Demencia. Deterioro global del psiquismo de naturaleza orgánica en el que se destaca el desmedro intelectual que lleva a disfunción laboral y socio-familiar. El demente carece de autovalimiento. La Demencia cursa con claridad de conciencia y su signo centinela es la perdida de la memoria. Un sujeto demenciado tiene mayor riesgo ante una noxa de padecer conciencia) que uno que no lo está. Delirium (obnubilación de la Demencia: trastorno mental orgánico crónico. Cursa con claridad de conciencia. El demente no está lúcido ya que tiene fallas cuantitativas de su memoria. Delirium: Trastorno mental orgánico agudo, cuyo signo primordial es la obnubilación de la conciencia. El paciente en Delirium está perplejo y busca referencias, al contrario que el demente que está en cambio indiferente. Se dice que una persona está lúcida, cuando conserva cuantitativamente sus facultades intelectuales básicas (atención, sensopercepción y memoria. Distintas causas de Demencia: Enfermedad de Alzheimer: Demencia degenerativa cortical: Es la demencia más frecuente, más del 50% de los casos de demencia se deben a ella. Es más frecuente en mujeres. En su evolución hay una declinación lineal e inexorable del psiquismo. Demencia vascular: demencia córtico-subcortical determinada por episodios hipóxicos cerebrales, favorecidos por diabetes, obesidad, hipertensión arterial, hiperlipidemia y dependencia tabáquica. Es más frecuente en el hombre. Comprende alrededor del 20 % de las demencias. Cursa en forma escalonada (cada escalón en su evolución es un ictus hipóxico). Demencia mixta: asocia causa degenerativa y vascular. Le corresponde el 2% de los casos. Demencia por inclusión de cuerpos de Lewy: demencia degenerativa cortico subcortical. Avenida 60 y 120 | C.P.1900 | La Plata | Buenos Aires | República Argentina Tel. (+54 221) 423 6711/ 424 1596/ 424 3068/ 424 2711 | www.med.unlp.edu.ar Demencia por neoplasias: 5%. Enfermedad de Pick: demencia frontotemporal degenerativa cortical. 2%. Otras demencias: 1% HIV. Hidrocefalia normotensiva. Enfermedad de Huntington: degenerativa subcortical autosómica dominante. Cursa con movimientos anormales. Enfermedad de Parkinson: demencia subcortical. Esclerosis múltiple. Demencia postraumática. Demencia pugilística. Demencia lúpica. Hipotiroidismo. Enfermedad de Wilson: trastorno heredado que provoca la acumulación de cobre en los órganos. Demencia por anoxia: intoxicación por monóxido de carbono, paro cardiorespiratorio etc. Demencia por tóxicos. Demencia asociada al alcoholismo. Demencia por déficit de ácido fólico, de vitamina B1 (tiamina), vit. B3 (niacina-Pelagra) o de vit. B12 (cianocobalamina). ANTE SÍNDROME DEMENCIAL: buscar la causa y tratarla. Tener en cuenta que dependiendo de la causa y de su conveniente tratamiento algunas demencias pueden detenerse en su evolución y en algunos casos retrogradar (cursos que no se dan en la enfermedad de Alzheimer que a lo sumo con el tratamiento farmacológico declina el psiquismo más lentamente).- Avenida 60 y 120 | C.P.1900 | La Plata | Buenos Aires | República Argentina Tel. (+54 221) 423 6711/ 424 1596/ 424 3068/ 424 2711 | www.med.unlp.edu.ar Epidemiología: Hay 36 millones de personas viviendo con demencia en el mundo y para el año 2020 está cifra habrá aumentado a 66 millones. La gente vive hoy muchos más años y a mayor edad aumenta el riesgo de padecer demencia. Historia sobre el conocimiento de la Demencia. A comienzos del siglo XIX, el psiquiatra francés Jean Etienne Esquirol diferenció el Retraso mental de la Demencia. Ejemplificó al primero como a un mendigo que viste harapos , que siempre fue pobre intelectualmente y al demente como a una persona que fue rica intelectualmente, se deterioró y en la actualidad lleva harapos pero conserva entre ellos una joya ,vestigio intelectual de un pasado mejor. A fin del siglo XIX, Binswanger, médico suizo, diferenció la Demencia aterosclerótica, luego denominada multiinfártica y finalmente vascular de la Parálisis general progresiva (compromiso del SNC por la Sífilis) Emil Kraepelin, psiquiatra alemán, también a fin del siglo XIX, encontró en cerebros de dementes: infartos, atrofia y ambos. A comienzos del siglo XX: Alois Alzheimer describió la demencia degenerativa témporo-parietal difusa de una mujer, en cuyo cerebro encontró placas seniles y lesiones neurofibrilares. Arnold Pick, médico checoslovaco, describió la demencia degenerativa fronto-temporal que lleva su nombre. El término Enfermedad de Alzheimer fue acuñado por Kraepelin en reconocimiento al trabajo de su discípulo. Semiología del Síndrome demencial utilizando como modelo la demencia más frecuente: la Enfermedad de Alzheimer. Inicialmente el paciente no puede incorporar nuevos conocimientos, no aprende, no se concentra, presenta dificultad en la comprensión (por ejemplo no entiende una noticia del diario o una película).Esta etapa se denomina psicológica y a menudo pasa inadvertida. Posteriormente y en forma gradual en la etapa psiquiátrica, surgen la fallas mnésicas inicialmente de fijación (por ej. no recuerda en un negocio lo que fue a comprar, deja la comida calentándose al fuego y se le quema). Minimiza u oculta su pérdida progresiva de la memoria (confabula, dice un chiste o cambia de tema. Casi siempre el paciente consulta a instancia de su familia por fallas de memoria, errores en su actividad cotidiana o bien los allegados se inquietan por la apatía o el desinterés que ha adquirido o por un cambio en su personalidad ya que se puede volver egoísta, pueril o colérico. Avenida 60 y 120 | C.P.1900 | La Plata | Buenos Aires | República Argentina Tel. (+54 221) 423 6711/ 424 1596/ 424 3068/ 424 2711 | www.med.unlp.edu.ar A veces el debilitamiento se manifiesta en el transcurso de un episodio depresivo (este puede conducir al intento de suicidio o al suicidio consumado en el 17% de los pacientes) o de un cuadro nocturno de delirium o bien se objetivan ideas delirantes de perjuicio. El paciente descuida su aspecto y se presenta en la entrevista médica con hipomimia (falta de expresividad facial) y poco implicado con cooperación escasa. La pérdida de memoria lo lleva a la desorientación temporal. Se le agrega la desorientación espacial y se pierde en la calle e incluso con el tiempo en su propio hogar. Se conoce como “Ley de Ribot” (médico francés 1.839-1.916 que estudió “las enfermedades de la memoria”). El hecho de que en la demencia, los recuerdos fijados hace poco desaparezcan antes que los más antiguos. Algunos dementes pueden presentar Ecmnesia por la cual el paciente recuerda muy vivamente el pasado y se comporta como si estuviese inmerso en esa etapa de su vida. Evidencia dificultad para recordar los nombres de sus familiares Su discurso se vuelve detallista ya que pierde la capacidad de síntesis. Su temática es perseverante. Se va reduciendo su capacidad de abstracción, (por ej. no puede señalar diferencias y similitudes entre dos objetos como una silla y una cama). Puede repetir palabras (palilalia) sílabas (logoclonía) o las palabras del interlocutor (ecolalia). Dificultad en la lectoescritura: cambian u omiten letras, redactan mal. Su conducta experimenta cambios como pérdida del control de impulsos, desinhibición, impulsividad, agresividad, incontinencia emocional (lo desbordan sus emociones) o apatía. El demente puede presentar síntomas afectivos depresivos y ansiosos (en el 40% de los casos sobre todo al inicio), ideas delirantes de perjuicio (30%) a veces con marcada movilización afectivo-volitiva con agresividad y alucinaciones visuales y/o auditivas. En la etapa final llamada neurológica tras varios años de evolución, se constata la tríada de afasia (pérdida de la capacidad de producir o comprender el lenguaje debido a lesión cortical en áreas cerebrales especializadas en estas tareas) apraxia (imposibilidad de llevar a cabo movimientos para lograr un fin como vestirse o deambular) y agnosia (incapacidad para reconocer objetos y su función, por ej. no reconocer una cuchara como un utensilio para tomar la sopa). En esta etapa avanzada no reconoce a sus seres queridos, no se comunica (mutismo), no tiene noción de sí mismo; tiene una suerte de inercia psíquica con la mirada perdida sin conexión con el entorno. Aparece rigidez fronto-extra piramidal y refleja anormales frontales (de succión, de prehensión, de búsqueda bucal y palmomentoniano). El paciente pierde peso, presenta incontinencia urinaria y fecal, puede tener convulsiones, dificultades para tragar (apraxia para masticar y tragar) y se le pueden desarrollar escaras. La Avenida 60 y 120 | C.P.1900 | La Plata | Buenos Aires | República Argentina Tel. (+54 221) 423 6711/ 424 1596/ 424 3068/ 424 2711 | www.med.unlp.edu.ar causa habitual de muerte es la neumonía aspirativa. El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer es clínico. No obstante es necesario recurrir a algunos métodos auxiliares de imágenes, como la resonancia magnética nuclear y de laboratorio para excluir otras posibles causas de Demencia (enfermedad cardiovascular, déficit de vit.B12, hipotiroidismo entre otras). Puede remedar Demencia y por eso se la llama: Seudodemencia, la Depresión o un Trastorno disociativo. El seudodemente depresivo señala y magnifíca sus fallas de memoria a diferencia del demente que procura disimularlas. Tratamiento Las drogas aprobadas específicamente para el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer son moduladoras de la transmisión acetilcolinérgica o glutamaérgica. El tratamiento incluye inhibidores de la colinesterasa (enzima que degrada al neurotransmisor deficitario en el Alzheimer: la acetilcolina) como son donepezilo, rivastigmina y galantamina) y antagonistas parciales del N-Metil-D-aspartato como memantine. Para los desórdenes conductuales, se necesita muchas veces recurrir a los psicofármacos. Síntomas afectivos depresivos: IRSS. Síntomas ansiosos: benzodiacepinas, IRSS. Síntomas psicóticos (ideas delirantes y alucinaciones): antipsicóticos como haloperidol, risperidona, quetiapina, olanzapina. Agitación: antipsicóticos, benzodiacepinas, valproato, carbamacepina. Psicoterapia de apoyo: Fomentar la autoestima del paciente, motivarlo a realizar tareas que pueda resolver, pautar rutinas cotidianas, no exigirle. Acompañar a la familia: algunos miembros se sacrifican para cuidar al demente tras lo cual experimentan resentimiento hacia el mismo, que los conduce a la culpa. Los convivientes del demente y/o cuidadores, también lo hacen con la frustración y con la pérdida por lo que es conveniente contenerlos y aconsejarles por el estrés que experimentan. El demente requiere atención médica clínica de apoyo. Debe prevenirse la deshidratación y las caídas y tratarse prontamente el catarro y la diarrea.- Avenida 60 y 120 | C.P.1900 | La Plata | Buenos Aires | República Argentina Tel. (+54 221) 423 6711/ 424 1596/ 424 3068/ 424 2711 | www.med.unlp.edu.ar Bibliografía: 1) Enciclopedia iberoamericana de psiquiatría. Vidal – Alarcón – Lolas. Editorial médica panamericana, 1.995.2) Introducción a la psiquiatría. Manuel Suarez Richards (compendio). Cuarta edición editorial Polemos, 2.012.3) Manual de psiquiatría. Lemperière y Féline. Editorial toray-masson.sa, 1.979.4) Tratado de psiquiatría. Néstor Marchant. Editorial Ananké, 2.002.5) Clínica psiquiátrica básica actual. González Menéndez. Editorial Cientifico-Técnica, 1.998.- Avenida 60 y 120 | C.P.1900 | La Plata | Buenos Aires | República Argentina Tel. (+54 221) 423 6711/ 424 1596/ 424 3068/ 424 2711 | www.med.unlp.edu.ar
