Máster en Urgencias de Pediatría por la UAM. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) CASOS CLÍNICOS ACCIDENTES E INTOXICACIONES EN LA INFANCIA 5 dic 2014 Javier López Ávila CS San Bernardo Oeste Urgencias de Pediatría HUSA Prof.Asociado de Pediatría USAL CASO nº 1 • Niño de 6 años que acude a SUP por caída en el parque • EF: dolor y tumefacción en extremidad distal de antebrazo izqdo. Deformidad e impotencia funcional. Neurovascular conservado CASO nº 1 • ¿Qué es lo primero que hay que hacer con este paciente, después de inmovilizar el antebrazo?: – – – – a) Rx AP y L antebrazo izqdo b) analgesia c) dieta absoluta d) analítica de sangre con coagulación CASO nº 1 • ¿Qué fármaco es de elección para la analgesia de este paciente?: – – – – a) paracetamol oral b) ibuprofeno oral c) fentanilo transmucoso d) metamizol iv ANALGESIA • > 3 años escalas analógicas visuales: – caras – verbal 0 a 10 • < 3 años escalas conductuales FLACC: face, legs, activity, cry and consolability Escala analógica visual Escala conductual FLACC CASO nº 2 • Niña de 2 años que acude SUP por vómitos alimentarios incoercibles de 2 días, estreñimiento y dolor abdominal continuo en el hemiabdomen derecho • EF: afebril, decaída, regular estado general y signos clínicos de deshidratación. Abdomen distendido y timpánico, doloroso a la palpación profunda difusa, sin signos de peritonismo y ruidos hidroaéreos disminuídos CASO nº 2 • ¿Qué prueba complementaria solicitaría?: – – – – a) analítica de sangre b) Rx simple de abdomen c) ecografía de abdomen d) todas las anteriores CASO nº 2 signos de obstrucción abdominal y un objeto radioopaco «en forma de cuentas» en yeyuno CASO nº 2 pulsera de imanes, dividida en 2 porciones, provoca adhesión entre 2 asas del intestino delgado y un vólvulo intestinal CASO nº 3 • Lactante de 2 meses que por error ha recibido una dosis de 6 ml de paracetamol oral (Apiretal® 600 mg), 10 veces superior a la prescrita, tras recibir la primera vacunación. Acude al SUP a las 3 horas • EF: P 4.650 g. BEG. TEP normal. ACR normal. Abdomen normal • Dosis recibida: 130 mg/kg CASO nº 3 • ¿Qué prueba complementaria solicitaríamos para guiar el manejo de este lactante?: – a) analítica de sangre con perfil hepático y coagulación – b) niveles séricos de paracetamol inmediatamente – c) niveles séricos de paracetamol a las 4 horas de la ingestión – d) no es necesario hacer nada CASO nº 3 • Los niveles séricos a las 4 horas son de 300 µg/ml, en rango tóxico, ¿qué actitud terapéutica adoptaremos?: – – – – a) carbón activado b) lavado gástrico+carbón activado c) jarabe de ipecacuana d) N-acetilcisteína iv INTOXICACIÓN PARACETAMOL • Dosis potencialmente tóxica, sin factores de riesgo: – > 6 meses > 200 mg/kg – adolescente > 8-10 gr • Dosis potencialmente tóxica > 75mg/kg si factores de riesgo – lactantes, hepatopatía, fármacos inductores citocromo P450, fallo medro, FQ INTOXICACIÓN PARACETAMOL • lactantes < 6 m: – 0-2 meses > 75 mg/kg – 3-6 meses > 150 mg/kg • hepatotoxicidad, insuf.renal y alt.electrolíticas (hipoK, hipoP) MANEJO INTOXICACIÓN PARACETAMOL • carbón activado • niveles sanguíneos paracetamol: nomograma Rumack-Matthew > 150 µg/ml a las 4h • detección paracetamol en orina • N-acetilcisteína: – iv u oral, 1ª 8h, durante 21h vs 72h nomograma Rumack-Matthew CASO nº 4 • Niña de 7 años que acude al SUP porque ha ingerido hace una hora 3 comp de un anticonceptivo oral • ¿Cuál es la actitud terapéutica? – – – – a) carbón activado b) LG+carbón activado c) análisis de estrógenos y progesterona d) no precisa tto Sustancias mínimamente tóxicas (salvo si se ingieren en gran cantidad) colonias lociones y cremas de manos colorete lubricantes contraceptivos maquillaje corticoides óxido de Zn cosméticos pasta de dientes cremas y lociones de afeitar perfumes champús líquidos pinturas sin Pb deshumificantes (silicagel) plastilina desodorantes detergentes (tipo fosfato, aniónicos) productos capilares (tónicos, sprays, tintes) edulcorantes (sacarina, ciclamato) purgantes suaves fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas) • aceite de baño aceite de motor aceite mineral (salvo aspiración) acuarelas adhesivos aditivos de peceras agua oxigenada ambientadores (spray y refrigerador) antiácidos antibióticos (la mayoría) arcilla barras de labios (sin alcanfor) betún (si no contiene anilina) incienso tinta de bolígrafo brillantinas jabones tiza bronceadores jabones de baño de burbujas vaselina cerillas lápiz (grafito, colores) velas (cera de abeja o parafina) cigarrillos-cigarros lejía < 5 % hipoclorito sódico vitaminas colas y engrudos loción de calamina yeso rotuladores indelebles termómetros (Hg elemental) CASO nº 5 • Acuden a SUP 2 hermanos, de etnia gitana, que tras recibir para una pediculosis capitis un insecticida usado como plaguicida, comienzan con sialorrea, vómitos, miosis, somnolencia, y uno de ellos con depresión respiratoria CASO nº 5 • ¿Cuál es la actitud terapéutica?: – – – – a) ABCDE b) hacemos historia clínica completa c) analítica de sangre urgente d) contactamos con UCIP INSECT. ORGANOFOSFORADOS • absorción: inhalación, cutánea, ingestión • malatión, paratión, diazinón • sint colinérgicos por inhibición acetilcolinesterasa: – muscarínicos: miosis, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia, bloqueo AV, hipoTA, sialorrea, vómitos, diarrea, dolor abdominal – nicotínicos: • m.esquelético: fasciculaciones, debilidad muscular • ganglios simpáticos: HTA, taquicardia – SNC: ataxia, convulsiones, depresión respiratoria, coma INSECT. ORGANOFOSFORADOS • lavado minucioso, guantes • tto. en UCIP – muscarínicos: atropina iv – nicotínicos: pralidoxima iv – VM • mortalidad 2-40% • diazinón 60% de Cruz Verde® CASO nº 6 • Niño de 2 años que acude a SUP por contacto con cristales de p-nitroanilina hace 6 horas. No saben si ha ingerido algo. Refieren cianosis labial en su domicilio • EF: BEG. TEP. No cianosis. No distress resp. ACR normal. Manos teñidas de amarillo CASO nº 6 • ¿Cuál es la actitud terapéutica?: – – – – a) carbón activado b) lavado minucioso de manos c) analítica sanguínea con metaHb d) no precisa tto p-NITROANILINA • absorción: inhalación, cutánea, ingestión • coloración amarillenta piel, metahemoglobinemia • tto: lavado minucioso, azul de metileno iv METAHEMOGLOBINEMIA • nitratos inorgánicos (verduras hoja verde) en lactantes, GEA bacteriana, tintes con anilinas, fármacos (antimaláricos, dapsona, EMLA) • cooximetría, no GSA ni pulsioximetría • tto: 02 al 100%, descontaminación cutánea o GI, azul de metileno iv (no en déficit glucosa 6PDH) – asintomático con metaHb > 30% – sintomático: cianosis, taquicardia, polipnea, convulsiones, coma, shock CASO nº 7 • Niño de 10 años que acude a SUP porque ha ingerido hace 30 min un sorbo de una botella del maletero del coche que contenía anticongelante, confundiéndolo con agua • EF normal CASO nº 7 • ¿Cuál es la actitud terapéutica?: – a) carbón activado – b) LG – c) analítica sanguínea con EAB, anión gap y gap osmolar – d) no precisa tto porque sólo es un sorbo ETILENGLICOL • • • • • ingestión anticongelante dosis tóxica: 0,2 ml/kg solución al 100% dosis letal mínima: 1-1,5 ml/kg ác.glicoxílico y oxálico hipocalcemia ETILENGLICOL • depresión SNC, acidosis metabólica con anión gap elevado, gap osmolar aumentado, insuf renal y cardíaca • cristales de oxalato Ca en orina • tto: – LG – bicarbonato Na iv, HD – fomepizol iv (inhibidor alcohol DH) – tiamina, piridoxina iv CASO nº 8 • 4 niños han ingerido flores de planta “quitameriendas” o “mataperros” (Colchicum autumnale) en número de 20, 10, 3 y 1 respectivamente • Contactan con IN Toxicología • Ambulancia: vómito, carbón activado,... • EF: BEG. TEP. Normal CASO nº 8 • ¿Qué actitud terapéutica adoptaremos?: – – – – a) carbón activado b) LG c) LG+carbón activado en dosis múltiples d) observación Colchicum autumnale • confusión con ajo silvestre (Aliium ursinum) • colchicina: potente antimitótico • todas las partes de la planta son venenosas: 0,03-0,06% en bulbo, 0,02-0,04% en semillas • 3 fases tras un período de latencia de 4-12 horas Colchicum autumnale • 1ª fase: leucocitosis, vómitos, diarrea, dolor abdominal, pérdida líquidos y shock hipovolémico • 2ª fase: 2-3 días, fallo multiorgánico cardíaco, arritmias, renal, hepático, resp, coagulopatías, depresión mo y parálisis neuromuscular • 3ª fase: leucocitosis y alopecia CASO nº 9 • Niño de 10 años con vómitos y deposiciones líquidas 7 horas después de comer con su madre ensaladilla rusa, una lata de berberechos y setas recogidas en el campo • EF: FC 145 lpm, TA 72/45 mmHg. Ojos hundidos, mucosas pastosas. Relleno capilar 4 seg. Taquipnea • Analítica: acidosis metabólica, resto normal CASO nº 9 • ¿Cómo manejaremos a este paciente?: – – – – a) hidratación vía oral y metoclopramida b) hidratación iv, luego oral y alta c) hidratación iv y carbón activado d) hidratación vía oral, metoclopramida y loperamida CASO nº 9 • Rehidratamos al niño y alta • 48 horas después acude de nuevo por decaimiento y mareo • EF: FC 130 lpm, TA 76/54 mmHg. Regular EG. Equímosis generalizadas. Ictericia conjuntival. Hígado palpable BRCD CASO nº 9 • ¿Qué tipo de intoxicación alimentaria es la más probable?: – – – – a) por toxina botulínica b) por Salmonella c) por setas d) por toxina estafilocócica CASO nº 9 • Analítica: GPT 3534, GOT 1469, LDH 1433, CPK 897, troponina I 0.8, bilirrubina total 6.6, directa 3.3, TP alargado, TTPA 99,5 seg • A las pocas horas letargia, SCG 9. UCIP: VM y soporte hemodinámico. Hemodiafiltración y MARS. Tx hepático a los 10 días. Fallo multiorgánico y muerte a los 25 días • Madre sometida con éxito a tx hepático INGESTIÓN DE AMANITA • Inicio tardío con período de latencia: asintomático • Fase intestinal o coleriforme: entre 6 y 24h de la ingestión, GEA, deshidratación • Nuevo período asintomático: 24-48h • Fallo hepático y renal. Afectación cardíaca y músculo esquelético INGESTIÓN DE AMANITA • Ingestión setas no identificadas: recuperar del domicilio una muestra de setas ingeridas e identificarla mediante un experto, sin esperar aparición síntomas • Pronóstico más probable es la muerte 4-6 días tras la ingesta en 50-90% MANEJO INGESTIÓN DE AMANITA TRATAMIENTO INMEDIATO, sin confirmación diagnóstica, incluso antes sínt • lavado gástrico • carbón activado en dosis múltiples 72h • Penicilina G sódica iv, silibinina iv tb 72h • N-acetilcisteína iv • Tto SOPORTE INGESTIÓN DE AMANITA • Técnicas de depuración extrarrenal: hemodiálisis, hemoperfusión, MARS • Tx hepático ortotópico
