EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL OVARO Y PÁNCREAS

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
FACULTAD DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA HUMANA
ENDOCRINOLOGÍA
EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL
OVARIO Y PÁNCREAS
INTEGRANTES:
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Ichao Erreyes Andrea Melissa
Iriarte Narváez Karen Yessenia
León Salinas Karina Michelle
Luzuriaga Abad Gabriela Cecibel
Luzuriaga Alberca Thayli Anabel
Martinez Abad Fredy David
Martinez Luzuriaga Thalia Mercedes
Yaguana Jiménez Anibal Santiago
DOCENTE DE LA ASIGNATURA:
Dr. Carlos Ruilova
PARALELO
Séptimo Ciclo “A”
PERÍODO ACADÉMICO
Abril - Septiembre 2020
1
INDICE
A.
EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL OVARIO ................................................................................. 4
I.
Introducción ................................................................................................................................ 4
II.
Pruebas Biológicas o de Respuesta de los Órganos Diana .......................................................... 5
1.
Prueba: Curva de temperatura basal ...................................................................................... 5
2.
Prueba: Cervical (Cristalización y Filancia del moco cervical) ................................................. 9
3.
Prueba: Citología cervical (Papanicolau) ............................................................................... 12
4.
Prueba: Interacción de espermatozoides-moco cervical ..................................................... 18
4.
Prueba: Colpocitología funcional .......................................................................................... 24
5.
Prueba: Biopsia de endometrio ............................................................................................. 29
III.
1.
Prueba: Estradiol E2 plasmático ............................................................................................ 34
2.
Prueba: Progesterona (P) plasmática .................................................................................... 38
3.
Prueba: Pregnandiol urinario ................................................................................................ 41
4.
Prueba: Testosterona (T) plasmática..................................................................................... 45
6.
Prueba: Hormonas folículo estimulante (FSH) y luteinizante (LH) ....................................... 48
5.
Prueba: Prolactina (PRL) plasmática...................................................................................... 50
IV.
Pruebas Biofísicas .................................................................................................................. 53
1.
Prueba: Crecimiento folicular................................................................................................ 53
2.
Prueba: Reacción endometrial .............................................................................................. 58
3.
Prueba: Resistencia eléctrica vaginal .................................................................................... 62
V.
B.
Determinaciones Hormonales ............................................................................................... 34
Pruebas Dinámicas .................................................................................................................... 65
1.
Prueba: Respuesta a la progesterona o progestágenos ........................................................ 65
2.
Prueba: Respuesta a estrógenos y progesterona.................................................................. 68
3.
Prueba: Estimulación ovárica con gonadotropinas ............................................................... 71
4.
Prueba: Estimulación con LHRH. .......................................................................................... 74
5.
Prueba: Estimulación con clomifeno. ................................................................................... 77
EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL PÁNCREAS........................................................................... 80
VI.
Introducción .......................................................................................................................... 80
VII.
Determinaciones y pruebas en la exploración de los trastornos de la tolerancia a la glucosa
y el diagnóstico y estudio evolutivo de la diabetes mellitus. ............................................................ 82
1.
Prueba: Glicemia en ayunas. ................................................................................................ 82
2.
Prueba: Tolerancia oral a la glucosa (PTGO) ......................................................................... 85
3.
Prueba: Glucosa posprandial (GPP) de 2 horas ..................................................................... 91
4.
Prueba: Perfil Glucémico ....................................................................................................... 94
5.
Prueba: Perfil Glucémico ambulatorio (PGA) ........................................................................ 96
2
6.
Prueba: Glucosuria .............................................................................................................. 106
7.
Prueba: Determinación de cuerpos cetónicos .................................................................... 111
8.
Prueba: Índice HOMA .......................................................................................................... 115
9.
Prueba: Hemoglobina glicosilada (HbA1) ............................................................................ 117
10. Prueba: Evaluación de la secreción de insulina y la sensibilidad a la insulina por medio de la
prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral para el diagnóstico del hiperinsulinismo y del
síndrome de resistencia a la insulina .......................................................................................... 120
VIII.
Exploración del Síndrome hipoglucémico ........................................................................... 125
1.
Prueba: Glicemia ................................................................................................................. 125
2.
Prueba: Insulinemia ............................................................................................................. 127
3.
Prueba: Proinsulinemia ....................................................................................................... 130
4.
Prueba: Péptido C ................................................................................................................ 133
5.
Prueba: Tolerancia al ayuno prolongado ........................................................................... 139
6.
Prueba: Tolerancia a la glucosa oral de 6 horas .................................................................. 142
7.
Prueba: Tolerancia a la leucina............................................................................................ 145
8.
Prueba: Prueba de respuesta al glucagón. .......................................................................... 148
9.
Prueba: Determinar niveles de proteina transportadora del IGF 1. .................................. 150
10. Prueba: Infusión de calcio ................................................................................................... 154
IX.
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 156
3
A. EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL OVARIO
I.
Introducción
El ovario es una glándula doble dado que produce secreciones tanto exocrinas como
endocrinas. En su interior se encuentran, en distintas etapas de desarrollo, los folículos
ováricos, estructuras globulares que alojan un ovocito. Tiene forma ovoide ligeramente
aplanado que mide unos 3 cm de largo, 2 cm de ancho y 1 cm de grueso.
Las funciones de la gónada femenina normal en el período de madurez sexual, están en
dependencia de la interacción entre el hipotálamo, la hipófisis, los ovarios y el tracto genital
que dan como resultado el ciclo menstrual normal.
Las pruebas de respuesta de los órganos diana evalúan las interacciones de las hormonas
secretadas por el ovario, y su acción en el aparato reproductor y respuesta general del
organismo, como es el caso de la determinación de la temperatura basal; o la de un órgano
efector como sucede en el estudio ce la citología vaginal, del moco cervical o de la mucosa
endometrial.
También se explora midiendo directamente los valores basales en base a la concentración
plasmática, como la medición de estradiol, progesterona, LH, FSH, PRL; o a su vez con pruebas
dinámicas que se basan en estimular o inhibir una hormona determinada, para investigar la
capacidad de reserva o su estado de regulación, como la respuesta a progestágenos,
estimulación gonadotropinas, LHRG, clomifeno.
Por último, las pruebas biofísicas se emplean para confirmar o descartar enfermedades que
afectan el aparato reproductor femenino, establecer las características endometriales de
acuerdo con el ciclo menstrual, confirmar el estado normal de los ovarios, realizar el
seguimiento folicular tanto en ciclos espontáneos como inducidos, captación ovular en la
reproducción asistida. Se efectúa como parte del estudio inicial de las parejas infértiles.
4
II.
Pruebas Biológicas o de Respuesta de los Órganos Diana
1. Prueba: Curva de temperatura basal
Definición:
Es un procedimiento simple y económico que se basa en el efecto termogénico de la
progesterona a nivel de los centros termorreguladores hipotalámicos; se refiere que este
efecto no se alcanza hasta que los valores plasmáticos de progesterona no lleguen hasta
5mg/ml.
La curva se genera a partir del registro diario de la temperatura corporal cuantificada por
la mañana, previamente a cualquier movimiento o actividad, por vía sublingual.
Indicaciones:
•
En el diagnóstico retrospectivo de la ovulación
•
En el diagnóstico de la insuficiencia lútea
•
En el estudio del sangramiento uterino disfuncional
•
Monitorización del ciclo estimulado
•
Ayuda en el tiempo e interpretación de varios test diagnósticos tal como; biopsia
endometrial, test postcoital y US
•
Paciente con amenorrea primaria, para detectar posible ovulación con la curva bifásica.
•
En la paciente con ausencia congénita de útero y presencia de ovarios con caracteres
sexuales secundarios normales; es útil esta prueba. La ausencia congénita de útero tiene
niveles normales de testosterona
Tipo de prueba:
Basal
Preparación:
Para realizar esta prueba, la mujer debe tomarse la temperatura bucal diariamente durante
la mañana, previamente a cualquier movimiento o actividad.
Lugar de realización:
La paciente la puede realizar en su domicilio
Procedimiento:
5
•
La temperatura se mide en condiciones basales (reposo). Es decir, al despertar, a la
misma hora, antes de levantarse o ingerir alimentos y con un mínimo de sueño de 4
horas.
•
Se puede medir con un termómetro de mercurio o digital. En el caso de que se utilice
un termómetro de mercurio, hay que agitarlo por la noche para que llegue a cero. Si se
agita por la mañana antes de la medición, pueden producirse errores en la lectura.
•
La medición de la temperatura se puede realizar por vía oral (bajo la lengua 5 minutos),
en el recto (mínimo por 2 minutos) o en la vagina (mínimo 5 minutos). No se recomienda
la medición en la axila por la inexactitud de los valores
•
Luego de medir la temperatura se procede a registrar en la gráfica de temperatura basal,
en el día correspondiente y hacer lo mismo el resto de los días.
•
Las mediciones se deben realizar con el mismo termómetro para evitar las posibles
diferencias existentes entre un termómetro y otro
Interpretación:
La interpretación y valoración de la curva de temperatura basal es retrospectiva.
La curva térmica normal durante un ciclo menstrual tiene 3 fases:
1. Fase normo térmica, estrogénica
2. Fase hipotérmica preovulatoria, que corresponde al pico estrogénico
3. Fase hipertérmica progestacional
Figura 1. Patrón bifásico de la temperatura basal que sugiere ovulación.
•
Curva bifásica: se produce una diferencia entre el nadir preovulatorio y la fase
progestacional, que es como promedio de 0.5 °C. El nadir ha sido pensado como un
signo de aproximación de la ovulación. La temperatura en el nadir es de 0,1°F (0,06°C)
6
más baja en los días previos a la ovulación, aunque esto se comporte de manera
imprecisa.
•
Curva monofásica: No se produce el cambio térmico entre estas dos fases. Se ve en las
pacientes con ciclos menstruales anovulatorios, en las cuales falta la formación del
cuerpo amarillo y por ende la formación de progesterona
•
Curva bifásica con fase progestacional alterada: Puede observarse elevación irregular
de la temperatura, o pobre elevación de la misma, o segunda fase corta (menos de 12
días). Estos pueden ser signos indirectos de insuficiencia lútea.
Si faltara la menstruación durante el estudio, el mantenimiento de una hipertemia
progestacional sugiere la existencia de un embarazo.
Cuando la segunda fase del ciclo dura menos de 11 días se correlaciona con fase lútea
inadecuada; aunque esto no quiere decir que en los ciclos en que la segunda fase dura más
de 11 días no haya una fase lútea inadecuada.
La temperatura bucal por lo general es de 36.1 a 36.6°C durante la fase folicular. La
elevación post ovulatoria de la progesterona eleva la temperatura basal 0.175 a 0.178°C.
Este patrón bifásico es altamente predictivo de ovulación.
Complicaciones o Riesgos:
•
No implica complicaciones
Observación:
•
Se debe utilizar como inicio el estudio en mujeres, para valorar una segunda fase corta,
pero nunca como único medio de diagnóstico
•
Este método es de gran utilidad en los casos de curvas típicas; pero, desgraciadamente,
da curvas irregulares en el 15% de mujeres normales.
•
Si la ovulación ha ocurrido en los casos de metabolismo basal bajo, se obtienen curvas
monofásicas asociadas con endometrio secretor normal.
•
Si bien este estudio es útil en la pareja que intenta concebir por primera vez, en general,
se ha abandonado como recurso diagnóstico de esterilidad.
•
En las parejas que desean concebir, la temperatura se eleva después de la ovulación y,
por consiguiente, pasan por alto la ventana de máxima fecundidad. Determina
retrospectivamente que la ovulación ha ocurrido; aunque no permite detección
inmediata de la ovulación y no predice la misma.
7
•
Producto de que el principio del ciclo no es conocido; la paciente debe tomarse la
temperatura en cualquier momento del ciclo y por tanto la elevación de la temperatura
puede verse al inicio de la toma de la temperatura y no al final; porque haya sido iniciada
la fase lútea.
•
Debido a que requiere tiempo y un alto grado de cooperación y disciplina de la paciente,
este procedimiento tiende a caer en desuso, siendo reemplazado por otras alternativas.
8
2. Prueba: Cervical (Cristalización y Filancia del moco cervical)
Definición:
El moco cervical es una secreción heterogénea que contiene más del 90% de agua. Exhibe
una serie de propiedades: consistencia, spinnbarkeit y helechos.
La consistencia es influenciada por la disposición molecular y por la concentración de
proteínas y iones de moco cervical. El moco varía su consistencia durante el ciclo menstrual,
desde una forma altamente viscosa en el periodo premenstrual hasta la consistencia acuosa
del momento preovulatorio. La consistencia es el factor de penetración espermática más
influyente.
Spinnbarkeit es un término que se emplea para describir la fibrosidad, la filancia o las
características de elasticidad del moco cervical, la filancia hace referencia a la capacidad de
estiramiento del moco en un portaobjeto microscópico o en la apertura de los brazos de
una pinza Bossemann.
Los helechos se refieren al grado y características de los patrones de cristalización que se
observan al secar el moco cervical en una superficie de vidrio.
Indicaciones:
•
Filancia (Spinnbarkeit): Investigar diariamente la elasticidad o filancia del moco cervical
para determinar la fase fértil. Se observará el moco a diario desde que concluye la
menstruación.
•
Cristalización (Rydberg): El moco cervical, al secarse, cristaliza de modo diferente según
el tenor de estrógenos circulantes. Esta característica puede ser utilizada para valorar la
fertilidad, sabiendo que el moco fértil cristaliza en forma de helecho y el moco no fértil
lo hace en forma amorfa (pequeños grumos dispersos).
Tipo de prueba:
Biológica
Preparación:
Se expone el cuello con un especulo y se pasa con suavidad un hisopo de algodón por el
orificio externo para retirar la acumulación externa de contaminantes vaginales. La muestra
9
debe ser obtenida del canal endocervical, con objeto de evitar contaminaciones con el moco
exocervical o la secreción vaginal, que poseen un pH ácido.
Lugar de realización:
Centro de Medicina Reproductiva
Procedimiento:
•
Recolección
Se expone el cuello con un especulo y se pasa con suavidad un hisopo de algodón por el
orificio externo para retirar la acumulación externa de contaminantes vaginales. El moco
exocervical se remueve con un hisopo o con pinzas. El moco cervical se recoge del
endocérvix con alguno de los siguientes métodos. Se puede aspirar con una Jeringa para
tuberculina (sin la aguja), una jeringa para moco, una pipeta o un tubo de polietileno.
Cuando es posible, la calidad del moco debe ser evaluada inmediatamente después de la
recolección.
Cuando la cantidad o la calidad del moco es inadecuada, se puede aumentar su producci6n
administrando de 20 a 80 ug diarios de etinilestradiol, comenzando, por ejemplo, al quinto
día de un ciclo dado y durante un periodo de 10 días. El moco se puede recoger dentro de
un periodo de 7 a 10 días después de administrado el etinilestradiol. Este tratamiento
producirá un moco más hidratado y, por consiguiente, menos viscoso.
•
Almacenamiento y conservación
El moco se puede conservar en la jeringa para tuberculina original, en un tubo de polietileno
o en pequeños tubos de ensayo sellados con un tapón o papel parafinado para que no se
deshidrate. Se debe cuidar de mantener al mínimo el espacio de aire en el contenedor para
el almacenamiento. Las muestras deben guardarse en el refrigerador a 4 °C por un periodo
no mayor de 5 días. De ser posible, las muestras de moco deben ser utilizadas dentro de los
2 días de ser recolectadas y el tiempo transcurrido hasta su análisis debe ser anotado
siempre.
Interpretación:
El máximo puntaje a obtener es 15. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha
establecido que un puntaje superior a 10 es usualmente indicativo de un moco cervical
bueno y favorable para la penetración espermática, mientras que puntajes inferiores a 10
representan un moco cervical desfavorable.
10
.
Tabla 1: Evaluación del moco cervical
Complicaciones o Riesgos:
No implica complicaciones
Observación:
•
El pH del moco no se incluye en la puntuación total del moco cervical, pero debe ser
medido como un determinante importante de la interacci6n espermatozoides-moco
cervical.
•
Las determinaciones reológicas y las pruebas de penetración de espermatozoides
no deben ser efectuadas en muestras de moco que han sido congeladas y
descongeladas.
•
Aun cuando la administración de etinilestradiol resulta útil para evaluar la
interacción espermatozoides-moco cervical in vitro, no será necesariamente un
reflejo fiel de lo que ocurre in vivo en la pareja sin tratamiento hormonal.
11
3. Prueba: Citología cervical (Papanicolau)
Definición:
La citología es el estudio de células individuales que tiene el propósito de detectar
anormalidades morfológicas de las células examinadas que provienen de la descamación de
superficies epiteliales, de líquidos corporales o se obtienen por aspiración con aguja. La
citología cervical o cérvico-vaginal, estudia las células exfoliadas de la unión escamo
columnar del cuello uterino y ha sido por años el principal método de búsqueda de cáncer
cérvico uterino, ampliamente reconocido por programas de control y prevención de cáncer
como un test que ha reducido la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino.
Indicaciones:
•
Detección de casi todas las neoplasias cervicouterinas durante las fases premaligna o
maligna oculta temprana típicamente duraderas, lapso en que los resultados del
tratamiento son óptimos.
•
En mujeres con antecedentes de exposición al dietilestilbestrol antes del nacimiento,
infección por VIH, debilitación del sistema inmunitario debido a un trasplante de
órganos, a quimioterapia o al uso crónico de corticoesteroides y con tabaquismo
•
Cuando hay signos y síntomas como sangrado vaginal anómalo y/o dolor pélvico.
•
Posterior a histerectomía debido a un trastorno canceroso o precanceroso del cuello
uterino.
•
Mujeres mayores de 21 años o menores con actividad sexual.
•
Método de cribado en mujeres asintomáticas
Tipo de prueba:
Citológica
Preparación:
•
Explicar el procedimiento a la paciente.
•
Instruir a la paciente para que no realice duchas o tinas durante las 24 h anteriores al
estudio.
•
No utilizar medicamentos vaginales o espumas, cremas o geles espermicidas durante
dos días antes de la prueba.
12
•
No programar la prueba que coincida con el periodo menstrual.
•
Evitar las relaciones sexuales 24 a 48 h antes de la prueba.
•
Indicar a la paciente que debe vaciar su vejiga antes del estudio, debido a que una vejiga
llena inhibe la palpación correcta de las estructuras pélvicas.
•
Informar a la paciente que no se requiere ayuno o sedación.
Lugar de realización:
Consultorios médicos, clínica de salud comunitaria, hospitales públicos o privados, o en
fundaciones sin fines de lucro.
Procedimiento:
1. La paciente se coloca en posición de litotomía.
2. Se introduce el espejo vaginal para exponer el cérvix.
3. Se recolecta material del canal cervical al rotar un hisopo humedecido con solución
salina o una espátula de aire dentro del canal cervical y en la unión escamocolumnar. Si
se requiere el índice de maduración para la información hormonal, el frotis se obtiene
de la pared vaginal. Es necesario tener cuidado para excluir el cérvix.
4. Las células se colocan inmediatamente en un portaobjetos limpio y se fijan por
inmersión del portaobjetos en partes iguales con alcohol al 95% con éter o aerosol
comercial.
5. Las secreciones deben fijarse antes de secarse, debido a que el secado distorsiona las
células y dificulta la interpretación. Además, este proceso de fijación destruye
microorganismos infecciosos, por lo que la muestra es menos infecciosa para el personal
que lo manipula.
6. El portaobjetos se etiqueta con el nombre de la paciente, edad, paridad y fecha de su
última menstruación. Sin este requisito, la muestra se considera no apta para
interpretación.
7. Si se realiza citología cervical de base líquida (LBCC), la muestra cervical se coloca en una
solución conservadora de fijación. Una vez colocado en esta solución, las células pueden
analizarse en cualquier momento en las siguientes tres semanas (si se mantiene
congelado).
El historial farmacológico de la paciente (p. ej., anticonceptivos orales) y la razón para el
estudio deben anotarse en la solicitud del laboratorio
13
•
Citología cervical de base líquida
La muestra se obtiene del cérvix y se coloca en una solución conservadora en lugar de
realizar un frotis en un portaobjetos, como se efectúa en la prueba convencional.
Se aíslan las células sanguíneas y los desechos a través de la centrifugación, dejando tan
sólo las células cervicales. Se coloca a continuación una capa delgada de residuo en un
portaobjetos para su valoración.
La muestra puede “dividirse” en:
a) Primera parte: Análisis para citopatología, si se identifican anormalidades citológicas de
significado indeterminado, que podrían dilucidarse mejor con pruebas adicionales.
b) Segunda parte: se emplean para tales estudios, ya es necesario evitar la obtención de
otra muestra cervical.
•
Descifrado computarizado
En el descifrado computarizado de frotis cervicales, las muestras se preparan ya sea por el
método regular o usando el frotis fino mencionado anteriormente. Se emplean con mayor
frecuencia debido a que el volumen de los estudios para prueba de Papanicolaou excede la
capacidad de los citopatólogos para consumir tiempo suficiente en una interpretación
adecuada de las muestras. Si el citotecnólogo identifica alteraciones notables, la muestra
se analiza de forma directa en el microscopio. Las células se distribuyen de modo uniforme
en el portaobjetos; se reducen moco, sangre y células inflamatorias; la fijación es efectiva y
equitativa.
Interpretación:
1. Calidad de la Muestra
Es uno de los indicadores más importantes en la evaluación de la citología y permite
brindar información al médico remitente sobre el material que ha obtenido en la toma de
la muestra, esto fomenta una mayor atención al momento de tomar muestra.
•
Satisfactoria: cuando en la boleta de solicitud se consigna todos los datos requeridos, el
extendido contiene un número adecuado de células escamosas bien conservadas, y
existe representación de la zona de transformación, que se estima con la presencia de
células de metaplasia escamosa o de células endocervicales.
•
Insatisfactoria: cuando la muestra no tiene boleta de solicitud, la lámina no está
rotulada, la lámina está rota, la celularidad es muy escasa o existe factores (hemorragia,
14
mala preservación, abundante presencia de células inflamatorias) que impiden valorar
el extendido.
2. Categorías de los Resultados
Los hallazgos del frotis se reportan de acuerdo a las siguientes categorías generales:
•
No útil o frotis inadecuado: cuando la muestra es insatisfactoria.
•
Negativo por malignidad: el frotis no presenta alteraciones morfológicas de neoplasia
maligna o de lesión premaligna (displasia).
•
Sospechosa por malignidad. Existen alteraciones morfológicas, pero no son
concluyentes
Positivo por malignidad: el frotis presenta alteraciones morfológicas en células epiteliales
escamosas o glandulares, incluye:
•
Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado I (NIC I) (Displasia Leve)
•
Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado II (NIC II) (Displasia Moderada)
•
Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado III (NIC III) (Displasia severa/carcinoma in Situ)
•
Carcinoma de Células Escamosas
•
Adenocarcinoma
3. Sistema Bethesda
•
Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad: Cuando no existe ninguna anomalía
de las células epiteliales.
•
Anomalía en células epiteliales: Cuando se identifica alteraciones celulares de lesiones
premalignas o malignas en las células escamosas o en las células glandulares.
•
Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo grado (LIEBG) que incluye infección por HPV y
NIC I (displasia leve)
•
Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG) que incluye NIC II y NIC III
(displasia moderada, displasia severa y carcinoma in situ).
Complicaciones o Riesgos:
Puede ser incómoda y causar un poco de sangrado, por lo cual se le proporciona a la
paciente una toalla sanitaria.
15
Observación:
Factores de interferencia
•
Un retraso en la fijación de la muestra da lugar a que las células se resequen, lo que
invalida la efectividad de la tinción y dificulta la interpretación citológica.
•
Usar gel lubricante en el espejo puede afectar la muestra.
•
Las duchas y los baños en tina antes de la prueba pueden lavar los depósitos celulares
e interferir con el resultado de la prueba.
•
El flujo menstrual puede alterar los resultados. Es preferible realizar la prueba dos
semanas después del inicio de la menstruación.
•
Las infecciones pueden interferir con la citología hormonal.
•
Los fármacos como la digital y la tetraciclina pueden alterar los resultados al afectar el
epitelio escamoso.
•
Pacientes con menstruación actual, debido a que puede alterarse la interpretación.
Falsos negativos
•
Recolección inadecuada de las células
•
Pequeña cantidad de células anormales
•
Mujeres con infecciones vaginales, dado que las infecciones pueden inducir cambios
celulares que se interpretan como precancerosos de manera equívoca.
Intervalo entre una y otra prueba
Las mujeres de 30 a 65 años pueden extender el intervalo entre los estudios hasta cinco
años, si utilizan el estudio de virus de papiloma humano (VPH) junto con el Papanicolaou.
La prueba de VPH no debe emplearse en pacientes más jóvenes debido a que muchas de
ellas pueden tener infecciones por VPH que se resuelven sin tratamiento.
Las mujeres menores de 21 años no deben ser objeto de estudio para cáncer cervical, al
margen de su historial sexual.
Entre los 21 y los 29 años recomienda practicar la prueba de Papanicolaou a intervalos
bienales y para ello utilizar los métodos corriente o basado en líquido.
A los 30 años las mujeres con el riesgo promedio de presentar cáncer cervicouterino
pueden ser estudiadas con esta técnica a intervalos trienales si se corroboró que arrojaron
resultados negativos tres pruebas de Papanicolaou previas o consecutivas.
16
Las mujeres elegibles para ampliar los intervalos de detección sistemática deben ser
orientadas a señalarles que la prueba de Papanicolaou es solamente un componente de
métodos asistenciales preventivos y no ahorra la necesidad de otras valoraciones y
cuidados de salud
Las personas mayores de 65 años no deben someterse a estudio, siempre y cuando hayan
tenido estudios normales y no estén en riesgo de desarrollar cáncer cervical.
Precio
Valor de SOLCA: $ 4,85
•
A nivel privado, tiene un valor promedio de entre $ 10 y $ 35
17
4. Prueba: Interacción de espermatozoides-moco cervical
Definición:
Sirve para determinar si el moco cervical del ciclo medio es propicio para penetración de
esperma, ya que en la concepción natural los espermatozoides que se depositan en el
cuello uterino deben nadar a través del moco cervical hacia el útero y pasar hacia las
trompas de Falopio para llegar al sitio de la fertilización, constituyendo así la primera
barrera para los espermatozoides.
La evaluación de la interacción entre los
espermatozoides y el moco cervical es un factor importante en el diagnóstico de
infertilidad.
Indicaciones:
•
Determinar la cantidad de espermatozoides activos en el moco cervical, la
supervivencia de los mismos y su comportamiento después del coito.
•
En pacientes que tienen dificultades para quedarse embarazadas y los resultados de
otras pruebas, como la histerosalpingografía no fueron concluyentes.
•
Proporcionar información útil en la evaluación de la pareja infértil, parejas que no
desean la inseminación intrauterina o no pueden acceder a la misma, y para quienes un
análisis de semen formal no es accesible ni factible.
•
Diagnóstico de infertilidad por factor cervical.
•
Las pruebas in vitro suelen ser realizadas después de una prueba postcoital anormal y
son muy informativas cuando son llevadas a cabo en forma cruzada, usando semen y
moco cervical donado.
Tipo de prueba:
Prueba basal
Preparación:
General:
•
La pareja debe abstenerse de tener relaciones sexuales por al menos 3 días antes de la
prueba.
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•
No utilizar ningún lubricante vaginal durante el coito.
•
La paciente se puede duchar luego de la actividad sexual, pero debe ser incompleto, ya
que no debe realizar ducha vaginal posterior al coito.
Prueba in vivo (prueba postcoital)
•
Se instruye a la pareja para que tenga relaciones sexuales la noche antes del ensayo y
que
•
Presentarse a la hora indicada, puesto que la muestra debe ser recogida en un tiempo
óptimo de 6 a 10 horas post coito.
•
Indicar a la paciente que permanezca en la cama por 10 a 15 min después del coito para
asegurar una exposición cervical del semen.
Lugar de realización:
Centros de medicina reproductiva y ginecología.
Procedimiento:
1. Prueba in vivo
•
Se inserta un especulo no lubricado en la vagina y se toma una muestra del moco
endocervical, exocervical y pool vaginal, con una jeringa de tuberculina (sin la aguja),
pipeta o tuba de polietileno.
•
Se utiliza una nueva jeringa o catéter para tomar las diferentes muestras, la succión
debe comenzar cuando la punta del instrumento haya penetrado 1 mm en el canal
cervical y debe mantenerse mientras es extraído, hasta el momento inmediatamente
anterior a que el instrumento salga del orificio cervical externo. Se recomienda cerrar
el extremo del catéter con una pinza durante su remoción del canal vaginal a fin de
evitar la introducción de material vaginal o burbujas de aire en el moco cervical.
•
La muestra se deposita sobre un portaobjetos y se cubre con un cubreobjetos para
luego examinarla utilizando una preparación de profundidad estándar y un microscopio
con óptica de contraste de fase. Debe haber una cantidad adecuada o volumen del
moco cervical, y la consistencia debe ser acuosa y mínimamente viscosa en el ciclo
medio.
19
2. Pruebas de laboratorio in vitro
•
Los espermatozoides penetran al moco cervical a partir del noveno día del ciclo por lo
que se recoge moco pre ovulatorio para este ensayo.
•
Para la realización colocar una gota de moco evitando que contenga aire y una gota de
semen con volumen similar a ±15 mm de distancia, al colocar un cubreobjeto de 24 x
60 mm, ambas muestras se ponen en contacto formándose una interfase, dejar actuar
y a los 5 minutos comenzar a buscar falanges, contar en la que aparezca mayor cantidad
de espermatozoides que penetran al moco y no los que aparezcan en la columna.
•
Contar campos C1 y C2 a los 5,15 y 30 minutos, a partir de este tiempo desglosar en
cada campo los tipos de movilidad.
Interpretación:
1. Prueba in vivo (test poscoital)
Los resultados se interpretan de la siguiente forma:
Pool: Los espermatozoides son destruidos entre 2 a 4 horas
Exocervical: Aparece gran acumulación de espermatozoides en la parte baja del canal 2 a 3
horas post coito.
•
Excelente: Más de 25 espermatozoides/ campo con movilidad a+b
•
Satisfactorio: Más de 10 espermatozoides/ campo con movilidad a
•
Patológico: Menos de 5 espermatozoides/ campo con
movilidad b o todos los
espermatozoides inmóviles
Endocervical:
•
Excelente: Más de 10 espermatozoides/campo con movilidad a+b
La presencia de una cantidad adecuada de espermatozoides móviles en el
endocérvix en este momento descarta a los factores cervicales como posibles
causas de la infertilidad.
20
Motilidad de los espermatozoides en el moco
a
Motilidad progresiva rápida
b
Motilidad progresiva lenta
c
Motilidad no progresiva
d
Inmóviles
Tabla 2. Motilidad de espermatozoides. Fuente: Organización Mundial de la Salud
2. Prueba de Penetración in Vitro (PIV)
Los resultados se expresan de la siguiente forma:
•
Excelente: Penetran 25 espermatozoides por cada campo C1 y C2.
•
Bueno: Cuando penetran 15 en C1 y 10 en C2.
•
Pobre: Penetran 5 espermatozoides en C1 y de 0-1 en C2.
•
Negativo: No hay penetración en C1 y C2.
Los resultados de esta prueba se clasifican de la siguiente manera:
a. Resultado normal: Los espermatozoides penetran el moco y el 90% mantiene una
motilidad progresiva.
b. Resultado pobre: Los espermatozoides penetran el moco, pero la mayoría no
progresan más de 500 µm de la interfase espermatozoide-moco.
c. Resultado anormal: Los espermatozoides penetran el moco, pero rápidamente se
inmovilizan o adquieren un movimiento llamado "temblor" (shaking), lo que sugiere
la presencia de anticuerpos antiespermatozoide.
d. Resultado anormal: No hay penetración de los espermatozoides, las proyecciones
de fluido seminal pueden formarse o no, pero los espermatozoides quedan del lado
del fluido.
21
Complicaciones o Riesgos:
•
La prueba postcoital puede provocar estrés emocional en la paciente, así como existe
en ciertos casos la imposibilidad de planificar la actividad sexual previa a la consulta
médica.
•
Debito a la desinformación de la paciente, esta puede presentar cierto temor y rechazo
a la prueba, debido a la percepción dolorosa que posee del procedimiento.
•
Un resultado negativo de la prueba, sin repetición de la misma como se indica, puede
provocar cambios innecesarios en el tratamiento de la paciente.
•
Varios organismos nacionales e internacionales, como la Sociedad Estadounidense de
Medicina Reproductiva, la Sociedad Europea de Reproducción Humana, y la Royal
College of Obstetrics and Gynecology, actualmente desaconsejan realizar la prueba
postcoital en rutina evaluación de infertilidad.
•
No existe consenso sobre el momento correcto para realizar la prueba postcoital, corte
para un resultado normal y tratamiento para resultados anormal.
Observación:
Vigencia
•
El número de espermatozoides no tiene una correlación adecuada con la calidad
seminal, la recuperación de espermatozoides del fondo de saco o la fertilidad
subsiguiente. Por consiguiente, el valor predictivo de fertilidad o para la concepción de
esta prueba es reducido y actualmente su utilización es infrecuente, sin embargo, el
tratamiento para el moco deficiente podría evitar la morbilidad y gasto de fármacos
para fertilidad.
•
La prueba es subjetiva, tiene poca reproducibilidad, es inconveniente para el paciente,
rara vez cambia el manejo clínico y no puede predecir la incapacidad para concebir, por
lo tanto, ya no se recomienda para la evaluación de rutina de la mujer infértil.
Resultados falsos negativos o alterados:
•
El moco cervical es propicio para la penetración de los espermatozoides solo por un
corto tiempo en la parte media del ciclo de ovulación de la mujer, desde
aproximadamente el día 9 de un ciclo normal de 28 días hasta el día de la ovulación y
22
el resultado puede ser alterado debido a la mala elección del momento, ya que se
observa en mujeres fértiles cuando se la realiza muy temprano o muy tarde dentro del
ciclo. En algunas mujeres, la prueba es positiva sólo durante uno o dos días del ciclo.
•
Asimismo, debido a la posible falta de eyaculación intravaginal, disfunción eyaculatoria
y análisis de semen anormal, la prueba de interacción espermatozoide moco cervical
negativo debe ser repetido para confirmar estos hallazgos.
•
Cuando el moco es escaso y espeso, a menudo denominado hostil, la valoración de la
motilidad espermática es inútil y se debe repetir el estudio.
En la prueba in vitro considerar:
•
El moco cervical donado puede obtenerse en la mitad del ciclo de mujeres que tienen
programada una inseminación artificial.
•
El moco cervical debe ser recolectado antes de la inseminación en ciclos naturales o
ciclos en los que la ovulación es inducida con gonadotrofinas.
•
Las mujeres que están siendo tratadas con citrato de clomifeno para inducir la
ovulación no deben ser usadas como donantes de moco cervical a causa de los posibles
efectos de este antiestrógeno en el cuello.
•
Los geles sustitutos (moco cervical bovina) o los geles sintéticos no pueden ser
considerados equivalentes al moco cervical humano para la prueba in vitro de la
interacción espermatozoides-moco cervical.
Costo de la prueba
•
El costo aproximado de la prueba postcoital es de $ 40 dólares americanos, en el Centro
Ecuatoriano de Fertilidad, Reproducción Asistida y Tratamiento contra la Infertilidad
Innaifest, Guayaquil
23
4. Prueba: Colpocitología funcional
Definición:
Se trata de un método extrahospitalario en que se explora la porción inferior del aparato
anogenital de la mujer con un microscopio binocular, denominado colposcopio, el cual
permite examinar el epitelio y la trama vascular subepitelial con amplificaciones que
varían entre 7.5 X 15 X 20 X y 30 X.
Indicaciones:
•
Cuello uterino de aspecto sospechoso.
•
Citologías con resultado anormal.
•
Identificar lesiones neoplásicas invasoras o preinvasoras para obtener muestras de
biopsias orientadas por la propia colposcopia y el tratamiento ulterior.
•
Lesiones macroscópicas y visibles del aparato genital.
•
Antecedente de haber estado expuesta in útero al dietilestilbestrol.
Tipo de prueba:
Prueba dinámica
Preparación:
•
Investigar los antecedentes médicos y reproductivos pertinentes antes del
procedimiento.
•
La paciente debe llenar un formulario de consentimiento por escrito, con previa
información.
•
Si conviene desde el punto de vista clínico se harán pruebas de embarazo.
•
Se fijará una fecha óptima para el examen colposcópico para que no se realice durante
la menstruación.
•
No debe usar tampones, cremas, medicamentos o duchas vaginales 24 horas antes del
procedimiento.
•
No debe tener sexo en las 24 horas anteriores al procedimiento.
Lugar de realización:
Consultorios médicos ginecológicos, hospitales públicos o privados.
24
Procedimiento:
1. Posición de litotomía de la paciente
2. Inspección y palpación de vulva y periné.
3. Colocación del especulo sin usar lubricantes, excepto agua tibia o solución salina.
4. Limpieza suave del cérvix
5. Toma de citología (PAP) si es necesario.
6. Toma de muestras endocervicales para Gram, HPV - DNA test, Chlamydia, etc.
7. Usar solución salina, para evaluar la trama vascular utilizando filtro azul o verde.
8. Solución de ácido acético al 5% con torundas de algodón, para hacer que la lesión
asuma diversos tonos de blanco según el grado de densidad nuclear anormal
9. Test de Schiller con Lugol al 10 % 15, para teñir las células epiteliales escamosas
maduras y les imparte un color pardo oscuro en las mujeres que consumen estrógenos
a causa del alto contenido de glucógeno de las células. Ante la poca diferenciación
celular, las células displásicas tienen menor contenido de glucógeno, no captan
totalmente el yodo y así surgen diversos tonos de amarillo
10. Valoración colposcópica (Parámetros Internacionales Barcelona 2002)
11. Biopsia bajo control colposcópico con pinzas de biopsia cervical (Kevorkian)
•
Aplique firmemente la pinza de biopsia al cuello uterino con las mandíbulas bien
abiertas; fije la parte inferior de la zona de biopsia y cierre las mandíbulas por
completo.
•
El corte debe hacerse con un cierre rápido y enérgico de la pinza. Hay que evitar
hacer varios cortes o girar la pinza, ya que esto mascara la muestra de tejido.
•
La muestra obtenida debe colocarse de inmediato en formol.
•
Puede cauterizarse el sitio de la biopsia con solución de Monsel.
•
Hemostasia de los sitios de biopsia con nitrato de plata o solución de Monsel
(sulfato férrico).
12. Inspección de paredes vaginales: vulva, periné y región anal.
13. Tacto vaginal bimanual.
14. Registro de los resultados o hallazgos colposcópicos
15. Seguimiento del paciente
25
Interpretación:
Colposcopia satisfactoria.
•
La visualización adecuada de toda la franja de la unión escamosa columnar
cervicouterina y los límites superiores de todas las lesiones son las que definen si se
considera como satisfactorio o insatisfactorio un examen colposcópico.
Clasificación colposcópica, Barcelona 2002:
1. Hallazgos colposcópicos normales
o Epitelio escamoso original: Superficie de color rosa pálido, uniforme y sin anomalía
alguna, vasos sanguíneos no visibles o captados como una red fina capilar.
o Epitelio columnar: color rojo por su espesor delgado y la gran cercanía de los vasos
sanguíneos con la superficie.
o Zona de transformación: epitelio metaplásico, con diversos grados de madurez.
2. Hallazgos colposcópicos anormales
o Epitelio acetoblanco plano
o Epitelio acetoblanco denso
o Mosaico fino
o Mosaico grueso
o Punteado fino
o Punteado grueso
o Parcialmente positivo al yodo
o Yodo negativo
o Vasos atípicos
3. Características colposcópicas sugestivas de cáncer invasivo
4. Colposcopia insatisfactoria
o Unión escamoso-columnar no visible
o Asociación con inflamación o atrofia severas, trauma
o Cuello no visible
5. Hallazgos misceláneos
o Condiloma
o Queratosis
o Erosión
26
o Inflamación
o Atrofia, deciduosis, pólipos
La Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia (2011), aprobó una
nomenclatura que estandariza los elementos descriptivos de los hallazgos colposcópicos y
los incorpora en un sistema graduado
Índice colposcópico de Reid
Signo colposcópico
Margen
Color:
blanqueamiento
con ácido acético
(actoblanco)
Vasos
Captación del yodo
0 puntos
Condilomatoso
Micropapilar
“Peniforme”
Lesiones satélites
Brilloso
Blanco nevado
Translucido
Transitorio
Tramos finos
Calibre y distribución
uniforme
Positiva
1 punto
2 puntos
Lisa
Recta
Enrollado
Con desprendimiento de
capas
Borde interno
Blanco
opaco
Blanco opaco
Gris
Ausente
Perfiles gruesos,
dilatados y con distancias
intercapilares variables
Parcial
Negativa
Tabla 3. Índice Colposcópico de Reid. Fuente: Ginecología de Williams 2Ed.
Interpretación de puntuación:
•
0 – 2: Probablemente neoplasia intraepitelial cervicouterina (NIC 1), lesión
intraepitelial escamosa de bajo grado (LEBG).
•
3 – 4: Lesión superpuesta, probablemente NIC 1 o NIC 2, lesión intraepitelial escamosa
de alto grado (LEAG).
•
5 - 8: Probablemente NIC 2 o NIC 3, lesión intraepitelial escamosa de alto grado
(LEAG).
Complicaciones o Riesgos:
•
Es frecuente que en la obtención de muestras endocervicales la persona presente
dolor tipo cólico.
•
La solución de Lugol no debe utilizarse en mujeres alérgicas al yodo, al material de
contraste radiográfico o a mariscos.
27
•
Reportar al médico o enfermero si experimenta sangrado muy abundante o que dura
más de 2 semanas, dolor en la zona pélvica o presenta cualquier signo de infección
(fiebre, olor fétido o flujo).
Observaciones:
Recomendaciones
•
En el caso de mujeres que necesitan anticoagulantes por largo tiempo se puede
obtener bajo orientación colposcópica tejido para biopsia sin que se interrumpa el
régimen con tales fármacos.
El legrado endocervical se recomienda en el momento de la colposcopia en las situaciones
siguientes:
•
Si la colposcopia es insatisfactoria o en caso de ser satisfactoria si no se identifica
lesión alguna.
•
Valoración inicial de anormalidades en células glandulares.
•
Se planea un tratamiento por ablación.
•
Vigilancia después del tratamiento por ablación si en los bordes de la muestra se
identifican lesiones intraepiteliales escamosas de alta malignidad (HSIL).
•
Para vigilancia después de realizar conización en caso de adenocarcinoma in situ.
Contraindicaciones relativas
•
Infección de la porción inferior o superior del aparato genital de la mujer
•
Hipertensión grave no controlada
•
Mujer que no colabora o que está muy ansiosa
Precio de la prueba:
Biopsia y colposcopía: $85 en el Hospital Metropolitano de Quito.
28
5. Prueba: Biopsia de endometrio
Definición:
La biopsia endometrial es una forma segura, eficiente y rentable de evaluar el endometrio
uterino, se realiza generalmente como procedimiento de rutina con molestias mínimas y ha
reducido la necesidad de dilatación diagnóstica y legrado o histeroscopia, con
procedimientos que generalmente se realizan en un entorno quirúrgico.
Indicaciones:
•
En mujeres con metrorragia o menorragia, la obtención de muestras y los estudios
histológicos del endometrio permiten identificar infecciones o lesiones neoplásicas
como hiperplasia endometrial o cáncer.
•
En mujeres posmenopáusicas con sangrado postmenopáusico o con cambios específicos
benignos o malignos, en la citología cervical de células endometriales o células
glandulares atípicas detectadas por pruebas de Papanicolaou.
•
Mujeres con factores de riesgo o antecedentes de neoplasia de endometrio o que se
han sometido a una terapia de conservación del útero en el cáncer de endometrio.
•
Pacientes con sangrado uterino anormal con los siguientes factores de riesgo: edad > 40
años, obesidad (IMC> 30 kg / m 2), nuliparidad, síndrome ovario poliquístico, cáncer
colorrectal hereditario sin poliposis (síndrome de Lynch), diabetes, fracaso del
tratamiento médico y sangrado intermenstrual significativo.
•
Biopsia de seguimiento para hiperplasia.
•
Hidrometrio / hematocolpos.
•
Embarazo de ubicación desconocida.
•
Legrado histeroscópico para el tratamiento de sangrado uterino anormal
Tipo de prueba:
Prueba dinámica
Preparación:
29
•
Antes de realizar una biopsia endometrial, debe obtenerse el historial completo, un
examen ginecológico apropiado, y cualquier prueba de laboratorio necesaria debe ser
ordenado.
•
Previo al procedimiento, discutir con la paciente la razón de la biopsia endometrial, las
posibles causas del problema, sus efectos y posibles complicaciones, y se debe obtener
su consentimiento informado.
•
Realizar un examen pélvico antes del procedimiento para determinar la posición uterina
y asegurar que el útero esté bien involucrado si la mujer es posparto (se sugieren 8
semanas).
•
Si la paciente está embarazada o cree que podría estarlo, deberá informar al médico
tratante.
•
Previo al procedimiento, indicar si la paciente tiene sensibilidad o alergia a algún
medicamento, al yodo, al látex, a la cinta adhesiva o a la anestesia.
•
Su proveedor de atención médica puede pedirle que lleve un registro de sus ciclos
menstruales. Posiblemente deba programar el procedimiento para un momento
específico de su ciclo.
•
Si la mujer no es alérgica a la aspirina o al ibuprofeno, ella puede tomar 600 mg a 800
mg de ibuprofeno u otro antiinflamatorio no esteroideo 30 a 60 minutos antes del
procedimiento para reducir las molestias.
•
Si se requiere un tenáculo, tópico, se puede aplicar gel de benzocaína al 20% en el sitio
del tenáculo para aliviar cualquier molestia que se experimente cuando se agarre el
cuello uterino.
•
La paciente deberá estar acompañada, en caso de que durante el procedimiento se le
administra un sedante.
•
En mujeres que son evaluadas para cáncer de endometrio, el tiempo dentro del ciclo
menstrual no es importante, porque el muestreo se puede realizar con un dispositivo
intrauterino en su lugar.
•
Es aconsejable que traiga una toalla sanitaria para usar después del procedimiento.
Lugar de realización:
En consultorio ginecológico, en forma ambulatoria, como parte de su internación en un
hospital público o privado.
30
Procedimiento:
•
Antes de iniciar el procedimiento, pídale a la paciente que se acueste en la posición de
litotomía, con la cabecera de la mesa de exploración elevada.
•
Realizar un examen bimanual para documentar el tamaño, forma y posición del útero.
Se debe usar agua en lugar de gel lubricante para que los resultados de la prueba no se
vean comprometidos.
•
Inserte un espéculo de tamaño apropiado para asegurar una buena visualización del
cuello uterino.
•
Limpie el cuello uterino con un antiséptico.
•
El dispositivo endometrial se puede insertar sin el uso de un tenáculo. Sin embargo, si
se requiere un tenáculo, colóquelo lentamente en el labio cervical anterior y tire
suavemente hacia afuera para enderezar el ángulo cérvico-uterino.
•
Colocarse guantes estériles después de abrir el equipo necesario
•
Para facilitar el acceso, inserte el dispositivo de muestreo con una presión constante, se
utiliza una fuerza mínima durante la inserción del dispositivo de muestreo, y se
proporciona analgesia adicional si se solicita
•
Avanzar hacia el fondo uterino y detenerse cuando se siente resistencia, es importante
que el dispositivo de muestreo llegue al fondo para obtener una muestra adecuada para
un examen histológico preciso.
•
Una muestra de la capa funcional, ubicado en los dos tercios superiores del endometrio,
es necesario para la interpretación morfológica. La interpretación de una muestra de la
capa basal sola puede proporcionar resultados inexactos o insuficientes.
•
Estabilice la vaina con el dedo y el pulgar de una mano, sacar el pistón lo más lejos
posible con la otra mano para crear succión
•
Llene lo más posible el dispositivo de muestreo y al retirarlo sumerja el contenido en un
recipiente de formalina.
•
No contamine el dispositivo de muestreo tocándolo con la formalina.
•
Si la muestra es insuficiente, puede tomar una segunda muestra usando un nuevo
dispositivo.
31
Interpretación:
Valores normales
•
Ausencia de alteraciones patológicas
•
Presencia de un endometrio de tipo “secretor” 3 a 5 días antes de la menstruación
normal
Resultados anormales
•
Anovulación: sin ovulación, el endometrio se encuentra en un estado proliferativo
persistente. No se reconocen cambios de la secreción.
•
Tumor.
•
Pólipos: el adenocarcinoma endometrial, con o sin componentes de carcinoma
escamoso, es la tumoración uterina más común. Los pólipos proliferativos hiperplásicos
son una causa común del sangrado uterino disfuncional.
•
Enfermedad inflamatoria: las infecciones endometriales son raras, pero posibles. Las
enfermedades de transmisión sexual (ETS) son el tipo primario de infección más común
que no se relaciona con la instrumentación quirúrgica previa.
Complicaciones o Riesgos:
•
El malestar asociado con la biopsia endometrial suele ser mínimo e incluye calambres,
espasmo uterino y reacción vaso vagal.
•
La biopsia endometrial durante el embarazo podría provocar un aborto espontáneo.
•
Las complicaciones raras incluyen exceso sangrado uterino, el cual es más común con
coagulopatías no diagnosticadas, perforación uterina (riesgo 0.1% -1.3%), y en casos
extremadamente raros puede existir bacteriemia, septicemia y endocarditis.
•
Presencia de calambres persistentes, que pueden ser manejar con ibuprofeno o con
otros medicamentos antiinflamatorios.
Observación:
El día que se realiza la biopsia está basado en la indicación por la cual se realiza el
procedimiento.
•
Endometritis: Se puede realizar en cualquier día del ciclo menstrual, preferiblemente
durante la fase folicular para evitar interrumpir un embarazo temprano.
32
•
Raspado endometrial: Debe realizarse después de la ovulación (día 21) del ciclo previo
a la transferencia de embrión.
•
Prueba de receptividad endometrial (ERA): Debe realizarse 7 días después del pico de
LH o 5 días después de tratamiento con progesterona durante un “ciclo simulado”.
•
Si no se observa abundante sangrado y la paciente no está mareada, puede darse de
alta.
•
La paciente pueda reanudar las relaciones sexuales en 2 a 3 días o después de que se
haya detenido el sangrado. Además, debe ser instruida para reportar fiebre, calambres
después de 48 horas, dolor o sangrado aumentado dentro de las 24 a 48 horas
posteriores a la biopsia
•
Un seguimiento de la biopsia puede ser necesaria a los 6 meses, todas las mujeres con
hiperplasia adenomatosa atípica o cáncer deben remitirse a oncólogos ginecológicos.
Contraindicaciones:
•
Pacientes con infecciones (p. ej., por tricomonas, cándida, sospecha de gonococos) en
el cérvix o la vagina, dado que la infección puede extenderse al útero.
•
Mujeres en quienes el cérvix no pueda visualizarse (p. ej., debido a una posición anormal
u operación previa), ya que el cérvix es la entrada al útero.
•
Pacientes embarazadas porque el procedimiento puede inducir el parto/aborto.
Costo de la prueba
El precio $ 34,27 dólares americanos según Laboratorio González
33
III.
Determinaciones Hormonales
1. Prueba: Estradiol E2 plasmático
Definición:
Estradiol (17β-Estradiol), es una hormona esteroide (de peso molecular 272.3 daltons) la
cual circula predominantemente unida a una proteína. En adición al Estradiol, otros
estrógenos esteroides naturales incluyen hormonal secretadas principalmente por los
folículos ováricos y también por las glándulas adrenales, cuerpo lúteo y placenta; en hombre
por los testículos. Estrógenos exógenos (naturales o sintéticos) provocan un grado de
variación a todas las respuestas farmacológicas usualmente producidas por estrógenos
endógenos. Las hormonas estrogénicas son secretadas a diferentes tasas durante el ciclo
menstrual a lo largo del periodo de actividad ovárica. Durante el embarazo la placenta llega
a ser la fuente principal de estrógenos. En la menopausia la secreción de estrógenos
disminuye a diferentes tasas. Las gonadotropinas de la secreción que regula la glándula
pituitaria anterior de las hormonas ováricas, estradiol y progesterona; control hipotalámico
de la producción de la gonadotropina hipofisiaria es regulada por la concentración de
plasma de estrógenos y progesterona. (Lab, S.f)
Indicaciones:
Según (Thomas, 2018), Algunas de las indicaciones para la medición del estradiol son:
•
Evaluación del hipogonadismo y la oligoamenorrea en mujeres.
•
Estudio de la función ovárica y tiempo de ovulación.
•
Evaluación de la función gonadal en el hombre. (evaluación de la ginecomastia o estados de
feminización)
•
Diagnóstico de neoplasias productoras de estrógenos.
•
Diagnóstico de alteraciones de la pubertad (retrasada o adelantada).
•
Diagnóstico y seguimiento de trastornos del metabolismo de los esteroides sexuales: deficiencia
de aromatasa, deficiencia de 17-α-hidroxilasa.
•
Monitorización de la terapia sustitutiva con dosis bajas de estrógenos en mujeres
posmenopáusicas.
•
Monitorización del tratamiento con inhibidores de la aromatasa (antiestrógenos)
34
Tipo de prueba:
Basal
Preparación:
Para someterse a esta prueba, no es necesario realizar ningún tipo de preparación.
Según la Cruz (Roja, 2018), refiere que para la realización de esta prueba de necesita ayuno
de 12 horas.
Se deben emplear las precauciones en la recolección de muestras por punción venosa para
las muestras de suero, plasma heparinizado o sangre.
Se deben obtener muestras de suero en ayunas para establecer valores normales con el fin
de hacer una comparación más exacta.
La sangre se recolecta por punción venosa en un tubo de tapa roja sin aditivos o para plasma
use tubo con heparina. Permitir que la sangre coagule.
Lugar de realización:
Esta prueba se puede en los diferentes laboratorios clínicos
Procedimiento:
Después de la recolección de la muestra en los tubos de ensayo. Centrifugar la muestra para
separar el suero o plasma de las células. Las muestras pueden ser refrigeradas de 2-8ºC por
un período máximo de cinco días
Se puede evaluar por cromatografía líquida y espectrometría de masas o Inmunoanálisis de
quimioluminiscencia
Interpretación:
En pubertad demorada, el nivel del estradiol de la sangre es generalmente inferior. Aquí
también, las mediciones exactas y sensibles del estradiol son esenciales modular terapias
para inducir el revelado puberal normal.
En un ciclo menstrual normal, los niveles del estradiol fluctúan como sigue:
•
<50 pg/ml durante períodos menstruales
35
•
200 pg/ml (máximo) durante el revelado folicular
•
400 pg/ml (máximo) momentos antes de la ovulación
Los descensos del nivel ocurren durante la ovulación y los picos durante la fase lútea
En ausencia de embarazo, el nivel baja a su nivel más inferior o menstrual en el final de la
fase lútea
¿Cuáles son los alcances normales para el estradiol?
En los hombres adultos - 14 a 55 pg/mL
En mujeres adultas:
•
Fase folicular (día 5) - 19 a 140 pg/ml
•
Momentos antes de la ovulación - 110 a 410 pg/mL
•
Fase luteal: 19 a 160 pg/ml
•
Después de la menopausia - menos de 35 pg/ml
Concentraciones altas: tumores productores de estrógenos (tumor de células de la
granulosa, tumor de células de la teca, tumor suprarrenal), tumores productores de hCG
(teratoma, teratocarcinoma), embarazo, ginecomastia, ovario poliquístico, pubertad
adelantada.
Concentraciones bajas: hipogonadismo primario o secundario, post menopausia
(fisiológica)
Pico ovulatorio: la determinación de E2 en muestras seriadas durante varios días puede ser
útil para establecer el tiempo de ovulación y el tiempo óptimo para la concepción (48-72
horas tras pico de E2 en la mitad del ciclo).
Concentraciones basales bajas al inicio del ciclo y su falta de ascenso posterior o
concentraciones altas sin aumento en la mitad de ciclo indican ciclos anovulatorios.
Infertilidad: valores menores de 80pg/mL combinado con valores bajos de FHS sugieren un
potencial folicular normal
36
Complicaciones o riesgos:
Pueden existir riesgo en la parte de la punción venosa que puede resultar dolorosa o al
menos molesta. Presentar dolor o hematoma en la zona de punción.
En lo referente a la prueba puede existir deficiencias notables en algunos métodos de
ensayo como: extrapolación de las concentraciones de estradiol por debajo del punto más
bajo en la curva estándar; uso de un número insuficiente de concentraciones de estradiol
en el extremo inferior para generar una curva estándar precisa.
Observación:
Hay que tener claro las indicaciones para solicitar esta prueba hormonal de igual manera
los antecedentes clínicos para evitar falsos valores elevados como en pacientes hepatopatía
crónica (por disminución de su metabolización) o hipertiroidismo o falsos valores
disminuidos en mujeres posmenopáusicas y hombres de edad avanzada, en tratamiento
hormonal previo que puedan inhiben el pico ovulatorio del estradiol y el tratamiento con
inhibidores de la aromatasa
Esta prueba puede realizarse en el laboratorio de la Cruz Raja Ecuatoriana en un costo
aproximadamente 10-20 dólares
37
2. Prueba: Progesterona (P) plasmática
Definición:
Esta prueba mide el nivel de progesterona en la sangre. La progesterona es una hormona
producida por los ovarios de una mujer. Juega un papel importante en el embarazo. Ayuda
a que el útero esté listo para mantener un óvulo fertilizado. La progesterona también
prepara los senos para que produzcan leche (Forest, s.f)
Prueba clínica de valoración indirecta de los niveles estrogénicos endógenos dado que se
fundamenta en que la progesterona solamente actúa sobre el endometrio que ha tenido
cambios proliferativos por efecto de los estrógenos. Por tanto, se produce el sangrado en
los días siguientes a la administración de progesterona o progestágenos indicándonos que
hay una producción adecuada de estrógenos.
Indicaciones:
•
En la amenorrea secundaria u oligomenorrea
•
Oligoanovuladora al comenzar tratamiento inductor con clomífero o con
gonadotropinas
•
Esta última indicación, aunque no es estrictamente necesaria se utiliza para:
•
Descartar la posibilidad de embarazo
•
Representa la descamación de un endometrio en ocasiones hiperplásico e inadecuado
para la nidación
•
Proporciona una medida indirecta de los niveles estrogénicos de la paciente
Tipo de prueba:
Basal
Preparación:
•
Puede realizarse administrándose progesterona natural o un derivado de la 17
hidroxiprogesterona. Los contraceptivos no ejercen ningún efecto progestacional.
•
Test progesterona y deprivación hormonal
•
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día/5 días por vía oral
38
•
Medrogesterona 10 mg/día/5 días por vía oral
•
Dehidrogesterona 20 mg/día/5 días por vía oral
•
Norestisterona o Noretinodrel 15 mg/día/5-7 días por vía oral
•
Progesterona oleosa 100-200 mg IM en una sola dosis
•
Progestin 20 mg/diarios/5 días
•
Tratamiento de la paciente amenorreica normoestrogénica
Los mismos gestágenos, antes mencionados, al menos 10 días cada mes, a las dosis
indicadas o a mitad de la dosis durante 15 días
Lugar de realización:
Esta prueba se puede en los diferentes laboratorios clínicos
Procedimiento:
•
•
Esta prueba se puede en los diferentes laboratorios clínicos
El procedimiento de la prueba debe ser desarrollado por personas expertas o
profesionales entrenados
•
Antes de proceder con el análisis lleve todos los reactivos, las referencias séricas y los
controles a temperatura ambiente (20-27ºC).
Interpretación:
•
Positiva: si se produce sangramiento
•
Negativa: si no se produce sangramiento
El sangramiento se debe producir entre 2 y 10 días después de la última dosis
Bajo niveles de estrógenos (< 40 pg/ml) no tienen sangrado
Clínicamente manchas o “spotting” indican niveles estrogénicos límites
Prueba positiva: Indica que existe un buen influjo estrogénico. La ausencia de menstruación
se debía a la falta de cuerpo lúteo.
Prueba negativa:
•
Falta de estímulo estrogénico para producir un endometrio proliferativo
•
Embarazo
•
Falta de respuesta del endometrio al estímulo hormonal
39
Hay dos raras situaciones en que el test es negativo a pesar de los niveles estrogénicos
adecuados.
•
Pacientes anovulatorias con niveles androgénicos elevados (Ej: Poliquistosis ovárica)
•
Defectos enzimáticos suprarrenales que se asocian a las altas tasas de progesterona
plasmática.
Ambas situaciones tienen endometrio decidualizado.
Complicaciones o riesgos:
Pueden existir riesgo en la parte de la punción venosa que puede resultar dolorosa o al
menos molesta.
Presentar dolor o hematoma en la zona de punción.
Observación:
Se suelen realizar múltiples determinaciones en muestras tomadas en diferentes días, ya
que los niveles de progesterona varían a lo largo del ciclo menstrual. Las concentraciones
de progesterona serán más elevadas en embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.) que
en embarazos únicos. La toma de suplementos de estrógenos y de progesterona puede
influir en el resultado final de la prueba. En los varones también se encuentra progesterona
en sangre, aunque a unos niveles mucho más bajos
Esta prueba se puede realizar en la Cruz Roja Ecuatoriana y tiene el precio de 10 dólares
40
3. Prueba: Pregnandiol urinario
Definición:
El pregnandiol es el metabolito urinario más importante de la progesterona, por lo que su
excreción por la orina es un buen indicador del nivel de secreción de progesterona. Este
metabolito está generalmente aumentado en aquellas situaciones clínicas en que la
producción de progesterona está elevada, y por el contrario, su producción estará
disminuída en pacientes con insuficiencia o falla del cuerpo lúteo.
El pregnantriol, es un metabolito de la 17 – hidroxiprogesterona; una excreción elevada en
orina ocurre cuando existe un déficit de 21 hidroxilasa. compensatorio.
Indicaciones:
Este examen se utilizaba para vigilar embarazos y verificar posibles problemas con los
ovarios o la corteza suprarrenal.
En las mujeres, la progesterona se produce principalmente después de que los ovarios
liberan un óvulo (ovulación). La función principal de la progesterona es ayudar a preparar
el útero para la posible implantación de un óvulo fecundado. Después de la fecundación, la
progesterona es necesaria para la creación de la placenta, el órgano que se desarrolla para
nutrir al feto. Durante el embarazo, la mayor parte de la progesterona es producida por la
placenta.
La corteza suprarrenal también produce algo de progesterona.
Actualmente, este examen se usa muy poco excepto en los equipos caseros para predecir
la ovulación.
Tipo de prueba:
Basal
Preparación:
(Pacana, 2014)Es posible que el médico le solicite dejar de tomar ciertos medicamentos que
pueden afectar el examen. Por ejemplo, la corticotropina puede incrementar las mediciones
41
del examen, mientras que las píldoras anticonceptivas o la progesterona las pueden
disminuir.
Antes se explica el procedimiento a la paciente.
Se indica a la paciente que no es necesaria ninguna dieta especial.
Se indique a la paciente que no es necesario que esté en ayunas ni que reciba sedación.
Durante Indique a la paciente que empiece a recoger la orina de 24 horas.
Orina de 24 horas
•
Se le indica a la paciente que comience la obtención de la muestra de orina de 24 horas
tras miccionar.
•
Debe desechar la muestra inicial y comience a considerar el período de 24 horas a partir
de ese momento.
•
Obtenga toda la orina miccionada durante las 24 horas siguientes. Asegúrese de que el
paciente sabe dónde almacenar el recipiente de orina.
•
Conserve la muestra en hielo o refrigerada durante el período de obtención de 24 horas.
•
Indique el momento de inicio en el recipiente de orina.
•
Coloque las horas de obtención de muestras de orina en un lugar destacado para evitar
el desecho accidental de la muestra.
•
Indique al paciente que miccione antes de defecar para que la orina no se contamine
con heces.
•
Recuerde al paciente que no introduzca papel higiénico en el recipiente de obtención.
•
Recomiende al paciente que beba líquidos durante las 24 horas.
•
Indique al paciente que obtenga la última muestra en un momento lo más próximo
posible al final del período de 24 horas.
•
Incorpore esta orina al grupo.
Después: Anote en la hoja de petición la fecha del último período menstrual o la semana
de gestación en caso de embarazo.
42
Lugar de realización:
Cualquier laboratorio, pero en la actualidad no se la está realizando.
Procedimiento:
La determinación por métodos químicos de pregnandiol y pregnantriol urinarios, puede
hacerse en una misma muestra de orina de 24 h recogida en un frasco que contenga un
preservativo adecuado. En una alícuota de la orina se produce una hidrólisis para liberar los
esteroides de sus glucurónidos respectivos. Los esteroides libres se extraen de la orina con
benceno y el extracto bencénico es posteriormente lavado y fraccionado por cromatografía
en columna para obtener separadamente las fracciones que contienen pregnandiol. Los
esteroides se cuantifican por espectrofotometría, según su capacidad de reacción con ácido
sulfúrico concentrado.
Interpretación:
(Ángel Mejía, 2007)Mediante esta prueba se puede tener los resultados siguientes:
Pregnandiol
Mujeres no embarazadas: El aumento en la excreción de pregnandiol ocurrirá 24 h después
de la ovulación y continuará elevándose durante 3 – 10 días con el desarrollo del cuerpo
lúteo. La degeneración del cuerpo lúteo y la aparición de la menstruación determinan una
caída brusca del pregnandiol urinario. Los niveles normales durante el ciclo menstrual son
los siguientes:
Fase Proliferativa: 1,56 – 4,68 µmol/24 h
Fase lútea, indicadores de ovulación: 7,8 – 21,8 µmol/24 h (2,5 – 7 mg/24 h)
Niveles postmenopáusicos: 0,6 – 3,12 µmol/24 (0,2 – 1,0 mg/24 h)
Niveles de 4,68 – 7,8 µmol/24 h (1,5 – 2,5 mg) en la segunda fase indican la posibilidad de
insuficiencia lútea.
Niveles elevados de pregnandiol en mujeres hirsutas, no embarazadas, hacen sospechar
defectos enzimáticos suprarrenales.
Mujeres embarazadas
43
Semanas
de Rango urinario µmol/24
embarazo
h(mg/24 h)
16
16,25 (5,21)
20
19,53 (6,26)
24
37,64-99,84 (12-32)
28
59,28-159,12 (19-51)
32
68,64-205,92 (22-66)
36
40,56-240,24 (13-77)
40
71,76-196,56 (23-63)
Tabla 3. Rango urinario de estradiol
Hay un aumento gradual en la excreción de pregnandiol hasta la semana 32, a partir de la
cual se estabiliza; 24 horas después del parto hay una caída progresiva y los niveles no
progestacionales se alcanzan 5 – 10 días posparto.
Hombres: 1,56 – 4,68 µmol/24 h (0,5 – 1,5 mg/24 h)
Pregnantriol, valores normales:
•
Niños: 1,48 µmol/24 h (0,5 mg/24 h)
•
Adultos: 0,6 – 8,9 µmol/24 h (0,2 – 3 mg/24 h)
Los niveles elevados de pregnantriol urinario son una fuerte indicación de síndrome
adrenogenital, debido al déficit enzimático de la 21 – hidroxilación.
Complicaciones o riesgos:
Ninguna
Observación:
La prueba que se realizó fue con la técnica de Woldi, en esta nos menciona que pueden
existir fármacos que pueden alterar los resultados:
Entre los fármacos que pueden aumentar la concentración de pregnandiol se encuentra la
corticotropina. Entre los fármacos que pueden disminuir las concentraciones de
pregnandiol se encuentran los anticonceptivos orales y los progestágenos
Prueba ya no se está realizando.
44
4. Prueba: Testosterona (T) plasmática
Definición:
Esta prueba mide el nivel de testosterona en sangre. En las mujeres, los andrógenos
circulantes se pueden originar de la secreción ovárica y suprarrenal y de la conversión
periférica de precursores ováricos y suprarrenales.
La androstenodiona es el precursor de la testosterona esta conversión es catalizada por la
enzima 5a-reductasa que la convierte en la deshidrotestosterona, que tiene mayor afinidad
por el receptor androgénico y responsable de la actividad androgénica en los tejidos locales
como piel, tejido adiposo. Otras enzimas locales en dichos tejidos también regulan la acción
hormonal, metabolizando la testosterona a androstenodiona sin actividad androgénica, o a
estradiol un potente estrógeno.
Indicaciones:
•
Sospecha de infertilidad.
•
Evaluación del hirsutismo.
•
Diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico.
•
Sospecha insuficiencia gonadal
•
Presencia de virilización de genitales.
•
Alteraciones en el ciclo menstrual, amenorrea, oligomenorrea.
•
Sospecha de tumores secretores de andrógenos.
Tipo de prueba:
Basal.
Preparación:
•
No se necesita de ayuno.
•
Acudir a primera hora de la mañana 6-8 am.
•
En mujeres en edad fértil se debe realizar entre el 2° y 5° día del ciclo menstrual.
45
•
Suspender la administración de anticonceptivos orales por lo menos 60 días antes del
análisis.
Lugar de realización:
Hospitales, clínicas, laboratorios.
Procedimiento:
•
Desinfectar el área de venopunción.
•
Tomar la muestra y colocar en el tubo de tapón rojo.
•
Aplicar presión con una torunda en el sitio de venopunción.
•
Revisar el sitio de venopunción para descartar sangrado.
Interpretación:
•
Mujeres: 0,2-0,7 ng/dl durante la mayor parte de la fase folicular y luteínica,
aumentando en la fase preovulatoria.
El aumento en la testosterona orienta al diagnóstico de un hiperandrogenismo, que puede
ser debido a un tumor virilizante, ovarios poliquísticos, hiperplasia adrenal congénita, a una
resistencia a andrógenos o secundario a un gonadotropinoma. Los pacientes con
hipertiroidismo también presentan concentraciones elevadas de testosterona, secundarias
a un aumento de la SHBG.
Las causas más frecuentes de una disminución en la concentración de testosterona en son:
Síndrome de Cushing, corticoterapia, cirrosis hepática, alcoholismo o enfermedad
sistémica.
Complicaciones o Riesgos:
Los derivados de la venopunción, como: cuando pinchen su brazo con la aguja, es posible
que sienta una leve sensación de escozor o dolor, mareo en algunas ocasiones. Después,
puede existir un mínimo sangrado, formación de hematomas, y en el menor de los casos
una flebitis.
46
Observación:
Considerar el horario de realización ya que la testosterona muestra un ritmo circadiano
paralelo al de cortisol. La concentración más alta tiene lugar entre las 06:00 y 09:00 h. Hay
un declinar progresivo durante el día y el nadir ocurre por la noche.
Las pacientes en edad fértil, en amenorrea: Se aconseja la administración de 200 a 300
mg/día de progesterona micronizada vía oral, durante 7 a 10 días para inducir el sangrado.
No altera significativamente los niveles de andrógenos, lo que permite adecuar el tiempo
de toma de muestra.
Costo aproximado de la prueba: $12-15 dólares americanos.
47
6. Prueba: Hormonas folículo estimulante (FSH) y luteinizante (LH)
Definición:
La FSH y LH intervienen sinérgicamente en la regulación y el crecimiento gonadal. En los
ovarios, la FSH estimula el crecimiento y la maduración del folículo, al mismo tiempo que la
biosíntesis de estrógenos en los folículos maduros. Las mayores concentraciones de LH se
encuentran durante el pico ovulatorio de la mitad del ciclo e inducen la ovulación y
formación del cuerpo lúteo cuyo principal producto de secreción es la progesterona.
Indicaciones:
•
Reconocer trastornos funcionales en el hipotálamo-hipófisis-gonadal
•
Diagnóstico diferencial de hipogonadismo.
•
Diagnóstico de hiperandrogenismo
•
Evaluación de infertilidad.
•
Evaluación de pubertad precoz.
•
Determinar menopausia
•
Estudio de la pulsatilidad de las gonadotropinas.
Tipo de prueba:
Basal.
Preparación:
•
No requiere de ayuno.
•
Acudir a la primera hora de la mañana.
•
En mujeres en edad fértil debe llevarse a cabo en el día 2 al 5 del ciclo menstrual.
Lugar de realización:
Hospitales, clínicas, laboratorios.
Procedimiento:
•
Desinfectar el sitio de la realización de la venopunción.
48
•
Tomar de 2-3 muestras separadas por 20-30 minutos para compensar la pulsatilidad de
la secreción. Se recomienda realizar un promedio de los resultados obtenidos de las
pruebas.
•
Aplicar presión con una torunda y verificar que no haya sangrado en el sitio de punción.
Interpretación:
Variable
FSH (U/L)
LH (U/L)
Fase Folicular
2.5-12.5
2.4-12.6
Pico Ovulatorio
4.7-21.5
14-95
Fase Lútea
1.1-7.7
1.0-11.4
Menopáusica
> 25
7.7 - 58
Tabla 4. Valores de normalidad FSH y LH
Las concentraciones en especial FSH, pero también de la LH están aumentadas en la
insuficiencia gonadal como, menopausia fisiológica, síndrome de Turner, castración
quirúrgica, ovarios poliquísticos, insuficiencia ovárica primaria, adenomas hipofisiarios.
Las concentraciones disminuidas con indicativos de insuficiencia hipofisaria, el primer
indicio es la reducción de FSH/ LH y la insuficiencia gonadal resultante. También son
frecuente en presencia de estrés, ejercicio intenso, anorexia nerviosa, desnutrición.
Complicaciones o Riesgos:
Los derivados de la venopunción, como: leve sensación de escozor o dolor, mareo en
algunas ocasiones. Después, puede existir un mínimo sangrado, formación de eritemas o
hematomas, y en el menor de los caos una flebitis.
Observación:
Para evitar los resultados falsos considerar el uso de fármacos que incrementar los valores
de FSH y LH como los anticonvulsivos, cimetidina, clomifeno, digital, levodopa, naloxona y
espironolactona, o los que reducen las cifras de LH se encuentran la digoxina, estrógenos,
anticonceptivos orales, progesteronas, testosterona y fenotiazina.
Costo aproximado de la prueba: $ 11-15 dólares americanos.
49
5. Prueba: Prolactina (PRL) plasmática
Definición:
La determinación de prolactina basal es el parámetro que define la presencia o ausencia de
hiperprolactinemia. La PRL es una hormona sintetizada por la hipófisis anterior que estimula
el desarrollo mamario y la producción de leche durante el embarazo y postparto. Ha
diferencia de otras hormonas adenohipofisarias, la PRL está continuamente inhibida en el
hipotálamo, a través de la dopamina (DA) por su unión a los receptores D2 en las células
lactotropas.
El estradiol es un potente estimulador de la PRL y lo hace a todos los niveles, aumenta la
síntesis, favorece la división celular, aumenta el tamaño y el número de lactotropos,
disminuye la eficiencia inhibitoria de la dopamina, aumenta la respuesta al TRH y estrés. Sus
concentraciones aumentan durante el sueño y disminuyen a partir del despertar,
alcanzando su nadir 2 a 4 horas después
Indicaciones:
•
Evaluar la función del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal.
•
Sospecha y diagnóstico de prolactinomas
•
Evaluación de amenorrea, oligomenorrea, galactorrea.
•
Evaluación de signos de virilización, mastopatías.
•
Evaluación de la infertilidad femenina
•
Monitoreo en el cese de la lactancia
Tipo de prueba:
Basal.
Preparación:
•
Paciente debe estar en ayunas (8-12 horas).
•
No tener relaciones sexuales ni manipulación de los senos durante las 24 horas
anteriores a la toma de la muestra.
50
•
No realizar ejercicios físicos intensos 24 h antes a la prueba.
•
En mujeres edad fértil tomar la muestra en la fase folicular (3 a 5 día) del ciclo menstrual.
Lugar de realización:
Hospitales, clínicas, laboratorios.
Procedimiento:
•
La muestra debe ser tomada 2 horas después de que se haya despertado el paciente
entre las 7 y 9 am.
•
Realizar un reposo de 15-20 minutos antes de la extracción, y después de haber
colocado la vía.
•
Realizar dos o tres determinaciones seriadas separadas por 15-20 min para conocer el
patrón de pulsatilidad y evitar falsas interpretaciones derivadas de una extracción única.
(Alternativamente, se puede realizar una mezcla de suero con las tres muestras y llevar
a cabo una determinación única).
Interpretación:
•
Valor límite de 25 ng/ml.
Por encima de estas cifras se establece el diagnóstico de hiperprolactinemia;
hiperprolactinemia funcional 25-90 ng/ml, hiperprolactinemia tumoral mayor de 200
ng/ml.
La hipersecreción de PRL produce un estado de hipogonadismo hipogonadotropo al
suprimir la pulsatilidad de la secreción de GnRH, y de FSH y LH con la consiguiente
disminución de las concentraciones en sangre de progesterona y estradiol en la mujer.
Complicaciones o Riesgos:
En el momento del pinchazo puede existir una leve sensación de escozor o dolor, sensación
de mareo o desmayos en algunas ocasiones. Después, puede existir un mínimo sangrado,
formación eritemas, prurito, hematomas, y en el menor de los casos una flebitis.
Observación:
51
Para evitar resultados falsos positivos es indispensable tomar en consideración las
situaciones de estrés pueden provocar elevaciones ocasionales PRL, por lo que es necesario
extremar las medidas para que la extracción se lleve a cabo en condiciones basales.
Costo aproximado de la prueba: $11 dólares americanos.
52
IV. Pruebas Biofísicas
1. Prueba: Crecimiento folicular
Definición:
El estudio que otorga mayor certeza de ovulación y las características del ciclo ovulatorio
es el seguimiento folicular ecográfico.
El desarrollo folicular comienza en la vida embrionaria, cuando los folículos primordiales
están detenidos en la primera profase meiótica.
Bajo la influencia de hormonas endocrinas, autocrinas y paracrinas, así como péptidos, en
cada ciclo menstrual es reclutado un grupo de folículos, que se vuelven ecograficamente
visibles a medida que se acumula el líquido folicular.
A partir del día 5 a 6 del ciclo, por lo general, un folículo se hace dominante y continúa su
crecimiento y maduración hasta ovular; el resto de los folículos se atresian, fenómeno
llamado apoptosis.
Alrededor del día 8 a 10 del ciclo se puede detectar mediante ecografia el folículo
dominante como el de mayor tamaño.
A partir de ese momento va a crecer linealmente alrededor de 2 mm/día.
Mediante ecografía se puede determinar el número y cantidad de folículos en desarrollo,
ver el desarrollo endometrial y aparición de moco cervical y obtener evidencia de la
ovulación y luteinización, demostrando el crecimiento folicular progresivo, el colapso del
folículo preovulatorio con formación del cuerpo lúteo y aumento del líqu ido en fondo de
saco posterior.
Indicaciones:
•
La informacion anatómica obtenida con la ecografia referente al tamaño y desarrollo
de los foliculos maduros y de los cuerpos lúteos puede utilizarse para distinguir ciclos
fisiologicos de los insuficientes o anormales.
53
•
Se emplea para confirmar el desarrollo folicular, la presencia de ovulación y cuando se
sospechan disfunciones ovulatorias.
•
Se efectúa como parte del estudio inicial de las parejas infértiles en las que la historia
no orienta hacia ninguna causa evidente.
Tipo de prueba:
Dinámica
Preparación:
•
Para este examen no necesita ayuno, puede alimentarse normalmente.
•
No requiere tener la vejiga llena.
•
No realizarse colposcopias 8 días antes ni 8 días después de la cita de la ecografía
transvaginal.
Lugar de realización:
•
Consultorios públicos o privados
•
Es un estudio ambulatorio, es decir, que se realiza en el consultorio y una vez que
termina, regresa a las actividades cotidianas con total normalidad.
•
En total, el estudio se completa en menos de quince minutos.
Procedimiento:
•
Se le solicitará que se coloque una bata y se quite las prendas de la mitad inferior del
cuerpo (de la cintura hacia abajo).
•
A continuación se recostará en una camilla y se le solicitará que flexione las rodillas, de
una manera similar a cuando realiza el examen con su ginecóloga/o.
•
Antes de comenzar la ecografía transvaginal, el transductor es cubierto con un
protector de látex (condón) que se descarta una vez finalizado el estudio de cada
paciente.
•
Además, se aplica una delgada capa de gel transparente para lubricar dicho protector.
•
La sonda envía ondas sonoras y graba los reflejos que dichas ondas dejan en las
estructuras corporales, dicha imagen se observa en la máquina de ecografía.
•
El médico desplazará suavemente la sonda por el área para observar los órganos
pélvicos
54
•
Se revisan ambos ovarios y todos los folículos potenciales al menos en dos dimensiones
idealmente en tres.
•
Luego de cada estudio, el transductor es completamente esterilizado.
Interpretación:
La ovulación, por tanto, puede establecerse aproximadamente en 80 % de los ciclos
menstruales mediante ultrasonografía.
Se han sugerido distintos esquemas de atención a la pareja infértil, a los que se ha
incorporado el examen ultrasonográfico en la evaluación integral.
En general se recomienda un examen ultrasonográfico entre los días 10-12 en mujeres con
ciclos cada 28 días.
El diámetro máximo folicular alcanza 20 mm, con un rango de 16-28 mm, antes que ocurra
la ovulación.
Los folículos secundarios que se observan en el ovario dominante tienen casi siempre un
diámetro que oscila entre 10-12 mm. Algunos folículos menores de 10 mm pueden
observarse en el ovario contralateral.
Figura 1. Crecimiento folicular en un ciclo espontáneo. Ultrasonografia diagnóstica fetal, obstétrica y
ginecológica (2010)
En los ciclos normales hay una marcada correlación entre el diámetro del folículo
dominante y los niveles de estradiol.
55
Esto apoya el concepto de que 90-95 % del estradiol medido es elaborado por el folículo
dominante. En 80 % de los ciclos se pueden observar evidencias de ovulación.
Figura 2. Crecimiento folicular en un ciclo espontáneo. Ultrasonografia diagnóstica fetal, obstétrica y
ginecológica (2010)
Se aceptan como resultados satisfactorios los siguientes:
•
Útero en anteversión con 75 mm de longitud.
•
Miometrio normal.
•
Endometrio trilaminar con grosor mayor que 7 mm.
•
Capa de mucus claro en el canal cervical.
•
Flujo sanguíneo en las arterias uterinas con IP < 3.
•
Presencia de vasos (arterias espirales) que se extienden hacia el endometrio
demostrados mediante Doppler color.
•
Folículo dominante con diámetro entre 16-18 mm con un anillo de vasos a su alrededor
con velocidades del pico sistólico de 5-10 cm/s.
•
El estroma debe tener 4-5 folículos antrales y las velocidades de flujo del estroma
alrededor de 6-12 cm/s.
Entre los hallazgos desfavorables se encuentran:
•
Fibromas grandes cerca del endometrio.
•
Adenomiosis.
•
Endometrio fino o ecogénico.
•
Pólipo endometrial.
56
•
Flujo uterino de alta resistencia.
•
Ovarios poliquísticos.
•
Ovarios sin folículo dominante.
•
Pocos folículos antrales.
•
Velocidades de flujo bajas en el estroma.
•
Útero y ovarios poco móviles.
Complicaciones:
Debido a que no se utiliza radiación ionizante, no hay ningún efecto secundario.
Observaciones:
Este examen debe ser hecho por un operador entrenado y con el equipamiento adecuado.
El seguimiento folicular involucra ecografías seriadas lo que encarece su costo.
Debido a que las pacientes que presentan amenorreas prolongadas muy probablemente
no ovulan, en ellas el seguimiento folicular ecográfico tiene utilidad limitada como prueba
exclusiva para determinar la presencia o ausencia de ovulación.
Costos: Aproximadamente 15 dólares por cada ecografia.
57
2. Prueba: Reacción endometrial
Definición:
Los detalles endometriales pueden ser muy bien apreciados por la ultrasonografía
transvaginal de alta resolución:
•
Se pueden identificar los estratos internos y externos del endometrio y establecer los
cambios de la ecotextura del estrato funcional en la fase folicular y luteal del ciclo
menstrual.
•
En el endometrio existen dos capas: la funcional con sus estratos compacto y
esponjoso y la basal que contiene los vasos que nutren al endometrio.
Indicaciones:
•
El grado de sincronía entre los ovarios y el útero puede ser bien evaluado y tornarse, a
su vez, indicativo de defectos sutiles en la producción y la acción de las hormonas
reproductivas.
•
La evaluación ultrasonográfica del endometrio también tiene valor predictivo acerca de
los resultados de un tratamiento para mejorar la infertilidad.
•
Se ha desarrollado un interés considerable en la observación del endometrio para
estimar la madurez folicular y en la preparación de éste para la implantación de los
oocitos fertilizados.
Tipo de prueba:
Dinámica
Preparación:
•
Para este examen no necesita ayuno, puede alimentarse normalmente.
•
No requiere tener la vejiga llena.
•
No realizarse colposcopias 8 días antes ni 8 días después de la cita de la ecografía
transvaginal.
Lugar de realización:
•
Consultorios públicos o privados
58
•
Es un estudio ambulatorio, es decir, que se realiza en el consultorio y una vez que
termina, regresa a las actividades cotidianas con total normalidad.
•
En total, el estudio se completa en menos de quince minutos.
Procedimiento:
•
Se le solicitará que se coloque una bata y se quite las prendas de la mitad inferior del
cuerpo (de la cintura hacia abajo).
•
A continuación se recostará en una camilla y se le solicitará que flexione las rodillas, de
una manera similar a cuando realiza el examen con su ginecóloga/o.
•
Antes de comenzar la ecografía transvaginal, el transductor es cubierto con un
protector de látex (condón) que se descarta una vez finalizado el estudio de cada
paciente.
•
Además, se aplica una delgada capa de gel transparente para lubricar dicho protector.
•
La sonda envía ondas sonoras y graba los reflejos que dichas ondas dejan en las
estructuras corporales, dicha imagen se observa en la máquina de ecografía.
•
El médico desplazará suavemente la sonda por el área para observar los órganos
pélvicos
•
Se revisan ambos ovarios y todos los folículos potenciales al menos en dos dimensiones
idealmente en tres.
Luego de cada estudio, el transductor es completamente esterilizado.
Interpretación:
El endometrio mide 4-5 cm en los días 7-8 del ciclo y aumenta progresivamente durante
la fase folicular hasta alcanzar de 8-12 mm.
Por lo general, el grosor se mide en la interfase ecogénica de la unión miometrioendometrio y representa las capas esponjosa y compacta, pero no se incluye el halo
hipoecogénico que lo rodea.
El incremento en el grosor se acompaña de cambios en la ecogenicidad.
59
Así, en la fertilización in vitro se ha visto que cuando el grosor endometrial es menor que 7
mm el día de la administración de la hCG, no ocurre el embarazo, así como también se ha
observado que una formación luteal temprana no favorece la concepción.
Parece que ser que dos aspectos del endometrio cambian progresivamente a través de la
fase preovulatoria: reflectividad y grosor.
Próximo a la ovulación, las glándulas se vuelven más numerosas y el grosor endometrial
alcanza alrededor de 10 mm.
Desde la típica triple línea de la fase folicular por el aporte de estrógenos hasta el patrón
hiperecogénico propio de la fase lútea y debido al estímulo con progesterona, en pocas
palabras, la progesterona completa la preparación del endometrio después de una
adecuada sensibilización estrogénica.
Cuando se produce la implantación, antes de visualizarse la vesícula gestacional puede
verse un endometrio muy engrosado de aspecto hiperecogénico.
Durante la menstruación el endometrio permanece hiperecogénico pero con áreas
anecoicas que representan sangre.
El endometrio óptimo previo a la transferencia de embriones es el denominado triple línea
o en “grano de café”, propio de la fase folicular avanzada, formado por dos líneas externas
hiperecogénicas que representan la unión entre el endometrio basal y el miometrio, dos
bandas hipoecoicas que son la capa funcional del endometrio y, por último una línea central
hiperecogénica, luz de la cavidad.
Las dos líneas externas hiperecogénicas se engruesan al acercarse la ovulación y se puede
deber al aumento de la progesterona.
Complicaciones:
Debido a que no se utiliza radiación ionizante, no hay ningún efecto secundario.
60
Observaciones:
Este examen debe ser hecho por un operador entrenado y con el equipamiento adecuado.
El seguimiento folicular involucra ecografías seriadas lo que encarece su costo.
Costos: Aproximadamente 15 dólares cada ecografia
61
3. Prueba: Resistencia eléctrica vaginal
Definición:
Se denomina resistencia eléctrica a la igualdad de oposición que tienen los electrones al
moverse a través de un conductor.
La medición de la impedancia eléctrica es uno de los muchos métodos que se puede utilizar
para el seguimiento de varios eventos reproductivos en mamíferos hembras.
La impedancia eléctrica en la vagina, la vulva y el vestíbulo vaginal durante el ciclo
estral/menstrual muestra cambios significativos que varían entre estos órganos
reproductores, diferentes ubicaciones en estos órganos y especies de mamíferos.
En los seres humanos, los cambios de impedancia significativos durante el ciclo menstrual
y esa resistencia tiene su cénit en relación con el pico de LH y aumenta un día después para
identificar el inicio de la secreción de progesterona e, indirectamente, el día de la ovulación
(Pérez N. , 2016).
Consiste en un monitor que contiene electrodo para uso intravaginal, para detectar la
resistencia eléctrica en ese sitio.
Indicaciones:
Los resultados de varios estudios sugieren la posibilidad de utilizar la impedancia vaginal,
vestibular y vulvar, para predecir y confirmar el período fértil del ciclo estral / menstrual
Tipo de prueba:
Dinámica
Preparación:
Para confirmar la ovulación, las lecturas vaginales deben comenzar el día posterior a la
finalización de su período y continuar durante el resto de su ciclo, a la misma hora todos
los días
Lugar de realización:
62
Se realiza en el hogar, adquiriendo un monitor de fertilidad
Procedimiento:
Se recomienda que la paciente se encuentre en una posición cómoda:
•
Se inserta la sonda para lo cual se ensancha con delicadeza la vulva y se introduce en la
vagina hasta sentir una leve resistencia (cuando la sonda llega al cuello uterino)
•
Encender el botón ON/OFF. Después de eso se visualizarán dos guiones indicando la
preparación para trabajo.
•
Después de aproximadamente 2-3 segundos la lectura aparece.
•
Se retira el sensor y se desinfectar la sonda
Interpretación:
Esa resistencia tiene su nadir en relación con el pico de LH (alto contenido de electrólitos)
y aumenta un día después para identificar el inicio de la secreción de progesterona e,
indirectamente, el día de la ovulación.
La abstinencia necesaria calculada por este método es de 9 días (±1.5 días), con límites de
6 y 12 días.
La efectividad de este método de planificación natural se ha correlacionado con la
efectividad del método sintotérmico.
La Food and Drug Administration (FDA) sólo lo acepta como método de identificación de la
ovulación y como ayuda para conseguir un embarazo, no para planificación familiar.
Complicaciones:
Ninguno
63
Observaciones:
Actualmente es una prueba que se realiza en su mayoria en animales con el fin de lograr la
identificación del momento de ovulación, determinando la relación directa entre el
cambio de resistencia eléctrica del moco vaginal y ovulación.
Durante los estudios sobre las propiedades del moco vaginal se descubrió que cuanta más
cerca está la ovulación, más grande es el cambio de resistencia eléctrica
Costo: Aproximadamente 300 dólares americanos
64
V. Pruebas Dinámicas
1. Prueba: Respuesta a la progesterona o progestágenos
Definición:
Prueba clínica de valoración indirecta de los niveles estrogénicos endógenos dado que se
fundamenta en que la progesterona solamente actúa sobre el endometrio que ha tenido
cambios proliferativos por efecto de los estrógenos. Por tanto, se produce el sangrado en
los días siguientes a la administración de progesterona o progestágenos indicándonos que
hay una producción adecuada de estrógenos.
Indicaciones:
•
En la amenorrea secundaria u oligomenorrea
•
Oligoanovuladora al comenzar tratamiento inductor con clomifeno o con
gonadotropinas
Esta última indicación, aunque no es estrictamente necesaria se utiliza para:
1. Descartar la posibilidad de embarazo
2. Representa la descamación de un endometrio en ocasiones hiperplásico e inadecuado
para la nidación
3. Proporciona una medida indirecta de los niveles estrogénicos de la paciente
Tipo de prueba:
Dinámica
Preparación:
a) Anote detalles sobre sus síntomas, incluyendo cuándo comenzaron y la fecha y duración
de su último período, si sabe cuándo fue.
b) Tome nota de la información médica clave, incluyendo otras condiciones para las que
está siendo tratado y los nombres y dosis de cualquier medicamento, vitaminas o
suplementos que toma regularmente.
c) Revise sus antecedentes familiares, verifique si su madre o alguna hermana también
han tenido problemas menstruales.
65
d) Anote las preguntas para su médico, enumerando las más importantes primero en caso
de que el tiempo se agote.
Lugar de realización:
Domicilio del paciente
Procedimiento:
Puede realizarse mediante administración de progesterona natural o un derivado de la 17
hidroxiprogesterona. Los contraceptivos no ejercen ningún efecto progestacional.
•
Test progesterona y deprivación hormonal
1. Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día/5 días por vía oral
2. Medrogesterona 10 mg/día/5 días por vía oral
3. Dehidrogesterona 20 mg/día/5 días por vía oral
4. Norestisterona o Noretinodrel 15 mg/día/5-7 días por vía oral
5. Progesterona oleosa 100-200 mg IM en una sola dosis
6. Progestin 20 mg/diarios/5 días
Evaluar el sangrado menstrual después de suspender la medicación (Anónimo, s.f. )
•
Tratamiento de la paciente amenorreica normoestrogénica
1. Los mismos gestágenos antes mencionados, al menos 10 días cada mes, a las dosis
indicadas o a mitad de la dosis durante 15 días.
Interpretación:
•
Positiva: si se produce sangrado
•
Negativa: si no se produce sangrado
El sangrado se debe producir entre 2 y 10 días después de la última dosis.
Bajo niveles de estrógenos (< 40 pg/ml) no tienen sangrado.
Clínicamente manchas o “spotting” indican niveles estrogénicos límites.
1. Prueba positiva:
Indica que existe un buen influjo estrogénico. La ausencia de menstruación se debía a
la falta de cuerpo lúteo.
66
2. Prueba negativa:
•
Falta de estímulo estrogénico para producir un endometrio proliferativo
•
Embarazo
•
Falta de respuesta del endometrio al estímulo hormonal
Hay dos raras situaciones en que, el test es negativo a pesar de los niveles estrogénicos
adecuados:
1. Pacientes anovulatorias con niveles androgénicos elevados (Ej: Poliquistosis ovárica)
2. Defectos enzimáticos suprarrenales que se asocian a las altas tasas de progesterona
plasmática.
Ambas situaciones tienen endometrio decidualizado.
Complicaciones o riesgos:
Contraindicada en: hipersensibilidad a la medroxiprogesterona o a cualquier componente
de la formulación, antecedentes o padecimiento actual de tromboflebitis o trastornos
tromboembólicos venosos (incluyendo DVT, PE); enfermedad vascular cerebral; disfunción
o enfermedad hepática grave; carcinoma de mama u otros estrógenos- o neoplasia
dependiente de progesterona; sangrado vaginal no diagnosticado; aborto no diagnosticado,
prueba diagnóstica de embarazo, embarazo. (Lindzon, 2011)
Observación:
Debido a los ensayos disponibles para medir los niveles séricos de estradiol, esta prueba
raramente se utiliza en la actualidad.
Algunos clínicos no optan por la prueba de respuesta a progesterona debido las a altas tasas
de resultados positivos y negativos falsos.
Precio progesterona (UTROGESTAN CAPS. 200 MG) $12.60
67
2. Prueba: Respuesta a estrógenos y progesterona
Definición:
Con esta prueba se logra lo que se ha llamado “ciclo artificial” o sea, reproducir de forma
aproximada la secuencia hormonal de secreción del ovario en el ciclo menstrual normal;
administrando un estrógeno asociado a un gestágeno.
Indicaciones:
Evaluación de la amenorrea secundaria y cuando no hay sangrado por abstinencia con la
prueba de respuesta a la progesterona
Tipo de prueba:
Dinámica
Preparación:
•
Anote detalles sobre sus síntomas, incluyendo cuándo comenzaron y la fecha y duración
de su último período, si sabe cuándo fue.
•
Tome nota de la información médica clave, incluyendo otras condiciones para las que
está siendo tratado y los nombres y dosis de cualquier medicamento, vitaminas o
suplementos que toma regularmente.
•
Revise sus antecedentes familiares, verifique si su madre o alguna hermana también
han tenido problemas menstruales.
•
Anote las preguntas para su médico, enumerando las más importantes primero en caso
de que el tiempo se agote.
Lugar de realización:
Domicilio del paciente
Procedimiento:
1. Valerianato de estradiol 10 mg intramuscular. A las 24 horas se administra Caproato de
hidroxiprogesterona 250 mg intramuscular.
68
2. Estrógenos conjugados equinos 1.25 mg – 2.5 mg vía oral por 21 días ó Etinilestradiol
0.02 mg – 0.04 mg vía oral por 21 días seguido de:
•
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg diarios por vía oral los últimos 7 a 10 días ó
•
Medrogesterona 10 mg diarios por vía oral los últimos 7 a 10 días
3. Valerianato de Estradiol 2 mg diarios durante 21 días asociado a Norgestrel 0.5 mg
diarios los últimos 10 días (esta es una alternativa válida, pero tiene el inconveniente de
administrar un gestágeno 19- Norderivado que tiene un efecto progestacional menos
puro).
4. Se administra Etinil-estradiol 50 mg oral durante los primeros 20 días de la prueba. Los
días 18, 20 y 22 del ciclo inyectar 25 mg de progesterona o en su defecto:
•
Medroxiprogesterona 10-15 mg/día oral los días 10 al 20 del ciclo
•
Norestisterona 10-15 mg/día oral del 10 al 20 del ciclo
Evaluar el sangrado menstrual después de suspender la medicación (Moses, s.f.)
Interpretación:
La prueba se considera positiva si se produce la hemorragia, y negativa si no se produce.
Una prueba positiva indica que existe endometrio, el cual carecía de influjo estrogénico
adecuado.
La administración de estrógenos permitió que se desarrollara su fase
proliferativa y posteriormente la administración de progesterona transformó el endometrio
en secretorio.
La supresión de progesterona hizo producir la hemorragia menstrual. Una prueba negativa
indica que no existe tejido endometrial (capa basal) sobre el cual pueda actuar el estrógeno
y, por consiguiente, debe tratarse de una amenorrea de causa uterina.
Complicaciones o riesgos:
Contraindicada en antecedentes o padecimiento actual de tromboflebitis o trastornos
tromboembólicos venosos (incluyendo DVT, PE); enfermedad vascular cerebral; disfunción
o enfermedad hepática grave; carcinoma de mama u otros estrógenos- o neoplasia
dependiente de progesterona; sangrado vaginal no diagnosticado; aborto no diagnosticado,
prueba diagnóstica de embarazo, embarazo. (Lindzon, 2011)
69
Observación:
Si la prueba de respuesta a estrógeno-progesterona es negativa (no hay sangrado después
de un mes de anticonceptivos orales combinados), se sospecha daño al endometrio
(síndrome de Asherman) u obstrucción de flujo, como por estenosis cervical. El ultrasonido
transvaginal se puede realizar para evaluar la hematometría (sangre menstrual atrapada en
el útero). La histeroscopia sería un paso apropiado para evaluar el síndrome de Asherman.
Si la sangre atrapada es evacuada durante la dilatación cervical, esto sugiere estenosis
cervical como la causa y también es potencialmente curativa. (Lord & Sahni, 2019)
Precio estradiol (PROGYLUTON) $8.02
70
3. Prueba: Estimulación ovárica con gonadotropinas
Definición:
La gonadotropina menopáusica humana tiene acción predominante FSH; provoca
desarrollo folicular con el consiguiente aumento de los estrógenos. Es imprescindible
realizar esta prueba a aquellas pacientes hipogonádicas que tienen niveles de FSH normales.
Permite clasificar los hipogonadismos femeninos en centros que no tienen recursos para
determinar FSH plasmática.
Indicaciones:
•
Hipogonadismo femenino
•
Amenorrea de posible causa ovárica
Tipo de prueba:
Dinámica
Preparación:
Una variedad de agentes se administra en las semanas antes que la estimulación de los
ovarios comienza. Estos están diseñados para mejorar la respuesta ovárica y para crear un
crecimiento más simétrico de los folículos y la madurez de los óvulos. Esto puede incluir
anticonceptivos orales o estrógenos orales y ocasionalmente testosterona, como se
indicará por el protocolo específico determinado por su médico. (Health, 2020)
Lugar de realización:
Domicilio del paciente
Procedimiento:
Se administran por vía intramuscular, durante 3 días consecutivos, 225 UI, 2do. IRP de FSH
(Pergonal 500, 1 ámpula x 75 UI de FSH)
Se determina: estradiol plasmático una muestra de sangre basal al 4to. y 5to. día, o en su
defecto, estrógenos totales urinarios en 24h: una muestra basal y al 4to. y 5to.días.
Interpretación:
Normalmente y en el hipogonadismo secundario, se incrementan 2 ó más veces los niveles
basales de estrógenos urinarios totales, los días 4to. y 5to. de la prueba y el 17-betaestradiol
a los 4to. y 5to. días. No se produce respuesta en la afección gonadal de origen primario.
Complicaciones o riesgos:
71
Aunque la estimulación ovárica de gonadotropina es altamente efectiva para inducir la
ovulación y ayudar a las mujeres a concebir, se asocia con riesgos significativos, incluyendo
embarazo múltiple y síndrome de hiperestimulación ovárica. Por lo tanto, el tratamiento
con gonadotropina solo debe ser realizado por médicos con la formación adecuada y
experiencia en centros bien equipados. Para minimizar estos riesgos, el tratamiento debe
monitorizarse cuidadosamente con mediciones seriales de estradiol sérico y ecografía
ovárica.
•
Embarazo múltiple
La incidencia de embarazos múltiples, incluidos embarazos gemelos y de orden superior, ha
aumentado considerablemente en los últimos años como resultado del uso generalizado de
gonadotropinas para la inducción de la ovulación, hiperestimulación ovárica controlada y
tratamientos de reproducción asistida. Los embarazos múltiples son embarazos de alto
riesgo, ya que se asocian con un aumento de los riesgos de aborto espontáneo, parto
prematuro, bajo peso al nacer, preeclampsia, diabetes gestacional y parto complicado. En
consecuencia, el resultado perinatal también se ve considerablemente comprometido en
embarazos múltiples con un aumento de la morbilidad y la mortalidad infantiles.
•
Síndrome de hiperestimulación ovárica SHO
Es una complicación potencialmente mortal de la inducción de la ovulación por
gonadotropina, con aproximadamente el 1% de los pacientes que desarrollan la forma grave
del síndrome.
•
Malignidad
Los primeros estudios de casos y controles han sugerido que el uso de drogas para la
fertilidad entre mujeres subfértiles nulíparas puede estar asociado con una mayor
incidencia de tumores ováricos, pero no con cánceres invasivos. Sin embargo, no se ha
establecido ninguna relación causal entre el tratamiento con gonadotropina y el cáncer de
ovario, y estudios más recientes y grandes no han apoyado esta sugerencia. (Amer, 2007)
Observación:
Al ser una prueba que induce la ovulación y el embarazo, el costo del tratamiento de
fertilidad, ronda alrededor de los mencionados a continuación:
•
Tratamiento Fecundación in vitro/Microinyección Espermática ICSI
72
Entre $4500 a $5000, dependiendo de la complejidad del tratamiento, este valor incluye:
todas la consultas médicas una vez empezada la estimulación de la ovulación, ecografías
para realizar el seguimiento folicular, uso del laboratorio de reproducción asistida para la
aspiración de los óvulos, cultivo de los óvulos, preparación del semen, fecundación de los
óvulos o microinyección de los óvulos ICSI, cultivo de los embriones en nuestro laboratorio
de reproducción asistida, transferencia embrionaria, en caso que se requiera cultivo hasta
el día 5 (blastocisto), hatching asistido si hay indicación para hacerlo, honorarios del
ginecólogo, honorario del anestesiólogo que intervienen en el tratamiento, y los honorarios
de las enfermeras.
•
Medicación para estimular la ovulación en caso de fecundación in vitro /ICSI:
Entre $2200 a 3000 aproximadamente. Pacientes menores de 32 años con buena reserva
ovárica utilizan menos cantidad de medicamentos y pueden gastar $2200 en medicación.
Pacientes de 40 años a más necesitarán más medicación para estimular su ovulación,
pudiendo gastar entre $2800 a $ 3000 dólares solo en medicinas. (Valencia P. , 2020)
73
4. Prueba: Estimulación con LHRH.
Definición:
La prueba de estimulación con LHRH es una prueba basal en la cual se intenta estimular la
liberación de LH por la hipófisis anterior y también la FSH pero en menor grado mediante
una análogo de la GnRH natural (Leuteoliberina de Elea).
Indicaciones:
La mayoría de las veces empleamos esta prueba para diagnosticar la deficiencia de
gonadotropinas (hormonas que controlan la menstruación en la mujer y la producción de
testosterona y espermatozoides en el varón), pero específicamente es la prueba de oro para
para la pubertad precoz central.
Tipo de prueba:
Dinámica.
Preparación:
•
Concurrir al laboratorio antes de las 8 hs.
•
Ayuno de al menos 8 horas.
•
No habiendo realizado actividad física desde el día anterior y con la medicación
necesaria solicitada por su médico.
•
La extracción basal debe realizarse antes de las 9:30 hs.
•
Luego de recibir la medicación se le realizarán 1 ó 2 extracciones según el pedido
médico.
Lugar de realización:
Se debe realizar en cualquier laboratorio siempre y cuando el consentimiento informado
sea aprobado.
Procedimiento:
•
Una vez preparado el paciente como se mencionó anteriormente se procede a la
administración del medicamento.
74
•
Se administra 100 ug de LHRH por via intravenosa.
•
Se toman muestras a las 0, 30 y 60 min para la determinación de LH y FSH
Interpretación:
La interpretación depende del método que utilicemos, se puede realizar por
Radioinmunoanálisis (RIA), inmunofluorescencia (IFMA) e inmunoquimioluminiscencia
(ICMA); el cual nos indica el diagnóstico de pubertad precoz central. (Pediatría, Medicina
Física Universidad De Zaragoza, & RODRIGUEZ MARTINEZ Profesor, 2013)
LH
RIA (UI/L)
IFMA (UI/L)
ICMA (UI/L)
NIÑAS
>15
>6
>5
NIÑOS
>30
>10
>8
Tabla 5: Concentración de LH para diagnóstico de PPC. (Soriano L, 2011)
Para la interpretación de pubertad precoz central, nos vamos a basar en los niveles de LH,
como se indica en la tabla cuando tenemos una niña menor de 8 y un niño menor de 9 años
con niveles de LH superiores a los mencionados tras la estimulación, es diagnóstico de la
enfermedad.
Complicaciones o riesgos:
Los efectos secundarios más frecuentes son dolor de cabeza o nauseas. Estos efectos suelen
ser ligeros, y de corta duración. También puede (en las mujeres) aumentar el sangrado
menstrual e, hipotéticamente, inducir una ovulación.), también pueden presentar molestias
abdominales, anafilaxia y flebitis que son menos frecuentes.
Este procedimiento está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al
fármaco y en hiperfunción gonadal.
Observación:
Para la realización del diagnóstico también se utiliza la relación FSH/LH, se considera
indicador de activación puberal si existe un cierto predominio de la respuesta de LH en
ambos sexos. En niñas prepuberales existe predominio de FSH. Estudios utilizando RIA han
sugerido como puntos de corte para el diagnóstico de pubertad precoz una relación LH/FSH
igual o superior a 0,7 en la mujer y >2,6 en varones. Con los métodos ultrasensibles la
75
relación disminuye y LH/FSH superior a 0,3 (ICMA) o a 0,35 (IFMA) en mujeres, tiene 100%
de especificidad para el diagnóstico de PPC.
En varones, establecer un punto de corte para índice LH/FSH resulta más discutible. Se
prefiere como criterio el aumento de LH con respecto al valor basal (Delta). Un aumento
neto de LH de 25 UI/l (RIA) es indicador de PPC en varones.
Existe dificultad en la interpretación de la prueba en menores de 2 años ya que a dicha edad
aún puede persistir cierto grado de activación fisiológica del eje HHG. El costo de esta
prueba oscila entre los 100 euros (cerca de 105 dólares americanos)
76
5. Prueba: Estimulación con clomifeno.
Definición:
El clomifeno es un compuesto sintético no esteroide que se liga a los receptores esteroideos
hipotalámicos y bloquea el control de retroalimentación negativa de los esteroides
gonadales, testosterona y estradiol; Biológicamente el clomifeno es un estrógeno débil. Su
acción en el hipotálamo es antiestrogénica. El bloqueo del control de retroalimentación
negativa causa la liberación de las gonadotrofinas hipofisarias, LH y FSH, de tal manera que
sus niveles en sangre permanecen elevados por algunos días luego de la suspensión de la
administración del clomifeno. Ya que para una adecuada respuesta al clomifeno se necesita
que la unidad hipotálamo-hipofisaria esté funcionando adecuadamente, la droga ha sido
utilizada para establecer el diagnóstico de deficiencia aislada de gonadotrofinas, y para la
investigación de pubertad retardada, hipogonadismo y en mujeres con amenorrea. Si la
respuesta en estas mujeres es adecuada, la droga puede ser utilizada posteriormente para
inducir la ovulación.
Indicaciones:
•
Ha sido utilizada para establecer el diagnóstico de deficiencia aislada de gonadotrofina
•
Para la investigación de pubertad retardada
•
Hipogonadismo y en mujeres con amenorrea.
•
Para evaluar la reserva ovárica previa a tratamiento de infertilidad.
Tipo de prueba:
Dinámica.
Preparación:
Los pacientes deben realizar sus actividades como de costumbre, la prueba compromete
varios días, en este transcurso se debe evitar un estrés excesivo a los pacientes.
Lugar de realización:
Se realiza de modo hospitalario o ambulatoriamente.
77
Procedimiento:
•
Consiste en calcular las cifras séricas basales de FSH (día 3, 4 o 5 del ciclo menstrual)
•
Administrar citrato de clomifeno (100 mg/día) del día 5 al 9 del ciclo menstrual.
•
Al décimo día medir la FSH y las restantes hormonales.
La importancia fisiológica de la prueba con citrato de clomifeno se basa en las propiedades
antiestrogénicas de éste, puesto que antagoniza los receptores estrogénicos en la hipósifis
y modula la foliculogenésis promoviendo el reclutamiento folicular, la producción de
estradiol y la disminución de FSH.
Interpretación:
En mujeres con poca reserva ovárica, las células de la granulosa producen escasa inhibina,
la retroalimentación ovárica-hipofisaria está alterada y, si se administra citrato de
clomifeno, las cifras de FSH sérica se mantendrán elevadas. Se considera que habrá una
mala respuesta o baja reserva ovárica si la suma de las cifras basales de FSH y las del día 10
del ciclo es mayor de 26 mUI/mL; sin embargo, se ha comprobado que las pacientes con
cifras superiores a 22.5 mUI/mL tienen bajas tasas de embarazo. Se define como prueba
anormal cuando las cifras basales de FSH son superiores a 12 UI/dL o la suma de FSH en el
día 10 del ciclo es mayor de 24 UI/mL.
En mujeres en edad reproductiva la respuesta normal está dada por un aumento en LH
sérico de por lo menos 2 veces con relación al nivel basal. Una concentración de
progesterona de 30 nmoles/l o mayor en el día 19 indica ovulación adecuada y formación
del cuerpo lúteo. (Blanco Pérez, Doval Conde, 2008)
Complicaciones o riesgos:
Algunos efectos secundarios sin bochornos (sofocamiento por calor), malestar estomacal,
vómitos, dolor en los senos, cefalea (dolor de cabeza), sangrado vaginal anormal, hasta en
algunos casos se puede presentar visión borrosa y en los peores de los casos disnea.
Observación:
Esta prueba se la puede realizar también en hombres con el mismo procedimiento que en
la mujer y se utiliza para valorar tanto las funciones de la hipófisis como de las gónadas, los
niveles séricos de testosterona, LH y FSH experimentan un definitivo aumento (29). La
78
testosterona post clomifeno alcanza concentraciones al menos 50% mayores qué los
basales, LH aumenta por lo menos 75% y FSH por lo menos 50%. Por lo general, el mejor
parámetro para evaluar la respuesta al clomifeno es LH, En pacientes prepúberes no se
observa ninguna respuesta. Una respuesta definitiva sugiere maduración del eje
hipotálamo-hipofisario y está usualmente presente después de la tercera fase puberal de
Tanne. Esta prueba oscila entre los 30 dólares americanos.
79
B. EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL PÁNCREAS
VI. Introducción
El páncreas debido a su situación retrogástrica y enmascarado por su aspecto similar a
la grasa mesentérica ha sido durante siglos un órgano misterioso, oculto y al que pareció
prestarse poca atención. Sin embargo, ya en la antigüedad Herófilo, Rufus de Éfeso y Galeno
captaron su presencia e intuyeron su importancia.
Macroscópicamente es de aspecto lobulado, de color amarillo pálido, pesa entre 85 a
100 g y mide 12 a 15 cm de largo, 1 a 3 cm de diámetro anteroposterior y de 4 a 8 cm de altura
siendo máxima a nivel de la cabeza. Su peso está constituido por agua en el 71% y por
proteínas en el 13%, mientras que su composición grasa es variable y puede oscilar entre 3 y
20%. Está dispuesto transversalmente en el retroperitoneo entre el duodeno a la derecha y el
bazo a la izquierda, a la altura de L1 -L2.
El páncreas tiene dos funciones principales, la función exocrina, las células exocrinas
del páncreas producen enzimas que ayudan en la digestión de las grasas, los carbohidratos y
las proteínas de los alimentos, la segunda función del páncreas es la función endocrina, la que
envuelve la producción de hormonas o sustancias que se producen en una parte del
organismo y que circulan en el torrente sanguíneo para influir en otra parte distinta del
organismo. Las dos hormonas pancreáticas principales son la insulina y el glucagón. Las células
del islote de Langerhans dentro del páncreas producen y secretan insulina y glucagón al
torrente sanguíneo, la primera sirve para bajar el nivel de glucosa en la sangre (glucemia)
mientras que el glucagón lo aumenta. Juntas, estas dos hormonas principales trabajan para
mantener el nivel adecuado de glucosa en la sangre.
La Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por la
glucosa en sangre elevada (hiperglucemia), que se asocia con una deficiencia absoluta o
relativa de la producción y/o de la acción de la insulina (Salud, 2020), que afecta actualmente
a más de 194 millones de personas en el mundo y se estima que llegaran a 370 millones de
personas en el 2030. La mayor parte de este incremento ocurrirá en países desarrollados,
debido a la dieta, obesidad y al estilo de vida sedentario.
80
La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) se diagnostica en forma tardía, alrededor del 30 a 50
% de las personas que responden a los criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), no demuestra síntomas suficientes para determinar un diagnóstico clínico, por
lo cual, en la mayoría de los casos, no se realiza. Esto ha sido ilustrado como el concepto del
iceberg de la diabetes, donde la mayor parte, cae por debajo de lo que podría ser considerado
un nivel clínico de enfermedad.
Todos estos datos nos obligan a pensar en el impacto sanitario que determina esta
enfermedad y a jerarquizar la importancia de su prevención y diagnóstico precoz. Sin
embargo, los pacientes que no cumplen los criterios diagnósticos de diabetes, fueron
categorizados como glicemia de ayuno alterada o intolerancia a la glucosa, de acuerdo a si
fueron identificados a través de una glicemia plasmática de ayuno o una prueba de tolerancia
oral a la glucosa.
La prueba de tolerancia a la glucosa oral refleja la capacidad de la célula beta
pancreática para secretar insulina además de estimar la acción biológica de esta hormona
sobre hígado y la sensibilidad de los tejidos a la misma. Sin embargo, es necesario no pasar
por alto la participación gástrica e intestinal. La sensibilidad a la insulina y la respuesta de la
célula beta a la carga de glucosa es variable en los diferentes estados de tolerancia a la glucosa.
81
VII. Determinaciones y pruebas en la exploración de los trastornos de la
tolerancia a la glucosa y el diagnóstico y estudio evolutivo de la diabetes
mellitus.
1. Prueba: Glicemia en ayunas.
Definición:
La prueba de glucosa en ayunas es de vital importancia para el diagnóstico de diabetes
mellitus, pero esta prueba también está indicada para insulinomas estados hiperglucémicos
y para la respuesta al estrés y, consiste en medir los niveles de glucosa en sangre luego de
que el paciente haya mantenido un periodo de ayuno de por lo menos 8 hrs.
Indicaciones:
Además de las indicaciones mencionadas anteriormente el examen de glucemia también se
utiliza para monitorear a personas que padecen diabetes.
También se puede hacer si el paciente presenta:
•
Un aumento en la frecuencia de la necesidad de orinar
•
Reciente aumento de mucho peso
•
Visión borrosa
•
Confusión o un cambio en la forma como usted normalmente habla o se comporta
•
Episodios de desmayo
•
Convulsiones (por primera vez)
•
Inconsciencia o coma
Tipo de prueba:
Basal
Preparación:
•
La preparación para esta prueba es sencilla, el paciente deberá tener un ayuno de al
menos 8 horas
82
•
El día anterior deberá consumir alimentos poco calóricos y restringir las bebidas
gaseosas, el consumo de agua puede ser normal.
•
Además, el paciente debe tener el menor estrés posible.
Lugar de realización:
Se realiza en el consultorio o en los laboratorios disponibles de esta prueba.
Procedimiento:
El paciente debe ir al consultorio con los requisitos anteriormente mencionados (ayuno 8
horas). Luego se procederá a realizar la extracción de sangre en la cual se hará la medición
de la glucosa, que nos servirá para el diagnóstico de Diabetes Mellitus en caso de estar
elevados los valores.
Técnica mediante punción digital:
•
Lavar con una torunda el sitio donde se va a realizar la punción esto con el fin de eliminar
azucares externos en la piel.
•
Se coloca la tira reactiva en el glucómetro y se carga el bolígrafo de punción.
•
La punción se debe realizar en el dedo índice de la mano menos hábil, específicamente
en la parte lateral del dedo.
•
Una vez hecha la punción se presiona con el fin de sacar una gota de sangre la cual será
colocada en la tira.
•
El glucómetro se demora segundos en medir la glucosa, una vez arrojado el valor, se
debe anotar el resultado para la comprensión del mismo.
Interpretación:
•
Un nivel de 100 a 125 mg/dl (5.6 a 6.9 mmol/l) significa que usted tiene una alteración
de la glucosa en ayunas, un tipo de prediabetes. Esto incrementa el riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2.
•
La interpretación como positivo para diabetes de cuando se presenta un nivel de 126
mg/dl (7 mmol/l) o mayor.
•
La confirmación de diabetes se da cuando se confirma por separado esta elevación de
la glucosa
83
Complicaciones o riesgos:
Puede haber riesgo en la punción, causando dolor o flebitis al tomar la muestra. O que la
prueba nos arroje un falso positivo cuando el paciente no respetó el ayuno. Uno de los
riesgos que podemos tener son los falsos positivos en el cual vamos a encontrar la glucosa
alterada por no respetarse el ayuno, esto sucede frecuentemente con estos pacientes.
Observación:
el diagnostico para Diabetes mellitus no solo lo hace la glucemia en ayunas esta patología
debe cumplir los siguientes criterios:
•
HbA1c ≥ 6,5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio que use un método
certificado y estandarizado para el ensayo DCCT (menos de 2% de CV), o,
•
FPG (2 glucemias en ayunas) ≥126mg/dl. El ayuno se define como la no ingesta calórica
por lo menos 8 horas antes de la extracción, o,
•
Glucemia 2 horas posprandial ≥200mg/dl durante la prueba de tolerancia a la glucosa.
La prueba debe realizarse como lo indica la OMS, con una carga de glucosa que contiene
el equivalente de 75g de glucosa anhidra disuelta en agua, o,
•
En un paciente con síntomas clásicos de crisis de hiperglucemia o hiperglicemia; una
glucemia al azar >200 mg/dl.
En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los criterios deben ser confirmados por pruebas
repetidas. Esta prueba oscila entre los 10 dólares americanos.
84
2. Prueba: Tolerancia oral a la glucosa (PTGO)
Definición:
La prueba de tolerancia oral a la glucosa tiene el objetivo de diagnosticar diabetes mellitus
o cuadros metabólicos relacionados. Consiste en la medición de la glucemia dos horas
después de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa en varones y mujeres no gestantes;
o, luego de dar una sobrecarga oral de 50-100g de glucosa en mujeres gestantes en la
semana 24-28.
En la PTGO se evalúa la capacidad del paciente para tolerar una carga de glucosa oral
estándar; es decir, la respuesta rápida de la insulina frente a dicha ingesta. Esta prueba es
de gran utilidad en el diagnóstico de la Diabetes Mellitus, puesto que, es un marcador
precoz de resistencia periférica a la insulina y debido a que es un predictor de riesgo
cardiovascular permite detectar altas tasas de morbimortalidad. La diabetes mellitus
gestacional es la complicación más frecuente del embarazo, por lo que su detección a
tiempo disminuye el riesgo de complicaciones obstétricas como el sufrimiento fetal,
macrosomía, muerte intrauterina, partos por cesárea y problemas neonatales, además de
un ligero incremento de malformaciones fetales.
Indicaciones:
•
Sospecha y diagnóstico de Diabetes Mellitus.
•
Personas con riego elevado de padecer diabetes en los que los resultados de glucemia
en ayunas o posprandial son normales o dudosos.
•
Se recomienda realizar la PTGO en pacientes con antecedentes familiares de diabetes y
pacientes con obesidad mórbida.
•
Pacientes con antecedentes de infecciones recurrentes.
•
Pacientes pediátricos sin hiperglucemia o cetonemia severa.
85
Diabetes mellitus gestacional (cribado y diagnóstico):
•
Mujeres con antecedentes de partos de recién nacidos macrosómicos (>4kg), muerte
fetal o partos prematuros.
•
Pacientes con glucosuria o hiperglucemia transitoria durante el embarazo.
•
Mujeres gestantes >35 años
•
Mujeres con IMC >30 Kg/m2 (obesidad)
•
Antecedentes personales de diabetes gestacional, alteraciones del metabolismo de la
glucosa o antecedentes familiares de diabetes en primer grado.
Tipo de prueba:
Basal.
Preparación:
•
El paciente debe ingerir no menos de 250 gramos de carbohidratos diarios por 3 días
previos a la prueba.
•
No ingerir alimentos desde 8 horas antes de la prueba (puede tomar agua).
•
Suprimir el café y el té; no fumar.
•
No realizar actividad física no habitual durante los 3 días precedentes.
•
Suprimir todos tipo de hormonas, contraceptivos orales, agentes hipoglicemiantes,
inhibidores de la monoaminooxidasa, salicilatos, ácido nicotínico, diuréticos tiazídicos y
el ácido etacrínico, al menos 3 días antes de la prueba.
Se aplazará la prueba si alguno de los requisitos no ha sido cumplido.
Lugar de realización:
Hospitales, clínicas, centros médicos y laboratorios.
Procedimiento:
Durante la prueba el paciente debe mantenerse en reposo, no puede ingerir ningún
alimento hasta que la prueba finalice, pero sí puede consumir agua, no otro de bebida. No
debe fumar ni tener ningún tipo de estrés emocional.
Durante la prueba se deben tomar muestras de sangre y de orina:
86
1. Obtener la primera muestra entre las 7:00 a.m. y las 9:00 a.m. (ayunas).
2. Administrar una sobrecarga de glucosa de 75 gramos diluidos en 250-350 ml de agua a
temperatura ambiente a pacientes de sexo masculino y mujeres no gestantes. En
cambio, administrar una sobrecarga de glucosa de 50-100 gramos diluidos en 250-350
ml de agua en mujeres gestantes.
3. En niños se debe administrar una sobrecarga de glucosa de 1,75 g por kg de peso ideal
sin exceder 75 g en total.
4. Indicar a la/el paciente que ingiera la solución en un período no mayor a los 5 minutos
posteriores a la obtención de la muestra en ayunas.
5. Obtener muestras de sangre en tubos de tapón amarillo o rojo a los 60 minutos y 120
minutos de haber ingerido la glucosa.
6. Recolectar las muestras de orina cada hora.
7. Evalúe al paciente en busca de reacciones adversas o efectos secundarios al
procedimiento; si el paciente presenta palidez, náuseas, vómitos, sudoración o
desvanecimiento, debe suspenderse la prueba por el médico y repetirse en otra ocasión.
8. Aplicar presión en el sitio de punción.
9. Rotular los tubos con los tiempos que se tomaron las muestras.
10. Enviar las muestras al laboratorio de inmediato.
Interpretación:
Glucosa
Paciente sano
Basal
<110 mg/dl
1hora post sobrecarga de glucosa
<200 mg/dl
2horas post sobrecarga de glucosa
<140 mg/dl
Tabla 7. Valores de glucosa normales en pacientes no gestantes
87
Concentración de glucosa mmol/L (mg/dl)
Sangre total
Glucosa
Ayunas
2horas post sobrecarga
de glucosa
Plasma
Venosa
Capilar
venoso
<6.1 (110)
<6.1(110)
<7.0 (126)
>6.7 (120)
>7.8(140)
>7.8 (140)
Tabla 8. Tolerancia a la glucosa alterada
Como parte del síndrome de los trastornos de la regulación de la glucemia, junto a los
trastornos de la glucemia en ayunas se incluye la categoría de “Tolerancia a la glucosa
alterada” para aquellos sujetos con glucemia en ayunas normal que presentan valores
mayores de glicemia a las dos horas después de la ingestión de la glucosa superiores a 7.8
mmol/L (plasma venoso) sin alcanzar los valores de la Diabetes Mellitus
Concentración de glucosa mmol/L (mg/dl)
Sangre total
Glucosa
Venosa
Ayunas
2horas post sobrecarga
de glucosa
>6.1 (110)
>10.0 (180)
Plasma
Capilar
venoso
>6.1(110)
>7.0 (126)
>11.1(200)
>11.1(200)
Tabla 9. Diabetes Mellitus
•
Hiperglucemia: indica una disminución de la tolerancia a la glucosa. Se observa en
diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa principalmente. También es manifiesta en
enfermedad hepática grave, hipertiroidismo, estrés (infección), acromegalia,
hipertiroidismo, gastrectomía, gastroenterostomía, vagotomía, ingesta excesiva de
glucosa, síndrome de Cushing, feocromocitoma, insuficiencia renal crónica y
pancreatitis aguda. Fármacos: diuréticos, anticonceptivos orales, glucocorticoides,
ácido nicotínico, fenitoína.
88
•
Disminución del aumento de glucosa: enfermedad celiaca, enfermedad de Whipple,
enfermedad de Addison, hipopituitarismo, tumores de células de los islotes
pancreáticos o hiperplasia.
Diagnóstico de Diabetes Mellitus gestacional:
Al cabo de 1 hora de sobrecarga de 50 gramos de glucosa, se obtiene la muestra y si
sobrepasa los 140 mg/dl indica la necesidad de realizar una PTOG diagnóstica completa con
100 mg de glucosa en ayunas y cada hora por 3 horas.
•
Dos o más de las concentraciones plasmáticas venosas debe alcanzar o superar el
criterio de diagnóstico positivo.
Tabla 10. Criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus Gestacional según diferentes fuentes
(valores expresados en mg/dl).
Diagnóstico de Diabetes Mellitus en el niño:
El inicio de la enfermedad en el niño generalmente es agudo y grave, manifestándose con
hiperglucemia y cetonemia severa, en esos casos el diagnóstico está dado por una glicemia
en ayunas elevada o una glicemia en cualquier momento >10 mmol/L y por la respuesta al
tratamiento insulínico.
En un pequeño grupo de pacientes la hiperglucemia no suele ser manifiesta, por lo que, está
indicada la PTGO con una sobrecarga de glucosa de 1,75 g por kg de peso ideal sin exceder
75 g en total. Los criterios de interpretación de los resultados son los mismos que para los
adultos.
89
Complicaciones o riesgos:
Mareo, diaforesis, ansiedad, debilidad, desvanecimiento, palidez, náuseas, vómitos.
Observaciones:
•
A falta de una hiperglucemia inequívoca con descompensación metabólica aguda, se
debe confirmar mediante la repetición de la prueba en otro día.
•
El exceso de ciertas hormonas, como en la acromegalia, el hiperadrenocorticismo, el
hipertiroidismo y feocromocitoma, al igual que el embarazo y la ingesta de
anticonceptivos orales, disminuyen la tolerancia a la glucosa, por lo cual la PTGO debe
ser evaluada nuevamente después de que el estado anormal haya remitido y/o la
medicación suspendida. Sin embargo, una PTGO anormal durante una de estas
situaciones, aunque retorne posteriormente a la normalidad, puede tener valor
diagnóstico y pronóstico de Diabetes Mellitus.
•
Si el paciente presenta una enfermedad aguda (infarto de miocardio, fiebre,
quemaduras, traumatismos físicos, procederes quirúrgicos) se debe posponer la
ejecución de la prueba por lo menos hasta 2 semanas después de la recuperación
completa del paciente.
•
Administre insulina o hipoglucemiantes orales si están indicados.
Contraindicaciones:
•
La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo que estén recibiendo
inhibidores de proteasas por el alto número de resultados de glucemia falsamente
positivos.
•
Nunca se debe utilizar la POTG para la evaluación de una hipoglucemia reactiva.
•
La prueba no debe realizarse a pacientes encamados u hospitalizados.
Falsos positivos:
•
Tabaquismo,
estrés,
ejercicio
físico,
fármacos
como:
antihipertensivos,
antiinflamatorios, ácido acetilsalicílico, betabloqueantes, furosemida, nicotina,
anticonceptivos orales, fármacos psiquiátricos, esteroides y diuréticos tiazídicos.
Costo aproximado: $10,00.
90
3. Prueba: Glucosa posprandial (GPP) de 2 horas
Definición:
Es la medición de la concentración de glucosa sérica después de ingerir un desayuno con
alimentos ricos en carbohidratos. En esta prueba, la comida actúa como una provocación
con glucosa para el metabolismo corporal, al romper el ayuno. Inmediatamente después de
una comida se segrega insulina en respuesta a la glucemia alta a los 60-90 minutos, lo que
hace que el nivel de glucosa retorne a valores basales similares al cabo de 2 horas de la
ingestión.
Las fluctuaciones de la glucemia son mucho más dañinas que la hiperglucemia sostenida; y,
debido a que esta prueba se correlaciona con el nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y
se detecta de forma temprana, permite centrar un mejor control glucémico global, siendo
útil para valorar el grado de control al tratamiento de la diabetes.
Indicaciones:
•
Descarte, diagnóstico o seguimiento de la Diabetes Mellitus.
•
Intolerancia a la glucosa.
•
Evaluación de trastornos metabólicos asociados a diabetes.
•
Personas con sobrepeso y obesidad.
Tipo de prueba:
Basal.
Preparación:
•
Previo a la prueba posprandial el paciente debe ingerir un desayuno rico en
carbohidratos (al menos 75 g) y que posteriormente no ingiera ningún otro alimento
hasta el momento de la extracción sanguínea.
•
Informar al paciente que debe estar en reposo durante 1-2 horas hasta la toma de la
muestra.
•
Informar al paciente que no debe fumar.
Lugar de realización:
91
Hospitales, clínicas, centros médicos y laboratorios.
Procedimiento:
1. Limpiar zona de la punción.
2. Extraer sangre venosa en ayunas en un tubo de tapón rojo o amarillo.
3. Presión en el sitio de venopunción.
4. Indicar al paciente que debe ir a tomar un desayuno rico en carbohidratos (miel, azúcar,
mermelada, pan) en un tiempo de 20 minutos aproximadamente.
5. El paciente debe acudir al cabo de 2 horas posteriores al desayuno para una nueva
extracción de sangre venosa (glucosa posprandial).
6. Obtener la muestra de sangre (5 ml).
7. Presión en el sitio de venopunción.
Interpretación:
Resultados normales:
•
0-50 años: <140 mg/dl (<7,8 mmol/L). Indica que el paciente tiene un buen control
glucémico.
•
50-60 años: <150 mg/dl
•
>60 años: <160 mg/dl.
Resultados anormales:
•
Intolerancia a la glucosa: >140 mg/dl y <200 mg/dl
•
Diabetes Mellitus: >200 mg/dl
Las concentraciones de glucosa también pueden encontrarse elevadas en las siguientes
condiciones: desnutrición, hipertiroidismo, respuesta al estrés agudo, síndrome de Cushing,
feocromocitoma, insuficiencia renal crónica, glucagonoma, tratamiento con diuréticos,
corticoterapia, acromegalia o hepatopatía extensa.
Las concentraciones de glucosa pueden encontrarse disminuidas en: insulinoma,
hipotiroidismo, hipopituitarismo, enfermedad de Addison, sobredosis de insulina,
malabsorción o dispepsia.
92
Complicaciones o riesgos:
Hemorragia, infección, hematomas, vértigo, escozor o dolor en el sitio de la punción.
Observaciones:
▪
Prueba no requiere ayuno previo.
▪
Falsos positivos: estrés y tabaco
▪
Falsos negativos: ingesta insuficiente de carbohidratos, vómito previo a la prueba
▪
La determinación de glucosa posprandial también se podrá realizar dos horas después
de ingerir el almuerzo y/o la comida.
▪
Costo aproximado: $2,00
93
4. Prueba: Perfil Glucémico
Definición:
El perfil glucémico consiste en determinar varias glucemias durante el día. Este perfil
permite detectar, clasificar y controlar al paciente diabético con el fin de brindar una ayuda
diagnostica precisa en dicha patología.
Indicaciones:
•
Pacientes con diabetes mellitus diagnosticada.
•
Evaluación de la respuesta al tratamiento hipoglicemiante.
•
Determinación de la relación entre glicemia y glucosuria
•
Sospecha de glucosuria o en diabéticos con bajo umbral de excreción renal para la
glucosa.
•
Sospecha de descompensación diabética aguda, tanto hiperglucémica (cetoacidosis
diabética o descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica) como
hipoglucémica.
•
Intoxicación aguda, bien debida a fármacos hipoglucemiantes o a medicamentos o
tóxicos que favorecen el desarrollo de hipoglucemia (salicilatos, alcohol).
Tipo de prueba:
Basal.
Preparación:
•
Ayuno 8 h previas de la toma de la muestra.
•
Suprimir el café y el té; no fumar.
•
No realizar actividad física no habitual durante los 3 días precedentes.
•
Suprimir todos tipo de hormonas, contraceptivos orales, salicilatos, ácido nicotínico,
diuréticos tiazídicos y el ácido etacrínico, al menos 3 días antes de la prueba.
Lugar de realización:
Hospitales, clínicas, centros médicos y laboratorios.
94
Procedimiento:
Se recoge muestras de orina entre las tomas de cada muestra de sangre.
Se toman muestras de sangre a las horas siguientes:
•
7:00 am (antes del desayuno)
•
12:00 pm (después del almuerzo)
•
6:00 pm (después de la comida)
•
10:00 pm (después de la cena)
•
7:00 am ( al día siguiente, antes del desayuno)
Si el paciente emplea para su control insulina regular o análogos de acción rápida, o
dispositivos para la infusión de insulina; las glucemias deberán determinarse antes de los
alimentos a fin de realizar las modificaciones correspondientes a regular.
Interpretación:
Cuando el nivel de glucosa en sangre excede el umbra renal de los 180 mg/dl, la glucosa se
excreta por la orina.
Al comparar las cifras obtenidas de glicemia con las de la glucosuria durante los diferentes
periodos se debe apreciar la relación entre ambos indicadores y así establecer a qué nivel
de glucemia aparece o desaparece una glucosuria.
Complicaciones o riesgos:
Hemorragia, infección, hematomas, vértigo, escozor o dolor en el sitio de la punción.
Observaciones:
▪
Falsos positivos: estrés y tabaco, vómito previo a la prueba.
▪
La determinación de glucosa posprandial también se podrá realizar dos horas después
de ingerir el almuerzo y/o la comida.
▪
Costo aproximado: $10,00
95
5. Prueba: Perfil Glucémico ambulatorio (PGA)
Definición:
El perfil glucémico ambulatorio es un instrumento utilizado para detectar tendencias
glucémicas a partir de datos de un paciente determinado, registrados mediante análisis de
glucemia capilar o bien, de forma más habitual, mediante monitorización continua de
glucosa. Los sistemas de monitoreo continuo de la glucosa son dispositivos mínimamente
invasivos para medir las concentraciones de glucosa en el líquido intersticial del tejido
subcutáneo, obteniendo valores continuos de sus fluctuaciones, consiste habitualmente en:
1) dispositivo que lee y muestra los valores en tiempo real; 2) un implante con un sensor de
glucosa (enzima de glucosa-oxidasa más un electrodo) y 3) un transmisor para enviar la
información del sensor al monitor. Los sensores del dispositivo proporcionan una lectura de
glucosa en líquido intersticial cada 1-5 minutos.
Figura 3. Monitorización continua de glucosa
El perfil glucémico ambulatorio analiza las variaciones de las glucemias obtenidas a lo largo
de un número determinado de días (> 3 días), y une los datos obtenidos para cada momento
en diferentes días y obtener medidas de dispersión (percentiles), de modo que desaparecen
los datos individuales y emergen tendencias.
Figura 4. Dispositivo FreeStyle Libre ® para el registro del PGA
96
La glucemia es una variable y no sigue una distribución normal, por lo que para su
caracterización se usan percentiles.Los valores de glucemia obtenidos se expresan en
función de la hora del día con ayuda de:
•
Mediana (percentil 50):
Medida de tendencia central. La evolución de la mediana a lo largo del día determina la
estabilidad o inestabilidad de la glucemia, es decir, las variaciones de glucemia a lo largo
del día.
•
Percentiles 25 y 75:
Medidas de dispersión, si el percentil 25 está en 70mg/dl, el riesgo de hipoglucemia a
esa hora del día es elevado, ya que esta acontece en un 25% de los días.
•
Rango intercuartil (magnitud entre los percentiles 25 y 75):
Medida de variabilidad glucémica, es decir, la amplitud de este rango evalúa las
variaciones de la glucemia en un mismo momento a lo largo de distintos días. Para
analizar de forma correcta la variabilidad, se recomienda que mientras el paciente lleva
el sensor, mantenga unos horarios de ingestas estables que permitan definir claramente
cuál es el periodo posprandial. Si la amplitud es elevada se debe analizar la variabilidad
glucémica y tratar este problema antes de intentar mejorar el control glucémico, para
evitar que descienda el percentil 25 y aparezca un riesgo elevado de hipoglucemia. La
variabilidad elevada se debe con frecuencia a aspectos corregibles mediante educación
como errores en el conteo de hidratos o en el manejo del ejercicio, transgresiones
dietéticas no cubiertas por bolos o sobrecorrección de hipoglucemias.
•
Percentil 10 y 90:
Dejan respectivamente por debajo y por encima el 10% de los datos. Si el percentil 10
está cercano al punto de corte de la hipoglucemia (70mg/dl) en un determinado
momento del día marca un riesgo moderado de hipoglucemia en ese momento, pues
en el 10% de las ocasiones el paciente presenta hipoglucemia a esa hora
97
Todas estas medidas se pueden representar de forma numérica o forma gráfica:
Figura 5. Perfil glucémico ambulatorio gráfico.
Tabla 11. Representación numérica de 12 días del Perfil Glucémico ambulatorio
Es de gran utilidad para identificar tendencias glucémicas (serie de mediciones de glucosa
tomadas en el mismo momento del día que se encuentran fuera del rango deseable de un
individuo; tendencia alta o tendencia baja) en diferentes momentos del día, para cuantificar
variabilidad glucémica y para estratificar el riesgo de hipoglucemias en función de las horas,
duración, horario y frecuencia. Es decir, esta prueba aporta datos acerca de la dispersión
98
de la glucemia y de la variabilidad glucémica, además, permite permite mejorar el cuidado
del paciente, optimizar la información a partir de los datos, facilita la toma de decisiones
terapéuticas y además, es la única forma de valorar el comportamiento nocturno de la
glucemia.
Debe complementarse con el análisis del registro individual de glucemias, ingestas y
ejercicio para de esta manera detectar posibles causas de variabilidad y corregirlas.
Figura 6. Registro de datos en la pantalla del dispositivo FreeStyle Libre ® para el registro
del perfil glucémico ambulatorio.
Figura 7. Visualización del patrón de glucosa en el dispositivo FreeStyle Libre ® para el
registro del perfil glucémico ambulatorio.
99
Indicaciones:
Las indicaciones para el uso de monitoreo continuo de la glucosa en usuarios de insulina
son:
▪
Automonitoreo capilar frecuente en terapia intensiva de diabetes.
▪
Hipoglucemia inadvertida, frecuente o grave
▪
Alta variabilidad glucémica.
▪
Pacientes que requieren reducción en HbA1c, sin aumento de hipoglucemia.
▪
Complicaciones de la diabetes mellitus.
▪
Cambio importante en la terapia.
▪
Deportistas de alto rendimiento.
▪
Profesiones de alto riesgo que requieren evitar hipoglucemia.
▪
Embarazo sano.
Otras indicaciones son:
▪
Necesidad de control glucémico estrecho (Periodo pre-concepcional).
▪
Situaciones con alto riesgo de hipoglucemia (adultos mayores, nefropatía, síntomas de
hipoglucemia sin constatar glucemias bajas).
▪
Diabetes con mal control pese a optimización de tratamiento (diabetes inestable, altos
requerimientos de insulina, falta de adherencia al tratamiento).
▪
Datos no concordantes (síntomas discordantes con autoanálisis, discordancia glucemia
basal, postprandial y HbA1c, discordancia entre autoanálisis y HbA1c)
Tipo de prueba:
Basal.
Preparación:
•
Instruir al paciente en el manejo de la herramienta del perfil glucémico ambulatorio
para una adecuada automonitorización de la glucosa.
•
Contar con datos recabados de por lo menos 7 a 14 días.
•
Informar al paciente que el sistema de monitoreo continuo de la glucosa debe usarse
como mínimo un tiempo > 70%; idealmente 100%.
100
•
Se requiere obtener los valores promedio de la glucosa durante las dos semanas previas.
•
Indicar al paciente el tiempo del rango objetivo o los valores de la normalidad y el
porcentaje del tiempo de hipoglucemia debe ser idealmente < 3%
•
Identificar previamente qué cantidad de días de monitorización continua de glucosa son
suficientes para que el perfil glucémico ambulatorio pueda predecir con alta
probabilidad los días sucesivos, y colocar el número de sensores que sean necesarios
para cubrir este periodo; y, así conceder el valor adecuado a la detección de una
tendencia glucémica.
•
Indicar al paciente que debe llevar un registro ya sea manual o electrónico de la ingesta,
ejercicio, sueño, días de descanso y cualquier otra actividad que pueda influir en la
glucemia.
•
Evitar el consumo de paracetamol debido a que puede interferir con la medición de
niveles de glucosa.
Lugar de realización:
En casa o fuera de ella, de forma ambulatoria.
Procedimiento:
1. Aplicar el sensor: Se debe insertar el sensor a nivel subcutáneo en la región posterior
del brazo con un aplicador desechable a través de un filamento esterilizado, fino y
flexible.Se mantiene en su posición con una pequeña almohadilla adhesiva.
2. Lectura del sensor: para obtener una lectura de glucosa solo tiene que realizar un rápido
escaneo del sensor durante 1 segundo poniendo el lector sobre el sensor.
3. Obtención de lecturas: cada vez que realice una lectura del sensor obtiene la lectura de
glucosa actual, las últimas 8 horas de su historial y una flecha de tendencia que muestra
si su glucosa está subiendo, bajando o cambiando lentamente. El lector permite hacer
lecturas a través de la ropa de hasta 4 mm de grosor.
4. La monitorización continua de glucosa y el perfil glucémico ambulatorio deben durar 15
días, ya que es el periodo óptimo de tiempo para predecir las tendencias glucémicas de
los 3 meses posteriores en pacientes con Diabetes mellitus tipo 1. En pacientes con
Diabetes Mellitus tipo 2, al ser una enfermedad menos variable, es probable que
periodos de análisis más cortos sean suficientes.
101
5. El paciente debe registrar las actividades que realice durante el tiempo que dure la
monitorización, este registro debe abarcar ingesta, ejercicio, sueño, días de descanso y
cualquier otra actividad que pueda influir en la glucemia.
Interpretación:
1. Comprobar que la cantidad recogida de datos ha sido suficiente (máximo de 288
diarios). Lo habitual es obtener entre el 70-80% de mediciones para considerar el
registro de datos como suficiente y por ende, una valoración completa.
2. Análisis de la mediana, de la estabilidad o inestabilidad de la misma a lo largo del día y
de su comportamiento en distintos momentos (día, noche, periodo posprandial).
3. Análisis del rango intercuartil y de la variabilidad glucémica, global y en distintos
momentos del día (noche, periodo posprandial)
4. Análisis del rango de la normalidad.
5. Análisis de las hipoglucemias (percentil 25, percentil 10, mínimo)
6. Completar la información mediante el análisis de los perfiles de días individuales para
buscar causas potenciales de variabilidad (glucemias, ingesta, ejercicio, etc.)
Valores de referencia:
•
Rango de normalidad (TIR): glucemia entre 70-180mg/dl.
•
Variabilidad glucémica: meta < 36%. Pueden deberse a ingestas mal cubiertas por bolos
de insulina, respuestas inadecuadas al ejercicio, excesiva corrección de hipoglucemias,
etc.
•
Tiempo en rango: espacio temporal que se encuentra dentro de los límites de 70- 180
mg/dL, se estima como objetivo al menos 70% en esa franja.
•
Episodio individual: de hiperglucemia (> 180 mg/dL; > 250 mg/dL) o hipoglucemia (< 70
mg/dL; < 54 mg/dL). Se denomina así a los eventos que rebasen 20 minutos por
duración.
•
HbA1c estimada: suele encontrarse en torno a 7%. Se obtiene a través del acumulado
de glucemias y su promedio. Su valor se encuentra más elevado en la neuroglucopenia
o más bajo en mujeres gestantes.
102
Hipoglucemia:
•
Baja o alerta de hipoglucemia: 60-70mg/dl. Este valor es lo suficientemente bajo para
iniciar tratamiento con hidratos de carbono de acción rápida y ajustar dosis de terapia.
•
Muy baja o hipoglucemia clínicamente significativa: 50-60mg/dl
•
Peligrosamente baja o severa: <50mg/dl. Hay pérdida del conocimiento o crisis
convulsiva, requiere asistencia externa para su recuperación.
Hiperglucemia:
•
Alta: 180-250mg/dl
•
Muy alta: 250-400mg/dl)
•
Peligrosamente alta: >400mg/dl
El monitoreo continuo de glucosa permite tomar medidas de corrección en algunos casos
de hiperglucemia, utilizando bolos correctivos de insulina de acción rápida o ultrarrápida,
dependiendo de la cantidad y disposición de las flechas de tendencia de los dispositivos.
Tabla 12. Sistema de flechas de tendencia.
103
Tabla 13. Ajuste de dosis de insulina usando el sistema de flechas de tendencia en adultos.
Complicaciones o riesgos:
•
Reacciones cutáneas en el sitio de implantación del sensor, desprendimiento de los
sensores por sudoración excesiva, pérdida de los sensores o lectores, interrupciones en
la transmisión durante la noche (fallas de captura), mal funcionamiento del sensor y
silenciamiento involuntario de las alarmas.
•
El ajuste de las dosis de insulina conlleva un riesgo de sobre o sub-insulinización.
Observaciones:
•
The American Association of Clinical Endocrinologists and American College of
Endocrinology aconsejan el uso del perfil glucémico ambulatorio tanto en la
monitorización continua de glucosa como en la glicemia capilar y recomiendan el
entrenamiento de los pacientes en lectura del perfil glucémico ambulatorio.
Limitaciones:
•
Para corregir las glucemias es necesario analizar las causas de las mismas mediante el
análisis individual de los datos, debido a que el perfil glucémico ambulatorio no indica
la etiología de las glucemias alteradas. En este punto se debe evaluar el registro de
glucemias con los registros de las actividades que realiza el paciente.
•
No están claros los beneficios para pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 no tratados
con insulina.
•
La necesidad de calibrar el sistema de monitorización con el patrón que ofrece la
medición de glucemia capilar. Dependiendo de cada sistema, algunos dispositivos
104
requieren repetir este procedimiento con mayor frecuencia o tienen la posibilidad de
autocalibrarse.
•
Existe una tendencia a sobreestimar la detección de hipoglucemias, provocando falsos
positivos.
•
Mala tolerancia del paciente hacia el dispositivo (necesario recambiarlo).
•
Falta de adherencia y frecuencia de mediciones incompletas, lo que impide tener
información de niveles muy altos o muy bajos entre mediciones.
Falsos positivos:
•
Problemas del sensor, disminución en la captación de información nocturna debido a
disminución del metabolismo y la actividad extracelular, por estados situacionales del
paciente, cambios de posición o alteraciones del tejido subcutáneo.
•
Costo: 45.000 pesos chilenos que equivale a $54,78.
105
6. Prueba: Glucosuria
Definición:
Se entiende por glucosuria a la presencia de glucosa en orina, y esta se suele estudiar con
tiras reactivas que utilizan también una reacción de peroxidación por la enzima glucosa
oxidasa, detectando concentraciones de 0.5 a 2 mg/L.
Los niveles fisiológicos de glucemia siempre inferiores a 180 mg/dL producen una filtración
de glucosa a la orina, que se absorbe sistemáticamente en el túbulo contorneado proximal,
por lo que en condiciones normales la orina contiene cantidades de glucosa indetectables
por los procedimientos en uso. Cuando se sobrepasa el umbral de 180 mg/dL, la reabsorción
de glucosa en el túbulo no es eficaz y aparece glucosuria detectable. El defecto de
reabsorción tubular proximal de glucosa también puede producir glucosuria. Esta suele
asociarse a otros defectos en la reabsorción de solutos.
La glucosuria constituye un proceder sencillo que permite sospechar niveles altos de
glicemia, es de gran utilidad en el seguimiento evolutivo del paciente y como método de
autocontrol para el paciente.
Una prueba negativa no descarta una hiperglicemia, aunque su positividad obliga a
considerar el diagnóstico de DM.
Indicaciones:
Entre las diferentes causas de glucosuria están la diabetes, el síndrome de Cushing, las
enfermedades pancreáticas, las enfermedades hepáticas y el síndrome de Fanconi.
Tipo de prueba:
Basal
Preparación:
La glucosuria se puede determinar en muestra casual de orina, lo que se deberá realizar
fundamentalmente en ayunas.
El paciente debe conseguir en la farmacia o reclamar en el laboratorio clínico un recipiente
adecuado para tomar la muestra. Se le proporcionará instrucciones como la suspensión de
algunos medicamentos o el aplazamiento de la iniciación de antibióticos u otros
medicamentos que puedan interferir con la prueba.
Indicaciones para la recolección de la muestra
106
1. Utilizar el recipiente estéril adquirido para este tipo de muestra.
2. Antes de orinar al levantarse por la mañana limpiar los genitales con agua y jabón y
aclare con abundante agua
3. Al recoger la muestra desechar la primera y la última parte de la micción
4. Orinar directamente en el recipiente sin que éste toque la piel ni la ropa
5. Cerrar el recipiente con fuerza para evitar pérdida de la muestra
La cantidad necesaria es poca, por lo que será suficiente con unos 10 ml.
Lugar de realización:
Laboratorios clínicos públicos y privados
Procedimiento:
La glucosuria se puede determinar en una muestra de orina recogida en cualquier
momento del día, en muestras recolectadas durante varias horas 8, 12 o 24 horas.
Puede hacerse con tiras reactivas, pastillas o con el reactivo de Benedict, este último
constituido por sulfato de cobre, carbonato de sodio y citrato de sodio que se basa en la
acción reductora de la glucosa sobre las sales de cobre en un medio alcalino y en presencia
de calor que transforma el sulfato de cobre, de color azul, en óxido cuproso, de color
amarillo a rojo, según la cantidad que se forme. Puede haber reacciones falsamente
positivas por la interferencia de otras sustancias reductoras del sulfato de cobre presentes
en la orina.
•
Procedimiento para la glucosuria
El paciente debe orinar 20 30 minutos antes de la recolección de la muestra para la prueba,
a fin vaciar vejiga.
•
Para el Benedict
Se colocan 5 ml (100 gotas) del reactivo de Benedict en un tubo de ensayo y se le añaden 8
gotas de orina. Pueden utilizarse cantidades menores de reactivo y orina, siempre y cuando
se mantenga la misma proporción, hasta un mínimo de 25 gotas de reactivo y 2 gotas de
orina, con resultados confiables. La mezcla se coloca durante 5 minutos en baño de María
y se valora si se ha producido cambios de color en la mezcla.
•
Diagnóstico de glucosuria mediante tabletas y cintas de papel
107
Las tabletas contienen una composición muy parecida a la del reactivo de Benedict. La
tableta se disuelve en una cantidad determinada de orina diluida que produce el suficiente
desprendimiento de calor como para que tenga efecto la reducción del cobre, y una
coloración semejante a la que se obtiene con la reacción de Benedict. Es un método más
sencillo y rápido.
Las cintas son pruebas específicas para la determinación de glucosa en orina. Están
constituidas por tiras de papel de filtro impregnada de glucosa oxidasa, una peroxidasa y
un indicador. Cuando la tira se sumerge en orina y se retira, la pequeña cantidad de glucosa
que absorbió el papel es oxidada por el oxígeno atmosférico bajo la acción catalítica de la
glucosa oxidasa. Se forma así peróxido de hidrógeno, el cual actúa sobre el indicador en
presencia de la peroxidasa y origina una reacción de color.
•
Procedimiento para determinación de glucosuria en orina de 24 horas
El paciente debe orinar hasta vaciar la vejiga a las 7:00 a.m. del día anterior a la prueba y
desechar esta primera muestra. A partir de este momento recogerá toda la orina emitida
hasta las 7:00 a.m. del día siguiente.
Se tomarán 10 ml del volumen total de orina y se le añade 1 ml de acetato de plomo, se
homogeniza y filtra; la solución obtenida del filtrado se lee en un polarímetro, el producto
de la lectura del polarímetro se multiplica por 2 y por el volumen total de orina y se divide
este resultado por 100; así se obtienen los gramos de glucosa por mililitros presentes en la
orina en 24 h.
108
Interpretación:
•
Valores de referencia: Glucosa en orina negativa.
•
Prueba de Benedict
Interpretación de la prueba de Benedict para la determinación semicuantitativa
de la glucosuria
Color
Informe
Glucosuria: significado
Azul
Negativo
Ausente
Verde
+
Menor de 0.5%
Amarillo
++
De 0.5% a 1.0%
Naranja
+++
De 1.0% a 2.0%
Rojo ladrillo
++++
Mayor de 2.0%
Tabla 14. Prueba de Benedict
Complicaciones o Riesgos:
No implica complicaciones
Observación:
•
Resultados falsos positivos. La presencia de restos de detergentes que contengan
peróxido de hidrógeno u otros oxidantes fuertes en los recipientes utilizados para tomar
o manejar la muestra, puede inducir resultados falsos positivos.
•
Resultados falsos negativos. Las primeras tirillas daban resultados falsos negativos por
interferencia con vitamina C (ácido ascórbico) en la orina, situación que en las tiras
reactivas disponibles en la actualidad está completamente controlada.
•
Una reacción de Benedict positiva en ausencia de hiperglicemia nos obliga a confirmar
en primer lugar que la sustancia reductora es glucosa, y en segundo lugar valorar y
confirmar la posibilidad de una glucosuria renal.
•
La medición de la glucosa urinaria es sensible, pero no es suficientemente específica
para poder cuantificarlas con los métodos habituales. La mayoría de los laboratorios
109
presentan una lectura semicuantitativa, aunque la correlación con la glucemia es
apropiada y varía con la concentración de la orina.
•
La ausencia de glucosuria no excluye un trastorno del metabolismo de la glucosa y,
sobre todo, no excluye el diagnóstico de diabetes mellitus.
•
Precio
El costo en un laboratorio particular oscila entre 3.00 a 4.00 $.
110
7. Prueba: Determinación de cuerpos cetónicos
Definición:
Los cuerpos cetónicos son producto del catabolismo de los ácidos grasos, estos están
normalmente presentes en la sangre en pequeñas cantidades y pueden ser usados como
un recurso energético por las células. Por lo tanto, en condiciones normales no se
encuentran cuerpos cetónicos en la orina. Sin embargo, cuando las grasas son el único
recurso de energía por ejemplo en condiciones de ayuno prolongado, entonces se produce
un exceso de cuerpos cetónicos, estos serán filtrados en los riñones y aparecerán en la
orina.
Son tres los cuerpos cetónicos que juegan un papel en el laboratorio clínico: dos cetoácidos
(acetoacetato y ß-Hidroxibutirato) y la acetona.
Los métodos de determinación de cuerpos cetónicos en sangre que cuantifican el ß-OHB, el
cuerpo cetónico predominante, están disponibles y son preferibles a la determinación de
cuerpos cetónicos en orina para el diagnóstico y el control de la cetoacidosis.
La incrementada producción de cuerpos cetónicos resulta de una disminuida disponibilidad
de carbohidratos (alcoholismo, vómitos frecuentes, ayuno) o disminuida captación de
glucosa debido a una insuficiencia insulínica.
Se encuentran elevados en estados metabólicos que conducen a lipólisis como diabetes
mellitus, inanición, alcoholismo, estrés, desórdenes intestinales incluyendo enfermedad de
almacenamiento del glucógeno (Von Gierke), acidemias orgánicas infantiles, y otros
desórdenes metabólicos.
Indicaciones
Es de utilidad para realizar el diagnóstico diferencial de:
•
Cetoacidosis diabética,
•
Cetoacidosis alcohólica, acidosis láctica debido a sepsis, shock, envenenamiento,
hipoxia severa, enfermedades malignas (linfoma).
•
Intoxicación con sustitutos del etanol (glicol, metanol).
Indicaciones para la determinación de cuerpos cetónicos en el hospital
•
Cualquier caso de hiperglucemia (glucemia > 14 mmol/L o 250 mg/dL) en combinación
con un cuadro clínico agudo
111
•
Cualquier caso de hiperglucemia en el que un paciente diabético es hospitalizado
•
Durante la enfermedad aguda o el estrés, o cuando los niveles de glucosa en sangre son
sistemáticamente elevados (p. ej., > 17 mmol/L o 300 mg/dL)
Tipo de prueba:
En orina, semicuantitativa.
En sangre, cuantitativa
Preparación:
•
Orina
Obtener una muestra de orina de la porción media del chorro de la primera o segunda
muestra de orina de la mañana en un envase limpio. Se puede realizar sondaje vesical
(riesgo de hematuria); también es aceptable el sondaje supra púbico, aunque se utiliza
con poca frecuencia.
Debe evitarse en la orina de Bolsa Foley, se puede recoger una muestra reciente con una
propia sonda de Foley.
•
Sangre
Extracción de sangre de una vena; Flebotomía
Lugar de realización:
Laboratorios clínicos públicos y privados
Procedimiento:
•
Determinación de cuerpos cetónicos en orina (cetonuria)
La prueba se considerará negativa si no aparece un anillo de color violeta en la superficie
de contacto. Será positiva si aparece esta coloración en forma de un halo que será tanto
más ancho cuanto más fuertemente positiva sea la prueba. De acuerdo con esto, se
informará la prueba como positiva de + a + ++ +
•
Determinación de cuerpos cetónicos en plasma (cetonemia)
Se realiza una extracción de sangre de 2 ml y se obtiene una pequeña cantidad de suero
o plasma. Se diluyen 0,2 ml de éste en tubos de ensayo en disoluciones progresivas con
agua o con suero salino de 1 en 2, 1 en 4, de 1 en 8, y más si es necesario. Se dejan caer
2 gotas del plasma no diluido y de las distintas diluciones a una pequeña cantidad de
polvo reactivo. Se hace la lectura al cabo de 1 mm, de acuerdo con el color que tome el
reactivo.
112
Interpretación:
•
Determinación de cuerpos cetónicos en orina (cetonuria)
La prueba se considerará negativa si no aparece un anillo de color violeta en la superficie
de contacto. Será positiva si aparece esta coloración en forma de un halo que será tanto
más ancho cuanto más fuertemente positiva sea la prueba. De acuerdo con esto, se
informará la prueba como positiva de + a + ++ +
•
Determinación de cuerpos cetónicos en plasma (cetonemia)
Si no se produce un color violeta en ninguna de las muestras la prueba se considera
negativa, y no existe una cantidad importante de cuerpos cetónicos en plasma. Si se
produce un color violeta claro se cataloga como positiva ligera y si aparece un color
violeta oscuro como positiva intensa.
La prueba se informa como positiva hasta la última dilución en que presenta el color,
por ejemplo, positiva a dilución 1 en 4; 1 en 8, y ello nos indica de un modo bastante
aproximado la intensidad de la concentración de cuerpos cetónicos en plasma.
.
Interpretación de los resultados de cuerpos cetónicos en sangre
<0.6mmol/L
Normal
0.6 – 1.5mmol/L
Señala la necesidad de insulina extra
>1,5mmol/L
Riesgo de cetoacidosis diabética
Tabla 15. Cuerpos cetónicos en sangre
Complicaciones o Riesgos:
•
No implica complicaciones
Observación:
•
Las muestras capilares son preferibles a las muestras de orina para la detección de la
CAD, ya que son más fáciles de obtener y permiten la determinación inmediata y
automática de cuerpos cetónicos.
113
•
No tiene utilidad en DM2, excepto en casos graves de descontrol glucémico y que
ameriten hospitalización. En esta situación lo ideal es solicitar su determinación en
suero (pocos hospitales tienen los reactivos), lo que apoyaría una mayor deficiencia de
insulina.
•
La determinación rutinaria de cetonas en orina en pacientes con DM1 en presencia de
descontrol metabólico es opcional
•
Precio
Los precios de las tirillas reactivas en orina tienen un costo aproximado de 10$ (100
tirillas)
El precio del análisis de sangre tiene un costo aproximado de $12
114
8. Prueba: Índice HOMA
Definición:
El índice HOMA es una medida que aparece en el resultado del análisis de sangre que sirve
para evaluar la resistencia a la insulina (HOMA-IR) y la actividad del páncreas (HOMA-BETA),
así como ayudar en el diagnóstico de la diabetes.
La palabra HOMA, significa Modelo de Evaluación de la Homeostasis y, generalmente,
cuando los resultados se encuentran por arriba de los valores de referencia, quiere decir
que existe una mayor posibilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares, síndrome
metabólico o diabetes tipo 2, por ejemplo.
Por su simplicidad y buena correlación con mediciones más complejas de sensibilidad a la
insulina, el método más utilizado es el cálculo del índice HOMA-IR (Homeostasis Model
Assessment of Insulin Resistance).
Indicaciones
•
Evaluación de la Resistencia a la insulina
•
Predecir riesgo de progresión a Diabetes y/o Síndrome Metabólico
•
HOMA – BETA para evaluar la capacidad de funcionamiento de las células beta del
páncreas
Tipo de prueba:
Basal
Preparación:
El índice HOMA debe realizarse en ayuno de por lo menos 8 horas.
Lugar de realización:
Laboratorios clínicos públicos y privados
Procedimiento:
Se realiza a partir de la obtención de una pequeña muestra de sangre que debe ser enviada
al laboratorio para su análisis y toma en consideración la concentración de glucosa en
ayuno, así como la cantidad de insulina producida por el organismo.
•
Fórmula para evaluar la resistencia a la insulina (HOMA-IR): Glucemia (mmol/L) x
Insulina (uU/ml) ÷ 22,5
115
•
Fórmula para evaluar el (HOMA-BETA): 20 x Insulina (uU/ml) ÷ (Glicemia - 3,5)
Los valores deben obtenerse en ayuno y en el caso de que la glucemia sea medida en mg/dl
es necesario aplicar el cálculo antes de aplicar la siguiente fórmula para obtener el valor en
mmol/L: glicemia (mg/dL) x 0,0555
Interpretación:
El punto de corte de 12 uU/ml es el más utilizado en la práctica clínica, además de concordar
con un índice HOMA de 2,5 cuando se considera el punto medio del rango normal de
glicemia de ayuno (85mg/dL).
Los valores normales del índice HOMA para adultos normalmente son:
•
Valor de Referencia del HOMA-IR: inferior a 2,5;
•
Valor de Referencia del HOMA-BETA: entre 167 y 176
Complicaciones o Riesgos:
•
Dolor en el sitio de punción
Observación:
•
La relación insulina/glucosa (I/G) en ayunas no es útil si no existe hipoglucemia, en cuyo
caso esta relación elevada indica resistencia a la insulina.
•
Los valores de referencia pueden variar dependiendo de los laboratorios, algunos
consideran un HOMA – IR >3 como una elevada posibilidad (>90%) de tener resistencia
a la insulina.
•
Precio
En laboratorios particulares el precio oscila entre 14 a 18 $
116
9. Prueba: Hemoglobina glicosilada (HbA1)
Definición:
La hemoglobina glicosilada es una modificación postsintética de la hemoglobina A (HbA)
producida por la glicosilación de la Hb a través de una reacción no enzimática, lenta y
probablemente irreversible y que depende fundamentalmente de la concentración de
glucosa en plasma.
Como la vida media de los hematíes es de alrededor de 60 días, la determinación en
cualquier momento de la concentración de HbA1 (porcentaje de producto glicosilado con
relación a la concentración total de Hb), refleja de forma integral la concentración de
glucosa a la que se han visto expuestos los hematíes durante ese período. Resulta pues, un
indicador objetivo, uniforme y cuantificable del grado de hiperglicemia, y, por ende, del
control metabólico alcanzado en un período de aproximadamente 60 días previos a la
determinación.
La HbA1 puede ser separada en tres fracciones HbA1a, HbA1b, HbA1c siendo esta ultima la
que mejor correlaciona con la concentración de glucemia.
Indicaciones:
•
Conocer las concentraciones de glucosa en sangre durante los tres últimos meses
•
Identificar prediabetes.
•
Diagnosticar diabetes tipo 1 y tipo 2.
•
Evaluar control metabólico del paciente con diabetes mellitus.
•
Provee al clínico un indicador final definitivo, hacia el cual se debe dirigir el proceder
terapéutico.
•
Prueba de pesquisaje para diabéticos aparentemente compensados que tengan en
realidad un control metabólico lejos del óptimo.
Tipo de prueba:
Prueba basal
Preparación:
117
•
Llevar puesta una camiseta de manga corta el día del análisis para facilitar el
procedimiento.
•
Informe al médico sobre cualquier medicación que puedan influir en los resultados de
la prueba.
Lugar de realización:
Laboratorio público y privado.
Procedimiento:
•
Se puede realizar la determinación independientemente de: hora del día, comidas
previas, ejercicios o régimen terapéutico.
•
Se realiza la extracción de 10 ml de sangre venosa, que se recogen en un tubo de cristal
que contiene 5 gotas de anticoagulante.
•
Después de centrifugar se elimina el plasma sobrenadante y los hematíes son lavados 3
veces con solución salina.
•
Posteriormente, se provoca la hemólisis y el hemolizado se utiliza para cuantificación de
HbA1 con técnicas cromatográficas o colorimétricas. Se cuantifica asimismo el
porcentaje de Hb total por el método de Drabkin.
Interpretación:
Los resultados de HbA1c se dan en porcentajes:
•
Normal: HbA1c por debajo de 5,7%
•
Prediabetes: HbA1c entre 5,7% y 6,4%
•
Diabetes: HbA1c de 6.5% o más alto
Complicaciones o riesgos:
Es habitual que aparezca un pequeño hematoma y/o un dolor muscular leve en la zona del
pinchazo, que puede durar unos pocos día
Observaciones:
Limitaciones
•
No ser útil para decidir sobre manipulaciones agudas de terapia insulínica o dieta.
•
No informa sobre la ocurrencia de episodios hipoglicémicos.
118
•
Se afecta ante la presencia de desórdenes hematológicos en los que la vida media de los
hematíes está alterada (la sicklemia y la Hb C la aumentan) y los altos niveles de Hb F la
disminuye.
Recomendaciones:
•
La prueba de HbA1c no se usa para la diabetes gestacional, un tipo de diabetes que
afecta sólo a mujeres embarazadas.
•
La ADA (American Diabetes Association) recomienda una medición de la HbA1C al
menos dos veces al año en pacientes que cumplen con los objetivos del tratamiento y
que tienen un control glucémico estable, y cada 3 meses en pacientes cuyo tratamiento
ha cambiado o que no están cumpliendo los objetivos de glucemia.
Resultados alterados:
HbA1c elevada:
•
Si el paciente presenta un bajo recambio de glóbulos rojos por anemia ferropénica, por
deficiencia de vitamina B12 o folato.
•
Si el paciente tiene hemoglobina carbamilada, formada en presencia de
concentraciones elevadas de urea.
HbA1c disminuida:
•
Si existen hemorragias abundantes o crónicas, las reservas de hemoglobina disminuirán
•
Si el paciente tiene otra forma de anemia hemolítica o ha recibido recientemente una
transfusión de sangre, esta prueba no será útil ya que los resultados indicarán valores
bajos falsos.
•
Si el paciente se somete a hemodiálisis, tiene el recambio alterado de glóbulos rojos o
recibe tratamiento con eritropoyetina (EPO), hierro, vitamina B12 o folato.
•
La mayoría de las personas solamente tiene un tipo de hemoglobina, denominado
hemoglobina A. Si el paciente posee una forma poco común de hemoglobina (conocida
como variante de hemoglobina), puede que el resultado de la prueba de HbA1C indique
valores altos falsos o bajos falsos.
Costo de la prueba: Aproximadamente $ 12 dólares americanos según Laboratorio Médico
Polaco.
119
10.Prueba: Evaluación de la secreción de insulina y la sensibilidad a la
insulina por medio de la prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral
para el diagnóstico del hiperinsulinismo y del síndrome de resistencia a
la insulina
Definición:
La prueba de tolerancia a la glucosa, también conocida como «examen de tolerancia oral a
la glucosa», mide la respuesta del cuerpo a la glucosa. Sin embargo, con mayor frecuencia,
La prueba de tolerancia a la glucosa permite conocer si una persona no es diabética, tiene
intolerancia a la glucosa o es francamente diabética. (Clinic, 2018)
Indicaciones:
Actualmente se acepta que los dos factores etiopatogénicos fundamentales de la Diabetes
Mellitus tipo 2 son una disminución de la sensibilidad a la acción de la insulina por parte de
los tejidos periféricos, denominada resistencia a la insulina, y una disminución de la
capacidad secretora de insulina por las células Beta del páncreas endocrino, la presencia de
estos trastornos además de constituir un factor de riesgo para el desarrollo posterior de la
Diabetes, constituyen componentes fundamentales del denominado síndrome de
Resistencia a la insulina, asociado a diversos trastornos metabólicos y reconocido factor de
riesgo de enfermedades cardiovasculares, por lo que su detección precoz es importante
para la prevención de los mismos .
A diferencia de los trastornos de la tolerancia a la glucosa y de la hiperglicemia para los que
existen métodos de exploración estandarizados y sujetos a normas internacionales de
interpretación, para estos dos trastornos no existen métodos estandarizados aplicables en
gran escala en la práctica clínica, los de referencia son complejos, costosos, generalmente
implican molestias excesivas para el paciente por lo que están limitados a la
experimentación clínica en pequeños grupos de pacientes seleccionados.
La principal consecuencia de la resistencia a la insulina es el desarrollo del hiperinsulinismo
que se produce como un mecanismo compensatorio para suministrar las cantidades de
Insulina necesarias para el control de los niveles de glucosa circulantes. En vista de ello se
120
puede simplificar el problema del diagnóstico de la Resistencia a la Insulina y sustituirlo por
el del diagnóstico del Hiperinsulinismo, en aquellos casos donde la función pancreática sea
normal. De ahí que sería posible realizar el diagnóstico de la resistencia a la insulina por la
detección de una respuesta insulínica anormalmente elevada durante una prueba de
estimulación. (Diseases, 2018)
Tipo de prueba:
Basal
Preparación:
•
Se requiere un ayuno de 8 horas como mínimo y no superior a 14 horas. No se efectúa
sobrecarga de tres días salvo que el paciente hubiera estado sometido a dietas con
ingesta de hidratos de carbono menores a 125 gramos por día.
•
En este caso se deberá realizar una dieta rica en hidratos de carbono tres días previos
(600 calorías).
•
Suprimir café, ejercicio y cigarrillos.
•
Evitar realizar la prueba bajo situaciones de estrés, fiebre, procesos infecciosos,
trastornos gastrointestinales.
•
Los pacientes desnutridos o en cama pueden dar resultados falsos positivos. La
presencia de anorexia o cualquier otra causa que posibilite una ingesta adecuada
invalida la prueba
•
No debe realizarse en pacientes hospitalizados debido a que se ha comprobado que la
inactividad
reduce
la
tolerancia.
Medicamentos como salicilatos, diuréticos, y anticonvulsivantes disminuyen la
secreción de insulina, por lo que deben suprimirse, por lo menos 3 días antes de la
prueba.
Lugar de realización:
Diferentes laboratorios de la ciudad de Loja tanto públicos como privados.
121
Procedimiento:
•
Después de la preparación debida, se determina el peso y la altura del paciente.
•
Se realiza extracción de glucemia basal 8.00 y 9.00 am. (antes de la ingesta de glucosa),
para determinar la insulinemia y glicemia de ayuno.
•
Se administrarán Adultos: 75 g de glucosa oral se debe disolverse en 400 ml de agua a
temperatura
ambiente
e
ingerirse
en
menos
de
5
min.
Niños: 1,75 gr de glucosa / kg de peso (menores de 12 años o con peso inferior a 30 kg)
•
El paciente o los pacientes deben mantenerse en reposo durante el examen.
•
Se extrae las muestras de sangre a los 30, 60, 90 y 120 min posterior al término de la
ingesta de la solución glucosada.
•
Se determina la concentración de glucosa e insulina en cada muestra para lo cual se
emplean los métodos de glucosa-oxidasa y radioinmunoanálisis y se diagnostica
tolerancia a la glucosa alterada (TGA), glucemia en ayunas alterada (GAA) y DM, de
acuerdo con los criterios del grupo de expertos de la OMS.
•
Estas muestras de sangre para medición de glicemia e insulinemia, se recolecta en tubos
para su posterior centrifugación y obtención de plasma y suero respectivamente.
•
Las muestras obtenidas se mantienen entre 2-8ºC para ser analizadas el mismo día.
Interpretación:
Según (Roberto González, 2012), para evaluar la respuesta insulínica durante la prueba y la
sensibilidad a la insulina se emplearon los índices siguientes:
•
I0: Insulinemia en ayunas (pmol/L).
•
I120: Insulinemia a los 120 min (pmol/L).
•
ATI: Área integrada de insulina durante la prueba, calculada por integración trapezoidal
de todos los valores.
•
II (0-30): Índice insulinogénico inicial, es el cociente del incremento de la insulinemia a
los 30 min en relación con el valor basal, según el incremento de la glucemia en el mismo
período.
•
II (0-180): Índice insulinogénico total, calculado como el cociente de los valores
integrados de insulina en relación con los de glucemia a lo largo de toda la prueba.
122
•
RI: Índice de resistencia a la insulina, calculado a partir de los valores iníciales de glucosa
e insulina, según el modelo homeostático propuesto por Matthews y otros,11 de
acuerdo con la fórmula RI = (insulina × glucosa) /22,5. La insulinemia se expresa en
microunidades por mililitro y la glucemia, en milimoles/litro.
•
BETA: Índice de la actividad de la función secretora, de la célula Beta, derivado del
mismo modelo y calculado mediante la fórmula: BETA = 20 × insulina/ (glucosa – 3,5).
Adicionalmente, se calcula el área total de glucosa (ATG). Indicador de la cantidad de
glucosa circulante durante la prueba, y que es calculado por integración trapezoidal de
todos los valores de la curva de glucemia, junto con la glucemia en ayunas y a los 120 min,
como parámetros para evaluar el grado y tipo de la intolerancia a la glucosa.
PERCENTIL EN LA POBLACION NORMAL
10
50
90
50,4
93,6
151
37,3
67,7
143
II (0-30)
43,2
199,0
738
II (1-180)
45,1
75,3
135
RI
1,20
2,41
4,67
BETA
87,5
294
1227
Io (pmol/L)
ATI (x103)
Tabla 16. Interpretación de los resultados
Se ha encontrado una asociación directa entre el grado de deterioro de la tolerancia a la
glucosa y los indicadores de la insulinemia basal (I0) y resistencia a la insulina (RI) y con una
disminución de la respuesta insulínica inicial (II030) y el índice de actividad de la célula Beta
(4).
123
Complicaciones o riesgos:
El riesgo más frecuente consiste en tener náuseas e incluso llegar a vomitar con lo que la
prueba quedaría anulada.
La parte de la punción venosa puede resultar dolorosa o al menos molesta.
Presentar dolor o hematoma en la zona de punción.
Observaciones:
El examen de Tolerancia a la glucosa La muestra ideal es plasma fluorurado (sangre entera
con fluoruro de sodio o potasio). En caso de utilizarse suero o plasma heparinizados, deben
ser separados del paquete globular inmediatamente para evitar el consumo de glucosa.
Si ocurren náuseas o vómitos suspender la prueba.
124
VIII. Exploración del Síndrome hipoglucémico
1. Prueba: Glicemia
Definición:
La determinación del nivel glucémico en el curso de la presentación de los síntomas
hipoglicémicos es esencial para el diagnóstico de la hipoglicemia.
Indicaciones:
•
Diagnostico hipoglucemia.
Tipo de prueba:
Basal.
Preparación:
•
No se requiere de ayunas
Lugar de realización:
Hospitales, clínicas, laboratorios.
Procedimiento:
•
Determinar el nivel de la glicemia en sangre total o plasma en el momento de la
presentación de los síntomas hipoglicémicos
•
Desinfectar el área de venopunción.
•
Recolectar la muestra venosa en un tubo de tapón rojo.
•
Aplicar presión con una torunda en el sitio de punción.
•
Verificar que no haya sangrado en el sitio de la punción.
Interpretación:
Valores de glicemia menores de 2.2 mmol/l en sangre total son diagnósticos de
hipoglicemia. Es importante tener en cuenta que la glicemia en plasma es alrededor de un
15% menor que en la sangre total.
125
Complicaciones o Riesgos:
Cuando se realice la punción puede existir una leve sensación dolor, mareo o desmayos en
algunas ocasiones. Posteriormente puede presentar sangrado leve, formación eritemas,
prurito, hematomas, y en el menor de los casos una flebitis.
Observación:
La determinación se deberá realizar de inmediato a fin de excluir falsos positivos debido
al glucolisis
Costo aproximado de la prueba: $3 dólares americanos.
126
2. Prueba: Insulinemia
Definición:
La determinación del nivel de insulinemia en ayunas o durante la crisis hipoglicémica, es
fundamental para el diagnóstico diferencial y etiológico del síndrome hipoglicémico, toda
vez que en el curso de la hipoglicemia se debe suprimir los niveles tanto de la insulina como
del péptido C, por tanto, la prueba tiene mayor valor cuando en forma simultánea se
correlacionan insulinemia y glucemia.
Indicaciones:
Clasificación del paciente diabético.
Se utiliza para evaluar la causa de la hipoglucemia o cualquier otra afección relacionada con
la producción anormal de insulina.
Diagnóstico de insulinoma, cuando se usa junto con mediciones de proinsulina y péptido C.
Tipo de prueba:
Basal
Preparación:
El paciente debe estar en ayunas.
Lugar de realización:
Laborarios clinicos públicos o privados
Procedimiento:
Se realiza mediante una extracción de sangre venosa, analizando el plasma sanguineo
•
Le ajustará una banda elástica alrededor de la parte superior del brazo para detener el
flujo de sangre.
•
Se limpiará con alcohol el lugar de inserción de la aguja.
•
Se insertará la aguja en la vena. Es posible que necesite más de un pinchazo con la aguja.
•
Se conectará un tubo a la aguja para llenarlo de sangre.
127
•
Le quitará la banda del brazo cuando haya extraído la sangre necesaria.
•
Colocará una almohadilla de gasa o una bolita de algodón en el sitio de la punción al
retirar la aguja.
•
Finalmente, presionará el lugar de inserción y, luego, le pondrá una venda
•
Se
determinara
los
niveles
de
insulina
mediante
inmunoensayo
electroquimioluminiscente.
Interpretación:
El límite superior de la insulinemia basal en sujetos normales es de 20 mU/ml.
Durante el episodio hipoglicémico, las concentraciones de insulina y péptido C deben estar
suprimidos; por lo tanto, una insulinemia en el rango de la normalidad estaría
inapropiadamente elevada.
Si la insulinemia es mayor o igual a 6 mU/ml en presencia de hipoglicemia es probable que
la misma esté mediada por la insulina.
Más importante que la concentración absoluta de insulina es su relación con la glicemia. En
personas normales no obesas el límite superior de normalidad de la relación
insulinemia/glicemia (I/G), tras ayuno nocturno es de 0,3. Al prolongarse el ayuno la
insulinemia desciende con la glicemia de forma tal que el cociente I/G permanece
constante.
Es más utilizado el índice corregido en el que la insulinemia se multiplica por cien y a la
glicemia se le resta 30; este proceder se debe a que en sanos con una glicemia de 30mg/dl
la insulinemia estaría suprimida a niveles entre 0 y 1 mU/ml.
Relación I/G = Insulinemia x 100/Glicemia-30
Valores normales: 50
En pacientes con hiperinsulinismo orgánico si el índice es normal en ayunas, se hace
anormal con el ayuno.
128
Complicaciones:
Al momento de la venopunción el paciente puede sentir un ligero dolor. Después el sitio
puede estar adolorido, pero desaparece rápidamente.
Observaciones:
•
Hay que tener precaución al utilizar estos índices, no deben emplearse cuando la
glicemia está normal ni en sujetos obesos con resistencia a la insulina y con glucemia
normales ya que el hiperinsulinismo que existe en estos pacientes puede ofrecer índices
similares a los que se observan en el insulinoma.
•
Su mayor utilidad resulta para interpretar glicemias e insulinemias en el curso de un
ayuno prolongado o durante un episodio de hipoglucemia
•
Este procedimiento tiene una reactividad cruzada del 100% con insulina humana
recombinante (Novolin R y Novolin N).
•
No reconoce otros análogos comúnmente utilizados de insulina inyectable (es decir,
insulina lispro, insulina aspart e insulina glargina)
Costos: Aproximadamente 6 dólares
129
3. Prueba: Proinsulinemia
Definición:
La proinsulina es el precursor de la insulina y el péptido C (péptido de conexión).
Después de la síntesis, la proinsulina se envasa en gránulos secretores, donde se procesa en
péptido C e insulina por las prohormonas convertasas (PC1 / 3 y PC2) y la carboxipeptidasa
E.
Sin embargo, debido a que la proinsulina tiene una vida media más larga que la insulina, las
concentraciones circulantes de proinsulina están en el rango de 5% a 30% de las
concentraciones circulantes de insulina en una base molar, con las proporciones relativas
más altas observadas después de las comidas y en pacientes con resistencia a la insulina o
diabetes tipo 2.
Indicaciones:
•
En la sospecha de insulinoma
•
Es parte de la evaluación diagnóstica de pacientes con sospecha de deficiencia de
prohormonas convertasas
•
Como parte del diagnóstico de pacientes con sospecha de variaciones de proinsulina
Tipo de prueba:
Basal
Preparación:
El paciente debe estar en ayunas.
Lugar de realización:
Laboratorios clinicos
Procedimiento:
Se realiza mediante una extraccion de sangre venosa, analizando el plasma sanguineo
130
•
Le ajustará una banda elástica alrededor de la parte superior del brazo para detener el
flujo de sangre. Esto hace que las venas por debajo de la banda se agranden y sea más
fácil insertar la aguja en la vena.
•
Limpiará con alcohol el lugar de inserción de la aguja.
•
Insertará la aguja en la vena. Es posible que necesite más de un pinchazo con la aguja.
•
Conectará un tubo a la aguja para llenarlo de sangre.
•
Le quitará la banda del brazo cuando haya extraído la sangre necesaria.
•
Colocará una almohadilla de gasa o una bolita de algodón en el sitio de la punción al
retirar la aguja.
•
Presionará el lugar de inserción y, luego, le pondrá una venda
•
Se aplica el inmunoensayo electroquimioluminiscente, utiliza un anticuerpo de captura
anti-insulina biotinilada monoclonal y un anticuerpo de detección anti-péptido C
marcado con SULFO-TAG.
La señal es directamente proporcional a la cantidad de proinsulina en la muestra.
Interpretación:
Normalmente la proinsulina constituye alrededor del 20% de la insulina inmunorreactiva
plasmática.
La relación insulina/proinsulina en sujetos sanos es de 6:1 mientras que en las personas con
insulinoma es de 1:1.
Los individuos normales tendrán concentraciones de proinsulina por debajo del límite
superior del rango de referencia de ayuno normal (22 pmol / L) cuando estén
hipoglucémicos (glucosa en sangre <60 mg / dL).
En tumores insulares se ha descrito una mayor proporción de proinsulina que puede llegar
a suponer la mayoría de la inmunorreactividad de la insulina.
En la mayoría de los pacientes con insulinoma (> 80%), un porcentaje por encima del 50%
de proinsulina es sugestivo de dicho tumor.
131
La sensibilidad y especificidad para un diagnóstico de insulinoma durante la hipoglucemia
son aproximadamente del 75% y cerca del 100%, respectivamente, en el límite de 22
pmol/L.
Los pacientes con deficiencia de PC1 / 3 tienen niveles de insulina bajos, o a veces
indetectables, y niveles de proinsulina sustancialmente elevados, excediendo el límite
superior del rango de referencia sustancialmente en el estado de ayuno y aumentando aún
más después de la ingesta de alimentos.
Complicaciones:
Al momento de la venopunción el paciente puede sentir un ligero dolor. Después el sitio
puede estar adolorido, pero desaparece rápidamente.
Observaciones:
•
Los niveles basales de proinsulina deben recogerse después de un ayuno de 12 horas
•
Para evitar diagnósticos erróneos, todas las mediciones de proinsulina utilizadas en el
diagnóstico de pacientes con hipoglucemia deben interpretarse en el contexto de
enfermedades coexistentes, concentración de glucosa en sangre en el momento del
muestreo y otras pruebas, a saber, insulina, péptido C, beta-hidroxibutirato.
•
Los pacientes con insuficiencia renal crónica y diabetes mellitus tipo II pueden tener
valores aumentados de proinsulina, péptido C e insulina, pero generalmente sin glucosa
en sangre suprimida (<45 mg / dL).
Costos: Aproximadamente 100 dólares americanos
132
4. Prueba: Péptido C
Definición:
El péptido C se usa en lugar de la insulina para valorar la función β pancreática (capacidad
de secreción de insulina) por dos razones fundamentales:
•
En primer lugar, no está sujeto a un proceso de extracción hepática, por lo que refleja
mejor la secreción portal de insulina y, en segundo lugar, permite valorar la secreción
endógena de insulina en pacientes diabéticos tratados con insulina exógena, ya que esta
última puede detectarse analíticamente, pudiendo interferir en la valoración de la
secreción endógena.
•
Es útil para confirmar si la hiperinsulinemia, es endógena o exógena.
•
Es importante para diferenciar cuando la hipoglicemia ocurre por administración de
insulina en este caso se acompaña de disminución del péptido C, mientras que en los
tumores pancreáticos ocurre lo contrario.
Indicaciones:
El péptido C puede medirse en condiciones basales o tras un estímulo.
•
Diagnóstico de hipoglucemia facticia debido a la administración subrepticia de insulina
•
Evaluación del posible insulinoma.
•
Medida sustitutiva de la ausencia o presencia de supresión fisiológica de la secreción
endógena de insulina durante el diagnóstico de hipoglucemia inducida por insulina
(prueba de supresión del péptido C)
•
Evaluación de la reserva secretora de insulina en pacientes diabéticos seleccionados
que tienen autoanticuerpos con insulina o que reciben terapia con insulina.
•
Monitoreo de la función de trasplante de células pancreáticas e islotes
133
Medicion de péptido C asociado a marcadores de autoinmunidad:
Clasificación de la DM al comienzo abrupto asociado a síntomas de insulinopenia.
La DM1 se caracteriza por una marcada alteración de la función β celular; por ello, los
pacientes con DM1 van a presentar un debut abrupto con niveles bajos de péptido C (basal
y estimulado), y en aproximadamente un 90 % de los casos, autoinmunidad positiva.
En los individuos con un comienzo abrupto que presenten características clínicas
típicamente asociadas a DM2/resistencia a insulina y especialmente si tienen un origen no
caucásico, la determinación de péptido C y autoinmunidad puede ayudar a orientar el
diagnóstico etiológico
Clasificación de la diabetes con inicio asintomático o poco sintomático en individuos
jóvenes (< 40 años).
En un paciente pediátrico o joven (< 40 años) que presente un inicio asintomático o no
asociado a cetosis y que además presente niveles relativamente elevados de péptido C basal
(> 1,2 ng/ml) o estimulado (> 3,3 ng/ml) y autoinmunidad negativa, deberemos plantearnos
la posibilidad de DM2 o DM tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young).
Evaluación de la necesidad de mantener un tratamiento insulínico a largo plazo en
pacientes que por su forma de comienzo iniciaron tratamiento con insulina, pero en los
que clínicamente se sospecha una DM2 u otras formas de DM no asociadas a un déficit
absoluto de insulina.
En pacientes en tratamiento insulínico clasificados al inicio como DM1 en los que por
historia familiar (alta agregación familiar) o fenotipo (edad avanzada, inicio en situación de
obesidad) o comportamiento clínico (inicio asintomático) de la enfermedad se sospeche la
posibilidad de otras formas de DM, la determinación de péptido C puede ser de utilidad.
Detección de pacientes con DM tipo LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults).
Estas formas de DM comienzan sin síntomas de insulinopenia y tienen una buena respuesta
inicial al tratamiento con fármacos orales; sin embargo, existe un deterioro rápido de la
función β celular y suelen requerir de insulinización precoz.
134
Tipo de prueba:
Basal o Dinámica
Preparación:
El paciente debe permanecer en ayuno por al menos 8 horas antes de la prueba.
Lugar de realización:
Laboratorios clinicos
Procedimiento:
La determinación se realiza a partir de una muestra de sangre venosa, ya sea de forma basal
o dinámica.
•
Le ajustará una banda elástica alrededor de la parte superior del brazo para detener el
flujo de sangre. Esto hace que las venas por debajo de la banda se agranden y sea más
fácil insertar la aguja en la vena.
•
Limpiará con alcohol el lugar de inserción de la aguja.
•
Insertará la aguja en la vena. Es posible que necesite más de un pinchazo con la aguja.
•
Conectará un tubo a la aguja para llenarlo de sangre.
•
Le quitará la banda del brazo cuando haya extraído la sangre necesaria.
•
Colocará una almohadilla de gasa o una bolita de algodón en el sitio de la punción al
retirar la aguja.
•
Presionará el lugar de inserción y, luego, le pondrá una venda
En caso de realizar la prueba dinámica:
•
Se administra una infusión de insulina de 0.1U/Kg de peso corporal en solución salina
fisiológica
•
Se extraen muestras de sangre para la determinación de péptido C y glicemia antes de
la infusión y a las 1, 2, 3, 4 horas posteriores.
135
Interpretación:
Tabla 17. Puntos de corte sugeridos en la interpretación de péptido C
La información que aporta el péptido C tiene un carácter inmediato (situación actual) y debe
interpretarse teniendo en cuenta que da una información más cualitativa que cuantitativa
(se produce o no se produce insulina).
Para comparar las concentraciones de insulina y péptido C (es decir, relación insulina /
péptido C):
•
Convertir insulina a pmol / L: concentración de insulina en mcIU / mL x 6.945 =
concentración de insulina en pmol / L
•
Convertir péptido C a pmol / L: concentración de péptido C en ng / mL x 331 =
concentración de péptido C en pmol / L
En los siguientes casos:
•
La hipoglucemia facticia debido a la administración subrepticia de insulina produce
niveles elevados de insulina sérica y niveles bajos o indetectables de péptido C, con una
clara reversión de la relación fisiológica molar de insulina a péptido C (<o = 1) a una
relación de insulina a péptido C por encima de 1.
Por el contrario, los niveles de insulina y péptido C están elevados en insulinoma y la relación
molar de insulina a péptido C es 1 o menos.
•
La ingestión de sulfonilureas también está asociada con la preservación de la relación
molar de insulina a péptido C de 1 o menos.
136
•
En pacientes con autoanticuerpos de insulina, la proporción de insulina a péptido C
puede revertirse a más de 1, debido a la vida media prolongada de la insulina unida a
autoanticuerpos.
Las pruebas dinámicas pueden ser necesarias en el tratamiento de la hipoglucemia; La
prueba de supresión del péptido C se emplea con mayor frecuencia.
La prueba se basa en la demostración de la falta de supresión de los niveles séricos de
péptido C dentro de las 2 horas posteriores a la hipoglucemia inducida por insulina en
pacientes con insulinoma.
•
Normalmente al descender la glicemia a valores de 2.2 mmol/lo menos se produce una
supresión de la secreción de insulina endógena, lo cual se comprueba por la medición
del péptido C en el suero.
•
En sujetos normales los niveles de péptido C se suprimen a menos de 0,1 nmol/l
mientras que en pacientes con insulinoma los valores serían 0,6 nmol/l.
La prueba tiene valor para el diagnóstico de los pacientes con hipoglucemias que han
recibido tratamiento previo con insulina.
Complicaciones:
Al momento de la venopunción el paciente puede sentir un ligero dolor. Después el sitio
puede estar adolorido, pero desaparece rápidamente.
Observaciones:
•
Es necesario estar en ayunas (entre 8 y 10 horas) antes de la realización de la prueba.
•
La excreción del péptido C es, fundamentalmente, renal; por ello, en presencia de
insuficiencia renal este índice debe interpretarse con precaución.
•
Dado que en presencia de hipoglucemia se produce una inhibición de la secreción
endógena de insulina, esta determinación no tiene valor como prueba de función β si
su determinación coincide con una situación de hipoglucemia.
•
Una hemólisis significativa dará como resultado niveles de péptido C artifactivamente
más bajos y tales muestras generalmente se rechazan. Sin embargo, incluso la hemólisis
leve puede conducir a modestas disminuciones en los valores de péptido C.
137
•
Hay una reactividad cruzada significativa (> 20%) entre el péptido C y la proinsulina.
•
Los niveles muy altos de péptido C (> 180 ng / ml) pueden dar lugar a mediciones
artifacticamente bajas.
•
Es muy poco probable que tales niveles ocurran en pacientes, pero si se sospecha que
las personas tienen niveles séricos superiores a 180 ng / ml, se debe alertar al
laboratorio para permitir la dilución de la muestra antes de la prueba.
•
En la evaluación de la hipoglucemia, ni el péptido C ni las mediciones de insulina son
útiles, o están indicadas, si los niveles de glucosa en sangre en suero exceden los 60 mg
/ dL.
•
En el diagnóstico y manejo de la diabetes mellitus, la medición de los niveles de insulina
en suero generalmente proporciona información superior a la del péptido C en suero.
•
Los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) superior a 25 pueden tener niveles
elevados de péptido C en ayunas.
Costos: Aproximadamente 30 dólares americanos
138
5. Prueba: Tolerancia al ayuno prolongado
Definición:
Esta prueba ha sido, durante años, la base del diagnóstico de las hipoglicemias; la misma,
permite valorar la forma extrema de la capacidad de un organismo para soportar una
restricción dietética.
Indicaciones:
Permite realizar un diagnóstico diferencial entre las siguientes entidades: insulinoma,
hipoglucemia insulínica facticia, hipoglucemia inducida por sulfonilurea, hipoglucemia
mediada por IGF-1, hipoglucemia no insulínica, alimentación inadvertida durante el ayuno.
Diagnóstico diferencial de las hipoglucemias que cursan con la tríada de Whipple
(hipoglucemia plasmática, síntomas característicos y reversión de los mismos con la
administración de glucosa) cuando se han constatado previamente. Una historia con
sintomatología neuroglucopénica o la confirmación de una glucosa plasmática baja justifica
estudios posteriores.
Sospecha diagnóstica de insulinoma.
Tipo de prueba:
Basal
Preparación:
1. Explicar al paciente la naturaleza y propósito del estudio, obteniendo su
consentimiento informado.
2. Educación del personal de enfermería respecto a las características del estudio a
realizar (monitoreo de síntomas, toma de exámenes, rotulado de muestras).
3. Coordinación con el laboratorio para el procesamiento rápido de las muestras y/o
almacenamiento de éstas en horario no hábil.
4. Registrar la hora de inicio del ayuno.
5. Suspender aporte de alimentos. (Pineda, 2013)
139
Lugar de realización:
Laboratorio
Procedimiento:
Se comienza el ayuno tras la cena, durante la prueba solo se permite beber agua. En las
primeras 24 horas se realizan extracciones de sangre cada 6 horas para glicemia, insulinemia
y péptido C. Si aparecen síntomas de hipoglicemia en cualquier momento se realiza
extracción de sangre y se finaliza el ayuno; si no aparecen síntomas se continúa el ayuno
hasta 72 horas con extracciones cada 4 horas y si aún no hay síntomas se recomienda
realizar un ejercicio vigoroso (subir escaleras, utilizar bicicleta) con lo cual si hay
hiperinsulinismo descenderá más la glicemia mientras que en los sujetos normales la
glicemia aumenta debido a la producción de lactato por el músculo, el hígado y su posterior
conversión en glucosa.
Interpretación:
Un sujeto normal es capaz de tolerar un ayuno de 72 horas. La glicemia no desciende a
menos de 2.2 mmol/l y la insulinemia debe elevarse por encima de 200 mu/ml. Los
pacientes con hipoglicemias funcionales son capaces de tolerar el ayuno durante 24 horas,
a veces no toleran ayunos mayores y raramente la glicemia desciende a menos de 2.2
mmol/l y la insulinemia no sobrepasa los 200 mu/ml.
Se ha comprobado que en el curso del ayuno prolongado algunos sujetos normales sobre
todo mujeres pre-menopáusicas pueden llegar a tener glicemias menores de 2.2 mmol/l sin
desarrollar síntomas clínicos de hipoglicemia, aunque en estos casos el cálculo de los índices
que relacionan la insulinemia y glicemia suelen ser diagnósticos. La mayoría de los
pacientes con tumores insulares desarrollan hipoglicemias en las primeras 24 horas del
ayuno, pero alrededor del 2% pueden llegar a tolerar las 72 horas de ayuno.
Complicaciones o riesgos:
Una de las decisiones más complejas al realizar este test es definir el momento de
suspender el ayuno, ya que debe sopesarse el eventual riesgo de una hipoglicemia
140
prolongada con el término prematuro del test, que dificulta en forma importante la
interpretación final de los resultados.
Observación:
Al suspender el aporte de alimentos, se pueden ingerir líquidos sin azúcar libres de cafeína.
El costo de la prueba de glucosa en ayunas es de $1.85 aproximadamente. (Ayach, Costa,
Calderon, & Rudge, 2006)
141
6. Prueba: Tolerancia a la glucosa oral de 6 horas
Definición:
Este proceder tiene su utilidad en los casos de hipoglicemias reactivas
Indicaciones:
Cuando un nivel de glucosa <50 mg/dL coincide con síntomas de hipoglucemia, se
recomienda una prueba de tolerancia a la glucosa de 6 horas. La intolerancia a la glucosa se
debe a la obesidad en algunos sujetos. Las curvas anormales pueden ser causadas por el
síndrome de Cushing, feocromocitoma o acromegalia.
La prueba de tolerancia oral a la glucosa se utiliza en pacientes con límite de glucosa en
ayunas y postprandial para apoyar o descartar el diagnóstico de diabetes mellitus. Algunos
lo usan en hipertrigliceridemia inexplicable, neuropatía, impotencia, enfermedades renales
similares a la diabetes, retinopatía, reevaluación del diagnóstico previo realizado bajo
condiciones deficientes y con necrobiosis lipoídica diabética.
Además, Harris la ideó como prueba para el diagnóstico del hiperinsulinismo funcional.
(Abrahamson, 1955)
Tipo de prueba:
Dinámica
Preparación:
El paciente debe estar activo y seguir una dieta regular que incluya al menos 150 gramos de
carbohidratos al día durante tres días antes de la prueba. Debe indicarse al paciente que no
coma ni beba nada excepto agua durante al menos ocho horas y no más de 14 horas antes
del examen. También se debe aconsejar a los pacientes que interrumpan, siempre que sea
posible, todos los medicamentos no esenciales que puedan afectar al metabolismo de la
glucosa al menos tres días antes de la prueba. (America, 2020)
Esta prueba no debe hacerse durante la recuperación de una enfermedad aguda, estrés
emocional, cirugía, trauma, embarazo, inactividad debido a una enfermedad crónica; por lo
tanto, es de valor limitado en pacientes hospitalizados. Se recomienda un tiempo de
recuperación de dos semanas antes de la prueba de tolerancia.
Lugar de realización:
Laboratorio
142
Procedimiento:
1. El paciente debe haber ayunando durante al menos 8 horas, pero no más de 14 horas
antes de la prueba.
2. Recoger una muestra de glucosa sanguínea en ayunas del paciente.
3. Administrar a los pacientes adultos 75 gramos de glucosa (1 frasco lleno de bebida de
tolerancia a la glucosa). La bebida de glucosa debe consumirse en 5 minutos. El paciente
debe permanecer en reposo y evitar los medicamentos, el tabaco, la cafeína y el alcohol
durante la duración de la prueba. Se permite el agua. Para los niños, la dosis de bebida
de tolerancia a la glucosa debe ajustarse en función del peso del niño.
•
Niños: 1,75 g/kg hasta 75 g de bebida (peso en lbs/2,2) 1,75 = gramos de bebida que
no deben administrarse a más de 75 gramos.
4. Obtener la muestra de glucosa en sangre 2 horas después de que el paciente termine
de beber la bebida de tolerancia a la glucosa. Continuar la recogida de muestras
5. Continuar la recogida de muestras a las 3, 4, 5 o 6 horas si se requiere una tolerancia
distinta de la normal de 2 horas.
Este procedimiento no debe utilizarse en pacientes gestacionales. (System, s.f.)
Interpretación:
Los pacientes con hipoglicemias reactivas pueden mostrar niveles bajos de glicemia (2.2
mmol/l) entre la 2da y 4ta hora de la prueba, mientras que los pacientes con
hiperinsulinismo las manifestaciones hipoglicémicas ocurren entre la 5ta y 6ta horas. En las
hipoglicemias reactivas el descenso de la glicemia puede estar acompañado o no de
hiperinsulinismo mientras que en los tumores productores de insulina los niveles de
insulinemia suelen rebasar los 200 mU/ml.
Hay que tener precaución al interpretar los resultados, al menos en un 10% de los individuos
se observan niveles de glucemia menores de 2.7 mmol/l, además, en muchas ocasiones no
existe correlación entre los descensos de la glicemia y los síntomas clínicos hipoglicémicos,
así mismo los resultados de la PTG-O pueden variar entre pruebas sucesivas. Debido a estos
inconvenientes su utilidad está hoy muy cuestionada.
143
Complicaciones o riesgos:
La carga pesada de glucosa puede provocar náuseas y vómitos en algunos pacientes. La
prueba no es válida y debe terminarse si el paciente vomita dentro de las dos primeras horas
de la prueba. Ocasionalmente, un paciente responderá a la prueba de tolerancia a la glucosa
con un nivel peligrosamente bajo de glucosa en sangre. Estos pacientes se debilitan, se
marean y pueden desmayarse. Se hacen esfuerzos para completar la prueba en estas
situaciones, pero el flebotomista debe buscar ayuda en el laboratorio o enfermeras
ambulatorias si el paciente experimenta una reacción grave.
Observación:
El costo por caso identificado oscilaba entre $176 y $236, desde una perspectiva de un solo pagador,
y entre $247 y $332, desde una perspectiva social. (Zhang, y otros, 2003)
144
7. Prueba: Tolerancia a la leucina
Definición:
La administración de leucina, un aminoácido esencial, provoca hipoglicemia en pacientes
que presentan una sensibilidad aumentada a la misma por la liberación de cantidades de
insulina superiores a lo normal. La hipersensibilidad a la leucina se encuentra tanto en niños
como en adultos. Esta prueba es útil para el diagnóstico de hipoglicemia por
hiperinsulinismo, pero no ayuda para el diagnóstico diferencial entre hipoglicemia orgánica
y funcional
Indicaciones:
Hipoglicemias espontáneas infantiles, hipoglicemia sensible a la leucina, hipoglicemia
resistente a la leucina (Royer, 1962). Hipoglicemia por hiperinsulinismo.
Tipo de prueba:
Dinámica
Preparación:
Ayuno requerido (4 horas)
Lugar de realización:
Laboratorio
Procedimiento:
Se administra al paciente levoleucina por vía oral (Caseína en una solución acuosa al 20%)
en cantidades de acuerdo con la edad y el peso del paciente.
•
Menor de 6 meses
2.59 g/kg de peso
•
De 18 meses a 3 años
2 g/kg de peso
•
De 12 años o más
1.25 g/kg de peso
145
El mínimo que debe administrarse es de 10 g y el máximo de 50 g.
Se obtienen muestras de sangre para la glicemia antes de la ingestión de caseína y a los 15,
30, 45, 60, 90, 120 minutos después de ésta.
Interpretación:
Normalmente, la caída de la glicemia no debe ser mayor del 50% de la cifra basal en los
primeros 90 minutos. Un descenso superior está en relación con una elevación por encima
de 200 mU/ml de la insulinemia lo cual se considera significativo de hipersensibilidad a la
leucina. La prueba tiene menos riesgo que la de tolerancia a la tolbutamida pero muestra
muchos falsos negativos.
Complicaciones o riesgos:
El uso de un único suplemento de aminoácidos puede conducir a un balance de nitrógeno
negativo. Esto puede disminuir el buen funcionamiento de su metabolismo. Puede hacer
que los riñones trabajen más duro. En los niños, los suplementos de aminoácidos simples
pueden causar problemas de crecimiento.
No se debe ingerir dosis altas de aminoácidos únicos durante largos períodos de tiempo.
Dosis muy altas de leucina pueden causar hipoglucemia. También puede causar pelagra. Los
síntomas de esto pueden incluir lesiones de la piel, pérdida de cabello, y problemas
gastrointestinales.
Las mujeres que están embarazadas o amamantando no deben usar suplementos de
leucina. Las personas que tienen la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
(EOOJA), un problema hereditario raro, tampoco deben ingerirla, ni otros aminoácidos de
cadena ramificada (isoleucina y valina). (Rochester, 2020)
Observación:
En adición, no hay esta respuesta hiperinsulinémica cuando se hacen las pruebas de
tolerancia oral a la glucosa, ni al estímulo venoso con la sulfonamida tolbutamida. Como es
de esperar, estos pacientes tienen una adecuada respuesta glucémica al glucagón. Respecto
al tratamiento, básicamente lo que se busca es disminuir el aporte de leucina en las
proteínas de la dieta; sin embargo, esto no es fácil de lograr, debido a que implica una
146
restricción de los requerimientos proteicos necesarios para el desarrollo de los niños. Por
esto, para evitar estas restricciones severas, se ha recurrido al manejo mixto con diazóxido,
como se utiliza en los estados hiperinsulinémicos.
En el tipo congénito, existe la tendencia hacia la mejoría espontánea con el crecimiento; y
por esto, la entidad es rara a los 6 a 10 años de edad.
Según una cotización en IndiaMART InterMESH Ltd. el precio de la leucina oscilaría entre los
siguientes valores:
L-iso-LEUCINE (para bioquímica) 25mg $6.00
L-LEUCINE (para bioquímica) 25mg $3.80
L-LEUCINE por kg $14.56
147
8. Prueba: Prueba de respuesta al glucagón.
Definición:
Es una prueba en la cual se desea evaluar la respuesta de insulina o péptido-C y así conocer
la reserva insular pancreática. También se puede emplear en la administración subcutánea
para evaluar la reserva de la hormona de crecimiento o de la hormona adrenocorticótropa
(ACTH).
Indicaciones:
•
Esta prueba sirve para aquellos pacientes en los cuales se desea conocer la reserva de
insulina pancreática, es decir en aquellos pacientes que tienen Diabetes Mellitus 2.
•
Además, es la prueba para determinar si a un paciente se le debe administrar insulina.
•
Insulinoma.
Tipo de prueba:
Dinámica.
Preparación:
La única preparación es el ayuno, se ha verificado mediante estudios que esta prueba tiene
una mejor sensibilidad cuando la persona está en ayunas por tal razón el paciente no debe
haber ingerido desde hace 8 hrs alimentos calóricos.
Lugar de realización:
Se realiza en cualquier laboratorio de manera ambulatoria.
Procedimiento:
•
Una vez que el paciente está en ayunas se le administra 1mg de glucagón por vía
intravenosa.
•
A los 6 minutos se toma la muestra para realizar la medida del péptido C basal.
Interpretación:
Los valores de 0.3-0.4 nmol/l (0.906-1.208 ng/ml) de pC basal (con las reservas comentadas
sobre la significación del pC no estimulado) y 0.6-0.7 nmol/l (1.812-2.114 ng/ml) a los 6
148
minutos de la administración de 1 mg i.v. de glucagón, aunque otros suben el listón hasta 1
nmol/l (3.02 ng/ml) se considera normal. (Ramón & Fernández, 1992)
cuando los valores de péptido C son inferiores a 0.2 nmol/l (0.604 ng/ml) nos indican que el
paciente debe someterse a tratamiento con insulina, mientras que las cifras superiores a
esta nos indica que el paciente diabético puede controlarse sin la necesidad de administrar
insulina.
La medición directa de la insulina también nos ayuda a identificar dicha causa, pero cuando
esta permanece elevada por encima de 200mUI/l por un periodo de tiempo considerable
es indicativo de insulinoma.
Complicaciones o riesgos:
El riesgo más frecuente consiste en tener dolor abdominal, nauseas e incluso vómitos. La
parte de la punción venosa puede resultar dolorosa o al menos molesta.
Observación:
El porcentaje de aciertos con este test se puede aproximar al 90%; Hay que tener en cuenta
que el test no se realiza en condiciones uniformes. Es decir, los pacientes que se someten
al mismo tienen unos niveles de glucemia, un índice de masa corporal, una edad diferente.
Y todos estos factores pueden influir en el resultado de la prueba.
Además, como la situación de los pacientes no es estable, lo que puede ser válido en un
momento determinado puede dejar de serlo más adelante. Consecuentemente, un
diabético puede ser absolutamente dependiente de la insulina durante un período de
tiempo y, al modificarse su situación (peso, control metabólico), poder tratarse sin
necesidad de la hormona en otra época de su vida. Esta prueba oscila entre los 70 a 100
dólares americanos. (Salut, 2000)
149
9. Prueba: Determinar niveles de proteina transportadora del IGF 1.
Definición:
El factor de crecimiento similar a la insulina-I (IGF-I) es el principal factor de crecimiento
postnatal. Circula en sangre unido a seis proteínas transportadoras (IGFBPs), siendo IGFBP3 la más abundante en suero. Los niveles séricos de IGF-I e IGFBP-3 son marcadores útiles de
distintas enfermedades, especialmente de los trastornos de secreción y acción de la
hormona de crecimiento (GH) y de diversas situaciones de malnutrición. Además, la
concentración sérica de IGF-I es un indicador indirecto de pubertad precoz, ya que las
hormonas sexuales la aumentan en pubertad. Los niveles séricos de IGF-I e IGFBP-3
muestran un patrón común dependiente de la edad y desarrollo puberal. Las
concentraciones de IGF-I declinan rápidamente con el ayuno y las de IGFBP-3 de forma
menos rápida y pronunciada. Las concentraciones plasmáticas de IGFBP-1 varían con la edad,
y de forma inversa con los niveles de GH y de IGF-I. La insulina inhibe la síntesis y es su
principal regulador. Los niveles séricos de IGFBP-1 fluctúan durante el día con la ingesta,
aumentando en el ayuno nocturno y disminuyendo inmediatamente en el período
postprandial (Julia -Páez Núñez, -Schvab, & -Muñoz, 2005)
Indicaciones:
•
El principal motivo por el cual los médicos solicitan esta prueba es su utilidad para saber
si un paciente está produciendo una cantidad normal de la hormona del crecimiento
humano. Por lo tanto, la prueba de la IGFBP3 se utiliza para evaluar trastornos
hipofisarios y anomalías en la producción de la hormona del crecimiento.
•
Algunos síntomas, como una estatura baja o un crecimiento excesivo (gigantismo),
justifican la solicitud de esta prueba, que también se puede utilizar para supervisar el
tratamiento de los trastornos del crecimiento.
•
También diversas situaciones relacionadas con alteraciones de malnutrición.
•
Marcador indirecto de pubertad precoz, en personas sanas el IGF-1 aumenta y el IGFBP1 disminuye en respuesta a la presencia de hormonas sexuales.
•
Reserva pancreática. Sirve como indicador para saber si el organismo está secretando
suficiente insulina, por tal motivo se puede emplear la prueba en pacientes Diabéticos
150
en quienes se tiene duda de medicar el tratamiento con insulina. (Del Crecimiento En
Las & Antonia Llopis Díaz, 2002)
Tipo de prueba:
Basal.
Preparación:
Se necesita que el paciente este en ayuno y como recomendación el día del análisis de
sangre, llevar ropa ligera para la toma de la muestra.
Lugar de realización:
Se puede realizar en cualquier laboratorio de manera hospitalarios o ambulatoria.
Procedimiento:
Por lo general, un técnico extraerá la sangre a partir de una vena, después de limpiar la
superficie de la piel con un antiséptico y de colocar una goma elástica (que hará de
torniquete) en la parte superior del brazo para ejercer presión y conseguir que las venas se
hinchen y se llenen de sangre. A continuación, se inserta una aguja en el interior de una vena
(generalmente en la cara interna del codo o en el dorso de la mano) y la sangre se extrae y
se recoge en un vial o en una jeringuilla. (María Hernanz Rodríguez & Aurelio, Rodríguez
Pérez, Pedro Luis de Pablos Velasco, 2008)
Después del procedimiento, se retira la goma elástica. Una vez recogida la sangre, se extrae
la aguja y, para detener el sangrado, se cubre el área del pinchazo con un trocito de algodón,
que se tapa con una tirita o un apósito. La extracción de sangre para llevar a cabo esta prueba
sólo dura unos pocos minutos.
Interpretación:
•
El intervalo normal del adulto es de 122- 400 ng/ml para IGF-I, de 10-150 ng/ml para
IGFBP-1, de 1,73- 7,26 µg/ml para IGFBP-3 y de 8,8-39,4 ng/ml para osteocalcina en
varones y 11,3-37,0 ng/ml en mujeres.
los datos en el adulto no varían en comparación con los datos a inicios de la vida, para la
interpretación de la capacidad del páncreas de producir insulina (reserva pancreática) nos
vamos a basar en los valores de IGFBP-1, la insulina es la reguladora de esta proteína
151
actuando en retroalimentación negativa; si encontramos niveles demasiado elevados de
IGFBP-1, nos indican una deficiencia de insulina, lo cual nos ayuda a verificar que tal paciente
necesita tratamiento sustitutivo de insulina.
•
En la muestra global y diferenciada por sexos, la concentración de IGFBP-1 en cordón es
baja, máxima al tercer día (p<0,001), y desciende durante el primer año a niveles
superiores a los del adulto (p<0,001). Al final del primer año disminuye,
significativamente en la muestra global (p=0,003) y en las chicas (p=0,011), y se estabiliza
durante la pubertad.
Tabla 18. Concentración de IGFBP-1 por género. (Julia -Páez Núñez, -Schvab, & -Muñoz,
2005)
En la clasificación por edad y sexo se aplican el mismo análisis, si encontramos valores de la
proteína IGFBP-1 elevados son indicativos de deficiencia de insulina (indicativos de
tratamiento con sustitución).
•
Como dijimos anteriormente esta prueba puede ser indicativo de pubertad precoz, la
medición tanto del IGF-1, IGFBP-3 los vamos a encontrar aumentados sobre los niveles
normales, mientras que al IGFBP-1 lo vamos a encontrar sumamente disminuidos.
152
Tabla 18. Concentración de IGF-1 por género. (Julia -Páez Núñez, -Schvab, & -Muñoz, 2005)
Tabla 19. Concentración de IGFBP-3 por género. (Julia -Páez Núñez, -Schvab, & -Muñoz,
2005)
Complicaciones o riesgos:
La extracción de una muestra de sangre solo provoca molestias de carácter temporal y lo
único que se siente es un breve pinchazo. Después de la extracción, es posible que aparezca
un pequeño moretón, que debería desaparecer en pocos días.
Observación:
Esta prueba tiene poca utilidad en nuestro medio por lo que sus datos podrían ser escasos;
esta prueba podría estar dentro de los 400 euros (415 dólares americanos)
153
10. Prueba: Infusión de calcio
Definición:
Prueba que se usa para ayudar a diagnosticar un tipo de tumor de páncreas de células de
los islotes que se llama gastrinoma. El paciente recibe durante tres horas una infusión de
una sustancia que se llama gluconato de calcio y se le mide la cantidad de gastrina en la
sangre. Un aumento de la concentración de gastrina en la sangre después de la infusión
puede ser signo de un gastrinoma. (M & V, 2016)
Indicaciones:
Sólo es útil en aquellos pacientes con alta sospecha de SZE y en los que la prueba de
secretina ha resultado dudosa. Es indicativa de Gastrinoma.
Tipo de prueba:
Dinámica.
Preparación:
•
El paciente debe estar estable al momento de la infusión, debe estar lo más tranquilo
posible y no debe tener ninguna alteración cardiovascular grave.
•
No beber alcohol 24 horas antes del procedimiento.
•
Ayuno de aproximadamente de 12 horas.
Lugar de realización:
Se realiza de manera intrahospitalaria.
Procedimiento: la prueba es sencilla.
•
Se realiza infusión intravenosa de gluconato cálcico (5 mg/kg de peso por hora)
•
Se determina la gastrinemia a los 30 min, mediante la toma de sangre venosa.
Interpretación:
Es positivo si se eleva por encima de 395 pg/ml, nos indica la presencia de un gastrinoma.
154
Complicaciones o riesgos:
Esta prueba necesita un cuidado especial en paciente con alteraciones cardiovasculares,
es decir se los debe monitorias midiendo la presión arterial y realizando EKG, algunos
efectos secundarios frecuentes son dolores de estómago, nauseas/vómitos y fatiga, este
proceso puede provocarle micción al paciente; algunos casos extremos son flebitis y
hematomas en la punción.
Observación:
En el 90-95% de los pacientes con gastrinoma, los síntomas son similares a los de la úlcera
péptica. Por regla general, existe un dolor abdominal que responde peor al tratamiento
usual. Algunas veces los síntomas están relacionados con alguna de las complicaciones de
la enfermedad ulcerosa (melena, hematemesis, vómitos, o perforación). Otros síntomas son
reflujo gastroesofágico, diarrea, esteatorrea y pérdida de peso, todos los cuales son
secundarios a la hipersecreción de ácido. Muy frecuentemente se observa malabsorción de
vitamina B12. En los exámenes físicos se observa distensión abdominal. Los factores que
pueden hacer sospechar la presencia de una gastrinoma son la presencia de úlceras
refractarias a un tratamiento estándar, úlceras múltiples, úlceras gigantes y recurrentes,
úlceras con diarrea inexplicable, úlcera de duodeno sin presencia de Helicobacter pylori o
uso de antiinflamatorios e historia familiar con úlceras frecuentes.
Esta prueba oscila entre los 50 a 70 dólares.
155
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