Manejo de los Terceros Molares en Cirugía Maxilofacial C.D. Javier González Bello CONTENIDO TEMÁTICO • • • • • Introducción Prevalencia Desarrollo Clasificación Referencias Consultadas INTRODUCCIÓN PROCESO MULTIFACTORIAL PROCESO DE MIGRACIÓN DENTARIA DESDE SU LUGAR DE DESARROLLO DENTRO DEL HUESO HASTA SU POSICIÓN FUNCIONAL ERUPCIÓN DENTARIA INTRODUCCIÓN Órgano vestigial ausente del 5 al 30%. Solo el 20% de los terceros molares erupcionan en posición adecuada Molar más pequeño Cúspide disto-lingual pequeña 3 cúspides, 2 bucales, 1 lingual Similar al premolar superior Raíces juntas 2 o 3. Posee 5 o 4 cúspides. Tiene eminencias irregulares distribuidas Raíces fusionadas generalmente 2 Hay irregularidades en el tercio apical INTRODUCCIÓN De acuerdo a revisiones epidemiológicas el porcentaje de terceros molares impactados varia del 17% al 65% INTRODUCCIÓN Hieronimus Cardus: “Dens Sensus Et Sapientia Et Intellectus” Hombres edad de erupción 19.9 Años Mujeres edad de erupción 20.4 Años Retraso de hasta 2 años • Tercer molar inferior 35% • Canino superior 34% • Tercer molar superior 9% • segundo premolar superior 5% • Canino inferior 4% • Incisivo central superior 4% • Segundo premolar superior 3% • Primer premolar inferior 2% • Segundo molar superior 0.1% Formación del Tercer Molar • • • • Inicio Calcificación 8-10a Formación corona 15-16a Cierre apical 25a Enderezamiento 18 años (5-10° buen pronóstico) Condicionantes Anatómicas • Posición • Calidad de los tejidos • Espacio • Estructuras anatómicas DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN MASTICATORIA SISTÉMICOS Y HEREDITARIOS TRAUMATISMOS POSICIÓN Multifactorial PATOLOGÍA QUÍSTICA Y TUMORAL DENSIDAD DEL HUESO INFLAMACION CRÓNICA NO INFECCIOSA FALTA DE ESPACIO EN LA ARCADA Retención intraósea: El diente esta rodeado por tejido óseo. Retención Sub-mucosa: El diente está cubierto por mucosa gingival. Retención • Órgano dental que no ha erupcionado en su época normal y ha perdido fuerza eruptiva. Impactado • Diente que se encuentra bloqueado por algún obstáculo durante su época normal de erupción. CLASIFICACIONES Clasificación de Winter Clasificación de Menéndez y García Perla Clasificación de Archer Clasificación de Pell y Gregory Clasificación del Dr. Javier Sánchez Torres CLASIFICACIÓN DE ARCHER Vertical Mesioangular Distoangular Horizontal Invertido Linguoangular Palatoangular Vestibuloangular CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY A CLASE I CLASE II CLASE III B C CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY A B C CLASIFICACIÓN DE WINTER RELACIÓN DEL EJE AXIAL CLASIFICACIÓN DE WINTER RELACIÓN DEL EJE AXIAL CLASIFICACIÓN DE WINTER Relación al seno maxilar Clasificación del Dr. Javier Sánchez Torres Clasificación del Dr. Javier Sánchez Torres Clasificación del Dr. Javier Sánchez Torres CLASIFICACIÓN DE MENÉNDEZ Y GARCÍA PERLA ¿Qué clase son? ¿Qué clase son? ¿PARA QUÉ SIRVE LA CLASIFICACIÓN? Presentación Clínica Complicaciones Tumorales Complicaciones Mecánicas Complicaciones Diversas Asintomáticos Complicaciones Infecciosas Encías inflamadas y dolorosas pericoronaritis. Disminución apertura bucal, anorexia Dolor agudo muy fuerte Inflamación facial Ganglios dolorosos del cuello Complicaciones Infecciosas La infección que afecta tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado; la inflamación resultante puede ser aguda, subaguda o crónica. PERICORONANITIS COMPLICACIONES TUMORALES Quistes COMPLICACIONES TUMORALES GRANULOMAS COMPLICACIONES TUMORALES AMELOBLASTOMA… Complicaciones Mecánicas • • • • Ulcera yugal o lingual Lesión al segundo molar Desplazamientos dentarios Alteraciones de ATM Complicaciones Nerviosas ALTERACIONES SENSITIVAS TRASTORNOS SENSORIALES ALTERACIONES MOTORAS TRASTORNOS SECRETORES Complicaciones Diversas CARIES PATOLOGÍA PERIODONTAL OBSTRUCCIÓN DE APARATOLOGÍA PROTÉSICA Proyección periapical Proyección Oclusal Actitud Terapéutica OBSERVACIÓN SEGUIMIENTO INDICACIONES EXTRACCIÓN CONTRAINDICACIONES Observar clínicamente y Rx. Inicialmente cada 6 meses Después cada 5 años Después cada 2 años Factores de Predicción Clínica 1 Pérdida de estructura dental coronal 2 Espesor de la cortical bucal 3 El acceso limitado a la zona de extracción 4El acceso limitado a los dientes en la arcada dental 5- Mayor edad del paciente 6- Terapia del conducto radicular HISTORIA CLINICA MEDICA LABORATORIOS SOCIAL RADIOGRAFIAS CLINICA Indicaciones Exodoncia profiláctica Edad ideal 16-20 años (formación 2/3 apicales) Presencia de procesos infecciosos Motivos ortodónticos Motivos protésicos o restaurativos Motivos periodontales Presencia de lesiones asociadas Contraindicaciones • CUANDO ESTE TIENE LA POSIBILIDAD DE ERUPCIONAR CORRECTAMENTE Y SEA FUNCIONAL • CUANDO EXISTA EL RIESGO DE LESIONAR ESTRUCTURAS VECINAS COMO EL PAQUETE VASCULONERVIOSO Contraindicaciones • CUANDO EL ESTADO DE SALUD ,FISICO Y PSIQUICO DEL PACIENTE ESTE COMPROMETIDO FASE PREOPERATORIA EN ESTA ETAPA SE HACE EL DIAGNOSTICO, SE TRAZA EL PLAN DE TRATAMIENTO; Y SE PREPARA AL PACIENTE FÍSICA Y PSICOLÓGICAMENTE PARA EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO. FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL GRADO DE DIFICULTAD DE LA QX EDAD DEL PACIENTE ESTADO GENERAL APERTURA BUCAL LIMITADA PATOLOGÍA LOCORREGIONAL ESPACIO DEL LIGAMENTO PERIODONTAL REDUCIDO EL ESPACIO DEL SACO FOLICULAR Aislamiento del Personal y el Campo Instrumental Necesario PASOS CRÍTICOS DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Incisión y desprendimiento del colgajo Remoción del hueso para exponer el OD Luxación del órgano dental Cuidado postquirúrgico del alveolo y suturas. Envolvente (Horizontal) Impactaciones relativamente superficiales Triangular Con Liberatriz Impactaciones Profundas Modificación Plan de Tratamiento Prequirúrgico – ¿Medicación previa o profiláctica? Transquirurgico – Extracción quirúrgica del tercer molar retenido con ¿incisión, colgajo, osteotomía, luxación, odontosección y sutura?. Postquirúrgico – Medicación paliativa y preventiva; aplicación de auxiliares terapéuticos, indicación de medidas postoperatorias. Anestesia Técnicas Anestésicas Troncular Mandibular Nervio Bucal Largo Perirraicular Nervio Maseterino Plan de Tratamiento Quirúrgico Diente impactado: Tercer Molar inferior (48) 1. Asepsia y antisepsia con Clorhexidina al 0,12% pidiéndole al paciente que realice un enjuague durante mínimo un minuto. Plan de Tratamiento Quirúrgico Diente impactado: Tercer Molar inferior (48) 2. Anestesia con aguja corta; lidocaína con epinefrina a 2% (2 1/2 cartuchos de 1.8ml). Técnicas: troncular mandibular, anestesia perirraicular, del nervio maseterino y del nervio bucal largo. Plan de Tratamiento Quirúrgico Diente impactado: Tercer Molar inferior (48) 3. Incisión: contorneante que inicia a la altura de la rama mandibular sobre la cara distal de la pieza dental a extraer y continua contorneando la encia del segundo molar; finaliza con una liberatriz a 3mm de la papila mesial a 45 grados hacia fondo de saco. Plan de Tratamiento Quirúrgico Diente impactado: Tercer Molar inferior (48) 4. Desprendimiento del colgajo, mucoperiostico triangular con legra o espátula 7A. Plan de Tratamiento Quirúrgico Diente impactado: Tercer Molar inferior (48) 5. Osteotomía hasta cervical de la pieza dental a extraer. 6. Ostectomía del hueso sobre la cara distal del germen dental. Plan de Tratamiento Quirúrgico Diente impactado: Tercer Molar inferior (48) 7. Marcaje del punto de apoyo en la zona cervico-mesial de la pieza. 8. Luxación con un elevador recto fino. Plan de Tratamiento Quirúrgico Diente impactado: Tercer Molar inferior (48) 9. Odontosección, eliminando la corona anatómica, si es necesario se realizará un corte para seccionar ambas raíces sin llegar a dañar el septo óseo, con una fresa secrea. Plan de Tratamiento Quirúrgico Diente impactado: Tercer Molar inferior (48) 10. Se extrae primero el segmento distal y luego el segmento mesial en dirección distal hacia arriba. 11. Se limpia la cavidad irrigando con una jeringa con suero fisiológico. 1 2 Plan de Tratamiento Quirúrgico Diente impactado: Tercer Molar inferior (48) 12. Se realiza el afrontamiento de bordes y se sutura utilizando puntos simples iniciando en la liberatriz a la altura de la papila luego sobre el alveolo de la pieza extraída y posteriormente hacia las zonas mas distales de la incisión utilizando Nylon 3-0. 4 3 1 2 COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS. • • • • • • • • • • • • • FRACTURA DE LA CORONA O LUXACION DEL DIENTE ADYACENTE. Daño a los tejidos blandos. Fractura del proceso alveolar. Fractura de la tuberosidad del maxilar. Fractura de mandíbula. Rompimiento de instrumental de los tejidos. Dislocación de la articulación temporomandibular Enfisema subcutáneo o submucoso. Hemorragia Desplazamiento de la raíz o del ápice a los tejidos blandos Desplazamientos, del diente, raíz o ápice dentro del seno maxilar. Comunicación oroantral. Daño nervioso. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS. Trismus Hematoma Equimosis Alveolo doloroso postextracción Granuloma postextracción Edema Alveolitis Infección de la herida. Sangrado de la herida postoperatorio. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Referencias Consultadas
