1 ASOCIACION ARGENTINA DE PSICODIAGNOSTICO DE RORSCHACH FICHA N° 14 NTERPRETACIÓN PSICOANALITICA EN EL RORSCHACH Cap. II: Dinámicas interpersonales en la situación de test. Por Roy Schafer Setiembre de 1982 (Roy Schafer. Psychoanalytic interpretation in the Rorschach testing: theory and application. Oxford, England. Grune & Stratton, 1954) 2 DINAMICAS INTERPERSONALES EN LA SITUACIÓN DE TEST Capítulo II traducción de: Lic. Eileen Wieland La situación de test tiene una estructura psicológica compleja. No es una entrevista impersonal de dos personas donde una de ellas con la ayuda de un rapport puede obtener de la otra algunas respuestas objetivas del test. El paciente psiquiátrico atraviesa una crisis en su vida. No puede sino traer muchas esperanzas, miedos, exigencias, suposiciones y expectativas a la situación del test. Por lo tanto el paciente responde intensamente tanto a los atributos reales como fantaseados de dicha situación, el examinador también trae miedos, esperanzas, suposiciones, exigencias y expectativas a la situación de test. Y por consiguiente también responde a la realidad y a la fantasía de esta situación. Una intrincada relación interpersonal con aspectos reales o no, se dan durante la situación de test, Esta relación debe ser considerada como inevitable. Analizando la relación interpersonal y la situación real de test, nos puede llevar más allá de los límites de la interpretación objetiva de test. Si queremos rastrear los orígenes y las vicisitudes de las respuestas al test del paciente, se debe tener en cuenta la situación global en la cual se dan las respuestas al test. Sólo la mancha de tinta o la ilustración de un niño y un violín no definen totalmente la situación estímulo existente en ese momento. Hay muchos otros estímulos más o menos incontrolables pero más o menos identificables en esa situación. Hay significados situacionales e interpersonales más amplios que invaden al simple estímulo del test. Y es con respecto a estos significados que nos referiremos en este capítulo. Consideraremos en primer lugar las necesidades los problemas del examinador, cómo éstos están definidos por su posición personal y profesional y por la realidad de la situación de test y su interrelación. Luego analizaremos la situación psicológica del paciente y las implicaciones de un análisis previo para la interpretación de los resultados del test. A - LA DINAMICA DE LA SITUACION DE TEST. Las exigencias y problemas del examinador en situación de test están definidas tanto por su posición social e histórica como por su tipo particular de profesión, por sus responsabilidades profesionales y científicas y por las gratificaciones que busca. Las necesidades y los problemas serán detectados por el paciente aún más cuanto más sensitivo, paranoide o negativista es el paciente. Estas necesidades en la medida que tocan las defensas y necesidades del paciente influenciarán la definición que éste le da a la situación de test. Como se ha demostrado recientemente con los trabajos de Gitelson y Berman la contratransferencia se da en esta situación y por lo tanto es psicológicamente absurdo pensar en un ideal de completa imparcialidad y objetividad. Inevitablemente hay razones personales en la elección de la profesión. Como lo describió Fromm-Reichmann hay ciertas gratificaciones y seguridades que el terapeuta busca a través de su trabajo y a través de su relación con los pacientes. Lo mismo se puede decir del examinador. La responsabilidad del examinador como la del terapeuta no es tratar de eliminar variables, sino que es detectar su presencia, entenderlas, controlarlas y tratar de ver cómo han influenciado la producción del paciente y su propia interpretación de estas producciones. Las motivaciones y los problemas del examinador serán discutidos bajo tres puntos de vista: el de su situación profesional, el de su rol en relación de test y el de su personalidad. En realidad estos puntos de vista no son separables. Los problemas profesionales, técnicos y personales están íntimamente ligados. 3 1) PROBLEMAS PROFESIONALES DEL EXAMINADOR La siguiente discusión será centrada en la situación psicológica de un examinador en un hospital psiquiátrico o clínico. El lector tendrá que analizar su propia situación de trabajo y decidir cuáles de los factores analizados aquí puede utilizar y en qué medida. Trataremos ante todo las dificultades que se refieren a problemas profesionales. Hay una serie de causas histórico-sociales que explican la confusión y la ansiedad en esta profesión. Por un lado el status y los límites de la psicología clínica como profesión no están aun definidos. Hay una carencia de una tradición profesional en psicología clínica. El rápido crecimiento de este campo después de la Segunda Guerra Mundial lleva inevitablemente a un entrenamiento deficiente. Por otro lado las tensiones continúas entre psicólogos y psiquiatras. Todos estos factores histórico-sociales han mantenido la profesión del examinador cargada de ansiedad, duda y propicia para una manipulación oportunista. Pero estos factores han sido estimulantes para la investigación y el crecimiento. En esta situación tan incierta trabaja el testeador cuyos problemas profesionales, individuales e interpersonales consideraremos ahora. Generalmente el examinador presta servicios, el paciente es derivado por algún otro profesional (psiquiatra, juez, maestro, trabajador social o psicólogo) quien tiene una responsabilidad terapéutica o administrativa sobre el caso. El examinador debe elaborar un informe que sea un diagnóstico, una comprensión de la dinámica de personalidad, un pronóstico y una planificación de la terapia. El status económico y profesional y su autoestima depende de la calidad de sus informes. Por lo tanto hay razones para suponer que la necesidad de gratificación y seguridad del examinador estarán íntimamente incluidos en cada uno de sus informes. Hay también razones para suponer que el paciente tiene resistencias para hacer los tests. Por lo tanto el examinador tiene que estar alerta con respecto al monto de ansiedad, la exigencia y el resentimiento entre él y el paciente en el transcurso de las pruebas. Si la actitud de los psiquiatras es favorable con respecto a los tests se presentan una serie de dificultades. Se transfiere al examinador la completa responsabilidad del caso para el esclarecimiento de diagnóstico, pronóstico y terapia. O sea que la tarea del examinador sería esclarecer. Esto se torna especialmente más difícil cuando los casos enviados son los más confusos e inciertos para el psiquiatra. Una gran responsabilidad inevitablemente ansiógena se impone al examinador. Su manera de controlar y manejar la ansiedad puede ejercer una influencia negativa en su relación con el paciente y la interpretación de los resultados. La combinación de la omnipotencia y la ansiedad son propias del examinador en tales situaciones. Esto puede facilitar las defensas megalómanas. Esta pérdida de consciencia de los límites profesionales y personales, no hace nada más que aliviar la ansiedad consciente, ya que el testeador permanece fundamentalmente ansioso más aun cuando tiene que preservar su imagen omnipotente. En tales circunstancias el paciente se transforma en una amenaza y el examinador se carga con más ansiedad y resentimiento. Son posibles otras consecuencias. Una de ellas es la sobreinterpretación de un protocolo. Es decir formular hipótesis más allá de los datos del test. Otra solución común a las exigencias y ansiedades impuestas por la sobrevaloración del psiquiatra es la ambigüedad. Los informes con tales características son oscuros, sobrecargados de interpretaciones confusas. Casi toda la variedad de cuadros psicopatológicos están mencionados. No se establecen jerarquías de las variables presentadas en los protocolos. Ahora bien, el examinador no siempre es víctima pasiva de la confusión del psiquiatra. Desde su rol puede contribuir a los conflictos y ansiedades resultantes. Por ejemplo, cuando el examinador asume una actitud omnipotente y pretende tener la última palabra sobre el paciente, desconociendo por completo el rol del psiquiatra. Esta posición pretensiosa provoca con seguridad la retaliación de parte del psiquiatra. Esta sobrevaloración real o no del examinador es solo un tipo de dificultades que se presenta en la práctica de la psicología clínica. 4 Es difícil que el examinador acepte el rol secundario que se le adjudica en el campo psiquiátrico. Pocas veces se puede evitar el resentimiento, la rebeldía explícita o implícitamente a la realidad. Más grave aún es cuando el examinador toma su tarea como la puerta de entrada para empezar su entrenamiento como terapeuta. Se somete a la tarea de test, la cual la considera como secundaria en su carrera en clínica. Otro tipo de desvalorización de los exámenes psicológicos es la situación que se presenta en los hospitales y otros establecimientos. Ante la imposibilidad de continuar el caso o la discusión con otros profesionales, el examinador siente la inutilidad de sus informes. En estas circunstancias la autoestima profesional es muy difícil de mantener. Tanto la sobrevaloración como la desvalorización de los test psicológicos y su trabajo por parte de psiquiatras o de los examinadores mismos puede imponer exigencias extras y vanas para el examinador y a través de él al paciente. Ante esta conclusión surgen dos preguntas: 1- ¿En qué forma estas exigencias y problemas profesionales serán recibidos por el paciente?; 2- ¿Cuáles serán las consecuencias? a) El examinador quiere respuestas Hay pacientes que por sus características depresivas, paranoides o negativistas dan muy pocas respuestas en número y pobres en contenido. Esto es muy frecuente en el Rorschach y en el TAT. El resentimiento ansioso hacia el paciente puede incrementarse durante la situación. En consecuencia la ansiedad, la improductividad y el resentimiento de parte del paciente también aumenta. En este y en otros contextos cada examinador debe manejar su ansiedad y la del paciente de acuerdo a su manera personal, que será influenciada por un lado por el tipo de paciente y por otro, por las circunstancias profesionales y personales que está viviendo el examinador. El problema de las pocas respuestas reside en gran parte en la presunción del examinador que solamente es el contenido el que importa. Las defensas rígidas o las bases psicopatológicas de la pobreza de respuestas constituyen un descubrimiento de gran importancia para toda la evaluación psicológica. De allí la importancia y el valor de apreciar las defensas que se ponen en juego en un test de contenido pobre. Es muy común en los examinadores que recién se inician tratar por todos los medios de transformar respuestas simples en interpretaciones ricas en contenido. Otra solución similar común y arbitraria es interpretar los tests de acuerdo con un conjunto de principios mecánicos que permitan hacer interpretaciones igualmente profundas y ricas en todas las circunstancias cualesquiera que éstas sean. Por otro lado, a pesar que el examinador quiere respuestas, no quiere ser invadido por ellas. El examinador puede sentir que un protocolo extenso y rico representa una hostilidad de parte del paciente ya que un protocolo detallado, elaborado y abundante en respuestas requiere tiempo y esfuerzo para analizar y sintetizarlo. Si el resentimiento del examinador es percibido por el paciente, éste aumenta su ansiedad y por lo tanto lo estimula a dar más respuestas. El problema en estos casos es el temor del examinador de afirmar su autoridad y responsabilidad en la situación de test. Esta actitud laissez faire estimula más que disminuye la ansiedad. Por lo tanto, porque el examinador quiere que el paciente dé respuestas y diga datos importantes sobre él, se encontrará en una situación de mutua ansiedad, resentimiento y exigencia. 5 b) El examinador quiere respuestas que pueda clasificar (en los casos que se necesita la clasificación). El examinador recibe a menudo material difuso, vago, evasivo o sobreabundante para clasificar. La vaguedad y la evasividad en las respuestas las encontramos en pacientes con baja tolerancia a la ansiedad y con poca capacidad para reflexionar y concentrarse; la fluidez en contextos esquizofrénicos donde el interrogatorio a menudo conduce a mayor confusión que lo dado en primera instancia; sobreproducción en contextos obsesivos y pedantes. Las defensas del paciente y las necesidades del examinador pueden oponerse y causar el rompimiento de la relación de test. Es importante recordar que la evasividad, vaguedad, fluidez y pedantería en las respuestas expresan estructuras de personalidad y cuadros patológicos. c) El examinador quiere franqueza El paciente puede no dar respuestas. El examinador sentirá que está perdiendo un material importante y tratará con un interrogatorio persistente de presionar al paciente. Los aspectos defensivos de esta retención, particularmente los aspectos paranoides y obsesivos deben ser reconocidos como datos relevantes. No hay que ejercer más presión sobre el paciente que la necesaria para probar la rigidez de sus defensas. La retención de respuestas puede corresponder a otro cuadro diagnóstico: el de la psicosis. En estos casos el examinador deberá interrogar para comprobar la autocrítica del paciente ante las respuestas bizarras. Esto es de significativa relevancia para el pronóstico y la terapia. Resumiendo, estas fluctuaciones en la producción deben ser tomadas como objeto de diagnóstico y no ser interpretadas como una interrupción de la comunicación. d) El examinador quiere hacer un buen registro de las verbalizaciones Un análisis cuidadoso de las verbalizaciones es crucial para el entendimiento del paciente. Muchos pacientes hablan mucho o muy rápido lo cual hace que el registro exacto sea casi imposible. Si esto persiste a pesar de las intervenciones del examinador, expresa narcicismo, provocación de parte del paciente. Es muy difícil manejar tales situaciones. Se puede perder material valioso y especialmente material que esclarece la estructura interna de las respuestas y la actitud del paciente hacia sus respuestas. La pérdida de este material puede originar la ansiedad y el resentimiento en el examinador. Aun en los casos que el pacientes se detiene para que el examinador tome su tiempo en anotar, crea una situación molesta. En estos casos el examinador debe sentirse libre para interrumpir el test y señalar al paciente el problema. El paciente en respuesta puede variar su forma de provocación o bien diciendo casi nada o siendo exageradamente obediente. En tales casos el examinador tiene lo que ha pedido pero debe tener en cuenta el cambio de actitud. El paciente que hable en voz baja presenta los mismos problemas. Todas estas variaciones no deben ser ignoradas para la interpretación. e) El examinador quiere mantener la administración standarizada del test Esta es una situación ideal que debe ser procurada con pacientes cooperadores. Una administración standarizada es deseable en la medida que establece un marco referencial para la comprensión interpersonal, las cuales son tan importantes para la interpretación del test. 6 Pero esta standarización no solamente el examinador debe mantenerla. Se necesitan dos para mantenerla. Un paciente es cooperador cuando él acepta la situación de test. Si un paciente rechaza tal situación, el examinador será muy rígido si no se separa del procedimiento rutinario del test. Tampoco intentará comprometer al paciente y encontrar alguna vía aceptable en la cual se puede tomar el test. Los pacientes pueden presentar infinitos modos de reacción no standarizados. La intervención del examinador en estos casos es obvia. En medida que el examinador interviene, la situación de test se altera pero se ganan ventajas importantes, tales como el control de la situación y la disminución de la ansiedad y la tensión. La responsabilidad del examinador en estos casos es estar seguro de lo que obtiene dentro de la situación standarizada antes de modificar su administración y anotar sus intervenciones e intentar establecer cuáles fueron las consecuencias. Se puede preguntar por ejemplo: ¿La ayuda en tal lámina alentó o no al paciente? ¿Fue la ayuda aceptada o rechazada? ¿Después de la ayuda al paciente se pudo recuperar o no? etc. . . . Las respuestas a estas preguntas y por ende las desviaciones en la técnica de administración, en última instancia enriquecen y esclarecen más que empobrecen y limitan el material del test. Este análisis no ha sido exhaustivo. Solamente se ha limitado a las necesidades y problemas que se enfrenta el examinador como orientador psicológico. Como pudimos ver el examinador debe enfrentar y manejar una serie de stress en las distintas situaciones que se requieren a sus servicios. La manera como el examinador y el paciente manejen las ansiedades y resentimientos influenciará significativamente en la situación del test y en la eficiencia del informe final. Los problemas profesionales que hemos considerado constituyen un segmento de la situación psicológica del examinador. Se presentan además problemas inherentes a la relación de test y problemas originados por los modelos de adaptación y las dificultades del examinador. 2) CONSTANTES PSICOLÓGICAS DEL ROL DEL EXAMINADOR Se Puede definir el rol del examinador clínico de la siguiente manera: el examinador es una persona entrenada en ciertas técnicas de observación cuyo objetivo es dar ayuda a otras personas (pacientes perturbados por conflictos de diversas índoles). El paciente en la medida que solicita ayuda y está en contacto con la realidad percibe y acepta el rol del examinador. Esta definición aunque válida es superficial e incompleta. Tanto examinador como examinado tienen tendencia a reaccionar inconscientemente. Ambos responden a ciertos aspectos de su vida profesional y personal en términos mágicos, primitivos e inconscientes. A pesar de que el examinador puede estar libre de los conflictos personales inconscientes, esta autonomía o libertad es siempre relativa. Ya hemos considerado cómo los problemas del entrenamiento profesional, competencia, status y definición de roles disminuyen la autonomía del yo del examinador y por consiguiente su relación con el paciente y con el psiquiatra. Pero estas tendencias primitivas inconscientes y reprimidas están siempre presentes y siempre listas para encontrar una salida. Este interjuego de tendencias irracionales que subyacen y a veces invaden el funcionamiento profesional del examinador limita su trabajo. Esto dependerá del tipo de conflicto y la manera personal del examinador de manejarlos. Por lo tanto es importante analizar algunos aspectos implícitos, primitivos e inconscientes del rol del examinador. Se debe encarar este problema en términos de interacción entre las exigencias y las implicaciones del rol y la situación por un lado y la personalidad específica por el otro. Explorando los aspectos más primitivos de la experiencia del examinador aumentará nuestro conocimiento del examinador y los resultados del test. Se analizará cuatro constantes del rol del examinador. Son constantes en el sentido que parecen 7 estar presentes sin tener en cuenta las motivaciones personales del examinador y sin tener en cuenta la respuesta individual de éstos a ciertos pacientes o a pacientes en general. a) El aspecto voyeurista del rol del examinador El examinador está en una posición de voyeur psicológico. “Espía” el interior de las personas pero nunca entra en una relación más intima con ellas. Las obligaciones humanas del examinador durante la situación de test son temporalmente y generalmente superficiales. Mantener esto para completar los tests es todo lo que se requiere. La devolución de lo que el paciente ha revelado de sí mismo se deja en manos del terapeuta. El examinador no necesita devolver ninguna información. El averigua pero no devuelve información. Como analizaremos más adelante este “espiar” puede ser instrumentado por el examinador de diversas formas hostiles. Esto puede aumentar significativamente la ansiedad del paciente. Los aspectos anisógenos de esta situación pueden a la vez estimular en el examinador ansiedad, culpa y deseos de reparación, o negar todos estos aspectos. No hay una clara demarcación entre mantener al paciente cómodo y no ser indulgente. Tampoco la hay entre ser razonablemente distante y ser indiferente ante las tribulaciones del paciente. La ansiedad y la culpa del examinador ante el aspecto voyeurista de su rol puede llevarlo, dependiendo de su estructura de carácter, de las circunstancias y su contratransferencia, a sentir y comportarse ante el paciente de una manera muy distante o muy intimo. Esto perjudica la efectividad del test y el informe final. Yendo más lejos, el voyeurismo psicológico puede ser inconscientemente elaborado como un acto hostil y con connotaciones sexuales. Aún si el examinador no elige el examinar como una salida sublimada de sus inclinaciones voyeuristas infantiles, estas inclinaciones pueden invadir su rol profesional. Cuando esto ocurre puede originar ansiedad y culpa y manifestarse en una investigación torpe del contenido de las fantasías y de las reacciones emocionales o en reparar a través del reaseguramiento del paciente o mantener distancia con él. Por otro lado, la oportunidad de esta situación voyeurista avalada por el test puede estimular una indagación excesiva en una búsqueda ávida de detalles de las respuestas y verbalizaciones. Esto pondrá inevitablemente al paciente en alerta y aumentará la tensión en la relación de test. Las reacciones del paciente a este aspecto voyeurista será discutido más adelante. b) El aspecto autocrático El aspecto autocrático y dominador de su rol implica poca participación de control en la relación. Aunque inactivo por largos períodos durante el examen, es él quien controla la relación. El examinador le dice qué hacer, cuándo hacerlo y cuando dejar y algunas veces cómo hacerlo. A menudo le exige saber por qué el paciente hizo lo que hizo, cuándo lo hizo y en la manera que lo hizo. Despierta por lo tanto ansiedad, rebelión, sumisión y muchas otras reacciones. El examinador es en este caso un árbitro psicológico. En realidad los pacientes luchan con más o menos éxito para mantener ellos mismos el control de la situación pero aún así están bajo el “látigo” del examinador. Éste implícitamente permanece dominante. Esto es así aún si él simplemente le dice durante el test de Rorschach “Haga lo que usted quiera” cada vez que el paciente le pide alguna directiva. Schachtel discutió en un trabajo la libertad o la falta de consignas precisas en el test de Rorschach. Sin embargo Schachtel ignora el hecho que la completa libertad y la falta de reglas es justamente otra clase de control y no una ausencia de éste. Esto se analizará más detalladamente más adelante. Los conflictos y la culpa del examinador de dominar y manejar a los otros en un nivel más primitivo - conflicto con su sadismo - pueden por lo tanto introducirse fácilmente en la 8 relación de test. Esto puede aparecer cuando el paciente siente considerable angustia en el transcurso del test. Un examinador puede necesitar y disfrutar de sus poderes autócratas. Si el paciente se resiste a su dominación, él examinador puede sentirse amenazado, resentido o agraviado. Entonces éste puede renunciar a su control para disminuir su culpa y mitigar el resentimiento explícito o implícito del paciente. Puede caer en un acto masoquista de desesperación y pensar “Que imposible es manear este paciente”. Pero es una realidad de la situación de examen que el control o dominio de la situación está en las manos del examinador. Su manera de usar, de abusar o esconder su dominio puede tener mucho que ver con la calidad y la cantidad de las producciones del paciente y su propia interpretación de ellas. c) El aspecto oracular: Como los aspectos dominantes y voyeuritas, el aspecto oracular es también una constante en el rol clínico del examinador. El extrae inferencias importantes de signos y símbolos, conoce los significados ocultos, predice cambios de hechos e implícita o explícitamente aconseja. Esta posición oracular se puede reforzar si el examinador es sobrevalorado por el psiquiatra como ya hemos señalado. Más se refuerza este aspecto cuando el psiquiatra explica al paciente la prescripción de exámenes psicológicos como una manera de obtener evidencia objetiva con respecto al tipo y extensión de problemas o cambios de personalidad. En parte esta explicación despierta fantasías en el paciente y en el examinador que el psiquiatra es una persona falible mientras que el examinador no es pasible de errores ni de confusiones. Otra contribución a la concepción oracular del rol del examinador puede ser puesta por el paciente: los pacientes comúnmente proyectan en los doctores terapeutas y profesionales afines poderes mágicos y adivinatorios. El examinador cuando eligió la psicología clínica como su trabajo puede haber estado buscando este rol oracular. El tomar tests o la terapia pueden ser para él un camino ideal a la omnisciencia. Uno puede observar esta actitud en muchos jóvenes graduados en psicología clínica para quienes no hay respuesta que no se pueda interpretar ni contradicción que no se pueda resolver, ni oscuridad que no se pueda penetrar. Para aquellos examinadores que ansiosamente se adhieren a esta fantasía oracular el paciente confuso o “difícil” se convierte en una amenaza. En todos nosotros, aun si estamos bien controlados, existe este deseo de omnisciencia Pero como examinadores debemos manejar exitosamente la constante estimulación de este deseo. Debemos también señalar que cualquier examinador con estas características puede estar en franco desacuerdo con el psiquiatra o con el terapeuta y considerar que sus colegas son engañados por apariencias superficiales o conceptos erróneos. El límite entre mantenerse en una posición con una justificación realista y el permanecer a la defensiva maniacamente no es claro ya que a menudo la combinación de tests penetra más profundamente y más agudamente en los conflictos del paciente que la combinación de entrevistas clínicas y psiquiátricas. Por otro lado, el examinador puede negar las implicaciones oraculares de su rol. Puede desvalorizar ante sus pacientes y ante su psiquiatra la importancia de su rol. Hará informes dubitativos y ansiosos y se negara a tomar decisiones aún cuando tenga los datos suficientes para hacerlo. Por lo tanto dejara toda la responsabilidad para la comprensión del caso al psiquiatra. 9 d) El aspecto piadoso Por definición el rol del examinador es siempre inútil aun si solamente se lo toma con un sentido indirecto o auxiliar. El paciente recurre al psiquiatra en búsqueda de ayuda y este lo envía al examinador con la seguridad que el informe del examinador aumentara la efectividad de la comprensión del caso y el tratamiento. Hemos visto como en un nivel primitivo de experiencia el examinar al paciente implica connotaciones voyeuristas, como el preguntar y dirigir implican connotaciones autocráticas y como el comprender implica connotaciones oraculares. De la misma forma el ayudar al paciente implica connotaciones “piadosas”. ¿Acaso el examinador no hace lo que puede para ayudar al paciente sin importar cuan desgraciado es éste? ¿No agota el examinador todos sus recursos mientras crea que es por el bien del paciente? ¿Acaso no dominara sus propias necesidades y resentimientos y no tratará de comprender los problemas del paciente? Ciertamente que sí. A menudo los pacientes tienden a adjudicar este rol al examinador y muchas veces nos encuentra desprevenidos. Estas obligaciones son cargas muy pesadas para soportar. El examinador puede optar por varias actitudes. Una de ellas es abandonarlas y frente al paciente se puede manifestar distante y sin interés. Otra será la de tomar al paciente como objeto de interés teórico y de investigación. En consecuencia sus informes serán impersonales. Si el paciente hace un intento de ponerse en manos del examinador éste se defenderá tras la excusa de la administración standarizada. En esta relación no habrá lugar para la mínima reciprocidad posible. Por el contrario el examinador puede ser seducido por éste aspecto, esto es my probable si sus formaciones reactivas contra los impulsos hostiles y dependientes son muy rígidas. El puede reconfortar al paciente y prometerle todos los beneficios. Pero esto puede ser rechazado por el paciente, su consigna ignorada, su amabilidad desconocida. En estos casos el examinador aumenta su aspecto paciente pero ahora será convertido en maniobras hostiles y culpogenas, o puede ponerse irritable, frío e impaciente. Si bien esto es una caricatura del aspecto piadoso, en la realidad no se presenta como tal. Pero todo examinador puede ser seducido, y sentirse así y actuar consecuentemente. El examinador no será necesariamente llevado por las implicaciones psicológicas de su rol y a través de las interrelaciones entre colegas y pacientes podrá actuar en su profesión con mayor libertad y creatividad. 3) LA PERSONALIDAD DEL EXAMINADOR EN LA RELACION DE TEST Hemos considerado algunas de las principales maneras de cómo la situación de test y su rol influyen en el examinador. Ahora consideraremos al examinador de acuerdo con su personalidad y como ésta puede activamente influir o estructurar la situación. a) EL Examinador con un sentido inseguro de su identidad personal El estudio de la psicología clínica es particularmente atractivo para personas con una autoidentidad confusa, que no saben que hacer, que aceptar, que rechazar y es en este sentido que hablamos de inseguridad en su identidad personal, siguiendo la concepción de E. Erikson. La psicología clínica se convierte en la salida y en la respuesta a esta situación. Para un examinador con estos problemas de identidad el tomar tests se convierte en una excelente oportunidad de observar una gran variedad de soluciones respecto de la identidad. Puede utilizar esta situación para justificar su “normalidad o anormalidad”, como también tomar rasgos de la personalidad de sus pacientes que lo ayuden en su esfuerzo personal de integración. En la medida que esta búsqueda de identidad implica una autoconfrontacion directa o indirecta, puede teñir la situación de test con una considerable ansiedad. Como esta 10 situación se da en un encuadre narcisistico puede llevar al examinador a manifestar favoritismo a los pacientes que el admira y disgusto y aburrimiento ante otros. En el aspecto positivo el examinador en búsqueda de una identidad, posiblemente aumente su percepción de cómo el paciente esta tratando de resolver sus problemas. Es decir que la inseguridad en uno mismo puede contribuir significativamente a un aumento en la capacidad para ver y captar a los pacientes. En la medida que supone una constante autoconfrontacion, ésta puede contribuir al crecimiento personal y profesional del examinador. b) El socialmente inhibido examinador El tomar test se convierte para este examinador en un camino hacia el contacto humano y de alguna forma hacia la intimidad interpersonal. Al mismo tiempo sin embargo el tomar tests ofrece a este tipo de examinador ventajas defensivas para protegerse de la ambivalencia en las relaciones. Esto está garantizado por la situación misma ya que no hay ningún compromiso en la relación, la intimidad se da en un solo sentido: del paciente hacia el examinador. Esto tiene vigencia en la medida que las interrelaciones personales del examinador estén cargadas de ansiedades paranoides, esquizoides o compulsivas. En estas condiciones se pueden presentar dificultades en la situación de test, si el paciente intenta controlar la situación o exigirle al examinador una respuesta más comprometida que la que éste está dispuesto a dar. Esto puede despertar una considerable ansiedad en el examinador que lo llevará a ser frío, brusco, irritable y más distante. En su aspecto positivo la inhibición social esta a menudo acompañada por una hipersensibilidad a los matices emocionales de las relaciones. Esta hipersensibilidad facilita la agudeza perceptiva del examinador siempre y cuando sus percepciones no estén distorsionadas por sus aspecto paranoides y arbitrarios. c) El examinador dependiente Como expresión de esta orientación dependiente el testear puede ser encarado como un medio para obtener gratificación receptiva. El examinador pide, el paciente da. El paciente exigente y no gratificante puede fácilmente movilizar el resentimiento en este tipo de examinador. En la medida que la pasividad del examinador lo lleva a una interpretación errónea de la situación de test, en el sentido que pueda tomarla como una situación en la que él tiene que recibir gratificación, en esa medida la situación de test se torna fría, tensa, hostil y frustrante. Este examinador tendrá miedo del resentimiento o desagrado del paciente. En consecuencia no presionará con preguntas o exigencias aún si tales presiones están claramente indicadas. Este tipo de examinador puede racionalizar esta situación afirmando la necesidad de mantener un buen rapport. Un buen rapport no es un fin en sí mismo. Es una forma de llegar al material que necesitamos para hacer un buen informe que en última instancia ayudara al paciente. A tal punto que el rapport debe ser sacrificado para esclarecer problemas importantes en el curso de la administración o interrogatorio. Uno puede dudar de preguntar sobre una contaminación por ejemplo en el Rorschach a un paciente receloso y hostil. Cuando la pasividad y el miedo a que el paciente se bloquee son suficientemente grandes como para interferir persistentemente en la situación de test, es necesario una autoconfrontación de parte del examinador. 11 d) El examinador con defensas rígidas contra las necesidades de dependencia Las defensas contra las necesidades dependientes, particularmente las formaciones reactivas, a menudo juegan un papel importante en la elección de la psicología clínica como profesión. El psicólogo asiste a las necesidades de los otros y por lo menos en su rol profesional niega las propias. Inconscientemente puede buscar gratificaciones indirectamente para balancear su “sacrificio” consciente, la represión y las formaciones reactivas contra las necesidades dependientes pueden ser demasiado rígidas o débiles. Si son demasiado débiles puede manifestarse el tipo de comportamiento que hemos descripto en el examinador dependiente. Si son demasiado rígidas es decir si el examinador está dominado por el imperativo de siempre dar y nunca recibir, el examinador colocará al paciente en un rol receptivo pasivo. Si las defensas no son ni muy rígidas ni muy débiles, y si las necesidades de dependencia están bien integradas en su estructura de carácter, entonces será un buen examinador. Sus defensas flexibles y su autotolerancia limitaran las exigencias a los pacientes y aumentaran su empatia para las necesidades del paciente y su tolerancia de la necesidad de negación del paciente. e) El examinador rígidamente intelectualizado En cierta forma una tendencia a la intelectualización es necesaria y probablemente presente en todos los psicólogos. En la medida que esto está bajo cierto control, esta disposición es un bagaje importante. En la medida que implica aislamiento de los afectos e intelectualizacion, permite tratar con material a veces sumamente conflictivo. Ayuda también a mantener la cautela conveniente para la interpretación que se opone a la interpretación mecánica y aumenta la capacidad de observación de la infinidad de cambios, de énfasis o de significados de las respuestas en los distintos contextos. En la medida que la intelectualizacion del examinador esta viciada con aspiraciones grandilocuentes utilizara el informe como medio para reasegurarse que “el sabe y conoce”. De alguna manera esta pose intelectualizante será transmitida al paciente que la interpretara como frialdad o narcisismo del examinador. Muchas de las gratificaciones como examinador provienen de los casos que encontramos como interesantes o instructivos, pero no hay manera más fácil de irritar al paciente que comunicándole de alguna forma esta vivencia “que uno lo toma como caso interesante”. Los pacientes se resienten al ser reducidos a nivel de “conejillo de indias” e insisten en ser reconocidos como seres humanos únicos. f) El examinador sádico El examen puede transformarse en un rastrear los aspectos degradantes y humillantes de los otros. Esta situación facilita una dominación socialmente aceptada con respecto al paciente. Cuando además las tendencias dominantes del paciente son el desprecio y la humillación, la situación de test se puede convertir en una relación sádica. En la medida que la enfermedad del paciente sea una invasión sádica a los otros (el examinador no es una excepción para el sadismo del paciente), la relación de test puede llegar a ser un enfrentamiento hostil. El examinador con estas características hará informes que parecerán denuncias, ignorando los aspectos más sanos del paciente. Si el examinador conoce sus impulsos hostiles y sádicos, podrá manejar con más libertad el material que le den los tests y su interpretación. 12 g) El examinador con defensas rígidas contra la hostilidad Este tipo de defensas juegan un rol importante en la elección de la psicología clínica como profesión. Cuando la represión, la formación reactiva y la anulación de la hostilidad son aspectos defensivos en la personalidad del examinador, el tomar tests puede significar una reparación. Si las formaciones reactivas no son exitosas puede parecerse al examinador sádico pero con la diferencia que las fantasías serán la de comprensión y amor hacia los otros. Esta actitud tan complaciente transmite al paciente irritación y culpa. Es como estar diciéndole “Yo soy tan paciente, tolerante y usted en cambio desagradecidamente rechaza cooperar”. De esta forma esta actitud piadosa se convierte en un arma sádica, mientras que en unos casos las defensas rígidas ciegan al examinador y llevan a éste a minimizar o anular los aspectos más sanos del paciente, en otros casos puede contribuir a una mayor percepción de éstos. h) El examinador masoquista El examinador en este caso puede aceptar las exigencias narcisistas del paciente, el abuso y el no cumplimiento de la consigna. Puede actuar en tal forma que exacerbe este comportamiento. Por ejemplo, puede dejar que el control de la prueba se le escape y la situación entera se vuelva relativamente desorganizada. Su placer en testear puede derivar de la ansiedad que provoca en sus pacientes las dificultades resultantes de esta situación que él crea para sí mismo. Ya que el masoquismo tiene sus aspectos hostiles y acusadores, el placer en interpretar puede consistir en comprobar una vez más “que los otros son realmente malos”. Por otro lado esta orientación masoquista puede ser una ayuda al examinador en la medida que le hace soportar pasar gran parte de su vida profesional con pacientes. Otras orientaciones y sus consecuencias pueden ser descriptas. Las que hemos considerado no son exclusivas ni únicas. La combinación de los distintos aspectos tiene que ser interpretada como las distintas facetas de la personalidad del examinador que se manifiestan según las circunstancias personales de éste y ante los distintos pacientes. En condiciones favorables, por ejemplo, un paciente cooperador y un examinador razonablemente integrado, ninguna de estas orientaciones aparecerán. La importancia de esta discusión es para demostrar que cuando se presentan dificultades los conflictos básicos de la relación interpersonal aparecen. La complejidad de la relación de test debe ser reconocida y clarificada para una administración e interpretación exitosa de los test. B - LA DINAMICA DE SER EXAMINADO. 1) CONSTANTES PSICOLOGICAS DE PACIENTE. La situación que se analizara es sobre todo la del paciente que hace los tests clínicos durante el periodo inicial de la evaluación psiquiátrica. Los pacientes que se someten a los tests bajo otras circunstancias (orientación vocacional, profesional) experimentaran la situación de forma diferente. Pero muchas de las consideraciones que analizaremos pueden ser transpuestas a cualquier situación donde una persona conoce que su personalidad esta siendo investigada. Nos referiremos a las actitudes irracionales, primitivas generalmente implícitas en el paciente que es examinado. Se presupone que hasta cierto punto el paciente conscientemente acepta la idea de ser examinado. En esta discusión analizaremos por que esta actitud positiva y cooperante del paciente puede fracasar, romperse, cuales son los mecanismos que subyacen y que implican estos fracasos de una buena relación. 13 a) Violación de la intimidad Así como el examinador está en una posición de voyeur psicológico, el paciente está en la posición de victima pasiva del Voyeur. Algunos pacientes utilizan esta oportunidad para exhibirse psicológicamente y a un nivel inconsciente, sexualmente. Seria incorrecto referirse al rol del paciente como de un exhibicionista. Generalmente el paciente ni busca espontáneamente esta situación y éste exponerse ante otro no es aceptado fácilmente. El paciente se siente espiado y no sabe con seguridad que aspectos suyos se están observando y ni siquiera tiene la certeza de si lo sabrá alguna vez. No solamente esta confiando sus aspectos mas íntimos sino que, además, lo está confiando a un extraño. Esta desconfianza no siempre es consciente, pero posiblemente se manifieste en las actitudes y/o la verbalización del test. El paciente en esta situación no tiene forma de saber hasta que punto el examinador lo entenderá, lo aceptará o por el contrario lo rechazara, lo castigara o lo sancionara. En este sentido el examinar es una violación de uno de los valores más apreciados socialmente: la intimidad. En cambio el examinador no revela nada de sí mismo o por lo menos esta es la intención. Otro aspecto que desconcierta más al paciente es la reserva del examinador, su reacción inescrutable al contenido de sus respuestas. Por el otro lado hay varios factores que parecen disminuir la ansiedad del paciente frente a esta violación de su intimidad. Generalmente alivia al paciente a un nivel consciente no conocer lo que está transmitiendo y anticipar que lo que está comunicando, no lo conocerá nunca. Por lo menos hasta tanto no esté preparado para conocerlo y aceptarlo. En otro sentido tanto el examinador como el paciente saben que es una relación transitoria. Es más fácil para el paciente ser espontáneo y franco con un extraño que con alguien más conocido. Por supuesto que el paciente sabe que su terapeuta tendrá la información de los tests: el test puede ser un motivo de ansiedad en la relación terapéutica. Pero como la relación terapéutica está cargada de tanta ansiedad, de todas formas la ansiedad del informe psicológico será una más dentro del repertorio de ansiedades y miedos del paciente. Además, desde el punto de vista transferencial, puede movilizar sus conflictos básicos con las figuras parentales. El paciente se brinda al examinador y lo puede vivenciar como un padre omnipotente y omnisapiente. De allí que el miedo al rechazo, la condenación y el abandono del amor paterno pueden ser revividos o intensificados y la ansiedad del paciente relacionada con la violación de su intimidad puede ser mayor. En síntesis, el brindarse ciegamente y sin confianza está cargado de considerable ansiedad tanto a nivel interpersonal real como transferencial. b) Pérdida de control en la relación interpersonal Durante el test el paciente debe ceder una parte considerable de su control de la situación. Emocionalmente el paciente está mucho más a la defensiva que en cualquier otra situación. Él debe funcionar en una situación que no ha elegido, debe enfrentarse con sus problemas y como un extraño, debe permanecer en una situación más o menos amenazante y desagradable y debe estar en buenos términos con alguien que de alguna manera es exigente y distante. Un problema de autocracia existe inevitablemente. Este aspecto autocrático como los aspectos omnisapientes contribuirá a la reacción transferencial del paciente. El modo real y transferencial de cómo el paciente encara este problema será significativo (ver apartado). El paciente con sus estrategias defensivas evitará situaciones que lo amenazan. O sea que privando al paciente del control de la elección de la situación, debilitamos los puntos de apoyo externos de su estructura defensiva. El resultado parece ser 14 una intensificación de los refuerzos defensivos del paciente. Este aumento de defensas no interfiere en los tests, al contrario, los enriquece. En este sentido la situación de test contribuye enormemente a la comprensión de las defensas del paciente. c) Los peligros de la autoconfrontación Como hemos señalado el hacer tests representa y es sentido por el paciente como un asalto a sus defensas. Anticipando que puede tener que confrontarse con sus aspectos más rechazados y quizás reprimidos, responde con ansiedad y es forzado a una situación sutilmente ambivalente: en la medida que hay partes sanas que desean curarse, el paciente querrá cooperar respondiendo completa y ampliamente a todo lo que se le presenta. Por el otro lado por sus ansiedades neuróticas y por sus necesidades masoquistas de sufrir, se resistirá a ayudarse. Porque sus defensas están amenazadas por el examinador, el paciente tomará precauciones prematuramente. Además de los peligros de ser observado por el examinador voyeurista y omnisapiente hay temor a observarse uno mismo. El examinador no es el único interpretador de lo que está pasando. Debemos suponer que el paciente también preconsciente o conscientemente interpreta sus respuestas antes, durante y después, que se hacen conscientes y se expresan. Con respecto a los impulsos y sentimientos primitivos, la cautela prematura puede corresponder a deseos infantiles o deseos incestuosos u homosexuales, o bien esta resistencia prematura puede corresponder a sentimientos negados y dolorosos tales como el miedo y la vergüenza, o bien puede corresponder a la imagen de uno mismo con la realidad: por ejemplo confrontarse con las propias limitaciones intelectuales y emocionales para encarar situaciones problemáticas. En este sentido una autoestima precaria puede dañarse en la situación de test. Resumiendo, el paciente no quiere solamente esconder cosas a los otros, sino a él mismo. Estos deseos no son diferentes al resto de situaciones reales. Dado que está en una situación de crisis vital y que su integración es más o menos precaria, es más posible que se sienta amenazado y se defienda en la situación de test. Cómo el se siente amenazado por su autoconfrontacion y cómo el maneja esto, son datos centrales de su personalidad y de su patología que serán, por cierto, factores cruciales en su respuesta a la terapia. d) Tentaciones regresivas Pedir y recibir ayuda es difícil y doloroso para los pacientes. Por lo general el paciente se siente molesto, confundido y derrotado en sus esfuerzos para encontrar él mismo una solución satisfactoria a sus problemas. Entonces regresa a una posición pasiva y desamparada y exige que una figura real o fantaseada lo salve. Pero al mismo tiempo tiene resistencias. Entonces necesita defenderse de estos impulsos regresivos, negando o alejándose en una actitud arrogante, rebelde e inflexible. En estos casos extremos no negará su necesidad de ayuda. Además el paciente desesperado pero orgulloso y desconfiado siente que él mágicamente controla y manipula a su “salvador”. Si no, se sentirá a merced de éste y en una posición intolerablemente humillante. Trata al mismo tiempo de buscar ayuda y de rechazarla. Tales contradicciones son la esencia del comportamiento psicopatológico. Esto se presenta muy claro en la relación terapéutica. Estos conflictos y contradicciones también se presentaran en la situación de test, pero no de una manera tan explicita. Si el paciente no es capaz de mantener estas fantasías controladas, tratará de seducir al examinador adjudicándole el rol de un padre bueno, indulgente y reasegurador; simultáneamente tratará de rechazar o negar al examinador y a cualquier 15 indicio de que la ayuda de éste es buscada, deseada. Por lo tanto esta seducción y rechazo se mezclan hasta tal punto que el examinador no sabe si él está fuera o no de la relación. Todo paciente se enfrenta con tentaciones de rechazo y aceptación y debemos esperar que esto suceda en la relación de test. El equilibrio entre estas fuerzas y el grado de regresión son datos valiosos para el examinador. e) Los peligros de libertad Se le da al paciente considerable libertad para responder como quiere a la situación de test. Sin embargo esta libertad no es tanta. La carencia de reglas también impone de alguna forma una exigencia, en el sentido que presiona sobre el paciente una obligación: que es tomar todas las decisiones de todo lo que tiene que hacer y expresar y qué tiene que inhibir. La libertad en el test de Rorschach por ejemplo, es más por omisión que por comisión. Por otro lado, el paciente no sólo teme, se resiente y escapa de la libertad, sino que reacciona en forma similar ante las exigencias y reglas estructuradas. Tanto el control como la pérdida de éste tiene aspectos positivos y negativos y la conducta del paciente reflejará su vacilación entre estos dos polos como también su enfrentamiento con uno de estos extremos solamente. Nos referiremos a la discusión de Schachtel sobre las reacciones a la libertad o al control de la misma. Schachtel parte de los conceptos de Fromm y Sullivan. Describe entonces, tres tipo de definición subjetiva que se le puede dar a la situación de test. La definición autoritaria: basada principalmente en la experiencia pasada del examinador, caracterizado por “. . . miedo a, admiración o rebelión contra la autoridad irracional . . . y todas las formas que puede tomar esta dependencia interna ante tal autoridad . . .” El examinado puede sentir que los resultados del test lo harán vulnerable a la aprobación o a la condenación externa o interna (superior). Piensa que tiene que encontrar ciertas reglas: al no encontrarlas y que no le son impuestas, las inventa. Entonces transforma el test en un examen escolar. Entonces se concentra en encontrar límites autoimpuestos y autolimitados, prohibiciones y expectativas. La definición competitiva: está muy relacionada con la anterior, pero mientras que ésta está orientada hacia la búsqueda de aprobación de la autoridad, la definición competitiva lleva a competir con los otros imaginarios para vencer a todos los rivales. La definición resistente: es la forma negativa, rebelde, de las dos definiciones anteriores. Se distingue por el rechazo consciente o inconsciente de interesarse por algo y puede también incluir la intención de hacer lo contrario a las exigencias y reglas imaginadas, que se parece esperar de él. Si el paciente se interesa por el status puede concebir la situación de test como una batalla en que el examinador debe ser derrotado por alguna forma de no sumisión. Si el paciente se siente intensamente débil y culpable puede sentir la situación como un juicio en el cual será descubierto. Si hay una intensa rebelión contra la autoridad, acompañada de dependencia hacia ella, habrá una reacción negativa hacia el examinador y hacia el test. Es característico de los pacientes de los dos primeros grupos que experimenten el mundo externo como una fuerza que deben enfrentar y ante el cual están en oposición, del cual no forman parte y con respecto a lo cual responden con pasividad y desamparo. De allí que busquen órdenes, reglas por las cuales el paciente ansioso espera ser capaz de manejar situaciones amenazantes. Su respuesta a esta libertad indicará cómo él se maneja con problemas vitales en nuestra cultura (cómo se enfrenta con la autoridad real o fantaseada, presente o ausente). Ante estas situaciones ansiógenas, las defensas y las reacciones transferenciales al examinador son inevitables y pueden ser estimuladas o exacerbadas. 16 El análisis de esta transferencia y de las reacciones defensivas puede contribuir significativamente a nuestro entendimiento del paciente.
