts por minuto.
(2000 − 200) × 0.16 288 = 28.8 𝑚𝑖𝑛
=
10
10
Los cilindros tipo E miden 60 cm de longitud por 10 de diámetro, se utilizan para el
transporte entre la sala de cirugía y la unidad de cuidado post anestésico (UCPA) o la
UCI. Los cilindros tipo H miden 1.20 m de largo por 18 cm de ancho, se emplean para el
suministro de gases en la sala, al lado de la cama del paciente y en los bancos múltiples
de almacenamiento. En algunos hospitales se tienen como reserva para cuando falle la
red central de conducción. En los países latinoamericanos es frecuente verlos en las
salas de cirugía conectados mediante mangueras y válvulas reductoras de presión a las
máquinas de anestesia, tal manejo acarrea riesgos y deben tenerse en cuenta medidas
de seguridad, como el mantenerlos asegurados con cadenas a la pared.
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Mangueras
Tener mangueras no colapsables y lo suficientemente largas para evitar las tracciones
excesivas. De un material resistente y no colapsables que soporten presiones de 50 psi
hasta un máximo de 100 psi.
Además, expresa que los materiales por donde se da la conducción de gases nunca son;
-
PVC (cloruro de polivinilo) Que se produce de dos materias primas naturales: gas
43% y sal común 57%. Puede ser rígido sin aditivos plastificantes o flexible si se
le agrega aditivos plastificantes, Ignifugo (en altas temperaturas los átomos de
cloro son liberados), resistente, propiedades aislantes. No toxico.
-
DEHP (Polietileno de alta densidad) Es un termoplástico fabricado a partir de
etileno a temperaturas inferiores a 70°C y presión atm por procesos Ziegler-Natta,
SE puede utilizar para la producción de bolsas de sueros y conducción de gases
en tuberías; es resistente a bajas temperaturas, “no tanto en altas temperaturas”,
irrompible, impermeable y no toxico.
Código de colores para los diferentes gases:
Oxígeno
--------------------------------------------------------------------------------------Verde
Dióxido de carbono --------------------------------------------------------------------------------------Gris
Óxido
nitroso
Ciclopropano
Helio
---------------------------------------------------------------------------------Naranja
--------------------------------------------------------------------------------------------Café
Nitrógeno
Aire
-------------------------------------------------------------------------------------Azul
--------------------------------------------------------------------------------------Negro
--------------------------------------------------------------------------------------------------Amarillo
Marcas en los cilindros
En el cuello de los cilindros se encuentran grabados la presión máxima de llenado en
psig, un número propio de identificación, la fecha de la última inspección y quién la realizó.
Los cilindros son manufacturados para soportar una presión 1.66 veces superior a su
presión de servicio normal. Es importante que quien utilice los cilindros, debe colocar un
aviso indicando si se encuentra lleno o vacío.
Conectores
Los cilindros tipo H tienen una válvula de salida con un código específico para cada gas,
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el cual se basa en la rosca y en el diámetro del orificio de entrega (DISS, índice de
seguridad de diámetro). Existen reguladores que reducen y controlan la presión de gas,
son específicos para cada uno y no conectan en los cilindros de otros gases.
No se deben conectar cilindros por medio de adaptadores, pues se corren riesgos de
fugas. Los cilindros tipo E tienen unos orificios en las válvulas, los cuales reciben unos
pasadores que se encuentran en el yugo de la parte posterior de la máquina o en el
elemento de transporte.
Principios de seguridad de los cilindros
1. Revisar que los pasadores para los cilindros E no se hayan fracturado.
2. Mantener los cilindros H encadenados a la pared o colocados en un carro de
transporte.
3. Transportarlos en dicho carro o en su defecto, acostados.
4. No llenar los cilindros pequeños desde un cilindro grande, por el riesgo de explosión y
porque podría envasarse un gas errado.
Gases criogénicos
Los líquidos criogénicos son gases que se mantienen en su estado líquido a temperaturas
muy bajas. La palabra "criogénico" significa "que produce, o se relaciona a, bajas
temperaturas," y todos los líquidos criogénicos están extremadamente fríos. Los líquidos
criogénicos tienen puntos de ebullición por debajo de los 150°C (-238°F) (El dióxido de
carbono y el óxido nitroso, que tienen puntos de ebullición levemente más altos a veces
se incluyen en esta categoría).
Todos los líquidos criogénicos son gases a temperaturas y presiones normales. Estos
gases se deben enfriar por debajo de la temperatura ambiente antes de hacerlos líquidos
mediante un aumento en la presión. Los diferentes criogenes se hacen líquidos bajo
diferentes condiciones de temperatura y presión, pero todos tienen dos propiedades en
común: son extremadamente fríos y pequeñas cantidades de líquido se pueden expandir
a grandes volúmenes de gas.
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¿Cuáles son los diferentes tipos de líquidos criogénicos?
Cada líquido criogénico tiene sus propias propiedades específicas, pero la mayoría de
los líquidos criogénicos se pueden colocar en uno de los siguientes tres grupos:
Gases inertes
Los gases inertes no tienen una reacción química significativa. No se queman ni permiten
la combustión. Ejemplos de este grupo incluyen el nitrógeno, helio, neón, argón y criptón
Gases inflamables
Algunos líquidos criogénicos producen un gas que puede quemarse en el aire. Los
ejemplos más comunes son el hidrógeno, metano y gas natural licuado.
Oxígeno
Muchos materiales considerados no combustibles se pueden quemar en presencia de
oxígeno líquido. Los materiales orgánicos pueden reaccionar de manera explosiva con el
oxígeno líquido. Por lo tanto, los peligros y las precauciones de manejo del oxígeno
líquido se deben considerar de forma separada a otros líquidos criogénicos.
Recipientes para gases criogénicos
Para mantener un producto criogénico en estado líquido a presión atmosférica, es
necesario conservarlo a baja temperatura en recipientes especiales, estos recipientes
pueden ser tanques criogénicos o termos criogénicos portátiles.
Estos recipientes se utilizan cuando las aplicaciones en los procesos requieren de muy
baja temperatura, también se utilizan cuando los consumos son tan altos que se vuelve
compleja la logística de movimiento de cilindros para el almacenamiento y transporte.
Todos los contenedores de líquido criogénico tienen un contenedor interior y otro exterior,
son recipientes concéntricos con el espacio anular ocupado por un aislante térmico y un
alto vacío. Pueden suministrar el producto en estado líquido o gaseoso.
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Termos criogénicos
Son envases portátiles para líquidos criogénicos, fabricados de doble pared con
aislamiento de alto vacío, que se usan para distribución de Oxígeno, Nitrógeno y Argón
en estado líquido.
El recipiente interno es de acero inoxidable y el exterior puede ser de acero al carbono o
acero inoxidable. El alto vacío evita la transferencia de calor, lo que permite mantener la
baja temperatura requerida. Posee dispositivos que mantienen la presión dentro de los
límites prefijados, vaporizando líquido cuando la presión baja y sacando gas de la fase
gaseosa cuando la presión sube.
Puede entregar su contenido tanto en estado líquido como gaseoso, abriendo en cada
caso la válvula correspondiente. El rango normal de presiones de trabajo es de 29 a 203
psi.
Tanques criogénicos
Cuando las necesidades de consumo lo justifican, como es el caso de un hospital o
industria, puede instalarse un tanque criogénico, que puede almacenar grandes
cantidades de gas en forma líquida. Esta construido en su interior de acero inoxidable
para soportar bajas temperaturas y su exterior de acero de carbono, aislados entre sí por
una combinación de alto vacío y material aislante. Su presión máxima es de 235 psig.
Ventajas del tanque criogénico
Carga: Son llenados por una pipa criogénica, que lleva el gas en estado líquido
directamente desde la planta productora hasta el usuario, evitando el movimiento de
cilindros.
Pureza: El gas criogénico es de mayor pureza que el de cilindros, debido a su sistema
de carga que permanece siempre aislado de cualquier posibilidad de contaminación.
Retorno: No hay retorno de gas a la planta de llenado como sucede en los cilindros, con
la consiguiente economía para el usuario. Mejor distribución interna: El tanque criogénico
permite la instalación de una red centralizada de distribución de gases.
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Cilindros
Los cilindros de alta presión para gases comprimidos son envases de acero de calidad
especial, fabricados sin uniones soldadas y tratados térmicamente para optimizar sus
propiedades de resistencia y elasticidad La Cámara Interestatal de Comercio (ICC),
define el gas comprimido como “cualquier material o mezcla contenida a presión absoluta
superior a 40 psi, a 70 °F. (21 °C).
Los cilindros están diseñados para soportar altas presiones. Todos los cilindros son
fabricados de acuerdo con normas de la I.C.C. o del Departamento de Transporte (DOT)
de los E.E.U.U. Son construidos con base en acero con paredes desde 5/64 a 1/4 de
pulgada de espesor. Vienen en diferentes tamaños designados desde la letra A (el más
pequeño) hasta la M (el de mayor tamaño), los más utilizados en la práctica clínica son
los de tamaño E. Los cilindros tienen un código de color, el cual es internacional, y cuyo
objetivo es evitar confusiones y accidentes, como los presentados en la Segunda Guerra
mundial entre los países aliados por falta de uniformidad en el etiquetado de los cilindros.
Estos colores los debe tener pintados el cilindro, por lo menos en la cúpula. También con
base en las normas de la ICC o del DOT se marcarán los cilindros en la cúpula, en la cual
se especifican los siguientes parámetros: Un número de clave, que para el caso de los
gases anestésicos es 3, una letra que significa el material del cual está construido el
cilindro; generalmente veremos letra A (acero) o la AA (acero tratado a alto calor).Luego
de las letras viene la presión de servicio, o sea, la presión máxima hasta la cual se puede
llenar el cilindro a una temperatura de 70° F, ésta sólo puede excederse en un 10%.
Debajo de lo anterior, viene la marca del fabricante, la patente y el número de serie y
tamaño; en frente estarán los datos de revisión de los cilindros, la cual idealmente debe
ser cada cinco años; una + al lado de las fechas indica chequeo en límites aceptables.
Mientras exista líquido en el recipiente, la presión que marca el manómetro es la presión
de vapor del líquido, y tenderá a ser constante, por lo tanto, no se puede saber si el
tanque está lleno de líquido o si hay tan sólo una gota. La presión sólo comienza a
descender cuando el líquido se agota. Desde el punto de vista práctico el balón de óxido
nitroso, por su costo de llenado, se cambia cuando esté completamente agotado. Si se
desea saber el volumen de gas existente en el cilindro en un momento dado, se debe
pesar el cilindro, restar este valor del peso inicial, cuando está lleno (el cual viene impreso
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en una etiqueta adherida al cilindro). Con este dato y sabiendo que un kg de óxido nitroso
produce 546 litros de vapor, se puede calcular el volumen actual.
Reguladores
Están diseñados para reducir la alta presión con la cual los gases salen de los cilindros
(2.000 p.s.i. o más) a una presión útil (40 p.s.i.) y mantenerla constante. Esto es
importante ya que evita estar haciendo continuos ajustes al flujómetro cuando la presión
del cilindro decae, impide además el daño de las conexiones de la máquina que serían
inevitables a altas presiones.
Marcas
Cada cilindro debe ser marcado en forma visible y estable, evitando el estampado en el
cuerpo del cilindro. Las marcas deben ser fijadas en el hombro e incluyen el nombre del
gas en idioma español, su fórmula química, el nombre usual del producto en caso de
mezclas y la identificación del fabricante del gas.
Cilindros de Alta Presión
Los cilindros de alta presión para gases comprimidos son envases de acero de calidad
especial, fabricados sin uniones soldadas y tratados térmicamente para optimizar sus
propiedades de resistencia y elasticidad.
Estos cilindros son llenados a alta presión, comprimiendo el gas en el reducido espacio
interior del cilindro. La fuerza ejercida por el gas sobre las paredes del recipiente al tratar
de conservar su volumen en condiciones naturales genera el efecto llamado "presión".
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Pin index El sistema de seguridad Pin Index, o PISS, es un sistema de seguridad que
utiliza características geométricas en el yugo para garantizar que las conexiones
neumáticas
entre
un
cilindro de gas y una
máquina que utiliza gases
presurizados
no
estén
conectadas al yugo de gas
incorrecto. Este sistema se
puede ver en una máquina
de
anestesia
conjuntos
y
portátiles
en
de
administración de oxígeno.
No tiene otro propósito que
una barrera física para
conectar el cilindro equivocado.
Hay dos orificios en posiciones específicas en el cuerpo de la válvula del cilindro debajo
del puerto de salida, en posiciones asociadas con la mezcla de gases, que impiden la
conexión del cilindro a un yugo o regulador de presión con un conjunto de pasadores mal
emparejados. Los agujeros aceptan pasadores de 4 mm de diámetro por 6 mm de largo
que están alineados correctamente con los agujeros.
El sistema de índice de clavija es un sistema de seguridad (PISS)
Diseñado para asegurar que el gas correcto se llene en el cilindro correcto, y que el
cilindro solo se conecte al equipo correcto. Las posiciones de los agujeros en la válvula
del cilindro se corresponden con los pasadores instalados en el yugo conectado al equipo.
Las posiciones de los pines para cada gas medicinal son únicas. Si se intenta colocar el
cilindro de gas equivocado en el yugo, no se realizará un sello hermético, ya que los
pasadores no pueden ubicarse.
El sistema requiere un sello entre el yugo y la válvula para evitar fugas. Esto se llama un
sello Bodok ,y es una arandela de goma moldeada (o neopreno ) sostenida por un aro de
metal.
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Seguridad
Es posible pasar por alto el sistema de índice de clavija si las clavijas se extraen, se
dañan o se corroen, si se utilizan arandelas adicionales, o en algunas válvulas con una
cara corta por encima del orificio, invirtiendo el cilindro de gas. Hay un informe de que el
cilindro está pintado con el color incorrecto y conduce al error.
Sistema de seguridad del índice del diámetro (SSID)
Este sistema impide intercambiar líneas de gas de presión alta a presiones de 200 psig
(tuberías, cilindros grandes G) con las conexiones de gases médicos de presión baja.
Cada salida de gas (aspiración) lleva una conexión con rosca no intercambiable; cada
salida tiene su diámetro especial y no puede ajustarse a las conexiones de ningún otro
gas.
El SSID fue desarrollado por la Compressed Gas Association para ayudar a disminuir la
posibilidad de error humano en la administración de anestésicos por inhalación,
oxigenoterapia reanimación y aspiración. El sistema se basa por poseer dos diámetros
concéntricos y específicos en el cuerpo y dos hombros concéntricos y específicos en el
acoplador de conexión. El diámetro pequeño (BB) ajusta con el hombro pequeño (MM) y
el diámetro grande (CC) ajusta con el hombro grande (NN). No es posible ningún intento
para ajustar conexiones de gases diferentes por esta interferencia. El oxígeno conserva
su conexión de seguridad ya establecida, que es muy diferente y aparte de la de otros
gases.
Circuito de control de flujo:
Válvulas
Válvulas de retención
Cuando se utilizan gases bajo presión es aconsejable incorporar dispositivos para evitar
el flujo retrogrado. Por ejemplo, cuando es necesario reponer uno de un par de cilindros
en un aparato de anestesia, una válvula de retención en el acoplador impide que se pierda
el contenido del otro tanque y permite que continúe empleándose el tanque lleno mientras
se sustituye el vacío. Las válvulas de retención también impiden el traspaso de un cilindro
lleno a uno parcialmente vacío. Las válvulas de retención en el extremo de
abastecimiento de líneas de gas de desconexión rápida y de tubos flexibles impiden que
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se pierda gas cuando no está conectada la línea. Las válvulas de retención en el sistema
de suministro de vaporizadores de derivación evitan que los cambios de presión
retrógrada hacia el vaporizador y posiblemente aumentan la vaporización de anestésicos
líquidos.
Válvulas de cilindros
Las válvulas en los cilindros se utilizan para sellar el contenido del cilindro y permite su
liberación controlado cuando se usan. Hay dos tipos básicos de válvulas de cilindros.
Primero, las válvulas de cilindros grandes (tamaños F, G, H o K) tienen salidas en las
válvulas con rosca y un manubrio que, cuando se gira, se desplaza un ajuste (tipo oxigeno
de presión alta) o un diafragma (tipo óxido nitroso de presión baja) hacia arriba,
permitiendo así que fluya el gas. Un giro de 360° grados en el sentido contrario a las
manecillas del reloj cambia completamente la válvula cerrada a abierta. No es
recomendable girar este tipo de válvulas más ya que puede atorarse en la posición
abierta. Tanto la entrada que se inserta en el cilindro como la vía de suministro de válvulas
de cilindros grandes tienen roscas y diámetros específicos de contenido, asignados por
la Compressed Gas Association.
Segundo, las válvulas de cilindros pequeños tienen una superficie “tipo flujo rápido” para
la salida de la válvula del cilindro y un mango desprendible que, cuando se gira contra
las manecillas del reloj, desplaza un ajuste o diafragma hacia arriba, lo que permite así
el flujo de gas. Además, las válvulas de cilindros pequeños son de índices de alfileres
para ajustar en acopladores específicos.
Factores de conversión
Cuando se manejan gases comprimidos y el contenido de cilindros de gas anestésico es
necesario que quien los maneje conozca el volumen de gas que cabe esperar que
suministrara un cilindro. Ello debe depender de algunos de los factores que se
presentaron con anterioridad, considerando si el gas en cuestión esta licuado o no. Sin
embargo, ciertos factores son útiles para los volúmenes de conversión. Son los
siguientes.
1 litro…………………. 0.264 gal. ó 0.035 pies cúbicos
1 galón……………… 3.785 L
ó 0.132 pies cúbicos
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1 pie cubico………. 28.3 L
tamaño
capacidad
PC
220
110
70
23
14
ó 7.48 galones
tiempoaproximado de duracion de cilindro en horas
dependiendo del consumo según flujos/tiempo
LITROS
1 LT / HRS 2 LT / HRS 3 LT / HRS 4 LT / HRS 5 LT / HRS
6230
100
50
34
25
20 ½
3125
50
25
17
13
10 ½
1750
29
14
9
7
5½
682
11 ⅟2
5 ⅟2
3 ⅟2
2½
2
400
61/2
3⅟2
2
1½
1½
Acopladores
Un acoplador es un dispositivo que se utiliza para unir los cilindros de gas al aparato o a
un regulador. Consiste en una pinza de metal “O” con un tornillo ajustable. El interior de
la pinza está equipado de un niple que se ajusta estrechamente a la salida de la válvula
del cilindro. Además, el Pin Index Safety Sistem específica que deben localizarse dos
pequeños alfileres en posiciones indicadas (diferentes para cada gas) abajo del tubo con
rosca, a fin de evitar que los acopladores de los cilindros sean intercambiables.
Siempre debe tener cuidado en el manejo de cilindro con gas comprimido. Entre
estos tenemos:
1.
Nunca permitir que entren en contacto aceite, grasa, y otras sustancias de fácil
combustión con cilindro, válvulas, reguladores, calibradores, boquillas y ajuste.
2.
Nunca lubricar válvulas reguladores, calibradores o ajustes con aceite o cualquier
otra sustancia combustible.
3.
No manipular cilindro o aparato con manos o guantes aceitosos.
4.
Las conexiones a tuberías, reguladores y otro dispositivo siempre deben
conservarse ajustada para evitar escapes.
5.
Nunca debe utilizarse una flama directa para detener escapes de gas. se usa
jabonadura.
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6.
Evitar que las chispa o flama de cualquier origen entre en contacto con los
cilindros y el equipo.
7.
Nunca inter cambiar reguladores u otros dispositivos utilizados con un gas con
equipo similar indicado para emplearse con otros gases.
8.
Deben cerrarse todas las válvulas y medidores de flujo.
9.
Las válvulas de los cilindro deben abrirse lentamente solo media vuelta al inicio.
10.
Los cilindros siempre deben unirse muy bien a través del acoplador del aparato
aun regulador de presión.
11.
Abrir por completo la válvula de cilindro cuando este se encuentra unido al
aparato y antes de conectar el aparato respirador al paciente.
12.
Antes de poner cilindro en servicio debe quitarse cualquier envoltura de tal
manera que se vea con claridad de la etiqueta del cilindro .Nunca debe envolverse un
cilindro con sábanas, ropa de hospital u otros artículos.
Medidas de seguridad de los cilindros
Los cilindros han demostrado ser confiables y seguros. Sin embargo, además de las
precauciones obvias y para mayor seguridad es necesario tener en cuenta:
1. El área de almacenamiento debe estar limpia y bien ventilada. En el mismo lugar los
cilindros llenos y vacíos deben agruparse según el tipo de gas y el contenido.
2. Las grasas y los aceites en contacto con los gases comprimidos con oxígeno pueden
prenderse y explotar; por tanto, se contraindica el uso y almacenamiento de este tipo de
sustancias cerca a los equipos que empleen oxígeno.
3. Las válvulas y conexiones de los cilindros están codificadas para cada gas, en
consecuencia, no deben ser violentadas ni cambiadas.
4. El sitio de uso del cilindro debe ser seguro. Debe tenerse especial cuidado en las
máquinas de anestesia que no cargan los cilindros, pues cuando es necesario mover la
máquina, fácilmente se halan, tumban los cilindros y causan accidentes.
20
5. El anestesiólogo debe evitar que alguien fume o produzca cualquier tipo de combustión
cerca a los cilindros de gas. Asimismo, debe verificar que el cilindro que está conectado
contenga el gas que se desea, esta identificación puede ser posible bien sea por el uso
del código de colores, el etiquetado del cilindro o la codificación de válvulas.
6. Debe verificarse con frecuencia el contenido de los cilindros de Oxigeno de seguridad
y su buena operatividad para que en caso de una emergencia se tenga un real respaldo.
Uso del contenido de un cilindro.
Para usar el contenido de un cilindro de gas deben seguirse las siguientes
etapas:
1. Abrir ligeramente la válvula del cilindro por un momento para eliminarse de la salida
disponible polvo .Este procedimiento se llama “agrietamiento “del cilindro.
2. Debe utilizarse un regulador de presión adecuado y unirse a la válvula de salida
del cilindro .
3. Después de unir el regulador debe verificarse que este la posición de abierto antes
de abrir la válvula del cilindro .
4. Cuando concluye el uso particular de un gas comprimido, debe cerrarse la válvula
del cilindro.
5. Antes de quitar un dispositivo o regulador debe cerrarse
la válvula del cilindro y
eliminarse toda la presión en el sistema.
6. Las válvulas en cilindro
deben permanecer cerradas.
7. Los cilindros grandes tienen un capuchón para protección de las válvulas.
Adicionalmente toda máquina de anestesia debe contar con una fuente de gases de
respaldo, ante fallas de la red.
Este respaldo lo entregan cilindros del tipo E para cada gas.
Los cilindros de O2 tiene una presión de 2200 libras y un reductor la lleva en su salida a
45 libras. En la medida que se consume O2 la presión del cilindro baja proporcionalmente.
21
Los cilindros de N2O tienen una presión de 750 libras y esta es reducida a 45 libras por
un reductor. A diferencia del O2, el N2O es un líquido y es gasificado parcialmente, por
lo tanto, mientras quede líquido la presión del cilindro no cae, sino hasta cuando queda
un escaso remanente en el cilindro, en ese momento se inicia una bajada rápida de la
presión reflejada en el manómetro.
Las máquinas de anestesia deben tener manómetros que permitan medir la presión de
los gases en uso, sean de la red o de los cilindros.
Estos manómetros deben ser revisados siempre antes de iniciar el uso de la máquina y
comprobar que las presiones se encuentren en el rango de uso.
Manómetros
Los manómetros son dispositivos para medir la presión y si están diseñados y
manufacturados cuidadosamente, proporcionaran mediciones precisas. En los aparatos
de anestesia suelen incorporarse dos tipos de manómetros.
Uno es el calibrador de tubo de Bourdon, que se usa en las líneas de abastecimiento de
gas y otras de presión alta (más de 15 psi). El tubo de Bourdon actúa como un globo
vacío, largo. A medida que aumenta la presión en su interior se llena y, cuando llega casi
a su volumen nominal, ya no cuelga a lo largo hacia abajo, sino que se eleva hasta quedar
situado horizontalmente. En el calibrador de tubo de Bourdon el “globo” es un tubo de
cobre o de bronce pequeño o curvo cerrado en el extremo. El aumento de presión en el
turno lo endereza y mueve una aguja indicadora. El límite de movimiento de la aguja
puede aumentarse por una o más cremalleras. El calibrador de Bourdon suele ser lineal
dentro de su límite de diseños, y puede fabricarse para indicar cambios de presión tan
pequeños como 10 a 2000 psig.
Si se incorpora una resistencia fija al flujo de gas justo corriente del calibrador en tubo de
Bourdon, el dispositivo se transforma en un medidor de flujo. Los medidores de flujo en
válvulas de reducción utilizadas con cilindros para administración de oxigeno suelen ser
de este tipo. La presión de entrada, que es en esencia la que mide el calibrador, es
aproximadamente proporcional al flujo de salida a través de la resistencia. En la práctica,
la presión de entrada puede variar de la atmosférica a casi 50 psig. Para proporcionar un
flujo de cero a unos 20L/min. Las marcas en los medidores de flujo suelen indicarse en
litros y solo son indicadores aproximados de flujo real. Además, el medidor de flujo de
Bourdon supone que la presión de flujo de salida es esencialmente presión atmosférica,
22
como cuando se proporciona oxígeno a una máscara de oxígeno o cánulas binasales.
Si se utiliza el medidor de flujo con una máscara de Venturi, un humectador o un aparato
de respiración con presión positiva intermitente (RPPI), en el que se genera una presión
retrógrada, es posible que el flujo indicado sobrestime el índice real proporcionado.
El segundo tipo de manómetro es el calibrador aneroide, que se utiliza para medir la
presión en áreas de presión baja, como la salida, el circuito respiratorio y sitios del
ventilador. Los calibradores aneroides también se usan en esfigmomanómetros,
oscilómetros y barómetros. El manómetro aneroide funciona como fuelles de concertina,
comprimidos por un resorte. A medida que entra gas bajo presión actúa el fuelle de cobre
o de acero inoxidable, se expande el fuelle, comprime el resorte y mueve una aguja
indicadora cuyo movimiento puede aumentarse mediante engranes. Este tipo de
manómetro también puede responder a una disminución de la presión, actuando también
como calibrador de vacío. La linealidad del calibrador depende de la ley de Hooke (dentro
de su límite elástico, el estiramiento es proporcional al esfuerzo) y suele ser ± 1%. Con
el uso, la aguja puede desviarse del punto cero cuando no se aplica presión, pero puede
ajustarse nuevamente alterando la fuerza inicial del resorte con un destornillador.
Mientras que algunos calibradores aneroides pueden detectar cambios de presión
menores de 0.1%, los que se emplean en anestesia son menos precisos y menos caros,
pero suelen ser exactos a 1% si se conserva adecuadamente.
GASES MEDICINALES MÁS UTILIZADOS EN ANESTESIA
Oxigeno.
Historia: Carl Wilhelm Scheele, un químico sueco, fue el primero que lo preparó, en 1772.
Identificándolo como uno de los primeros constituyentes que están en el aire, llamándolo
aire de fuego y aire vitrolo. Pero a quien se considera como su descubridor es Joseph
Priestley, un químico británico y ministro inglés de una iglesia en 1774, año en el que
publico sus resultados sobre el descubrimiento del oxígeno. Como ambos lo hicieron, se
les atribuye el hallazgo a los dos.
En su preparación original, Priestley calentó lo que hoy se conoce como Óxido de
mercurio, HgO, y observó el desprendimiento de un gas. A este gas lo denominó aire
deflogistizado y observó que aumentaba la brillantez de una llama. Sin embargo, fue
Lavoisier quien reconoció en el nuevo gas un elemento y lo llamó oxígeno en 1777.
Símbolo: O2
Color de Identificación del Cilindro: Verde
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Descripción: El Oxígeno es el gas que hace posible la vida y es indispensable para la
combustión, constituye más de un quinto de la atmósfera (21% en volumen, 23% en
peso). Este gas es incoloro, inodoro y no tiene sabor. A presión atmosférica y
temperaturas inferiores a - 183 ºC, es un líquido ligeramente azulado, un poco más
pesado que el agua. Todos los elementos (salvo los gases inertes) se combinan
directamente con él, usualmente para formar óxidos, reacción que varía en intensidad
con la temperatura.
Uso Médico: El Oxígeno es utilizado ampliamente en medicina, en diversos casos de
deficiencia respiratoria, resucitación, anestesia, en creación de atmósferas artificiales,
terapia hiperbárica, etc.
Principales precauciones en manejo y almacenamiento:
Nunca utilizar Oxígeno a presión sin saber manipular correctamente cilindros,
reguladores, etc.
Evitar toda combustión cercana a depósitos o vías de flujo de Oxígeno.
Evitar la presencia de combustibles, especialmente aceites o grasas, en las cercanías
de Oxígeno (incluso en suelo o en ropas).
El contacto con la piel con Oxígeno Líquido (o de depósitos no aislados) puede causar
graves heridas por quemadura, debido a su baja temperatura. Debe usarse protección
adecuada para manejo de líquidos criogénicos.
OXIDO NITROSO.
Historia: En Inglaterra el reverendo Josef Priestley, descubrió el oxígeno en 1771. Un
año después, 1772, descubrió el óxido nitroso. Describió claramente los efectos del óxido
nitroso. El, en 1795 con 17 años de edad lo inhaló, describiendo una sensación de mareo,
relajación muscular, audición más aguda y se sintió tan alegre que rió largamente, por lo
cual se le denominó “gas hilarante”.
Fue en 1844 que el óxido nitroso tuvo su primera aplicación en pacientes. El dentista
norteamericano Horace Wells luego de haber observado el efecto analgésico del óxido
nitroso decidió que le extrajeran un diente bajo las influencias del gas.
A partir de entonces, Wells se interesó por las propiedades anestésicas y terminó
perfeccionándose en la técnica, además de difundirla entre los dentistas de la época.
Hoy, el óxido nitroso es un coadyuvante fundamental en la anestesia general. Es también
una alternativa bien establecida para la analgesia y la sedación en el trabajo de parto, en
emergencias tanto extra como intrahospitalarias, y en la práctica odontológica.
24
Otro empleo del óxido nitroso que generó interés es su aplicación en procedimientos
endoscópicos, especialmente la endoscopía del colon.
Existen diversas ventajas cuando se utiliza óxido nitroso en la analgesia y en la sedación.
Es un gas que actúa rápidamente, es fácil de controlar y se elimina inmediatamente
después de interrumpir la inhalación.
Color de identificación del cilindro: Azul
Descripción: En condiciones normales de presión y temperatura, es un gas incoloro
prácticamente inodoro y sin sabor. No es tóxico ni inflamable y es aproximadamente 1.5
veces más pesado que el aire.
Bajo condiciones normales es estable y generalmente inerte, pero mantiene la
combustión de manera semejante al Oxígeno, aunque es un comburente más suave.
El Óxido Nitroso es relativamente soluble en agua, alcohol, aceites y en varios productos
alimenticios. Tiene la particularidad de que al disolverse en el agua no le cambia la acidez,
como ocurre con el CO2.
Uso Médico: El uso principal del Óxido Nitroso, mezclado con Oxígeno, es como
analgésico inhalable en medicina y odontología.
Efectos Potenciales de Salud:
Exposición Aguda: Fatiga, pérdida de conciencia.
Inhalación: La sobre-exposición prolongada o repetida de óxido nitroso produce daños
en el sistema nervioso (entumecimiento, hormigueo en manos y piernas, pérdida de
tactos en los dedos y debilidad muscular) y daños reproductivos potenciales (aumento
Página 2 de 7 de abortos espontáneos en humanos). Bajas concentraciones producen
sensaciones de excitación, euforia, vértigo, mareos, somnolencia, descoordinación, etc.
La exposición a concentraciones de 50% o más producirá anestesia clínica.
A altas concentraciones existe riesgo de asfixia por desplazamiento de oxígeno. Contacto
con los Ojos: Existe peligro por salida de gas a alta presión y el líquido provoca
quemaduras por bajas temperaturas. Exposición Crónica: Estudios en animales han
revelado que la exposición continua prolongada de óxido nitroso gaseoso puro
(concentraciones anestésicas) puede producir inhibición del metabolismo de la vitamina
B12 y degeneración de glóbulos blancos, debido a la producción de radicales libres por
la flora bacteriana intestinal, provocando anemia “Megaloblástica” y desorden en el
sistema nervioso como resultado de la deficiencia química inducida (puede suprimir las
funciones inmunológicas cuando es administrado como anestésico).
Principales precauciones en manejo y almacenamiento
25
Nunca utilizar Oxido Nitroso a alta presión sin saber manejar correctamente
cilindros,
válvulas, reguladores, etc.
El Oxido Nitroso es más pesado que el aire, por lo que fugas de gas en espacios cerrados
pueden producir acumulación con gran peligro de asfixia por desplazamiento de aire.
El Oxido Nitroso es un gas que puede mantener la combustión, no permita que aceite,
grasa u otras sustancias inflamables entren en contacto con cilindros u otros equipos que
contengan Oxido Nitroso.
Almacene el N2O en un lugar resguardado, nunca junto a cilindros que contengan gases
inflamables.
No almacenar cilindros de Oxido Nitroso para uso médico dentro del pabellón de
operaciones.
AIRE COMPRIMIDO
El aire es una mezcla de gases que contiene aproximadamente 78 por ciento/volumen
de nitrógeno y aprox. 21 por ciento/volumen de oxígeno, además contiene argón en
aprox. 1%, dióxido de carbono, neón, helio y otros gases en porcentajes de 0.0015% y
menos. El aire atmosférico siempre contiene vapor de agua. Aumentándose la
temperatura se aumenta también la capacidad del aire para absorber agua. A =18º C el
aire puede contener como máximo 15.4 g agua por volumen de m3. El aire está súper
húmedo en esta condición (100% de humedad relativa (relación entre la humedad
absoluta y el valor de saturación)). Para uso medicinal hay que reducir el porcentaje de
vapor de agua en el aire. El contenido de agua no debe ser mayor de que, el punto de
rocío este más bajo que la temperatura que pueda tener el aire comprimido en las redes
de tuberías, es decir que no debe producirse condensación. Bajo la condición de que la
temperatura del sistema nunca sea inferior a +10º C, el aire comprimido debe tener una
humedad equivalente a un punto de rocío más bajo que 0º C, o un contenido de agua de
650 mg/Nm3 (aire libre). El aire comprimido no puede contener más vapor de agua por
m3 de lo que pueda mantener el aire libre como máximo a la misma temperatura
(saturación). Por esta razón hay una considerable separación de agua después de la
compresión y el siguiente enfriamiento (para eliminar el calor de la compresión). Por
ejemplo durante una compresión a una sobrepresión de 0.8 Mpa (7 atm.), enfriamiento a
25º C y expansión, el contenido de agua del aire libre será aprox. 2.9 g/m3. Para un
secado adicional se usan generalmente los así llamados secadores de enfriamiento.
Mezcla: N2-O2 y otros componentes minoritarios.
26
Color Identificación: Cilindro Blanco o Amarillo
Descripción: El aire conforma la atmósfera terrestre, es una mezcla de gases
transparentes que no tienen olor ni sabor. La composición de la mezcla es relativamente
constante. El aire no es inflamable ni corrosivo. El aire líquido es transparente con un leve
matiz azulado y con un tinte lechoso cuando contiene Dióxido de Carbono. En general
las propiedades químicas del aire (oxidantes, comburentes) corresponden a las del
Oxígeno, su componente más activo.
Uso Médico: El aire comprimido se utiliza en conjunto con tratamientos de alta humedad
que usan atomizadores, en tratamientos pediátricos, y en general en todo tipo de terapia
respiratoria en que esté contraindicado el aumento en el contenido de Oxígeno
atmosférico.
Principales precauciones en manejo y almacenamiento:
Nunca utilizar aire a alta presión sin saber manejar correctamente cilindros,
válvulas,
reguladores y otros equipos relacionados.
El aire es comburente, luego las mezclas con gases combustibles son inflamables
o
explosivas.
NITROGENO
Se utiliza, sobre todo, en el manejo de equipos, pues el oxígeno —por ser comburente—
puede provocar fuego, en ocasiones, para producir aire mezclándolo con oxígeno. Para
ello se puede emplear un múltiple de cilindros H, tenerlo en un carro de transporte o
asegurado con cadenas en la sala de cirugía, o en la central.
SISTEMA DE BAJA PRESION
El Sistema de Baja Presión está conformado por:
• Válvulas de control de flujo.
• Vaporizadores.
• Salida común de gases y válvula de flujo rápido (flush) de O2.
VÁLVULA DE CONTROL DE FLUJO
Controlan el flujo de salida de cada gas la presión de 50 libras que trae el gas desde su
fuente de origen es llevada a nivel de la presión atmosférica y permite regular el flujo de
gas que se administrará al circuito.
27
Los medidores de flujo. Dependiendo del fabricante, podrán ser tubos de vidrio calibrados
con un dispositivo flotante que señala el flujo o bien como en nuestras máquinas un
dispositivo electrónico para medir el flujo con un display digital en la pantalla.
Existe un cortocircuito en el sistema de baja presión mediante el cual el O2 pasa
directamente a la salida común de gases sin pasar por los medidores de flujo y permite
flujos de 40 a 60 lts por minuto.
Flujómetro
Son aparatos para medir las cantidades de un gas en movimiento. Inicialmente con los
primeros aparatos de anestesia los pacientes podían inspirar a través de un recipiente
con líquido volátil y el gas diluyente, así que el flujo del gas a través del vaporizador
dependía del volumen corriente del paciente. Cuando se dipuso de válvulas reductoras
fue posible el flujo de O2 y gases anestésicos a un circuito respiratorio; los primeros
flujómetros fueron válvulas simples de cierre al estilo de la llave de agua, vaciando los
flujos de acuerdo a los cambios de presión de abastecimiento. El desarrollo del tubo de
Thorpe y de las válvulas de agujas facilitó el control del flujo de los gases.
Los flujómetros en los aparatos de anestesia se clasifican en 2 tipos:
a) De orificio variable: Es el más conocido en anestesia llamado también tubo de
Torpe o de flotador de nivel; este tipo de flujómetro se compone básicamente de
una válvula de control de flujo o válvula de aguja , el tubo de flujo, el flotador esfera
o bobina y la escala indicadora. La válvula entra en el tubo, transparente y
graduado o tubo de Torpe, en el interior del cual flota un indicador móvil (flotador),
cuya superficie refleja por medio de una escala indicadora la cantidad de flujo que
pasa a su través de este.
El diámetro en la base del tubo es más pequeño que en su extremo superior, de forma
que el espacio que queda entre el flotador y la pared interior del tubo aumenta de abajo
a arriba. Al abrir la válvula de control de flujo, el gas empuja al flotador, que planea
libremente en una posición de equilibrio en el punto en que la fuerza ascendente (presión
resultante del flujo de gas) iguala a la fuerza descendente ejercida por la gravedad (peso).
Al elevarse la bobina se ensancha el calibre del tubo, lo que permite que pase más gas
alrededor de esta. Si aumenta el flujo, la presión por debajo de la bobina se incrementa
y eleva está en el tubo hasta que la presión cae de nuevo al nivel apenas necesario para
dar soporte al peso de la bobina. Esta caída en la presión es constante
28
independientemente de la velocidad del flujo o de la posición del tubo, y depende del
peso de la bobina. Los flujómetros están calibrados para gases específicos, ya que la
velocidad del flujo a través de la constricción depende de la viscosidad del gas a flujos
laminares bajos y de su densidad en flujos turbulentos altos. Para minimiza el efecto de
fricción entre la pared del tubo y la bobina, se diseñan flotadores que giran
constantemente, lo cual las mantiene centradas en el tubo. Las causas de funcionamiento
deficiente del flujómetro incluyen suciedad en el tubo del flujo, alineación vertical
imperfecta del tubo y pegajosidad en la parte superior del tubo. En caso de que se
produzca un escape dentro de un flujómetro de oxigeno o ¨corriente abajo¨ puede
entregarse una mezcla de gas hipóxico al paciente.
El diámetro del orificio varía en correspondencia con el índice del flujo de gas, siendo el
índice de la corriente proporcional al área del orificio. Estos flujómetros están hechos de
un tubo de vidrio cuyo calibre aumenta de abajo hacia arriba con un flotador de nivel que
se mueve de un extremo a otro del tubo, tomando en cuenta que la densidad del gas, en
estas circunstancias, es el factor de mayor importancia para determinar la velocidad de
flujo del gas, siendo el volumen del gas inversamente proporcional a la raíz cuadrada de
su densidad.
Compensación de la presión: Significa que la calibración de un artefacto fabricado para
medir la corriente no es afectada por los cambios de presión.
En el medidor de torpe o de orificio variable no compensado se aplica presión al flujómetro
en su boca de entrada al abrir la válvula de aguja, conforme se abre la válvula de aguja
mayor será el flujo y el indicador más alto.
En el flujómetro con compensación de presión la presión interior se aplica a la unidad por
medio del tubo calibrado del flujo a la válvula de aguja en la boca de salida del tubo del
flujo
b) Los medidores del orificio constante: Se basan en la velocidad de un gas que pasa a
través de un orificio y crea una diferencia de presión en ambos lados del mismo; la
diferencia de presión varía con el volumen del gas, pudiendo medirse al agregar un tubo
estrecho en forma de U a cada lado del orificio; en este principio se basan los flujómetros
de agua.
Su construcción se funda en que, con un orificio constante en el tubo de salida de los
gases, las diferencias de presión a uno y otro lado del orificio indican el volumen emitido.
29
Al aumentar el volumen del gas que sale por el orificio, aumenta la presión lateral en la
parte del tubo proximal al mismo.
En la actualidad se utilizan flujómetros de orificio variable con válvulas de aguja que
suministran un flujo de gas seleccionado de una fuente de función regulada, siendo un
bastón cilíndrico que sale de una base y tiene un tornillo de rosca fina que es la válvula
de aguja y suelen operar con flujos pequeños y suelen abrirse mucho más del grado
necesario para que el medidor de flujo llegue a la escala más alta calibrada y como
medida de seguridad las manijas tienen forma y color diferentes correspondientes del
código internacional para gases comprimidos.
rotameros
Este medidor, calibrado en forma individual, es específico para cada gas, o sea que bajo
ninguna condición se deben intercambiar estos medidores aunque su aspecto exterior
sea similar.
Existen diversos tipos de rotameros tales como barras, trompos o esferas. En todos se
hace la lectura en la parte superior del rotámetro excepto en los esféricos en los que el
punto de lectura es el indicado por el centro de la esfera. El rotámetro es altamente
confiable, fácil de manejar, preciso y libre de mantenimiento rutinario.
vaporizadores
En 1846, William T. G. Morton llevó a cabo la primera demostración pública de la
anestesia mediante éter empleando un inhalador ingenioso y simple a la vez. Aunque el
dispositivo fue eficaz en la administración del gas anestésico, el inhalador de éter de
Morton no tenía forma de regular la concentración administrada ni podía controlar los
cambios en la temperatura producidos por la evaporación del líquido anestésico, ni en al
aire ambiente. Estos dos problemas adquirieron una importancia capital en el desarrollo
y en la evolución de los vaporizadores modernos. Los vaporizadores modernos de
fracción variable compensan el flujo de acuerdo con la temperatura y pueden mantener
las cantidades de gas administradas dentro de un rango amplio de flujos de gas fresco.
En 1993, tras la introducción del desflurano en la práctica clínica diaria, se diseñó un
vaporizador más sofisticado todavía para manejar las características físicas únicas de
este agente. Al mismo tiempo, se diseñaron vaporizadores de tipo «casete» que resumen
las tecnologías antiguas y las más modernas de control electrónico. También se han
reintroducido las tecnologías de vaporizadores por inyección. Estos generan un aerosol
30
preciso de agente anestésico líquido en la mezcla de gas fresco. Antes de describir
cualquiera de estos sistemas, daremos algunas pinceladas básicas sobre los fenómenos
físicos que afectan a la vaporización que ayuden a la compresión de los principios básicos
de funcionamiento, construcción y diseño de los vaporizadores contemporáneos.
Llamamos vaporizador al sistema que hace que el agente anestésico líquido se
transforme en unos volúmenes precisos y controlables de vapor anestésico. De manera
general, podemos describir un vaporizador como una cámara en la cual un gas vector es
saturado con un gas anestésico volátil. La vaporización de una sustancia líquida a una
fase de vapor depende de una serie de factores como la presión de vapor, calor latente
de vaporización, calor específico, temperatura, presión atmosférica, conductividad
térmica del vaporizador, etc.
- La presión de vapor es la presión generada en un recipiente cerrado por el paso de
las moléculas de un agente anestésico de fase líquida a vapor a una determinada
temperatura hasta saturar la atmósfera del recipiente de moléculas de gas anestésico. El
paso a vapor se produce de forma espontánea y aumenta conforme aumenta la
temperatura. Los agentes anestésicos actuales están completamente
en fase líquida por debajo de 20 °C.
- Calor latente de vaporización es la energía necesaria para pasar un gramo de líquido
a vapor sin cambio de temperatura. Dicha energía puede provenir del mismo líquido o de
otra fuente. En caso de provenir del mismo líquido, esto disminuirá la temperatura del
líquido restante y, por tanto, disminuirá su presión de vapor.
- Calor específico de una sustancia es la cantidad de calorías necesarias para aumentar
la temperatura un grado centígrado. En el caso de los agentes anestésicos se define
como las calorías necesarias a aplicar para mantener constante su temperatura y evitar
su vaporización, ya que con la vaporización se pierde calor del resto del líquido.
- Conductividad térmica es la facilidad con que fluye el calor por una sustancia. La
conductividad térmica del vaporizador es alta por estar construidos de metal y contribuyen
así a mantener la temperatura del anestésico en fase líquida constante, en el valor
deseado.
FÍSICA
Ley de Dalton de presiones parciales. Cuando alojamos un gas en un recipiente, sus
moléculas bombardean las paredes del recipiente y crean una presión que es
proporcional al número de moléculas del gas presente en ese espacio. Las unidades de
31
presión que se emplean cuando hablamos de gases anestésicos inhalados son
milímetros de mercurio (mmHg) o kilopascales (kPa). En la figura 29-14, esquema A, el
oxígeno llena un recipiente que está abierto al ambiente exterior a través de un pequeño
orificio. La presión en el recipiente es igual a la presión ambiente, que en este caso es de
760 mmHg. Las moléculas de oxígeno producen toda la presión sobre la pared. En la
figura 29-14, B, el recipiente se ha llenado ahora de aire y la tensión sobre la pared está
producida ahora por la suma de las moléculas de oxígeno y nitrógeno. Si sellamos el
recipiente y extraemos únicamente las moléculas de oxígeno, la presión dentro de él sería
subatmosférica, representada únicamente por la presión generada por las moléculas de
nitrógeno (≈ 593 mmHg). Cuando tenemos una mezcla de gases dentro de un recipiente
como el del ejemplo, cada gas produce su propia presión, que es la misma que si ocupara
él solo el recipiente (ley de Dalton de presiones parciales)59. La presión ejercida
individualmente por cada gas en particular se denomina presión parcial. Presión = P + P
+ P +… total 1 2 3 En el contexto que nos afecta de describir cómo se comportan los
gases anestésicos, la suma total de las presiones parciales de los gases que componen
la mezcla es igual a la presión ambiental o presión atmosférica. A nivel del mar, la presión
atmosférica es de 760 mmHg, expresada también como 1 atm o 101,325 kPa.
Evaporación y presión de vapor. Los agentes anestésicos inhalatorios se denominan
volátiles porque, como otros líquidos volátiles, son propensos a evaporarse o vaporizarse.
Cuando un líquido, como un agente anestésico inhalatorio, se expone al aire o a otros
gases, las moléculas presentes en la superficie del líquido que tienen la suficiente energía
32
escapan de la fase líquida y entran en la fase gaseosa. Este proceso se conoce como
evaporación, que es un fenómeno simple en la superficie. Si este proceso se lleva a cabo
en un ambiente cerrado, como la cámara de evaporación de un vaporizador anestésico
de flujo variable, el número de partículas que entran a la fase gaseosa terminarán por
equilibrase con las moléculas que retornan a la fase líquida. La concentración de
moléculas en el vapor permanece, entonces, constante, y se dice entonces que el gas
está «saturado» con el anestésico. En este punto de equilibrio de evaporación, las
moléculas de anestésico en la fase de vapor están bombardeando las paredes del
contenedor y creando una presión parcial conocida como presión de vapor saturada, o
simplemente presión de vapor. Las sustancias con una elevada propensión a evaporarse
generan una presión de vapor más elevada
TIPOS DE VAPORIZADORES
La cantidad de vapor liberado se suele expresar en volúmenes por 100, o sea, número
de volúmenes de vapor en relación con un total de 100 unidades del volumen de la mezcla
gaseosa. La Norma UNE EN 740 señala que los vaporizadores deben tener calibrada la
concentración y que el ajuste de esta debe ser realizado en un dial que no permitirá
seleccionar una concentración más allá del máximo calibrado en la escala (2). De las
diversas clasificaciones disponibles, la realizada por Dorsch y Dorsch es la más utilizada
(17). Según el método de vaporización, podemos distinguir entre vaporizadores de
burbujeo (hoy obsoletos), de arrastre, de inyección de anestésico líquido, de inyección
de vapor y de pulverización. Según el método de regular la concentración de salida del
anestésico, se pueden clasificar en vaporizadores de cortocircuito variable (bypass
variable) y en vaporizadores de flujo de vapor controlado. Pueden tener o no
compensación térmica (mecanismo que ayuda a mantener una concentración de salida
del vaporizador constante en un margen amplio de temperaturas); pueden estar
diseñados para contener un agente inhalatorio específico o no ser específico y por último,
pueden estar situados dentro o fuera del circuito anestésico. Los vaporizadores modernos
(OhmedaTec 4, 5, 7; y Dráger Vapor 19 y 20) son vaporizadores de arrastre, de
cortocircuito variable, con compensación de la temperatura, específicos para cada agente
inhalatorio y externos al circuito.
33
VAPORIZADORES DE ARRASTRE, DE CORTOCIRCUITO O BYPASS VARIABLE
Son los de uso más generalizado, existiendo en uso actualmente varios cientos de miles
en todo el mundo, entre los fabricados por Ohmeda (Tec 4, Tec 5, y Tec 7) y Dráger
(Vapor 19 y Vapor 20). Los componentes del vaporizador incluyen: un dial regulador,
cámara de vaporización, cámara de bypass y entrada de líquido anestésico con su cierre.
El término bypass variable hace referencia al modo de regulación de la concentración de
vapor de agente halogenado a la salida; el dial o mando que controla dicha concentración
regula la cantidad de gas que pasa por el cortocircuito y la cámara de vaporización. Su
funcionamiento es sencillo (Figura 4): el flujo total de gas penetra en el vaporizador por
la boca de entrada y se divide en dos partes. La primera parte que representa una
proporción pequeña del flujo total de gas, pasa a través de la cámara de vaporización,
donde es saturada con vapor del anestésico al arrastrar el flujo de gas las moléculas de
agente halogenado que se están continuamente vaporizando.
La concentración de anestésico en el gas que atraviesa esta cámara es equivalente a la
relación entre la presión de vapor del anestésico y la presión atmosférica. Por ejemplo,
para el sevoflurano sería de 160/760 = 0,21 (21%). La segunda porción, que representa
el mayor porcentaje del flujo total del gas, atraviesa el sistema sin enriquecerse con vapor,
a través de una cámara de cortocircuito. Estas dos partes del flujo de gas se reúnen a la
salida del vaporizador. La concentración del agente a la salida es fácilmente deducible
siendo proporcional a los flujos de gas por cada cámara y su concentración en vapor. Los
flujos parciales de gas a cada cámara dependen de la relación de resistencias entre la
vía de la cámara de cortocircuito y la vía de la cámara de vaporización; un cambio en el
ajuste del dial de la concentración provoca un cambio en la resistencia, que altera la
relación de los dos flujos de gas. Este mando de control puede hallarse situado en la
cámara de cortocircuito o en la salida de la cámara de vaporización. Los vaporizadores
calibran su dial para un gas anestésico determinado, pero no varían su estructura interna.
VAPORIZADORES
DE
INYECCIÓN
DE
VAPOR
CON
FLUJO
DE
VAPOR
CONTROLADO
Corresponden a los vaporizadores utilizados para el desflurano. Este agente debido a
sus características físicas particulares (agente extremadamente volátil, con una presión
de vapor saturado a 20 °C de 664 mmHg y un punto de ebullición de 23,5 °C a presión
atmosférica) plantea problemas respecto a su vaporización y producción de una
34
concentración de vapor controlada. Para ello se diseñó un nuevo vaporizador
(OhmedaTec 6) distinto de los otros Tec ya que no es de cortocircuito variable y tiene una
fuente de alimentación eléctrica. En este aparato, el desflurano líquido es calentado a 39
°C provocando una presión de vapor constante de 1.460 mmHg; el vapor producido es
inyectado al gas vector a través de un regulador controlado electrónicamente. Es decir,
el gas fresco no entra en la cámara de vaporización, sino que se mezcla con el vapor
inyectado, inmediatamente antes de llegar a la salida de gas anestésico en la proporción
correspondiente al porcentaje fijado en el dial. Es un vaporizador sofisticado que
incorpora dispositivos electrónicos de seguridad y alarmas ópticas y acústicas para su
normal funcionamiento. Así, corta la inyección de vapor cuando falla el suministro
eléctrico o si se inclina el vaporizador, y tiene alarma de nivel bajo de anestésico, tensión
baja de la pila, calentamiento, etc. Su exactitud está dentro del 15% de la concentración
ajustada, pero depende del flujo y composición del gas vector. Así, con un flujo de
oxígeno inferior a 2 1/min, la concentración es sobre un 8% menor que con flujos mayores
y con mezclas de protóxido al 70%, pudiendo ser la concentración de salida hasta un
20% inferior a la ajustada (20). Tiene un sistema de llenado específicamente diseñado
que se adapta a la botella de desflurano y una válvula de seguridad que impide el escape
de anestésico.
Los factores que pueden influir en la concentración de salida del vaporizador son la
variación de la altitud y la composición del gas portador.
VAPORIZADOR DE INYECCIÓN DE ANESTÉSICO LÍQUIDO
El método de inyección del anestésico líquido sobre el gas fresco es un método de
vaporización muy útil, ya que no requiere corrección de temperatura, es independiente
del flujo, no tiene efecto de bombeo y no es específico para cada agente inhalatorio (17).
Este sistema se utiliza en el Engstrom Elsa y EAS 9000. El anestésico líquido se inyecta
a presión en una cámara de vaporización caliente por medio de una jeringa eléctrica de
precisión dirigida por un dispositivo electrónico; el vapor anestésico se añade al gas
fresco, en bolos proporcionales al flujo de gas fresco, a través de una válvula dosificadora
de control electrónico. Por esto, más que de inyección de líquido, puede ser considerado
como el Tec 6, de inyección de vapor con flujo de vapor controlado. La inyección de
anestésico líquido propiamente dicha, es el método de aporte de agentes inhalatorios al
paciente en circuito cerrado, utilizado sólo en los aparatos específicamente diseñados
35
con este fin (Ergolair de Temel S. A.; Physioflex y Zeus de Dráger). En concreto el Zeus
de Dráger utiliza un módulo de inyección directa de anestésicos volátiles.
VAPORIZADOR DE INYECCIÓN TIPO PULVERIZADOR
De este tipo son los vaporizadores Siemens-Elema 950, 951 y 952, fabricados para ser
usados exclusivamente en los ventiladores Servoventilator 900 adaptados a anestesia.
Funcionan como un carburador, pulverizando el líquido anestésico en la corriente
gaseosa que alimenta el respirador, mediante un tubo de inyección. Funciona
independiente del flujo, pero con flujos de gas superiores a 5 1/min. Además su exactitud
depende de un control preciso de la presión de entrada del gas a la que está calibrado
(3,5 o 4 atm). No precisa compensación térmica. Como en el caso anterior, la
composición de la mezcla de gas vector y por tanto su viscosidad, influye en la precisión
del vaporizador.
CARTUCHOS ELECTRÓNICOS ALADIN DE GE/DATEX-OHMEDA
En las nuevas estaciones de trabajo de GE/Datex-Ohmeda tales como Aisys, S5/ADU y
ADU plus, el sistema de vaporizador utilizado es el denominado cartucho Aladin. Es un
vaporizador que funciona básicamente de forma similar a los vaporizadores
convencionales de bypass variable, pero conttolado electrónicamente con una unidad de
control interna permanente integrada en la estación de trabajo. El mecanismo de control
electrónico tiene en cuenta el flujo, el agente anestésico, la temperatura y la presión, y la
composición del gas fresco que entra en el vaporizador. Con toda esta información, regula
la cantidad de gas que pasa por la cámara de vaporización para lograr la concentración
seleccionada. Está diseñado para entregar cinco agentes inhalatorios diferentes
incluyendo halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano, requiriendo este
último consideraciones especiales de diseño (1). Los cartuchos son intercambiables
según el agente anestésico, cada uno con un código de color específico para cada gas.
El monitor de gases que incorpora la estación de trabajo, reconoce automáticamente el
gas del vaporizador en uso. Los cartuchos se rellenan utilizando una boquilla estándar
específica para cada agente.
Características de los vaporizadores.
Conviene considerar ante todo en la hechura del vaporizador el método por el que el gas
conductor transporta el agente volatilizado. De esta manera, puede distinguirse entre el
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modelo del vaporizador el método por el que el gas conductor transporta el agente
volatilizado. De esta manera, puede distinguirse entre el modelo del vaporizador de
arrastre (“darwover”) en donde el gas conductor pasa sobre la superficie del líquido y el
vaporizador en donde el gas conductor pasa a través del líquido.
En varios apartados consideraremos las características de mayor importancia clínica de
un vaporizador:
1. Complejidad. Al aumentar la presión del aparato suele haber aumento de la
complejidad de su funcionamiento. Es patente que con estos aparatos son
mayores los peligros de descomposición. Los aparatos sencillos a veces son más
seguros y satisfactorios y de mayor utilidad en la práctica.
2. Resistencia de la corriente gaseosa. Los aparatos que funcionan con el principio
de arrastre suelen tener menor resistencia al flujo gaseoso. Para obtener una gran
interfase aire-liquido, como en los artefactos de “burbujeo”, es necesaria la
dispersión del gas conductor en pequeñas partículas y forzar su paso a través del
líquido o a través de un artefacto de desviación (bafle) (en el aparato con “mecha”).
Ello produce una gran resistencia y estos aparatos no son útiles para colocarse en
el lado inspiratorio del circuito.
3. Estabilidad de la temperatura. La vaporización es un proceso endotérmico. al
formarse le vapor disminuye la energía cinética y el vapor del liquido que queda.
Por ello es necesario renovarlos desde afuera. Para vaporización uniforme se
necesitan vaporizadores hechos de materiales con gran capacitancia calórica y
gran conductibilidad del calor. Por ello hay que evitar a toda costa que los cambios
térmicos ambientales o del líquido alteren la concentración de vapor deseada. La
compensación automática tomara en cuenta cambios en la corriente de gas y
variaciones en la temperatura ambiente.
4. Estabilidad del flujo. Con poco flujo de los gases conductores puede lograrse
equilibrio del gas con el vapor en el momento del paso, lo que permite
concentración mayor de vapor en gas producido. Si la corriente de gas es elevada
37
puede disminuirse la rapidez de equilibrio y en esta forma expulsarse vapor a baja
concentración. La construcción de un vaporizador que permita la concentración
constante a diferente velocidad del flujo del gas conductor logra la estabilización.
Ello suele alcanzarse cuando se dispone de una superficie extensa para
vaporización. Por eso es necesario que sea constante la concentración de vapor
elegida que se desea administrar al paciente, y no deberá sufrir alteraciones por
diferentes velocidades del flujo gaseoso a través de la cámara de vaporización.
5. Precisión. Al igual que cualquier fármaco potente, es necesario administrar en
dosis precisas los agentes anestésicos volátiles. Los vaporizadores permitirán
lograr concentraciones regulables y anticipables de mezclas gaseosas para que
pueda expresarse en miligramos la dosis de anestésicos inhalados. Es necesario
cuidar la exactitud con que se hará pasar una concentración de vapor exacta y
conocida dentro de los límites de utilidad clínica del agente. Un indicador
automático indicara las concentraciones absolutas, de preferencia en divisiones
fraccionadas.
VENTILADORES
Se utiliza para reemplazar la bolsa de reservorio, su mecanismo impulsor es neumático
y corresponde al flujo de oxigeno del sistema de presión intermedia. Dentro del fuelle son
manejados los gases a baja presión que llegan hasta el paciente.
Durante la fase de inspiración el gas impulsor entra al espacio entre el fuelle y la cámara
de plástico a su alrededor, este cambio de presión cierra la válvula de escape del
ventilador hacia el sistema de desfogue y comprime el fuelle, acción que permite que la
mezcla de gases en su interior sea administrado al paciente.
En la fase espiratoria el gas impulsor sale de la cámara y el gas inspirado por el paciente
mezclado con el gas fresco llena el fuelle y, posteriormente, luego de sobrepasar el
umbral de presión, se elimina.
Se clasifican de la siguiente manera:
Por fuente de energía:
•
Gas comprimido
•
Electricidad
•
Ambas
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Por mecanismo ciclado:
- Control por tiempo
- Control electrónico
Por el tipo de concertinas:
- Ascendentes
- Descendentes
Su uso cada vez es más rutinario y difundido, existen tres tipos básicos de respiradores
utilizados:
Tipo globo con fuelle dentro de una cámara elástica:
Son los más sofisticados, pudiendo muchas veces funcionar como aparatos de
respiración asistida y disponiendo conforme al modelo, de mayor versatilidad en la
determinación de la relación tiempo inspiratorio y tiempo espiratorio. La determinación
del volumen corriente generalmente es directa, y pueden ser utilizados con sistemas
reinhalacion o sin ella.
TIPO MINIVENTILADOR:
El ajuste de la relación I:E no es fiable, la determinación del VC solo puede hacerse con
la interposición de una válvula de reinhalacion especial entre el ventilador y el paciente y
el ventilometro.
Tipo inyector: Teóricamente, es posible la determinación del volumen corriente, del flujo
de entrada y la frecuencia escogida; sin embargo clínicamente su medición es imposible
por dificultad de medir apneas el volumen de aire espirado
Desde el punto de vista ambiental, son aun más peligrosos por la necesidad de usar flujos
de dos veces el volumen minuto, habiendo paso de vapores anestésicos tanto durante la
inspiración como durante la espiración.
Aspectos que considerar:
En la elección de un ventilador, además de aspectos técnicos como ciclos de volumen,
aparatos de respiración asistida o controlada o pediátricos, se debe considerar la facilidad
de transporte, de limpieza y versatilidad. Añadiendo a estos los siguientes:
Facilidad de mantenimiento y reposición de piezas
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En caso de que haya necesidad de hacer pequeños arreglos o cambios de ´piezas o
componentes por defectos.
PRINCIPIOS DEL FUNCIONAMIENTO
PRESIÓN DE SOPORTE VENTILATORIO (PSV)
El soporte ventilatorio mecánico puede establecerse generando de forma no invasiva una
presión negativa, sub-atmosférica, alrededor del tórax (ventilación con presión negativa),
o aplicando una presión positiva, supra-atmosférica, al interior de la vía aérea (ventilación
con presión positiva) durante la fase inspiratoria.
En ambos casos, la espiración se produce de forma pasiva. Si bien la ventilación con
presión negativa puede resultar útil en algunos pacientes con enfermedad neuromuscular
que requieren ventilación a largo plazo, en el paciente gravemente enfermo sólo se
emplea ventilación con presión positiva.
Modos de Funcionamiento
Existen algunas características del ventilador que solo están disponibles en ciertos
modelos de ventiladores, entre ellos el modo de ventilación:
1.
Modo Control de Volumen
Es un modo regulado por ciclos temporales, que envía un volumen definido al circuito
dentro de un periodo definido.
Las variaciones en el gas fresco no provocan una alteración permanente del volumen
entregado, ya que el ventilador reajusta automáticamente el volumen corriente entregado
en las inspiraciones siguientes.
2.
Modo de Control de Presión de Precisión
Es un modo regulado por ciclos temporales en el que el ventilador mantiene durante el
periodo inspiratorio la presión inspiratoria definida, en este, el usuario define la presión
deseada.
El ventilador entrega el volumen hasta que se alcanza el límite de presión definido y
entonces mantiene esa presión hasta el final del tiempo de inspiración.
3.
Presión de soporte avanzada
El paciente controla cuando el ventilador comienza la entrega y cuando pasa a espiración.
El comienzo de la inspiración se defina por el disparo del flujo; una vez que el paciente
haya hecho un intento de respirar que supere el disparo del flujo definido, el ventilador
40
entregara con la presión de soporte hasta que el flujo se reduzca al 25% del flujo máximo,
después de eso el ventilador pasa a la espiración.
En este modo se monitorizan las respiraciones por minuto, el volumen corriente y la
relación I:E.
Intervalos del ventilador en las entradas de presión:
Todo ventilador necesita estar regulado mediante ciertos intervalos establecidos
dependiendo del paciente que se está atendiendo, dentro de esos valores están los
siguientes:
PMAX - Limitación de presión: Es de 15 a 70 cmH2O (resolución de 1 cmH2O)
VT - Volumen tidal: Es de 20 a 1400 mL (resolución de 10 mL)
VT (SIMV/PS) -Volumen Tidal: Es de 20 a 1100 mL (resolución de 10 mL)
F - Frecuencia respiratoria: Es de 4 a 60 rpm (resolución de 1 rpm) (4 a 60 1/min
(resolución de 1/min))
TI: TE - Frecuencia de inspiración/ espiración: Es de 4:1 a 1:4
TIP: TI - Pausa inspiratoria: Es de 0 % a 50 % (resolución de 1 %)
PEEP - Presión al final de la espiración: Es de0 a 20 cmH2O (resolución de 1 cmH2O) (0
a 20 hPa (resolución de 1 hPa))
PINSP - Presión inspiratoria: Es de 5 a 65 cmH2O (resolución de 1 cmH2O) (5 a 65 hPa
(resolución de 1 hPa)) (La configuración debe ser como mínimo 5 cmH2O (5 hPa)
superior a PEEP)
Flujo In - Flujo inspiratorio De 10 a 75 L/min (resolución de 1 L/min) en el modo de
Ventilación controlada por presión y de 10 a 85 L/min (resolución de 1 L/min) en los
modos PS y SIMV/PS
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∆PPS -Soporte de presión: Es de 3 a 20 cmH2O (resolución de 1 cmH2O)
∆PPS (SIMV/PS) -Soporte de presión: Es de 3 a 20 cmH2O
Frecmín - Frecuencia mínima para ventilación en apnea: Es de 3 a 20 rpm.
Trigger - Nivel de activación: Es de 2 a 15 L/min (resolución de 1 L/min)
TINSP - Tiempo de inspiración de SIMV: Es de 0,3 a 4,0 segundos
FLUJO RÁPIDO DE OXIGENO O FLUSH DE O2
Está situado en la parte frontal de la máquina, debajo de la superficie de trabajo y unas
de sus funciones es permitir el llenado rápido de la bolsa reservorio en caso de vaciarse.
El flush de O2 se encarga de suministrar el 100% de oxígeno a la salida común de gas
con un flujo entre 45 l/min y 55 l/min cada vez que se acciona; así también es utilizado
para el lavado del sistema anestésico que se realiza para la emersión.
COMPONENTES DE LOS CIRCUITOS CIRCULARES
Los sistemas de administración anestésica se clasifican en: - Sistema abierto (SA): o sin
reinhalacion. - Sistema semiabierto (SSA): o de reinhalacion parcial. - Sistema
semicerrado (SSC): o de reinhalacion total.
La gran diferencia entre los diferentes métodos de administración de anestésicos radica
en el flujo que se debe administrar, siendo el sistema abierto y semiabierto de altos flujos,
y los sistemas semicerrado y cerrado de menores flujos.
- Sistemas abiertos:
Se caracterizan porque:
a.- Generalmente no tienen bolsa de reservorio.
b.- No hay reutilización de la mezcla espiratoria, ésta sale al medio ambiente.
c.- No es posible dar ventilación controlada.
-Sistemas semiabierto.
Se caracterizan porque:
a.- Poseen bolsa de reservorio.
b.- Utilizan flujos altos, generalmente 2-3 veces el volumen minuto, para evitar
reinhalacion de CO2.
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c.- Ofrecen baja resistencia al flujo.
d.- No se conserva la mezcla espirada, por tanto, hay pérdida de la humedad de los
gases.
e.- Son cómodos y de fácil manejo.
Los prototipos de los sistemas semiabiertos, son los que utilizan los circuitos Mapleson
(A-B-C-D-E-F). El más usado en la actualidad es una variante del Mapleson F, llamado
AyreRees o Jackson Rees.
Entre sus desventajas estaría tan sólo, el hecho de utilizar flujos altos, ya que aumenta
los costos y la contaminación de quirófano.
Sistema semicerrado: Para superar las desventajas de los sistemas abierto y
semiabierto, los circuitos utilizados en sistemas semicerrado y cerrado incorporan
válvulas unidireccionales y sistemas de absorción de CO2.
Se caracterizan estos sistemas porque:
a.- Son sistemas que reutilizan en mayor (SSC) o menor medida (SC) los gases
espirados.
b.- Poseen canasta de soda para la absorción de CO2.
c.- Preservan el calor y la humedad de la mezcla de gases.
d.- Disminuyen la contaminación de las salas de cirugía, sobre todo el sistema cerrado.
e.- Poseen válvulas unidireccionales.
Entre los circuitos que utilizan estos sistemas están el to and fro, y el circuito circular.
El circuito To and Fro es el más simple de los circuitos para sistema semicerrado, pero
tiene algunos inconvenientes como se puede observar en la gráfica.
La cámara de soda se encuentra muy cerca a la vía respiratoria del paciente, facilitando
la hipertermia; puede a la vez facilitar el paso de polvo de la cámara de soda a la vía
aérea del paciente, el cual es altamente irritante para las mucosas.
No posee válvulas unidireccionales, a pesar de lo cual no se produce un espacio muerto
significativo para el paciente.
El otro circuito utilizado más frecuentemente en la actualidad es el circuito circular, el cual
está constituido por los siguientes elementos:
Entrada de gases frescos
- Válvula inspiratoria
- Rama inspiratoria
- Escape de gases sobrantes
- Válvula espiratoria, entrada de gases frescos
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- Cánester, bolsa.
VALVULAS UNIDIRECCIONALES
Son las que dirigen el gas al paciente. En las mesas de anestesia con circuito circular,
tienen la función de asegurar el sentido circular (unidireccional) de los gases. Se usan,
por tanto, 2 válvulas, una al inicio de la rama inspiratoria y otra al final de la rama
espiratoria, ambas cercanas a la mesa. Suelen tener movimiento pasivo, abriéndose o
cerrándose por efecto de la presión del circuito. Las más ampliamente utilizadas son las
de cúpula, con discomóvil de plástico o de metal, por ejercer una baja resistencia al flujo
de gas y presentar una baja presión de apertura.
BAJA Presión de apertura: 0,2 cmH2O
BAJA Resistencia al flujo: 1 cmH2O para FGF de 30 L/min
FILTRO BACTERIOLOGICO
La membrana en el interior de este filtra las bacterias que quisieran ingresar al resto del
ventilador ya que el aire que va del paciente a la maquina está contaminado con
diferentes cosas como secreciones y bacterias
para no contaminar la maquina se
detienen las partículas de 3-5 micras y las más grandes no logran pasar, hay otros tipos
que contiene antibiótico para eliminar las bacterias que llegan a él, se conecta siempre a
la rama espiratoria.
TUBOS CORRUGADOS.
Son de caucho o polietileno su función es la de conducir las mezclas de gases y, en
ocasiones de ejercer el papel de reservorio. Suelen estar hechos de material flexible con
paredes anilladas o plisadas de manera que no se acorten. Tienen un diámetro de 22
mm. (15 mm en los pediátricos) y su longitud habitual es de 110 a 130 cm, lo que
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proporciona una capacidad equivalente al volumen Corriente (Tidal) medio de un adulto.
V= pi.r².l
Donde:
V= es volumen corriente
Pi= es el numero algebraico π que equivale a 3.14
𝑟 2 = equivale al radio interior de la tubería al cuadrado
I= longitud del tubo
V=3.14. (0.11)². 130= 494ml. Esta capacidad se utiliza para que sirvan de reservorio de
gas fresco en circuitos en el que no se utiliza el absorber CO2 con el fin de evitar la re
inhalación.
Por cada cm H20 de aumento de presión en el tubo durante la insuflación se comprimen
0.5 ml que no llegan al paciente.
PIEZA EN Y O T.
Conecta las mangueras corrugadas a la boquilla del tubo endotraqueal del paciente. Si
las válvulas funcionan adecuadamente, la pieza en Y es el único sector donde hay
espacio muerto. Por eso no importa la longitud de los tubos corrugados.
Las piezas en T de Aire, encontró una amplia aplicación en la atención de pacientes
intubados. PhillipAyre practicaba la anestesia en Inglaterra cuando las restricciones del
equipo para pacientes pediátricos producían lo que él denominó “una lucha prolongada y
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sangrienta entre el cirujano y el anestesiólogo con el pobre niño desafortunado como
campo de batalla”. La pieza T se difundió rápidamente, en particular para reparaciones
del paladar hendido ya que los cirujanos tenían acceso libre a la boca. Era factible
proporcionar ventilación de presión positiva cuando el anestesiólogo obstruía el extremo
espiratorio. Con el tiempo, este dispositivo ligero ingenioso, sin reinhalación, evolucionó
a través de más modificaciones llegando hasta el día de hoy con piezas que al mismo
tiempo de ventilar al paciente permite hacer la aspiración de secreciones que este pueda
generar.
VALVULA APL (adjustable pressure limiting valve)
También llamada válvula de escape regulable, de Heidbrink, de Waters, de sobrepresión,
de sobre flujo y válvula espiratoria. Está destinada a dejar pasar a la atmósfera la totalidad
o una parte del gas espirado. Se abre a una cierta presión, regulable entre 0.5 y 80 cm
H2O (presión de apertura), y por tanto deja salir el gas cuando la presión en el circuito
sobrepasa dicho valor. En los circuitos circulares es imprescindible porque el sistema
recibe más gas fresco que el consumido por el paciente. En estos circuitos es
fundamental su posición en el circuito, de modo que el gas que deje escapar sea
principalmente gas espirado y poco gas fresco.
La función de la válvula APL dependerá del tipo de la ventilación que realice:
EN VENTILACIÓN ESPONTÁNEA: se deja totalmente abierta. Se exige que la presión
de apertura sea de 0,5 a 3 cm H20, para un flujo de gas de 0.3 l/min y de 1 a 5 cm H20
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para un flujo de 30 l/min para que la fuga de gas se produzca solo al final de la espiración,
cuando la presión en el circuito se eleva por la llegada del gas espirado.
EN VENTILACIÓN MANUAL: el gas se escapa al final de la inspiración cuando la presión
en el circuito es más alta. La presión de apertura de la válvula se debe ajustar
manualmente para cada paciente según el volumen obtenido, controlado en el
espirómetro o evaluado por el movimiento del tórax.
EN VENTILACIÓN CONTROLADA AUTOMÁTICA: para que el gas no escape en
inspiración se tiene que accionar un selector (“espontánea-manual”/ “automática”) de
modo que la válvula sólo actúa en espiración abriéndose a una presión fija, de unos 2
cm H2O. Esta ligera presión positiva es la PEEP que se observa en ventilación controlada
con el uso de los circuitos circulares, necesaria para que no escape el gas fresco y se
rellene el balón o fuelle del ventilador.
BOLSA RESERVORIO
Su principal función es el almacenamiento de Gases Frescos (Oxígeno+Anestésico) que
serán utilizados durante la inspiración. 2/3 de la bolsa deben permanecer llenos. Y se
tiene que tener particular cuidado en que no se insufle demasiado, ya que podría provocar
la muerte del paciente en pocos minutos.
Además la bolsa de reservorio nos permite monitorear la ventilación y realizar la
ventilación asistida o controlada.
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Está constituida de caucho o látex, por lo que amortigua los aumentos de presión en el
circuito. Tiene una capacidad de 2 ó 3 L. para un circuito de adultos.
En la ventilación espontánea o controlada manual se deposita en reserva durante la
espiración por lo menos el volumen equivalente de un volumen corriente.
Es muy útil observar sus movimientos como medio de supervisión de la ventilación
espontánea. La bolsa se caracteriza por su gran compliancia (superior a la del resto del
circuito) que es debida a la elasticidad de sus paredes.
CANESTER (CAL DE SODIO O DE BARIO)
Absorbedores de dióxido de carbono.
El primer uso de los Absorbedores de dióxido de carbono en anestesia se debió al trabajo
de Franz Kuhn, un cirujano alemán, en 1906. Su utilización de latas, desarrolladas por
Draeger para rescates en minas, fue una innovación audaz, pero su circuito tenía
limitaciones desafortunadas: tubos para respiración excepcionalmente estrechos y un
espacio muerto grande que podrían explicar su empleo muy restringido. El dispositivo de
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Kuhn se ignoró. Dennis Jackson (1878 a 1979) fabricó de manera independiente el primer
aparato estadounidense con un absorbedor de dióxido de carbono.
El farmacólogo Jackson desarrollo en 1915 una técnica temprana de absorción de dióxido
de carbono que permitirá utilizar un circuito de anestesia cerrado. Empleaba soluciones
de hidróxido de sodio y calcio para absorber el dióxido de carbono. Como su laboratorio
se localizaba en un área de San Luis Missouri, intensamente cargada de humo de hulla,
Jackson escribió que el aparato le permitió respirar el aire absolutamente fresco que
había disfrutado alguna vez en esa ciudad. La complejidad del aparato de Jackson limito
su uso a la práctica en hospital, pero su trabajo pionero en este campo alentó a Ralph
Waters a introducir nueve años después un dispositivo más sencillo mediante gránulos
de sosa cálcica.
Ralph Waters (1882-1979) colocó una lata de sosa cálcica entre una máscara facial y una
bolsa para la respiración a la cual se unirá el flujo de gas fresco. Mientras se mantuviera
la máscara contra la cara sólo se requerían volúmenes pequeños de flujo de gas fresco
y no eran necesarias las válvulas.
Waters pensaba que su dispositivo tenía ventajas tanto para el clínico como para el
paciente. La economía de la operación era un adelanto importante en la época en que
los pacientes particulares y las compañías de seguros eran renuentes a pagar no sólo el
servicio de un especialista sino incluso los medicamentos y materiales que había
comprado. Waters estimó que su nueva lata podría reducir los costos de gases y sosa
cálcica a menos de medio dólar por ahora. Este aparato portátil podría transportarse con
facilidad a la casa del paciente y evitaba en residencias u hospitales la contaminación del
ambiente quirúrgico con los vapores explosivos y de mal olor. Señaló incluso que la lata
conserva el calor del cuerpo y humectaba los gases inspirados.
Un elemento molesto del dispositivo de Waters era la colocación de la lata cerca de la
cara del paciente. Brian Sword superó esta limitación en 1930 con un aparato portátil de
válvulas unidireccionales para crear un sistema circular y un absorbedor de dióxido de
carbono integrado al circuito. El sistema de círculo introducido por Sword hace más de
65 años es todavía el circuito estadounidense para anestesia más popular.
Los Absorbedores de CO2, tienen su aplicación sólo en los circuitos circulares en los que
se busca la reutilización de los gases anestésicos no captados por el paciente durante la
anestesia. Para ello es necesaria la reinhalacion parcial o total de los gases espirados,
de los que hay que eliminar el CO2. Esto se realiza haciéndolos pasar por un recipiente
(“cánister”) relleno de cal sodada o baritada, que es el material absorbente del CO2.
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En sistema de reinhalacion el dióxido de carbono se elimina hacia el aire ambiente, sin
embargo cuando se utiliza un sistema cerrado es necesario eliminar el dióxido de carbono
espirado. Este gas en presencia de agua se hidrata para formar acido carbónico. Cuando
este último reacciona con un hidroxilo metálico, la reacción es de neutralización y origina
la formación de agua, un bicarbonato, y en seguida la producción de calor. Esta es la
relación que se emplea en anestesia por absorción por dióxido de carbono. Se acredita
a Jackson el desarrollo del primer método de absorción voluminosa de dióxido de
carbono. No obstante Waters quien fue que desarrollo la cal sodada como se utiliza hoy
en día.
Los recipientes que suelen emplearse son del tipo "vaivén" (to-and-fro) y el de circuito.
Sólo este último necesita válvulas direccionales. Los recipientes de reinhalacion tienen
forma cilíndrica. El tamaño común es de 8 por 13 cm con capacidad total de 630 ml. De
la capacidad total, la cal sodada ocupa 285 ml y el aire 345 ml. El tamaño de los
recipientes de circuito varía de 350 a 2400 ml; su capacidad es de 340 a 2100 gr. El
recipiente para cal sodada que se emplea deberá tener espacio intragranular aéreo que
iguale al volumen máximo de ventilación. La eficacia de un sistema de inhalación de
absorción es aproximadamente 75 % de su capacidad máxima posible.
En los Canister se utiliza sólo 60 % de la eficacia de absorción de la cal sodada. El
Canister de Kappesser permite obtener hasta 95% de su eficacia.
El sistema de absorción del dióxido de carbono es muy importante en el sistema circular
ya que garantiza que los gases exhalados y los que se inhalan estén libres de dióxido de
carbono.
Se presentan los absorbentes como gránulos de forma irregular, de un tamaño entre 3 y
6 mm.de diámetro,y 2-3 cm de largo. Mantienen un buen equilibrio entre la capacidad de
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absorber CO2 y la resistencia al flujo aéreo. produciendo una reacción química que lo
inactiva
Cal Sodada AGUA + CO2 ---------------- AGUA + CaCO3 + Na2CO3 + CALOR
Para absorción eficaz es necesario que la cal sodada contenga de 14 a 18 % de agua
(humedad elevada). Conviene conservar este material en recipientes herméticamente
cerrados para impedir la pérdida del agua esencial.
El contenido hídrico de la cal de bario se encuentra ligado al mineral en forma de agua
de cristalización, en cantidades de 9 %, y por ello es difícil que la cal pierda su humedad.
Tres factores disminuyen la eficacia de los absorbentes:
1.- Recipientes pequeños
2.- Canalización selectiva del flujo de gases por compresión defectuosa en el recipiente
3. - Válvulas defectuosas resistencia en el mismo.
El recipiente de la cal sodada o canester debe ser de gran capacidad y gran diámetro
dado que debe permitir alojar un volumen de gas equivalente a un volumen corriente.
Cuanto mayor es el volumen del canester, mayor es el tiempo de contacto entre el CO2
y la cal sodada y mayor la eficiencia de la misma.
Este está construido de un material transparente que permite observar los cambios en
el color del absorbente. Su colocación en el circuito es clave, teniendo ventajas e
inconvenientes según el lugar elegido.
Cuanto más largo y estrecho sea, más eficaz resulta.
Los canester son recipientes colocados en la rama espiratoria con paredes transparentes
que permitan valorar el cambio de color de la cal sodada depositada en su interior.
El volumen y número de canester depende del objetivo del constructor. Una mayor
cantidad de cal sodada, prolonga el tiempo necesario para cambiar la cal sodada. Sin
embargo, tiene el inconveniente que aumenta el volumen total del circuito, aumentando
así la constante de tiempo.
Los canester se pueden montar de diversas formas:

1 canester de 1 litro
51

2 canester de 1 litro en serie.
El periodo de utilización de 1 litro de cal sodada es variable dependiendo de varios
factores:
El factor más importante es el flujo de gas fresco utilizado. Al disminuir el flujo de gas
fresco disminuye el periodo de utilización:
Circuito cerrado: 1 litro de cal sodada dura 5 horas
Flujo mínimo (500 mL/m) 1 litro de cal dura 10 a 15 horas
Flujo de 4 L/minuto, 1 litro de cal dura 60 horas
El uso intermitente prolonga el periodo de utilización, debido a que existe un pequeño
grado de regeneración de la cal sodada.
La humidificación de la cal sodada alarga su periodo de utilización.
Se encuentran dos tipos de absorbentes de tipo común: a) La cal sodada, que es una
mezcla de hidróxido de sodio y de calcio e hidróxido de potacio y b) la cal baritada, la cual
contiene una mezcla de hidróxido de bario y calcio.
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Cal sodada: La Cal sodada es una mezcla de óxido de calcio e hidróxido de sodio que se
emplea como agente absorbente de dióxido de carbono (CO2). A la cal sodada apropiada
para uso médico o para buceo se le añade un indicador de pH que cambia de color al
agotarse la capacidad de absorción de CO2 su propiedad principal es su capacidad de
absorber dióxido de carbono y vapor de agua.
La cal sodada se presenta en forma de gránulos de color blanco de tamaño de 3-6 mm
de diametro que absorben el CO2.
Los gránulos tienen un indicador que vira al color morado cuando se agota la capacidad
de absorber CO2. Cuando un tercio o la mitad de los gránulos contenidos en un canister
viran al color morado, la cal sodada debe ser renovada. La producción de calor también
puede servir de indicador de la capacidad de absorción, ya que cuando es muy vieja
pierde no solo la capacidad de absorción, sino la capacidad de virar; en este caso el
canister permanece frío. Cuando se realiza el cambio no se debe llenar el canister hasta
el tope, sino que deben quedar 1 a 2 cm libres en la parte superior del recipiente, para
que el aire circule libremente.
La cal sodada “húmeda” está constituida por hidróxido de calcio un 80%, hidróxido de
sodio y potasio 5%, agua un 15% y cantidades pequeñas de sustancias inertes. Los
hidróxidos de calcio y potasio actúan como catalizadores para iniciar la reacción del
dióxido de carbono con la cal sodada. La reacción del dióxido de carbono con hidróxido
de sodio y potasio en presencia de humedad es instantánea, formándose bicarbonato de
sodio y potasio. Cuando se agota la cal sodada, el principal producto final es carbonato
de calcio.
La frescura de la cal sodada se determina sintiéndola, probándola y observándola. Los
granos de cal sodada frescos se rompen con facilidad entre los dedos. En contraste los
gránulos gastados semejan gis porque son duros. Por último, se añade a la cal sodada
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colorantes que indica que el pH orgánico para proporcionar un control visual de su
función. A medida que se forman carbonato y bicarbonato a partir del hidróxido, el pH se
torna menos alcalino y cambia el color de los gránulos. Los tres colorantes de uso más
común son violeta de etilo, que cambia los gránulos del blanco a violeta, naranja de etilo,
que los transforman de color naranja al amarillo, y amarillo clayton, que cambia los
gránulos del rojo al amarillo a medida que se agota la cal sodada.
Si se permite que la cal sodada gastada permanezca en un recipiente por un periodo
prolongado (semanas o meses), puede recuperarse el color original; sin embargo al
utilizarla por primera vez, se observa rápidamente que la cal sodada gastada ya que no
se regenera la actividad.
La cal sodada se elabora con la intensión de que su calidad de absorción sea máxima y
su resistencia al flujo de gas a través de ella sea mínima y por esta razón es un compuesto
relativamente caro. La difusión de dióxido de carbono a través de los poros hacia dentro
de los gránulos.
INDICADORES DEL COLOR
El más utilizado es el violeta de etilo que cambia de blanco a violeta
con dicho
agotamiento; otros indicadores son la fenolftaleína, que varía de color blanco a rosa; el
amarillo Clayton que varia del color rojo al amarillo; el naranja de etilo que varia del
naranja al amarillo; y el mimosa 2 que varia del color rojo al blanco.
Hay que resaltar que cambio de color indica el agotamiento de la cal, no el porcentaje de
CO2 que la atraviesa sin ser absorbido.
CAL BARITADA.
El hidróxido de cal baritada (Baralyme), contiene 80% de hidróxido de calcio, 20% de
hidróxido de bario. Algunas sodas Baralyme presentan 4.6% de hidróxido de potasio. El
catalizador es el hidróxido de bario. La soda Baralyme es más densa y 15% menos
eficiente, para absorber el CO2.
Estos dos tipos de soda se consideran sistemas de absorción que poseen bases fuertes
(hidróxidos monovalentes de sodio o de potasio); La máxima cantidad de dióxido de
carbono que pueden absorber es de 26 L de CO2 por 100 g de absorbente. Sin embargo
la canalización del gas a través del gránulo puede reducir considerablemente esta
eficiencia y permitir que sólo 10-20 L de dióxido de carbono se absorban en realidad.
FUNCIONAMIENTO DE MONITORES
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Debido a la gran diversidad de modelos y marcas comerciales de equipos para monitoreo
de signos vitales, es necesario que el Personal de anestesia conozca los distintos
controles, y alarmas de los diferentes equipos disponibles en su sitio de trabajo.
El conjunto de monitores que usualmente están disponibles en las máquinas de
Anestesia son:
Electrocardiograma (EKG o ECG)
El electrocardiograma o ECG o EKG, es un registro de las
señales eléctricas; además es la representación de los
potenciales de acción producidos por todas las fibras
musculares cardiacas durante cada latido; con este estudio se
pueden valorar el ritmo cardiaco, el funcionamiento de las
cavidades del corazón y el músculo cardíaco. Cuando hay una
anormalidad, esta se ve reflejada en un trazado particular. El
instrumento que se utiliza para realizar este estudio se
denomina Electrocardiógrafo.
Sistema de 5 electrodos:
Este se utiliza 5 electrodos para ver el funcionamiento normal del corazón: RA: se coloca
en el brazo derecho, RL se coloca en la parte sub costal derecha, LA se coloca en el
brazo izquierdo, LL se coloca en la parte sub costal izquierda y V se coloca por debajo
del pezón izquierdo.
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Electrocardiograma Normal
Onda P: Es una pequeña deflexión positiva. Representa la despolarización auricular, que
se propaga desde el nodo SA a través de las fibras contráctiles en ambas aurículas.
Complejo QRS: Comienza con una deflexión negativa, continúa con una importante
onda triangular positiva, y termina con una onda negativa. Representa la despolarización
ventricular rápida, a medida que el potencial de acción progresa a través de las fibras
ventriculares contráctiles.
Onda T: Es una deflexión positiva. Representa la repolarización ventricular y aparece
justo cuando los ventrículos están comenzando a relajarse. Es más pequeña y más ancha
que el complejo QRS debido a que la repolarización se produce más lentamente que la
despolarización.
TENSIÓMETRO ARTERIAL (No Invasivo). Este aparato generalmente nos mide cuatro
parámetros:

Presión Arterial Media (MAP),

Presión arterial Diastólica,

Presión arterial Sistólica,

Frecuencia cardiaca.
Estos valores se indican en mmHg (milímetros de mercurio). El brazalete o manguito
debe colocarse de ser posible en un brazo (el que no tenga la vía venosa para
hidratación)
Cada vez que el corazón late, bombea sangre hacia las arterias, que es cuando su
presión es más alta. A esto se le llama presión sistólica. Cuando su corazón está en
reposo entre un latido y otro, la presión sanguínea disminuye. A esto se le llama la presión
56
diastólica. Los valores normales para hombre adulto son de 120/80 mmHg y para mujer
adulta son 110/70 mmHg
Presión arterial media es la presión promedio en un ciclo cardiaco completo, para
determinarla se usa la formula de
𝑃𝐴𝑀=(𝑃𝑆)+ (𝑃𝑑 𝑥 2)
3
Donde:
PAM es presión arterial media
PS es presión sistólica
Pd es presión diastólica.
Existen brazaletes para adultos de diversas tallas, así como de uso pediátrico desde
neonatal hasta escolares. Los equipos modernos para toma detención arterial tiene
ajustes para predeterminar el tipo de paciente (adulto, pediátrico, neonato, etc.) a fin de
no excederse en las presiones de inflado del manguito y no producir lesiones. Una vez
iniciada la anestesia debe tomarse la T/A cada 5minutos (a menos indicación distinta del
Anestesiólogo por condición es especiales del paciente) ya que de hacerlo más
frecuentemente se pueden lesionar las arterias o nervios del brazo del paciente.
Las
cifras de tensión pueden verse alteradas por los movimientos del paciente (temblor),
desconexión, ruptura del brazalete, o acodamiento de las mangueras del mismo.
OXIMETRO DE PULSO:
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Este equipo de monitorización nos indica:-La cantidad de Hemoglobina que se halla
cargada de Oxigeno (saturación). Las características del pulso (frecuencia, fuerza,
amplitud, etc.).
El sensor debe colocarse en un miembro donde no se halle el brazalete del tensiómetro
ya que al este inflarse se perderá el pulso en el dedo donde se encuentra el sensor.
Debe además protegerse del frío el miembro empleado para el sensor, ya que ello
disminuye los niveles de saturación registrados.
Puede colocarse tanto en los dedos de manos con en los de los pies. En caso de
pacientes con pintura de uñas los fabricantes de los informan que solo las pinturas de
color negro, verde o azul interfieren con la medición del aparato, no así las de tonalidad
roja. Sin mbargo es buena práctica quitar el esmalte de uña ya que ello permite visualizar
el lecho de la uña y detectar clínicamente la presencia de cianosis.
Existen sensores especialmente diseñados para pediatría (lactantes y recién nacidos).
Así mismo hay sensores para el lóbulo de la oreja.
Las lecturas de este monitor pueden alterarse pon compresión inadvertida del miembro
donde se halla él, sensor, movimientos del paciente, equipo de electro-cauterio, equipos
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láser o enfriamiento del miembro. Se aceptan como valores normales 90 a 100 %. Los
valores por debajo de 85 indican poca oxigenación de la sangre.
Termómetro
Mide la temperatura corporal con un sensor colocado en cualquier parte exterior del
paciente para mantenerlo se fija con una cinta de esparadrapo. Es de gran utilidad en
anestesia pediátrica.
El valor normal de temperatura es de 37°C
Monitorización del dióxido de carbono (CO2)
Es la medición continua y no invasiva del dióxido de carbono exhalado, se realiza por
medio de la capnografia, se ha utilizado desde hace mas de 40 años para monitorizar
pacientes intubados en quirófanos y se encuentra presente en todos los respiradores
nuevos como monitorización complementaria a la del patrón respiratorio.
Aunque las indicaciones clínicas de la capnografia son múltiples y variadas, las más
relevantes y con mayor evidencia científica son: el control de la colocación correcta del
tubo endotraquela y la ventilación durante la anestesia es la adecuada.
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Este monitor nos da los registros siguientes:
* Capnografía: es una grafica en forma de onda que representa los niveles de CO2
espirados.
* Capnometria: nos indica los niveles de CO2 espirados en valores numéricos (mm/Hg).
*Frecuencia ventilatoria
* Posee alarmas para APNEA (ausencia de ventilación)
* La capnografía a pesar de ser un valor medido de manera no invasiva, tiene muchas
utilidades clínicas de entre las cuales podemos mencionar:
•
Monitoreo de enfermedad pulmonar severa como EPOC
•
Intubación endotraqueal: la aparición de un capnograma normal es la mejor
evidencia de que el tubo está colocado en la tráquea.
•
Intubación esofágica: su correcta colocación se constata con la ausencia de
CO2 o al observar curvas pequeñas y decrecientes correspondientes al escaso
CO2 residual que puede encontrase en el tracto digestivo alto.
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Se puede observar los siguientes gráficos que corresponde al capnografo es una
ventilación normal por tubo endotraqueal y en el otro grafico se obser como se ve cuando
se
ha
intubado
al
paciente
en
el
esófago.
Monitor de Concentración de O2 Inspirado
Este equipo posee un sensor a nivel del sistema anestésico y mide la concentración de
Oxígeno que se administra al paciente durante el acto Anestésico en su interior posee
una celda de oxigeno, que al pasar el aire por el agujero en su interior produce una
corriente de flujo que tiene carga positiva, entonces la celda detecta la carga que siempre
tiene que ser de 21% de oxigeno previniéndonos de mezclas hipóxicas.
61
ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS)
La monitorización de sedación es la herramienta utilizada para la determinación de la
profundidad anestésica. Anteriormente la prueba más común para determinar la
profundidad de la anestesia consistía en medir la respuesta a una orden verbal, por
ejemplo la escala OAA/S (Observer'sAssessment of Alertness/SedationScale), la cual se
clasifica en cinco grados:

Grado 5: Despierto

Grado 4: Sedado, obedece una orden compleja

Grado 3: No responde a la orden verbal pero si al estimulo

Grado 2: No responde al estímulo superficial

Grado 1: No responde al estímulo intenso
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La aparición más reciente del índice biespectral (BIS) ha proporcionado un método
objetivo de monitoreo de la profundidad de la sedación con buena relación clínica, en
comparación con las escalas clásicas. El BIS es un instrumento que evalúa la profundidad
anestésica, capturando la actividad eléctrica cerebral, y está definido por el análisis del
EEG de más de 2000 pacientes durante diferentes tipos de anestesia general.