UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO Plan de cuidados aplicado a paciente con shock hipovolémico E.L.E. Martínez García Brenda Mtra. Silvia Pérez Herrera Lic. Martha Patricia Arceo Juárez Grupo:2604 Introducción. El shock hemorrágico es uno de los tipos más frecuentes de shock y una de las principales causas de muerte en pacientes quirúrgicos y en pacientes de trauma. Constituye el reflejo de una inadecuada perfusión aguda sistémica, secundaria a un desequilibrio entre demanda y oferta de oxígeno a los tejidos, ya sea por aporte inadecuado o por mala utilización a escala celular. El shock hipovolémico resulta una condición clínica frecuente de enfrentar en el contexto de atención de urgencia, de modo que su correcto diagnóstico y tratamiento, son fundamentales para una favorable evolución en aquellos pacientes que cursan con shock de este tipo Objetivo general Realizar un plan de cuidados a un paciente que presenta shock hipovolémico Objetivo específico ● Reconocer los datos clínicos para diagnosticar el estado de choque hipovolémico ● Conocer la fisiopatología, etiología y manejo del paciente ● Saber manejar el tratamiento para el shock hipovolémico Justificación El presente plan de enfermería está basando en un paciente con Shock hipovolémico por la verdadera incidencia de la patología en los servicios de urgencias y cirugía. El plan de cuidados permitirá conocer e identificar cada paso de la fisiopatología así como el manejo que tiene que llevarse para estabilizar al paciente CONCEPTO 1. 2. 3. Félix. D (2018) Choque hipovolémico, un nuevo enfoque de manejo. Recuperado 10 mayo, 2020. Sitio internet: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2018/cmas181be.pdf Rojas. C, Bautista. H, García. A, Pereda. L (2016) Niveles de lactato respecto a la presión de pulso en pacientes con choque. Recuperado 10 mayo, 2020 de Rev. Med. Inst Mex Seguro Soc. Sitio internet: http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/226/616 American College of surgeons (2018) ATLS. Apoyo vital avanzado en Trauma. Recuperado, 10 mayo, 2020. Sitio internet:https://enarm.com.mx/catalogo/3.pdf EPIDEMIOLOGÍA 1. Rojas. C, Bautista. H, García. A, Pereda. L (2016) Niveles de lactato respecto a la presión de pulso en pacientes con choque. Recuperado 10 mayo, 2020 de Rev. Med. Inst Mex Seguro Soc. Sitio internet: http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/226/616 ETIOLOGÍA 1. Parra. V (2011) Shock hemorrágico. Recuperado 10 https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-shock-hemorragico-S0716864011704242 mayo, 2020. Sitio internet: 1. Parra. V (2011) Shock hemorrágico. Recuperado 10 https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-shock-hemorragico-S0716864011704242 mayo, 2020. Sitio internet: CLASIFICACIÓN 1. American College of surgeons (2018) ATLS. Apoyo vital avanzado en Trauma. Recuperado, 10 mayo, 2020. Sitio internet:https://enarm.com.mx/catalogo/3.pdf Grado I Grado II Grado III Grado IV Pérdidas sanguíneas Hasta 750 cc 750-1500cc 1500-2000 cc > 2000 cc Porcentaje de volumen sanguíneo perdido < 15% 15-30% 30-40% > 40% FC < 100 lpm 100-120 lpm 120-140 lpm >140 lpm Presión arterial Normal Normal Baja Muy baja Presión pulso Normal o ligeramente disminuida Disminuida Disminuida Disminuida Llenado capilar Normal > 2 seg > 2 seg Retrasado o indetectable FR 14-20 rpm 20-30 rpm 30-40 rpm > 35 rpm Diuresis mL/h 30 o más 20-30 5-15 0-5 Nivel de conciencia Ansioso Intranquilo Confuso Confuso o estuporoso Restitución líquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides + sangre Cristaloides + sangre ANATOMÍA Anatomía de la sangre Composición Elementos formes de sangre Plasma sanguíneo Agua 91% Hormonas Electrolitos Proteínas Glóbulos rojos (eritrocitos) Plaquetas (trombocitos) Nutrientes Glóbulos blancos (leucocitos) 1. Tortora. G & Derrickson. B (2013) Principios de anatomía y fisiología. 13a ed. Editorial Panamericana. México la Disco 2-4µm Hay entre 150,000-400,000 5-9 días 7.35-7.45 Forma Promedio de vida Un litro se encuentra en los pulmones Plaquetas pH Volumen sanguíneo total Tienen núcleo Anatomía de la sangre Granulares Clasifican Glóbulos blancos 3 litros en la circulación sistémica Litro restante reparte: corazón, arterias sistémicas, arteriolas y capilares Proceso Hematopoyesis Agranulares Se desarrollan Carecen de núcleo Glóbulos rojos Órgano hematopoyético Médula ósea roja Célula madre mieloide Célula madre linfoide 1. Contiene hemoglobina Diámetro 7-8µm Son bicóncavos Tortora. G & Derrickson. B (2013) Principios de anatomía y fisiología. 13a ed. Editorial Panamericana. México Célula madre sanguínea Célula madre mieloide Célula madre linfoide Mieloblasto Linfoblasto Linfocito citolítico natural Granulocitos Glóbulos rojos Linfocito B Basófilo Eosinófilo Plaquetas 1. Linfocito T Neutrófilos Tortora. G & Derrickson. B (2013) Principios de anatomía y fisiología. 13a ed. Editorial Panamericana. México 1. Tortora. G & Derrickson. B (2013) Principios de anatomía y fisiología. 13a ed. Editorial Panamericana. México 1. Tortora. G & Derrickson. B (2013) Principios de anatomía y fisiología. 13a ed. Editorial Panamericana. México FISIOLOGÍA 1. Tortora. G & Derrickson. B (2013) Principios de anatomía y fisiología. 13a ed. Editorial Panamericana. México FISIOPATOLOGÍA Pérdidas de sangre Pérdidas de plasma Pérdida de agua, electrolitos Hipovolemia Disminución retorno venoso Estimulación barorreceptores Hipotensión arterial Riñón Liberación renina-angiotensina Hipotálamo Aumento HAD Respuesta simpático adrenérgica Vasoconstricción Liberación aldosterona Retención de agua y sodio Liberación de catecolaminas Disminución de la perfusión tisular Retención de agua y sodio Aumento FC Aumento fuerza contráctil 1. Vasoconstricción Metabolismo anaeróbico Acidosis metábolica López. F, Pérez. G, Tapia. E, Paz. D, Cano. A & Sánchez. A (2018) Choque hipovolémico. Recuperado 11 mayo, 2020. Sitio internet: https://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2018/bc181h.pdf ● CUADRO CLÍNICO ● DIAGNÓSTICO ● COMPLICACIONES Hipotensión Taquicardia Retardo llenado capilar Taquipnea Palidez de tegumentos Diaforesis Oliguria Ansiedad Cuadro clínico Disminución del gasto cardíaco Daño renal Confusión Complicaciones Shock hipovolémico Daño neuronal Pulso periférico débil Hemograma Ecografía abdominal Diagnóstico Muerte Gasometría arterial Examen clínico Pruebas de coagulación TRATAMIENTO 1. Parra. V (2011) Shock hemorrágico. Recuperado 11 mayo, https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-shock-hemorragico-S0716864011704242 2020 de Elsevier. Sitio internet: 1. Parra. V (2011) Shock hemorrágico. Recuperado 11 mayo, https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-shock-hemorragico-S0716864011704242 2020 de Elsevier. Sitio internet: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA VALORACIÓN Valores normales Hemoglobina 13,5 a 17,5 g/ dL Hematocrito 40.7% a 50.3% Leucocitos 4,500 a 11,000 por microlitro Proteínas 6.4 a 8.3 gr/dL JERARQUIZACIÓN DIAGNÓSTICOS Patrón: Nutricional metabólico Valoración Dx Enfermería Datos objetivos/subjetivos Reales, riesgo, salud Objetivos FC: 128 por minuto T/A: 95/45 mmHg Mucosa oral deshidratada Dx real: Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen de líquidos m/p aumento de la frecuencia cardíaca, disminución de la diuresis, disminución de la presión arterial y membrana mucosa seca. Planeación Objetivos. Resultados esperados ● ● Mejorar el estado de volemia del paciente Mantener hidratado al paciente Intervenciones Interdependientes e Independientes 1. 2. 3. 4. Administrar solución fisiológica 0.9% 500cc Hidratar la mucosa oral y piel Monitorizar llenado capilar Control de la diuresis Razonamiento científico 1. 2. 3. Definición: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, pérdida de agua, sin cambios en el sodio 1. 2. 3. 4. 4. El enfermero debe utilizar líquidos IV debido a que es la medida inicial más importante una vez confirmado el shock. El ATLS recomienda la infusión de dos litros de solución cristaloide, como primera medida en los pacientes con shock hipovolémico. (Lorenzo. L, 2016) La enfermera debe hidratara la membrana mucosa oral con una torunda mojada de solución o enjuagando con una jeringa y posteriormente realizando una aspiración de la misma solución (Salud Madrid, 2010) Es una prueba rápida que se realiza sobre los lechos ungueales. Se utiliza para vigilar la deshidratación y la cantidad de flujo sanguíneo al tejido (Navarro. V, 2015) El mantenimiento de registros de la ingesta y eliminación se considera un aspecto importante en los cuidados de enfermería, para evaluar el estado de hidratación y el funcionamiento renal (Florez. C, 2010) Lorenzo. L, Lorenzo. M & Saéz. V (2016) Revisión y actualización de la fluidoterapia de reanimación en el paciente con shock hipovolémico de origen traumático. Recuperado 12 mayo, 2020 de Rev. enferm. CyL Vol. 8. N° 1 Salud madrid (2010) Cuidados de la boca. Recuperado 12 mayo, 2020. Sitio http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application/pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1271860923842&ssbinary=true Navarro. V & Falcón. A (2015) Circulación. Recuperado 12 mayo, 2020. Sitio internet: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/3circulacion.pdf Flores. C, Padilla. L & Romero. A (2010) Medición de diuresis. Recuperado 12 mayo, 2020. Sitio http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/e1_medicion_diuresis.pdf internet: internet: Patrón: Actividad/ejercicio Valoración Dx Enfermería Datos objetivos/subjetivos Reales, riesgo, salud Objetivos FC: 128 por minuto Oliguria 600 ml en 24 hrs Diaforesis. Palidez Dx real: Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la frecuencia cardiaca m/p taquicardia (128 latidos por minuto), oliguria y palidez de tegumentos. Definición: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del organismo 1. 2. 3. Planeación Objetivos. Resultados esperados ● Mantener dentros de los parámetros normales la FC Intervenciones Interdependientes e Independientes 1. 2. 3. Administrar Noradrenalina Monitorizar la frecuencia cardíaca Administrar hemoderivados Razonamiento científico 1. 2. 3. Los fármacos inotrópicos están indicados en el contexto de una hemorragia exanguinantes o masivas, ya que permiten elevar la presión de perfusión y mantener el flujo a órganos nobles como el corazón y el cerbero (Rodríguez. B, 2009) La monitorización de la frecuencia cardiaca permite guiar sobre la elección del tratamiento de la terapia de fluidos ( López. F, 2018) Todas las preparaciones de hemoderivados se deben administrar con filtros de macrogoteo, que disminuyen la probabilidad de reacciones febriles transfusionales y daño pulmonar. (Parra. V, 2011) Rodríguez B, Cruz H, Rodríguez C, Hernández I. Shock Hipovolémico. MediSur, vol. 7, núm. 1, 2009, pp. 232-237. López. F, Pérez. G, Tapia. E, Paz. D, Ochoa. X, Cano. A & Sánchez. A (2018) Choque hipovolémico. Recuperado 12 mayo, 2020. Sitio internet: https://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2018/bc181h.pdf Parra. V (2011) Shock hemorrágico. Recuperado 13 mayo, 2020. Sitio internet: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-shock-hemorragico-S0716864011704242 Patrón: Nutricional metabólico Valoración Dx Enfermería Datos objetivos/subjetivos Reales, riesgo, salud Objetivos Drenaje penrose hemático en herida de laparotomía. Herida la cual está cubierta con apósito (manchado de sangre) 1. 2. Dx riesgo: Riesgo de infección procedimientos invasivos inmunosupresión. Planeación Objetivos. Resultados esperados ● r/c e Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud. ● Mantener en buen estado el drenaje penrose Disminuir el riesgo de infección Intervenciones Interdependientes e Independientes 1. 2. Mantener limpia la herida del paciente Monitorizar drenaje Penrose Razonamiento científico 1. 2. El enfermero/a deberá utilizar una técnica aséptica; deberá lavar a chorro la herida con solución fisiológica, favoreciendo el arrastre de microorganismos (Martí. M, 2012) La monitorización consiste en observar la calidad del exudado, la permeabilidad así como el estado de la piel que está alrededor. ( Alarcón. F, 2010) Martí. M & Estrada. S (2012) Enfermería en curación de heridas. Recuperado 13 mayo, 2020. Sitio internet: https://www.roemmers.com.ar/sites/default/files/Cuidados%20de%20Enfermeria%20en%20las%20Heridas.pdf Alarcón. F, Contreras. MJ, Flores. CI, Galván. J, Corrales. MT, Navarro. C & Romero. A (2010) Control y cuidados de drenajes quirúrgico. Recuperado 13 mayo, 2020. Sitio internet: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/rd9_control_cuidado_drenajes_quirurgicos.pdf Conclusiones. El shock hipovolémico constituye una condición clínica frecuente de enfrentar en el contexto de atención de urgencia, de modo que su correcto diagnóstico y tratamiento, son fundamentales para una favorable evolución en aquellos pacientes que cursan con shock de este tipo. Puede ser el resultado de una hemorragia aguda o de una pérdida importante de fluidos corporales. Glosario. ❏ Deshidratación: Es la alteración o falta de agua y sales minerales en el plasma de un cuerpo ❏ Diaforesis: La diaforesis es la sudoración profusa debida al calor o a alguna patología. ❏ Fluidoterapia: Es la administración parenteral de líquidos y electrolitos, con el objeto de mantener o restablecer la homeostasis corporal. ❏ Gasto cardíaco: La capacidad de bombeo del corazón es una función de los latidos por minuto la frecuencia cardiaca y el volumen de sangre eyectado por cada latido ❏ Hemorragia: Pérdida de sangre de vasos sanguíneos dañados. ❏ Shock: Es un síndrome que se caracteriza por la incapacidad del corazón y/o de la circulación periférica de mantener la perfusión adecuada de órganos vitales. ❏ Taquicardia: Es un ritmo cardíaco irregular o acelerado ❏ Taquipnea: Consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales
