solicitud inscripción para el xlvi examen de certificación

CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C.
WORLD TRADE CENTER
MONTECITO No. 38 PISO 26 OFICINAS 31 Y 32
COL. NÁPOLES C.P. 03810 MÉXICO, D.F.
TELS. Y FAX: 90-00-42-58 AL 61
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DEL XLVI EXAMEN DE CERTIFICACIÓN
Nombre (s) y Apellidos (con acentos) ________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________Nacionalidad: __________________________
R.F.C.__________________ C.U.R.P.___________________ No. Ced. Profesional: __________________
No. Ced. Especialista: _______________________ Móvil: _______________________________________
Correo Electrónico: ______________________________________
Domicilio Particular: Calle y No. ___________________________________________________________
Col. ____________ Deleg. o Municipio.________________ Cuidad_________________________________
Estado_________________________ C.P._________________ Tel y Lada.__________________________
Dirección Fiscal: Calle y No. _______________________________________________________________
Col. ___________________________________Deleg. o Municipio_________________________________
Cuidad_____________________________Estado_______________________________ C.P.___________
Hospital en el que realizó la Residencia: ______________________________________________________
FAVOR DE MARCAR LA SEDE EN LA QUE PRESENTARÁ SU EXAMEN Y AHÍ MISMO ENTREGAR
LOS DOCUMENTOS PARA REALIZAR SU INSCRIPCIÓN
O México, D.F
O Guadalajara, Jal.
O Monterrey, N.L.
___________________________________________
Firma del Solicitante
AVALES CON VIGENCIA DE CERTIFICACIÓN
________________________________________
Dr.
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
________________________________________
Dr.
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DEL EXAMEN AVALADA POR DOS ORTOPEDISTAS CON CERTIFICACIÓN VIGENTE (MAS DE 5 AÑOS). LA SOLICITUD SE
ENCUENTRA EN www.cmot.com.mx PARA DESCARGAR.
COPIA TAMAÑO CARTA, LEGIBLE POR AMBOS LADOS DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO Y DE LA CÉDULA, REGISTRADOS EN LA DIRECCIÓN
GENERAL DE PROFESIONES.
CONSTANCIA ORIGINAL DE HABER CONCLUIDO O DE ESTAR CURSANDO EL ÚLTIMO AÑO DE LA ESPECIALIDAD, FIRMADA Y SELLADA POR EL JEFE
DE ENSEÑANZA DE LA INSTITUCIÓN DONDE REALIZA EL ADIESTRAMIENTO.
PRESENTAR BITÁCORA DE CIRUGÍAS DE LOS CUATRO AÑOS DE RESIDENCIA EN EL FORMATO QUE ENCONTRARÁ EN LA PÁGINA WEB, LA
RELACIÓN EN WORD Y EL CONCENTRADO EN EXCEL, AMBOS GRABADOS EN CD, IMPRESOS Y FIRMADOS ÚNICAMENTE POR EL JEFE DE
ENSEÑANZA Y/O PROFESOR TITULAR DEL CURSO. SI LA RESIDENCIA SE CONCLUYÓ AÑOS ATRÁS, DEBERÁ ENTREGAR BITÁCORA DE LA LABOR
QUE HA REALIZADO DURANTE LOS ÚLTIMOS CUATRO AÑOS.
PARA LA EVALUACIÓN AFECTIVA Y PSICOMOTRÍZ QUE REALIZARÁ EL CMOT EN SU UNIDAD HOSPITALARIA (AMBAS DEBERÁN SER EL MISMO DÍA)
LE SERÁ ASIGNADO UN SINODAL, CON QUIEN DEBERÁ PONERSE EN CONTACTO PARA ACORDAR LA FECHA Y HORA DE VISITA, UNA VEZ
CONFIRMADA ESTA INFORMACIÓN CON SU SINODAL TENDRÁ QUE ENVIAR DE INMEDIATO LA HOJA DE PROGRAMACIÓN DE CITAS A LAS OFICINAS
DEL CONSEJO, VÍA CORREO ELECTRÓNICO ([email protected]) Y CONFIRMAR SU RECEPCIÓN, VÍA TELEFONICA (55) 90004258 AL 61
2 FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL A COLOR (CUADRADAS), 2 FOTOGRAFÍAS TAMAÑO DIPLOMA (OVALADAS) SIN RETOQUE, EN BLANCO Y NEGRO
(CON TRAJE OBSCURO Y CORBATA PARA LOS VARONES).
CUBRIR LA CUOTA DE INSCRIPCIÓN DE $5,000.00 (CINCO MIL PESOS 00/100 M.N.) POR MEDIO DE DÉPÓSITO O TRANSFERENCIA BANCARIA Y
ANEXAR EL COMPROBANTE ORIGINAL. LA CUENTA ES 4055016810 CON CLABE INTERBANCARIA 021180040550168102 HSBC A NOMBRE DEL
CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C. (EN NINGÚN CASO TENDRÁ CARÁCTER DEVOLUTIVO).
COPIA DE CURP Y CÉDULA FISCAL.
PARA EXTRANJEROS: MISMOS REQUISITOS ANTERIORES MÁS CARTA DE NATURALIZACIÓN O NACIONALIZACIÓN.
NOTA: SI FALTA ALGUNO DE LOS DOCUMENTOS, FIRMAS O FICHA DE DEPÓSITO, NO SE PODRÁ LLEVAR A CABO
LA INSCRIPCIÓN.
FECHA LÍMITE DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS
04 DE DICIEMBRE DEL 2015 (17:00 HRS.)
CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C.
MONTECITO No. 38 PISO 26 OFICINAS 31 Y 32
COL. NÁPOLES C.P. 03810 MÉXICO, D.F.
TELS. Y FAX: 90-00-42-58 AL 61
CURRICULUM VITAE
Nombre: ______________________________________________________________________________
Universidad en la que realizó la Carrera de Médico Cirujano y fecha en que se tituló: _________________
_____________________________________________________________________________________
Domicilio de consultorio (en caso de tenerlo) __________________________________________________
Colonia: ___________ C.P.: ______ Ciudad y Edo.: ________________ Tel. y Lada: _________________
Correo electrónico: ______________________________ Móvil: __________________________________
NOTA: TODOS LOS ESPACIO DEBERÁN SER LLENADOS EN COMPUTADORA
ESTUDIOS DE POSGRADO:
ADJUNTAR COPIA(S) DE LA(S) CONSTANCIA(S)
Fecha de inicio y terminación de Residencia y Cursos Universitarios, especificando si han sido relacionados
con la Ortopedia, la Traumatología o con ambas áreas:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
NOTA IMPORTANTE
LOS DATOS PERSONALES DEBEN DE SER ACTUALES Y SIN OMITIR NINGÚN RENGLÓN, PARA
SER CAPTURADOS EN LA BASE DE DATOS DEL CMOT.
EN LO REFERENTE A LOS TELÉFONOS, ES MUY IMPORTANTE TENER REGISTRADOS EL
PARTICULAR, EL DEL HOSPITAL O CONSULTORIO Y SOBRE TODO EL MOVIL, YA QUE ESTE
ÚLTIMO SERÁ EL ENLACE DEL CONSEJO, PARA CUALQUIER DUDA O ACLARACIÓN.
EL CORREO ELECTRÓNICO SERÁ EL MEDIO POR EL QUE RECIBIRÁ INFORMACIÓN
PERSONALIZADA, PARA EL EXAMEN COMPUTARIZADO (COGNOSCITIVO)
Por este conducto se hace constar que el Dr. __________________________________________________
Cumplió con las actividades clínicas y destrezas del Programa Académico de la Especialidad de Ortopedia y
Traumatología, avalado por la Universidad: ___________________________________________________
Favor de señalar el porcentaje de actividades desarrolladas, durante su residencia
100%
90%
80%
70%
50%
MENOS %
Nota 1: En caso de tener más de tres años de egresado, omitir este requisito.
Nota 2: Esta hoja deberá ser firmada exclusivamente por Profesor Titular del Curso de Ortopedia y
Jefe de Enseñanza.
____________________________
PROFESOR TITULAR DEL CURSO
DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
____________________________
JEFE DE ENSEÑANZA
Hospital en el que realizó la Residencia: ____________________________________________________________
Período: ______________________________________________________________________________________
Domicilio del hospital (calle y número) _______________________________________________________________
Colonia. __________________________ Deleg o Municipio _____________________________________________
Ciudad. ________________________________Estado. ______________________________ C.P.______________
Teléfono con clave lada: ______________________________________________
Nombre del Profesor Titular: ___________________________________________
Nombre del Jefe de Enseñanza: ________________________________________
NOTA: Es importante que en los domicilios que se solicitan, no falte la Colonia y el Código Postal.
LA CIUDAD EN DONDE PRESENTE SU SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SERÁ LA SEDE EN DONDE PRESENTARÁ
EL EXAMEN.
(NO PUEDE INSCRIBIRSE EN UNA SEDE Y PRESENTARLO EN OTRA)
Favor de marcar el hospital donde hizo la residencia
HOSPITALES EN EL D.F.
CENTRO MÉDICO “ABC” (OBSERVATORIO)
CENTRO MÉDICO “ABC” (SANTA FE)
CENTRO MÉDICO “ISSEMyM” ECATEPEC
CRUZ ROJA MEXICANA “POLANCO”
HOSPITAL GENERAL NAVAL DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL “1° DE OCTUBRE” I.S.S.S.T.E.
HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS ” I.S.S.S.T.E.
HOSPITAL “CENTRAL MILITAR”
HOSPITAL “DR. GERMAN DÍAZ LOMBARDO” I.S.S.S.T.E.
HOSPITAL “JUAREZ DE MÉXICO” S.S.A.
HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” S.S.A.
HOSPITAL ANGELES “MOCEL”
HOSPITAL CENTRAL NORTE DE ALTA ESPECIALIDAD “PEMEX”
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD “PEMEX”
HOSPITAL DE ORTOPEDIA “DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVÁEZ” I.M.S.S.
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA “DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVÁEZ” I.M.S.S.
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA “LOMAS VERDES” I.M.S.S.
HOSPITAL DE URGENCIAS “BALBUENA” D.D.F
HOSPITAL DE URGENCIAS “XOCO” D.D.F.
HOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICO
HOSPITAL GENERAL “DR. DARIO FERNANDEZ FIERRO” I.S.S.S.T.E.
HOSPITAL GENERAL “DR. RUBEN LEÑERO” D.D.F
HOSPITAL GENERAL “LA VILLA” D.D.F.
HOSPITAL GENERAL “TACUBA” I.S.S.S.T.E.
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA” S.S.
HOSPITAL REGIONAL “GRAL. IGNACIO ZARAGOZA” I.S.S.S.T.E.
HOSPITAL REGIONAL TLALNEPANTLA “ISSEMyM”
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO “DR. FEDERICO GÓMEZ” S.S.
IMSS HOSPITAL GENERAL REGIONAL No 2 “VILLA COAPA” UMAE
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
HOSPITALES EN MONTERREY, N.L.
HOSPITAL CHRISTUS MUGUERZA DE ALTA ESPECIALIDAD MONTERREY, S.A DE C.V
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA # 21 UMAE 224 I.M.S.S. MONTERREY, N.L.
HOSPITAL UNIVERSITARIO UANL “DR. JOSÉ ELEUTERIO GONZÁLEZ”
HOSPITAL REGIONAL MONTERREY I.S.S.S.T.E. “1º DE SEPTIEMBRE”
HOSPITAL METROPOLITANO “DR. BERNARDO SEPÚLVEDA”
HOSPITALES EN GUADALAJARA, JAL.
ANTIGUO HOSPITAL CIVIL GUADALAJARA “FRAY ANTONIO ALCALDE”
HOSPITAL REGIONAL “DR. VALENTÍN GÓMEZ FARÍAS” I.S.S.S.T.E.
HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ANGEL LEAÑO” U.A.G.
SECRETARÍA DE SERVICIOS MÉDICOS AYUNTAMIENTO DE GUADALAJARA
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES C.M.N.O. “LIC. IGNACIO GARCÍA TÉLLEZ”
HOSPITALES EN EL RESTO DE LA REPÚBLICA
AGUASCALIENTES, AGS.
HOSPITAL CENTENARIO “MIGUEL HIDALGO”
COAHUILA.
HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR # 16 I.M.S.S.
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO “DR. JOAQUÍN DEL VALLE SÁNCHEZ”
COLIMA, COL.
HOSPITAL REGIONAL UNIVESITARIO DE COLIMA S.S.
CHIHUAHUA.
HOSPITAL CHRISTUS MUGUERZA “CLÍNICA DEL PARQUE”
HOSPITAL GENERAL DE CD. JUÁREZ
HOSPITAL CENTRAL DEL ESTADO DE CHIHUAHUA
TUXTLA GUTIÉRREZ, CHIS.
HOSPITAL GENERAL “DR. GILBERTO GÓMEZ MAZA” IMSS
DURANGO, DGO.
HOSPITAL GENERAL # 450
ESTADO DE MÉXICO.
CENTRO MÉDICO TOLUCA “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS” S.S.
CENTRO MÉDICO ISSEMyM TOLUCA “LIC. ARTURO MONTIEL ROJAS”
GUANAJUATO.
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES (T1) C.M.N. LEÓN, I.M.S.S.
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE LEÓN S.S.
HIDALGO.
HOSPITAL GENERAL DE PACHUCA
MICHOACÁN.
HOSPITAL GENERAL “MIGUEL SILVA”, MORELIA, MICH.
OAXACA, OAX.
HOSPITAL GENERAL “DR. AURELIO VALDIVIESO” DE OAXACA
PUEBLA, PUE.
HOSPITAL “I.S.S.S.T.E.P.”
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DE PUEBLA “GRAL. MANUEL AVILA CAMACHO”
HOSPITAL REGIONAL PUEBLA “I.S.S.S.T.E.”
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA
HOSPITAL GENERAL DE PUEBLA “DR. EDUARDO VÁZQUEZ NAVARRO” S.S.E.P.
QUERÉTARO, QRO.
HOSPITAL GENERAL DE QUERÉTARO
SAN LUIS POTOSÍ, S.L.P.
HOSPITAL CENTRAL “DR. IGNACIO MORONES PRIETO”
SONORA.
HOSPITAL GENERAL DEL EDO. DE SONORA “DR. ERNESTO RAMOS BOURS”
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES # 2 UMAE “LIC. LUIS DONALDO COLOSIO MURRIETA” C.M.N. DEL
NOROESTE
CULIACÁN, SIN.
HOSPITAL REGIONAL DEL I.S.S.S.T.E. “DR. MANUEL CÁRDENAS DE LA VEGA”
VILLAHERMOSA, TAB.
HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD “DR. GUSTAVO A. ROVIROSA PÉREZ” S.S.
HOSPITAL GENERAL DE ZONA # 2 H. CÁRDENAS TABASCO DEL I.M.S.S.
TAMAULIPAS.
HOSPITAL GENERAL DE CD. VICTORIA, TAMPS. “DR. NORBERTO TREVIÑO ZAPATA”
HOSPITAL REGIONAL CD. MADERO TAMPS. “PEMEX”
VERACRUZ.
CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ “DR. RAFAEL LUCIO”
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES # 14 DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL “ADOLFO RUÍZ
CORTÍNES” I.M.S.S.
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ S.S.
YUCATAN.
HOSPITAL GENERAL DE ZONA # 1 MÉRIDA, YUC.
OTROS HOSPITALES
FORMATO PARA PROGRAMAR CITAS
(MISMO DÍA AMBAS)
NOMBRE DEL ASPIRANTE_______________________________________________________________________
FOLIO_______________ N° MOVIL________________________________________________________________
HOSPITAL DONDE SE REALIZARA LA EVALUACIÓN________________________________________________
NOMBRE DEL SINODAL_________________________________________________________________________
CORREO DEL SINODAL _________________________________________________________________________
EVALUACIÓN AFECTIVA (CONSULTA DE 1ª. VEZ)
No. CONSULTORIO: _______________________________________________________
FECHA: _________________________________________________________________
HORA: __________________________________________________________________
______________________________
______________________________
NOMBRE Y FIRMA
PROFESOR TITULAR Y/O
JEFE DE SERVICIO
FIRMA DEL ASPIRANTE
EVALUACIÓN PSICOMOTRIZ (CIRUGÍA MAYOR)
No. DE QUIRÓFANO: ___________________________________________________
HORA: _______________________________________________________________
______________________________
NOMBRE Y FIRMA
PROFESOR TITULAR Y/O
JEFE DE SERVICIO
______________________________
FIRMA DEL ASPIRANTE
NOTA: ESTE FORMATO DEBERÁ CONSERVARLO.
PARA LA EVALUACIÓN AFECTIVA Y PSICOMOTRIZ LE SERÁ ASIGNADO UN SINODAL, CON QUIEN DEBERÁ
PONERSE EN CONTACTO PARA ACORDAR LA FECHA Y HORA DE VISITA, UNA VEZ CONFIRMADA ESTA
INFORMACIÓN TENDRÁ QUE ENVIAR DE INMEDIATO ESTA HOJA DE PROGRAMACIÓN DE CITAS VÍA
CORREO ELECTRÓNICO A “[email protected]” MINIMO CON 5 DIAS DE ANTICIPACIÓN Y
CONFIRMAR SU RECEPCIÓN.