UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIDAD DE POSGRADO DIPLOMADO DE TECNICAS ORTODÓNTICAS FIJAS MONOGRAFÍA PARA LA OBTENCION DE DIPLOMA TEMA: “DISYUNCIÓN PALATINA” DIPLOMANDO: HUARI GUERRERO GRACE MEDALITH 2017 INDICE I. RESEÑA HISTÓRICA II. ESTRUCTURAS MAXILARES III. III.-DIAGNÓSTICO 3.1.-INDICE DE PONT 3.2.-ANÁLISIS RADIOGRÁFICO FRONTAL DE RICKETS IV. CAMBIOS ESQUELETICOS ASOCIADOS CON LA ERP V. CAMBIOS CEFALOMÉTRICOS VI. CAMBIOS DENTALES VII. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES 7.1.- INDICACIONES 7.2.- CONTRAINDICACIONES VIII. PRESCRIPCIÓN ACTUAL DE LA ERP (EXPANSIÓN RAPIDA PALATINA) 8.1.-CORRECCIÓN DE MORDIDAS CRUZADAS 8.2.-AUMENTO EN LA LONGITUD DE LA ARCADA DENTAL SUPERIOR 8.3.- POSIBILITA LA CORRECCIÓN DEL TORQUE DE LOS DIENTES POSTERIORES 8.4.- CORRECCIÓN ESPONTÁNEA DE LA MALOCLUSIÓN CLASE II 8.5.- PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA O PARA LA ORTOPEDIA FUNCIONAL 8.6.- MOVILIZACIÓN DEL SISTEMA SUTURAL MAXILAR 8.7.-EFECTO FAVORABLE SOBRE LA RESPIRACIÓN 8.8.- FAVORECE LA CORRECCIÓN DE LA MORDIDA CRUZADA ANTERIOR 8.9.- "AMPLIACIÓN DE LA SONRISA" 8.10.- EFECTOS DE LA ERP SOBRE LA MANDÍBULA IX. BIOMECANICA DE LA ERP X. APARATOS EXPANSION RÁPIDA CON BANDAS 10.1.- TIPOS DE APARATOS CON BANDAS 10.2.- MANEJO CLINICO DE LOS EXPANSORES CON BANDAS XI. APARATOS DE EXPANSIÓN RAPIDA MAXILAR DE ADHESIÓN DIRECTA 11.1.-ESTUDIOS CLINICOS DEL ERM DE ADHESION DIRECTA 11.2.-MANEJO CLINICO DEL ERM DE ADHESION DIRECTA XII. CLASES DE TORNILLO 12.1.- TORNILLO DE PTAFF 12.2.- TORNILLO DERICHSWEILER 12.3.- TORNILLO DE ISAACSON 12.4.-TORNILLO DE HAAS XIII. ACTIVACIÓN DEL TORNILLO 13.1.- ACTIVACIÓN DEL TORNILLO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 13.2.- ACTIVACIÓN DEL TORNILLO EN ADULTOS XIV. PASOS EN LA CONSTRUCCION DEL TORNILLO DE EXPANSION XV. RELACION ENTRE LA EXPANSION RAPIDA PALATINA Y LA EDAD XVI. COMPLICACIONES XVII. EXPANSIÓN RÁPIDA PALATINA ASISTIDA CON CIRUGÍA XVIII. BIBLIOGRAFÍA INTRODUCCIÓN I.- RESEÑA HISTÓRICA: Las mordidas cruzadas bilaterales de origen esquelético se han reconocido, desde hace mucho tiempo, como anomalías del crecimiento y desarrollo de las estructuras nasomaxilares. Las primeras publicaciones sobre la variedad de técnicas y pacientes tratadas con este problema se encuentran registradas, en reportes y trabajos científicos de odontólogos y médicos especialistas, siglos atrás, Fauchard 1728, Bourdet 1757, Delabarre 1819, Lefoulon 1841, Robinson 1846, Tomes 1848, Allen 1850, White 1859, Westcott 1859. El primer relato de expansión ortopédica del maxilar. Registrado en 1860, por Emerson Angell, ocurrido en San Francisco, Estados Unidos, utilizó un aparato con un tornillo de expansión sagital entre premolares maxilares de una niña de catorce años y amplió el arco un cuarto de pulgada, en catorce días, además de lograr la separación maxilar mostró en forma minuciosa, el protocolo que siguió durante el proceso para que otros ortodoncistas lo pudieran hacer de igual manera y escribió un artículo en la prensa médica de San Francisco, articulo que creo mucha controversia en el mundo médico y odontológico al describir el uso del tornillo de expansión. El procedimiento no se pudo comprobar con radiografías, debido a que en esta época no existían, y con los escasos conocimientos anatómicos, fisiológicos y biomecánicos, los movimientos fueron poco entendidos. la única evidencia para mostrar la apertura de la sutura fue el espacio que se formó entre los incisivos. Figura 1.- Tornillo de expansión de Angell Goddard, en 1893, en el congreso mundial dental, en Chicago presentó un trabajo titulado “La separación del maxilar superior por la sínfisis” trabajo que recibió innumerables elogios logrando, por fin, darle importancia clínica y académica al procedimiento. A comienzos de 1900 el sentimiento general de los odontólogos, en los Estados Unidos, era de que el procedimiento expansión rápida palatina (ERP), se podía utilizar solo para mover dientes en sentido bucal, y no para abrir la sutura media del paladar. La idea del crecimiento oseo intersticial estimulado por el movimiento ortodóntico, concebida por Angle, fue decisiva para mantener alejada de los ortodoncistas americanos la disyunción ortopédica al inicio del siglo. En 1903, Brown hizo énfasis en el hecho de que la ERP era una posibilidad terapéutica en el tratamiento de los problemas respiratorios. El primer artículo escrito sobre ERP fue publicado en 1909, por el médico Dean L.W., con el título “la influencia en la nariz por la ampliación del arco palatino” en que apareció, por primera vez una radiografía de una sutura media palatina abierta. La técnica se utilizó con mucho éxito en Europa por Badcock en 1911; Schroeder-Bensler en 1913; Huet en 1926; Mesnard en 1929; Derichweiler em 1953; Korkhaus en 1953; Krrebs 1958; Thorneen en 1960 y otros más. Posteriormente, Lundström (1923) junto con Brodie y colaboradores (1938) refutaron la expansión dentaria, argumentando la inestabilidad a largo plazo, que había comenzado a ser reportada en la literatura (por ejemplo, Hellman, 1936; Rogers, 1936; Mershon, 1936). Sin duda, la difusión del descontento por los resultados de aquellos tratamientos sin extracciones, condujo finalmente a la popularidad de las diversas técnicas con extracciones, como aquellas propuestas por Tweed (1945) y Begg (1961) entre otros. Hubo que esperar hasta 1950 para que esta técnica se volviera popular en Estados Unidos. Haas fue uno de los más entusiastas pioneros en el uso de sistemas, ya que asistió a todos los seminarios dictados en un inicio por Korkhaus y comenzó a estudiar los efectos de la expansión en animales de experimentación, estos resultados despertaron el interés general entre los ortodoncistas. El reconocimiento de este procedimiento en América, con apoyo declarado de todas las corrientes ortodónticas, deben ser atribuido principalmente a los trabajos clásicos publicados por Hass a partir de la década de los 60; el primero de éstos data de 1961. Sumado a los trabajos de Haas, una literatura muy abundante, con extraordinaria consistencia académica, se aventura en los estudios sobre reparación histológica, del tejido conjuntivo, de la sutura media palatina, durante y después de la fase activa de la expansión, remineralización de la sutura media palatina, alteraciones en la anatomía del septo nasal y cavidad nasal, con un aumento consecutivo en la permeabilidad de la vía aérea superior, reabsorciones radiculares iatrogénicas reparadas con cemento en los dientes de anclaje, comportamiento de los incisivos centrales permanente con raíz en formación frente a la expansión ortopédica, la posibilidad de expansión rápida en maxilar y, finalmente, la estabilidad oclusal y esquelética a largo plazo. Para 1960 hubo muchos reportes médicos y odontológicos en los que se mostraban los efectos sobre las vías aéreas. Korkhaus promulgó, en forma científica, que se podía obtener una respiración libre en casos en los cuales se ampliaba transversalmente el paladar. Thorne reportó un incremento en el ancho nasal y fue el primero en mencionar la retención por un periodo de tres meses para evitar la recidiva. Isaacson midió las fuerzas involucradas durante la ERP con calibradores especiales. Después de que la ERP fue aceptada como un procedimiento terapéutico de importancia, en el campo médico y odontológico, para recuperar la permeabilidad por obstrucción nasal anterior y al mismo tiempo tratar los problemas de maloclusión, se iniciaron grandes controversias sobre las técnicas que se deberían utilizar y comenzó sobre la discusión sobre si se debía hacer en forma lenta o rápida. II.- ESTRUCTURAS ANATOMICAS DE LA MAXILA El maxilar superior tiene cuatro apófisis que se encuentran con otras estructuras del cráneo: 2.1.- El proceso frontal Se levanta de la punta anteromedial del cuerpo del maxilar y se articula con el hueso frontal en la parte media y con el hueso lagrimal en la zona posterior. Figura 2: Hueso nasal y sutura frontonasal Figura 3: Hueso lacrimal y sutura frontomaxilar 2.2.- Proceso cigomático Se levanta de la esquina anterolateral del cuerpo del maxilar y se articula lateralmente con el hueso cigomático. Figura 4: hueso cigomático y sutura cigomaticomaxilar. 2.3.- Los procesos palatinos Se levantan del borde inferior de la superficie medial del cuerpo del maxilar. Un proceso palatino se une con el contralateral para formar el paladar duro. Figura 5: suturas interpalatinas, palatinomaxilar y media palatina. 2.4.- El proceso alveolar Se extiende hacia abajo del cuerpo del maxilar y es el hueso que alberga los dientes. Figura 7: hueso alveolar Las suturas involucradas en cada una de las articulaciones del maxilar se denominan dependiendo de los huesos que las forman. Al hacer una ERP sufren algún tipo de alteración por estar involucrados o muy cerca de las estructuras que reciben el estímulo. a.- sutura cigomaticofrontal b.- sutura cigomaticomaxilar c.- sutura cigomaticotemporal d.- sutura maxilofrontal e.- sutura maxilonasal f.- sutura mediopalatina g.- sutura medio palatina h.- sutura pterigopalatina III.-DIAGNOSTICO 3.1.-INDICE DE PONT18 Fue establecida en el año 1909 y es uno de los más conocidos mundialmente en lo referente a índices, estos son de gran utilidad para determinar la "amplitud" de la arcada a nivel de los primeros premolares y de los primeros molares tanto en el maxilar superior como en el inferior en función del ancho de los cuatro incisivos superiores. Después de haber realizado ciertos estudios en una población de Francia en individuos con Oclusión Normal, Pont llegó a establecer dos ecuaciones: a. La primera para determinar el ancho o diámetro de la arcada dentaria del maxilar superior a nivel de los primeros premolares (4 + 4), esta sería igual a la suma de los anchos mesiodistales de los cuatros incisivos superiores multiplicados por una constante igual a 100 y dividiéndolo por una cantidad establecida por él igual a 80. b. De la misma manera fue establecida una 2° ecuación para determinar el ancho o diámetro de la arcada dentaria del maxilar superior, pero a nivel de los primeros molares (6 + 6) y de igual forma que la descrita anteriormente con la diferencia de tener como divisor el número 64. Luego Pont basándose en la relación ya establecida, constituyo una tabla numérica de Índice Fig. 01 Dentario que fue utilizado como guía para los sucesivos estudios. 1° columna: Suma Incisivos Superiores, 2° y 3° columna: la distancia de los diámetros Interpremolares e Intermolares respectivamente. Todas estas medidas deben corresponder según Pont a pacientes con Oclusiones Normales, debiéndole corresponder para un ancho determinado del Arco Incisivo (SI) sus respectivos diámetros Interpremolares e Intermolares. 3.2.-ANÁLISIS RADIOGRÁFICO FRONTAL DE RICKETS 3.2.1.-CAMPO II: RELACION MAXILO MANDIBULAR ANCHO MAXILO MANDIBULAR IZQUIERDO Y DERECHO distancia entre el maxilar (punto Jr) y el plano faicial frontal (ZL-AG/ZR-GA) NC 10 mm a la edad e 8,5 años +/- 1,5mm INTERPRETACION Indica el desarrollo transversal del maxilar superior. Útil para el diagnostico diferencial de mordidas cruzadas 3.2.2.-CAMPO V: ESTRUCTURAL INTERNO ANCHO MAXILAR Distancia entre los puntos J. valores normales 62mm a los 9 años aumenta 0.6mm por año +/- 3mm INTERPRETACION Indica el desarrollo transversal del maxilar. Se debe tener en cuenta para la planificación y la evaluación de la disyunción palatina IV.- CAMBIOS ESQUELETICOS ASOCIADOS CON LA ERP El proceso alveolar se dobla en sentido lateral debido a las fuerzas mecánicas de la expansión, en contra de los dientes en donde está anclado el tornillo. Comienza con la apertura gradual de la sutura media palatina. En algunas ocasiones, y en forma aleatoria, el maxilar se mueve en dirección anterior e inferior produciendo un descenso del piso del paladar. La apertura de la sutura se produce en forma triangular, en sentido vertical, teniendo como base, o porción amplia, la parte inferior de los procesos palatinos y la estrecha la base nasal. La apertura de la sutura se produce en forma triangular en sentido anteroposterior con la base, o porción amplia, en la zona de los incisivos centrales superiores, sitio en donde se produce un amplio diastema y el vértice se localiza hacia la zona de los procesos palatinos. Aquila ampliación es mucho menor debido a la articulación con el esfenoides. V.- CAMBIOS CEFALOMÉTRICOS 5.1.- En algunas ocasiones el punto A se adelanta. Figura 8: adelantamiento del punto A 5.2.- La mandíbula rota hacia abajo y atrás incrementándose la altura facial anterior inferior, debido a las interferencias oclusales producidas por la caída de las cúspides palatinas de los primeros molares maxilares, que son el sitio en donde se anclan las bandas del tornillo de expansión. Figura 9: rotación abajo y atrás de la mandíbula Wetrz demostró que los dos procesos del paladar se mueven lateralmente con el fulcrum localizado cerca de la sutura maxilofrontal, con una ampliación que progresa en sentido inferior y que incrementa el ancho de la cavidad nasal, con pocos cambios en la forma del septum. Las radiografías oclusales revelaron que la sutura que se abrió en forma no paralela con mayor amplitud en la zona de la espina nasal anterior Figura 10: apertura vertical de la sutura media Figura 11: apertura horizontal de la sutura media Sicher encontró que las suturas maxilocraneales están orientadas de tal manera que el crecimiento y desarrollo normal desplazan el maxilar hacia abajo y adelante; por esta razón, Haas concluye que el efecto en las suturas circunmaxilares, productos de la ERP, podría ser similar desplazándolo hacia abajo y adelante. Wertz y Dreskin hicieron un estudio sobre los cambios esqueléticos y dentales después de la apertura de la sutura media palatina, obteniendo los siguientes resultados: Los pacientes de edad mayor, con componentes esqueléticos más rígidos, experimentaron pocos cambios. El maxilar superior se movió hacia adelante y hacia abajo, en la mayoría de casos. La apertura de la sutura tuvo poca recidiva cuando se hizo en pacientes jóvenes. La ERP se retiene por un periodo no menor a tres meses con el mismo aparato de expansión. En pacientes jóvenes la mandíbula rotó hacia abajo y atrás menos de un grado. VI.- CAMBIOS DENTALES Uno de los primeros cambios dentales se ven durante la ERP es el diastema que se forma entre los incisivos centrales superiores. Las raíces van quedando en posición divergente, a medida que la sutura media se abre. Durante la fase de retención, en los siguientes 90 días, las coronas se vuelven a juntar por la contracción de las fibras transeptales y las raíces; por si solas asumen una posición más vertical. Los incisivos laterales maxilares siguen el movimiento mesial de los centrales para que el diastema se cierre en forma completa. Figura 12: diastema entre los incisivos centrales maxilares, después de la ERP. Figura 13: diastema entre incisivos centrales maxilares, vista oclusal Figura 14: cierre espontaneo del diastema, después de 90 días. Figura 15: cierre espontáneo del diastema, vista oclusal La presión de la musculatura labial es responsable del poco desplazamiento de los incisivos superiores hacia vestibular, y el ancho intermolar es relativamente estable en la fase de retención. Este factor depende, en parte, de la rigidez de los alambres que sujetan al tornillo y del tiempo que se tarde en hacer la disyunción completa de la sutura. VII.- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES 7.1.- INDICACIONES El cual se debe realizar en etapas tempranas de crecimiento y desarrollo para obtener resultados satisfactorios. Las indicaciones más frecuentes son: En casos de mordida cruzada posterior bilateral de origen esquelético, con deficiencias de perímetro en el arco maxilar, ya que es la única manera de incrementarlo en forma real. Maloclusiones de clase III por hipoplasia del tercio medio facial, ya que, en algunas ocasiones, y de manera aleatoria, se produce un adelantamiento del maxilar que desplaza el punto A hacia adelante, según estudios de Haas y colaboradores demostraron un avance de 1 a 2mm En casos de labio y paladar hendido para recuperar la dimensión transversal del maxilar. En casos con constricción maxilar con forma triangular y bóveda palatina alta. Estenosis nasal o vías aéreas nasales estrechas con dificultad respiratoria, ya que produce un incremento en el ancho del piso nasal. En pacientes adultos, para solución de problemas trasversales de maxilar superior, se puede utilizar la disyunción quirúrgica o disyunción asistida por cirugía. Este procedimiento consiste en la creación de una sutura medio palatina quirúrgica y la posterior utilización de un expansor Hyrax. El procedimiento de expansión rápida del maxilar en pacientes después de la fase de crecimiento está indicado para pacientes hasta aproximadamente los 30 años de, edad con buena salud periodontal, con necesidad, al máximo de expansión moderada del maxilar (hueso basal) y que acepten una probable incomodidad inherente al proceso. A pesar de estas limitaciones, el proceso permite el tratamiento de discrepancias trasversales en pacientes adultos jóvenes, sin necesidad de compensación dentaria o asistencia quirúrgica, con resultados clínicos satisfactorios. 7.2.- CONTRAINDICACIONES En casos de mordidas cruzadas unilaterales de tipo dental. En casos severos de clase III, por prognatismo mandibular severo. En casos de mordida abierta anterior de tipo esquelético. En casos de clase II división 1 esquelética y dental. En casos severo de clase III, de manejo ortodóntico y quirúrgico VIII.- PRESCRIPCIÓN ACTUAL DE LA ERP (EXPANSIÓN RAPIDA PALATINA) 8.1.-CORRECCIÓN DE MORDIDAS CRUZADAS Mas frecuentes para el uso de la expansión rápida maxilar, corrección de mordida cruzada posterior. Es muy común que uno o más dientes posteriores maxilares presenten una orientación a lingual en relación con el arco inferior. La corrección de la mordida posterior se resuelve rápidamente a través de la apertura de la sutura media palatina, en aquellos pacientes donde el sistema sutural maxilar esta aun en desarrollo. También se observó la corrección espontánea de las mordidas cruzadas anteriores leves, después de la expansión rápida del maxilar. La investigación clínica de Haas (1961, 1965, 1970) y Wertz (1970) así como la investigación experimental de Dellinger (1973) demostró que existe un desplazamiento anterior del unto A de 1 a 2mm como resultado de la ERM. Figura 16: mordida cruzada posterior del lado derecho del arco dentario Figura 17: respuesta típica del maxilar después de una activación diaria con un expansor Hyrax A) después de 14 días de activación B) después de 28 días de activación. Se observa el diastema en la línea media 8.2.-AUMENTO EN LA LONGITUD DE LA ARCADA DENTAL SUPERIOR El aumento en las dimensiones transversales del arco dentario superior, después de la expansión rápida palatina, se debe principalmente al efecto ortopédico, lo que implica una ganancia real de masa ósea, lo que implica una ganancia real de masa ósea y de perímetro de arco dentario. Además del anclaje rígido, y gracias también a éste, el aparato expansor tipo Haas se caracteriza por acumular una fuerza de gran magnitud. Puede oscilar entre 1000 y 3500 gramos en una única activación, y concentran más de 7000 gramos durante activaciones consecutivas contra dientes superiores y el paladar. Además del esperado aumento del ancho del arco dentario, este aparato propicia la expansión palatina alta, lo que corresponde a un incremento transversal significativo en la región profunda del paladar. La clara evidencia clínica de la separación de los procesos maxilares se da por la abertura gradual del diastema entre incisivos centrales superiores. Después de la tercera vuelta completa del tornillo, los incisivos reciben el impacto de la disyunción maxilar, caracterizándose, a partir de ahí una relación directa entre la magnitud del diastema abierto y la cantidad de efecto ortopédico inducido por la expansión. Por tanto, es posible distinguir clínicamente, a partir del diastema entre los incisivos centrales, la participación esquelética durante el procedimiento de expansión rápida maxilar: cuanto mayor es el diastema abierto, mayor es el efecto ortopédico inducido. Una vez estabilizado el tornillo expansor, los incisivos centrales retornan espontáneamente a la posición anterior. El comando de este movimiento, ahora puramente ortodóntico, está ligado a la memora de las fibras gingivales estiradas, las cuales se aproximan rápidamente, unas a otras, primero a nivel coronal y luego a nivel apical. Las radiografías periapicales revelan que ese movimiento espontaneo de los incisivos centrales no ocasiona las iatrogenias radiculares tan comunes en el movimiento ortodóntico. Por otro lado, demuestra la literatura demuestra que, para los incisivos centrales, la odontogénesis así como la erupción, permanecen inalteradas ante la expansión rápida del maxilar, en estadios precoces. Confirma esta afirmación, el acompañamiento radiográfico longitudinal expuesto. Comprobar y documentar la disyunción a nivel de la sutura media palatina, es la radiografía oclusal total del maxilar. En ella se observa una zona triangular, radiolúcida, con una base mayor hacia la espina nasal anterior, región donde la resistencia ósea se hace menor. Al mismo tiempo en que la radiografía oclusal verifica la disyunción ortopédica del maxilar, ella también registra, mediante tomas periódicas, la reorganización sutural que presenta que ocurre a nivel de la sutura media palatina durante la fase de contención removible, después de la restauración radiográfica total, que ocurre, en promedio después de tres meses. Parece indiscutible que, mismo teniendo efecto ortodóntico, representado por la vestibularización de los dientes posteriores y el proceso alveolar, constituye parte integrante de la expansión rápida maxilar. La fuerza liberada por el aparato expansor, provoca la compresión del ligamento periodontal, con inclinación de los procesos alveolares y una subsecuente vestibularización de los dientes posteriores. Estas alteraciones representan el efecto ortodóntico de la expansión rápida. Pero, antes de que esas fuerzas induzcan el movimiento ortodóntico clásico con alteraciones histológicas osteoclásticas en el periodonto, los huesos maxilares son separados, caracterizando el efecto ortopédico. La proporción entre los efectos ortopédico y ortodóntico, producidos por la expansión rápida del maxilar, depende principalmente de la resistencia ósea, que aumenta con la edad. Como en norma general, la repercusión basal tiende a ser grande en niños y mínima o nula después de la fase de crecimiento. Así, cuanto más viejo el paciente, mayor será el efecto ortodóntico en detrimento del ortopédico. Los datos obtenidos en la literatura con implantes metálicos, demostraron que el efecto ortopédico de la expansión rápida del maxilar corresponde aproximadamente, a la mitad del aumento del ancho del arco dentario superior en niños de 8 a 12 años de edad. Esta proporción cae para un tercio del valor, en una población de mayor edad entre 13 a 19 años. La consecuencia clínica evidente de este cambio es un aumento en la longitud total del arco, que permite la alineación de los dientes permanentes rotados, desplazados o retenidos, dentro del arco dentario. Como se mencionó anteriormente Adkins y colaboradores (1990) estiman que cada milímetro de expansión en la dimensión del arco posterior, se traduce en 0.7 mm de aumento de perímetro del arco. Presumiblemente, este aumento adicional en la longitud del arco puede conducir a una reducción importante del número de pacientes sujetos a la extracción de dientes permanentes por problemas entre la longitud del arco y el tamaño de los dientes. Figura 18: cambios en el perímetro M arco asociados con la expansión rápida M paladar. A) la dimensión transpalatina pretratamiento es de 28mm y el canino superior izquierdo esta fuera de arco. B) después de la ERP y después del tratamiento con aparatos fijos, la dimensión transpalatina ha aumentado 33.5mm Figura 19: ejemplo de una maloclusión caracterizada por una dimensión transpalatina angosta 32mm y vestibularización de los dientes posteriores superiores. Las cúspides linguales de los premolares y molares son inferiores a las cúspides bucales. La ERP se utiliza para mover lateralmente las raíces de los dientes posteriores, así como para aumentar el perímetro de arco disponible. Los aparatos fijos se utilizan para inclinar los dientes posteriores lingualmente, mejorando asi sus inclinaciones axiales. 8.3.- POSIBILITA LA CORRECCIÓN DEL TORQUE DE LOS DIENTES POSTERIORES La inclinación axial que asumen los dientes posteriores en las mordidas cruzadas provocadas por la estrechez del maxilar. Esta inclinación provoca un torque positivo de las piezas y con ello el descenso de las cúspides palatinas por debajo del plano oclusal. Esto genera interferencias oclusales. La expansión de las bases apicales mediante la disyunción, permite mejorar posteriormente el torque de los molares mediante la aparatología vestibular y palatina. Figura 20: mordidas cruzadas A.- Mordida cruzada dentaria (molares con excesivo torque negativo). Se corrigen con expansiones dentoalveolares superiores (quad hélix, expansor palatino). B.- Mordida cruzada esqueletal (molares con torque positivo). Se indica la disyunción del maxilar superior La aplicación de la ERM producirá una tendencia hacia la mordida cruzada bucal (normalmente se intentará mantener el contacto entre las cúspides linguales de los dientes posteriores superiores con las cúspides bucales de los dientes inferiores. Después de terminar la expansión rápida del maxilar y una vez que el arco se ha estabilizado por 3 a 5 meses, se retira el expansor y se colocan los aparatos fijos. Luego, sólo se necesitarán movimientos de inclinación coronaria, más que de torque bucal radicular para alinear las denticiones superior e inferior. También se puede observar un parcial enderezamiento espontáneo en los dientes posteriores en pacientes que han sido sujetos a la ERM. Figura 21: La expansión deseada se alcanza cuando las cúspides palatinas de los dientes posterosuperiores se aproximan a las cúspides bucales de los dientes posteroinferiores. 8.4.- CORRECCIÓN ESPONTÁNEA DE LA MALOCLUSIÓN CLASE II Muchas maloclusiones Clase II al ser evaluadas clínicamente, no presentan una constricción maxilar evidente. Sin embargo, cuando un juego de modelos de estudios del paciente es "articulados manualmente" llevándolos a una relación molar Clase I, es obvio que se producirá una mordida cruzada posterior unilateral o bilateral. Esto indica la presencia de una constricción maxilar como un componente de la Clase II. Además, la dimensión transpalatina generalmente es más angosta de la que consideramos como ideal. Cuando se trata la maloclusión Clase II leve o moderada durante la dentición mixta, la cual se caracteriza, por lo menos en parte, por una ligera retrusión esquelética mandibular y una constricción maxilar; el primer paso del tratamiento puede ser la expansión rápida del maxilar. Se puede dejar al paciente en una posición de "sobreexpansión", manteniendo los contactos entre las cúspides palatinas superiores y las cúspides bucales inferiores de los dientes posteriores. La oclusión se estabiliza en la dentición mixta utilizando una placa palatina removible, o con aparatología ortodóntica integral en la dentición permanente. El ensanchamiento del maxilar superior, frecuentemente nos lleva a una postura más anterior mandibular durante la retención. La corrección espontánea de la Clase II leve o moderada, puede verse después de seis a doce meses. 8.5.- PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA O PARA LA ORTOPEDIA FUNCIONAL Muchas de las maloclusiones Clase II severas también se benefician de la expansión rápida del maxilar. En los casos donde el paciente es preparado para la ortopedia funcional, puede estar indicada una fase inicial de expansión rápida del maxilar. No se ampliará solamente el maxilar, sino también se podrán resolver los problemas intramaxilares (por ejemplo, las discrepancias entre el tamaño dentario y la longitud del arco). Cuando la expansión es uno de los efectos producidos por el dispositivo funcional elegido (por ejemplo, el RF-2), se puede tratar el problema transverso al mismo tiempo que se intenta corregir la Clase II. Debemos evaluar cuidadosamente el uso de la expansión rápida del maxilar como parte del tratamiento quirúrgico ortognático. En aquellos casos donde sólo la cirugía mandibular está indicada para corregir un problema anteroposterior, puede ser necesaria una terapia previa de ERM durante la fase ortodóntica prequirúrgica, ya que la mandíbula será avanzada a una zona más angosta del arco dentario. En algunos pacientes en fases posteriores al período de crecimiento, se indica una fase inicial de expansión rápida del maxilar, incluso asistida quirúrgicamente, debido a los problemas pre-existentes de la longitud del arco. Cuando el paciente es sometido a cirugía maxilar o a la combinación de ésta y un procedimiento mandibular, se puede realizar una osteotomía LeFort 1 de dos piezas (o una de tres o cuatro piezas) para ensanchar el maxilar durante la fase quirúrgica del tratamiento. 8.6.- MOVILIZACIÓN DEL SISTEMA SUTURAL MAXILAR La expansión rápida del maxilar se ha convertido en una parte integral de la corrección ortopédica de la maloclusión Clase III temprana. El expansor maxilar de cementado directo se utiliza para anclar la tracción elástica de la máscara facial a la dentición maxilar. Incluso en casos que no requieren expansión transversa del maxilar, el paciente es instruido para que active el aparato una vez al día durante ocho a diez días, para aflojar el sistema sutural circunmaxilar, facilitando, presumiblemente, la respuesta del maxilar a la tracción anterior de la Máscara Facial. 8.7.-EFECTO FAVORABLE SOBRE LA RESPIRACIÓN Un gran número de pacientes muestran una reducción en la resistencia del flujo aéreo nasal después de la expansión rápida maxilar. El estudio de Hartgerink (1986) demostró que dos tercios de los pacientes con expansión rápida del maxilar exhiben una disminución en la resistencia nasal. Este efecto es debido a la expansión del piso de las fosas nasales que aumenta el volumen del flujo de aire. Este fenómeno se observa en la mayoría de los pacientes que dificultades de esa índole, sin embargo, debemos señalar que no siempre sucede porque hay muchos casos en los que la obstrucción de las vías superiores se debe a varios factores asociados. Algunos investigadores cuestionan la validez de la expansión rápida maxilar para mejorar las vías aéreas nasales, ya que el curso normal del aire inspirado por la nariz, va hacia la parte superior y media de los cornetes, en donde la expansión es menor. Los procedimientos de expansión descienden el piso nasal y el techo del paladar; el septum se mueve fuera de los huesos de los cornetes y permite un incremento en el flujo de aire. Se recomienda en los siguientes casos: Vías aéreas nasales estrechas o insuficientes. En casos con deformidad del septum nasal Infecciones nasales recurrentes En algunos casos de infecciones del oído recurrente En algunos casos de rinitis alérgica En tratamientos previos a septoplastias. 8.8.- FAVORECE LA CORRECCIÓN DE LA MORDIDA CRUZADA ANTERIOR En pacientes con dentición primaria o mixta mediante el uso combinado con máscaras de tracción posteroanterior, la expansión rápida puede provocar un ligero avance del punto A, y además actúa estimulando el sistema sutural que rodea el maxilar por lo que mejora la respuesta a la acción de la máscara. Figura 22: efecto de la disyunción del maxilar superior. La apertura de la sutura es mayor en la parte anterior, producto de una leve rotación de la hemimaxila. El resultado proyecta el punto A y los incisivos levemente hacia vestibular. 8.9.- "AMPLIACIÓN DE LA SONRISA" El uso de la ERM menos fundamentada por la investigación clínica, es el ampliar el maxilar para hacer que la sonrisa del paciente sea más atractiva. Vanarsdall (1992), ha denominado "espacio negativo" a las sombras producidas en las comisuras bucales en la sonrisa de algunos pacientes con un maxilar angosto y en forma de "V" Independientemente de sí se realizan extracciones, el maxilar es expandido y la distancia intercanina superior aumentada, eliminando o reduciendo las sombras entre los dientes y la parte interna de los carrillos. En la evaluación de esta opción, se deberán tomar en cuenta las proporciones faciales del paciente (por ejemplo, braquifacial o dolicofacial). 8.10.- EFECTOS DE LA ERP SOBRE LA MANDÍBULA Hay una tendencia de rotar la mandíbula hacia abajo y atrás creando una controversia académica con respecto a la estabilidad de este movimiento y el retorno al estado inicial. Por este motivo se afirma que se debe hacer con mucho cuidado en personas que presenten un plano mandibular muy inclinado, o con una disminución en la sobremordida vertical o mordida abierta anterior. IX.- BIOMECANICA DE LA ERP La respuesta de los segmentos maxilares a procedimientos mecánicos de ERP puede ser diferentes entre individuos y, también, entre el lado izquierdo y derecho de un mismo paciente. Los calibradores para medir y registrar la cantidad de fuerza de activación de un tornillo de expansión de Hyrax son los siguientes: Cada cuarto de vuelta (90 grados) de activación del tornillo produce de tres a diez libras. Se producen cargas pequeñas en pacientes jóvenes comparados con los adultos. Cuando se incrementa la edad se incrementa la residencia de la sutura media palatina. Cuando se abre la sutura hay cambios significativos en los niveles de fuerzas. La resistencia de la ERP es mayor en las suturas circundantes del maxilar. Los niveles de fuerzas disminuyen en forma rápida al principio, pero quedan fuerzas residuales acumuladas que son significativas (de 16.6 a 34.8 libras) La activación de dos cuartos de vuelta del tornillo por día, produce una apertura optima y mantiene los niveles de fuerza constantes. En pacientes jóvenes se recomienda una activación diaria del tornillo de dos cuartos de vuelta, distribuidos por la mañana y por la tarde; los primeros cuatro o cinco días seguidos por un cuarto diario. En los adultos hay mayor resistencia de la sutura y la activación deberá ser un cuarto de vuelta, al día, los primeros dos días; después un octavo. El tratamiento se deberá suspender si en los primeros dos días no hay diastema de línea media entre los incisivos, para evitar dehicencias y fenestraciones en los dientes que sirven como anclaje. Los aparatos de expansión removibles son deficientes para hacer este procedimiento, ya que produce fuerzas que tiende a desalojarlo, ya que la magnitud de fuerza para producir la disyunción de la sutura no es suficiente en inclina mucho los dientes. X.- APARATOS EXPANSION RÁPIDA CON BANDAS Generalmente, los aparatos de expansión rápida son fijos y pueden generará de 3 a 10 libras de fuerza. La ERP produce un aumento en la dimensión transversa del hueso basal maxilar, logrando la corrección de la mordida cruzada pre-existente y aumentando la longitud del arco disponible. Adkins y colaboradores 1990 determinaron que, por cada milímetro de expansión posterior, el perímetro del arco aumenta 0.7 mm. 10.1.- TIPOS DE APARATOS CON BANDAS Hay dos tipos de expansores con bandas: el expansor tipo Haas y el tipo Hyrax. Estos expansores pueden ser utilizados rutinariamente, tanto en dentición mixta como en la dentición permanente temprana, para producir la expansión ortopédica del maxilar. En los adultos, estos aparatos producen cambios esqueléticos mayores cuando la expansión es asistida quirúrgicamente. 10.1.1. EXPANSOR TIPO HAAS El primer tipo de aparato de expansión fue popularizado por Haas (1961, 1965, 1970, 1980). Este aparato consiste en cuatro bandas colocadas en los primeros premolares y los primeros molares superiores. Se incorpora un tornillo de expansión en la parte media de las dos masas de acrílico, las cuales están en estrecho contacto con la mucosa palatina. Figura 23: expansor tipo Haas con un tornillo de expansión incorporado a una placa palatina Los alambres de apoyo se extienden anteriormente a los molares a lo largo de las superficies bucales y linguales de los dientes posteriores, para aumentar la rigidez del aparato. Haas (1961) establece que se produce mayor movimiento de traslación de los molares y premolares y menor inclinación dentaria, cuando se añade una cubierta de acrílico palatina para apoyar el aparato; esto permite que las fuerzas generadas se dirijan, no solamente a los dientes, sino también en contra del tejido blando y duro del paladar. Sin embargo, se ha reportado inflamación del tejido palatino como una complicación ocasional. 10.1.2.- EXPANSOR TIPO HYRAX Es el tipo de aparato de expansión rápido con bandas más común, este expansor se fabrica solamente de acero inoxidable. Las bandas se colocan en los primeros premolares y en los primeros molares maxilares. El tornillo de expansión se localiza en el paladar, en estrecha proximidad con el contorno palatino. Se incorporan alambres de apoyos linguales y bucales para mantener la rigidez del aparato. Figura 24: expansor tipo Hyrax 10.2.- MANEJO CLINICO DE LOS EXPANSORES CON BANDAS El aparato de expansión rápida palatina suele ser el primer dispositivo de elección para el paciente en dentición permanente. Con el objeto de asegurar el mayor efecto ortopédico, los dientes pilares incorporados al expansor no deberán haber sido movidos ortodóncicamente, antes del uso de la ERM. Cuando se han alineado los dientes antes de la colocación del expansor, la membrana periodontal generalmente se encuentra ensanchada; esto favorece al movimiento dental sobre el movimiento ortopédico. 10.2.1.-Toma de Impresión Se colocan separadores en los primeros premolares y primeros molares en una cita previa, con el objeto de proporcionar espacio interproximal adecuado para la colocación de las bandas. Estas deben confeccionarse idealmente con material grueso para proporcionar rigidez al aparato. Las bandas deben seleccionarse de un tamaño mayor, para facilitar la inserción del aparato. Una vez colocadas las bandas, se toma una impresión con alginato, usando una cubeta estándar de aluminio. Es esencial alcanzar una reproducción adecuada, no sólo de los dientes, sino de toda la región palatina. Se retiran las bandas de la boca y se transfieren cuidadosamente a la impresión en su posición correcta. Las bandas se aseguran al alginato utilizando cera pegajosa para evitar su desplazamiento durante el procedimiento de vaciado del modelo. El desplazamiento de las bandas durante el vaciado puede resultar en la fabricación de un aparato que no se ajuste a la boca del paciente. 10.2.2.-Fabricación Una vez vaciado y recortado el modelo de trabajo, se revisa la posición de las bandas. Si las bandas están mal alineadas debido a movimientos durante el vaciado de la impresión, la fabricación del aparato no se realizará. Generalmente, se toma una impresión en la siguiente cita. En ciertos casos, la posición inadecuada de las bandas es obvia, por lo que es posible hacer los ajustes de éstas sobre el modelo de trabajo. En esta sección se describe la fabricación del expansor tipo Hyrax. Este tornillo puede ser activado aproximadamente 47 veces antes de desensamblarse, teniendo como resultado una expansión de 10 mm. Después de 30 vueltas se fija el tomillo con una ligadura metálica a través de la perforación para la llave de activación. El primer paso en la fabricación del expansor es recortar las cuatro barras del tomillo a una longitud adecuada. Para la fabricación del alambre de apoyo lingual, que se extiende entre el primer molar maxilar y el primer premolar en ambos lados, se utilizan secciones de alambre de acero inoxidable 0.036". Los alambres de apoyo se fijan al modelo de trabajo con adhesivo MDSMR antes de proceder a soldarlos. También se puede añadir un alambre de soporte labial adicional. Se debe procurar que el tornillo esté separado de la mucosa palatina de 2 a 4 mm, para interferir en forma mínima la función de la lengua. Después de soldar el expansor, el aparato se retira del modelo de trabajo, se recorta y se pule. Una vez terminado adecuadamente el aparato, éste se desinfecta y queda listo para ser colocado en boca. 10.2.3.-Colocación del Aparato Los separadores se mantienen en su lugar desde la cita de la impresión hasta el momento en que el aparato se va a cementar. Entonces se retiran los separadores y se hace una prueba preliminar del aparato en boca. Es frecuente que el clínico experimente cierta dificultad en la colocación inicial del aparato. Debido a que existen patrones divergentes de desplazamiento de las cuatro bandas de anclaje, ocasionalmente será necesario permitir que el expansor permanezca en su lugar unos minutos, mientras el paciente aplica ligera presión contra el expansor, mordiendo unos rollos de algodón colocados sobre el aparato. Siempre que las bandas no se hayan distorsionado durante el proceso de vaciado, el aparato deberá ajustarse gradualmente en su lugar. El aparato con bandas se cementa con ionómero vítreo o con algún otro tipo de cemento de alta resistencia. Debido que el aparato genera fuerzas pesadas es necesaria una adhesión adecuada. El uso de los cementos de ionómero vítreo para la fijación de las bandas representa una ventaja importante en comparación al uso tradicional del cemento de fosfato de zinc. La liberación de flúor disminuye el riesgo de descalcificación causada por la microfiltración en la interfase entre la banda y la superficie del esmalte. 10.2.4.-Instrucciones de Entrega Se instruye al paciente para activar el expansor una o dos veces diarias hasta alcanzar la expansión adecuada. En la mayoría de los casos intentamos mantener el contacto entre las cúspides palatinas de los dientes superiores y las cúspides bucales de los dientes inferiores. Haas (1992) recomienda expandir al paciente de 10.5 a 11 mm, que tiene como resultado una mordida cruzada bucal posterior. Después de lograr la expansión deseada, el aparato se mantiene tres meses más para permitir la reosificación adecuada del sistema sutural involucrado (Haas, 1961). En los pacientes en los cuales la transición de la dentición retrasa el tratamiento (por ejemplo, la erupción tardía de un premolar), el expansor se puede dejar más tiempo. Cuando existe la sospecha que el tornillo "se está desenroscando", se puede pasar un segmento de ligadura a través de la pequeña perforación donde se activa el tornillo. Generalmente, esto no es posible hasta que el expansor ha sido activado unas 30 ó 35 vueltas. Otra alternativa es aplicar acrílico autopolimerizable al tornillo para estabilizar el aparato. 10.2.5.-Remoción del Expansor Para retirar el aparato se utilizan las pinzas comúnmente usadas para retirar bandas posteriores. Después de la remoción, los dientes deben ser limpiados y se debe quitar cualquier resto de cemento remanente. En la mayor parte de los casos, es esencial colocar los aparatos fijos dentro de un período relativamente corto. Dependiendo de la severidad de la constricción esquelética maxilar original, se pueden colocar brackets en los primeros o segundos premolares en el momento de retirar el aparato o bien, se puede fabricar un arco transpalatino para ser colocado unos días después. Por lo general, cuando los arcos son expandidos con aparatos con bandas, se estabilizan durante el tratamiento con un arco transpalatino. Cuando no se van a colocar aparatos fijos inmediatamente, se elabora una placa de estabilización de acrílico y se utiliza tiempo completo, por lo menos tres meses. XI.- APARATOS DE EXPANSIÓN RAPIDA MAXILAR DE ADHESIÓN DIRECTA El Aparato de Expansión Rápida del Maxilar de adhesión directa es la base del tratamiento ortopédico temprano en los pacientes con discrepancias entre la longitud del arco y el tamaño de los dientes. Se han publicado gran número de artículos en la literatura describiendo diversos aparatos con férulas acrílicas cementadas que son utilizados, ya sea en forma individual como expansores (p. ej., Howe, 1982a; Spolyar, 1984; Sarver y Johriston, 1989), o en combinación con otros aparatos (Howe, 1982b; Howe y McNamara, 1983; McNamara, 1987, 1988; McNamara y Howe, 1988). Figura 25: El expansor con férula acrílica El expansor con férula acrílica ensancha el maxilar separando la sutura media palatina y activando los sistemas suturales circunmaxilares. En los pacientes jóvenes, el efecto primario del aparato es de naturaleza ortopédica. Brust (1992) ha demostrado que existe una ligera inclinación dentaria que puede ser observada durante la expansión, la cual se debe presumiblemente al armazón rígido del aparato y a la adhesión directa de éste a la dentición posterior. El expansor adherido no sólo afecta la dimensión transversal, sino que también produce cambios en las dimensiones anteroposterior y vertical. La cubierta oclusal posterior de acrílico (las partes acrílicas del aparato son elaboradas con acetato Biocryl MR de 3 mm de espesor o con acrílico de autocurado) actúa como un bloque de mordida posterior, inhibiendo la erupción de los molares durante el tratamiento y permitiendo el uso de este aparato en pacientes con altura facial aumentada. La cubierta oclusal acrílica también abre la mordida posteriormente, facilitando la corrección de las mordidas cruzadas anteriores. La expansión del maxilar durante la dentición mixta temprana puede también producir una corrección espontánea de las maloclusiones con tendencia a Clase II o Clase III. La sobreexpansión del maxilar en el paciente Clase II puede conducir a una reposición anterior de la mandíbula, resultando finalmente en una relación sólida Clase I bucal. Este tipo de cambio oclusal ocurre durante el período de retención. En contraste, la corrección espontánea de la relación con tendencia a Clase III puede ocurrir durante la fase activa del tratamiento, debido presumiblemente al ligero desplazamiento hacia adelante del maxilar durante la expansión ortopédica (Haas, 1961, 1965; Dellinger, 1973). Figura 26: cambios dimensionales típicos del arco maxilar después de la expansión rápida A) antes del tratamiento B) inmediatamente después de la remoción de la férula acrílica de expansión 11.1.-ESTUDIOS CLINICOS DEL ERM DE ADHESION DIRECTA Se han publicado relativamente pocos estudios sobre los efectos del tratamiento producidos por el expansor de adhesión directa. Sarvery Johnston (1989) examinaron 20 pacientes adolescentes tratados con un aparato con férula acrílica de adhesión directa, de un diseño similar al descrito en este capítulo. La edad promedio de los pacientes era 10.8 años al inicio del tratamiento. Los efectos del tratamiento determinados en estos pacientes fueron comparados con los hallazgos de 60 pacientes previamente estudiados por Wertz (1970), quienes utilizaron un expansor tipo Haas. En el grupo tratado con el aparato de adhesión directa se observó una disminución en el desplazamiento del maxilar. Sarver y Johnston postularon que el desplazamiento inferior del maxilar puede estar limitado durante el tratamiento por las fuerzas ejercidas por los músculos elevadores sobre la dentición, así como por las fuerzas asociadas con la tensión de otros tejidos blandos. El grupo con el expansor de adhesión directa mostró una ligera elevación de la parte posterior del plano palatino, en comparación con el grupo que utilizó el aparato con bandas. También se observó un movimiento abajo y hacia atrás del aspecto anterior del maxilar a nivel de la espina nasal anterior. El primer estudio (Spillane, 1990) reportó los hallazgos de 162 pacientes que fueron tratados con expansión rápida del maxilar durante la dentición mixta, antes de la erupción de los premolares y los caninos superiores. Estos sujetos fueron tratados con un ERM que se fijó a los dientes posteriores maxilares por un período de cinco a seis meses. Después de la expansión se realizó el protocolo de retención que incluyó el uso de una placa palatina removible por lo menos por un año, seguida por un período adicional de uso parcial o de tiempo completo de la placa de mantenimiento. El estudio de Spillane se enfocó en los cambios producidos en el arco dental maxilar, determinados a través de análisis de modelos de estudio seriados. Utilizando un calibrador manual, Spillane monitoreó los cambios en las dimensiones maxilares del arco, antes y después de la expansión, y a intervalos anuales hasta que terminó la transición de la dentición. Se observaron hallazgos similares durante la transición de los primeros molares deciduos a los premolares, y de los caninos deciduos a los permanentes. Spillane (1990) también observó que los arcos dentales maxilares que inicialmente eran angostos tienden a mantener un mayor porcentaje de la expansión alcanzada, que aquellos originalmente más amplios. Además, los maxilares que presentan molares inclinados lingualmente tienden a mantener mayor expansión que los maxilares con molares en buena posición al inicio del tratamiento. Spillane también observó que la altura de la bóveda palatina disminuye significativamente durante el tratamiento. La altura de la bóveda palatina regresó a los valores pretratamiento después de un año de la expansión, y aumentó un promedio de 0.5 mm dos años después del tratamiento. El estudio más extenso sobre expansión rápida del maxilar, con y sin expansión mandibular, es el estudio clínico prospectivo modificado conducido por Brust (1992). La muestra inicial incluyó 3 76 pacientes tratados consecutivamente durante la dentición mixta únicamente con expansión rápida del maxilar, o en combinación con expansión inferior (descompensación) utilizando un aparato de Schwarz. Brust estableció que la terapia de ERM probó ser capaz de modificar la dimensión del arco mandibular, pero no se observó una expansión espontánea significativa. La terapia con ERM/Schwarz produjo una mayor cantidad de expansión y un mayor aumento en el perímetro del arco, tanto en el maxilar como en la mandíbula, comparado con el tratamiento con ERM únicamente. 11.2.-MANEJO CLINICO DEL ERM DE ADHESION DIRECTA El éxito clínico de los expansores de adhesión directa depende de la técnica utilizada en la cementación del aparato. Esta sección cubre en detalle las especificaciones de manejo del aparato. 11.2.1.-Impresiones Normalmente se utilizan cubetas estándares de aluminio para la toma de la impresión. Se coloca en la cubeta una mezcla mediana de alginato y se toma la impresión de manera habitual. Nosotros recomendamos realizar dos impresiones del arco dentario maxilar. Una de las impresiones se utiliza como modelo de trabajo para el doblado de los alambres y el proceso de soldadura, en tanto que el segundo modelo se utiliza para la aplicación del acrílico al armazón de alambre. Por supuesto, un solo modelo puede ser duplicado, o la impresión puede ser vaciada dos veces, aunque pueden presentarse distorsiones en el segundo modelo de trabajo. Para los procedimientos de fabricación rutinaria, se recomienda la toma de dos impresiones. En el momento de la cita para la toma de los registros, es aconsejable identificar aquellos pacientes con evidencia clínica de bruxismo. Generalmente, estos pacientes se reconocen por presentar desgaste oclusal, el cual puede categorizarse como moderado o severo. Se toma una impresión mandibular sencilla y se elabora un retenedor invisible en el modelo de trabajo. Este tipo de retenedor puede ser utilizado por el paciente durante la noche para evitar el desgaste oclusal severo del aparato de expansión rápida del maxilar adherido. Con este objetivo también se puede utilizar una férula de 2 mm de grosor, fabricada con el material utilizado para los protectores bucales. En algunos casos, los pacientes con oclusiones sin protección llegan a desgastar, entre las primeras cuatro o seis semanas, una capa de 3 mm de BiocrylMR de la férula de adhesión directa. Este desgaste puede conducir a la filtración de fluidos al interior del aparato, produciendo así descalcificación de las caras oclusales dentarias. 11.2.2.-Elaboración Marco de Alambre. El expansor de férula acrílica incluye un tomillo tipo Hyrax incorporado al marco de alambre de acero inoxidable de .040 ". El marco se extiende alrededor de las superficies linguales y bucales de la dentición, y el alambre cruza la oclusión entre los caninos y los primeros molares deciduos superiores. El alambre también se contornea alrededor de la cara distal de los primeros molares superiores. Se debe aplicar suficiente soldadura en las uniones del alambre para evitar la fractura del punto soldado durante el procedimiento de expansión. Se coloca una cantidad pequeña de yeso en el paladar para dar un punto de referencia al tomillo de expansión. El tomillo se posiciona alineando su línea media con la línea media del paladar y aproximadamente a 2 mm de la superficie palatina. Luego que la mezcla de yeso ha fraguado, se remueve el tornillo y se establece la referencia de su posición. Se ajustan las extensiones de alambre del tornillo para que contacten las superficies linguales de los primeros molares deciduos y las cúspides distolinguales de los primeros molares permanentes. Estas cuatro extensiones son soldadas al marco de alambre, luego de cementarlas temporalmente con adhesivo. Si el aparato fue soldado en el modelo de trabajo, se debe usar otro modelo para la fabricación de acrílico, ya que el modelo de trabajo generalmente se daña durante el procedimiento de soldadura. 11.2.3.-Aplicación del Acrílico Se recomienda la utilización de una máquina de presión térmica para la fabricación de este tipo de aparato. Se calienta una lámina de 3 mm BiocrylMR en el BiostarMR y luego, mediante la aplicación de cuatro atmósferas de presión, se presiona el acrílico ablandado sobre el marco de alambre. Mientras el acrílico se está ablandando, se mezcla una pequeña cantidad de acrílico autopolimerizable y se aplica sobre el marco de alambre para asegurar la adherencia del acrílico al armazón. El acrílico también se puede añadir utilizando la técnica de "sal y pimienta aplicando monómero y polímero de metil metacrilato. En nuestra experiencia hemos visto que el acrílico fabricado con este método es más difícil de manipular clínicamente. En primer lugar, las superficies oclusales de este acrílico tienden a ser aplanadas, dificultando la masticación del paciente. También hemos encontrado que la remoción de aparatos hechos de acrílico autopolimerizable, tiende a ser más difícil. Este acrílico es más rígido y, por lo tanto, no se desprende fácilmente de la dentición, como generalmente ocurre con el Biocryl MR. Figura 27: preparación del aparato utilizando un “acondicionador de brackets plástico”. El acondicionador deber ser aplicado dos veces al inicio del procedimiento y justo antes de proceder al cementado directo. Una ventaja de utilizar la técnica de "sal y pimienta" en la aplicación del acrílico es que éste viene en diferentes colores que pueden ser utilizados en la fabricación de estos aparatos. La incorporación de múltiples colores, incluyendo los fluorescentes, ha probado ser popular entre los pacientes jóvenes. 11.2.4.-Colocación del Aparato Se recomienda utilizar Antisialorréicos. Cuando el paciente segrega una cantidad excesiva de saliva y ésta es espesa, se puede utilizar un antisialorréico para reducir el flujo salivar. Por ejemplo, el sulfato de atropina administrado en una dosis de 0.4 mg por cada 100 libras ha mostrado ser efectivo. Preparación del Expansor Todo aparato extenso de acrílico debe ser preparado antes de la aplicación del agente de enlace. Para ello, debe ablandarse el acrílico con el objeto de reforzar la cohesión del agente de enlace al acrílico. Se recomienda la utilización de metil metacrilato líquido (comúnmente conocido como “acondicionador para los brackets de plástico", Primer) Este material se aplica en el interior del aparato al inicio del procedimiento. Una capa adicional de acondicionador es aplicada justo antes de la colocación del agente de enlace en el aparato. 11.2.5.-Prueba Preliminar El siguiente paso en el procedimiento de la adhesión, es asegurarnos que el aparato se ajuste en el paciente de forma adecuada. El siguiente paso en el procedimiento de la adhesión, es asegurarnos que el aparato se ajuste en el paciente de forma adecuada. cualquier problema en el ajuste del aparato (por ejemplo, zonas de retención o un aparato muy suelto). 11.2.6.-Pulido Se limpian los dientes con algún material abrasivo libre de grasas, generalmente con piedra de pómez. Rutinariamente, el abrasivo se aplica a los dientes con una taza de goma a baja velocidad. Cuando persiste algún resto de película en los dientes recién erupcionados, puede ser necesario utilizar un cepillo abrasivo. Después de limpiar bien los dientes, se enjuagan cuidadosamente con agua, asistido por un sistema de eyección de alta o baja velocidad. Los dientes deberán estar perfectamente preparados antes de Iniciar la adhesión directa. FIGURA 28: utilización de una copa de caucho para realizar una profilaxis de los dientes con piedra pómez. Todos los dientes involucrados deben ser limpiados cuidadosamente 11.2.7.-Colocación de los Retractores de Carrillos Un aislamiento adecuado es esencial para el éxito del procedimiento de adhesión. Por esta razón, se debe seleccionar un retractor de carrillos capaz de aislar el campo de trabajo oral en forma adecuada. Se pide al paciente que humedezca sus labios; en caso de labios secos, se recomienda una aplicación de vaselina. Se colocan los triángulos absorbentes (Dri-AnglesMR) en el vestíbulo maxilar, adyacentes al conducto salival parotídeo. Estos triángulos absorben la saliva de la zona. El retractor de carrillos (por ejemplo, Clear and Dry- Lip and cheek retractor, L.C. Caulk Company, Milford, Delaware) se posiciona siguiendo las instrucciones del fabricante). durante el proceso de grabado y sellado. Se pueden fijar dos triángulos absorbentes en el extremo de un bajalenguas, utilizando una abrochadora industrial, de tal forma que la superficie absorbente de los triángulos quede hacia afuera del bajalenguas. De este modo, el paciente podrá sostener los Dri-Angles- contra la lengua, para mantenerla fuera del campo operatorio. FIGURA 29: los triángulos absorbentes Dri-Angles se pueden fijar a un bajalenguas para facilitar el control de la lengua 11.2.8.-Grabado de las Superficies Dentarias Generalmente se utiliza una solución de ácido fosfórico al 37% para cualquier procedimiento de adhesión directa, incluyendo el de aparatos grandes de acrílico. El agente grabador puede presentarse en forma líquida o de gel, y se aplica con ligeros toques, sin frotarlo sobre los dientes involucrados. Se graban todas las superficies bucales y linguales de los dientes posteriores, así como la superficie mesial del diente más anterior (generalmente nos referimos al primer molar deciduo) y la superficie distal del último molar (generalmente se trata del primer molar superior permanente). Es muy importante subrayar que no se deben grabar las superficies oclusales de los dientes posteriores. Esta recomendación se hace para facilitar la remoción del aparato al final del tratamiento. Hemos encontrado que cuando se graban las fisuras oclusales profundas de los dientes posteriores, existe dificultad para retirar el aparato. Es recomendable grabar los dientes permanentes 60 segundos y los dientes deciduos 120 segundos. El tiempo específico de grabado depende parcialmente de la naturaleza del esmalte, Cuando existen altas concentraciones de fluoruro en el agua potable, puede ser necesario aumentar el tiempo de grabado. 11.2.9.-Lavado y Secado de los Dientes Grabados Después de completar el procedimiento de grabado, los dientes involucrados se lavan profusamente con agua. Una de las principales fuentes de contaminación, es la solución residual del agente grabador sobre los dientes. Se recomienda lavar con agua entre 10 y 20 segundos cada diente. Luego se secan los dientes con aire. Cuando se utiliza la jeringa triple de aire/agua, el aire deberá ser revisado primero para evitar la contaminación con agua, soplando sobre la servilleta M paciente o bien sobre un pañuelo facial desechable. No debe haber indicación de humedad o de cualquier otra fuente de contaminación evidente. Después que los dientes han sido secados cuidadosamente, se revisan las superficies del esmalte donde se espera encontrar una apariencia de tiza blanca. En aquellos casos en los cuales el procedimiento de grabado no ha sido completamente exitoso, se repite el procedimiento aplicando una vez más el agente grabador por unos 20 segundos. En los casos de contaminación después del grabado, también se recomienda un segundo período de grabado por 10 a 20 segundos más. 11.2.10.-Aplicación del Sellador Por lo general, se sellan los dientes inmediatamente después que el procedimiento de grabado ha sido completado. El sellado de los dientes involucrados comprende la aplicación de una resina sin relleno sobre todas las superficies dentarias grabadas. La aplicación del sellador es opcional, aunque se cree que ayuda a proteger los dientes y, de hecho, aumenta el efecto de adhesión. Normalmente, el sellador está compuesto por dos tipos de líquidos, los cuales se mezclan en el momento de la aplicación. Se utiliza un cepillo de cerdas delgadas para aplicar el sellador directamente a los dientes, generalmente empezando en el margen gingival y cepillando en sentido oclusal. De esta manera se evita la contaminación del diente con saliva. 11.2.11.-Preparación del Aparato Para el Cementado En este momento se aplica una segunda capa de acondicionador en el interior del aparato. Como se mencionó anteriormente, el acrílico del expansor deberá ser acondicionado con el objeto de maximizar la adhesión. Cuando el acrílico no ha sido preparado, el agente de enlace persistirá sobre los dientes al momento de retirarlo, en lugar de desprenderse con el aparato. 11.2.12.-Procedimiento de Adhesión Directa Se pueden utilizar dos tipos de agentes de enlace para asegurar el ERM acrílico a la dentición maxilar: un adhesivo fotocurable o un adhesivo de curado químico. Estos compuestos poseen ventajas y desventajas, las cuales se discuten a continuación. A.- Adhesivo de Curado Químico En el cementado de aparatos extensos de acrílico, hemos tenido mayor experiencia trabajando con adhesivos de curado químico, que con adhesivos fotocurables. En muchos aspectos, el adhesivo de curado químico es semejante al adhesivo de dos partes utilizado para el cementado directo de brackets. No obstante, existen dos diferencias principales: el adhesivo para cementar brackets debe poseer un alto grado de viscosidad y un tiempo breve de curado, para evitar el desplazamiento de los brackets. Estas dos características no son deseables en el agente de enlace que se utiliza para aparatos voluminosos de acrílico. En este caso, es necesario un tiempo de trabajo prolongado para realizar una limpieza adecuada; también es deseable una baja viscosidad en el momento de colocar el aparato en boca para aseguramos que la resina alcance todas las superficies internas. Se recomienda utilizar un producto elaborado específicamente para cementar aparatos grandes de acrílico. Este tipo de adhesivo se compone de dos partes que se mezclan para iniciar la reacción química. El tiempo de trabajo disponible antes de que el material empiece a polimerizar, es aproximadamente de tres minutos. Una vez mezcladas las dos partes del adhesivo de curado químico por 10 a 20 segundos, se aplica en el interior del aparato, llenando las caras oclusales. Se coloca en la dentición maxilar posterior ejerciendo una presión firme con los dedos. Esta presión remueve el exceso de adhesivo de la parte interna del aparato. Para eliminar este adhesivo, se puede utilizar unos cinco o seis aplicadores delgados con punta de algodón. Debe ponerse particular cuidado en la remoción de excesos de adhesivo de los márgenes del aparato, especialmente por abajo de las extensiones del tornillo de expansión. Figura 29: el aparato se coloca aplicando una presión firme en sus superficies oclusales A medida que el material comienza a polimerizar, se utiliza una cureta universal para completar la limpieza del aparato, poniendo atención especial en la zona distal de los molares permanentes. Debido a que el adhesivo es transparente, puede ser difícil ver los excedentes sino hasta después de terminar la limpieza, cuando el material ha polimerizado; si en este momento se detectan excedentes de adhesivo endurecido, será difícil desprenderlos del aparato, tal como sucede con los cementos ortodónticos típicos. Para eliminar estos excesos de acrílico, se necesitará una fresa y la pieza de mano. Algunas veces será recomendable dejar estos excesos, siempre que no molesten al paciente, con el objeto de evitar la formación de zonas retentivas que atrapen comida o acumulen placa, produciendo descalcificaciones y/o caries. Figura 30: Eliminación inicial de los excesos de agente de enlace A) superficie bucal B) superficie lingual Figura 31: la limpieza del agente de enlace cuando ha comenzado a endurecerse se hace con una cureta universal. A), B) y C) bajo las extensiones del expansor. D) a lo largo del aspecto posterior del aparato. Si existen ganchos de la máscara facial adosados a la porción anterior del ERM cementado, el clínico debe revisar estos aditamentos cuidadosamente con hilo dental, para asegurarse que no existe acrílico incorporado en el interior de los ganchos. Si existe exceso de material adhesivo, podrá ser difícil insertar los elásticos de la máscara facial a los ganchos posteriormente. Después que el material ha curado, se revisa cuidadosamente el aparato para determinar si existen excedentes o burbujas. En caso de encontrar burbujas en los márgenes del aparato, se eliminan rellenándolas con una mezcla adicional de agente de enlace. B.- Adhesivo Fotocurable El adhesivo curado con luz también se puede utilizar con éxito en el cementado de aparatos de acrílico para ERM. Para este propósito, se encuentran disponibles diferentes adhesivos fotocurables. Después de sellar los dientes grabados con un agente de enlace fotocurable, se aplica el adhesivo fotocurable sobre la porción oclusal del expansor acrílico. Se coloca el aparato sobre la dentición maxilar y se presiona firmemente en su lugar. Una vez más, el exceso de resina es expulsado del interior del aparato. Se utilizan aplicadores de algodón para limpiar el exceso de material adhesivo. En contraste con los agentes de enlace de adhesión directa que endurecen a medida que transcurren algunos minutos, los excesos de material adhesivo fotocurable permanecen relativamente líquidos hasta que son curados mediante la luz visible. La naturaleza líquida de este material produce algunos problemas durante la limpieza, ya que no es posible eliminarlo por completo de los márgenes del aparato. Después de verificar cuidadosamente todos los excedentes, se utiliza una fuente de luz visible para polimerizar el adhesivo. Generalmente, se aplica la luz a cada lado del aparato entre 60 y 120 segundos. Debido a que el acrílico del expansor es transparente, la fuente de luz se puede aplicar directamente a las superficies oclusales del aparato. C.- Comparación de los Agentes de Enlace En general, preferimos utilizar un agente de enlace de curado químico para cementar aparatos grandes de acrílico. En parte, esto se debe a que tenemos una mayor experiencia trabajando con este tipo de material, Una ventaja al utilizar los adhesivos curados químicamente, es que el tiempo de trabajo es razonablemente bien definido (por ejemplo, 3 ó 4 minutos). Aunque en el sistema fotocurable el tiempo de polimerización es controlado por el clínico, el tiempo real del proceso es mayor cuando se utiliza este tipo de material de adhesión. Los operadores poco experimentados pueden desear un tiempo mayor de periodo de limpieza o pueden preferir verificar que el aparato haya sido limpiado adecuadamente antes de iniciar el curado del adhesivo. Figura 32: cementado del aparato de ERM usando el sistema de adhesivos fotocurables A) limpieza preliminar B) curado de la resina utilizando una fuente de luz. 11.2.13.- Instrucciones Para el Cuidado del Aparato Se le explica al paciente que debe activar el aparato una o dos vueltas al día, por un período determinado de tiempo. Nuestro procedimiento rutinario consiste en la activación del aparato una vez al día por dos semanas (es decir, 14 vueltas); después de este período se evalúa al paciente para determinar la necesidad de mayor expansión. No se le pide al paciente que "active el aparato diariamente hasta la próxima cita", debido a que existe el riesgo que el paciente expanda el aparato excesivamente si se cancela o pospone la cita. También es conveniente atar la pequeña llave del expansor con un tramo largo de seda dental, con el objeto de evitar la deglución accidental. En esta sesión también se discute la dieta del paciente. Se le entrega una lista de alimentos que debe evitar, incluyendo aquellos alimentos que generalmente se evitan durante el tratamiento ortodóntico rutinario (por ejemplo, alimentos duros y/o pegajosos). Asimismo, se pide al paciente que utilice enjuagues bucales fluorurados como parte de su régimen de higiene oral. Se advierte a los padres que en caso de que el menor desarrolle una sensación de mal sabor en la boca o halitosis, se deben comunicar con el consultorio inmediatamente. También deberá notificarse si el paciente percibe que el aparato se ha aflojado. El clínico debe realizar una anotación cuidadosa del aspecto del aparato después del cementado. Ya que siempre existe el riesgo de descalcificación por debajo del aparato, éste deberá ser removido rutinariamente cuando exista la sospecha de filtración. La filtración frecuentemente se determina por la decoloración dentro del aparato, particularmente en las superficies oclusales de los dientes posteriores. Debido a que estas áreas no fueron preparadas mediante el grabado, es posible que la saliva u otros fluidos se filtren al espacio existente entre los dientes y el aparato, generalmente resultando en una decoloración. Cuando se aprecia esta característica, deberá monitorearse el aparato y probablemente será retirado en un período corto de tiempo. El paciente podrá utilizar el aparato en forma removible, asegurándose que tanto éste como los dientes sean limpiados varias veces al día. Cuando ya existe alguna desvaloración por debajo del aparato en el momento de cementado (tales como manchas en el esmalte o una restauración de amalgama deberán anotarse estas observaciones en la historia clínica del paciente, como características normales del aspecto del expansor. Si estas observaciones se descubren en un momento posterior, deberá ser revisada la descripción inicial del aparato para evitar la remoción innecesaria de un aparato satisfactorio. 11.2.14.-Intervalos de las Citas Después de terminar el procedimiento de adhesión, se cita al paciente con intervalos de dos semanas, hasta terminar la expansión del aparato. El promedio de expansión con este tipo de aparatos es de 6 a 8 mm lo cual equivale aproximadamente a 28 a 40 activaciones, o a cuatro a seis semanas de tratamiento de expansión, Posteriormente se revisa al paciente cada seis semanas por cinco meses más, para permitir la reosificación y reorganización de la sutura media palatina. Generalmente, se abre un diastema entre los incisivos centrales superiores. Este espacio puede volverse muy pronunciado al final de la fase activa de expansión. Sin embargo, durante el período de retención se produce el cierre gradual de este diastema, el cual se caracteriza por una inclinación mesial de los incisivos superiores. Frecuentemente, los padres consideran este cambio normal (producido por la tensión de las fibras transeptales) como una recidiva. Se debe advertir a los padres y al paciente sobre este fenómeno antes de que ocurra. Durante el período final del uso del expansor, el clínico puede elegir colocar brackets para alinear y enderezar los incisivos. La colocación de brackets también está indicada en aquellos pacientes con falta de espacio para la erupción de los caninos. 11.2.15.-Remoción del Aparato El aparato de expansión rápida se retira fácilmente en la mayoría de los pacientes con dentición mixta temprana (entre los 6 y 9 años). Estos pacientes normalmente no presentan dientes deciduos posteriores móviles, por lo que facilita la remoción del aparato. El instrumento de elección para retirar cualquier aparato extenso de acrílico, es una pinza para la remoción de brackets anteriores, como la pinza ETM 349 (ETM Corporation, Monrovia, CA). Este instrumento posee una punta angulada afilada que se puede enganchar al margen gingival del aparato, entre el primer y el segundo molar deciduos. El otro lado de la pinza posee una almohadilla cubierta con teflón, para apoyarla contra la superficie oclusal del expansor. El aparato se retira fácilmente mediante un movimiento de torque lateral e inferior, primero en un lado y después en el otro. Figura 33: pinza de remoción de brackets anteriores, recomendada para retirar el expansor. Figura 34: remoción del expansor cementado. El brazo de la pinza con la almohadilla cubierta con teflón se coloca en la superficie oclusal y con el otro brazo en el margen gingival, entre los primeros y segundos premolares. Se hace un movimiento rápido en dirección oclusal para romper el sellado del adhesivo. A) lado derecho B) lado izquierdo En pacientes con dentición mixta tardía, es frecuente encontrar dientes deciduos reabsorbidos en el expansor al retirarlo. Se recomienda enfáticamente el uso de anestesia local, tanto en los pacientes con dientes deciduos potencialmente móviles (por ejemplo, pacientes entre los 10 y los 13 años de edad), como en aquellos con dentición permanente. Por supuesto se debe informar a los padres de esta posibilidad antes de administrar el anestésico. La aplicación de anestesia local con una inyección en el área apical del primer y el segundo premolar es, por lo general, suficiente. Se utiliza una aguja corta para administrar bilateralmente la mitad de un tubo de anestesia. El área de inyección debe prepararse previamente con anestesia tópica. En aquellos casos donde el clínico experimenta dificultad en la remoción del aparato de adhesión directa, se practica un paso adicional que consiste en cortar el armazón utilizando una fresa de fisura y una pieza de mano de alta velocidad. Si se secciona el armazón en el lado labial, generalmente entre los primeros y segundos premolares o entre los molares deciduos, se facilita la remoción del aparato. Debe destacarse que es común encontrar una irritación gingival significativa y enrojecimiento al momento de la remoción del aparato. El grado de irritación depende, por supuesto, de la higiene oral del paciente durante el tratamiento, así como de la susceptibilidad del paciente a la gingivitis localizada. Generalmente, toda evidencia de inflamación desaparece en las siguientes 72 horas después de retirar el aparato. No se han observado problemas gingivales a largo plazo. Figura 35: extracción de los segundos molares deciduos durante la remoción del aparato de expansión (este aparato tiene los ganchos de la máscara facial insertados al armazón). En pacientes con dentición mixta tardía, así como en los pacientes en dentición permanente, se recomienda colocar siempre anestesia local antes de la remoción de cualquiera de estos aparatos. Figura 36: sección del armazón de alambre antes de la remoción del aparato. A) se corta el alambre utilizando una fresa de fisura y una pieza de mano de alta velocidad. B) remoción del aparato. 11.2.16.-Aparatos de Retención Al momento de retirar el aparato, se toma una impresión para diseñar algún tipo de aparato de retención. El aparato utilizado más frecuentemente es una placa palatina sencilla con retenedores en flecha entre el primer y el segundo molar deciduo o entre el segundo molar deciduo y el primer molar permanente. Esta placa usualmente se coloca el mismo día que el aparato de expansión ha sido retirado. En algunos casos, se puede limpiar y pulir el mismo aparato de expansión para que sirva como aparato de retención temporal hasta la entrega de la placa removible. El paciente deberá usar esta placa palatina removible tiempo completo (con excepción de las comidas) por un período indefinido de tiempo. Es recomendable mantener la expansión alcanzada por lo menos un año - a veces por más tiempo - para facilitar los cambios que pueden estar ocurriendo en la dentición mandibular o en las relaciones maxilomandibulares (tal como la corrección espontánea de la Clase II). En aquellos casos donde se han perdido varios dientes deciduos al retirar el aparato, se utilizará una barra transpalatina como retenedor. Generalmente, ésta no se activa en la cita de colocación del aparato, pero puede activarse en las visitas subsiguientes, dependiendo de las necesidades de cada paciente. XII.-CLASES DE TORNILLO A largo de la historia de la ortodoncia se han desarrollado diferentes esquemas de tratamiento y tornillos para hacer la disyunción de la sutura media palatina. 12.1.- TORNILLO DE PTAFF Es fijo y se recorta a una longitud específica, según necesidad de activación 12.2.- TORNILLO DERICHSWEILER Está sostenido en resina acrílica, en forma de mariposa, que cubre al paladar duro a partir del primer premolar maxilar hasta la parte distal del primer molar. 12.3.- TORNILLO DE ISAACSON Utiliza un resorte que se adapta y suelda a las bandas de primeras premolares en premolares maxilares y primeros molares, sin el uso del acrílico. 12.4.-TORNILLO DE HAAS Se le conoce como tornillo higiénico por estar hecho, totalmente, de alambre de acero inoxidable. XIII.- ACTIVACIÓN DEL TORNILLO A) Se especifica un régimen para la rotación del tornillo, de acuerdo con la edad y el grado de resistencia que ofrezca la sutura. B) La longitud total del tornillo, en milímetros, se deberá dividir por cuatro, para conocer, de antemano, el número de cuartos de vuelta. C) Una vuelta completa del tornillo tiene 360 grados, lo que corresponde a un milímetro de activación. D) La distancia máxima que se puede activar el tornillo, intraoralmente, es un cuarto de vuelta; lo que corresponde a 90 grados o 0.25 milimetros Figura 37: longitud del tornillo Figura 38: Vuelta completa del tornillo dividida por cuatro Figura 39: Una vuelta completa tiene 360 grados o un milímetro Figura 40: La activación máxima del tornillo es un cuarto de vuelta. Un tornillo Hyrax, de diez milímetros, se podrá activar con cuarenta cuartos de vuelta, pero se le deberá informar al paciente, y a sus padres, que solo deberán activarlo entre 34 y 36, para que no se desensamble y no se pierda el trabajo de expansión. 13.1.- ACTIVACIÓN DEL TORNILLO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 180 grados fraccionados. Una vuelta (90 grados) en la mañana y otra en la tarde, lo que equivale a 0.5 milímetros diarios. Figura 41: activación del tornillo en niños y adolescentes 13.2.- ACTIVACIÓN DEL TORNILLO EN ADULTOS 90 grados fraccionados. Un octavo de vuelta (45 grados) en la mañana y en la tarde, lo que equivale a 0.25 milímetros diarios. Figura 42: activación del tornillo en adultos XIV.- PASOS EN LA CONSTRUCCION DEL TORNILLO DE EXPANSION A. Se adaptan las bandas en los primeros premolares y los primeros molares maxilares. Deben tener tubos soldados para continuar con el tratamiento de ortodoncia sin necesidad de remover el tornillo. B. Impresión, en alginato, del arco maxilar con las bandas instaladas en los premolares y molares maxilares. C. Se retiran las bandas de los premolares y molares para trasladarlas a ala impresión de alginato. D. Se procede a vaciar la impresión con yeso piedra, con las bandas en posición. E. Se dobla el alambre de acero inoxidable de laboratorio 0.045, por vestibular y lingual, conectándolas premolares y molares, dejando una extensión hacia los caninos y se conectan con el tornillo. F. El tornillo debe quedar a media profundidad del paladar y en la mitad del rafe medio. G. Finalmente, el aparato, se suelda el aparato, se remueve del modelo de yeso, se pule y se brilla. XV.-RELACION ENTRE LA EXPANSION RAPIDA PALATINA Y LA EDAD La magnitud de los cambios esqueléticos y dentales se relaciona, principalmente con la cantidad de expansión necesaria para resolver el problema transversal y la edad del paciente. Las investigaciones han reportado, como hallazgo común, la dificultad para hacer la separación de los procesos del paladar después de que pasa el periodo de crecimiento puberal y muestran recidivas fuertes, cuando se hacen después de los dieciocho años. Hay una relación muy pobre entre los indicadores de edad esquelética, de una radiografía carpal, con respecto a la posibilidad de separar la sutura con procedimientos mecánicos; por lo que se recomienda seguir con mucho cuidado el método de ensayo y el error en adultos jóvenes para saber cuando se abre y cuando no; ya que hay reportes de fallas a los catorce años y éxito a los veintisiete. XVI.-COMPLICACIONES Las complicaciones, cuyas intensidades definen el pronóstico para la expansión rápida del maxilar en pacientes después de la fase de crecimiento son: dolor, edema y lesiones. El dolor ocurre en algunos pacientes, aisladamente o como la etapa inicial de otros problemas, y esto es controlado rutinariamente con analgesia administrada por vía oral, media hora antes de que el paciente active el aparato, el cual es determinado por la ocurrencia e intensidad, que es más frecuente y de mayor intensidad inmediatamente después de la activación del tornillo expansor. Excepcionalmente se puede aplicar analgesia intramuscular, adoptada cuando la evolución del caso es buena, excepto por el dolor excesivo, generalmente próximo a la fase donde se espera la disyunción palatina (5° día). En la fase pre-expansión el dolor es sentido en los dientes y en las estructuras faciales (zigomático-maxilar y fronto-maxilar). Después de la expansión o cuando evento demora en ocurre, generalmente, es localizado en el paladar, como una sensación de quemadura (lo que no es una buena señal en la fase pre-expansión, o sea, antes del quinto día, o después de, por lo menos, cuatro vueltas completas del tornillo). El edema asociado al dolor, es el fenómeno más común, y al mismo tiempo, menos preocupante en la fase post-disyunción. El tratamiento específico, cuando es necesario, es realizado con anti-inflamatorio y analgesia. El dolor y el edema pueden culminar en lesión. Cuando ocurre antes de la disyunción, casi siempre inviabiliza el proceso. Probablemente, la principal causa es una resistencia muy grande del esqueleto facial, determinando un acúmulo significativo de fuerzas después de un periodo de 5 días de activación sin disyunción. Esta compresión, mantenida por un tiempo mayor, sin posibilidad de ser disipada, provocada, como consecuencia de la avascularización de la mucosa subyacente al acrílico, una lesión. Algunas medidas deberán ser tomadas de acuerdo con la gravedad de la situación: buches con agua oxigenada de 10 volúmenes, y agua tibia en partes iguales, efectuados después de la limpieza; administración de antibióticos y anti-inflamatorios asociados a analgesia; desgaste del acrílico en la parte lesionada cuando el acceso sea posible; remoción del expansor (si es necesario, sobre anestesia) para el alivio del apoyo de acrílico en la región lesionada. Cuando la remoción del aparato es efectuada, este debe ser desactivado para poder recementarlo con mayor facilidad, y la recolocación deber ser inmediata, realizada lo más breve posible. La recidiva durante el proceso de activación del expansores rápida y significativa. Excepcionalmente, pacientes que tuvieron una evolución clínica razonable (edema y dolor controlados), pueden presentar problemas que alcanzan el clímax (dolor, edema y lesión), después de algún tiempo de haber finalizado la expansión y fijación del expansor. Esas ocurrencias parecen estar relacionadas con una disminución en la resistencia corporal (estrés, virosis, mala alimentación). Es importante destacar que la remoción precoz del aparato, por una lesión en el paladar por presión, no inviabiliza el proceso, si esta ocurre después de la disyunción. El alivio del área afectada y la recementación del aparato, permiten la reparación del área y el mantenimiento de gran parte del resultado obtenido. XVII.-EXPANSIÓN RÁPIDA PALATINA ASISTIDA CON CIRUGÍA En pacientes adultos los procedimientos que involucran expansión rápida palatina, a menudo, son poco exitosos y dolorosos debido a la osificación de la sutura media palatina y pterigomaxilares, que no permite la apertura en la mayoría de los casos. Las osteotomías laterales del maxilar y la liberación de las suturas la sutura media, para hacer una disyunción asistida con un tornillo tipo Hyrax, es una posibilidad efectiva. Proceso auxiliar para eliminar las limitaciones del método ortopédico aislado. La expansión rápida del maxilar asistida quirúrgicamente, supera la típica resistencia estructural de los pilares maxilares y de las suturas circunmaxilares calcificadas en pacientes adultos, viabilizando el efecto ortopédico pleno, sin compensación dentaria y sin costos biológicos. Los riesgos biológicos de la expansión ortopédica aislada en adultos, incluyen dolores insoportables, vestibularización excesiva de los dientes de anclaje, recesión gingival y fractura de la tabla ósea vestibular. De este modo, el procedimiento de expansión rápida del maxilar asistida quirúrgicamente se vuelve indicado para pacientes adultos que: Necesiten gran expansión en la base ósea. Tengan pérdida ósea horizontal, así sea entre los límites aceptables para un tratamiento ortodóntico convencional. No acepten la incomodidad probable durante la evolución de la expansión. Presenten atresia unilateral real del maxilar. Hayan intentado, sin éxito, la expansión rápida ortopédica. La técnica quirurgica adoptada en este procedimiento es la descrita por Epker y WolfordWolfors y Epker, con modificaciones, ejecutadas sobre anestesia general o local, con el aparato expansor convencional en posición. La osteotomía obedece al trazado adoptado para la cirugía tipo Le Fort I, excepto por no abordar la sutura pterigopalatina y las paredes laterales de la nariz. La preservación de la sutura pterigopalatina garantiza la fijación maxilar en el periodo de expansión post-quirúrgico, y la pared lateral de la nariz permite el aumento del área nasal como consecuencia de la expansión. Adicionalmente, el septo nasal es separado del maxilar con cincel, y una osteotomía vertical adicional es realizada en la línea media del maxilar, comenzando encima de los ápices de los incisivos y extendiéndose en dirección a la espina nasal anterior. En este trazo, un cincel sin corte, es introducido y, con un movimiento de torque, se provoca una fractura de la sutura intermaxilar media. Después esto, el cirujano acciona el tornillo del aparato expansor hasta el máximo, provocando el rompimiento de la sutura media, lo que se detecta por la abertura de un espacio intermaxilar. Confirmada la disyunción maxilar, el tornillo es desactivado y la sutura quirúrgica ejecutada. Después de 72 horas, cuando el paciente ya esta recuperado, se inicia la activación convencional del aparato, con 2/4 de activación por día (¼ por la mañana y 1/4 por la tarde). Grandes cantidades de expansión pueden ser realizadas y la expansión puede ser mas lenta pues la fuerza aplicada es inmediatamente liberada. Cuando es necesario, el tornillo expansor puede ser sustituido, a costas de una intervención directa en boca y una activación reiniciada inmediatamente. La técnica quirúrgica adoptada para permitir la expansión maxilar unilateral, es exactamente la misma, realizada, sin embargo, apenas del lado que se desea desplazar. La gran ventaja de este procedimiento es la preservación del lado normal y de la línea media en sus condiciones originales. La osteotomía maxilar en tres segmentos o en “Y”, constituye una opción para la expansión quirúrgica del maxilar (sin la instalación previa del aparato expansor), estando indicada cuando la atresia del maxilar no involucra una falta grande de espacio para los dientes del arco superior. El proceso de liberación quirúrgica como un recurso para minimizar la resistencia esquelética a una expansión ortopédica, de ahí, el nombre de expansión ortopédica asistida quirúrgicamente. BIBLIOGRAFÍA 1. Ortodoncia teoría y clínica, Uribe Restrepo Gonzalo Alonso corporación para investigaciones biológicas, primera edición, Medellin, Colombia 2004. 2. Ortodoncia bases para la iniciación, S Interlandi, Artes médicas, primera edición, Brasil noviembre 2002. 3. Tratamiento ortodóncico y ortopédico, James A. McNamara, Jr. William L. Brudon; editorial Needham Press, primera edición; Estados Unidos, 1995 4. El tratamiento ortodóncico con arco recto, Jorge Gregoret, NM ediciones segunda edición, Madrid 2003 5. https://es.slideshare.net/clau_cano/cefalometria-posteroanterior
