Subido por yahaira acuña

apunte clase 10 parte 1

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Registros clínicos
EU TAMARA FIGUEROA
Registros clínicos de Enfermería
Los registros de enfermería constituyen una parte
fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en
la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas
repercusiones y responsabilidades de índole profesional y
legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor
científico, que garantice la calidad de los mismos.
COMUNICAR
INFORMACION
EFECTIVA
OPORTUNA
PRECISA
REGISTROS
Se emplean varios tipos de Registros para transmitir información de los pacientes (clientes,
usuarios)
Los registros contienen básicamente la siguiente información:
•Identificación del usuario y datos demográficos.
•Consentimiento informado para el tratamiento y los procedimientos.
•Historia médica.
•Diagnóstico médico.
• Órdenes médicas.
• Notas de evolución médica y de las otras disciplinas de cuidados
• Diagnósticos de enfermería
• Plan de cuidados de enfermería o multidisciplinarios.
• Registro del tratamiento y la evaluación de los cuidados de enfermería.
• Informes de exploraciones físicas y de estudios diagnósticos.
• Plan y resumen de alta
Historia Clínica
“Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole
sobre la situación y evolución clínica de un/a usuario/a en el proceso asistencial" .
La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con
trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda
aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que
viene a constituir la Historia Clínica.
Secciones que forman parte de la historia clínica.
Identificación del paciente.
 Problema principal o motivo de consulta.
 Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Antecedentes o anamnesis remota.
Revisión por sistemas.
Historia clínica
Identificación del paciente.
Problema principal o motivo de consulta.
En esta parte se precisa quién es la
persona. Siempre debe ir el nombre y la
edad. También puede ser importante
incluir información, como: seguro de salud
o previsión, teléfono, RUT, actividad o
profesión, etc.
En esta parte se menciona el motivo por el cual
la persona consulta. Es una mención breve que
permite decir en forma resumida cuál es la
naturaleza del problema. Por ejemplo:
“El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o
“…por presentar deposiciones de color negro (o
melena)”, etc.
Enfermedad actual o Anamnesis Próxima.
Esta es la parte más importante de la historia
clínica. En esta sección se precisa qué le ha
pasado al paciente. Se mencionan en forma
ordenada los distintos síntomas que la
persona ha presentado.
El relato es como un cuento en el que se van
narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La
información se ordena en forma cronológica.
Es importante que el relato esté bien
hilvanado y sea fácil de entender
Ejemplo de una persona que llega con
hemorragia digestiva: “El paciente presentó
anoche una deposición negra, de consistencia
pastosa y de muy mal olor. Hacia la
madrugada tuvo otra deposición de similares
características. Al ponerse de pie notaba que
se mareaba. No ha presentado dolor
abdominal. No ha ingerido aspirina ni
antiinflamatorios. Es primera vez que tiene
este problema”.
Es adecuado adaptar el lenguaje a términos
más técnicos. Por ejemplo, decir que el
paciente tuvo una deposición melénica, en vez
de “deposición negra, de consistencia pastosa
y de muy mal olor”; disuria, en vez de “dolor al
orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy
seguido”).
Antecedentes (o Anamnesis Remota)
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se
tienden a ordenar de la siguiente forma:
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Antecedentes ginecoobstétricos.
Hábitos.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
REGLA DE ORO
“Si no está escrito, no está hecho”
Sus registros pueden ser su mejor amigo
o su peor enemigo
Normas para la Redacción de Informes
Eficaces
OBJETIVA
Un registro debe contener información descriptiva y objetiva, sobre lo que el profesional de
enfermería ve, oye, siente y huele. Una descripción objetiva es el resultado de la observación y
la determinación directas.
Evitar palabras como bueno, adecuado, regular o malo, que pueden ser sometidas a
interpretación.
El empleo de palabras como parece, al parecer o aparentemente no son aceptables.
Normas para la Redacción de Informes
Eficaces
Los datos subjetivos son percepciones del paciente sobre sus problemas de salud.
Cuando se registran datos subjetivos, hay que anotar las palabras exactas del usuario
entre comillas, por ejemplo:
“La paciente afirma/refiere tener náuseas”.
La documentación que utiliza las palabras del paciente entre comillas es objetiva y
aceptable
Normas para la Redacción de Informes
Eficaces
CONCISA
Toda la información debe ser concisa y breve. Los datos concisos son más fáciles de
comprender.
Evitar palabras innecesarias o detalles irrelevantes, ejemplo:
“La paciente se encuentra de mal genio, acompañada de su padre, madre, hija
adolecente, abuelo y tíos”
Paciente acompañada de familiares.
Normas para la Redacción de Informes
Eficaces
EXACTA
Al abrir una hoja de registro se debe identificar con el nombre completo del usuario,
fecha y hora.
Terminar todas las anotaciones en el registro de un paciente con la firma, incluyendo
nombre, apellido y profesión
____________________
____________________
___________________ E.U Tamara Figueroa/ TENS Juan López
Normas para la Redacción de Informes
Eficaces
EXACTA
 La utilización de determinaciones precisas asegura la exactitud como medio de
determinar si la situación de un paciente a cambiado.
La afirmación:
“ Una herida abdominal tiene 5 cm. de longitud
sin enrojecimiento ni edema”
Es más exacta y descriptiva que:
” Una gran herida abdominal está cicatrizando bien.”
Normas para la Redacción de Informes
Eficaces
EXACTA
Las abreviaturas, símbolos médicos y el sistema de medidas, aceptadas en una
institución ayudan al profesional de enfermería a reducir el tiempo de escritura y
garantiza que todos los miembros del personal utilizarán el mismo lenguaje en sus
registros e informes. Para evitar malas interpretaciones, eliminar cualquier abreviatura
que pueda resultar confusa.
HTA: Hipertensión Arterial
DM2 o DMII: Diabetes Mellitus tipo 2
Ojo!!! IRA: Infección Respiratoria Aguda o IRA : Insuficiencia Renal Aguda
Normas para la Redacción de Informes
Eficaces
COMPLETA
Cuando los registros e informes son incompletos, se pone en peligro la comunicación y
el profesional de enfermería es incapaz de demostrar que se prestó una asistencia
específica.
Existen criterios para una comunicación completa ante determinados problemas de
salud o actividades de enfermería.
Normas para la Redacción de Informes
Eficaces
ACTUALIZADA
Signos Vitales
Las decisiones de atención deben estar
basadas en una información actual y
exacta.
Administración de medicamentos y
tratamientos.
Las actividades o hallazgos que se
deben comunicar en el momento en que
tienen lugar son los siguientes:
Preparación para pruebas diagnósticas o
cirugía.
Cambios en el estado del paciente.
Ingreso, traslado, alta o fallecimiento del
paciente.
Respuesta del paciente a la actuación.
Normas para la Redacción de Informes
Eficaces
ACTUALIZADA
Evitar retrasos en el registro para evitar graves omisiones interpretada como
negligencia.
Cercano al momento que ocurren los hechos.
Priorización de hechos
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