SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA PARA RIESGO OSTEOMUSCULAR ASOCIADO A ACTIVIDADES LABORALES EN EMPRESAS DEL SECTOR DE TRANSPORTE LUISA HIGUITA JOHANA MOSQUERA ALEJANDRA PATIÑO WILINTON DURANGO SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE CENTRO PARA EL DESARROLLO DEL HABITAT Y LA CONSTRUCCION FORMACIÓN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FICHA: 2003963 MEDELLIN ANTIOQUIA 2020 1.1 Objetivo general Elaborar un documento para la implementación de un sistema de vigilancia epidemiológico de riesgo osteomuscular asociado con actividades laborales del sector Trasporte. 1.2 Objetivos específicos. Brindar elementos técnicos para analizar la caracterización de ausentismo por riesgo osteomuscular. Proponer indicadores que permitan identificar los cambios en el proceso de vigilancia epidemiológica para riesgo osteomuscular. Socializar las mejores prácticas de acondicionamiento físico y pausas activas para las actividades laborales asociadas al sector trasporte. Marco legal. Teniendo en cuenta los capitos VI del Decreto Único Reglamentario del Sector del Trabajo del Ministerio de Trabajo, se sugiere a la empresa la implementación del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, abarcando la Planificación, Aplicación, Auditoria y Revisión de la alta dirección. Sistema de Vigilancia Epidemiológica para Riesgo Osteomuscular. El marco constitucional y legal del Sistema General de la Seguridad Social en Salud en Colombia incorpora los conceptos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad como las actividades fundamentales y prioritarias dentro de un nuevo modelo de atención, caracterizado por el fomento del autocuidado y de la institucionalización de programas que tiendan a evitar la presencia o el desarrollo de la enfermedad, en vez de centrarse sólo en acciones curativas o reparadoras. La vigilancia epidemiológica es una herramienta útil porque permite conocer el comportamiento de los diferentes eventos relacionados con el proceso salud – enfermedad, posibilitando el diseño e implementación de acciones tendientes a intervenir el proceso causal y el adecuado monitoreo profesional en las personas expuestas al riesgo. El papel fundamental de un sistema de vigilancia epidemiológica es la recolección de información para tomar decisiones en cuanto al control del factor de riesgo y la prevención del evento. La información obtenida en este sistema debe ser veraz, oportuna, clara y confiable y, debe difundirse a todas las personas de la organización, especialmente a aquellas con responsabilidad para ejecutar actividades. El presente documento facilita los aspectos a tener en cuenta durante la implementación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica para el riesgo osteomuscular. Definición Es la aplicación sistemática de los principios, métodos y procedimientos del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo de la industria a la vigilancia y control del factor de riesgo osteomuscular. Objetivo Establecer el procedimiento y los elementos básicos para implementación de sistemas de vigilancia epidemiológica en la industria con base en los resultados obtenidos en el Diagnostico de las Condiciones de Seguridad y Trabajo (Matriz de Identificación de Peligros, evaluación y valoración de Riesgos) y los resultado del Diagnóstico de las Condiciones de Salud, mediante el manejo integral de las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, con el fin minimizar y/o controlar las consecuencias negativas en la salud de los trabajadores y su consecuente repercusión en la productividad de la organización. Objetivos específicos Se debe desarrollar de acuerdo al factor de riesgo osteomuscular. Alcance Este procedimiento es aplicable para todas las actividades de la industria metalmecánica que requieran intervención y seguimiento. Procedimiento Desde una estructura de macro-proceso los momentos que contienen el procedimiento se describen en el siguiente esquema: Figura 1: Macro proceso sistema de vigilancia. Figura 2: Ciclo del sistema de vigilancia Con una intervención adecuada de los elementos que se mostraron en la figura dos, usted como empresario puede garantizar el mantenimiento del nivel de producción de su compañía, enfocando los procesos a la cultura de la prevención, la intervención, la promoción y la garantía de la efectividad. El desarrollo e implementación del Sistema de Vigilancia Epidemiologia del Factor de Riesgo osteomuscular que se llevará a cabo cumpliendo cada una de las fases que se describen de manera detallada a continuación con base en ciclo PHVA. Tabla 2: Elementos básicos del sistema de vigilancia. Responsables. El responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) de cada empresa será el encargado de dar cumplimiento a las actividades contempladas en el Sistema de Vigilancia. Documentación legal de referencia. Código sustantivo del trabajo, art. 348: modificado. Decreto 13 de 1967, art. 10. Locales y equipos. Todo patrono o empresa están obligados a suministrar y acondicionar locales y equipos de trabajo que garanticen la seguridad y salud de los trabajadores. Decreto número 614 (14/3/1984) art. 30, literal b): por el cual se determinan las bases para la organización y administración de salud ocupacional en el país. Art. 30, literal b): contenido de los programas de seguridad y salud en el trabajo. b) contenido del subprograma de medicina del trabajo de las empresas. LEY 1562 DE 2012. ART 1. DEFINICIONES. Sistema General de Riesgos Laborales: Es el conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos, destinados a prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasión o como consecuencia del trabajo que desarrollan. Resolución 1016 (31/3/1989) art. 10, numeral 1: por la cual se reglamenta la organización, funcionamiento y forma de los programas de salud ocupacional que deben desarrollar los patronos o empleadores en el país. Art. 10: los subprogramas de medicina preventiva y del trabajo, tiene como finalidad principal la promoción, prevención y control de la salud del trabajador, protegiéndolo de los factores de riesgos ocupacionales; ubicándolo en un sitio de trabajo acorde con sus condiciones psico-fisiológicas y manteniéndolo en aptitud de producción de trabajo. 1. realizar exámenes médicos, clínico y paraclínicos para admisión, ubicación según aptitudes, periódicos ocupacionales, cambios de ocupación, reingreso al trabajo, retiro y otras situaciones que alteren o puedan traducirse en riesgos para la salud de los trabajadores. Ley 9 de 1979; Dicta normas para preservar, conservar y mejorar la salud de los individuos en sus ocupaciones. Decreto 0723 de 2013; por el cual se reglamenta la afiliación al Sistema General de Riesgos Laborales de las personas vinculadas a través de un contrato formal de prestación de servicios con entidades o instituciones públicas o privadas y de los trabajadores independientes que laboren en actividades de alto riesgo. Definiciones. Alcance: Comprende las actividades, productos o campo de acción para lograr los objetivos. Cervicalgia: Es el dolor producido en la zona del cuello o región cervical de la columna. Es muy común en todas las personas ya que es una zona donde se localiza mucho del estrés que se vive diariamente, principalmente si el servidor debe digitar o escribir, pues debe someter a tensión a toda la musculatura de la cabeza y el cuello a realizar posturas inadecuadas con la cabeza lo que conlleva a que la musculatura se fatigue y se ponga tensa. Epicondilitis lateral: Es la tendinitis de los músculos epicondíleos, también llamada codo de tenista; corresponde a una lesión tendino- perióstica de la inserción del tendón común de los músculos extensor radial corto del carpo (ERCC) y del extensor común de los dedos (ECD) en el epicóndilo externo del húmero. Epicondilitis medial: Se presenta en el sitio de inserción de los tendones de los músculos flexores y pronadores del puño y los dedos de la mano en el epicóndilo interno (o medial) del húmero. Escoliosis: Es la desviación lateral de la columna vertebral ya sea hacia la derecha o izquierda en alguna de las regiones de la columna. Por eso puede haber, por ejemplo, una ESCOLIOSIS DORSAL DERECHA, quiere decir que la columna que en teoría debe ser totalmente recta si se mira desde atrás, se desvió hacia la derecha en la región dorsal. Puede ser Funcional o Estructural dependiendo de su gravedad, es así como la Funcional se debe más a posturas adoptadas durante una labor y puede ser corregida fácilmente, pero la Estructural indica que la columna ya se desvió realmente y ni si quiera con corregir la postura se podría mejorar, aunque si se puede evitar que progrese. También la puede producir un imbalance óseo o muscular, una enfermedad ya establecida, pero a nivel laboral lo más frecuente son las malas posturas adoptadas y principalmente trabajar siempre del mismo lado, porque la columna empieza a desviarse hacia el lado que más se trabaja. Esta Cervicalgia también es debida a puestos de trabajo inadecuados, escritorios muy bajos, pantallas del computador a alturas inadecuadas muy altas o bajas, sillas que no generan un adecuado apoyo a la espalda, etc.…La falta de ejercicio y de Pausas Activas en el trabajo generan mayor tensión en la musculatura y puede llegar a ser tan incapacitante que puede generar dolor en cabeza, migraña, cefaleas tensionales, dolor de oído, ojos entre otras manifestaciones. Se habla de AGUDA, cuando el dolor no lleva más de 3 meses y es algo intenso y molesto. Se habla de CRÓNICA, cuando el dolor lleva más de 3 meses y permanece allí causando molestias ocasionalmente, pero no desaparece del todo. Lumbalgia: Es el dolor que se encuentra en la zona baja de la espalda conocida como zona lumbar, es muy común encontrarlo en personas que se encuentran en una postura prolongada de pie o sentados y no realizan ningún tipo de actividad física o períodos de descanso laboral. PROCEDIMIENTO 1. RECOLECCIÓN DE DATOS. FUNCIÓ N Identificación de los peligros y de los riesgos. Identificar posible s desordenes osteomusculares. Señor empresario usted FRECUENCIA debe: Utilizar la matriz de riesgos y Una vez cada peligros para el tamizaje uno de seis meses. la identificación de los mismos. Realizar la encuesta Una vez al año. Osteomuscular sentida Identificar Realizar exámenes ocupacionales. posible s desordenes osteomusculares. Inspecciones Ergonómicas. Inspección ergonómica y/o de puesto de trabajo 2. Al ingreso periódicamente. y Una vez cada seis meses. Intervenir las condiciones de salud de la población expuesta a Desordenes Musculo Esqueléticos. • Identificación según Matriz de Riesgos, Caracterización de Accidentes e Incidentes de las Áreas y Oficios que puedan desencadenar Desordenes Musculo Esqueléticos tanto por sobre esfuerzo como por trauma acumulativo • Aplicación de Herramienta de estimación de Riesgo Musculo Esquelético cuyo resultado determinara el nivel de riesgo de priorización y acción. • Identificar los trabajadores que deben ingresar al Sistema con base en la información de ausentismo, exámenes médicos periódicos; registro de consulta, y tareas críticas identificadas. • Diagnóstico de Condiciones de Salud de la Población que ingresa al Sistema de Vigilancia Epidemiológica, con base en exámenes médicos periódicos realizados por la empresa, ausentismo, registro de consulta. • Actualizar el documento del Sistema de Vigilancia Epidemiológico Desordenes Musculo Esqueléticos, integrando el programa de reintegro y captura de casos que ingresan al sistema por reporte de condiciones de salud o trabajo y estableciendo roles y responsabilidades del Sistema de Vigilancia Epidemiológica al interior de la organización. • Realizar evaluaciones osteomusculares a la población activa en el sistema, entrega de plan casero y seguimiento a su estado de salud. • Clasificación de los trabajadores expuestos dentro del Sistema (Sanos, Susceptibles, Sintomáticos, Enfermos) garantizando su abordaje de acuerdo a los programa de intervención que se estructuren, • Estructuración de programa de Pausas Activas para personal expuesto a Desordenes Musculo Esqueléticos por trauma acumulativo • Estructuración de programa de escuelas osteomusculares por segmentos corporales. • Remisión de trabajadores activos en el sistema al programa de rehabilitación temprana. • Estructuración de Programa de Acondicionamiento Físico para personal activo en el sistema expuesto a Desordenes Musculo Esqueléticos por sobre esfuerzos • Valoración de Terapia Ocupacional y generación de recomendaciones específicas para trabajador y generación de recomendaciones a empresa, conectándolo al programa de reintegro. • Interconectar el Sistema de Vigilancia Epidemiológico de Desordenes Musculo Esqueléticos con el programa de hábitos y estilos de vida saludable y riesgo cardiovascular que desarrolle la compañía 3. Intervenir las condiciones de trabajo y organizacionales de la población expuesta a Desordenes Musculo Esqueléticos. • Interrelación con el programa de orden, aseo y mantenimiento • Definición de estándares de buenas prácticas posturales, generación de listas de verificación • Inspecciones Ergonómicas especificas a puestos de trabajo relacionados con trabajadores objeto del sistema, para definir condiciones a mejorar • Elaboración de perfiles ocupacionales a tareas críticas que apliquen. • Definición de plan de rotación de acuerdo a estimación de riesgo • Conformación de Equipo de Trabajo para el mejoramiento de condiciones de Trabajo 4. Promover la calidad de vida de los trabajadores expuestos a Desordenes Musculo Esqueléticos, a través de la generación de cultura del cuidado. • Incluir las actividades de formación a líderes del Sistema de Vigilancia Epidemiológico en el plan de capacitación del programa SST. • Capacitar al personal involucrado en el Sistema de Vigilancia Epidemiológico en los estándares y buenas prácticas osteomuscular, validando su cumplimiento a través del programa de seguridad basada en el comportamiento. 5. Garantizar la efectividad de las acciones implementadas en el Sistema de Vigilancia Epidemiológico Desordenes Musculo Esqueléticos • Seguimiento a Indicadores del Sistema de Vigilancia Epidemiológico, metas y objetivos propuestos 6. CAPACITACIONES EN PREVENCIÓN DEL RIESGO OSTEOMUSCULAR. Es importante capacitar a la población objeto de vigilancia en los siguientes temas: • Anatomía y fisiología de la industria metalmecánica. • Las máquinas y el hombre. • Alteraciones del musculo. • Pautas de protección y prevención. • Pausas activa Disminuyen o evitan síntomas de fatiga corporal. Deben realizarse idealmente durante la jornada laboral, de manera grupal bajo las indicaciones de un líder o individualmente según sea la dinámica de trabajo. 7. EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA. Se realizará una vez al año teniendo en cuenta los siguientes indicadores: Proporción de Prevalencia General de Enfermedad Laboral (PPGEL) N°. De casos existentes reconocidos (nuevos y antiguos) de EL en el año X 100 N°. Promedio de empleados en el año Proporción de Incidencia General de Enfermedad Laboral (PIGEL) N°. De casos nuevos de EL en el año X 100 N°. Promedio de empleados en el año Capacitación en prevención del riesgo No. de personas capacitadas X100 No. de personas expuestasEvaluación tamizaje osteomuscular. N°. de evaluaciones realizadas X100 No. de personas expuestas Diligenciamiento del Cuestionario osteomuscular. N°. de cuestionarios aplicados X100 N°. de personas expuestas 8. Recomendaciones • Dar identidad al Sistema de Vigilancia a través del diseño de formatos propios y codificarlos (en caso de que la empresa así lo tenga establecido dentro de sus procesos), con el fin de favorecer su organización interna. • Difundir con el apoyo del departamento de comunicaciones la implementación del Sistema de Vigilancia, con el fin de lograr una mayor participación de los empleados en las diferentes actividades. • Realizar y difundir virtualmente un video breve ilustrativo de pausas activas, con el fin de proporcionar a los empleados un mayor repertorio de ejercicios. • Fomentar la cultura del autocuidado a través de diferentes canales sensoriales: visual y auditivo. • Se sugiere compromiso y perseverancia de los responsables de Seguridad y Salud en el Trabajo en la implementación del Sistema de vigilancia, para dar cumplimiento total a cada uno de sus procesos y favorecer finalmente la salud de los empleados. Marco legal. Teniendo en cuenta los capitos VI del Decreto Único Reglamentario del Sector del Trabajo del Ministerio de Trabajo, se sugiere a la empresa la implementación del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, abarcando la Planificación, Aplicación, Auditoria y Revisión de la alta dirección. Capítulo VI SISTEMA DE GESTIÓN LA SEGURIDAD Y SALUD EL TRABAJO Artículo 2.2.4.6.1. Objeto y campo aplicación. El presente capítulo tiene por objeto definir las directrices de obligatorio cumplimiento implementar el Sistema de Gestión Seguridad y en el Trabajo ,deben ser aplicadas por todos los empleadores públicos y privados, los contratantes de personal bajo modalidad de contrato civil, comercial o administrativo, organizaciones de economía solidaria y del sector cooperativo, las empresas servicios temporales y tener cobertura los trabajadores dependientes, contratistas, trabajadores cooperados y los trabajadores en misión. (Decreto 1443 de 2014, art. 1) Artículo 2.2.4.6.2. Definiciones. Para los efectos del presente capítulo se aplican las siguientes definiciones: 1. Acción correctiva: Acción tomada para eliminar la causa una no conformidad detectada u otra situación no deseable. 2. Acción de mejora: Acción de optimización del Sistema Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST), para lograr mejoras en el desempeño de la organización en la seguridad y la salud en el trabajo de forma coherente con su política. 3. Acción preventiva: Acción para eliminar o mitigar la(s) causa(s) de una no conformidad potencial u otra situación potencial no deseable. 4. Actividad no rutinaria: Actividad que no forma parte de la operación normal de la organización o actividad que la organización ha determinado como no rutinaria por su baja frecuencia de ejecución. 5. Actividad rutinaria: Actividad que forma parte de la operación normal de organización, se ha planificado y es estandarizable. 6. Alta dirección: Persona o grupo de personas que dirigen y controlan una empresa. 7. Amenaza: Peligro latente de que un evento físico de origen natural, o causado, o inducido por la acción humana de manera accidental, se presente con una severidad suficiente para causar pérdida vidas. Lesiones u otros impactos en la salud, como también daños y pérdidas en los bienes, la infraestructura, los medios de sustento, prestación de servicios y los recursos ambientales. 8. Autorreporte de condiciones de trabajo y salud: Proceso mediante el cual el trabajador o contratista reporta por escrito al empleador o contratante las condiciones adversas de seguridad y salud que identifica en su lugar de trabajo. 9. Centro de trabajo: entiende por Centro de Trabajo a toda edificación o a cielo abierto destinada a una actividad económica en una empresa determinada. 10. Ciclo PHVA: Procedimiento lógico y por etapas que permite el mejoramiento continuo a de los siguientes pasos: Planificar: Se debe planificar la forma de mejorar la seguridad y salud de los trabajadores, encontrando qué cosas se están haciendo incorrectamente o se pueden mejorar y determinando ideas para solucionar esos problemas. Hacer: Implementación de las medidas planificadas. Verificar: Revisar que los procedimientos y acciones implementados están consiguiendo los resultados deseados. Actuar: Realizar las acciones de mejora para obtener los mayores beneficios en la seguridad y salud de los trabajadores. 11. Condiciones de salud: El conjunto de variables objetivas y de autorreporte de condiciones fisiológicas, psicológicas y socioculturales que determinan perfil sociodemográfico y morbilidad de población trabajadora. 12. Condiciones y medio ambiente de trabajo: Aquellos elementos, agentes o factores que tienen influencia significativa en generación de riesgos para la seguridad y salud de los trabajadores quedan específicamente incluidos en esta definición, entre otros: a) Las características generales los locales, instalaciones, máquinas, equipos, herramientas, materias primas, productos y demás útiles existentes en el lugar trabajo; b) Los agentes físicos, químicos y biológicos presentes en ambiente de trabajo y sus correspondientes intensidades, concentraciones o niveles de presencia; c) Los procedimientos para la utilización de los agentes citados en el apartado anterior, que influyan en la generación de riesgos para los trabajadores y; d) La organización y ordenamiento de las labores, incluidos los factores ergonómicos o biomecánicos y psicosociales. 13. Descripción sociodemográfica: Perfil sociodemográfico de la población trabajadora, que incluye la descripción de las características sociales y demográficas de un grupo de trabajadores, tales como: grado de escolaridad, ingresos, lugar de residencia, composición familiar, estrato socioeconómico, estado civil, raza, ocupación, área de trabajo, edad, sexo y turno de trabajo. 14. Efectividad: Logro de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo con la máxima eficacia y la máxima eficiencia. 15. Eficacia: Es la capacidad de alcanzar el efecto que espera o se desea tras la realización de una acción. 16. Eficiencia: Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados. 17. Emergencia: Es aquella situación de peligro o desastre o la inminencia del mismo, que afecta el funcionamiento normal de la empresa. Requiere de una reacción inmediata y coordinada de los trabajadores, brigadas de emergencias y primeros auxilios y en algunos casos de otros grupos de apoyo dependiendo de su magnitud. 18. Evaluación del riesgo: Proceso para determinar el nivel de riesgo asociado al nivel de probabilidad de que dicho riesgo se concrete y al nivel de severidad de las consecuencias de esa concreción. 19. Evento Catastrófico: Acontecimiento imprevisto y no deseado que altera significativamente el funcionamiento normal de la empresa, implica daños masivos al personal que labora en instalaciones, parálisis total de las actividades de la empresa o una parte de ella y que afecta a la cadena productiva, o genera destrucción parcial o total de una instalación. 20. Identificación del peligro: Proceso para establecer si existe un peligro y definir las características de este. 21. Indicadores de estructura: Medidas verificables de la disponibilidad y acceso a recursos, políticas y organización con que cuenta la empresa para atender las demandas y necesidades en Seguridad y Salud en el Trabajo. 22. Indicadores de proceso: Medidas verificables del grado de desarrollo e implementación del SG-SST. 23. Indicadores de resultado: Medidas verificables de los cambios alcanzados en el periodo definido, teniendo como base la programación hecha y la aplicación de recursos propios del programa o del sistema de gestión. 24. Matriz legal: Es la compilación de los requisitos normativos exigibles a la empresa acorde con las actividades propias e inherentes de su actividad productiva, los cuales dan los lineamientos normativos y técnicos para desarrollar el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST), el cual deberá actualizarse en la medida que sean emitidas nuevas disposiciones aplicables. 25. Mejora continua: Proceso recurrente de optimización del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, para lograr mejoras en el desempeño en este campo, de forma coherente con la política de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) de la organización. 26. No conformidad: No cumplimiento de un requisito. Puede ser una desviación de estándares, prácticas, procedimientos de trabajo, requisitos normativos aplicables, entre otros. 27. Peligro: Fuente, situación o acto con potencial de causar daño en la salud de los trabajadores, en los equipos o en las instalaciones. 27. Política de seguridad y salud en el trabajo: Es el compromiso de la alta dirección de una organización con la seguridad y la salud en el trabajo, expresadas formalmente, que define su alcance y compromete a toda la organización. 28. Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de las actividades desempeñadas. 29. Rendición de cuentas: Mecanismo por medio del cual las personas e instituciones informan sobre su desempeño. 30. Revisión proactiva: Es el compromiso del empleador o contratante que implica la iniciativa y capacidad de anticipación para el desarrollo de acciones preventivas y correctivas, así como la toma de decisiones para generar mejoras en el SG-SST. 31. Revisión reactiva: Acciones para el seguimiento de enfermedades laborales, incidentes, accidentes de trabajo y ausentismo laboral por enfermedad. 32. Requisito Normativo: Requisito de seguridad y salud en el trabajo impuesto por una norma vigente y que aplica a las actividades de la organización. 33. Riesgo: Combinación de la probabilidad de que ocurra una o más exposiciones o eventos peligrosos y la severidad del daño que puede ser causada por estos. 34. Valoración del riesgo: Consiste en emitir un juicio sobre la tolerancia o no del riesgo estimado. 35. Vigilancia de la salud en el trabajo o vigilancia epidemiológica de la salud en el trabajo: Comprende la recopilación, el análisis, la interpretación y la difusión continuada y sistemática de datos a efectos de la prevención. La vigilancia es indispensable para la planificación, ejecución y evaluación de los programas de seguridad y salud en el trabajo, el control de los trastornos y lesiones relacionadas con el trabajo y el ausentismo laboral por enfermedad, así como para la protección y promoción de la salud de los trabajadores. Dicha vigilancia comprende tanto la vigilancia de la salud de los trabajadores como la del medio ambiente de trabajo. •
