01. Cicatrizacion y cuidado de las heridas

Cicatrización y Cuidado de
las heridas quirúrgicas
Dra. Serena Stefani
R1 de Cirugía General CM-UCE
HISTORIA – Heridas y Cicatrización
1650 a. C.
 El Papiro quirúrgico de Edwin Smith → 48 tipos de heridas
1550 a. C.
120 a 201 d. C.
 Papiro de Ebers → miel (antibacteriana) y
`grasa (barrera) para Tx de heridas
 Galeno de Pérgamo → conservar un ambiente húmedo para cicatrización adecuada.
[ Hoy se sabe que el índice de epitelización ↑ 50% en un ambiente húmedo ]
 Descubrimiento de los antisépticos
Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill.
HISTORIA – Heridas y Cicatrización
1818-1865
 Philipp Semmelweis (obstetra húngaro) observó
↓ de fiebre puerperal
1822-1895
 Louis Pasteur → demostró que los gérmenes
siempre se introducían del ambiente a la herida
( X Teoría de la generación espontánea de gérmenes)
Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill.
HISTORIA – Heridas y Cicatrización
1865
 Lister → comenzó a rociar sus instrumentos y
quirófano con fenol → ↓ mortalidad de 50 a 15%
Introduce APÓSITOS ANTISÉPTICOS
1876 - 1886
 Robert Wood Johnson → apósito antiséptico (gasa
impregnada con yodoformo)
Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill.
Gran variedad de materiales para
cuidado de las heridas
Cicatrización
 Compleja cascada celular y bioquímica que conduce a la restitución
de la integridad y la función de un tejido tras una lesión.
¿Regeneración?
Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill.
Clasificación:
Cicatrización
 AGUDA: Proceso normal y ordenado tras lesión no complicada.
Requiere mínima intervención médica.
 CRÓNICA: No sigue progresión ordenada. Requiere intervenciones.
Estancamiento en fase inflamatoria. [>3 meses]
Úlcera de Marjolin
Wolters Kluwer (2016). Manual Washington de Cirugía. Barcelona: Washington University in St. Louis.
Fases de la Cicatrización
1
LESIÓN
HEMOSTASIA E
INFLAMACIÓN
Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill.
2
PROLIFERACIÓN
3
MADURACIÓN Y
REMODELACIÓN
Fases de la Cicatrización
Días
Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill.
Hemostasia
Intenta limitar los daños deteniendo la hemorragia
EXPOSICIÓN de la MATRIZ EXTRACELULAR
a las PLAQUETAS
[colágeno subendotelial]
 Ocasiona AGREGACIÓN Y DESGRANULACIÓN
PLAQUETARIAS y ACTIVACIÓN DE LA
CASCADA DE COAGULACIÓN
 VASOCONSTRICCIÓN
 Liberación factores quimiotácticos
del sitio de la herida
Inflamación
 Primeras células que penetran en el sitio de la herida ꓿ NEUTRÓFILOS (↑24 a 48 h)
Infiltración celular:
secuencia
predeterminada
Fagocitosis
Inflamación: infiltración celular
 Incremento de la permeabilidad vascular
Facilitada por:
 Liberación local de prostaglandinas
 Presencia de sustancias quimiotácticas (TNFα, IL-1, etc.)
Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier.
Inflamación: infiltración celular
Linfocitos:
 Cifras máximas: Día #7 de la lesión
 Puente en la transición de la fase
inflamatoria a la fase proliferativa de la
cicatrización**
Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill.
Proliferación
Días 4 a 12 de la lesión → Se restablece la continuidad del tejido
 Proliferación y activación
de fibroblastos
 Proliferación de células
endoteliales
Fx: Síntesis y remodelación
de la matriz
Colágeno tipo I y III / glucosaminoglucanos
Fx: Angiogénesis
Proliferación
Influyen FACTORES SISTÉMICOS:
 Aporte adecuado de oxígeno
 Presencia de nutrientes
(aminoácidos y carbohidratos)
 Presencia de cofactores
(vitaminas y oligoelementos)
 Ambiente local de la herida (aporte
vascular y ausencia de infección)
Síntesis de Colágeno
y Vitamina C
Donante de electrones
en la HIDROXILACIÓN de
lisina y prolina.
Ración dietética recomendada:
60 mg/día
Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill.
Factores de crecimiento
 Estimulan la migración y proliferación celular.
 Factor de crecimiento epidérmico (EGF)
 Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF)
 Factor de crecimiento de queratinocitos
 Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)
 Factor transformador de crecimiento (TGF)
Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill.
Epitelización
 Comienza pocas horas después de producirse la lesión.
 Queratinocitos de la capa basal o
migran para intentar recubrir
la herida.
Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier.
Maduración y Remodelación
Reorganización del colágeno sintetizado
 Se cataboliza mediante COLAGENASA (metaloproteinasas de matriz)
 Continúa durante 6 a 12 meses
Cicatriz madura, avascular y acelular
La fuerza mecánica de la cicatriz nunca iguala a
la del tejido original.
Contracción de la herida
 Todas las heridas experimentan cierto grado de contracción.
 Movimiento centrípeto de la piel circundante
en todo su espesor.
 Disminuye el tamaño de la herida
 Provoca contractura
**Cicatrización por segunda intención
Contracción de la herida: Miofibroblastos
 Contienen actina de
músculo liso α
Día 6 – 21
4 semanas : APOPTOSIS
Heridas crónicas
Cicatrización del tubo digestivo
 Submucosa: confiere la > fuerza de
tensión para sostener suturas.
 Serosa: esencial en la formación de un
sello hermético en el lado luminal del
intestino.
↑ fracasos anastomóticos en esófago y el recto
Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill.
Cicatrización de una herida fetal
¨Regeneración¨
DM1 y DM2
Síndrome de Ehlers-Danlos
Síndrome de Marfan
Osteogénesis imperfecta
Epidermólisis ampollar
Acrodermatitis enteropática
Carencia: ↓ proliferación de fibroblastos
(colágeno) + retraso de la epitelización.
25,000 a 100,000 UI/día
Contaminación vs.
Colonización
Fármacos: esteroides
- quimioterapia
 2 semanas
*Uso tópico
de Vitamina A
Otros factores locales:
 Técnica quirúrgica (manipulación gentil, disecciones limpias)
 Excesiva tensión
 Material de sutura, grosor
 Atención postqx
Consejo Mexicano de Cirugía General (2008). Tratado de Cirugía General. México: Manual Moderno
Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier.
Tipos de Cicatrices
 Normotrófica
 Patológicas:
 Atrófica
 Hipertrófica
 Queloides
 Hiperpigmentadas
 Hipopigmentadas
Riesgo ↑ si la epitelización > 21 días
¿prevenible?
Supera los bordes de la
herida original
Fibroblastos queloidales
sintetizan 20 veces +
colágeno
Consejo Mexicano de Cirugía General (2008). Tratado de Cirugía General. México: Manual Moderno
Cicatrización peritoneal
 Inflamación del peritoneo → excesiva cicatrización
 67% -- cx previa
28% -- infección intraabdominal
 Ocurre un depósito de fibrina/colágeno
entre las superficies serosas dañada.
Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill.
Cicatrización peritoneal
Bridas
Adherencias
 Banda o tejido fibroso vascularizado que
une superficies serosas revestidas por
epitelios (peritoneo).
 Unión patológica entre dos estructuras
anatómicas que normalmente están
separadas.
Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. 13.ª edición. Barcelona: Ed. Panamericana
Cicatrización peritoneal
 PREVENCIÓN:
 Manejo cuidadoso de los tejidos (evitando la
desecación y la isquemia)
 Uso muy limitado de
cauterio, láser y separadores.
 + laparoscopía
Cuidado de las heridas
*No conflictos de intereses
Cuidado de las heridas
 Evaluación inicial:
 Profundidad y configuración de la herida
 Extensión de tejido no viable
 Presencia de cuerpos extraños y
otros contaminantes
Lidocaína
< 5 mg/kg c/90 min
c/ml = 20 mg
• Inyección lenta
• Infiltración
subcutánea
• Añadir bicarbonato de
sodio
Curaciones frecuentes. Cada 24-48 h
Puntos a tomar en cuenta:
 Solución salina 0.9%: solución no citotóxica para lavar.
Deshidrata la herida si se permite que se seque.
 Peróxido de hidrógeno: produce desbridamiento químico del
tejido necrótico (citotóxico para fibroblastos).
Se recomienda diluido -- 1/2 (con salino).
 Yodopovidona (betadine)
FDA
Citotóxica para fibroblastos (1:1000)
Efectos sistémicos duraderos
↓ capacidad de protección contra infecciones
Wolters Kluwer (2016). Manual Washington de Cirugía. Barcelona: Washington University in St. Louis.
Apósitos
Cubierta de gasa, algodón u otro material esterilizado que se
aplica sobre una herida.
 Desde la antigüedad – remedios caseros
 1867: Lister introduce los apósitos antisépticos
Apósitos
 Objetivo: proporcionar el ambiente ideal para la cicatrización
(simula la función de barrera del epitelio, limita la desecación).
Ambiente húmedo,
limpio y caliente
 Compresivos: hemostasia y limitar edema.
Se sabe que las heridas expuestas presentan mayor inflamación y necrosis
(↓ epitelización) que las cubiertas.
En heridas infectadas y muy exudativas: CONTRAINDICADO
(↑crecimiento bacteriano)
??
Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier.
Clasificación de los Apósitos
 PRIMARIOS: directamente sobre la herida
 SECUNDARIOS
Clasificación de los Apósitos
Tipos de
Apósitos:
Si el apósito se satura,
puede MACERAR la piel
circundante
Apósitos
absorbentes:
Apósitos no
adherentes:
Apósitos con
medicamentos:
Para heridas
exudativas.
Están impregnados
con parafina, vaselina
o jalea hidrosoluble
para emplearse como
recubrimiento
primario.
**Evitan la rotura del
tejido de granulación
recién formado.
Con peróxido de
benzoilo, óxido de
cinc, fusidato sódico,
neomicina y
bacitracina-cinc.
Debe absorber sin
empaparse por
completo.
- Gasa
- Espumas (Láminas
hidrófobas de
poliuretano)
Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier.
Apósitos
oclusivos y
semioclusivos:
Impermeables.
Proporcionan pH
ligeramente ácido y
una baja tensión de
oxígeno sobre la
superficie de la
herida.
**Proliferación
fibroblastos
Dentro de
los
oclusivos:
Películas:
Membrana de
poliuretano
transparente
con adhesivo.
Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier.
Hidrocoloides:
Hidro-geles:
Alginatos:
Matriz de
hidrocoloide
(gelatina,
carboxi-metilo
celulosa)
Óxido de
polietileno o
polímero de
carboximetilo
celulosa y agua
(80%)
Apósitos
derivados de
sal cálcica de
alginato
(algas).
ABSORBEN
REHIDRATAN
*Intercambio
de iones
ABSORBEN
Sustitutos de la piel
Injertos de piel convencionales
 Autoinjertos
 Aloinjertos
 Heteroinjertos
Injertos de piel
Sustitutos cutáneos
Como soporte estructural para la regeneración.
Queratinocitos cultivados
Otros
 Dispositivos mecánicos: TERAPIA
Presión negativa continua
 Absorción de exudados
 Control del olor
 ↑ proliferación celular
 ↑ densidad microvascular
Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier.
VAC
Otros: en casos de infección
 Sustancias con propiedades antibacterianas:
Espectro
antibiótico
amplio
 Ácido acético 5%: gramnegativos, Pseudomonas
 Solución de Dakin
 Mafenida
 Nitrato de plata
 Sulfadiacina de plata: + antifúngico y antivírico
 Pomadas de yodo y la bacitracina: + antifúngico
Otros: en casos de necrosis
 Sustancias con propiedades enzimáticas: (Desbridamiento)
 Sutilaína (derivado de Bacillus subtilis)
 Colagenasa (Santyl; derivado de Clostridium histolyticum)
 Papaína (derivado de pepsina vegetal)
Muchas variedades en el mercado
 Sustancias “PRO-cicatrizantes”
 Extracto de centella asiática.
 Ketanserina 2%
 Oxido de zinc 5%
Otros
 Oxígeno hiperbárico
¿Isquemia = causa #1 de no cicatrización?
 Infecciones bacterianas (Fascitis necrosante)
 Enfermedad por compresión
 Rescate de injertos
Inhalación
de
oxígeno
al
100%
a
presiones
 Quemaduras
de 1,9 a 2,5 atm durante 90-120 min.
 Heridas hipóxicas**
Concentraciones tisulares: 10 veces >
Otros
 Oxígeno hiperbárico
Complicaciones:
Barotrauma del oído medio
Neumotórax a tensión
Toxicidad encefálica
Tendencia actual
 ↑ Sustitutos biológicos
(Ingeniería tisular/génica)
 Tratamiento con factores de
crecimiento
Referencias Bibliográficas
 Schwatz (2010). Principios de Cirugía. México: McGrawHill.
 Sabiston (2013). Tratado de Cirugía. Barcelona: Elsevier.
 Consejo Mexicano de Cirugía General (2008). Tratado de Cirugía General. México:
Manual Moderno
 Wolters Kluwer (2016). Manual Washington de Cirugía. Barcelona: Washington
University in St. Louis.
 Abreu & Vela (2004). Cirugía para el estudiante y el médico general.
México: Méndez Editores.
 Ferraina & Oria (2008). Cirugía de Michans. Buenos Aires: Editorial
El Ateneo.