Formulario 005: INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES TIPO DE INCIDENTE Personas Propiedad F – SS&MA – 005 Nº Revisión: 00 03/03/2015 Pág. 1 de 4 Ambiental Imagen 1. ANTECEDENTES DEL INCIDENTE Fecha del incidente Empresa Hora Lugar o Instalación Supervisor Empresa Transporte Patente del camión Origen Trayecto Destino 2. IDENTIFICACIÓN DEL AFECTADO O INVOLUCRADO Nombre Conductor RUT Edad Antigüedad en el Cargo Acreditación Mandante (Vencimiento) Tipo de Lesión Parte del Cuerpo Lesionada Nombre Conductor Otro Vehículo 3. CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE EVENTO Accidente Vehículo Accidente de Trabajo Accidente de Trayecto Enfermedad Profesional Enfermedad Común Con Lesión STP CTP A 3ro Daño Propiedad (DP) Propio A 3ro De 3ro STP Evento Sin Tiempo ______Perdido CTP Evento Con Tiempo ______Perdido DP Evento Con Daño a la ______Propiedad Cuasi - Accidente 4. MONTO ESTIMADO POR DAÑO A LA PROPIEDAD ($) 5. TIPO Y AGENTE DEL EVENTO INVESTIGADO (señalar sólo para personas y propiedad) Tipo del Evento Agente del Evento Caída Mismo / Distinto Nivel Golpeado Por / Con / Contra Atrapamiento Máquinas, Material, Estructura Contacto con Objetos Cortantes / Punzantes Contacto con Fuego u Objetos Calientes Proyección de Partículas / Líquidos Exposición al Arco o Energía Eléctrica Sobre Esfuerzo Atropello, Choque, Colisión o Volcamiento Incendio de Vehículo Superficie de Trabajo en Altura o Mismo Nivel Herramientas Con o Sin Motor Maquinarias o Equipos Herramientas con Filo Fuego o Material Incandescente Polvos o Partículas en Suspensión Electricidad Materiales que se Trasladan o se Proyectan Vehículo Transporte Carga o Personas Transito / Presencia de Personas Formulario 005: INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES Tipo de Evento Incendio de Instalaciones Derrames de Combustibles Derrumbes de Caminos / Taludes / Otros Intoxicación Alimentos / Químicos Otros F – SS&MA – 005 Nº Revisión: 00 03/03/2015 Pág. 2 de 4 Agente del Evento Humos, Gases o Vapores en el Aire Combustibles o Lubricantes Erosión Alimentos Ambiente 6. CIRCUNSTANCIAS DEL INCIDENTE Describa Cómo Ocurrió el Evento Formulario 005: INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES Croquis y Fotos del Incidente F – SS&MA – 005 Nº Revisión: 00 03/03/2015 Pág. 3 de 4 Formulario 005: F – SS&MA – 005 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES Nº Revisión: 00 03/03/2015 Pág. 4 de 4 7. INSTRUCCIONES IMPARTIDAS PARA EVITAR LA REPETICIÓN DEL ACCIDENTE. Instrucción Impartida Responsable Fecha Real 1.2.3.4.5.- 8. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Investigado Por Nombre Cargo Fecha Firma Nombre y Firma Comité Paritario Nombre y Firma Asesor en SS&MA Nombre y Firma Trabajador Accidentado Nombre y Firma Jefe Directo
