42. Tinciones Capsulares

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Tinciones capsulares
Fernando L. Soler
INTRODUCCIÓN E HISTORIA
Las tinciones capsulares constituyen uno de los mayores
avances en la cirugía de la catarata al facilitar enormemente
el manejo de las cataratas con pobre o nulo fulgor pupilar, especialmente en el caso de las cataratas blancas con y sin intumescencia.
Al igual que ocurriera con la técnica de faco-chop de Nagahara, su popularidad, difusión e interés no viene de una publicación sino por la presentación de la técnica en el VideoFestival de la ASCRS de 1998 en San Diego por parte de
Oscar Asís y Ángeles Ruiz, siendo uno de los videos ganadores de aquella edición.
Como veremos en el capítulo sobre el manejo de la catarata blanca de este libro, hasta entonces existían otras alternativas, con resultados muy limitados, para el manejo de los
casos con mal reflejo rojo. Igualmente desde 1993 se empezaba a hablar de colorantes como la fluoresceína sódica para
teñir la cápsula anterior, si bien para realizarlo de manera endosacular y no supracapsularmente como se adoptó posteriormente1. Se probó incluso la utilización de la propia sangre
del paciente para realizar una hemocoloración de la cápsula
anterior, técnica que no tuvo mayor difusión2.
En 1996 Nahra y Castilla presentan en el Congreso de la
Sociedad Española de Oftalmología y, posteriormente, en la
Academia Americana de Oftalmología, su técnica para tinción
capsular con fluoresceína, usándola de manera supracapsular lo cual daba una mejor tinción. Asimismo se intentó mejorar la eficacia de la fluoresceína como colorante capsular utilizándola con una luz azul adicional3. Tanto la fluoresceína
como la hemocoloración fueron abandonadas por su falta de
eficacia4.
También en 1996 presentaba Marcos Robles dentro del
Congreso de la Sociedad Catalana sus primeros trabajos con
violeta de genciana como colorante capsular aplicado bajo
aire, lo cual fue más difundido a lo largo de todo el año siguiente. El uso de este colorante y también del azul de metileno es lo que muestra Asís en su popular video en 1998. Estos colorantes fueron descartados en el tiempo dada su
potencial toxicidad endotelial4, si bien posteriormente se demostró que el uso de violeta de genciana al 0,001% evitaba
dicha toxicidad5,6 (Fig. 1).
Horiguchi introducía en 1998 también el uso del verde de
indocianina (ICG) al 0,5%7 y Melles, un año después y en Holanda, lo hacía con el azul tripán al 0,1%8, colorantes que son
510
Fig. 1. Un documento histórico, primeras tinciones del autor con violeta de genciana (arriba) y con azul de metileno en 1997.
los que finalmente fueron universalmente aceptados para la
tinción capsular del cristalino9-16 (Fig. 2).
El azul tripán se introdujo asimismo para la tinción de la
membrana limitante interna en cirugía vítreo-retiniana17. Con
este mismo fin se introdujo posteriormente otro colorante, el
azul brillante G, el cual ha recorrido el camino inverso al pasar del polo posterior al segmento anterior del ojo18,19. Los
datos experimentales apuntan a una ausencia absoluta de toxicidad corneal, lo que podría ser de gran utilidad en córneas
críticas sin fulgor pupilar19,20. No obstante creemos que su
Fig. 2. Catarata blanca intumescente teñida con azul tripán. Se aprecia
un conato de escape de la capsulorrexis, lo que habría sido imposible de
controlar en la época pre-tinciones.
42. TINCIONES CAPSULARES
Fig. 3. En cataratas brunescentes la tinción facilita el contraste para poder realizar una capsulorrexis de tamaño adecuado al procedimiento.
Fig. 4. En cataratas hipermaduras mantener el reborde de la rexis teñido nos da una referencia de seguridad durante la facoemulsificación.
utilidad para teñir la cápsula anterior del cristalino, dadas las
características del azul tripán, se va a ver limitada por factores económicos fundamentalmente.
INDICACIONES Y SEGURIDAD EN EL USO
DE LAS TINCIONES
Las tinciones capsulares deben utilizarse en aquellas
condiciones en las que no se visualiza de forma adecuada y
contrastada la cápsula anterior del cristalino, no estando así
seguros de poder realizar una capsulorrexis de manera fiable.
En estas circunstancias un pobre reflejo pupilar se puede producir no sólo por opacidad del cristalino sino incluso por una
mala coaxialidad del microscopio.
Asimismo en cataratas brunescentes o en aquéllas con
una midriasis irregular en las que el fulgor pupilar existe pero
puede no ser adecuado, la tinción ayuda a poder contrastar
adecuadamente el reborde de la capsulorrexis contra el contenido del cristalino, facilitando enormemente la maniobra.
Ese contraste en las cataratas brunescentes nos permite realizar una capsulorrexis de mayor diámetro lo que nos permitirá una emulsificación del núcleo más segura (Fig. 3). La tinción también nos va a permitir además tener una referencia
Fig. 5. El material de pseudoexfoliación se tiñe con los colorantes vitales que empleamos en cirugía. Se aprecia en la figura el rodete de dicho
material teñido justo antes de empezar la capsulorrexis.
del reborde de la rexis, lo que aumenta la seguridad del procedimiento (Fig. 4).
Por otra parte, en casos de pseudoexfoliación, la tinción
no sólo es de ayuda para la capsulorrexis con una pupila pequeña, sino que además el material pseudoexfoliativo se tiñe
claramente (Fig. 5).
Es el azul tripán un recurso en aquellos casos en que durante la realización de una capsulorrexis ordinaria, el reborde
de la misma se escapa. En estos casos el colorante ayuda a
la identificación del mismo pudiendo salvar la situación21.
Por otra parte y frente a ese uso más selectivo de las tinciones, existe otra tendencia hacia un uso casi general de los
colorantes en prácticamente casi todas las cataratas. Varios
son los argumentos que justifican este proceder. Se ha demostrado que el uso de las tinciones aumenta el margen de
seguridad en la práctica de la capsulorrexis anterior y posterior, tanto para cirujanos en formación como para los procedimientos habituales de cirujanos formados19,22-24. Asimismo
situaciones complejas como la cirugía combinada de catarata y hemorragia vítrea o los triples procedimientos de queratoplastia penetrante y catarata, o la facoemulsificación en
megaloftalmos anterior se ven facilitados por el uso del azul
tripán25- 27.
Este aumento de seguridad viene relacionado con el hecho de que la cápsula anterior del cristalino una vez teñida
con azul tripán tiene algo más de consistencia que la cápsula no teñida. La impresión clínica viene refrendada por estudios experimentales en cerdos donde se ha demostrado un
aumento de la rigidez y menor elasticidad en cápsulas teñidas con azul tripán por un fenómeno tipo cross-linking al formarse enlaces cruzados de colágeno28.
Existen además evidencias que demuestran que tanto el
azul tripán como el verde de indocianina y el azul brillante G
no producen daño endotelial específico. Cuando se comparan
con grupos controles, la pérdida de células endoteliales es similar en los grupos en los que se usaron los colorantes frente a aquéllos en que no fueron utilizados5,14, 19, 29 (Fig. 6).
Asimismo se ha demostrado un efecto claro del azul tripán
sobre la densidad y viabilidad de las células epiteliales del cris511
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: MATERIALES DE APOYO
Fig. 7. Los colorantes vitales que utilizamos en cirugía de la catarata se
acumulan a nivel de la membrana basal del epitelio cristaliniano, lo que
explica que se tiña de manera más intensa la cara posterior endosacular
de la cápsula del cristalino.
Fig. 6. Imagen especular del endotelio antes y después de una catarata
teñida con azul brillante G en el que no se observa daño endotelial superior al de una facoemulsificación sin tinción. (Cortesía Prof. Díaz Llopis).
talino, disminuyendo ambas claramente tras la tinción y todo
ello debido a cambios subcelulares. Puesto que la opacidad de
la cápsula posterior del cristalino está mediada por sus células
epiteliales, se ha postulado que el uso del azul tripán podría disminuir la aparición de la opacidad de la cápsula posterior30- 32.
Tanto este colorante como el verde de indocianina y el
azul brillante G se acumulan a nivel de la membrana basal de
la cápsula anterior del cristalino, lo que explica el fenómeno
de que se aprecie siempre una mayor tinción en la cara endolenticular de la cápsula anterior. Por otra parte, es el verde de
indocianina el que se acumula con menor intensidad, lo que
explica asimismo su peor capacidad de tinción frente a otros
colorantes33 (Fig. 7).
PRESENTACIÓN Y USO DE LOS COLORANTES
En la actualidad y en nuestro medio se utiliza casi exclusivamente el azul tripán, el cual viene comercializado y listo
para su uso directo. El verde de indocianina está en desuso
tanto por su mayor precio, como por su menor capacidad de
tinción, precisando además de una preparación en farmacia
para su utilización intraocular. Por otra parte, no existe indicación legal para este uso, lo que ha provocado sentencias condenatorias en reclamación de responsabilidades. No obstante, sigue siendo el colorante de elección en Japón y lo era en
USA hasta la aprobación del azul tripán por la FDA15.
El verde de indocianina se encuentra disponible en viales
estériles de 25 y 50 mg, siendo altamente soluble en agua
pero muy poco en solución salina (Fig. 8). La forma de preparación por parte de Horiguchi es:
512
•
•
•
•
•
•
Vial de 25 mg de verde de indocianina.
Se añaden 0,5 ml del disolvente.
Se mezcla agitándolo.
Se añaden 4 cc de solución salina balanceada.
Se vuelve a agitar.
Esto dará una concentración de 0,5% del colorante con
una osmolaridad de 270 milimoles.
• Se inyectan 0,5 cc en cámara anterior.
El colorante más recientemente introducido, el azul brillante G («Brilliant Blue-G 250» o azul brillante G) (Figs. 9 y
10). Es distribuido por Sigma Aldrich en frascos de 25 g en
polvo y se almacena en individuales alícuotas de 25 mg, requiriendo tanto el azul brillante G como el verde indocianina
una preparación especial19:
• Previo a la cirugía se diluye la alícuota en 30 ml de
suero fisiológico obteniendo así una concentración de
0,83 mg/ml.
• Se inyecta por la paracentesis 0,5-1 ml de azul brillante G a través de un filtro milipore de 0,22 µ, y tras esperar 10 segundos se lava la cámara anterior.
• La mínima concentración para una tinción óptima de la
cápsula anterior del cristalino es la mencionada de
0,83 mg/ml, siendo ineficaces las concentraciones utilizadas en cirugía de vítreo retina de 0,50 mg/ml de
azul brillante G.
No obstante, y como hemos mencionado anteriormente,
el colorante más utilizado es el azul tripán dada su facilidad
Fig. 8. Forma de presentación del verde de indocianina con su vial de
colorante y su vial de disolución.
42. TINCIONES CAPSULARES
Nosotros hemos tenido oportunidad de probar diferentes
tipos de azul tripán, pero siempre hemos encontrado con el
Vision Blue© mejor capacidad de tinción. Inicialmente presentado en viales estériles, en la actualidad lo hace en jeringas
precargadas para su uso directo (Fig. 11).
Como anécdota cabe mencionar que el azul tripán para
tinción capsular fue igualmente introducido en nuestro medio
por el Prof. Díaz Llopis quien lo presentó por primera vez en
España en FacoElche 2000, siendo utilizado en cirugía directo por nosotros dentro de ese mismo evento.
Fig. 9. Presentación del vial de azul brillante G para uso en tinción de la
limitante interna. Tanto en esta forma o como para teñir el cristalino, precisa de una preparación de disoluciones.
Fig. 10. Tinción de la cápsula anterior con azul brillante G. Al igual que
con los otros colorantes, tiñe más la cara interna de la cápsula anterior.
Asimismo la paracentesis queda teñida, lo que facilita su localización a la
hora de introducir instrumentos por la misma (Cortesía Prof. Díaz Llopis).
de uso, precio y disponibilidad. Aunque existen diferentes formas de presentación como el Blurhex© en India (Agarwal Laboratory), o el BCC-Blue Color Caps© en Francia (Corneal), la
más extendida en todo el mundo corresponde al Vision Blue©,
el cual, comercializado por la holandesa DORC, se corresponde con la formulación y presentación original de Melles.
Fig. 11. Presentación del azul tripán en jeringa para uso directo.
TÉCNICAS DE TINCIÓN CAPSULAR
Existen diferentes formas de realizar la tinción capsular,
bajo aire o viscoelástico o bien por inyección directa. Estas
técnicas se analizan en detalle en el capítulo de manejo de
cataratas blancas.
Nosotros casi de manera constante utilizamos una técnica propia de inyección directa, desarrollada conjuntamente
con Vergés, y que dimos en llamar «técnica del chorretón». En
nuestro procedimiento se inyecta directamente el colorante
en la cámara anterior y tras unos treinta segundos de espera
se procede a su lavado. Conseguimos así una tinción difusa
de la cápsula anterior de una manera rápida y eficaz34,35.
Los pasos quirúrgicos son:
1. Realización de las paracentesis de servicio, una o dos
en función de la técnica.
2. Inyección previa del anestésico intracamerular en el
caso de realizarse bajo anestesia tópica. Igualmente
en el caso de que no haya una buena midriasis se inyecta epinefrina diluida para intentar conseguir un diámetro pupilar mayor.
3. Inyección directa del azul tripán en la cámara anterior
en cantidad suficiente para cubrir toda el área pupilar.
Se debe purgar adecuadamente la jeringa puesto que
pueden entrar burbujas, las cuales interferirán con la
tinción en la zona donde se encuentren (Fig. 12.1).
4. Se deja un tiempo medio de tinción de unos treinta
segundos, pudiéndolo alargar en los casos en que se
precise una tinción más intensa como cataratas blancas membranosas.
Fig. 12.1. En nuestra técnica de inyección directa del colorante o técnica del chorretón, éste se introduce en la cámara anterior por la paracentesis de servicio.
513
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: MATERIALES DE APOYO
5. Transcurrido el tiempo de tinción procedemos a la evacuación del colorante. Para ello presionamos en el
lado escleral de la paracentesis para provocar la salida parcial del mismo y conseguir así disminuir el volumen en el interior de la cámara anterior facilitando su
posterior lavado. Asimismo, en el caso de haber dos
paracentesis hacemos esta maniobra en ambas al objeto de que queden teñidas las dos. Con esto conseguimos facilitar posteriormente la entrada de instrumentos, especialmente en procedimientos de I/A
bimanual, ya que permite una localización rápida de
las puertas de entrada (Fig. 12.2).
6. A continuación procedemos al lavado parcial de la cámara anterior bien con BSS o bien con anestésico intracamerular. Esta maniobra es algo delicada pues la
entrada de la cánula se hace sin visualización por lo
que se debe controlar su introducción, realizando la
maniobra y la irrigación de manera suave. Por esto
mismo es conveniente la inyección previa del anestésico intracamerular ya que éste produce una sensación extraña e incluso algo dolorosa en el paciente,
siendo conveniente evitarla en este paso (Fig. 12.3).
Procedemos a continuación a completar el lavado del colorante con un intercambio con viscoelástico (Fig. 12.4). Con
el lavado previo hemos mejorado ya la visualización por lo que
el viscoelástico se puede introducir opuesto a la puerta de
entrada de forma que vaya produciendo la salida del colorante. No obstante este empuje hacia fuera puede situar parte
del colorante atrapado en el espacio subiridiano, aflorando
sin mayores consecuencias en maniobras posteriores.
La técnica de inyección directa es sencilla de realizar, rápida y eficaz, con el único inconveniente de la falta de visualización a la hora de introducir la cánula para el lavado. Por
ello dicho paso se debe realizar de manera suave y controlada, consiguiendo así teñir toda la cápsula anterior visible, lo
que hace que esta técnica haya sido preconizada por otros
autores36. Ésta es una gran ventaja, no solo para realizar la
capsulorrexis sino para poder disponer de una referencia muy
buena del reborde de la misma durante toda la facoemulsificación, especialmente en cataratas muy evolucionadas.
Como hemos mencionado anteriormente, conseguimos
así teñir la o las paracentesis facilitando su rápida localización. Aunque algunos autores consideran esto un inconveniente5, otros utilizan esta propiedad para control de la calidad de las incisiones y su estanqueidad37,38 (Fig. 10).
Desde los primeros tiempos de tinciones con azul de metileno o violeta de genciana que era imprescindible realizar la
tinción bajo aire, no hemos vuelto a utilizar esta técnica de
aplicación del colorante. Incluso se ha descrito un cierto efecto tóxico del aire sobre el endotelio39 (Fig. 1).
La aplicación del azul tripán bajo viscoelástico la reservamos a aquellos casos en que por las características del ojo
se precise introducir como paso previo el material viscoelástico. Así sucede en las pupilas estrechas que precisan maniobras de manipulación intracamerulares, como una técnica de
514
Fig. 12.2. Tras esperar unos treinta segundos se procede a la evacuación y limpieza del colorante, eliminando una primera cantidad por presión en el labio escleral de la o las paracentesis. De esta forma reducimos su volumen en cámara anterior y teñimos la o las paracentesis.
Fig. 12.3. Se introduce BSS en cámara anterior para limpiar el colorante.
Fig. 12.4. Se completa la limpieza con un intercambio con viscoelástico.
stretching o la introducción de un anillo de Malyugin. Asimismo cuando se debe evitar corrientes de fluidos en cámara anterior, como en el caso del IFIS, también realizamos la tinción
bajo viscoelástico (Fig. 13).
Finalmente comentar que, como veremos más adelante,
está contraindicada la inyección directa en presencia de una
debilidad zonular o de una subluxación del cristalino por el
riesgo de tinción vítrea.
42. TINCIONES CAPSULARES
Fig. 13. Tinción bajo viscoelástico en un caso de IFIS con anillo de Malyugin insertado.
COMPLICACIONES DE LAS TINCIONES CAPSULARES
El uso cuidadoso de los colorantes hace que haya muy
pocas complicaciones asociadas a los mismos dada su inocuidad. No era el caso del azul de metileno o violeta de genciana que tenían una toxicidad intrínseca y que al ser aplicados bajo aire podían extravasarse dañando severamente al
endotelio y otras estructuras intraoculares4 (Fig. 1).
Las complicaciones que se han descrito son escasas e incluso anecdóticas como la tinción de una lente acrílica hidrofílica, debida a restos de colorante que permanecieron secuestrados en la cirugía40. Asimismo Freitas presentó un video en
la ASCRS 2005 en el que la introducción del colorante produjo
un despegamiento completo de la descemet produciendo una
tinción difusa de todo el segmento anterior del ojo. Igualmente
se han descrito coloraciones estromales ocasionales con azul
tripán41 o de la cápsula posterior del cristalino42.
En la técnica de inyección directa se debe purgar adecuadamente la jeringa para evitar la entrada de burbujas de aire.
Su presencia va a producir una tinción irregular de la cápsula
anterior (Fig. 14).
En los primeros tiempos de la técnica de inyección directa, no hacíamos el paso de evacuación precoz del colorante
presionando la paracentesis, sino que hacíamos un lavado directo en la cámara anterior. Esto podía producir una hiperpresión en su interior, lo que nos produjo en una ocasión una herniación de iris que bloqueaba la paracentesis dificultando
enormemente la evacuación. Con masaje suave se pudo solventar la situación, la cual al adoptar la maniobra de evacuación previa no se nos volvió a repetir más34,35 (Fig. 15).
Aunque inusual, la complicación más frecuente que se
puede producir con el colorante es su paso a vítreo, produciendo una tinción difusa del mismo. Esto fue descrito inicialmente por nosotros34,35, y presentado en FacoElche 2002;
posteriormente otros autores han descrito también esta complicación43-45. No es infrecuente ver en casos normales un
cierto paso de algo de azul tripán hacia cámara vítrea a través de la zónula. Pero si existe una debilidad o una laxitud de
la misma, este paso se facilita más, habiéndose descrito no
sólo con inyección directa sino incluso realizando la tinción
bajo aire44.
Cuando se produce un paso importante hacia el humor vítreo éste se torna de color azul intenso desapareciendo el reflejo rojo, lo que dificulta enormemente todas las maniobras
siguientes. En estas condiciones se puede posponer la cirugía o bien seguir con la misma, toda vez que poco a poco la
tinción vítrea se va diluyendo pudiendo acabar el procedimiento exitosamente (Fig. 16).
Es por ello que, como comentábamos anteriormente, en
sospecha de debilidad zonular hay que ser muy cuidadoso en
la aplicación del colorante para evitar esta complicación.
CONSIDERACIONES FINALES
Fig. 14. Un mal purgado de la cánula del colorante puede introducir
burbujas de aire que producirán una tinción irregular.
Fig. 15. Si no se retira parcialmente el colorante previo al lavado, éste
puede originar una hernia de iris de difícil manejo.
La introducción de los colorantes para tinción capsular es
uno de los grandes avances en la cirugía de la catarata, al facilitar extraordinariamente la misma y haciendo que sea his-
Fig. 16. Aunque infrecuente la peor complicación del colorante es su
paso a cámara vítrea tiñendo todo de azul. Afortunadamente va aclarando a lo largo de la intervención pudiendo concluir ésta exitosamente.
515
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: MATERIALES DE APOYO
toria el manejo de una catarata que era extraordinariamente
difícil como la blanca e intumescente.
Por otro lado la idea de usar colorantes intensos fue una
idea española que abrió el camino hacia la entrada del azul
tripán, el cual por su atoxicidad y accesibilidad se convirtió en
el estándar de uso.
La ventaja añadida de la disminución del grado de dificultad de la intervención de cataratas realizadas con tinción capsular, unido ello a su bajo número de complicaciones, deja al
criterio de los cirujanos un uso más amplio de los colorantes
o limitado a aquellos casos con un mal fulgor pupilar.
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