PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO DE CUADRICEPS VS UN PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO DE MUSCULATURA DE CADERA Y CUADRICEPS EN BASQUETBOLISTAS UDLA CON SINDROME DOLOR PATELO FEMORAL

UNIVERSIDAD DE LAS AMERICAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE KINESIOLOGÍA
“PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO DE CUADRICEPS V/S UN
PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO DE MUSCULATURA DE CADERA
Y CUADRICEPS EN BASQUETBOLISTAS UDLA CON SINDROME DOLOR
PATELO FEMORAL”
JORGE ESQUIVEL ACEVEDO
JESSICA LOAYZA CASANOVA
CRISTOBAL RAMIREZ CUCURELLA
2015
UNIVERSIDAD DE LAS AMERICAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE KINESIOLOGÍA
“PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO DE CUADRICEPS V/S UN
PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO DE MUSCULATURA DE CADERA
Y CUADRICEPS EN BASQUETBOLISTAS UDLA CON SINDROME DOLOR
PATELO FEMORAL”
Seminario de título presentado en conformidad a los requisitos para optar al grado de
Licenciado en Kinesiología.
Profesor Guía: Gustavo Torres.
JORGE ESQUIVEL ACEVEDO
JESSICA LOAYZA CASANOVA
CRISTOBAL RAMIREZ CUCURELLA
2015
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a nuestras familias, padres y hermanos que siempre nos brindaron su
apoyo incondicional en este largo y difícil camino, quienes no solo fueron fuente
interminable de motivación, si no también pilares fundamentales para llevar a cabo
esta laboriosa y ardua tarea.
Agradecer a quienes no están en este mundo, pero siguen fielmente en nuestros
corazones y nos entregaron ese segundo aire, el temple, la tolerancia, para poder
concluir de la mejor forma posible nuestro proyecto.
Al kinesiólogo y profesor guía Gustavo Torres por brindarnos parte de su tiempo y
guiarnos con consejos concisos para la realización de nuestra tesis. Al kinesiólogo
Christian Dajbura por resolver nuestras inquietudes y dudas en los momentos que se
necesitaban siempre con buena disposición y entrega.
Agradecer a la selección de basquetbol masculina de la Universidad de las Américas
por su gran disposición y entusiasmo al proyecto, por asistir a cada una de las
sesiones de tratamiento y sobre todo su preocupación para el estudio.
Por último, agradecer a todos quienes de alguna u otra forma aportaron al estudio y
nos brindaron su tiempo, conocimiento y experiencia.
2
RESUMEN
El síndrome patelofemoral es el trastorno musculo esquelético que se presenta con
mayor frecuencia en las extremidades inferiores. La etiología no es única, por lo que
diversos autores concluyen que es de origen multifactorial, es decir, cambios
estructurales y/o biomecánicos que desencadenarían desequilibrios musculares
afectando las distintas fuerzas que actúan sobre la patela.
En la actualidad no existe un tratamiento estándar definido para pacientes que estén
cursando con SDPF, por lo tanto diferentes autores han tratado de investigar distintos
tipos de tratamientos y enfoques terapéuticos en determinados subgrupos de
población, siendo estos principalmente mujeres.
El presente trabajo descriptivo, retrospectivo de tipo serie de casos muestra
determinar la efectividad de una pauta de ejercicios de fortalecimiento muscular de
cuádriceps, complementado por ejercicios de fortalecimiento de musculatura de
rotadores externos y abductores de cadera (grupo A), frente a una pauta de ejercicios
de fortalecimiento de cuádriceps (grupo B), aplicado a 4 y 3 sujetos deportistas
respectivamente con síndrome dolor patelofemoral pertenecientes a la selección
masculina de basquetbol de la Universidad de las Américas.
Materiales y Métodos: De una población de 21 deportistas de la selección de
basquetbol de la Universidad de las Américas, se obtuvo una muestra de
15 deportistas con dolor en la rodilla, 7 fueron excluidos por presentar patologías
asociadas o no estar dentro de los criterios de inclusión y 1 por mala evolución al
tratamiento. Obteniendo un total de 7 sujetos entre 23 a 33 años de edad. Los 7
sujetos presentaban una evaluación completa que se realizó al inicio, durante y al
término del tratamiento kinésico; conformado por 6 semanas de tratamiento,
distribuidas en 3 a 4 veces por semana con una duración aproximada de 30 minutos.
3
Resultados: Ambos grupos investigados obtuvieron una disminución del dolor según
la Escala Visual Análoga y aumento de la funcionalidad según escala LEFS, siendo el
grupo A más significativo.
Conclusión: A pesar de que no se puede garantizar la disminución completa del
dolor o evitar su reaparición posterior, la integración del fortalecimiento de
abductores y rotadores externos de cadera a un programa de fortalecimiento de
cuádriceps en basquetbolistas con SDPF muestra una considerable mejoría en cuanto
al dolor y funcionalidad del miembro inferior afectado.
4
SUMMARY
Patellofemoral syndrome is a condition affecting muscles and bones that occurs
more frequently in the lower limbs. Many authors agree in considering its etiology as
a multifactorial one, meaning that structural and/or biomechanical changes may cause
muscular imbalances affecting the different forces acting on the patella.
There is currently no defined standard treatment for patients suffering from
(Patellofemoral pain) syndrome PFPS, therefore many authors have tried to carry out
researches involving different kinds of treatment and therapeutical approaches among
determined population’s subgroups, being these primarily women.
This paper aims to determine the efficacy of an exercise guideline to strengthen
quadriceps muscle complemented by exercises to reinforce external rotators and hip’s
abductors (group A) in comparison to a quadriceps-only exercise guideline (group B)
applied
to
4
and
3
athletes
respectively,
showing
patellofemoral
malfunctions belonging to the Universidad de las Americas’ male basketball team.
Materials and Methods: Out of a population of 21 basketball team players of
Universidad de las Americas, a sample of 15 athletes with pain knee was obtained, 7
were excluded as they presented associated pathologies or did not meet the inclusion
criteria and 1 for the bad evolution of the treatment. A total of 7 individuals between
23 and 33 years old was obtained. All of them presented a complete evaluation that
was carried out at the beginning, during and at the end of the kinesiology treatment;
composed by 6 weeks of treatment, distributed in 3 to 4 times per week with a
duration of roughly 30 minutes.
Results: Both groups experienced a pain decrease according to the Analog Visual
Scale and a functionality increase according to the LEFS Scale, being group A the
most significant one.
5
Conclusions: Despite the impossibility to guarantee a complete pain reduction or the
avoidance of a posterior onset, the implementation of a program to strengthen
abductors and hip’s extern rotators or quadriceps for basketball players affected by
PFPS shows a considerable improvement as far as pain and functionality of the
affected lower limb regards.
6
ÍNDICE
Nº pág.:
AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………2
RESUMEN………………………………………………………………………3
SUMMARY……………………………………………………………………..5
1.
INTRODUCCIÓN................................................................................ .......11
2.
ANTECEDENTES GENERALES..............................................................13
Identificación del estudio………………………………………..13
2.1.
2. 2. Planteamiento del problema…………………………………….13
3.
2.3.
Justificación del problema………………………………...........15
2.4.
Objetivos del Estudio................................................................17
2.4.1.
Objetivos Generales...........................................................17
2.4.2.
Objetivos Específicos........................................................17
2.5.
Pregunta de Investigación.....................................................18
2.6.
Alcances y Limitaciones……………………………………..18
2.6.1.
Alcances……………………………………………………18
2.6.2.
Limitaciones…………………………………………….....18
MARCO TEORICO………………………………………………………20
3.1.
Anatomía y Biomecánica de Rodilla………………………….20
7
3.1.4.
3.1.1.
Movimientos Articulares de Rodilla………………………22
3.1.2.
End Fell en la Articulación de Rodilla…………………….24
3.1.3.
Distribución de Cargas…………………….......................25
Fuerzas Musculares Involucradas en la Articulación de
Rodilla………………………………………….………………………………..26
3.1.5.
Función de la Rotula……………………………………….27
3.1.6.
Relevancia del Angulo Q…………………………………..28
Anatomía y biomecánica de Cadera………..…………………..28
3.2.
3.2.1.
3.2.2.
Estructuras Pasivas en la Articulación de Cadera………..30
Movimientos Articulares de Cadera……...………………..31
3.3.
Influencia del SDPF en la Biomecánica Articular……………35
3.4.
Desbalance Muscular en SDPF……………………………….43
3.5.
Definición SDPF……………………………………………...45
3.6.
Patogenia………………………………………………………45
3.7.
Factores de Riesgo…………………………………………….47
3.8.
Tratamiento……………………………………………………47
3.8.1.
Pauta de Fortalecimiento para Grupo A………………49
3.8.1.1. Primera Semana……………………………….49
3.8.1.2. Segunda Semana…………………………….52
3.8.1.3. Tercera Semana……………………………..52
3.8.1.4 Cuarta Semana……………………………….53
8
3.8.1.5. Quinta Semana………………………………53
3.8.1.6. Sexta Semana………………………………..53
3.8.2.
Pauta de Fortalecimiento para Grupo B………………53
3.8.2.1. Primera Semana……………………………..54
3.8.2.2.
Segunda Semana…………………...............55
3.8.2.3.
Tercera Semana……………………………..55
3.8.2.4
Cuarta Semana……………………………….55
3.8.2.5.
Quinta Semana………………………………56
3.8.2.6.
Sexta Semana………………………………..56
4.
PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN…………………………………..57
5.
DESCRIPCIÓN METODOLÓGICA………………………………………59
5.1.
Tipo de Investigación…………………………………...……….59
5.2.
Universo, Población y Muestra…………………………............59
5.3.
Criterios de Inclusión y Exclusión………………………………60
5.3.1.
Criterios de Inclusión……………………………………….60
5.3.2.
Criterios de Exclusión………………………………………60
5.4.
Hipótesis…………………………………………………………61
5.5.
Variables del Estudio…………………………………………….61
5.5.1.
Variable Independiente……………………………………...61
5.5.2.
Variable Dependiente……………………………………….61
9
5.6.
6.
Materiales y Métodos……………………………………………62
5.6.1.
Evaluación…………………………………………………..62
5.6.2.
Procedimiento……………………………………………….62
5.6.3.
Viabilidad del Estudio……………………………………….64
RESULTADOS Y ANALISIS DEL ESTUDIO……………………………66
6.1.
Procedimiento estadístico……………………………….............66
6.2.
Dolor EVA en ambos grupos…………………………………….72
6.3.
Funcionalidad LEFS en ambos grupos…………………………..74
6.4.
Dolor EVA grupo A……………………………………………...76
6.5.
Funcionalidad LEFS grupo A…………………………………….77.
6.6.
Dolor EVA grupo B………………………………………………79
6.7.
Funcionalidad LEFS grupo B…………………………………….80
6.8.
Comparación de resultados de grupo A con grupo B……………82
7.
CONCLUSIONES…………………………………………………………..84
8.
DISCUSION…………………………………………………………………85
9.
REFERENCIAS……………………………………………………………..88
10. ANEXOS………………………………………………………………........95
10
1. Introducción.
El síndrome de dolor femoropatelar (SDFP) se presenta como una de las más
frecuentes patologías que genera la articulación de la rodilla, suponiendo por lo tanto,
una de las más habituales consultas médicas tanto de los servicios de traumatología y
ortopedia como de los de rehabilitación desde la década de los años 80. (1,2)
El primer gran objetivo que se ha marcado con el SDFP ha sido fijar o establecer
una definición consensuada que permita su interpretación como entidad patológica
propia después de haber sido confundido y asociado hasta finales de la década de los
años 70 con la condromalacia rotuliana. El SDFP también suele denominarse “dolor
de la rodilla anterior” o “rodilla del corredor” por ser el diagnóstico más común en los
corredores, se trata con éxito en más de 2/ 3 de los pacientes a través de un
tratamiento conservador.
(3,4)
Los pacientes con SDPF describen el dolor local por
“delante”, “por debajo” o “alrededor de la rodilla” con síntomas de comienzo gradual,
aunque algunos casos pueden tener su origen en un traumatismo y ser bilaterales. El
tratamiento quirúrgico y conservador trae beneficios a este tipo de pacientes, siendo
el segundo el más utilizado debido a que un alto porcentaje de los pacientes presenta
una disminución significativa ante el dolor.
(1,3,4)
Actualmente en el tratamiento
conservador se hace un mayor énfasis en el trabajo muscular del cuádriceps, debido a
que sus diversos músculos ejercen una acción directa en la articulación patelofemoral,
por lo cual el desequilibrio muscular de este provocaría alteraciones en la cinemática
de la rodilla. (1, 2, 4) Además de esto existe variada evidencia en que la alteración en la
biomecánica de cadera es decir su cinemática, traería por consecuencia alteración en
la biomecánica de rodilla y consecuentemente dolor Patelofemoral.
(1,2,3)
Por lo cual
diversos autores han realizado diferentes estudios en pacientes con dolor
patelofemoral, donde se incluyen el trabajo no solo del cuádriceps sino además el
trabajo de la musculatura de cadera, esta última seria incluir los abductores de cadera
y los rotadores externos, ya que para determinar su alteración algunos estudios, antes
de realizar cualquier tratamiento han realizado una evaluación de la musculatura de
cadera. Lo cual ha dado como resultado que los pacientes con dolor patelofemoral
11
presentan un aumento en la fuerza muscular de los aductores y rotadores internos de
cadera y una disminución en la fuerza muscular de los abductores y rotadores
externos de cadera. (1,2,3,4)
Por lo cual se ha decidido realizar un estudio que contemple la comparación y
efectividad de ambos tratamientos, es decir el tratamiento conservador clásico
(fortalecimiento de cuádriceps) v/s el tratamiento aún en estudio (que contempla la
utilización del tratamiento clásico sumado al fortalecimiento de la musculatura de
cadera) en un sub grupo específico dentro de la población, disminuyendo el dolor y
mejorando la funcionalidad del sujeto en cuestión.
12
2. Antecedentes Generales.
2.1. Identificación del estudio.
Manifestar en un grupo de siete pacientes basquetbolistas de género masculino de la
Universidad de las Américas con Síndrome doloroso patelofemoral, cambios
significativos en la funcionalidad y disminución del dolor a través de un programa de
tratamiento en el cual se adhiere
el fortalecimiento de abductores y rotadores
externos de cadera al tratamiento clásico en esta población.
2.2. Planteamiento del problema.
El SDPF es un problema muy frecuente en patología del aparato locomotor. Se trata
de una patología en la que se emplea una terminología sin una definición
universalmente aceptada y en la que se usan de forma intercambiable gran número de
términos como síndrome de dolor femoropatelar, disfunción fémororrotuliana, dolor
anterior de rodilla, desalineación o mal alineación rotuliana, síndrome de hiperpresión
rotuliana externa, condropatía o condromalacia de rótula, etc. (1,2)
El síndrome dolor patelofemoral (SDFP) se ve a menudo en los individuos
físicamente activos y puede dar cuenta de un 25-40% de todos los problemas de
rodilla atendidos en una clínica de lesiones deportivas. (3,4)
El SDPF es uno de los diagnósticos más frecuentes de dolor en la rodilla y se ha
reportado que representan casi el 10% de todas las visitas a las clínicas de lesiones
deportivas.
(3)
El tratamiento no quirúrgico clásico ha sido elegido como la forma
inicial de la intervención, aunque no hay una opción clara para el tipo más eficaz de
intervención, haciendo el tratamiento difícil. (3)
13
Según varios autores como Servi (2002), Potter & Sequeira (2002) y Malanga & Lee
(2003), en la población general, el síndrome patelofemoral afecta más a las mujeres
que a los hombres, en una proporción de 2:1. (5, 6,7)
Sin embargo, Malanga & Lee (2003) afirman que entre los atletas, el número de
hombres afectados es mayor, contradiciendo a los demás autores. (5, 6, 7) Para Potter &
Sequeira (2002), el síndrome patelofemoral ocurre usualmente en atletas adolescentes
y adultos jóvenes. (5, 6, 7)
La mayoría de los investigadores están de acuerdo en que el SDPF es relacionado,
en parte, a fallas mecánicas de las extremidades inferiores.
(5,6)
En particular, existe
un creciente apoyo científico para la relación entre la mecánica de la cadera y la
mecánica de la articulación patelofemoral.
(5,6)
En un estudio cadavérico temprano,
Huberti y cols, informaron que el aumento del ángulo Q (que se asocia con un
aumento de la aducción de la cadera) dio lugar a una mayor presión de contacto en la
cara lateral de la rótula. (5,6,7) En un estudio más reciente de cadáver, demostraron que
el aumento de la rotación interna femoral generaba una mayor presión de contacto
lateral de la rótula.
(5,6,7)
Según la evidencia recopilada, la relación de los trastornos
originados por la disfunción mecánica de cadera en el SDPF, es proporcional al
aumento de dolor y perdida de la funcionalidad del miembro inferior en cuestión.
(5, 6,7)
Dicho esto, diversos autores invitan a seguir investigando sobre esta patología
traumática frecuente en la población deportiva y proponer intervenciones eficaces en
el manejo del síndrome.
(5,6,7)
Este estudio nos lleva a plantear un nuevo enfoque de
tratamiento como complemento al protocolo clásico de fortalecimiento ya existentes,
sumando un protocolo de fortalecimiento de rotadores externos y abductores de
cadera, de esa forma poder conseguir resultados favorable en las actividades
deportivas o recreacionales del paciente y no solo para solucionar un problema de
salud recurrente dentro de las actividades deportivas. (5, 6,7)
14
2.3. Justificación del problema.
Actualmente el protocolo clásico en el manejo Kinésico del SDPF consiste en
diversos ejercicios de rehabilitación, encaminados a la potenciación o fortalecimiento
de cuádriceps, con especial énfasis en el fortalecimiento del vasto interno del mismo
y el estiramiento de los isquiotibiales. (1, 2, 8, 9, 10, 11)
McConnell obtuvo resultados de buenos a excelentes con su conocido régimen de
reentrenamiento del vasto interno del cuádriceps mediante actividades en carga.
(12)
Este ejercicio, combinado con vendaje funcional, movilización de la rótula y
estiramientos, consiguió reducir el dolor y mejorar la activación del vasto interno del
cuádriceps. (12)
Hasta la fecha, 3 ECA han evaluado la influencia de fortalecimiento de los músculos
de la cadera en los síntomas de la SDFP.
(33)
En los estudios realizados por Fukuda y
Nakagawa el fortalecimiento del cuádriceps se comparó con un programa que
consiste en el fortalecimiento tanto de la cadera y cuádriceps.
(33)
Los resultados
demostraron que la combinación del fortalecimiento de la cadera y cuádriceps era
mejor que el fortalecimiento del cuádriceps solo en la reducción de SDFP y
mejorando el estado funcional. (33) Sin embargo los estudios ya realizados no se basan
en la identificación de los diferentes subgrupos de personas con SDPF.(33) Estos
subgrupos podrían basarse en diferentes características estructurales o biomecánicas
dependiendo del sexo o actividad que realizan, por lo tanto esta investigación ayudara
además a identificar la influencia de las variaciones individuales en un grupo
determinado con respecto a los estudios ya realizados.
Históricamente, el SDPF se ha relacionado con alteraciones de la musculatura del
cuádriceps.
(14)
Innumerables estudios han citado déficit de la fuerza de cuádriceps,
desequilibrios y errores en el tiempo de activación, como fuente de SDPF. Pero la
investigación más reciente en relación con SDPF se ha centrado en el déficit de
fuerza de la musculatura de la cadera proximal como factor contribuyente a este
trastorno.
(14)
Varios autores han informado que los sujetos con SDPF demuestran
15
debilidades de los rotadores externos de la cadera y abductores de cadera. (14) Durante
las actividades funcionales, en especial las actividades de una sola pierna, los
músculos de la cadera impiden la aducción de la cadera y la rotación interna, que
puede resultar en la extremidad inferior en una disfunción en la alineación articular lo
cual puede conducir al desarrollo de SDPF. (14)
Debido a la etiología multifactorial de SDPF, no existe consenso de una clara
intervención conservadora o protocolo estándar sobre el tratamiento dirigido a
pacientes deportistas con SDPF, sin embargo, este estudio propone realizar un tipo
de tratamiento consistente en el fortalecimiento de cuádriceps y orientado con la
evidencia propuesta al respecto de las alteraciones mecánicas de la cadera, añadir el
fortalecimiento de los abductores y rotadores externos de cadera mediante 4
diferentes ejercicios con bandas elásticas de diferente tensión por un periodo de
tiempo de
6 semanas comparando la eficacia antes, durante y después de la
intervención, objetivando las variables dolor y funcionalidad en los deportistas
UDLA con SDPF.(14)
En Chile no existen registros de estudios que realicen una intervención de
tratamiento de estas características en sujetos de un subgrupo específico de la
población, por lo cual este estudio pretende proponer un tratamiento para hombres
deportistas con SDPF. (14)
16
2.4. Objetivos del estudio.
2.4.1. Objetivo General.
Determinar si existen cambios significativos en relación en la funcionalidad y
disminución del dolor comparando un programa de fortalecimiento de cuádriceps más
musculatura de cadera y un programa de fortalecimiento de solo cuádriceps, en
hombres basquetbolistas de la Universidad de las Américas con SDPF
2.4.2. Objetivos específicos.
El estudio pretende demostrar cuán efectivo es el protocolo de fortalecimiento de
cuádriceps sumado al fortalecimiento de abductores y rotadores externos de cadera a
la hora de decidir un plan de tratamiento para deportistas que estén cursando SDPF.
Se intenta observar en qué medida nuestras variables independientes, según
tratamiento aplicado, influyen o no sobre el desarrollo normal de las actividades
deportivas y recreativas de los sujetos.
La investigación intenta verificar empíricamente si se trata de un programa efectivo,
aplicando un cuestionario de funcionalidad de miembro inferior y una escala visual
análoga antes, durante y después frente a un protocolo de fortalecimiento muscular de
cuádriceps, abductores y rotadores externos de cadera.
De igual forma se va a comparar con un protocolo estándar de fortalecimiento de
cuádriceps en deportistas de la Universidad de las Américas con SDPF. Así se
pretende establecer con qué tipo de tratamiento sería más efectiva la disminución del
dolor y el aumento en la funcionalidad del miembro inferior en los deportistas de la
Universidad
de
las
Américas
con
Síndrome
doloroso
patelofemoral.
17
2.5. Pregunta de Investigación.
¿Un programa de fortalecimiento de cuádriceps y fortalecimiento de musculatura de
cadera generaría cambios significativos tanto en la disminución del dolor y mayor
funcionalidad comparado con un programa de fortalecimiento de cuádriceps en
hombres basquetbolistas de la Universidad de las Américas con SDPF?
2.6. Alcances y Limitaciones.
2.6.1. Alcances.
En la presente investigación se desea realizar una descripción de los fenómenos y
eventos que se producen tras la realización de dos tipos de tratamiento, basados en el
fortalecimiento muscular, en basquetbolistas seleccionados de la Universidad de las
Américas que estén cursando con SDPF.
Se pretende estudiar y medir las variables propuestas en este estudio, funcionalidad
y dolor, dentro del tiempo de tratamiento de manera conjunta en ambos tipos de
tratamiento.
Debido al perfil y características en común que presentan los sujetos en estudio, se
pretende además correlacionar el tratamiento de fortalecimiento en sujetos que estén
cursando con SDPF que pertenezcan a otra rama deportiva.
2.6.2. Limitaciones.
Las futuras limitaciones de la investigación pueden ser protagonizadas por falta de
compromiso de los pacientes, declinar la propuesta al tratamiento, abandono de
tratamiento durante se esté efectuando dicho tratamiento, falta de motivación o apego
al tratamiento propuesto.
18
Falta de tiempo de los pacientes y acontecimientos fuera de los alcances por parte de
los investigadores.
Además una obtención de tamaño de muestra baja, podría dar resultados no tan
significativos, ya que el presente estudio se realizará sólo en deportistas de la
selección de basquetbol de la Universidad de las Américas.
19
3. Marco Teórico.
3.1. Anatomía y biomecánica de rodilla.
La rodilla es la articulación más compleja del cuerpo humano. (19) Une el fémur con
la tibia y debido a las diferentes direcciones que poseen ambos huesos, dicha unión,
forma un ángulo obtuso de entre 170° y 175°.(19) Desde un punto de vista funcional
conjuga dos objetivos casi excluyentes entre sí, la gran estabilidad y resistencia al
peso que debe soportar y la movilidad suficiente para ser trasladado.(19) Desde un
punto de vista estructural, la rodilla está constituida por dos articulaciones reunidas
por una cápsula común: la articulación femorotibial la cual está dividida, a su vez, en
un compartimiento interno y otro externo y la articulación femororrotuliana, situada
en la parte anterior del complejo articular. (19)
Los cóndilos femorales, poseen una formación convexa en dirección anteroposterior
y transversal, estos se encuentran recubiertos por un cartílago articular que se
interrumpe bruscamente en los límites con la fosa intercondílea que los separa y en
las regiones epicondíleas orientadas hacia los lados.(19)
Las carillas glenoideas de la tibia son ligeramente cóncavas en dirección transversal,
pero así como la glenoide interna también es cóncava en dirección anteroposterior, la
glenoide externa es plana o, incluso, ligeramente convexa.(19) Estas características se
acentúan con el revestimiento cartilaginoso, anteriormente descritos.(19) Por anterior,
ambos cóndilos femorales se unen mediante otra carilla articular, llamada tróclea
femoral, los cuales, en conjunto integran la articulación femororrotuliana.(19)
La rótula se articula con el fémur por su cara posterior. Esta cara presenta una cresta
sagital y dos vertientes que se oponen a sus correspondientes superficies trocleares
del fémur. La vertiente externa es más extensa y la interna, está separada por una
20
cresta menos marcada, en comparación a la otra carilla, la cual es más pequeña. (Los
cartílagos que recubren las superficies femorales y rotulianas son gruesos). (19)
Los meniscos son fibrocartílagos interpuestos entre los cóndilos femorales y las
glenoides tibiales, que dividen incompletamente cada compartimiento femorotibial,
esto se debe a su forma arqueada en proyección vertical y triangular al corte, lo cual
permite que se conviertan en elementos de congruencia entre las superficies
femorales y las tibiales. (19)
Los meniscos están unidos por su borde periférico a la cápsula articular y, por
medio de ella, el menisco interno se fija al ligamento colateral interno. Por sus
cuernos, ambos meniscos se insertan, mediante ligamentos, en las superficies óseas
pre y retroespinal de la tibia. Por anterior, cada menisco está unido a la rótula
mediante un ligamento meniscorrotuliano y, con gran frecuencia, ambos meniscos se
unen entre sí a través del ligamento transverso. A pesar de todas estas uniones, los
meniscos se deslizan sobre los platillos tíbiales con cierta holgura, acompañando a los
cóndilos femorales en sus desplazamientos. La parte periférica de los meniscos, está
recubierta de líquido sinovial, además, los cuernos poseen una mejor vascularización
que el cuerpo. Esta misma distribución se observa con relación a la presencia de
fibras nerviosas, encontrándose tanto receptores encapsulados como terminaciones
nerviosas libres. Esto indica o deja de manifiesto que los meniscos tienen una
importante función sensorial. (19)
La cápsula articular es estructuralmente delgada, en relación al tendón del
cuádriceps, en la zona distal, la cápsula presenta un gran “espacio” que se ajusta a la
forma
“circunferencial”
de
la
rótula.
(19)
La inserción femoral de la cápsula pasa entre el borde periférico del cartílago
articular y la superficie, áspera y rugosa, de los epicóndilos, y en la tibia se fija
periféricamente al borde del cartílago de las carillas glenoideas. (19)
21
Los ligamentos cruzados, anterior (LCA) y posterior (LCP), ocupan gran parte de la
fosa intercondílea, donde se cruzan en su trayecto de forma oblicua entre sus
inserciones tíbiales y femorales.(19,20) El LCA asciende desde la superficie preespinosa hacia posterior y lateral, hasta la cara axial del cóndilo externo, mientras que
el LCP lo hace desde la superficie retro-espinosa, hacia anterior y medial, hasta la
cara axial del cóndilo interno.(19,36) Ambos se encuentran en el centro de la
articulación, rodeados por anterior y por lateral, por un pliegue de la membrana
sinovial que se invagina desde la pared posterior de la cápsula.
(19,36)
La rótula está fija a la cápsula articular por su forma estructural y, tanto el tendón
del cuádriceps como el ligamento rotuliano, fijan por proximal y distal, lo cual es
considerado como las dos partes de un sistema ligamentoso en cuyo seno se ha
desarrollado la rótula como un hueso sesamoideo. (19,36)
La membrana sinovial recubre la cara profunda de la cápsula, la zona vecina de los
meniscos y los elementos que se encuentran incluidos dentro de la articulación. (14,17)
Desde un punto de vista mecánico, existen masas adiposas ubicadas por posterior y
anterior que rodea la zona infrarrotuliana como la grasa de Hoffa, estas masas
adiposas se comportan como estructuras de relleno que se adaptan al aumento o
disminución de los espacios que se crean, en las distintas posiciones articulares, su
estructura es absorbidas hacia el interior de la articulación durante la extensión y
expulsadas durante la flexión. (14, 17,19)
3.1.1. Movimientos articulares de rodilla.
La articulación de la rodilla puede realizar movimientos en dos planos, los cuales
son denominados como flexo-extensión los cuales se desarrollan en el plano sagital y
los movimientos de rotación tienen lugar en el plano frontal.(14,17,19) Éstos son los
movimientos principales, pero debido a la plasticidad articular y sólo de forma
22
pasiva, la rodilla puede permitir movimientos de muy escasa amplitud en el plano
frontal.(14,17,19) Los movimientos más aparentes de la rodilla son los de flexoextensión y durante, los mismos los cóndilos femorales ruedan y se deslizan a la vez
sobre las glenoides tibiales, de tal manera, el eje en torno al cual se realizan, se
encuentran
dispuestos
transversalmente
entre
ambos
epicóndilos,
variando
constantemente de posición y de dirección.(14,17,19)
Durante la flexión los cóndilos femorales tienden a desplazarse hacia posterior, pero
esto lo realiza de forma más notoria el cóndilo externo, provocando que el eje
mecánico rote lateralmente (en el sentido de las agujas del reloj en la rodilla derecha).
(17,19)
Durante la extensión sucede lo contrario; los cóndilos ruedan hacia anterior y rueda
de forma más notoria el cóndilo externo que el interno, por lo que el eje bicondíleo se
(17,19)
desplaza hacia anterior y rota medialmente.
Éste es el motivo por el que
actualmente existe la tendencia a hablar de centros instantáneos de rotación. (17,19)
Partiendo de la posición anatómica de la rodilla en extensión, la amplitud de la
flexión es de unos 120º, que aumenta hasta 140º con la cadera flexionada y llega a
160º forzando pasivamente el movimiento.(17,19)
Durante los primeros grados de flexión o los últimos de extensión se añade un
movimiento alrededor de un eje vertical, llamado rotación asociada, cuyo valor es de
10-15º. (17,19) Se trata de una rotación externa del fémur al principio de la flexión o
una rotación interna al final de la extensión.
(17,19)
Esta rotación interna del fémur
ayuda a bloquear la rodilla en extensión, de modo que el miembro inferior se
transforma en una columna rígida que sostiene el peso del cuerpo.(19) Esto sucede, por
ejemplo, al ponernos de pie desde una posición sedente.(19) Si, por el contrario, es la
tibia la que se mueve bajo el fémur, se asocia a una rotación interna iniciada al
principio de la flexión, o de una rotación externa, al final de la extensión.(17) Así
23
ocurre durante la marcha, cuando el miembro oscilante contacta con el suelo, además
de rigidez del miembro, por lo que se consigue una base de sustentación más
amplia.(19,20) La amplitud de la rotación interna es de unos 30º (30- 35º de forma
pasiva) mientras que la rotación externa alcanza los 40º (45-50º pasivamente).(17)
En la bipedestación la rótula no se encuentra encajada en la tróclea femoral, incluso
puede no estar en contacto con ella.(19,22) Este contacto se inicia entre los 0 y los 20º
de flexión y se centra a medida que ésta progresa.(19,22) Durante este movimiento, las
superficies femorales y rotulianas que entran en contacto, van cambiando, de tal
manera que, en el fémur, los segmentos son cada vez más distales de la tróclea,
incluso, hasta la parte anterior de la escotadura intercondílea, los que se enfrentan a
segmentos cada vez más proximales de las carillas rotulianas.(22) Además, a medida
que aumenta la flexión, también aumenta el área de contacto entre ambos huesos,
siendo máxima alrededor de los 90º y disminuye de ahí en adelante debido a que la
rótula, al enfrentarse a la parte anterior de la escotadura intercondílea, esta
actúa como un puente que sólo permite apoyo por las zonas laterales y zonas
“vecinas” de los cóndilos femorales.(19,22) Es en esta posición cuando entran en
contacto las carillas semilunares descritas y presentes en ambos huesos. (19,22)
3.1.2. End Feel en la articulación de rodilla.
Los movimientos de la articulación de la rodilla están controlados por una serie de
factores limitantes de distinta naturaleza. (20,36) La flexión está limitada, por un lado,
por la distensión del cuádriceps; y por otro lado, por el contacto y mutua compresión
de las partes blandas situadas en la región posterior del muslo y de la pierna; por otro
lado tenemos la captación de las partes posteriores de los meniscos entre los cóndilos
femorales y los platillos tibiales.(36)
La disposición espacial de las fibras que integran los ligamentos cruzados hace que
el LCP se halle en tensión tanto en máxima flexión como en posiciones intermedias.
(36)
24
El movimiento de extensión está limitado por la distensión de los músculos flexores,
la captación de las partes anteriores de los meniscos entre los cóndilos femorales y los
platillos tibiales, la tensión progresiva a la que se ven sometidas las estructuras
fibrosas de la pared posterior de la cápsula y la tracción ejercida sobre los ligamentos
colaterales, ya que se encuentran por detrás del eje de flexo-extensión.(36) Ambos
ligamentos cruzados tienen un papel importante en el desarrollo de los movimientos
de flexo-extensión, puesto que el LCA es el responsable del deslizamiento hacia
anterior de los cóndilos, limitando su traslación posterior a causa del rodamiento,
mientras que el LCP es el responsable del deslizamiento de aquéllos hacia posterior y
limita su traslación anterior.(36) La rotación de la rodilla no puede realizarse con la
articulación extendida.(36) Ello se debe a la tensión a la que están sometidos tanto los
ligamentos cruzados como los ligamentos colaterales.(36) Sólo cuando la rodilla se
flexiona la distensión de las estructuras citadas permite realizar los movimientos de
rotación.(36) Los principales factores limitantes de la rotación externa son los
ligamentos colaterales.(36) Éstos se tensan simultáneamente, pero en sentido contrario,
ya que, debido a la distinta oblicuidad de sus fascículos (hacia inferior y anterior para
el colateral interno y hacia inferior y posterior para el colateral externo), al rotar
externamente la tibia bajo el fémur, la inserción tibial del colateral interno se desplaza
aún más hacia anterior, mientras que la inserción del colateral externo, se desplaza
aún más hacia posterior, lo cual produce que ambos ligamentos se tensen.(19,36)
También se opone a la rotación externa, ante la distensión de los músculos rotadores
internos (semitendinoso y semimembranoso), pero sobre todo el músculo poplíteo,
debido a la disposición más transversal de sus fibras.(19) La rotación interna está
limitada fundamentalmente por los ligamentos cruzados, debido a su grado de
tensión. (19)
3.1.3. Distribución de cargas.
La articulación de la rodilla trabaja en compresión, siendo estas fuerzas las que
actúan principalmente sobre la parte proximal del fémur concentradas, enfáticamente
25
en su diáfisis, pero al llegar a la epífisis distal se difunden en el tejido óseo esponjoso
de los cóndilos femorales, ofreciendo una amplia superficie de transmisión a través de
los meniscos y hacia la superficie receptora de las glenoides tibiales. (18,19)
Entre cada cóndilo femoral y el platillo tibial se interponen tres cartílagos: los
cartílagos articulares del fémur y de la tibia (cartílago hialino) y el menisco
(fibrocartílago); estructuras que desempeñan un papel importantísimo no sólo en la
transmisión, sino en la amortiguación de parte de las fuerzas que actúan sobre
ellos.(18,19) La adaptación de los meniscos a la forma de los cartílagos articulares
aumenta considerablemente el área de contacto en la zona de transmisión, con lo que
disminuye la magnitud de la compresión por unidad de superficie que actúa sobre el
cartílago articular.(18) El menisco lateral cubre, aproximadamente, el 80% del platillo
tibial y el medial, alrededor del 60% de su platillo, lo que representa que, en una
rodilla en carga, el 70 y el 50% de las fuerzas de los lados respectivos se transmiten a
través de sus correspondientes fibrocartílagos. (18,19)
3.1.4. Fuerzas musculares involucradas en la articulación de rodilla.
Las fuerzas musculares cumplen un rol fundamental, tanto en movimiento como en
reposo, estas actúan sobre las rodillas para mantener la posición, acción que
pasa prácticamente desapercibida. (34) Durante el apoyo unipodal la rodilla que carga
peso mantiene el 93% del peso corporal, pero estas fuerzas están incrementadas por la
acción de la musculatura lateral del muslo (VL), que tiene que neutralizar la
tendencia del cuerpo a caer hacia el lado sin apoyo.(18,34) Si, en cualquier caso,
consideramos el apoyo unipodal durante la marcha, carrera o salto, o cualquier
actividad habitual como subir o bajar escaleras, se deben contemplar las fuerzas de
inercia resultantes de las aceleraciones positivas y negativas, con lo cual las
solicitaciones mecánicas que gravitan sobre la rodilla pueden representar hasta seis
veces el peso del individuo. (18, 34)
26
3.1.5. Función de la rótula.
La rótula, situada entre el tendón del cuádriceps y el ligamento rotuliano, se halla
sometida a fuerzas de tracción y de compresión en su cara posterior. La principal
función de la rótula consiste en aumentar el brazo de palanca de la fuerza del músculo
cuádriceps.(19)
También centraliza las fuerzas divergentes de los cuatro componentes de dicho
músculo y las transmite al ligamento rotuliano, que está sometido a las fuerzas de
tracción entre la rótula y la tuberosidad anterior de la tibia.
(19)
Debido al bajo
coeficiente de fricción del cartílago articular, se ha asumido que la rótula actúa como
una polea sin fricción y, por tanto, la fuerza del cuádriceps (FQ) sería igual a la del
ligamento rotuliano (FL).(19)
La aplicación de la mecánica vectorial demuestra que la magnitud de los vectores
FQ y FL puede variar según el grado de flexión de la rodilla; ello sugiere que la rótula
se comporta como una palanca, cuyos brazos del tendón del cuádriceps y ligamento
rotuliano, ajustan su longitud, dirección y tensión a los diferentes grados de flexión
de la articulación.(19,20) La rótula es comprimida contra el fémur con una fuerza que es
la resultante de las tensiones que soportan ambos brazos de la palanca, cuya magnitud
es igual y opuesta a la fuerza de reacción femororrotuliana (FRFR). (19) Esta fuerza
aumenta a medida que se flexiona la rodilla, siendo máxima alrededor de los 80º, y a
partir de los 90º disminuye, debido a que el tendón del cuádriceps entra en contacto
con la tróclea femoral.(19,20)
Las altas presiones que soporta la rótula en relación con la superficie de sus carillas
articulares justifica que el cartílago articular que las recubre sea el de mayor espesor
del cuerpo. (19) La carilla lateral es la que soporta mayor presión. (19)
27
3.1.6. Relevancia del ángulo Q.
Se denomina “ángulo Q” al ángulo adyacente al que forman, entre los ejes
longitudinales del tendón del cuádriceps y del ligamento rotuliano.
(22)
Este último,
como el valgo fisiológico, es un ángulo obtuso abierto lateralmente y su valor oscila
entre 160 y 172º, siendo mayor en hombres que en mujeres.(19,22) El ángulo Q, que
mide por tanto entre 8 y 20º, es mayor en el sexo femenino.(19,22) Disminuye con la
flexión de la rodilla, desapareciendo cuando ésta alcanza los 90º y aumenta con la
extensión, sobre todo al final de la misma, cuando la tibia rota automáticamente hacia
fuera.(22) Cuanto mayor es el ángulo Q, mayor es la tendencia de la rótula a ser
desplazada lateralmente.(19) A este efecto se oponen la amplitud y orientación de la
vertiente externa de la rótula y la contracción de las fibras más distales del vasto
medial del cuádriceps, cuyas fuerzas actúan en sentido medial. (19, 22)
3.2. Anatomía y biomecánica de cadera.
La cadera tiene movilidad en los tres ejes del espacio, y tres grados de libertad, es la
articulación más estable del cuerpo humano.(18) Posee dos superficies óseas, la
cavidad cotiloidea y la cabeza del fémur que tiene forma de dos tercios de esfera
orientada oblicuamente hacia superior, hacia medial y un poco hacia anterior, se
encuentran cubiertas por cartílago hialino que se adelgaza hacia la periferia, excepto
en la fosita, donde se va a insertar el ligamento redondo, una cápsula y una membrana
sinovial.
(13)
La articulación de la cadera está constituida fundamentalmente por: el
cótilo, acetábulo o coxa y la cabeza del fémur. (13)
El cótilo se encuentra en la unión del ilíaco en las zonas ilio e isquio pubiana, forma
una cavidad circular, que está en anteversión entre 15° y 30° y una inclinación caudal
de 45°; revestida por el cartílago articular, presenta una herradura en su fondo donde
se inserta el ligamento redondo, que en su extremo opuesto está insertado en la
28
cabeza del fémur, seguido por la zona cervical y trocantérica, donde se inserta la
sinovial y la cápsula.(18) Sobre estas estructuras están los ligamentos. (18)
La cabeza del fémur está irrigada por la arteria del ligamento redondo, los vasos
reticulares postero-superiores, los vasos reticulares postero-inferiores y en menor
escala por los vasos del cuello femoral. (18,21)
La cadera es una estructura articular que por sus características anatómicas tiene
escasas patologías y las cuales son generalmente degenerativas por la gran carga que
deben soportar.(21) La disposición de las trabéculas óseas del coxal obedece a su
función de transmisión de fuerzas hacia el miembro inferior.(18,21) Dichas trabéculas,
que se orientan según la dirección de las cargas a la que se ve sometido el coxal, estas
confluyen a nivel de la cavidad cotiloidea por medio de los sistemas trabeculares
superior e inferior, reforzados a su vez por un sistema circunferencial.(18)
Esta orientación trabecular a nivel del coxal, se continúa en la cabeza femoral, que a
su vez las trasmitirá a la diáfisis. (18,21)
El cinturón pélvico está compuesto por tres articulaciones: la articulación de la
cadera (articulación coxofemoral), articulación sacroiliaca y la sínfisis púbica; todas
trabajan al unísono para dar movilidad y estabilidad al cuerpo. (18,20)
La articulación sacroiliaca y la sínfisis del pubis, son prácticamente articulaciones
inmovibles y, aunque pueden verse afectadas desde el punto de vista patológico, rara
vez restringen la función o producen dolor.
(18,20)
Por otro lado, la articulación de la
cadera es móvil, y la patología que la afecta se percibe de inmediato durante la
marcha como dolor o limitación de movimientos. (18, 20)
29
3.2.1. Estructuras pasivas en la articulación de cadera.
La cápsula articular de la cadera es la más gruesa y robusta del cuerpo humano la
cual se dispone en forma de manguito cilíndrico y sirviendo de mecanismo de unión
entre las superficies articulares del coxal y del fémur. (18) La inserción de la cápsula en
el lado femoral llega más lejos en la cara anterior que en la cara posterior del cuello
femoral. (20) Esto condiciona que toda la cara anterior del cuello del fémur sea intraarticular, mientras que el tercio distal de la cara posterior es extra-articular. (18,20) Por
otro lado, la inserción de la cápsula es mucho más adherente al cuello femoral por
anterior que por posterior. (18)
La cápsula de la articulación coxofemoral está reforzada por potentes ligamentos en
sus caras anterior y posterior. (18,20) En cuanto a el complejo ligamentoso, el ligamento
iliofemoral, es un abanico fibroso cuyo vértice se inserta en el borde anterior del
hueso ilíaco por debajo de la espina ilíaca antero-inferior (donde se inserta el recto
anterior).
(20)
Este abanico es más delgado en su porción medial, mientras que sus
bordes están engrosados por el haz superior o iliopretrocantéreo, el más fuerte de los
ligamentos de la articulación. (20) Se encuentra reforzada, por arriba, por el ligamento
iliotendinotrocantéreo, formado por la unión del tendón recurrente del recto anterior y
de una lámina fibrosa que surge de la cotiloidea.
(18,20)
La cara profunda del glúteo
menor desprende una expansión aponeurótica que se fusiona con la parte externa del
ligamento iliopretocantéreo.
(18,20)
El haz inferior o iliopretroncantiniano, se inserta
más abajo, en la parte inferior de la línea intertrocantérea anterior. (18,20)
El ligamento pubofemoral se inserta arriba, en la parte anterior de la eminencia
iliopectínea y el labio anterior de la corredera infra-púbica, donde sus fibras se
entrecruzan con la inserción del músculo pectíneo.
parte anterior de la fosa pretocantinina.
(18,20)
(18,20)
Por inferior, se fija en la
En la cara posterior existe un único
ligamento, el ligamento isquio-femoral: donde su inserción interna ocupa la parte
30
posterior del rodete cotiloideo, y tiene forma espiroidea además este se fija en el
borde anterior de la fosa del trocánter mayor. (18, 20)
El ligamento redondo es una cintilla aplanada fibrosa, de 30- 35 mm de largo, que se
extiende desde la escotadura a la cabeza femoral y se aloja en el trasfondo de la
cotila.
(20)
Su inserción en la cabeza femoral se sitúa en la parte superior de una
pequeña fosa apenas localizada por debajo y por posterior del centro de la superficie
cartilaginosa; en la parte inferior de la fosa, el ligamento se deslizarse sobre ella.
(18,20)
La cintilla se divide en tres haces: un haz posterior isquiático, un haz anterior
púbico y un haz medio. (20,22)
El ligamento redondo no desempeña una función mecánica importante, a pesar de
ser extremadamente resistente; sin embargo, contribuye a la vascularización de la
cabeza femoral. (18,20) Sirve como puente para el paso de nervios y vasos sanguíneos a
la cabeza femoral. (18,20)
3.2.2. Movimientos articulares de cadera.
Los movimientos de la cadera son: flexión (120°), extensión (0°), abducción (45°),
aducción combinada (30°), rotación interna (30°), rotación externa (60°) y de
circundicción.
(18,20,22)
El cuello femoral tiene un eje oblicuo hacia superior, hacia
dentro y hacia anterior, lo cual forma un ángulo con el eje diafisario llamado ángulo
de inclinación, el cual es de unos 125° en el adulto, con unas variaciones de 120° a
125°. (18,22) Esto debido a la orientación hacia anterior del eje del cuello femoral, éste
y el eje transverso intercondíleo no están en un mismo plano, sino que forman entre sí
un ángulo llamado de declinación o anteversión, abierto hacia adentro y hacia
anterior, con unos valores normales que oscilan entre los 10° y 30°. (18,20) Si el ángulo
cérvico-diafisario es superior a los valores de referencia, se denomina coxa valga y, si
es inferior, se denomina coxa vara. (18,22)
31
En la flexión de cadera, la amplitud del movimiento depende de la posición de la
pierna sobre el muslo. (18, 20,22) Cuando la rodilla está en extensión, la flexión activa de
cadera llega sólo a los 90°, mientras que cuando se flexiona la rodilla puede
sobrepasar los 130°.
(22)
Cuando esta flexión se realiza de una manera pasiva forzada
esta amplitud sobrepasa los 130°, pudiendo llegar a contactar la cara anterior del
muslo con la cara anterior del tronco. (20,22) El factor que limita la flexión de la cadera
con la rodilla en extensión, es la distensión de los músculos de la cara posterior al
flexionar la rodilla provocando que aumente la amplitud de la flexión de cadera. (18,22)
Los ligamentos de articulación coxofemoral se distienden en la flexión, favoreciendo
al máximo la amplitud del recorrido. (18,22)
La amplitud de la extensión de la cadera es mucho mayor que la de flexión, la cual
estando limitada por la tensión del ligamento iliofemoral.
(18)
La extensión activa
también varía con la posición de la pierna, cuando la rodilla está extendida, el rango
articular máximo es de 20°, pero si flexionamos la pierna sobre el muslo, este rango
se reduce a 10°. (22) Esto se debe a dos causas; por un lado, se produce una relajación
de los músculos de la cara posterior del muslo perdiendo su eficacia como extensores
de cadera (esta acción se produce porque al ser bi-articulares, producen flexión de la
rodilla y extensión de la cadera). (22) La extensión pasiva no es más de 20° cuando se
realiza el paso en la marcha; alcanza los 30° cuando el miembro inferior se sitúa muy
hacia posterior.
(18,22)
La extensión de la cadera aumenta notablemente debido a la
anteversión pélvica producida por una hiper-lordosis lumbar. (18)
En el plano frontal se producen los movimientos de abducción y aducción. (22) La
abducción dirige el miembro inferior hacia fuera y lo aleja del plano de simetría del
cuerpo. (18)
En la práctica la abducción de una cadera se acompaña de una abducción idéntica de
la otra cadera.
(22)
Esto ocurre a partir de los 30°, por una basculación de la pelvis
mediante la inclinación de la línea que une las dos fosas laterales e inferiores.
(22)
32
Cuando medimos el movimiento de abducción máxima, el ángulo entre ambas
piernas es de 90°, lo que nos indica que el movimiento máximo es la mitad, es decir,
45°. (22)
La abducción está limitada por el impacto óseo del cuello del fémur con la
cotiloidea aunque antes de que esto ocurra intervienen los músculos aductores y los
ligamentos ilio y pubofemorales. (22)
El ligamento pubo-femoral experimenta un aumento considerable en la tensión de
sus fibras, mientras que se distienden ambos fascículos del iliofemoral. (22)
La aducción lleva el miembro inferior hacia medial y lo aproxima al plano de
simetría del cuerpo. (18,22) Si consideramos la postura de referencia con las dos piernas
juntas, el movimiento de aproximación va a ser prácticamente nulo, puesto que en la
postura de reposo, éstas se hallan en contacto, no existe movimiento de aducción
pura.
(22)
Existen movimientos de aducción relativa cuando, a partir de una posición
de abducción, el miembro inferior se dirige hacia dentro, provocando una amplitud
máxima de 30°. (22)
También existen movimientos de aducción combinados con extensión de cadera y
movimientos de aducción combinados con flexión de cadera.(20) Así también existen
movimientos de aducción de cadera combinados con una abducción de la otra cadera,
acompañados de una inclinación de la pelvis y de una inclinación del raquis,
necesitando nuevamente la participación de la columna, en el movimiento. (20,21) Hay
una posición combinada bastante frecuente: La cual es la sedestación con las piernas
cruzadas.
(21)
En este caso, la aducción se asocia a la flexión y rotación externa de
cadera y siendo esta posición más inestable para la cadera. (20, 21)
La rotación externa es el movimiento que dirige la punta del pie hacia fuera, este es
producido cuando la rodilla está totalmente extendida y no existe ningún movimiento
33
de rotación en la misma, siendo la cadera, en este caso, la única responsable de los
movimientos de rotación. (20,21)
En decúbito prono, se obtiene rotación interna cuando la rodilla es flexionada en
ángulo recto la cual se encuentra en una posición vertical.
(20,21)
A partir de esta
posición, cuando la pierna se dirige hacia fuera, se mide la rotación interna cuya
amplitud máxima es de 30° a 40°, el ligamento isquiofemoral es el principal
responsable de la limitación del recorrido debido a la tensión de sus fibras.
(21)
La
pierna se dirige hacia dentro, midiendo la rotación externa, cuya amplitud máxima es
de 60°, donde se produce un aumento de la tensión de los fascículos cuyas fibras tiene
una dirección más horizontal, como son el fascículo superior-externo del ligamento
iliofemoral y del ligamento pubofemoral, distendiéndose el ligamento isquiofemoral.
(20,21)
En sedestación al borde de la camilla, con cadera y rodilla flexionadas en ángulo
recto, se logra medir la rotación externa igual que en el caso anterior, cuando la
pierna se dirige hacia dentro, con el muslo girando en el sitio, y la rotación interna
cuando la pierna se dirige hacia fuera. (20) En esta posición, la amplitud máxima de la
rotación externa puede ser mayor que en la posición de decúbito prono, ya que la
flexión de la cadera distiende los ligamentos ilio y pubofemorales, que son los
principales factores limitantes de la rotación externa. (20,21)
En sedestación con las piernas cruzadas. (20) La rotación externa se combina con una
flexión que sobrepasa los 90° y con una abducción.(20) En el caso del movimiento de
circunducción de la cadera se define como la combinación simultánea de
movimientos elementales efectuados alrededor de tres ejes de movimiento. (20)
Cuando la circundicción alcanza su máxima amplitud, el eje del miembro inferior
que se describe en el espacio un cono cuyo vértice resulta ser en centro de la
articulación coxofemoral: es el cono de circundicción. (22) Este cono dista mucho de
34
ser regular, puesto que las amplitudes máximas no son iguales en todas las
direcciones del espacio; por lo tanto, la trayectoria descrita por la porción distal del
miembro inferior no es un círculo, sino una curva sinuosa que recorre distintos
sectores del espacio determinados por la intersección de los tres planos de referencia:
plano sagital, en el que se realizan los movimientos de flexo –extensión, plano
frontal, en el que se ejecutan los movimientos de abducción – aducción, plano
horizontal donde se ejecutan los movimientos axiales. (21, 22)
3.3. Influencia del SDPF en la biomecánica articular.
Al hablar sobre la alteración biomecánica de la rodilla, se centraliza principalmente
en una alteración de las fuerzas musculares conjuntas que actúan sobre la articulación
de rodilla. (21) Siendo el principal protagonista, el cuádriceps, ya que este al estar débil
o inactivo produce un aumento de la tensión elástica y un aumento de la flexión de la
articulación de la rodilla, en el caso contrario si el músculo se encuentra sobre
activado provocaría una disminución de la tensión elástica y contribuiría a que el
ángulo de la flexión de rodilla aumente provocando compresión articular. (21) Dicha
compresión crea fuerzas de reacciones conjuntas a través de la articulación femoropatelar.
(21)
La fuerza de reacción total de la articulación se ve influenciada tanto por
la magnitud de tracción activa y pasiva de la musculatura del cuádriceps y el ángulo
de flexión de la rodilla, por lo cual, un desequilibrio de las fuerzas de los diferentes
componentes musculares del cuádriceps provocarían serias alteraciones tanto en la
biomecánica y cinemática de la articulación de rodilla e inestabilidad y dolor
articular.
(21)
Dado esto principalmente por una alteración en la tracción de la patela
de forma disfuncional por sus diferentes vientres musculares, ya que se sabe que el
musculo vasto medial oblicuo tiende a ser mucho más débil que el vasto lateral, este
último provocaría una desviación lateral de la patela, imposibilitando la oportunidad
de tracción medial y de estabilización por el vasto medial oblicuo, generando
diferentes desplazamientos de la patela.
(21)
(figura 1) Otra alteración posible es la
alteración del taming de activación muscular, donde este retraso de activación por
35
parte del vasto medial oblicuo y a eso sumado su debilidad, provocaría alteraciones
en la estabilización articular de rodilla. (21)
El deterioro muscular de cadera puede hacer que dicha articulación sea susceptible a
la disfunción en todos los planos.
(21)
El movimiento anormal del fémur puede tener
un efecto directo sobre la cinemática de la articulación fémoro-tibial y sobre las
restricciones de tejidos blandos que se unen a la tibia hasta el extremo distal del
fémur.
(21)
También se ha reportado que la aducción excesiva de la cadera y la
rotación interna durante la carga de peso tiene la capacidad de afectar la cinemática
de toda la extremidad inferior. (21) Más específicamente, este exceso puede causar que
el centro de la articulación de la rodilla se mueva en sentido medial en relación con el
pie. (21) Debido a que el pie está fijado al suelo, este movimiento de la articulación de
la rodilla hace que la tibia rote y el pie vaya hacia la pronación, dando como resultado
finalmente un valgo dinámico de la rodilla.
21)
(Figura 2) El valgo de rodilla excesiva
ha demostrado estar relacionada con la disminución de la fuerza de los músculos de la
cadera y se ha implicado en la contribución de numerosas lesiones de rodilla,
incluyendo alteraciones del ligamento cruzado anterior (ACL). (21)
Figura 1: Pacientes con SDPF pueden presentar desplazamientos de patela lateral a),
giro lateral b) y una tendencia a una mayor inclinación lateral c).
36
El movimiento en el plano transversal, implica que la rotación interna de la cadera
juegue un papel menos importante en el colapso medial, el cual es observado en la
extremidad inferior.
(21)
Sin embargo, la rotación interna del fémur sobre la tibia
relativamente fija, podría forzar las estructuras que limitan este movimiento (es decir,
el ligamento colateral medial, ligamento lateral externo y poplíteo).
(21)
Alteraciones
anormales en la cinemática de la articulación tibio-femoral juegan un papel
importante con respecto a las lesiones. (21) En términos generales, la orientación de la
fuerza de reacción del suelo, con respecto al centro de la articulación, dicta la
dirección y magnitud de los momentos que actúan sobre la rodilla.
(21)
A su vez, la
localización del centro de masa del cuerpo, en relación con el centro de presión puede
tener una influencia en la orientación de la fuerza de reacción como un vector
resultante. (21) Los movimientos aberrantes de la pelvis y el tronco pueden afectar a la
orientación de la fuerza de reacción del suelo como vector resultante y, por lo tanto,
los momentos que actúan sobre la rodilla. (21)
Figura 2: Valgo dinámico de rodilla producto de la rotación interna de fémur y/o
rotación interna de la tibia y/o pronación del pie.
37
El varo es resistido principalmente por las restricciones de los tejidos blandos de la
rodilla, es decir, el ligamento colateral lateral y la banda iliotibial.
(21)
Aparte de
aumentar la tensión de tracción en el momento, en varo, esta crea mayores fuerzas de
compresión dentro del compartimento medial de la rodilla en comparación con el
compartimiento lateral y los movimientos medio-laterales del tronco pueden influir
directamente en el momento en el plano frontal rodilla.
sentido es la estabilidad de la pelvis.
(21)
(21)
Un factor clave en este
En presencia de debilidad abductor de la
cadera, la pelvis contralaterales pueden caer durante el soporte de miembro inferior
provocando un signo de Trendelenbur. (21) (figura 3)
Figura 3: Signo de Trendelenburg positivo.
Una compensación común para la debilidad abductor de la cadera es elevar la pelvis
contralateral e inclinar el tronco hacia el lado ipsilateral.
(21)
Esta maniobra, conocida
como "compensación del signo de Trendelenburg," mueve el vector de fuerza de
reacción del suelo resultante más cerca del centro de la articulación de la cadera,
reduciendo así la demanda de los abductores de cadera, Sin embargo, la
compensación empleada para retribuir la debilidad del abductor de la cadera puede
38
tener una consecuencia negativa para la rodilla.
(21)
Por ejemplo, el movimiento
excesivo del centro de masa sobre la extremidad durante una actividad como la de
correr o de aterrizaje de un salto en un pie podría cambiar el vector resultante de la
reacción del suelo provocando mayor fuerza lateral en la articulación de la rodilla,
creando así un momento en valgo la rodilla.
(21)
En contraste con el momento varo
típico, un momento en valgo, da lugar a una tensión inducida por la tracción en las
restricciones mediales de los tejidos blandos de la rodilla, en particular provocando
alteraciones al LCA y ligamento colateral medial.
(36)
Un patrón de movimiento que
consiste en un cambio en el centro de la masa sobre la postura de la extremidad,
combinada con el movimiento medial del centro de articulación de la rodilla (como
resultado de una excesiva aducción y rotación interna de la cadera), tendría una
mayor potencia para causar un momento en valgo de rodilla. (36) Al igual que con los
ángulos de valgo de la rodilla, se ha demostrado que un mayor valgo está asociado a
la disminución de la fuerza muscular de la cadera en el plano sagital, durante la fase
de respuesta de carga en la marcha, además podemos encontrar influencia de la fuerza
de reacción del suelo, vector que cae por delante de la cadera y posterior a la rodilla,
creando momentos de flexión en ambas articulaciones.
(36)
Como se requieren tales
acciones para contrarrestar lo anteriormente mencionado, los extensores de cadera y
rodilla realizan contracciones musculares excéntricas para contrarrestar estos
momentos, además la orientación del tronco en el plano sagital puede influir en las
demandas musculares de la extremidad inferior.
(36)
Como por ejemplo, si el tronco
posee una inclinación hacia anterior, este cambiaría el vector de la fuerza de reacción
del suelo hacia anterior, lo que aumenta la demanda de los músculos extensores de
cadera, mientras que simultáneamente disminuye la demanda de los extensores de la
rodilla.
(36)
También el aterrizaje con el tronco vertical tendría el efecto contrario,
aumentando la demanda de los extensores de la rodilla y la disminución de la
demanda en los extensores de la cadera.
(21,36)
Blackburn y Padua, informaron que el
aterrizaje de un salto con el tronco flexionado hubo menos activación del cuádriceps
en un 28%, en comparación con el aterrizaje del tronco más vertical.
(36)
Aunque la
actividad de los extensores de la cadera no se cuantificó en este estudio, sería lógico
39
suponer que el patrón de reclutamiento neuromuscular habría sido opuesta a la
observada con los extensores de la rodilla (es decir, aumento de la actividad de los
extensores de cadera durante el aterrizaje en comparación con el aterrizaje del tronco
más flexionado). (36)
El movimiento del tronco
en el estado de compensación podría tener varias
implicaciones en las lesiones de rodilla, incluyendo la distención muscular del
cuádriceps, tendinitis de la rótula, la compresión de la articulación patelofemoral, y la
tensión del LCA (como resultado en la alteración del cuádriceps inducida por fuerzas
de cizallamiento que actúan sobre la articulación tibio-femoral). (36)
Existe un creciente reconocimiento de que las lesiones en las articulaciones de la
rodilla puede ser resultado de una disfunción proximal.
(36)
En este sentido, se debe
considerar la alteración de la banda iliotibial y lesiones del LCA. (36)
La lesión del ligamento cruzado anterior es una de las lesiones de rodilla más
comunes sufridas por las personas que participan en deportes y actividades
recreativas.
(36)
La lesión del LCA se produce cuando las cargas externas que afectan
la rodilla exceden la resistencia a la tracción ejercida por el ligamento. (36)
Estudios en esta área, reportan que las mujeres muestran un perfil biomecánico que
implica un mayor riesgo de lesión del LCA.
(36)
En particular, se ha demostrado que
las mujeres al realizar maniobras en su diferentes disciplinas deportivas logran una
alteración en la movilidad de rodilla y en la flexión de la cadera, provocado por un
aumento en la activación del cuádriceps, y mayor ángulo de valgo de rodilla en
comparación con los hombres.
(36)
Algunos autores han informado que las mujeres
que exhiben mayor ángulo valgo de rodilla, han tenido menor activación de los
extensores de la cadera y menos absorción de energía en la cadera durante la fase de
desaceleración del salto.
(36)
Por el contrario, las mujeres que confiaron más en los
extensores de la cadera para absorber las fuerzas de impacto tuvieron ángulos valgo
de rodilla más bajos y una reducción del 53% del valgo de rodilla. (36)
40
Los autores proponen que si los extensores de la cadera fueron incapaces de
contribuir adecuadamente a la desaceleración del centro de masa del cuerpo durante
el aterrizaje, los individuos pueden compensar al confiar más en los cuádriceps y los
sistemas de retención pasiva en el plano frontal (es decir, ligamentos) para absorber
las fuerzas de impacto.
(36)
Por otro lado el Síndrome de la banda ilotibial es una
causa común de dolor de rodilla lateral y es la segunda alteración más común en los
atletas. (36) Debido a que la banda iliotibial cruza desde lateral a la cadera y la rodilla,
esto podría implicar excesivos movimientos en el plano frontal y transversal de la
extremidad inferior el cual puede afectar a la tensión de los tejidos.
(36)
Dado que la
banda iliotibial está insertada en el fémur hacia distal y se inserta en la zona proximal
de la tibia, la rotación interna del fémur respecto a la tibia podría aumentar su
alteración en este sitio de unión distal. (36)
La rotación interna de la tibia con respecto al fémur podría tener el mismo efecto.
(36)
Se puede esperar que la combinación de los movimientos en el plano frontal y
trasversal de la cadera pudieran agravar la carga de la banda iliotibial.
(36)
Aparte de
la magnitud de movimientos, en el plano frontal y transversal de la cadera, la
velocidad angular de la articulación puede jugar un papel importante en las lesiones
de rodilla. (36)
El síndrome doloroso patelofemoral, es la condición de la extremidad inferior más
frecuente observado en la práctica clínica y ha sido citado como la lesión más común
en personas que son físicamente activas, la tasa de incidencia del SDPF en las
mujeres se ha notificado a ser 2,2 veces mayor que en hombres. (21,22) Históricamente,
la etiología del SDPF se ha atribuido al movimiento anormal de la rótula, lo que ha
llevado a la adopción de intervenciones conservadoras dirigida a influir en el
movimiento de la rótula (es decir, taping / refuerzos, fortalecimiento de cuadriceps, la
movilización de rótula, etc).
(21,22)
Dado que la rótula se articula con el fémur
distalmente, ha habido un interés reciente en la comprensión de cómo los
movimientos de cadera anormales pueden ser contributivos al SDPF.
(21)
La
41
suposición de que el movimiento anormal de la rótula, es el resultado de un
movimiento anormal de la rótula con respecto al fémur se basa en estudios
cinemáticos.
(21,22)
Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que la cinemática de la
articulación patelofemoral puede ser diferente durante las tareas de levantamiento de
pesas.
(21,22)
Se indica que el principal contribuyente a la inclinación lateral de la
rótula y el desplazamiento de esta durante la condición de carga de peso es la rotación
interna del fémur por debajo de una rótula estable.
(21,22)
La observación de que el
fémur se mueve con relación a la rótula, durante el levantamiento de peso que se
puede explicar por el hecho de que la rótula se une a la tibia a través del tendón del
cuádriceps.
(21,22)
Como tal, la contracción del cuádriceps durante la carga de peso,
ancla la rótula a la tibia, permitiendo que el fémur se mueva por debajo del
mecanismo extensor.
(21,22)
De forma inversa, el movimiento de la tibia durante la
extensión de la rodilla sin soporte de peso, permite a la rótula que se mueva con
relación al fémur fijo.
(21,22)
Diferentes autores sugieren que el control de la rotación
del fémur puede ser importante en la restauración de la cinemática de la articulación
patelofemoral normal.
(21,22)
La tendencia natural de la rótula a experimentar fuerzas
dirigidas lateralmente es un resultado de la orientación en valgo de las extremidades
inferiores como el músculo cuádriceps sigue el eje longitudinal del fémur, se forma el
ángulo del cuádriceps (ángulo Q), predisponiendo así la rótula a fuerzas laterales con
la tensión del musculo cuádriceps.
(21,22)
Existen hipótesis sobre la influencia del
“ángulo Q” en el SDPF el cual indica que un aumento de 10°, de este, produce un
aumento, de un 45% en la presión lateral en la articulación.
(21,22)
Como tal, los
pequeños cambios en la alineación de la extremidad inferior durante las tareas
dinámicas pueden tener una gran influencia en la carga de la articulación
patelofemoral.
(21,22)
Aunque hay una creciente evidencia de que la alteración en la
mecánica de cadera puede influir en la articulación patelo-femoral. (21,22)
Sin embargo, no se debe asumir una relación de causa y efecto, debido a que se
desconoce si la disminución de la fuerza muscular de cadera es una consecuencia del
síndrome o si la disminución de la fuerza muscular de la cadera es un factor detonante
42
en la aparición del SDPF.
(20, 21,22)
Aun así los resultados obtenidos mediante el
fortalecimiento de la musculatura de cadera ha reportado resultados favorables ante la
disminución del dolor. (20, 21, 22)
3.4. Desbalance muscular en SDPF.
Los músculos tienen una función esencial en la estabilidad de la cadera.(32,33,34) Los
músculos flexores de la cadera son aquellos situados por delante del plano frontal que
pasa por el centro de la articulación, todos ellos pasan por delante del eje de flexo extensión incluida en el plano frontal.
(33,34)
Los más importantes son: el psoas, el
ilíaco y el sartorio este último es importante en la, flexión de cadera y actúa como
accesorio en la abducción y rotación externa.
(33,34)
El recto anterior es un potente
flexor, interviene, sobretodo, en los movimientos que asocian la extensión de rodilla
con la flexión de cadera.
(33,34)
El tensor de la fascia lata, además de su acción
estabilizadora de la pelvis y su potente acción de abducción, posee un gran
componente de flexión.
(33,34)
Otros como: el pectíneo, aductor medio, recto interno,
los haces más anteriores de los glúteos menor y mediano, actúan como componentes
en la flexión. (32,33) Los músculos extensores de la cadera están situados por detrás del
plano frontal que pasa por el centro de la articulación. (32,33,34)
El glúteo mayor es el músculo más potente del cuerpo, también es el de mayor
tamaño y, por supuesto, el más fuerte.
(32, 33,34)
Su acción la complementan los haces
más posteriores de los glúteos mediano y menor. (32,33,34) Estos músculos son, además,
rotadores externos.(32,33,34)
El principal músculo abductor de la cadera es el glúteo mediano, también se puede
constatar que desempeña una función esencial junto al glúteo menor, en la estabilidad
transversal de la pelvis.(32,33,34) El glúteo menor es principalmente abductor y actúa en
conjunto con el tensor de la fascia lata el cual también es un potente abductor. (32,33,34)
El glúteo mayor sólo es abductor a través de sus haces más superiores y en su porción
más superficial, que forma parte del deltoides glúteo. (32,33,34,) El piramidal de la pelvis
43
posee una acción abductora innegable aunque difícil de apreciar experimentalmente
debido a su profunda localización. (32, 33, 34, 35)
El glúteo constituye un amplio abanico muscular en la cara externa de la pierna, a la
altura de la cadera. (33) Su denominación se debe a su forma triangular con una punta
inferior y a su analogía tanto anatómica como funcional con el deltoides braquial.
(33)
Está formado por una capa muscular continua, sino por dos cuerpos musculares que
ocupan los bordes anterior y posterior del triángulo, por delante, el tensor de la fascia
lata, por detrás, la porción superficial del glúteo mayor. (33)
Las dos porciones musculares del glúteo se pueden contraer de forma aislada, pero
cuando actúan de manera equilibrada la tracción sobre el tendón se efectúa en el eje
longitudinal y del glúteo realiza una abducción pura. (33,35)
Los músculos aductores de la cadera se localizan generalmente por dentro del plano
sagital que pasa por el centro de la articulación.
particularmente numerosos y potentes.
potente.
(33,35)
(33,35)
(33,35)
Los músculos aductores son
El músculo aductor mayor es el más
El recto interno, el semimembranoso, semitendinoso, la porción larga
del bíceps femoral, el glúteo mayor, el cuadrado crural, pectíneo, obturador interno y
obturador externo.
(33,35)
El aductor mediano, aductor menor y recto interno. Junto a
su acción principal, los aductores poseen componentes de flexo-extensión y de
rotación axial. (33,35)
Los rotadores externos de la cadera son numerosos, potentes y su trayecto cruza por
detrás del eje vertical de la cadera, tales como el piramidal de la pelvis, obturador
interno, obturador externo.
(32, 33,35)
Algunos músculos aductores son también
rotadores externos: el cuadrado crural, el pectíneo, los haces más posteriores del
aductor mayor, los glúteos. (32,33,35)
Los rotadores internos son menos numerosos que los externos y su potencia es tres
veces menor como lo son el tensor de la fascia lata, el glúteo menor y el glúteo
medio. (32, 33,35)
44
3.5. Definición SDPF.
El síndrome de dolor Patelofemoral (SDPF) es un conjunto de síntomas y signos que
revelan anormalidad en el funcionamiento articular femoropatelar.
(24)
Se caracteriza
por el dolor anterior o retropatelar asociado a las actividades donde existe una carga
en la articulación patelofemoral como ascender o descender escaleras, posición de
cuclillas, sentarse con las rodillas flexionadas durante periodos prolongados de
tiempo o en actividades deportivas. (24)
El SDPF es la queja más común que afecta la rodilla, causado principalmente por
factores como debilidad y desequilibrio muscular del cuádriceps, mala alineación de
las extremidades inferiores, rigidez de los tejidos blandos de rodilla, aumento en el
ángulo Q del cuádriceps muscular, y el uso excesivo y el movimiento anormal de la
articulación de la cadera. (24)
3.6. Patogenia.
El síndrome doloroso patelofemoral es considerado como una inflamación en la
porción frontal de la articulación de rodilla, causada principalmente por el
deslizamiento anormal de la patela en la sección distal del fémur.(9)
La rótula normalmente se ajusta en la escotadura femoral, otorgando un punto de
apoyo y torque a los grandes músculos ubicados en la porción frontal del musculo,
llamados en conjunto como cuádriceps, ya que este se encuentra constituido por
cuatro músculos.
(9)
En el síndrome doloroso patelo femoral, se produce un
desequilibrio de estos músculos, lo cual puede causar molestias en la rodilla, aunque
estas pueden no representar una inestabilidad patelar verdadera, sino una inhibición
transitoria del cuádriceps, por dolor o falta de entrenamiento. (9) Sin embargo, autores
indican la importancia de descartar la subluxación o dislocación rotuliana ya que la
inestabilidad podría estar asociada al SDPF. (9)
45
El desequilibrio anteriormente mencionado tiene relación principalmente con el
músculo vasto lateral, el cual predomina en relación a fuerza sobre el músculo vasto
medial interno, provocando que el musculo vasto lateral traccione la rótula fuera de la
escotadura femoral. Cuando la rótula no encaja correctamente, causa dolor debajo de
la rótula. (9)
El SDPF puede tener múltiples causas, que pueden incluir, pronación del pie, la
debilidad de los músculos de la cadera, genu valgo (de rodilla), y un aumento del
angulo Q, siendo estos factores que pueden causar una alteración biomecánica en la
articulación patelofemoral. (9)
Los pacientes con SDPF describen el dolor local por “delante”, “por debajo” o
“alrededor de la rodilla”. Los síntomas generalmente presentan un comienzo gradual
y ser bilaterales. (12) El dolor puede ser difícil de localizar para el paciente. Al solicitar
que señale el punto doloroso, es posible que coloque sus manos sobre la cara anterior
de la rodilla o dibuje un círculo con sus dedos alrededor de la rótula (“signo del
círculo”). (12)
La tumefacción de la rodilla es característica del SDPF, aunque los pacientes pueden
relatar una sensación de envaramiento, en especial al flexionar la rodilla. Puede haber
sensación de “resalto” o “clic”.
(15)
El bloqueo de la articulación no es un síntoma de
SDPF e indica la rotura del menisco o la presencia de cuerpos libres. (15)
Además, la exploración física agrupa resultados de predicción diagnostica con dolor
a la contracción del cuádriceps o con la palpación de los bordes posteriores de la
rótula con informe del paciente de dolor en la actividad funcional al realizar la
posición cuclillas, que produce una probabilidad post-test de SDPF de 89,1 %.
(15)
Los estudios futuros deben utilizar este enfoque de diagnóstico esbozado, y examinar
el efecto sobre el diagnóstico con exactitud en combinación con actividades
funcionales tales como la posición cuclillas y bajar escaleras, que son las mejores
pruebas funcionales actuales de la literatura. (15)
46
3.7. Factores de riesgo.
Debido a que el SDPF suele estar relacionado con el sobreuso de la rodilla, en la
actualidad se han modificado la frecuencia, la duración y la intensidad del
entrenamiento físico. (2,3)
Los síntomas comunes incluyen rigidez o dolor, o ambos, al permanecer sentado
mucho tiempo con las rodillas flexionadas (a veces denominado “signo del teatro”) y,
dolor con las actividades que cargan la APF, como estar en cuclillas, descender
escaleras o estar agachado o corriendo. (2,3)
Diversos estudios concuerdan en gran medida sobre los factores predisponentes;
Factores distales a la articulación como la desalineación angular en la cadera;
anomalías anatómica (hipoplasia de la faceta media de la rótula, rotula alta); mal
alineación y biomecánica alterada de la extremidad inferior (estática o dinámica);
disfunción muscular musculo cuádriceps, abductora y rotadora externa de cadera;
hipermovilidad patelar; cuádriceps, tendones isquiotibiales pobres o flexibilidad de la
banda iliotibial; cirugía previa; estructuras laterales poco flexibles o ajustadas; errores
en el entrenamiento o sobre uso; trauma. (2,3)
3.8. Tratamiento.
El tratamiento kinésico de fortalecimiento que se aplicó en cada uno de los siete
sujetos consistió en seis semanas de tratamiento, distribuidas en 4 sesiones por
semanas, siendo la primera sesión semanal donde se realiza los cambios de pesos y
Thera-band® según corresponda, por parte de los investigadores.
Las herramientas terapéuticas que se utilizaron para el tratamiento en pacientes con
Disfunción Patelofemoral, fueron principalmente: Calentamiento en bicicleta
cicloergonometrica, Elongaciones (músculos con aumento de tensión como
isquiotibiales, cuádriceps y tríceps sural), Ejercicios de fortalecimiento muscular
47
según corresponda a cada grupo (Cuádriceps en sus cuatro porciones, obturador
externo, obturador interno, piramidal, cuadrado femoral, géminos, glúteo medio,
glúteo menor y tensor de la fascia lata) y Educación. (23)
Para la realización del fortalecimiento muscular se utilizaron discos con diferentes
pesos y bandas elásticas Thera-band®, los cuales aumentan su magnitud de peso y
tensión respectivamente según progresión de sesiones del tratamiento.
Las bandas elásticas Thera-band® son fabricadas de látex, cuyas formas de uso y
beneficios son prácticamente ilimitados.
(23)
El empleo de ejercicios científicamente
desarrollados permite rehabilitar lesiones, mejorar la habilidad funcional en los
adultos mayores, mejorar el rendimiento deportivo y ayudar en el tratamiento de
muchas enfermedades crónicas.
(23)
La resistencia de la banda elástica depende del
porcentaje de elongación a partir de la longitud original, color de la banda y la
dirección de estiramiento entre la banda y el brazo de fuerza (segmento corporal).Si
bien la resistencia elástica puede aumentar de forma exponencial en términos de
fuerza al estirar la banda más del 500% de la elongación, las elongaciones clínicas
pocas veces superan el 250%, lo que genera una curva de fuerza relativamente lineal.
(23)
3. Tabla1. ECUACIONES DE REGRESION DE LAS BANDAS ELASTICAS
THERA-BAND®.
Color
Banda
Amarillo
Rojo
Verde
Azul
Negro
Plomo
Dorado
Ecuación de
Regresión
R = 0.788 + .0202(E)
R = 1.367 + .0229(E)
R = 1.525 + .0325(E)
R = 2.323 + .0443(E)
R = 3.223 + .0587(E)
R = 4.053 + .0856(E)
R = 6.882 + .1350(E)
R = resistencia en libras; E = porcentaje de elongación de la longitud inicial.
48
La pauta de fortalecimiento se aplicó a los sujetos según al grupo que pertenecían,
en donde 4 sujetos pertenecían al grupo A y 3 sujetos pertenecían al grupo B, siendo
un total de 7 sujetos investigados, siguiendo una progresión fija tanto en volumen
como en dificultad, siendo excluidos de este estudio los sujetos que no siguieron con
el tratamiento hasta completar las 6 semanas de tratamiento.
3.8.1. Pauta de Fortalecimiento para grupo A.
Al inicio de cada sesión de kinesiterapia, los sujetos realizarán un calentamiento de
5 minutos en bicicleta cicloergonométrica (Figura 1) y luego la realización de
flexibilización en ambas extremidades inferiores (Figura 2) para la musculatura de
cuádriceps, isquiotibiales, tríceps sural y glúteos, manteniendo la elongación por 30
segundos manteniendo la posición. (30)
A continuación la pauta ya mencionada se muestra de forma detallada, reiterando
que esta se aplicó de igual forma para los sujetos del grupo A que clasificaron luego
de ser fijados los criterios de selección.
3.8.1.1. Primera Semana
Primer Ejercicio:
Paciente en bípedo - Sentadilla semi Profunda con disco de 10 kilogramos entre los
brazos.
Sujetos en bípedo con sus pies separados y punta de pie haca anterior, cada pie a la
altura de la cadera. Entrelazar con brazos disco de 10 kilogramos. Se solicitó una
flexión de rodillas sin llegar al máximo, manteniendo una buena postura de tronco
con la vista a anterior, seguido de una extensión de rodilla, manteniendo la misma
postura de tronco. Se repitió esta secuencia en 3 series de 10 repeticiones con
descansos entre series de 30 segundos aproximadamente.
49
Segundo Ejercicio:
Paciente en sedente – Flexo-extensión de rodilla.
Sujetos en sedente en banco, ambas rodillas flectadas y pies apoyados sobre la
superficie, con una banda elástica Thera-band® de color rojo se crea un lazo de
longitud corto entre el pie y pilar de banco y se solicita realizar una extensión de
rodilla a velocidad moderada hasta rango completo, seguido de una flexión de rodilla
de forma controlada hasta llegar a posición inicial. Se repitió esta secuencia en 3
series
de
10 repeticiones
con descansos
entre series
de 30
segundos
aproximadamente.
Tercer Ejercicio:
Paciente en sedente – Presión rollo de toalla bajo rodilla.
Sujetos en sedente en banco, la pierna a tratar sobre el banco en extensión completa
de rodilla. Se ubica el rollo de toalla bajo la rodilla y se solicita hacer una presión
sobre el rollo de toalla, realizando una extensión de rodilla, manteniendo esta
posición por 10 segundos y luego relajar. Se repitió esta secuencia en 3 series de 10
repeticiones con descansos entre series de 30 segundos aproximadamente.
Cuarto Ejercicio:
Paciente decúbito supino – Flexo-extensión de rodilla y cadera.
Sujetos de cubito supino sobre banca, la pierna a tratar sobre banco en extensión de
rodilla y la pierna contraria flectada y pie apoyado sobre la superficie del banco. Se
crea un lazo de banda elástica Thera-band® de color rojo entre la rodilla a tratar y la
base de la banca y se solicita realizar una flexión de rodilla y cadera simultáneamente
hasta lograr los 90° de ambas articulaciones, seguido de una extensión de cadera y
rodilla de forma simultánea y controlada hasta llegar a posición inicial. Se repitió esta
50
secuencia en 3 series de 10 repeticiones con descansos entre series de 30 segundos
aproximadamente.
Quinto Ejercicio:
Paciente decúbito supino – Ejercicio Almeja
Sujetos de cubito supino sobre banca, ambas piernas con rodillas flectadas y pies
apoyados sobre la superficie de la banca. Se crea un lazo de banda elástica Theraband® de color rojo entre las rodillas y se solicita realizar una abducción de ambas
caderas de manera controlada hasta llegar a los 45° respectivamente y mantener esta
posición por 5 segundos para luego volver a la posición inicial de manera controlada.
Se repitió esta secuencia en 3 series de 10 repeticiones con descansos entre series de
30 segundos aproximadamente.
Sexto Ejercicio:
Paciente decúbito supino – Abducción de cadera más variación.
Sujetos de cubito supino sobre banca, pierna independiente con rodilla en flexión
apoyando el pie en el suelo y pierna a tratar sobre la banca con rodilla en extensión
completa. Se crea un lazo de banda elástica Theraband® de color rojo entre la punta
del pie a tratar y la base de la banca y se solicita realizar una abducción, junto a una
flexión de cadera siguiendo una línea imaginaria en un ángulo de 45°, siendo la punta
del pie el que guía el movimiento. Se solicita llegar a punto máximo dependiendo del
sujeto y luego volver de manera controlada a la posición inicial. Se repitió esta
secuencia en 3 series de 10 repeticiones con descansos entre series de 30 segundos
aproximadamente.
Séptimo Ejercicio:
Paciente en sedente – Rotación externa de cadera.
51
Sujetos en sedente sobre banca, ambas piernas apoyadas sobre el piso con rodillas
flectadas en ángulo de 90°. Se crea un lazo de banda elástica Thera-band® de color
rojo entre el tobillo de la pierna a tratar del sujeto y paralelamente a esta, al poste
vertical de la banca y se le solicita realizar una rotación externa de cadera,
manteniendo la misma posición de rodilla hasta alcanzar el rango máximo del sujeto,
manteniendo esta posición durante cinco segundos y luego volver de manera
controlada a la posición inicial. Se repitió esta secuencia en 3 series de 10
repeticiones con descanso entre series de 30 segundos aproximadamente.
Octavo Ejercicio:
Paciente en bípedo – Abducción de cadera.
Sujetos en bípedo en posición anatómica estándar. Se crea un lazo de banda elástica
Thera-band® de color rojo entre el tobillo ipsilateral al miembro inferior afectado y el
otro extremo de la banda se fija a una base o pilar sólido y se le solicita realizar una
abducción de cadera tratando de seguir una línea imaginaria en el plano coronal sin
compensar con el tronco o cadera contralateral hasta llegar al punto máximo del
sujeto y luego volver a la posición inicial de manera controlada. Se repitió esta
secuencia en 3 series de 10 repeticiones con descanso entre series de 30 segundos
aproximadamente.
3.8.1.2. Segunda semana:
Se repitieron los 8 ejercicios anteriormente detallados, sin aumento de peso del disco
y cambio de banda elástica Thera-band®.
3.8.1.3. Tercera semana:
52
Se repitieron los 8 ejercicios anteriormente detallados, aumentando el peso del disco
a 15 kilogramos para el ejercicio 1 y cambiando el color de banda elástica Theraband® a color verde para los ejercicios 2, 4, 5, 6, 7 y 8.
3.8.1.4. Cuarta semana:
Se repitieron los 8 ejercicios anteriormente detallados, manteniendo el mismo peso
de disco y color de banda elástica Thera-band® de la tercera semana.
3.8.1.5. Quinta semana:
Se repitieron los 8 ejercicios anteriormente detallados, aumentando el peso del disco
a 20 kilogramos para el ejercicio 1 y cambiando el color de banda elástica Theraband® a color azul para los ejercicios 2, 4, 5, 6, 7 y 8.
3.8.1.6. Sexta semana:
Se repitieron los 8 ejercicios anteriormente detallados, manteniendo el mismo peso
de disco y color de banda elástica Thera-band® de la quinta semana.
3.8.2. Pauta de Fortalecimiento para grupo B.
Al inicio de cada sesión de kinesiterapia, los sujetos realizaran un calentamiento de
5 minutos en bicicleta cicloergonométrica y luego la realización de flexibilización en
ambas extremidades inferiores para la musculatura de cuádriceps, isquiotibiales,
tríceps sural y glúteos, manteniendo la posición de elongación por 30 segundos. (30)
A continuación la pauta ya mencionada se muestra de forma detallada, reiterando
que se aplicó de igual forma para los sujetos del grupo B que clasificaron luego de ser
fijados los criterios de selección.
53
3.8.2.1. Primera Semana.
Primer Ejercicio:
Paciente en bípedo - Sentadilla semi Profunda con disco de 10 kilogramos entre los
brazos.
Sujetos en bípedo con sus pies separados y punta de pie haca anterior, cada pie a la
altura de la cadera. Entrelazar con brazos disco de 10 kilogramos. Se solicitó una
flexión de rodillas sin llegar al máximo, manteniendo una buena postura de tronco
con la vista a anterior, seguido de una extensión de rodilla, manteniendo la misma
postura de tronco. Se repitió esta secuencia en 3 series de 10 repeticiones con
descansos entre series de 30 segundos aproximadamente.
Segundo Ejercicio:
Paciente en sedente – Flexo-extensión de rodilla.
Sujetos en sedente en banco, ambas rodillas flectadas y pies apoyados sobre la
superficie, con una banda elástica Thera-band® de color rojo se crea un lazo de
longitud corto entre el pie y pilar de banco y se solicita realizar una extensión de
rodilla a velocidad moderada hasta rango completo, seguido de una flexión de rodilla
de forma controlada hasta llegar a posición inicial. Se repitió esta secuencia en 3
series
de
10 repeticiones
con descansos
entre series
de 30
segundos
aproximadamente.
Tercer Ejercicio:
Paciente en sedente – Presión rollo de toalla bajo rodilla.
Sujetos en sedente en banco, la pierna a tratar sobre el banco en extensión completa
de rodilla. Se ubica el rollo de toalla bajo la rodilla y se solicita hacer una presión
sobre el rollo de toalla, realizando una extensión de rodilla, manteniendo esta
54
posición por 10 segundos y luego relajar. Se repitió esta secuencia en 3 series de 10
repeticiones con descansos entre series de 30 segundos aproximadamente.
Cuarto Ejercicio:
Paciente decúbito supino – Flexo-extensión de rodilla y cadera.
Sujetos de cubito supino sobre banca, la pierna a tratar sobre banco en extensión de
rodilla y la pierna contraria flectada y pie apoyado sobre la superficie del banco. Se
crea un lazo de banda elástica Thera-band® de color rojo entre la rodilla a tratar y la
base de la banca y se solicita realizar una flexión de rodilla y cadera simultáneamente
hasta lograr los 90° de ambas articulaciones, seguido de una extensión de cadera y
rodilla de forma simultánea y controlada hasta llegar a posición inicial. Se repitió esta
secuencia en 3 series de 10 repeticiones con descansos entre series de 30 segundos
aproximadamente.
3.8.2.2. Segunda semana:
Se repitieron los 4 ejercicios anteriormente detallados, sin aumento de peso del disco
y cambio de banda elástica Thera-band®.
3.8.2.3. Tercera semana:
Se repitieron los 4 ejercicios anteriormente detallados, aumentando el peso del disco
a 15 kilogramos para el ejercicio 1 y cambiando el color de banda elástica Theraband® a color verde para los ejercicios 2 y 4.
3.8.2.4. Cuarta semana:
Se repitieron los 4 ejercicios anteriormente detallados, manteniendo el mismo peso
de disco y color de banda elástica Thera-band® de la tercera semana.
55
3.8.2.5. Quinta semana:
Se repitieron los 4 ejercicios anteriormente detallados, aumentando el peso del disco
a 20 kilogramos para el ejercicio 1 y cambiando el color de banda elástica Theraband® a color azul para los ejercicios 2 y 4.
3.8.2.6. Sexta semana:
Se repitieron los 4 ejercicios anteriormente detallados, manteniendo el mismo peso
de disco y color de banda elástica Thera-band® de la quinta semana.
56
4. Protocolo de Rehabilitación.
Seman
a1
Seman
a2
Ejercicio
Sentadilla
semi
Grupo A
Sesiones:
3
Repet:
Profunda
10
Disco:
10kg.
Sesiones:
Flexo-Ext de 3
Repet:
Rodilla
10
Banda:
rojo
Sesiones:
Presión rollo 3
Repet:
de toalla
10
Flexo-Ext
cadera
Sesiones:
3
Repet:
y rodilla
10
Banda:
rojo
Sesiones:
Almeja
3
Repet:
10
Banda:
rojo
Sesiones:
Variación de 3
abducción
Repet:
de
10
Banda:
Cadera
rojo
Rotación
Sesiones:
ext.
3
Repet:
de cadera
10
Banda:
rojo
Seman
Grupo B a 3
Sesiones: Seman
3
a4
Repet:
10
Disco:
10kg.
Sesiones:
3
Repet:
10
Banda:
rojo
Sesiones:
3
Repet:
10
Sesiones:
3
Repet:
10
Banda:
rojo
Ejercicio
Sentadilla
semi
Grupo A
Sesiones:
3
Grupo B
Sesiones:
3
Profunda
Repet: 10
Disco:
15kg.
Sesiones:
Flexo-Ext de 3
Repet: 10
Disco:
15kg.
Sesiones:
3
Rodilla
Repet: 10
Banda:
verde
Sesiones:
3
Repet: 10
Banda:
verde
Sesiones:
Presión rollo 3
de toalla
Repet: 10 Repet: 10
Flexo-Ext
cadera
Sesiones:
3
y rodilla
Repet: 10 Repet: 10
Banda:
Banda:
verde
verde
Sesiones:
3
Almeja
Sesiones:
3
Repet: 10
Banda:
verde
Sesiones:
Variación de 3
abducción
de
Repet: 10
Banda:
Cadera
verde
Rotación
Sesiones:
ext.
3
de cadera
Repet: 10
Banda:
verde
57
Abducción
de
Cadera
Sesiones:
3
Repet:
10
Banda:
rojo
Semana 5 Ejercicio
Semana 6 Sentadilla semi
Profunda
Flexo-Ext de
Rodilla
Presión rollo
de toalla
Flexo-Ext
cadera
y rodilla
Almeja
Variación de
abducción de
Cadera
Rotación ext.
de cadera
Abducción de
Cadera
Grupo A
Sesiones: 3
Repet: 10
Disco:
20kg.
Sesiones: 3
Repet: 10
Banda: azul
Sesiones: 3
Repet: 10
Abducción
de
Sesiones:
3
Cadera
Repet: 10
Banda:
verde
Grupo B
Sesiones: 3
Repet: 10
Disco:
20kg.
Sesiones: 3
Repet: 10
Banda: azul
Sesiones: 3
Repet: 10
Sesiones: 3 Sesiones: 3
Repet: 10 Repet: 10
Banda: azul Banda: azul
Sesiones: 3
Repet: 10
Banda: azul
Sesiones: 3
Repet: 10
Banda: azul
Sesiones: 3
Repet: 10
Banda: azul
Sesiones: 3
Repet: 10
Banda: azul
58
5. Descripción Metodológica.
5.1. Tipo de Investigación.
El tipo de investigación realizado es un estudio epidemiológico observacional de
tipo descriptivo longitudinal retrospectivo y su diseño es una serie de casos. (31)
5.2. Universo, Población y Muestra. .
Universidad de las Américas, a través del Instituto del Deporte, ofrece diferentes
actividades deportivas y de entrenamiento físico a nivel competitivo, formativo y
recreativo. Cuenta con 30 selecciones y 58 talleres las cuales integran más de 200
alumnos deportistas.
Para determinar el tamaño muestral final de la investigación, se realizó una visita
por parte de los investigadores a un entrenamiento de determinadas selecciones
deportivas. Antes de realizar la interacción directa con los deportistas, se consulta y
se pide autorización a cada entrenador, quien debe firmar una carta elaborada por los
investigadores dando conciencia de la existencia de la investigación a realizar.
(ANEXO 1)
Al realizar el tamizaje en la selección de Futbol, Basquetbol, Voleibol, Rugby y
Judo, preguntándoles a los deportistas si presentan dolor a nivel de la rodilla de
origen no traumático o a causa de una lesión reciente, la selección que presento más
deportistas con esta sintomatología fue la selección de basquetbol.
- Universo: Las selecciones masculinas de futbol, basquetbol, voleibol, rugby y
judo de la Universidad de las Américas están compuestas por 38, 21, 19, 41 y 10
deportistas respectivamente, en donde la selección de basquetbol presentaba 15
deportistas con dolor en la rodilla de origen no traumático o a causa de lesión
reciente.
59
- Población: De los 15 deportistas de la selección masculina de basquetbol de la
Universidad de las Américas que estaban cursando con dolor en la rodilla, 7
deportistas cumplen con los criterios de inclusión tras haber realizado la evaluación
por parte de los investigadores.
- Determinación del tamaño muestral y técnicas de muestreo: Población completa
de basquetbolistas masculinos seleccionados de la Universidad de las Américas que
estén cursando SDPF.
Aleatorización no probabilística (Aleatorio simple). Investigador 1 llevara a cabo la
selección de los grupos en sobres iguales divididos en el grupo A y el grupo B.
Investigador 2 y 3 realizarán una reunión con todos los participantes del estudio los
cuales deberán escoger un sobre y determinar su asignación al grupo A y B.
Investigador 2 reunirá a los participantes del grupo A dando a conocer la intervención
y pedirá explícitamente la confidencialidad de lo descrito. A su vez el investigador 3
realizara lo antes señalado con el grupo B. (ANEXO 2)
5.3. Criterios de Inclusión y Exclusión.
5.3.1. Criterios de inclusión.
Dolor anterior o retro rotuliana en la rodilla durante al menos 2 de las actividades
(subir escaleras, trepar, saltar, correr, agacharse, y estar mucho tiempo sentado)
(25)
.
Inicio insidioso de los síntomas que no están relacionados a un trauma. Dolor a la
compresión de la rótula. Dolor a la palpación de las facetas de la rótula
(25)
. Hombres
estudiantes de Universidad de las Américas con rango etario de 23 a 33 años (26).
5.3.2. Criterios de Exclusión.
Presentación de los síntomas por menos de 1 mes. Percepción subjetiva a otra
patología de rodilla, tales como la lesión de cartílago o desgarro de ligamentos.
60
Historia de cirugía de la rodilla en el último año. Cualquier otra lesión significativa
concurrente que afecte la extremidad inferior. (25)
5.4. Hipótesis.
El programa de fortalecimiento de cuádriceps sumado al fortalecimiento de
musculatura de cadera generaría cambios significativos tanto en la disminución del
dolor y mayor funcionalidad comparado con un programa de fortalecimiento de
cuádriceps en hombres basquetbolistas de la Universidad de las Américas con SDPF?
5.5. Variables del Estudio.
5.5.1. Variable Independiente.
-Fortalecimiento de rotadores externos de cadera, abductores de cadera y cuádriceps.
-Fortalecimiento de cuádriceps.
5.5.2. Variable Dependiente.
-Dolor.
-Funcionalidad miembro inferior.
61
5.6. Materiales y métodos.
5.6.1. Evaluación.
Para la evaluación de los participantes se realizó una pauta de evaluación (ANEXO
3), la cual tendrán como objetivo identificar a los sujetos finales para la intervención
de síndrome de dolor patelofemoral (SDPF) (16).
Se valoró el dolor mediante la escala visual análoga (EVA) y diagrama corporal
señalando la localización del dolor, dolor en reposo y actividad de mayor dolor
durante la última semana. La escala visual análoga es de costumbre fiable, válida y
sensible, por lo tanto se recomienda para la práctica clínica en la evaluación de los
resultados del tratamiento en las personas con dolor patelofemoral. (16)
Se valoró la funcionalidad de la extremidad inferior con la Escala Funcional
Extremidad Inferior (LEFS), cuestionario ampliamente utilizado para evaluar el
deterioro funcional de un paciente con
trastorno de una o ambas extremidades
inferiores. También puede ser usado para monitorear al paciente en el tiempo y para
evaluar la efectividad de una intervención. El deportista debe referir dolor e
incapacidad para realizar diferentes actividades: 0 dificultad extrema; 1 mucha
dificultad; 2 dificultad moderada; 3 un poco de dificultad; 4 ninguna dificultad. La
versión española del LEFS ha demostrado que es una válida y fiable herramienta
transcultural
inferior.
para evaluar la disfunción musculo esquelético en la extremidad
(17, 27, 28,29)
5.6.2. Procedimiento.
La extremidad inferior afectada de cada participante se utilizara para la recolección
de datos. Para los participantes con síntomas bilaterales, cuál de las extremidades
informó ser la más dolorosa durante las pruebas iniciales, se utilizara a lo largo de
todas las sesiones de prueba. (30)
62
Se agenda horarios alternados a cada grupo para la asistencia de los participantes
respectivos en el gimnasio del edificio I de la Universidad de las Américas, sede
providencia. (30)
Al iniciar cada sesión
los participantes calentaran en una bicicleta estática de
cicloergómetro a una velocidad sub máxima durante al menos 5 minutos en un
intervalo libre de dolor de movimiento. (30)
Los participantes recibirán los mismos ejercicios de flexibilidad, que consistirá en
un estiramiento de isquiotibiales, estiramiento de cuádriceps de pie y estiramiento en
la pared de pie para el tríceps sural. Los ejercicios de flexibilidad se realizaran 3
veces durante 30 segundos cada uno, previo a los ejercicios de fortalecimiento.
Luego de haber descrito por parte de los investigadores la pauta de ejercicios a los
deportistas, se ocupara un espacio determinado del gimnasio, reuniendo los discos,
bancos y bandas elásticas a utilizar. (Figura 4)
Figura 4: Bandas elásticas Thera-Band® color rojo, verde y azul.
63
Para la realización de cada sesión de fortalecimiento y cambios de ejercicios, los
investigadores estarán corrigiendo y realizando el seguimiento individual a cada
deportista.
Los deportistas serán citados por parte de los investigadores, dos días a la semana
para realizar la pauta de ejercicios que le corresponda a cada sujeto, previo a su hora
de entrenamiento y deberán seguir la instrucción de realizar de forma individual 2
veces a la semana para contar con un total de 4 sesiones de fortalecimiento a la
semana. Para que los sujetos puedan realizar sus ejercicios de manera correcta, se les
pasará un folleto con fotos describiendo los diferentes ejercicios y además se regalara
a cada uno una banda elástica del color correspondiente según semana que estén
cursando.
Al comenzar la tercera semana de tratamiento junto a los investigadores, los sujetos
deberán realizar el cuestionario LEFS y cuantificar el dolor que sienten en ese
momento en la rodilla por medio de la escala EVA.
Terminada la sexta semana, se cita a los sujetos para ser reevaluados mediante la
pauta de evaluación realizada por los investigadores donde está incluido el
cuestionario LEFS y cuantificación del dolor mediante EVA.
5.6.3. Viabilidad del estudio.
- Sala de musculación, Universidad de las Américas, sede providencia, edificio I.
-Plantillas de escala Visual Análoga.
-Escala funcional de la extremidad inferior (LEFS)
-Pauta de evaluación implementada por investigadores.
-Bandas elásticas Theraband® (3 colores) 8 bandas color Rojo: $2550 c/u. Total
$20400
64
8 bandas color Verde: $2800 c/u. Total
$22400
8 bandas color Azul: $3200 c/u. Total
$25600
-Toalla de mano.
-Investigadores.
-Pacientes.
Los costos y gastos extras del proyecto serán asumidos por los investigadores.
65
6. Resultados y análisis del estudio.
6.1. Procedimiento estadístico:
Para realizar éste análisis, se utilizó el programa Microsoft Excel para recoger los
datos obtenidos durante toda la intervención.
Para el análisis de datos, se utilizó el software Statistica. Los datos “EVA para
dolor” y “Score LEFS para funcionalidad” son muestras pareadas, ya que se
comparan previamente y posteriormente a la intervención. Se utilizó el test para
muestras pequeñas (< 30) de Shapiro-Wilk para contrastar la normalidad de un
conjunto de datos (ANEXO 3). Además se utilizó la prueba t Student para comparar
las medias de grupo, ya que las observaciones clínicas indican un efecto
unidireccional de la intervención sobre las variables dependientes. Se fijó el nivel de
significancia en p ≤ 0.05.
Se describirán los resultados de las mediciones, “Dolor” y “Funcionalidad” en
ambos grupos (N total). Resultados de las mediciones “Dolor y Funcionalidad” para
“Grupo A Ejercicios de fortalecimiento de musculatura de cadera y cuádriceps”,
“Grupo B Ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps” (detallados en el ANEXO 5 y
6) y “comparación de los resultados del Grupo A con el Grupo B”.
66
Gráfico 1: Gráfico de Probabilidad Normal para variable “Dolor” medido con EVA
en “ambos grupos” previo a la intervención, siendo el valor resultante del test
Shapiro- Wilk mayor que p (ANEXO 6), lo cual nos hace concluir que los datos
siguen una distribución normal.
67
Gráfico 2: Gráfico de Probabilidad Normal para variable funcionalidad por puntaje
Score LEFS en “ambos grupos” previo a la intervención, siendo el valor resultante
del test Shapiro - Wilk mayor que p (ANEXO 6), lo cual nos hace concluir que los
datos siguen una distribución normal.
68
Gráfico 3: Gráfico de Probabilidad Normal para variable “Dolor” medido con EVA
en el “Grupo A Fortalecimiento de musculatura de cadera y cuádriceps” previo a la
intervención, siendo el valor resultante del test Shapiro - Wilk mayor que p (ANEXO
6), lo cual nos hace concluir que los datos siguen una distribución normal.
69
Grafico 4: Gráfico de Probabilidad Normal para variable funcionalidad por puntaje
Score LEFS en el “Grupo A fortalecimiento musculatura de cadera y cuádriceps”
previo a la intervención, siendo el valor resultante del test Shapiro - Wilk mayor que
p (ANEXO 6), lo cual nos hace concluir que los datos siguen una distribución
normal.
70
Gráfico 5: Gráfico de Probabilidad Normal para variable “Dolor” medido con EVA
en el “Grupo B Fortalecimiento de musculatura de cuádriceps” previo a la
intervención, siendo el valor resultante del test Shapiro - Wilk mayor que p (ANEXO
6), lo cual nos hace concluir que los datos siguen una distribución normal.
71
Grafico 6: Gráfico de Probabilidad Normal para variable funcionalidad por puntaje
Score LEFS en el “Grupo B fortalecimiento musculatura de cuádriceps” previo a la
intervención, siendo el valor resultante del test Shapiro - Wilk mayor que p (ANEXO
3), lo cual nos hace concluir que los datos siguen una distribución normal.
6.2. Dolor por Escala Visual Análoga (EVA) en ambos grupos
Número de sujetos medidos (N) 7 total de participantes, los cuales presentan un
coeficiente de correlación positivo (0 < r < 1), con un valor de 0,03 (ver detalle en
ANEXO 5), lo que indica que existe relación entre la medición pre y post
intervención. La media pre-intervención es de 5,50 cm, con un intervalo de confianza
de (4,2 cm – 6,9 cm) y una desviación estándar (D.E) de ±1,73 cm. Los datos post
72
intervención revelan un cambio positivo en cuanto al dolor, disminuyendo la media a
0,67 cm, con un intervalo de confianza (0 cm – 1,4 cm) y una desviación estándar
(D.E) de ± 0,93 cm. La significancia apunta a un valor de p = 0,000673 (TABLA 1),
de lo cual se infiere que hubo cambios estadísticos significativos, disminuyendo el
dolor en la extremidad afectada posterior a los tratamientos realizados por ambos
grupos.
Variable
EVA previo a
intervención
EVA posterior a
intervención
m
Promedio, DE y Significancia de la EVA, p ≤ 0,05
D.E
N
Diff
Diff D.E
t
df
5,50
1,73
0,67
0,93
7
4,83
1,99
6,42
p
6 0,000673
Tabla 1.Comparación pre y post intervención y significancia estadística.
73
Grafico 3: Diagrama de Caja para Dolor medido por EVA pre-post a la intervención.
6.3 Funcionalidad por puntaje Score LEFS en ambos grupos
Número de sujetos medidos (N) 7 total de participantes, los cuales presentan un
coeficiente de correlación positivo (0 < r < 1), con un valor de 0,13 (ver detalle en
ANEXO 5), lo que indica que existe relación entre la medición pre y post
intervención. La media pre-intervención es de 59,30 pts, con un intervalo de
confianza de (53,6 pts – 65,8 pts) y una desviación estándar (D.E) de ±9,25 pts. Los
datos post intervención revelan un cambio positivo en cuanto a la funcionalidad,
aumentado la media a 78,86 pts, con un intervalo de confianza (75,3 pts – 80 pts) y
una desviación estándar (D.E) de ± 1,86 pts. La significancia apunta a un valor de p =
74
0,001742
(TABLA 2), de lo cual se infiere que hubo cambios estadísticos
significativos, mejorando la funcionalidad en la extremidad inferior afectada posterior
a los tratamientos realizados por ambos grupos.
Variable
Score LEFS
previo a
intervención
Score LEFS
posterior a
intervención
M
Promedio, DE y Significancia de la EVA, p ≤ 0,05
Diff
D.E
N
Diff
T
df
D.E
59,29
9,25
78,86
1,86
7
19,57
9,68
5,35
6
P
0,001742
Tabla 2. Comparación pre y post intervención y significancia estadística.
Grafico 4: Diagrama de Caja para Funcionalidad por puntaje Score LEFS pre-post a
la intervención.
75
6.4. Dolor por Escala Visual Análoga (EVA) Grupo A
Fortalecimiento de musculatura de cadera y cuádriceps
Número de sujetos medidos (N) 4, participantes del grupo A fortalecimiento de
musculatura de cadera y cuádriceps, los cuales presentan un coeficiente de
correlación positivo (0 < r < 1), con un valor de 0,19 (ver detalle en ANEXO 5), lo
que indica que existe relación entre la medición pre y post intervención. La media
pre-intervención es de 6,13 cm, con un intervalo de confianza de (4,2 cm – 8,1 cm) y
una desviación estándar (D.E) de ±1,93 cm. Los datos post intervención revelan un
cambio positivo en cuanto al dolor, disminuyendo la media a 0,18 cm, con un
intervalo de confianza (0 cm – 0,6 cm) y una desviación estándar (D.E) de ± 0,24 cm.
La significancia apunta a un valor de p =0,008215 (TABLA 3), de lo cual se infiere
que hubo cambios estadísticos significativos, disminuyendo el dolor en la extremidad
afectada posterior al tratamiento realizado por el Grupo A de fortalecimiento de la
musculatura de cadera y cuádriceps.
Variable
EVA Grupo A
previo a
intervención
EVA Grupo A post.
a intervención
m
Promedio, DE y Significancia de la EVA, p ≤ 0,05
Diff
D.E
N
Diff
t
df
D.E
6,13
1,93
0,18
0,24
4
5,95
1,90
6,26
3
P
0,008215
Tabla 3: Comparación pre y post intervención y significancia estadística.
76
Grafico 5: Diagrama de Caja Grupo A para Dolor por EVA
pre-post a la
intervención.
6.5.
Funcionalidad
por
puntaje
Score
LEFS
Grupo
A
Fortalecimiento de musculatura de cadera y cuádriceps
Número de sujetos medidos (N) 4 total participantes del grupo A fortalecimiento de
musculatura de cadera y cuádriceps, los cuales presentan un coeficiente de
correlación positivo (0 < r < 1), con un valor de 0 (ver detalle en ANEXO 5), lo que
indica que existe relación entre la medición pre y post intervención. La media preintervención es de 58 pts, con un intervalo de confianza de (46,6 pts – 70,8 pts) y una
desviación estándar (D.E) de ± 12,54 pts. Los datos post intervención revelan un
cambio positivo en cuanto a la funcionalidad, aumentado la media a 80 pts, con un
intervalo de confianza (80 pts) y una desviación estándar (D.E) de ± 0 pts. La
significancia apunta a un valor de p = 0,039258 (TABLA 4), de lo cual se infiere que
hubo cambios estadísticos significativos, mejorando la funcionalidad en la
77
extremidad inferior afectada posterior al tratamientos realiza por el grupo A de
fortalecimiento de la musculatura de cadera y cuádriceps.
Variable
Score LEFS Grupo A
pre. a intervención
Score LEFS Grupo A
post. a intervención
m
58
80
Promedio, DE y Significancia de la EVA, p ≤ 0,05
Diff
D.E
N
Diff
t
df
D.E
P
12,54
0
4
22,00
12,54
3,51
3
0,03925
8
Tabla 4: Comparación pre y post intervención y significancia estadística.
Grafico 6: Diagrama de Caja Grupo A para Funcionalidad por puntaje LEFS
pre-
post a la intervención.
78
6.6. Dolor por Escala Visual Análoga (EVA) Grupo B
Fortalecimiento de cuádriceps
Número de sujetos medidos (N) 3, participantes del Grupo B fortalecimiento de
musculatura de cuádriceps, los cuales presentan un coeficiente de correlación positivo
(0 < r < 1), con un valor de 0,8 (ver detalle en ANEXO 5), lo que indica que existe
relación entre la medición pre y post intervención. La media pre-intervención es de
4,67 cm, con un intervalo de confianza de (3,2 cm – 6,1 cm) y una desviación
estándar (D.E) de ±1,26 cm. Los datos post intervención revelan un cambio positivo
en cuanto al dolor, disminuyendo la media a 1,33 cm, con un intervalo de confianza
(0 cm – 2,7 cm) y una desviación estándar (D.E) de ± 1,15 cm. La significancia
apunta a un valor de p = 0,017054 (TABLA 5), de lo cual se infiere que hubo
cambios estadísticos significativos, disminuyendo el dolor en la extremidad afectada
posterior al tratamiento realizado por el Grupo B de fortalecimiento
de la
musculatura de cuádriceps.
Variable
m
EVA Grupo B previo a
intervención
EVA Grupo B post. a
intervención
Promedio, DE y Significancia de la EVA, p ≤ 0,05
Diff
D.E
N
Diff
t
df
D.E
4,67
1,26
1,33
1,15
3
3,33
0,76
7,56
2
P
0,017054
Tabla 5: Comparación pre y post intervención y significancia estadística.
79
Grafico 7: Diagrama de Caja Grupo B para Dolor por EVA
pre-post a la
intervención.
6.7.
Funcionalidad
por
puntaje
Score
LEFS
Grupo
B
Fortalecimiento de musculatura de cuádriceps
Número de sujetos medidos (N) 3 total participantes del grupo B fortalecimiento de
musculatura de cuádriceps, los cuales presentan un coeficiente de correlación positivo
(0 < r < 1), con un valor de 0 (ver detalle en ANEXO 5), lo que indica que existe
relación entre la medición pre y post intervención. La media pre-intervención es de
61 pts, con un intervalo de confianza de (57,3 pts – 65,6 pts) y una desviación
estándar (D.E) de ± 3,61 pts. Los datos post intervención revelan un cambio positivo
en cuanto a la funcionalidad, aumentado la media a 77,33 pts, con un intervalo de
80
confianza (75,3 pts - 80 pts) y una desviación estándar (D.E) de ± 2,08 pts. La
significancia apunta a un valor de p = 0,020979 (TABLA 6), de lo cual se infiere que
hubo cambios estadísticos significativos, mejorando la funcionalidad en la
extremidad inferior afectada posterior al tratamientos realiza por el Grupo B de
fortalecimiento de la musculatura de cuádriceps.
Variable
Score LEFS Grupo B pre. a
intervención
Score LEFS Grupo B post. a
intervención
Promedio, DE y Significancia de la EVA, p ≤ 0,05
Diff
m
D.E
N
Diff
t
df
P
D.E
61
3,61
77,33 2,08
3
16,33 4,16
6,80
2
0,020979
Tabla 6: Comparación pre y post intervención y significancia estadística.
81
Grafico 8: Diagrama de Caja Grupo B para Funcionalidad por puntaje LEFS
post a la intervención.
pre-
6.8. Comparación de los resultados del Grupo A con el Grupo B
Ambos grupos investigados (Grupo A N= 4 y Grupo B N= 3) con un total N= 7
participantes obtuvieron una disminución en el dolor según la Escala Visual Análoga
y aumento de la funcionalidad según escala LEFS.
El Grupo A muestra cambios significativos con respecto al dolor medido por EVA
pre y post evaluación (P= 0,008215), y cambios significativos en la funcionalidad
medida por la escala LEFS pre y post evaluación (P= 0,039258). Grupo B, también
demostró cambios significativos con respecto al dolor medido por EVA pre y post
evaluación (P= 0,017054), y cambios significativos en la funcionalidad medida por la
escala LEFS pre y post evaluación (P= 0,020979).
82
Sin embargo, al comparar los resultados del Grupo A con los resultados del Grupo
B, el Grupo A (fortalecimiento de la musculatura de cadera y cuádriceps) muestra
cambios significativos (P= 0,042521) tanto en la disminución del dolor y aumento de
la funcionalidad con respecto al grupo B (fortalecimiento de musculatura de
cuádriceps) (P=0,066672) sin desmerecer la importancia de los resultados obtenidos
en esta intervención.
83
7. Conclusiones.
Tras 6 semanas de tratamiento Kinésico, donde se aplicó un plan de tratamiento de
fortalecimiento para cuádriceps, en combinación a ejercicios de fortalecimiento de
abductores y rotadores externos de cadera, los resultados obtenidos indicaron una
mejoría significativa en comparación con los parámetros evaluados inicialmente,
tanto en dolor, el cual fue evaluado con la escala visual análoga (EVA) y
funcionalidad de la extremidad inferior evaluado con la Escala Funcional Extremidad
Inferior (LEFS). Todos los basquetbolistas que pertenecían al grupo A, indicaron una
disminución significativa del dolor al realizar sus actividades deportivas, las cuales
antes de recibir nuestro tratamiento, causaba dolores importantes, lo cual afectaba
directamente en su rendimiento deportivo.
Ambos grupos, A y B, ´presentaron una disminución importante a la hora de evaluar
dolor y funcionalidad al realizar sus actividades deportivas. Sin embargo el grupo A
obtuvo cambios más significativos que el grupo B.
Aunque este estudio no puede garantizar la disminución completa del dolor o evitar
su reaparición posterior, es importante considerar los valores obtenidos como plan de
tratamiento, para considerar en un futuro la inclusión certera de un plan de
tratamiento que contenga una combinación de ejercicios tanto para cadera y rodilla, si
bien, es cierto que el tratamiento aislado de cuádriceps es efectivo en la disminución
del dolor, la inclusión del fortalecimiento de musculatura de cadera disminuye aún
más esta cifra. Además hemos podido cerciorarnos que este plan de tratamiento surge
efectividad no solo en mujeres, sino también ejerce una mejoría significativa en
hombres deportistas.
Es importante realizar más investigaciones al respecto, no hay dudas de que la
implementación de un programa de fortalecimiento de musculatura de cadera genera
beneficios y que puede ser una herramienta útil dentro de un programa de ejercicios
que vaya enfocado a la rehabilitación y prevención de SDPF.
84
8. Discusión.
La alta incidencia y la diversidad de factores atribuidos a la etiología del SDFP
hacen que su diagnóstico sea complejo y susceptible a errores de interpretación.
Actualmente, no hay un conjunto definido de procedimientos considerados como
ideal para diagnosticar SDPF. Sin embargo existen pruebas las cuales pueden
representar y dar un resultado de precisión más alto para el diagnóstico y utilizados
en diversos estudios.(44) Debido a que los participantes de nuestro estudio no
presentaban como diagnóstico clínico SDPF, fueron los investigadores quienes a
través de los criterios de inclusión y realización de una evaluación, determinaron la
presencia de dicho síndrome pudiendo existir un factor equivoco de diagnóstico y
presencia de sujetos que no presenten SDPF en el estudio.
Se ha demostrado mediante diversos estudios que el tratamiento conservador es
eficaz en comparación a los tratamientos quirúrgicos, sin embargo puede existir una
variabilidad en los resultados debido al hecho que no siempre se abordan los factores
subyacentes que pueden contribuir al desarrollo de SDPF, o no son los mismos para
todos los pacientes.(45) En nuestro estudio solo se realizó una evaluación
representando dolor en actividad y a la compresión de la patela, dejando de lado otros
aspectos que podrían estar provocando el dolor. A pesar de esto, generalmente el
SDPF se atribuye a una disfunción muscular, demostrando que un programa de
fortalecimiento centrado en la función de los músculos que controlan la articulación
patelofemoral y femorotibial es una intervención efectiva en personas con SDPF.(14,46)
Tradicionalmente los protocolos de tratamiento se han centrado en ejercicios de
fortalecimiento de cuádriceps, demostrando ser efectivos para personas con SDPF.
Sin embargo, pocos de estos estudios evaluaron la eficacia del fortalecimiento aislado
del musculo, siendo ejercicios funcionales en una posición de soporte de peso, lo que
requiere un aporte de musculatura de cadera y cuádriceps.(14) En nuestra
investigación, dentro del protocolo de ejercicios para ambos grupos, se incluyó un
ejercicio de sentadilla en bípedo, por lo tanto al momento de la realización de la
85
investigación no se pudo aislar completamente un fortalecimiento solo de
musculatura de cuádriceps en dicho grupo.
En la actualidad existe moderada a fuerte evidencia de que la actividad muscular de
cadera se retrasa y su duración es más corta durante el ascenso y descenso de un
escalera en individuos con SDPF pudiendo proporcionar una explicación para la
existencia de una mayor aducción y rotación interna de cadera por debilidad en
muscularen pacientes con SDPF.(45,47,48)
Además está comprobado según diferentes estudios que las intervenciones a nivel de
cadera proporcionan alivio del dolor y mejoría de la función en el corto y largo plazo
(45,48),
presentando una duración de tratamiento por un periodo de por lo menos de 6
semanas para lograr buenos resultados.(49) A la hora de elegir el protocolo de
ejercicios, diferentes autores concluyen que tanto los ejercicios de cadena cinética
abierta y programas de cadena cinética cerrada conducen a un buen resultado a largo
plazo.(50) Conjuntamente, la integración de ejercicios de resistencias elásticas se ha
demostrado que son tan eficaces como los ejercicios de resistencia isotónica para la
activación muscular y mejorar fuerza, así reducir el dolor y mejorar la función en
pacientes con SDPF.(51)
En dos estudios de ensayos aleatorizados se trató determinar si la realización de un
fortalecimiento de cadera demuestra una mayor mejoría en relación a solo un
fortalecimiento de cuádriceps en mujeres con SDPF. Los dos estudios establecen que
ambos tratamientos mejoran la función y reducen el dolor, pero los sujetos que
realizaban el tratamiento con fortalecimiento de cadera y sumado a fortalecimiento de
cuádriceps, permitían una disipación anterior del dolor evaluado a la cuarta semana
de tratamiento mostrando diferencia significativa mayor para la valoración del dolor
mientras descienden las escaleras.(14,39) Existe por lo tanto una relación directa con
estos estudios y nuestra investigación, donde se demuestra que a la tercera semana de
tratamiento con los deportistas, el grupo que presento mayores cambios en relación al
dolor y funcionalidad fue el de fortalecimiento de musculatura cadera y cuádriceps.
86
Cabe destacar que una de las limitaciones de nuestro estudio fue el bajo número de
participantes (n=7), generando una baja representatividad de sujetos deportistas que
presentan SDPF, por lo cual no se puede realizar una comparación para determinar
“efectividad” a la hora de seleccionar y elegir un tratamiento de fortalecimiento por
sobre otro. Sin embargo en este estudio se da muestra de una intervención para
determinar si existen cambios significativos en la disminución del dolor y mejora de
la funcionalidad en un grupo específico de población deportiva, en donde la patología
/ etiología de los basquetbolistas incorporados al estudio presentan factores comunes,
como por ejemplo la frecuencia de entrenamiento, lugar físico de entrenamiento (
referencia continua de basquetbolistas a que “el piso de la cancha de la universidad
era muy dura”), tipo de entrenamiento y movimientos corporales dentro de la
actividad deportiva.
El significado de este estudio está destinado a representar la importancia de realizar
y mantener un adecuado plan de tratamiento frente a deportistas que cursen con
SDPF. Además de demostrar a los entrenadores, preparadores físicos, profesores de
educación física y
a toda persona involucrada en el plan de entrenamiento de
deportistas, la importancia de una integración de ejercicios en base a la prevención
de futuras lesiones en extremidades inferiores.
Se sugiere seguir estudiando la efectividad de las modalidades terapéuticas frente a
la presencia de SDPF, analizar los diferentes factores predisponentes en relación al
SDPF como también realizar un seguimiento a largo plazo (<1 año) de tratamientos
enfocados a reducir el dolor y mejorar la funcionalidad en diferentes poblaciones
deportivas.
Actualmente no se registran estudios epidemiológicos a nivel regional o nacional,
siendo una causa limitante a la hora de realizar futuros estudios en poblaciones
específicas en Chile que cursen con SDPF.
87
9. Referencias.
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With Patellofemoral Pain Syndrome: What Is the Evidence?” ;the Department
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2011.
94
10. Anexos.
Anexo1: Carta dirigida a entrenador a cargo de selección deportiva.
Santiago de Chile, __ de Agosto
2014
Señor Entrenador
Presente
Junto con saludar, le informamos a usted que un grupo de alumnos de la
carrera de kinesiología de esta universidad del generación de egreso 2014
está llevando a cabo la tesis denominada ”Efectividad de un programa de
fortalecimiento de cuádriceps v/s un programa de fortalecimiento de
abductores y rotadores externos de cadera sumado a un fortalecimiento
de cuádriceps en deportistas UDLA con Síndrome Dolor Patelo
Femoral”, junto a el profesor guía Sr. Gustavo Torres.
Para desarrollar esta tesis es necesario realizar un tratamiento a
deportistas de género masculino de todas las disciplinas de nuestra
universidad, que estén padeciendo el Síndrome Dolor Patelo Femoral.
Para ello requerimos que usted en su calidad de entrenador, pueda
autorizar en primera instancia, hacer una evaluación y posterior
diagnóstico a cada deportista dentro del horario de entrenamiento y luego
desarrollar el tratamiento para el deportista seleccionado en las
dependencias de la universidad, fuera del horario de entrenamiento.
Esta actividad debe iniciarse en el mes de agosto y posteriormente se
darán las fechas más precisas.
Para lo cual le solicitamos poder llenar los espacios siguientes:
Nombre:
Disciplina:
Confirmación
Firma:
de
autorización:
___SI
___NO
95
Anexo 2: Identificación de investigadores.
- Investigador Nº 1
Nombre: Jorge Martin Esquivel Acevedo.
- Investigador Nº 2
Nombre: Jessica Lorena Loayza Casanova.
- Investigador Nº 3
Nombre: Cristóbal Ramírez Cucurella.
96
Anexo3: Pauta de Evaluación para Basquetbolistas.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre:
Selección:
Edad:
ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
Médicos y/o quirúrgicos:
_______________________________________________________________________
_____________________
_______________________________________________________________________
_________________
Peso: ______ Talla: _____ IMC: _____
Criterios de inclusión:
1) Dolor anterior o retro rotuliana durante al menos 2 de las siguientes actividades:
Subir escaleras: SI
NO
Agacharse:
SI
NO
Saltar:
SI
NO
Correr:
SI
NO
Estar sentado:
SI
NO
___/5
2) Inicio insidioso de los síntomas sin relación a un trauma:
SI
NO
3) Dolor a la compresión de la rótula:
SI
NO
4) 4) Dolor a la palpación de las facetas rotulianas:
SI
NO
___/4
Evaluación del dolor:
EVA:
En
reposo: ___/10
Actividad más dolorosa: ___/10
ROM Flex-Ext: ___/10
97
98
Anexo 4: Tabla de datos, medias de mediciones previas y posteriores
a la intervención.
Tabla Grupo A (Ejercicios fortalecimiento musculatura de cadera y cuádriceps)
Grupo A
Nombre
Edad
EVA Actividad
Score LEFS
Grupo A
Nombre
Edad
EVA Actividad
LEFS
Grupo A
Nombre
Edad
EVA Actividad
Score LEFS
EVALUACIÓN 1
Patricio Quintanilla Dante Valladares Braulio Muñoz Felipe Gonzales
33
27
25
24
5
9
5.5
5
72
42
62
56
EVALUACIÓN2
Patricio Quintanilla Dante Valladares Braulio Muñoz Felipe Gonzales
33
27
25
24
3.5
3.5
3.5
3.5
74
78
72
75
EVALUACIÓN3
Patricio Quintanilla Dante Valladares Braulio Muñoz Felipe Gonzales
33
27
25
24
0
0.2
0.5
0
80
80
80
80
Tabla Grupo B (Ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps)
Grupo B
Nombre
Edad
EVA Actividad
Score LEFS
Grupo B
Nombre
Edad
EVA Actividad
LEFS
Grupo B
Nombre
Edad
EVA Actividad
Score LEFS
EVALUACIÓN2
Fabián Aguilera Iván Pacheco
Valentín Cabello
23
26
28
6
4.5
3.5
60
65
58
EVALUACIÓN2
Fabián Aguilera Iván Pacheco
Valentín Cabello
23
26
28
4
3
2
65
67
75
EVALUACIÓN2
Fabián Aguilera Iván Pacheco
Valentín Cabello
23
26
28
2
2
0
75
78
79
99
Anexo 4 Indica Grupo (Grupo A Ejercicios de cadera + cuádriceps y Grupo B
Ejercicios de cuádriceps), nombre, edad y evaluación de los sujetos antes, durante y
después del tratamiento. Evaluación del dolor realizada con la escala visual análoga
(EVA) considerando la puntuación “0” como “nada de dolor” y la puntuación “10”
el “máximo dolor nunca antes percibido”. Evaluación de la funcionalidad del
miembro inferior con el Score LEFS donde la puntuación “0” es “incapacidad
extrema de realizar actividades” y la puntuación total de “80” es “ninguna dificultad
para realizar actividades”.
100
Anexo 5: Tabla de resultados estadísticos
Variable
EVA Ambos
grupos
previo a
intervención
EVA Ambos
grupos
posterior a
intervención
Variable
Score LEFS
previo a
intervención
Score LEFS
posterior a
intervención
m
Promedio, DE y Significancia de la EVA, p ≤ 0,05
D.E
N
Diff
Diff D.E
t
df
5,50
1,73
0,67
0,93
m
7
4,83
1,99
6,42
Promedio, DE y Significancia de la EVA, p ≤ 0,05
D.E
N
Diff
Diff D.E
t
df
59,29
9,25
78,86
1,86
7 - 19,57
9,68 -
5,35
6
P
0,000673
P
6 0,001742
101
Variable
EVA Grupo
A previo a
intervención
EVA Grupo
A posterior
a
intervención
Variable
Score LEFS
Grupo A
previo a
intervención
Score LEFS
Grupo A
posterior a
intervención
Variable
EVA Grupo
B previo a
intervención
EVA Grupo
B posterior
a
intervención
Variable
Score LEFS
Grupo B
previo a
intervención
Score LEFS
Grupo B
posterior a
intervención
m
Promedio, DE y Significancia de la EVA, p ≤ 0,05
D.E
N
Diff
Diff D.E
t
df
6,13
1,93
0,18
0,24
m
58
80
m
5,95
1,90
6,26
3 0,008215
Promedio, DE y Significancia de la EVA, p ≤ 0,05
D.E
N
Diff
Diff D.E
t
df
p
12,54
0
4 - 22,00
12,54 -
3,51
3
Promedio, DE y Significancia de la EVA, p ≤ 0,05
D.E
N
Diff
Diff D.E
t
df
4,67
1,26
1,33
1,15
m
4
p
3
3,33
0,76
7,56
Promedio, DE y Significancia de la EVA, p ≤ 0,05
D.E
N
Diff
Diff D.E
t
df
61
3,61
77,33
2,08
3 - 16,33
4,16 -
6,80
0,039258
p
2
0,017054
p
2 0,020979
102
Coef Correlación EVA Ambos grupos
Coef Correlación LEFS Ambos grupos
Coef Correlación EVA Grupo A
Coef Correlación LEFS Grupo A
Coef Correlación EVA Grupo B
Coef Correlación LEFS Grupo B
0,03
0,13
0,1917
0
0,8029
0
103
Anexo 6: Test de Normalidad, Shapiro-Wilk.
Se considera uno de los test más potentes para el contraste de normalidad, sobre
todo para muestras pequeñas (n<30). Siendo la hipótesis nula que la población está
distribuida normalmente, si el valor es menor a alfa (nivel de confianza) entonces la
hipótesis nula es rechazada (se concluye que los datos no vienen de una distribución
normal). Si el valor es mayor a alfa, no se rechaza la hipótesis y se concluye que los
datos siguen una distribución normal.
Variable
N
EVA Ambos
grupos
7
Variable
N
Score LEFS
7
Ambos Grupos
Variable
EVA Grupo A
Variable
Score LEFS
Grupo A
Variable
EVA Grupo B
N
4
N
4
N
3
Test de Normalidad, Shapiro-Wilk
Max D
W
p
0,243558
0,867762
0,177423
Test de Normalidad, Shapiro-Wilk
Max D
W
p
0,218365
0,941387
0,651243
Test de Normalidad, Shapiro-Wilk
Max D
W
p
0,376898
0,717006
0,018004
Test de Normalidad, Shapiro-Wilk
Max D
W
p
0,186658
0,989935
0,957133
Test de Normalidad, Shapiro-Wilk
Max D
W
p
0,219354
0,986842
0,780440
104
Variable
Score LEFS
Grupo B
N
3
Test de Normalidad, Shapiro-Wilk
Max D
W
p
0,275911
0,942308
0,536736
105