Registros clínicos EU TAMARA FIGUEROA Registros clínicos de Enfermería Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos. COMUNICAR INFORMACION EFECTIVA OPORTUNA PRECISA REGISTROS Se emplean varios tipos de Registros para transmitir información de los pacientes (clientes, usuarios) Los registros contienen básicamente la siguiente información: •Identificación del usuario y datos demográficos. •Consentimiento informado para el tratamiento y los procedimientos. •Historia médica. •Diagnóstico médico. • Órdenes médicas. • Notas de evolución médica y de las otras disciplinas de cuidados • Diagnósticos de enfermería • Plan de cuidados de enfermería o multidisciplinarios. • Registro del tratamiento y la evaluación de los cuidados de enfermería. • Informes de exploraciones físicas y de estudios diagnósticos. • Plan y resumen de alta Historia Clínica “Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un/a usuario/a en el proceso asistencial" . La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica. Secciones que forman parte de la historia clínica. Identificación del paciente. Problema principal o motivo de consulta. Enfermedad actual o anamnesis próxima. Antecedentes o anamnesis remota. Revisión por sistemas. Historia clínica Identificación del paciente. Problema principal o motivo de consulta. En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc. En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc. Enfermedad actual o Anamnesis Próxima. Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado. El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La información se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche una deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposición de similares características. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema”. Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo una deposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor”; disuria, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”). Antecedentes (o Anamnesis Remota) En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma: Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos). Antecedentes ginecoobstétricos. Hábitos. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Alergias. Antecedentes sociales y personales. Antecedentes familiares. Inmunizaciones. REGLA DE ORO “Si no está escrito, no está hecho” Sus registros pueden ser su mejor amigo o su peor enemigo Normas para la Redacción de Informes Eficaces OBJETIVA Un registro debe contener información descriptiva y objetiva, sobre lo que el profesional de enfermería ve, oye, siente y huele. Una descripción objetiva es el resultado de la observación y la determinación directas. Evitar palabras como bueno, adecuado, regular o malo, que pueden ser sometidas a interpretación. El empleo de palabras como parece, al parecer o aparentemente no son aceptables. Normas para la Redacción de Informes Eficaces Los datos subjetivos son percepciones del paciente sobre sus problemas de salud. Cuando se registran datos subjetivos, hay que anotar las palabras exactas del usuario entre comillas, por ejemplo: “La paciente afirma/refiere tener náuseas”. La documentación que utiliza las palabras del paciente entre comillas es objetiva y aceptable Normas para la Redacción de Informes Eficaces CONCISA Toda la información debe ser concisa y breve. Los datos concisos son más fáciles de comprender. Evitar palabras innecesarias o detalles irrelevantes, ejemplo: “La paciente se encuentra de mal genio, acompañada de su padre, madre, hija adolecente, abuelo y tíos” Paciente acompañada de familiares. Normas para la Redacción de Informes Eficaces EXACTA Al abrir una hoja de registro se debe identificar con el nombre completo del usuario, fecha y hora. Terminar todas las anotaciones en el registro de un paciente con la firma, incluyendo nombre, apellido y profesión ____________________ ____________________ ___________________ E.U Tamara Figueroa/ TENS Juan López Normas para la Redacción de Informes Eficaces EXACTA La utilización de determinaciones precisas asegura la exactitud como medio de determinar si la situación de un paciente a cambiado. La afirmación: “ Una herida abdominal tiene 5 cm. de longitud sin enrojecimiento ni edema” Es más exacta y descriptiva que: ” Una gran herida abdominal está cicatrizando bien.” Normas para la Redacción de Informes Eficaces EXACTA Las abreviaturas, símbolos médicos y el sistema de medidas, aceptadas en una institución ayudan al profesional de enfermería a reducir el tiempo de escritura y garantiza que todos los miembros del personal utilizarán el mismo lenguaje en sus registros e informes. Para evitar malas interpretaciones, eliminar cualquier abreviatura que pueda resultar confusa. HTA: Hipertensión Arterial DM2 o DMII: Diabetes Mellitus tipo 2 Ojo!!! IRA: Infección Respiratoria Aguda o IRA : Insuficiencia Renal Aguda Normas para la Redacción de Informes Eficaces COMPLETA Cuando los registros e informes son incompletos, se pone en peligro la comunicación y el profesional de enfermería es incapaz de demostrar que se prestó una asistencia específica. Existen criterios para una comunicación completa ante determinados problemas de salud o actividades de enfermería. Normas para la Redacción de Informes Eficaces ACTUALIZADA Signos Vitales Las decisiones de atención deben estar basadas en una información actual y exacta. Administración de medicamentos y tratamientos. Las actividades o hallazgos que se deben comunicar en el momento en que tienen lugar son los siguientes: Preparación para pruebas diagnósticas o cirugía. Cambios en el estado del paciente. Ingreso, traslado, alta o fallecimiento del paciente. Respuesta del paciente a la actuación. Normas para la Redacción de Informes Eficaces ACTUALIZADA Evitar retrasos en el registro para evitar graves omisiones interpretada como negligencia. Cercano al momento que ocurren los hechos. Priorización de hechos
