PLAN ESTRATEGICO PARA EL FORTALECIMIENTO DE LA ESTRATEGIA SANITARIA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU De Septiembre 2004 a Diciembre 2009 Lima, 2004 1 INTRODUCCIÓN En el mundo existe un estimado de 1,9 millones de muertes y 9 millones de casos nuevos al año, de los cuales, el 95% se encuentran ubicados en los grupos vulnerables de los países mas pobres y mas poblados, el 80 % de todos los casos reportados están en 22 países que son los que tienen la mas alta carga en el mundo y el 70% de los casos están en la edad productiva. Cada año se presentan alrededor de 2 millones de muertes por tuberculosis, 98% de ellas se notifican en países en desarrollo y 380 mil muertes son co-infectados con VIH/SIDA.La tuberculosis es la causa más común de muerte en mujeres jóvenes y 25% de las muertes prevenibles en adultos son debido a tuberculosis en países en vías de desarrollo. Es claro que la epidemia de la coinfección VIH TB permite el aumento dramático de las notificaciones de casos de tuberculosis, sobre todo en áreas de pobreza y en aquellos lugares donde la transmisión de la TB y el VIH no son atendidos con un criterio de estrategia sanitaria de control. La propagación del VIH SIDA y la emergencia de la TB MDR están contribuyendo a poner en riesgo el control de la tuberculosis. La TB MDR emerge en aquellas sociedades donde el acceso a un cuidado de la salud es limitado, lo cual pone a los pobres sistemáticamente en riesgo. Se calcula que entre el año 2000 y 2020 se infectarán casi mil millones de personas, 200 millones enfermarán y 35 millones morirán debido a la tuberculosis, sino se refuerza el control de la enfermedad. La Asamblea Mundial de la Salud ha establecido como metas para el año 2005: Detectar el 70% de los casos infecciosos nuevos Curar al 85% de los caso nuevos detectados. Asimismo las metas del milenio para el 2015, plantean detener y empezar a reducir la incidencia de tuberculosis a nivel mundial: Reduciendo a la mitad la proporción de los casos de tuberculosis detectados y curados bajo estrategia DOTS. Reduciendo a la mitad la prevalencia y las tasas de muerte asociadas con tuberculosis. La tuberculosis es una enfermedad prevenible y curable con acciones sumamente eficientes, que se encuentran resumidas en la estrategia DOTS, cuyos componentes son: Compromiso político Diagnóstico bacteriológico mediante la baciloscopía Tratamiento acortado directamente observado. Suministro regular de medicamentos e insumos de laboratorio. Sistema de información apropiada En el Perú la Estrategia Sanitaria de Control y Prevención de la Tuberculosis cuenta con los medios técnicos de diagnóstico accesibles y esquemas de tratamiento de alta eficacia para afrontar con éxito el desafío de este grave problema de salud pública, en el contexto de un país con recursos limitados. En ese sentido el plan estratégico conlleva el compromiso de consolidar y amplificar la estrategia DOTS en el próximo quinquenio con la finalidad de disminuir en forma real y sostenida las tasas de tuberculosis en el país, contando para ello con un sistema de vigilancia-acción que permita la toma oportuna de decisiones en los diferentes niveles de complejidad. 2 Situación epidemiológica y operacional de la tuberculosis en el Perú La situación de la tuberculosis en el país presenta una tendencia decreciente, sin embargo es la principal enfermedad social totalmente curable que afecta a la población económicamente activa, pero es importante resaltar que los adolescentes y adultos mayores, constituyen alrededor de la tercera parte del total de casos. Otro aspecto a mencionar es el hecho que existe un predominio de los hombres, aunque las mujeres no dejan de ser un grupo importante. (Figura 1). DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE TB GRUPOS DE EDAD Y GENERO PERU 2003 Figura 1 Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis-MINSA Ha transcurrido más de una década desde la reestructuración del control de la tuberculosis en el Perú y de acuerdo a la OMS, el Perú es uno de los países con estrategia DOTS más exitosa en el mundo (Directly Observed Treatment Short Course, nombre en inglès de la Terapia directamente observada de corta duración, es la estrategia de la OMS para el control de la TB de manera que todos los enfermos tengan acceso a un diagnóstico y tratamiento eficaz).La experiencia peruana de alguna manera certifica que los lineamientos generales sobre los cuales se desarrollan las estrategias sanitarias de control de la tuberculosis en países de alta incidencia, están bien planteados. La incidencia no es uniforme a lo largo del territorio, concentrándose principalmente en Lima, Callao, Ica, Moquegua, Tacna, Puno, Madre de Dios, Cuzco y Loreto, donde se encuentran tasas por encima del promedio nacional, en rojo (Figura 2) 3 Figura 2 MAPA DE INCIDENCIA DE TBP FP-PERU 2003 > 69 x 100,000 25 a 69 x 100,000 < 25 x 100,000 Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la tuberculosis-MINSA La aplicación de la estrategia DOTS se esta realizando en 6,280 establecimientos del MINSA. El año 2003 se han diagnosticado y tratado gratuitamente a 33,238 personas lo que significa en tasa de morbilidad 119,9 x100 000 habitantes, una disminución de 46,8% en la tasa global en relación a 1992 y de 14,5% en relación al 2002. Se diagnosticaron 18,504 personas con tuberculosis pulmonar frotis positivo nunca tratada, lo que se traduce en una tasa de incidencia de 68,8 x100 000 habitantes, una disminución del 42,7% en relación a 1993 y 11,2% en relación al 2002 (Figura 3). 4 Figura 3 TASAS DE MORBILIDAD E INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS 250 200 150 100 50 0 1990 1 99 1 1 9 92 1993 1994 1995 1 99 6 1 9 97 1998 1999 2000 2001 M OR BIL 1 9 8 .6 2 0 2 .3 2 5 6 .1 2 4 8 .6 2 2 7 .9 2 0 8 .7 1 9 8 .1 1 9 3 .1 1 8 6 .4 1 6 5 .4 1 5 5 .6 1 4 6 .7 1 4 0 .2 7 1 2 3 .7 INC I D T B C 1 8 3 .3 1 9 2 .0 2 4 3 .2 2 3 3 .5 2 1 5 .7 1 9 6 .7 1 6 1 .5 1 5 8 .2 1 5 6 .6 1 4 1 .4 1 3 3 .6 1 2 6 .8 1 2 1 .1 9 1 0 7 .7 INC I D B K + 1 1 6 .1 1 0 9 .2 1 4 8 .7 1 6 1 .1 1 5 0 .5 1 3 9 .3 1 1 1 .9 1 1 2 .8 1 1 1 .7 9 7 .1 8 7 .9 8 3 .1 2 0 02 7 7 .4 2 2003 6 8 .8 PERU 1990-2003 Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la tuberculosis-MINSA Desde el año 2001 ha disminuido la captación de sintomáticos respiratorios como puede observarse en la figura 4; esto indicaría que de haberse mantenido la tendencia promedio anual de identificar y examinar al 72% de los S.R. esperados, con una positividad anual del 2.4%, se estaría dejando de diagnosticar alrededor de 7,388 casos de TB pulmonar BK (+) entre el 2001 y 2003. Significa esto una reducción en la detección de casos de tuberculosis entre las atenciones de los servicios de salud, con posible incremento del riesgo de infección tuberculosa, lo que podría explicar en el futuro un incremento de casos nuevos. Ello ocurre cuando no se cumple con la forma más eficaz de prevenir la tuberculosis, cual es la detección y diagnóstico oportuno de los casos para iniciar precozmente un tratamiento antituberculoso, con lo cual se contribuye a cortar la cadena de transmisión de enfermedad. 5 Figura 4 LOCALIZACIÒN DE CASOS, SINTOMATICOS IDENTIFICADOS Y CASOS DE TBP-FP PERU 1998-2003 2 ,0 0 0,00 0 1 ,5 0 0,00 0 1 ,0 0 0,00 0 5 0 0,00 0 2 7,7 07 2 4 ,5 11 2 2,58 0 2 1 ,6 8 5 2 0 ,5 3 3 1 8 ,5 04 2002 2003 0 1998 Ba c Dx S RI T BP FP 1999 2000 2001 1 ,7 1 6 ,4 3 5 1 ,9 3 8 ,2 0 1 2 ,1 2 8 ,6 9 3 2 ,1 2 9 ,1 4 5 1 ,9 3 8 ,7 8 1 1 ,9 0 2 ,7 1 6 9 3 7 ,0 6 1 2 7 ,7 0 7 1 ,0 8 5 ,7 4 9 1 ,1 7 6 ,9 3 9 1 ,1 7 8 ,6 7 3 1 ,1 2 2 ,5 5 4 1 ,0 3 6 ,9 7 3 2 4 ,5 1 1 2 2 ,5 8 0 2 1 ,6 8 5 2 0 ,5 3 3 1 8 ,5 0 4 Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la tuberculosis-MINSA Otro aspecto importante que se tiene que resaltar es que en el WHO Report Global Tuberculosis Control, de los años 2003 (información del año 2001) y 2004 (información del año 2002), la OMS estima que la cobertura de detección de casos de tuberculosis en todas las formas descendió de 73% (año 2001) a 67% (año 2002) y que en los casos de TB pulmonar BK (+) descendió de 94% (2001) a 84% (2002), corroborando así, la afirmación anterior de la disminución de la capacidad de detección (Cuadro 1) . 6 Cuadro 1 Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la tuberculosis-MINSA La evaluación del resultado del tratamiento antituberculoso (2RHZE/4R 2H2),para casos nuevos de TB pulmonar con BK (+), en el estudio de cohorte de pacientes ingresados el año 2002, en apariencia muestra buenos resultados, con una eficiencia o tasa de éxito de 91.6 %, la tasa de abandono es de 3,2 %, fracasos 2,2%, fallecidos 2,2% y transferencias sin confirmar llegan a 0.9%; sin embargo en dicho periodo, no se evaluaron todos los casos de tuberculosis nuevos con TB pulmonar BK (+), fueron notificados 20,553 y solo ingresaron a la cohorte 15,608, es decir no se tiene resultado del tratamiento en 4945 casos (Figura 5). 7 Figura 5 ESTUDIOS DE COHORTE DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS (2 HREZ/4 H2R2) PERU 1991-2002 100 80 60 40 C urado s A ban do no s Fa llec ido s F rac as o s 20 0 T .S .C . 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 T.S.C. 3,4 2,4 1,9 1,7 1,2 1,1 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 Fra casos 3,6 2,6 2,1 2,1 2 1 1,3 1,4 1,6 1,6 2 2,2 Fa lle cidos 4,1 3,3 3 3,1 3,1 2,6 2,3 2,2 2,1 2,1 2,2 2,2 Abandonos 12,1 9,2 7,7 6,9 5,9 4 3,7 3,1 3 2,7 3 3,2 Cura dos 76,8 82,5 85,3 86,1 87,7 91,3 92,1 92,5 92,6 92,9 92 91,6 Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la tuberculosis-MINSA El Perú, no ha podido detener el ingreso de una nueva amenaza, surgida en el mundo, como es la Tuberculosis Multidrogorresistente. La tasa de Incidencia de este tipo de tuberculosis, está aumentando en nuestro país. El año 1999 se registro una tasa de incidencia específica de TBC MDR de 12.3% en pacientes antes tratados. En países como Perú la TB MDR es una amenaza a la efectividad del DOTS, actualmente constituyen menos del 4% del total de casos de TB diagnosticado y tratados en el país. Los estudios de vigilancia de la resistencia a los medicamentos antituberculosos años 1995-1996 muestra 2,4% de resistencia primaria MDR y 15 % en pacientes anteriormente tratados; en 1999 estos datos fueron 3,1% y 12,3% respectivamente. Por estas consideraciones el país, siguiendo las recomendaciones de la OMS ha incorporado la intervención del DOTS PLUS. Con la existencia de quimioterapia eficaz, la experiencia adquirida en el manejo de la TB MDR y permanentes actividades de promoción y prevención se espera que la incidencia de TB MDR se reduzca en relación a los niveles actuales. 8 La infecciòn VIH/SIDA se ha incrementado en nuestro país, con un patrón epidemiológico concentrado. La asociación VIH/SIDA-TB notificada en el año 2003 representa el 1,7 % de la morbilidad por tuberculosis en general. La letalidad es alta en los pacientes coinfectados probablemente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o un diagnóstico tardío de tuberculosis. Cuadro 2 PROPORCION DE INFECCION VIH/SIDA-TB PERÙ 1999-2003 Indicador 1999 2000 2001 2002 2003 Morbilidad TB 41 730 39 918 38 270 37 200 33 238 VIH/SIDA-TB 623 684 680 638 565 Proporción 1,5 1,7 1,8 1,7 1,7 Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la tuberculosis-MINSA En la coinfección TB VIH, debemos integrar tanto como sea posible el control de la TB y el cuidado del VIH para sinergizarlos. Las intervenciones que han demostrado ser altamente efectivas para restablecer la capacidad inmunológica y por lo tanto, reducir la incidencia de infecciones oportunistas y la tuberculosis en general son: Acciones de control de la tuberculosis, tratamiento precoz y oportuno de casos de TB, provisión de quimioprofilaxis con isoniacida en pacientes infectados por el VIH y por otra parte las medidas para el control del VIH como: La consejerìa , realización de la prueba diagnóstica y la introducción de antiretrovirales. En suma se vienen desarrollando en el país, grandes esfuerzos para controlar la tuberculosis. Sin embargo, es imprescindible mejorar y reforzar los lineamientos existentes, incorporando criterios más amplios en lo concerniente a la salud. Es necesario hacer frente a los retos que suponen, la resistencia a fármacos, la confección VIH - TB, los fallecimientos por tuberculosis y las áreas de alto riesgo epidemiológico de transmisión. No existe duda que un enfoque de Atención Integral, serìa la medida más adecuada para abordar el problema. Esta oportunidad permitirá amplificar de forma horizontal la respuesta de las autoridades, la excelencia profesional en el manejo de los casos (pues la TBC es una enfermedad que discurre por todos los ciclos de vida), la equidad y acceso a los recursos, así como el respeto de los derechos humanos de las personas y todos aquellos aspectos que particularizan el Enfoque Integral de control de la tuberculosis. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL Fortalezas Existencia de un valioso recurso humano de profesionales y técnicos, con experiencia, capacitación y sensibilización a nivel de Direcciones de Salud, Redes y servicios de salud, que realizan adecuadamente las acciones de control de la tuberculosis, según responsabilidad en cada nivel Existencia de Doctrina, normas y procedimientos para el control de la tuberculosis actualizada en el año 2001. Existencia de equipos multidisciplinarios comprometidos en la prevención y control de la tuberculosis. 9 Cobertura de estrategia DOTS en el 100% de establecimientos de salud del MINSA. Implementación de la Estrategia DOTS en otros establecimientos del sector salud (ESSALUD, FFAA, FFPP, INPE etc.) y Sector privado. Sistema de registro e información existente desde el nivel local. Garantía presupuestal para el abastecimiento de medicamentos e insumos de laboratorio (PAAG, Fondo Global, Socios En Salud, SISMED). Administración supervisada del tratamiento antituberculoso absolutamente gratuito en los establecimientos de salud. Estrategia DOTS PLUS implementada con esquemas estandarizados e individualizados con criterios claramente establecidos. Red funcional de laboratorios que realizan diagnóstico bacteriológico gratuito. Existencia de un Laboratorio Nacional de Referencia de Micobacterias. Diseños de investigaciones nacionales terminadas listas para su ejecución. Oportunidades Compromiso político de las autoridades del Ministerio de Salud. La Modernización del sector salud, que favorece la atención integral en el nivel operativo. La promulgación de leyes sanitarias: Ley General de Salud y Ley de ESSALUD. Apoyo de los Organismos técnicos y financieros internacionales, debido a que Perú constituye un modelo para los países de Latinoamérica y el mundo. Apoyo de Cooperación Externa a actividades de investigación (Proyecto Vigía – USAID, CDC, Socios En Salud) Proyectos en ejecución, en Areas de Elevado Riesgo de Transmisión (AERT), Establecimientos penitenciarios y en TB MDR, por medio del Fondo Global. Estrategia DOTS PLUS con apoyo del Comité de luz verde de la OMS y Socios En Salud. Implementación del estudio piloto de Atención Integral de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (AITER) con apoyo de OPS/OMS. Implementación de tratamiento antirretroviral que coadyuvará a disminuir el riesgo de enfermar y morir por tuberculosis a las personas viviendo con VIH/SIDA. Debilidades Equipo del nivel central reducido, limitando la capacidad de coordinación de la estrategia sanitaria, con la consiguiente perdida de liderazgo del equipo de gestión. Insuficiente detección de sintomáticos respiratorios en los servicios de salud. Actividades de supervisión y monitoreo del nivel central con escaso impacto en las Direcciones de Salud. Insuficiente supervisión y monitoreo a nivel de Direcciones de Salud a Redes y de Redes a Establecimientos de Salud. 10 Escasez de algunos medicamentos e insumos de laboratorio por demoras en los procesos de programación, adquisición y distribución. El sistema de información y registro no permite responder al nivel de exigencia de los estándares internacionales para la toma de decisiones en la gestión. Información operacional y estudios de cohortes incompletos, con pérdida de notificación de Establecimientos del MINSA y otras instituciones del Sector Salud, lo que dificulta la oportunidad y la calidad de la gestión en la toma de decisiones. Sistema de vigilancia no totalmente articulado de Mortalidad, RAFA, coinfección VIH/TB y TBMDR Escasa capacitación de los nuevos RRHH que se han incorporado a la atención de los pacientes con Tuberculosis. Reemplazo de profesionales y técnicos con experiencia en la atención de pacientes con tuberculosis en el nivel intermedio y local, sin adecuada capacitación de los sustitutos. Información incompleta en el seguimiento de pacientes bajo estrategia DOTS PLUS. Tiempo prolongado para el ingreso de los pacientes a esquemas de tratamiento TB MDR Actividades de IEC paralizadas por escasa coordinación con la Dirección de Promoción de la Salud Inadecuada infraestructura e insuficiente equipamiento en gran parte de los Laboratorios Regionales de Salud Pública. Inadecuada infraestructura e insuficiente equipamiento en gran parte de los Laboratorios Intermedios y Locales. Insuficientes asesorías técnicas, actividades de control y monitoreo así como en la retroalimentación a los diferentes niveles de complejidad. Falta de compromiso del Laboratorio Nacional de Referencia de Micobacterias (INS) para realizar actividades básicas de su competencia. Insuficiente comunicación entre el Equipo de Control de la Tuberculosis Nacional y el Laboratorio de Micobacterias. Escasa actividad de Abogacía de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis, a nivel nacional, regional y local, que permitan un mayor compromiso de las autoridades competentes, gubernamentales y no gubernamentales, en el fortalecimiento y ampliación de la estrategia DOTS, que permitan la disminución de las tasas de tuberculosis. Ausencia de un comité coordinador de coinfección TB/VIH con la participación de ambas estrategias sanitarias, Oficina General de Epidemiologìa (OGE) y la sociedad civil. Ausencia de investigación operativa a nivel intermedio y local. Amenazas Distorsión del enfoque de Atención Integral como elemento amplificador del control de la Tuberculosis, desconociendo a la tuberculosis como uno de los problemas de salud pública prioritarios. Existencia de personas viviendo con VIH/SIDA con alto riesgo de contraer tuberculosis. Fenómenos naturales que impiden la aplicaciòn de la estrategia DOTS en Areas de Elevado Riesgo de Transmisión (AERT) 11 Dependencia de fondos externos para el desarrollo de algunas actividades operativas de la ESNPyCTB. Respuesta inadecuada deL Sistema de Salud en la atención de pacientes con tuberculosis: Servicios de atención primaria con infraestructura inadecuada, que no permite aplicar criterios de bioseguridad. Médicos y clínicas particulares no involucrados en su totalidad. Escasa participación de promotores comunitarios. VISION Lograr hacia fines del 2009 que el Perù consolide y mantenga bajas tasas de incidencia, morbilidad y mortalidad en tuberculosis, las cuáles no constituyan más, un problema de salud pública MISION Garantizar la detección, diagnóstico y tratamiento oportuno gratuito y supervisado de los enfermos con TB en todos los servicios de salud del país, brindando atención integral de calidad con la finalidad de disminuir la morbimortalidad por TB y sus repercusiones sociales y económicas. OBJETIVO GENERAL Lograr hacia fines del 2009 consolidar y expandir la estrategia DOTS y DOTS PLUS, permitiendo el fortalecimiento de la atención de pacientes con tuberculosis sensible, resistente y coinfectados con VIH/SIDA, en los establecimientos de salud del MINSA en particular y en general el resto de establecimientos del sector salud, priorizando las regiones con mayor carga de Tuberculosis. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Asegurar la continuidad y ampliaciòn de la estrategia DOTS mediante planes para el desarrollo del sector salud. 2. Realizar la localización de casos de TB en forma precoz y oportuna a través del examen gratuito de los SRI en los servicios de salud. 3. Mantener la gratuidad y supervisión estricta del tratamiento a los enfermos con TB 4. Fortalecer la estrategia DOTS PLUS a nivel nacional 5. Garantizar el desarrollo de un sistema de información operacional y epidemiológico veraz oportuno y de calidad para la toma de desiciones 6. Establecer Estrategias de Promoción de la Salud a través del desarrollo de los componentes IEC y Promoción Social. 7. Propiciar la investigación operacional, epidemiológica y de Salud Pública, priorizando áreas problemas como son TB MDR, Coinfección TB/VIH, AERT TB y poblaciones vulnerables (TB en poblaciones indígenas, prisiones etc.) 12 METAS 1. Las metas operacionales para el 2009 son: Mantener el indicador trazador en 5 % de las atenciones. Incrementar a 100 % los sintomáticos respiratorios examinados. Incrementar como paìs, el número de baciloscopìas de diagnóstico, a más de 2’ 200 000. Detectar más del 85 % de los casos nuevos frotis positivo. Respuesta al tratamiento en casos nuevos de tuberculosis pulmonar frotis positivo: Curación 94 % Fracasos 1.5 %. Abandonos 2.5 % Fallecidos 1.5 % Transferencias sin confirmar 0,5 % Respuesta al tratamiento en casos antes tratados de tuberculosis pulmonar frotis positivo: Curación 86 % Fracasos 4 % Abandonos 6 % Fallecidos 3 % Trasferencias sin confirmar 1 % Aquellas regiones de salud que hubieran alcanzado antes estas metas, tendrán que sostenerlas y eventualmente mejorarlas. 2. Incrementar cada año el 50 % las actividades de monitoreo, supervisión y evaluación, en todos los niveles de atención. 3. El 2006 alcanzar una capacidad de reserva en medicamentos y materiales de laboratorio, según niveles de atención: Un año en el nivel central, seis meses en nivel intermedio y tres meses en nivel local. 4. A finales del 2005 disponer de un sistema de vigilancia articulado eficiente y operativo que permita conocer el impacto epidemiológico de la Mortalidad, RAFA, Coinfección VIH/TB y TB MDR. 5. En el 2005 tratar en el marco del DOTS PLUS al 100% de los pacientes con TB MDR en las regiones priorizadas (Lima, Callao, Lambayeque, La Libertad, Ancash, Ica y Arequipa). 6. En el 2006 expandir el tratamiento en el marco del DOTS PLUS al 100% de los pacientes con TB MDR a las regiones de Junín y Piura. 7. En el 2009 expandir el tratamiento en el marco del DOTS PLUS al 100% de los pacientes con TB MDR a todas las regiones del país. 8. Incrementar cada año el 50 % las actividades de IEC por niveles de atención, en estrecha coordinación con la Dirección de Promoción de la Salud. 9. El 2009 LA RED DE LABORATORIOS con financiamiento de la cooperación nacional e internacional, dispondrá de infraestructura y equipamiento mejorados, en el 100 % de los laboratorios regionales e intermedios y en el 50 % de los laboratorios de nivel local. 10. A fines del 2009 el 100 % de las Direcciones regionales de salud, tendrán implementado y ejecutado un plan quinquenal de Abogacía. 13 11. A fines del 2006 el 100 % de las Direcciones regionales de salud, tendrán implementado un comité coordinador de Coinfección TB/VIH con la participación de ambas estrategias sanitarias, las oficinas de epidemiologìa y la sociedad civil. 12. A fines del 2009 el 100 % de las Direcciones regionales de salud, tendrán implementado y ejecutado un plan quinquenal de investigación operativa y epidemiológica. OBJETIVO 1.-ASEGURAR LA CONTINUIDAD Y AMPLIACION DE LA ESTRATEGIA DOTS MEDIANTE PLANES PARA DESARROLLO DEL SECTOR SALUD Estrategias: Coordinación permanente con la Alta Dirección del MINSA lo que permitirìa la participación de la estrategia en reuniones con los Directores Generales de las diferentes Direcciones de Salud (DISA) creando espacios donde se realicen actividades de abogacìa para que la TB sea siempre un punto de agenda Priorización de las Direcciones de Salud considerando: 1. Alta carga de tuberculosis. 2. Vulnerabilidad de: AERT TB, TB MDR, Establecimientos Penitenciarios, Poblaciones Indígenas, Zonas de Frontera y Coinfección VIH/TB y 3. Disminución de búsqueda de S.R. en forma sostenida desde el año 2000. Visitas de supervisión integral y monitoreo a Direcciones de Salud priorizadas. Generar propuestas para la asignación de recursos para el control de la TB, potenciando principalmente el componente de supervisión integral en cada Dirección de Salud. Reuniones quincenales con Coordinadores PNT de Direcciones de Salud de Lima y Callao; las que permitirían un monitoreo ràpido y a corto plazo de la eficiencia del programa en los niveles operacionales. Reuniones mensuales con Equipos multidisciplinarios ESPyCTB (incluyendo médico, enfermera, laboratorista y consultor) en cada Dirección de Salud y Redes de Salud de Lima y Callao; optimizando así el sistema de información, referencia y contrarreferencia “’informacion para la accion’’ Incluir en los acuerdos de gestión los siguientes indicadores: Captacion de SR, Control de Contactos, % de Abandonos. Actualización de la norma técnica de la Estrategia Sanitaria vigente desde el 2001 Propiciar la capacitación de nuevos profesionales de salud (semillero de talentos) que garanticen a futuro la calidad de las próximas gestiones. Capacitación a los promotores de salud (en el marco del objetivo 1 del Fondo Mundial de Lucha Contra el SIDA y la Tuberculosis) lo que permitirá la integración de los mismos a los Establecimientos de Salud, como aliados en la aplicación y ampliación del DOTS y en actividades de Promoción y Prevención. Realización del CURSO INTERNACIONAL DE TB durante el próximo quinquenio de manera ininterrumpida en el mes de Junio. 14 Establecimiento del SERVICIO CHAT TB con las DIRESAs del interior del país, creando un espacio permanente de diálogo, información e intercambio de experiencias innovativas. Elaboración de un plan para la apertura de un sistema de video conferencias con las DIRESAs del interior del país, el que permitiría proporcionar capacitación a distancia, intercambio de estrategias exitosas e información operacional, epidemiológica, de salud pública y gerencial. Asesoria Técnica a DISAs para mejorar el desempeño operativo, epidemiológico, de salud publica y de gerencia. Indicadores: No. de reuniones en las que hubiese participado la estrategia con la alta Dirección MINSA y los Directores Generales de las diferentes DISAs, en relación al No. de Directores Generales de DISAs sensibilizados respecto a la situación de la TB en nuestro país. . No. de Direcciones de Salud con redes y establecimientos de salud priorizados. No. de supervisiones y asistencia técnica a Direcciones de Salud priorizadas. No. de acuerdos con Directores Generales para que asignen presupuesto a actividades de supervisión o asistencia técnica específica a establecimientos priorizados. % de asistencia a Reuniones quincenales de Coordinadores ESCyPTB de Direcciones de Salud de Lima y Callao. % de asistencia de Equipos DISA y Redes de Salud a Reuniones mensuales de Lima y Callao. % de avance mensual de los indicadores de gestión: Captación de SR, Control de Contactos y % de Abandonos. No. de Promotores Capacitados/ No. de Promotores integrados a las actividades de los establecimientos de salud. Curso Realizado/No. de Profesionales Capacitados. SERVICIO TELEFONICO OPERATIVO “TB EN LINEA”. Plan de videoconferencia diseñado financiado y ejecutado. Nº de DISAs que reciben asesoria técnica. OBJETIVO 2.-REALIZAR LA LOCALIZACION DE LOS CASOS DE TBC EN FORMA PRECOZ Y OPORTUNA A TRAVES DEL EXAMEN GRATUITO DE LOS SRI EN LOS SERVICIOS DE SALUD. Estrategias: Priorización de los establecimientos de salud considerando carga de enfermedad tuberculosa y tendencia en descenso de búsqueda de S.R.; misma que sería determinada por las Direcciones de Salud, en base a niveles de complejidad. Planes de ASISTENCIA TECNICA por niveles. Apostar por la estrategia de una Atencion Integral de Calidad en los servicios de salud, la que garantizaría la deteccíon de los casos sospechos de TB en los diferentes ciclos de vida. 15 Propiciar la elaboración de un “PLAN METROPOLITANO MULTISECTORIAL DE CONTINGENCIA PARA EL CONTROL DE LA TB ”, con la participación de las Direcciones de Salud de Lima y Callao; las que concentran el 60% de casos TB a nivel del país. Coordinación estrecha con el Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud Designación de un profesional médico patólogo con experticia en micobacterias, como ente asesor del equipo de gestión, que potencie y fortalezca la organización de la red de laboratorios a nivel nacional, incluyendo el control de calidad. Asesorías técnicas de profesionales nacionales y extranjeros. Indicadores: No. de Direcciones de Salud priorizadas para supervisiones integrales y asistencias técnicas por el nivel central. No. de Redes de Servicios de Salud priorizadas para superviciones integrales y asistencias técnicas por parte de las Direcciones de Salud. No. de establecimientos de salud priorizados supervisados por redes de salud. % de DISAs y redes con planes de supervisón elaborados y ejecutados. No. de SRI, No de Contactos Examinados, No. de Pacientes Ingresados al PCT mensualmente consolidado por establecimientos, redes y DISAs. Plan de contingencia elaborado y ejecutado No. de Acuerdos con el Laboratorio Nacional de Micobacterias, refrendados por el Jefe del Instituto Nacional de Salud y el Director General de la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud. No. de laboratorios Regionales e Intermedios visitados. No. de controles de calidad a los laboratorios que realizan baciloscopías. No. de asesorías técnicas nacionales y externas en bacteriología de la tuberculosis OBJETIVO 3 MANTENER LA GRATUIDAD Y SUPERVISION DEL TRATAMIENTO A LOS ENFERMOS CON TBC Estrategias: Coordinación con la Dirección General de Salud de las Personas, Dirección Ejecutiva de Atención Integral de Salud, la Dirección Ejecutiva de Gestión Sanitaria y la Dirección General de Medicamentos para hacer seguimiento de las adquisiciones en medicamentos y material de laboratorio para las Direcciones de Salud. Coordinación con la Dirección Ejecutiva de Gestión Sanitaria, PAAG y DIGEMID para garantizar la provisión oportuna del sistema de suministro de medicamentos e insumos a las Direcciones de Salud. Establecer coordinaciones eficientes y oportunas entre la Estrategia de Control de la Tuberculosis de las DIRESAs y las Direcciones Regionales de Medicamentos (DIREMID). 16 Propiciar la participación activa de los miembros del Comité Permanente en la viavilización y acortamiento de los procesos. Constituirnos en ente técnico de asesoramiento a la DIGEMID en el inminente proceso de traspaso de las drogas antituberculosas de segunda línea por parte de Socios En Salud (SES), ente ejecutor del Objetivo 3 del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA y la Tuberculosis. Indicadores: Proporción de medicamentos e insumos de laboratorio adquiridos/ medicamentos e insumos programados. Proporción de medicamentos e insumo de laboratorios distribuidos a Direcciones de Salud/ Medicamentos e insumos adquiridos. . No. de Direcciones de Salud desabastecidas de algún medicamento o insumo de laboratorio para tuberculosis No. de asesorías técnicas brindadas a DIGEMID durante el proceso. OBJETIVO 4.-FORTALECER LA ESTRATEGIA DOTS PLUS A NIVEL NACIONAL Estrategias: Monitoreo y supervisión a establecimientos de salud con información incompleta o inconsistente. Cronograma Anual de Actividades del CER Nacional FORTALECER LA UNIDAD TECNICA en las áreas de: Infraestructura, logística e informática Evaluación de resultado de esquemas de retratamiento estandarizados e individualizados por períodos anuales o bianuales y por categorías de ingreso. Acreditación de profesionales médicos de los CERIs en el manejo del nuevo Esquema de Retratamiento y del CERN en el manejo de los Esquemas individualizados. Asistencia técnica externa para acceso a drogas de segunda línea por el Green Light Committee. Capacitación a los Promotores de Salud (en el marco del Objetivo 1 del Fondo Mundial) lo que permitiría la integración de los mismos a los establecimientos de salud, como aliados en la aplicación y ampliación del DOTS y en actividades de Promoción y Prevención. Capacitaciones Macroregionales (Lima-Callao, Norte, Centro, Sur y Oriente), para equipos multidisciplinarios en el manejo de TB MDR. Mejorar las condiciones de bioseguridad en establecimientos de salud que se encargan de operativizar las actividades en DOTS plus Indicadores: No. de establecimientos de salud con problemas de información (incompleta o inconsistente) No. de Reuniones del CERN 17 No. de Reuniones del CERI No. de profesionales médicos acreditados en el Nivel Nacional e intermedio. Informes técnicos generados por la Unidad Técnica No. de Promotores Capacitados / No. de Promotores Integrados a las actividades DOTS PLUS de los establecimientos de salud. No. de Equipos Multidisciplinarios Capacitados. No. Establecimientos que han mejorado sus condiciones de bioseguridad. OBJETIVO 5.-GARANTIZAR EL DESARROLLO DE UN SISTEMA DE INFORMACION OPERACIONAL Y EPIDEMIOLOGICO, VERAZ OPORTUNO Y DE CALIDAD PARA LA TOMA DE DECISIONES Estrategias: Coordinación con la Oficina de Gestión Sanitaria del MINSA para cogestionar el sistema de información del control de la tuberculosis, garantizando la calidad de la información. Fortalecer a través de acuerdos o convenios la participación de las Instituciones del Sector Salud en las actividades de control de la tuberculosis, incluyendo la información, con su respectiva retroalimentación, capacitación, supervisión y asistencia técnica. Reuniones de evaluación del año 2004 y del 1er. Semestre del 2005 Publicación del Informa anual de Evaluación de la gestión de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis. Coordinación estrecha con la Direcciòn de Estadística e Informàtica, la Direcciòn General de Epidemiologìa asì como la Estrategia Sanitaria de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA (CETSS) lo que permitiría garantizar la calidad de la data y cogenerar estrategias para el mejoramiento de la información. Indicadores: Información Operacional, Estudio de Cohortes y otros de 34 Direcciones de Salud coordinados con la Oficina de Gestión Sanitaria y con Control de Calidad. No. de Unidades notificantes en tuberculosis (Puestos de Salud, Centros de Salud, Hospitales, Institutos Especializados y establecimientos de salud del Sector Salud). % de unidades notificantes del MINSA y del resto del Sector Salud que cumplieron con remitir información de calidad y de manera oportuna. Reuniones de evaluación del año 2004 y del 1er. Semestre del 2005 realizadas. Informe de Evaluación de la Gestión del año 2004 y del 1er Semestre del 2005 No. de reuniones de coordinación y No. de estrategias de mejoramiento cogeneradas entre la Direcciòn de Estadística e Informática, la OGE la estrategia sanitaria CETSS y la estrategia sanitaria nacional TB 18 OBJETIVO 6.- ESTABLECER ESTRATEGIAS DE PROMOCION DE LA SALUD A TRAVES DEL DESARROLLO DE LOS COMPONENTES IEC Y PROMOCION SOCIAL Estrategias: Coordinar con las Direcciones de Promociòn Social y Gestión de la Calidad para la generaciòn de un plan conjunto de actividades IEC en TB. Promover eventos de capacitaciòn en IEC y Promoción Social, involucrando a los nuevos actores sociales: Promotores de salud, autoridades comunales, sociedad civil organizada, personas afectadas, ex pacientes, aliados estratégicos nacionales e internacionales etc. CONFORMACION DEL COMITÉ STOP TB (ALTO a la TB) PERU Realización de un macroevento de Promoción “’Detener la tuberculosis, nos concierne a todos’’ en el marco del dÍa mundial de lucha contra la TB, concertando el esfuerzo de todos los actores sociales, con el apoyo de los medios masivos de comunicación (tv, radio, prensa escrita, etc.). Propiciar la realización de eventos en el marco del día mundial de lucha contra la TB, según nivel de complejidad a nivel nacional. Propiciar la participación conjunta de entidades privadas y públicas en la organización de actividades de la Estrategia. Gestionar la apertura de un servicio telefónico “TB EN LINEA” el que permitiría solucionar en un plazo no mayor de 72 horas cualquier problema técnico operativo, viabilizando y acortando los procesos para el ingreso de pacientes a los tratamientos diferenciados. Elaboración del boletín TB (en el marco de actividades del Objetivo 1 del Fondo Mundial de Lucha Contra el SIDA y la Tuberculosis), socializando de este modo la información consolidada y sirviendo de palestra para toda actividad o estrategia innovadora generada por el Sector u otros actores sociales. Indicadores: No. de reuniones de coordinación entre las direcciones de Promoción Social, Gestiòn de la Calidad y la Estrategia Nacional TB / Plan conjunto elaborado. No. de Eventos de Capacitaciòn/ No. de Personas Capacitadas determinando grupo poblacional. Macroevento realizado/No. de entidades convocadas participantes No de boletines editados OBJETIVO 7 PROPICIAR LA INVESTIGACION OPERACIONAL, EPIDEMIOLOGICA Y EN SALUD PUBLICA, PRIORIZANDO AREAS PROBLEMAS COMO SON: TB MDR, COINFECCION TB/VIH , AERT-TB Y POBLACIONES VULNERABLES (TB EN POBLACIONES INDIGENAS , PRISIONES ETC.) 19 Estrategias: Coordinación con el INS, OPS y OMS para inicio del Estudio de Vigilancia de Resistencia a Fármacos Antituberculosos. Coordinación con OPS, INS, CETSS y Proyecto Vigía sobre Estudio de Seroprevalencia de VIH en pacientes con Tuberculosis. Capacitación acerca de investigaciones específicas a personal involucrado a nivel de Direcciones de Salud y establecimientos participantes. Coordinación con OPS, OMS y Proyecto Vigía para la realización del Estudio de Riesgo Annual de Infección TB. Indicadores: Protocolo de Vigilancia de la Resistencia a Fármacos Antituberculosos aprobado financiado y ejecutado. Protocolo de estudio de prevalencia de VIH/SIDA en pacientes con tuberculosis aprobado, financiado y ejecutado. No. de Personal Capacitado en investigaciones aprobadas. Protocolo del RAI aprobado, financiado y ejecutado. 20
