Cicatrización y Cuidado de las heridas quirúrgicas Dra. Serena Stefani R1 de Cirugía General CM-UCE HISTORIA – Heridas y Cicatrización 1650 a. C. El Papiro quirúrgico de Edwin Smith → 48 tipos de heridas 1550 a. C. 120 a 201 d. C. Papiro de Ebers → miel (antibacteriana) y `grasa (barrera) para Tx de heridas Galeno de Pérgamo → conservar un ambiente húmedo para cicatrización adecuada. [ Hoy se sabe que el índice de epitelización ↑ 50% en un ambiente húmedo ] Descubrimiento de los antisépticos Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill. HISTORIA – Heridas y Cicatrización 1818-1865 Philipp Semmelweis (obstetra húngaro) observó ↓ de fiebre puerperal 1822-1895 Louis Pasteur → demostró que los gérmenes siempre se introducían del ambiente a la herida ( X Teoría de la generación espontánea de gérmenes) Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill. HISTORIA – Heridas y Cicatrización 1865 Lister → comenzó a rociar sus instrumentos y quirófano con fenol → ↓ mortalidad de 50 a 15% Introduce APÓSITOS ANTISÉPTICOS 1876 - 1886 Robert Wood Johnson → apósito antiséptico (gasa impregnada con yodoformo) Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill. Gran variedad de materiales para cuidado de las heridas Cicatrización Compleja cascada celular y bioquímica que conduce a la restitución de la integridad y la función de un tejido tras una lesión. ¿Regeneración? Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill. Clasificación: Cicatrización AGUDA: Proceso normal y ordenado tras lesión no complicada. Requiere mínima intervención médica. CRÓNICA: No sigue progresión ordenada. Requiere intervenciones. Estancamiento en fase inflamatoria. [>3 meses] Úlcera de Marjolin Wolters Kluwer (2016). Manual Washington de Cirugía. Barcelona: Washington University in St. Louis. Fases de la Cicatrización 1 LESIÓN HEMOSTASIA E INFLAMACIÓN Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill. 2 PROLIFERACIÓN 3 MADURACIÓN Y REMODELACIÓN Fases de la Cicatrización Días Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill. Hemostasia Intenta limitar los daños deteniendo la hemorragia EXPOSICIÓN de la MATRIZ EXTRACELULAR a las PLAQUETAS [colágeno subendotelial] Ocasiona AGREGACIÓN Y DESGRANULACIÓN PLAQUETARIAS y ACTIVACIÓN DE LA CASCADA DE COAGULACIÓN VASOCONSTRICCIÓN Liberación factores quimiotácticos del sitio de la herida Inflamación Primeras células que penetran en el sitio de la herida ꓿ NEUTRÓFILOS (↑24 a 48 h) Infiltración celular: secuencia predeterminada Fagocitosis Inflamación: infiltración celular Incremento de la permeabilidad vascular Facilitada por: Liberación local de prostaglandinas Presencia de sustancias quimiotácticas (TNFα, IL-1, etc.) Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier. Inflamación: infiltración celular Linfocitos: Cifras máximas: Día #7 de la lesión Puente en la transición de la fase inflamatoria a la fase proliferativa de la cicatrización** Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill. Proliferación Días 4 a 12 de la lesión → Se restablece la continuidad del tejido Proliferación y activación de fibroblastos Proliferación de células endoteliales Fx: Síntesis y remodelación de la matriz Colágeno tipo I y III / glucosaminoglucanos Fx: Angiogénesis Proliferación Influyen FACTORES SISTÉMICOS: Aporte adecuado de oxígeno Presencia de nutrientes (aminoácidos y carbohidratos) Presencia de cofactores (vitaminas y oligoelementos) Ambiente local de la herida (aporte vascular y ausencia de infección) Síntesis de Colágeno y Vitamina C Donante de electrones en la HIDROXILACIÓN de lisina y prolina. Ración dietética recomendada: 60 mg/día Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill. Factores de crecimiento Estimulan la migración y proliferación celular. Factor de crecimiento epidérmico (EGF) Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) Factor de crecimiento de queratinocitos Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) Factor transformador de crecimiento (TGF) Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill. Epitelización Comienza pocas horas después de producirse la lesión. Queratinocitos de la capa basal o migran para intentar recubrir la herida. Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier. Maduración y Remodelación Reorganización del colágeno sintetizado Se cataboliza mediante COLAGENASA (metaloproteinasas de matriz) Continúa durante 6 a 12 meses Cicatriz madura, avascular y acelular La fuerza mecánica de la cicatriz nunca iguala a la del tejido original. Contracción de la herida Todas las heridas experimentan cierto grado de contracción. Movimiento centrípeto de la piel circundante en todo su espesor. Disminuye el tamaño de la herida Provoca contractura **Cicatrización por segunda intención Contracción de la herida: Miofibroblastos Contienen actina de músculo liso α Día 6 – 21 4 semanas : APOPTOSIS Heridas crónicas Cicatrización del tubo digestivo Submucosa: confiere la > fuerza de tensión para sostener suturas. Serosa: esencial en la formación de un sello hermético en el lado luminal del intestino. ↑ fracasos anastomóticos en esófago y el recto Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill. Cicatrización de una herida fetal ¨Regeneración¨ DM1 y DM2 Síndrome de Ehlers-Danlos Síndrome de Marfan Osteogénesis imperfecta Epidermólisis ampollar Acrodermatitis enteropática Carencia: ↓ proliferación de fibroblastos (colágeno) + retraso de la epitelización. 25,000 a 100,000 UI/día Contaminación vs. Colonización Fármacos: esteroides - quimioterapia 2 semanas *Uso tópico de Vitamina A Otros factores locales: Técnica quirúrgica (manipulación gentil, disecciones limpias) Excesiva tensión Material de sutura, grosor Atención postqx Consejo Mexicano de Cirugía General (2008). Tratado de Cirugía General. México: Manual Moderno Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier. Tipos de Cicatrices Normotrófica Patológicas: Atrófica Hipertrófica Queloides Hiperpigmentadas Hipopigmentadas Riesgo ↑ si la epitelización > 21 días ¿prevenible? Supera los bordes de la herida original Fibroblastos queloidales sintetizan 20 veces + colágeno Consejo Mexicano de Cirugía General (2008). Tratado de Cirugía General. México: Manual Moderno Cicatrización peritoneal Inflamación del peritoneo → excesiva cicatrización 67% -- cx previa 28% -- infección intraabdominal Ocurre un depósito de fibrina/colágeno entre las superficies serosas dañada. Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill. Cicatrización peritoneal Bridas Adherencias Banda o tejido fibroso vascularizado que une superficies serosas revestidas por epitelios (peritoneo). Unión patológica entre dos estructuras anatómicas que normalmente están separadas. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. 13.ª edición. Barcelona: Ed. Panamericana Cicatrización peritoneal PREVENCIÓN: Manejo cuidadoso de los tejidos (evitando la desecación y la isquemia) Uso muy limitado de cauterio, láser y separadores. + laparoscopía Cuidado de las heridas *No conflictos de intereses Cuidado de las heridas Evaluación inicial: Profundidad y configuración de la herida Extensión de tejido no viable Presencia de cuerpos extraños y otros contaminantes Lidocaína < 5 mg/kg c/90 min c/ml = 20 mg • Inyección lenta • Infiltración subcutánea • Añadir bicarbonato de sodio Curaciones frecuentes. Cada 24-48 h Puntos a tomar en cuenta: Solución salina 0.9%: solución no citotóxica para lavar. Deshidrata la herida si se permite que se seque. Peróxido de hidrógeno: produce desbridamiento químico del tejido necrótico (citotóxico para fibroblastos). Se recomienda diluido -- 1/2 (con salino). Yodopovidona (betadine) FDA Citotóxica para fibroblastos (1:1000) Efectos sistémicos duraderos ↓ capacidad de protección contra infecciones Wolters Kluwer (2016). Manual Washington de Cirugía. Barcelona: Washington University in St. Louis. Apósitos Cubierta de gasa, algodón u otro material esterilizado que se aplica sobre una herida. Desde la antigüedad – remedios caseros 1867: Lister introduce los apósitos antisépticos Apósitos Objetivo: proporcionar el ambiente ideal para la cicatrización (simula la función de barrera del epitelio, limita la desecación). Ambiente húmedo, limpio y caliente Compresivos: hemostasia y limitar edema. Se sabe que las heridas expuestas presentan mayor inflamación y necrosis (↓ epitelización) que las cubiertas. En heridas infectadas y muy exudativas: CONTRAINDICADO (↑crecimiento bacteriano) ?? Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier. Clasificación de los Apósitos PRIMARIOS: directamente sobre la herida SECUNDARIOS Clasificación de los Apósitos Tipos de Apósitos: Si el apósito se satura, puede MACERAR la piel circundante Apósitos absorbentes: Apósitos no adherentes: Apósitos con medicamentos: Para heridas exudativas. Están impregnados con parafina, vaselina o jalea hidrosoluble para emplearse como recubrimiento primario. **Evitan la rotura del tejido de granulación recién formado. Con peróxido de benzoilo, óxido de cinc, fusidato sódico, neomicina y bacitracina-cinc. Debe absorber sin empaparse por completo. - Gasa - Espumas (Láminas hidrófobas de poliuretano) Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier. Apósitos oclusivos y semioclusivos: Impermeables. Proporcionan pH ligeramente ácido y una baja tensión de oxígeno sobre la superficie de la herida. **Proliferación fibroblastos Dentro de los oclusivos: Películas: Membrana de poliuretano transparente con adhesivo. Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier. Hidrocoloides: Hidro-geles: Alginatos: Matriz de hidrocoloide (gelatina, carboxi-metilo celulosa) Óxido de polietileno o polímero de carboximetilo celulosa y agua (80%) Apósitos derivados de sal cálcica de alginato (algas). ABSORBEN REHIDRATAN *Intercambio de iones ABSORBEN Sustitutos de la piel Injertos de piel convencionales Autoinjertos Aloinjertos Heteroinjertos Injertos de piel Sustitutos cutáneos Como soporte estructural para la regeneración. Queratinocitos cultivados Otros Dispositivos mecánicos: TERAPIA Presión negativa continua Absorción de exudados Control del olor ↑ proliferación celular ↑ densidad microvascular Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier. VAC Otros: en casos de infección Sustancias con propiedades antibacterianas: Espectro antibiótico amplio Ácido acético 5%: gramnegativos, Pseudomonas Solución de Dakin Mafenida Nitrato de plata Sulfadiacina de plata: + antifúngico y antivírico Pomadas de yodo y la bacitracina: + antifúngico Otros: en casos de necrosis Sustancias con propiedades enzimáticas: (Desbridamiento) Sutilaína (derivado de Bacillus subtilis) Colagenasa (Santyl; derivado de Clostridium histolyticum) Papaína (derivado de pepsina vegetal) Muchas variedades en el mercado Sustancias “PRO-cicatrizantes” Extracto de centella asiática. Ketanserina 2% Oxido de zinc 5% Otros Oxígeno hiperbárico ¿Isquemia = causa #1 de no cicatrización? Infecciones bacterianas (Fascitis necrosante) Enfermedad por compresión Rescate de injertos Inhalación de oxígeno al 100% a presiones Quemaduras de 1,9 a 2,5 atm durante 90-120 min. Heridas hipóxicas** Concentraciones tisulares: 10 veces > Otros Oxígeno hiperbárico Complicaciones: Barotrauma del oído medio Neumotórax a tensión Toxicidad encefálica Tendencia actual ↑ Sustitutos biológicos (Ingeniería tisular/génica) Tratamiento con factores de crecimiento Referencias Bibliográficas Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill. Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier. Consejo Mexicano de Cirugía General (2008). Tratado de Cirugía General. México: Manual Moderno Wolters Kluwer (2016). Manual Washington de Cirugía. Barcelona: Washington University in St. Louis. Abreu & Vela (2004). Cirugía para el estudiante y el médico general. México: Méndez Editores. Ferraina & Oria (2008). Cirugía de Michans. Buenos Aires: Editorial El Ateneo.