CTO: INFECTOLOGÍA. Capítulo 1: Generalidades de bacteriología. Estructura de la célula bacteriana: las bacterias son un grupo heterogéneo de microorganismos unicelulares que se distinguen por poseer: - Estructura celular de célula procariota. - Transmisión de material genético de unas bacterias a otras mediante mecanismos de transferencia genética. La célula procariota carece de membrana nuclear, retículo endoplasmático o plastos autónomos. Poseen una membrana citoplasmática de estructura similar a la eucariota, pero no posee esteroles. Los elementos bacterianos se dividen en: a. Obligados: pared celular, membrana citoplásmica, citoplasma, ribosomas y núcleo. b. Facultativos: cápsula, glucocálix, flagelo, fimbria y esporo. Estos organelos condicionan en las bacterias diferentes grados de patogenicidad, virulencia, respuesta inmunitaria, mecanismos de acción de antimicrobianos y la resistencia a ellos. Pared celular: es una estructura fundamental, todas las bacterias la tienen (excepto Mycoplasma). Se trata del elemento obligado más extenso y forma una cubierta rígida. La composición de la pared bacteriana es diferente según se hable de grampositivos, gramnegativos o ácido-alcohol resistentes, sin embargo, todas tienen en común la presencia de peptidoglucano (aminoazúcares enlazados con péptidos). a. Grampositivos: el componente fundamental y más abundante es el peptidoglucano. Además, poseen ácidos teicoicos. b. Gramnegativos: es menor la cantidad de peptidoglucano. En su capa externa poseen un lipopolisacárido que se divide en el antígeno O (externo) y el lípido A (interno, endotoxina). c. BAAR: comprende las micobacterias y algunas especies de Nocardia. No decoloran ante los ácidos por poseer ácidos micólicos en su pared celular. Las funciones de la pared celular bacteriana son: rigidez y resistencia osmótica, formación del tabique en división celular, función de filtro, poder patógeno en caso de endotoxina, especificidad de tipo y de grupo, sustrato sobre el que actúan ciertos antibióticos (b-lactámicos) y define las propiedades tintoriales de la bacteria. Membrana citoplasmática: se trata de una membrana similar a la eucariota, salvo por la ausencia de colesterol. Adopta estructura de doble capa lipídica. En su superficie tiene las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) que intervienen en la síntesis de peptidoglucano. Las funciones de la membrana celular son: barrera osmótica, en ella se realiza la fosforilación oxidativa, síntesis de la pared celular y acción de agentes antimicrobianos y antisépticos (detergentes). Citoplasma: sistema coloidal formado por agua y contiene el ADN bacteriano, ribosoma e inclusiones. Ribosomas: estructuras fundamentales en la síntesis de proteínas y órgano blanco de diversos antibióticos (aminoglucósidos, tetraciclinas, macrólidos, etc.). Núcleo: se trata del genoma celular, cromosoma bacteriano, no está limitado por membrana. Elementos facultativos: - Cápsula: está formada por polímeros depositados por fuera de la pared, habitualmente formada por polisacáridos. Les otorga protección frente a la fagocitosis, capacidad antigénica, facilidad de identificación y protección contra algunos antibióticos. - Glucocálix: sustancia constituida por homopolímeros que facilitan la fijación de la bacteria (S. epidermidis, S. viridans). - Flagelos: son los responsables de la movilidad. Están formados por un filamento de flagelina. - Fimbrias: carecen de movilidad. Tienen función en la adherencia, propiedades antigénicas y conjugación bacteriana. - Esporo: presente en algunas especies, puede permanecer de forma libre o dentro de la bacteria. Fisiología bacteriana: las bacterias se pueden clasificar según sus múltiples características: Nutricional: a. Fotótrofas: energía a partir de la luz solar. b. Quimiotrofas: energía a partir de reacciones químicas. c. Paratrofas: energía a partir del huésped que parasitan. Su capacidad de síntesis: a. Autótrofas: elevada dotación enzimática. Pueden aprovechar compuestos orgánicos e inorgánicos. b. Heterótrofas: menor capacidad de síntesis. Solo aprovechan carbono y nitrógeno de compuestos orgánicos. c. Hipótrofas: tienen casi nula dotación enzimática. Según sus requerimientos de oxígeno: a. Bacterias aerobias: solo se multiplican en presencia de oxígeno. b. Bacterias anaerobias: crecen en ausencia de oxígeno. Suelen estar en abscesos e infecciones genitales, colónicas y orales. c. Bacterias aerobias y anaerobias facultativas: crecen bien en ambos medios. d. Bacterias microaerofílicas: solo crecen a bajas tensiones de oxígeno. Genética bacteriana: el intercambio genético entre células procariotas es generalizado y conforma una de las principales características de la diversidad genética de estas bacterias. Los mecanismos mejor conocidos son: - Transformación: captación de material genético procedente de bacteria donante (muerta). - Conjugación: la bacteria donante dona un plásmido a una bacteria receptora por medio de pilis. - Transducción: transferencia de ADN de una célula donante a una receptora por medio de un bacteriófago. Diagnóstico microbiológico: el diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconocer un espectro clínico y demostrar la presencia del agente etiológico en el organismo o la huella inmunológica que puede dejar este en el paciente. - Diagnóstico directo: estas técnicas se basan en demostrar la presencia del agente microbiano, sus productos metabólicos o sus compuestos antigénicos. - Diagnóstico indirecto: se basa en detección de anticuerpos circulantes o de hipersensibilidad retardada. La toma de la muestra es necesario que se realice en el sitio exacto de la lesión, que nunca se ponga en contacto con antiséptico, que sea lo más precoz posible y, preferentemente, muestras líquidas. En sangre, el hemocultivo, requiere asepsia absoluta y su muestra se debe obtener previo a la administración de antibióticos (es piedra angular en diagnóstico de bacteriemias y endocarditis). En el esputo, las muestras deben tener <10 células epiteliales y > 25 leucocitos por campo (criterios de Murray). Demostración del agente microbiano: comprende varias técnicas. a. Visualización: examen directo (útil en Borrelia, Plasmodium, espiroquetas, Trichomonas), preparación en fresco (Trichomonas y parásitos intestinales), campo oscuro (Treponema pallidum), raspadura en KOH (detección de hongos), reacción capsular (criptococo y neumococo en LCR; tinta china), inmunofluorescencia directa y tinciones: Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa (Plasmodium, Babesia, Toxoplasma, Pneumocystis), Giménez (Rickettsia y Legionella), Dieterle (Legionella) y PAS o plata-metenamina de Gomori (hongos). b. Cultivo: induce el crecimiento y reproducción in vitro de las bacterias para observar sus propiedades y conseguir un mejor estudio bioquímico e inmunológico. Dentro de los medios utilizados destacan los de enriquecimiento, los de aislamiento y los diferenciales. c. Aislamiento e identificación: se realiza mediante pruebas fisiológicas, bioquímicas o metabólicas. d. Comprobación de patogenicidad: pruebas bioquímicas y microbiológicas. e. Sensibilidad a antimicrobianos: ayudan a la elección del tratamiento antibiótico adecuado. Pueden ser sensibles, resistentes o intermedios. Técnicas de diagnóstico directo: su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto: el más común es el cultivo. a. Microscópicos: visualización del agente -> tinciones, microscopía electrónica y fluorescencia. b. Químicos: detección de metabolitos -> cromatología en gas líquido. c. Inmunológicos: detección de antígenos -> aglutinación en látex, inhibición de la hemaglutinación, ELISA, RIA. Las técnicas de biología molecular permiten detectar secuencias de ADN pertenecientes al microorganismo; entre ellas se encuentra la reacción en cadena de la polimerasa o las sondas de ácidos nucleicos. Técnicas de diagnóstico indirecto: - Detección de anticuerpos: el diagnóstico de infección activa o enfermedad se realiza siempre por un aumento de 4 o más veces los títulos en una segunda determinación, efectuada 1-3 semanas después de la primera. Dado que la IgM es la primera en aparecer, tiene validez diagnóstica de enfermedad reciente. - Hipersensibilidad de base celular: la hipersensibilidad retardad se puede demostrar con reacciones intradérmicas, como en caso de tuberculosis (Mantoux, tuberculina), coccidioidomicosis (coccidioidina) y leishmaniasis (Montenegro). Capítulo 2: Antibióticos. Generalidades: en la elección de un antibiótico para el tratamiento de una infección, hay que tener en cuenta varios factores: - Factores microbiológicos: siempre que sea posible se debe obtener material para la identificación y estudio de la sensibilidad del germen. En caso de tratamiento empírico, hay que cubrir los microorganismos más probables o emplear antibióticos de mayor espectro. - Factores farmacológicos: hay que asegurarse que el fármaco utilizado llega al lugar de infección y alcanza una concentración suficiente para inhibir el crecimiento bacteriano. Se debe de tener en cuenta la vía de administración y los factores que pueden afectar determinadas vías. Se debe tomar en cuenta si la bacteria es intracelular o extracelular. - Factores dependientes del hospedero: se debe tomar en cuenta la función inmunitaria, si la paciente está embarazada, la localización de la infección, las comorbilidades (falla renal o hepática). Una combinación de antibióticos se denomina sinérgica cuando uno de ellos aumenta la actividad del otro, con un efecto superior al meramente aditivo. Se denomina antagónica cuando el efecto antibiótico combinado es menos efectivo que el de cada uno por separado. Mecanismo de acción: se denomina antibióticos bacteriostáticos aquellos que inhiben el crecimiento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los mecanismos de defensa del huésped. Actúan mediante: - Inhibición de la síntesis proteica: en 50S -> anfenicoles, lincosaminas, macrólidos o linezolid. En 30S -> tetraciclinas y aminoglucósidos. - Inhibición de la síntesis de ácido fólico: sulfonamidas. Los antibióticos bactericidas son aquellos que destruyen por sí mismos las bacterias. Actúan mediante: - Inhibición de la síntesis de la pared celular: b-lactámicos y glucopéptidos. - Lesión del ADN bacteriano: nitroimidazoles, quinolonas y rifampicina. Mecanismos de resistencia a los antibióticos: la aparición de resistencia a los antibióticos es un proceso natural, como consecuencia de su uso, que propicia la selección de cepas mutantes. Los principales mecanismos de resistencia son: alteración de la entrada del antibiótico, expulsión del antibiótico por bombas específicas, inactivación enzimática, alteración del blanco ribosomal, alteración del precursor de la pared bacteriana, alteración de la diana enzimática, hiperproducción enzimática y vía metabólica alterna. B-lactámicos: actúan inhibiendo la biosíntesis del peptidoglucano de la pared celular bacteriana. Son antibióticos bactericidas. Se incluyen las penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos y monobactámicos. Los mecanismos de resistencia conocidos son: destrucción del fármaco por b-lactamasas, alteración de la proteína ligadora de penicilinas y disminución de la permeabilidad de membrana. Penicilinas: todas las penicilinas presentan una anillo estructural de ácido aminopenicilánico. Penicilinas de espectro reducido: a. Penicilina G o bencilpenicilina: es el fármaco de elección en el tratamiento de la sífilis, actinomicosis, endocarditis por S. viridans, meningitis menigocócica y tétanos. Se puede administrar en diferentes formas: 1. Penicilina G acuosa: en forma de sal. Por vía IV entre 12-24 millones de unidades al día. Útil en neurosífilis. 2. Penicilina G procaínica: administración IM y absorción retardada. 600,000 unidades. Útil en neumonía no complicada. 3. Penicilina G benzatínica: absorción lenta y administración cada 3-4 semanas. Tratamiento de la sífilis, faringitis estreptocócica y profilaxis de la fiebre reumática. b. Penicilina V o fenoximetilpenicilina: de administración oral. Dosis de 250-500 mg cada 6 horas. Útil en faringitis, infecciones orales o de tejidos blandos leves. c. Resistentes a b-lactamasas: incluye nafcilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina y meticilina. Son los fármacos de elección en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas. Penicilinas de espectro ampliado: a. Aminopenicilinas: amoxicilina y ampicilina. Amplían el espectro a algunos bacilos gramnegativos: E. coli, P. mirabilis, Salmonella, Shigella y H. influenzae. Son los antibióticos de elección en la meningitis por listeria (ampicilina) y en infecciones por Enterococcus faecalis (+ aminoglucósidos). La amoxicilina es útil contra H. pylori. b. Carboxipenicilinas: carbenicilina, ticarcilina. Tienen mayor especto frente a bacilos gramnegativos entéricos. c. Ureidopenicilinas: piperacilina, mezlocilina y azlocilina. Penicilinas de mayor actividad contra pseudomona. d. Combinaciones de penicilinas con inhibidores de las b-lactamasas: amoxicilina – clavulanato, ampicilina – sulbactam, piperacilina – tazobactam, ticarcilina – clavulanato. Los inhibidores de las b-lactamasas no tienen actividad antibiótica propia, pero amplían el espectro al ser combinados con penicilinas de espectro extendido. Reacciones adversas a la penicilina: los efectos más importantes son las reacciones de hipersensibilidad (4%), con anafilaxia, nefritis intersticial (meticilina), anemia hemolítica, reacciones cutáneas, leucopenia y fiebre. Existen reacciones cruzadas con los otros b-lactámicos en un 2% (no con el aztreonam). Cefalosporinas: 1. Primera generación: cefazolina, cefalotina y cefalexina. Son activas frente a cocos grampositivos. 2. Segunda generación: orales (cefaclor, cefuroxima) y parenterales (cefonicid, cefamandol, cefuroxima, cefoxitina). La cefuroxima es una de las más empleadas. Amplían su espectro contra bacterias gramnegativas, pero de forma moderada. Ninguna es activa frente a pseudomonas. 3. Tercera generación: las de espectro ampliado IV son ceftriaxona y cefotaxima, orales ceftibuteno y cefditoren. Tienen mayor actividad contra gramnegativos entéricos. Los IV tienen gran actividad contra gramnegativos, contra H. influenzae, contra neumococo y gonococo, elevada vida media y altos niveles en sangre y LCR -> tratamiento de elección en meningitis bacteriana, gonocócicas, salmonelosis, fiebre tifoidea y las NAC con criterios de hospitalización. Las cefalosporinas de 3era generación con actividad contra pseudomonas son: ceftazidima y cefoperazona. La ceftazidima es el antibiótico con mayor actividad frente a pseudomonas y es útil contra acinetobacter resistente. 4. Cuarta generación: cefepima y cefpirona. Poseen mayor actividad frente a cocos grampositivos y contra enterobacterias y pseudomonas. Están indicadas en monoterapia en la neumonía intrahospitalaria grave y la neutropenia febril. No se deben administrar en microorganismos BLEE +. 5. Quinta generación: ceftarolina y ceftobipriol. En fase de desarrollo. Se busca actividad contra MRSA y VRSA además de enterococos resistentes. Reacciones adversas: lo más frecuente son las reacciones de hipersensibilidad (5%) y las reacciones cruzadas con las penicilinas. Las de 1era generación pueden tener nefrotoxicidad cuando se usan combinadas con aminoglucósidos. Carbapenémicos: son los antibióticos de más amplio espectro y más potentes. Se reservan como tratamiento empírico en las infecciones nosocomiales graves producidas por organismos multirresistentes. a. Imipenem: se comercializa combinado con un inhibidor de la dipeptidasa renal (cilastatina) que permite evadir su inactivación renal y alcanzar niveles más altos en orina. b. Meropenem: posee mayor actividad frente a bacilos gramnegativos (H. influenzae, enterobacterias y Pseudomonas). Es el antibiótico de elección en las complicaciones infecciosas intraabdominales de la pancreatitis. c. Ertapenem: tiene espectro de acción menor, por lo que no aporta beneficio en infecciones intrahospitalarias. El beneficio es su administración 1 vez al día útil en NAC. Monobactámicos: el aztreonam carece de actividad contra grampositivos, pero es muy activo frente: enterobacterias, gonococo, meningococo, H. influenzae y pseudomonas. Puede utilizarse en pacientes alérgicos a la penicilina. Glucopéptidos: Mecanismo de acción: los glucopéptidos interfieren en la adición de nuevas subunidades en la pared celular. Tienen efecto bactericida lento. Se utilizan por vía parenteral: IV la vancomicina e IV/IM la teicoplanina. Mecanismo de resistencia: está mediada por enzimas que reemplazan el aminoácido terminal del péptido original del peptidoglucano donde se une el antibiótico. Indicaciones: su espectro se limita a cocos grampositivos, principalmente enterococos, estreptococos y estafilococos. Es el fármaco de elección en infecciones por estafilococos resistentes a meticilina, neumococos resistentes y en infecciones graves en alérgicos a la penicilina. Por VO la vancomicina es útil en la colitis pseudomembranosa por C. difficile. Reacciones adversas: la reacción adversa más característica es el cuadro del “hombre rojo” (eritrodermia de cara y 1/3 superior del tronco) que aparece en relación con dosis y la rapidez de infusión por liberación de histamina en respuesta a la vancomicina. Otros efectos son ototoxicidad y nefrotoxicidad que se potencian al combinarlos con aminoglucósidos. Aminoglucósidos: Mecanismo de acción: inhiben la síntesis proteica uniéndose de manera irreversible a al subunidad 30S del ribosoma. Mecanismo de resistencia: a través de enzimas modificadoras de los aminoglucósidos que los inactivan. Indicaciones: su espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y estafilococos. Son de elección en infecciones bacteriémicas por gramnegativos, principalmente neutropénicos. Sinergizan con b-lactámicos. - Gentamicina: preferida por su bajo coste. Útil en múltiples infecciones contra bacilos gramnegativos. En vías urinarias altas y alcanza buen nivel en todos la mayoría de los tejidos. Es el más nefrotóxico. - Amikacina: es el que menos se inactiva por enzimas bacterianas. Mayor actividad contra pseudomonas y micobacterias atípicas. - Tobramicina: útil por vía inhalada para pseudomonas. - Estreptomicina: de elección en tularemia, peste, muermo y brucelosis. De segunda línea en tuberculosis. - Neomicina: solo tópico (infecciones cutáneas, de oídos) y para descontaminación intestinal. Reacciones adversas: - Nefrotoxicidad (5-10%): lesión tubular y falla renal poliúrica habitualmente reversible. En su nefrotoxicidad se ve como factores predisponentes las edades extremas, deshidratación y su uso concomitante con otros nefrotóxicos. - Ototoxicidad: tanto a nivel auditivo como vestibular, puede ser irreversible. La estreptomicina es el más ototóxico. - Bloqueo neuromuscular: tanto presináptico como postsináptico. Contraindicadas en miastenia gravis. Macrólidos: Mecanismo de acción: inhiben la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50S del ribosoma. Son bacteriostáticos. Mecanismos de resistencia: producción de enzima que metila el ARNr impidiendo la unión del fármaco y disminución de la acumulación intracelular. Indicaciones: el espectro de acción de los macrólidos (claritromicina, azitromicina y eritromicina) incluye cocos y bacilos grampositivos, bacilos gramnegativos no entéricos, gérmenes de crecimiento intracelular, micobacterias y protozoarios. Constituyen una opción en el tratamiento de las neumonías atípicas e infecciones por Legionella, Campylobacter, Mycoplasma, Bartonella, Ureaplasma y Rhodococcus. Se utilizan como primera elección en pacientes alérgicos a la penicilina. La azitromicina es más activa contra Chlamydia y Haemophilus. La claritromicina es el antibiótico más activo frente a H. pylori. La telitromicina (cetólido) es activo frente a neumococo (incluidas cepas resistentes a macrólidos), estreptococos y estafilococos. Reacciones adversas: los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales y dosis dependiente. Con la administración IV de eritromicina aparece flebitis. Las reacciones menos frecuentes son la hepatotoxicidad y ototoxicidad. Lincosaminas: Mecanismo de acción: la clindamicina actúa inhibiendo la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50S. Es bacteriostático. Mecanismo de resistencia: producción de enzima que metila el ARNr. Indicaciones: se puede administrar VO, IV e IM. La clindamicina es activa frente a gran número de grampositivos. Amplio espectro de actividad contra anaerobios, grampositivos y algunos gramnegativos. Ciertas cepas de toxoplasma y de Plasmodium falciparum son sensibles. Reacciones adversas: el efecto más frecuente es el malestar gastrointestinal que puede ir desde el desarrollo de diarrea hasta aparición de colitis pseudomembranosa. Cloranfenicol: Mecanismo de acción: inhibe la síntesis proteica uniéndose de forma reversible a la subunidad 50S del ribosoma. Son bacteriostáticos. Mecanismo de resistencia: inactivación del fármaco por acetiltransferasa. Indicaciones: poseen espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnegativos aerobios y anaerobios y todo tipo de gérmenes intracelulares. Está indicado en fiebre tifoidea y la peste, brucelosis, meningitis neumocócica y menigocócica en alérgicos a penicilina. NO ES DE ELECCIÓN EN NINGUNA POR SU POTENCIAL TÓXICO MEDULAR. Reacciones adversas: puede causar pancitopenia dosis dependiente y reversible, también anemia aplásica (reacción idiosincrática e irreversible). En prematuros y lactantes puede causar un “síndrome del niño gris” relacionado con la inmadurez para metabolizar el fármaco, caracterizado por cianosis, distrés respiratorio, hipotensión y muerte. Puede haber hemólisis y neuritis óptica. Tetraciclinas: Mecanismo de acción: inhiben la síntesis proteica uniéndose de forma reversible a la subunidad 30S del ribosoma. Mecanismo de resistencia: disminución de la acumulación intracelular del fármaco por una bomba de evacuación activa. Indicaciones: poseen amplio espectro de acción frente a grampositivos y gramnegativos. Son el tratamiento de elección en el granuloma inguinal (doxiciclina), brucelosis, tularemia, cólera, infecciones por Chlamydia. En pacientes alérgicos a la penicilina se pueden utilizar de tratamiento de leptospirosis, sífilis (primaria y secundaria), actinomicosis, infecciones cutáneas y de partes blandas. Son útiles en acné. La tigeciclina presenta gran actividad y espectro de acción (MRSA y enterococos resistentes a vancomicina). Reacciones adversas: están contraindicados en caso de LRA/ERC avanzadas. Pueden causar malestar gastrointestinal. Están contraindicadas en los niños porque provocan manchas prematuras en los dientes. Sulfonamidas: Mecanismo de acción: las sulfonamidas inhiben de manera competitiva las enzimas implicadas en dos etapas del ácido fólico. El trimetoprim es inhibidor competitivo de la DHF reductasa. El cotrimoxazol es sulfametoxazol + trimetoprim. Mecanismo de resistencia: producción de dianas no reconocidas por los fármacos para eludir el bloqueo metabólico. Indicaciones: las sulfonamidas rara vez se utilizan como tratamiento de elección en infecciones bacterianas, aunque figuran como elección en lepra (dapsona), Nocardia, toxoplasmosis. El TMP-SMX está indicado en el tratamiento de UTI no complicadas y en la otitis media. Es de primera elección en tratamiento y profilaxis de la neumonía por Pneumocystis jiroveci. Reacciones adversas: - Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta Steven-Johnson o NET. - Hipercaliemia en dosis altas. - Complicaciones hematológicas: agranulocitosis, anemia hemolítica, megaloblástica y trombocitopenia. - LRA - Ictericia y kernícterus en neonatos. Quinolonas: Mecanismo de acción: inhibición de la actividad de la subunidad A de la DNA girasa bacteriana. Son bactericidas. Clasificación: primera generación (ácido nalidíxico), segunda generación (norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino), tercera generación (levofloxacino) y cuarta generación (moxifloxacino). Mecanismos de resistencia: mutaciones de la DNA girasa bacteriana y disminución de su acumulación intracelular. Indicaciones: son antibióticos de muy amplio espectro. Tienen excelente actividad contra la mayoría de los gramnegativos. El ciprofloxacino es el único antibiótico potencialmente útil por VO contra pseudomonas. Son muy activos contra gérmenes intracelulares como Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma y Legionella. Las quinolonas de tercera y cuarta generación son muy activas contra cepas resistentes de neumococos y estafilococos. Son de elección en ITU complicadas, orquiepididimitis, prostatitis, gastroenteritis bacteriana, fiebre entérica y osteomielitis. Reacciones adversas: las reacciones más frecuentes son las molestias gastrointestinales y efectos sobre el SNC como insomnio e inestabilidad. Pueden afectar articulaciones en desarrollo. Pueden producir tendinitis y roturas tendinosas. Rifampicina: Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de ARN dependiente de ADN. Es bactericida. Mecanismo de resistencia: mutaciones de la ARN polimerasa. Es un antibiótico de rápida generación de resistencia. Indicaciones: la rifampicina posee un amplio espectro. Se utiliza siempre combinada con otros fármacos para el tratamiento de infecciones graves por MRSA, neumonía por Legionella, tuberculosis, brucelosis y osteomielitis. Reacciones adversas: puede producir hepatotoxicidad. Pueden aparecer reacciones de base inmunitaria, molestias gastrointestinales y exantemas cutáneos. Tiñe de color naranja las secreciones corporales. Metronidazol: Mecanismo de acción: genera intracelularmente productos metabólicos reactivos que dañan el ADN. Es bactericida. Indicaciones: su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o microaerofílicos. Es uno de los fármacos de elección en el tratamiento de abscesos donde se sospechan gérmenes anaerobios. Es también de elección en vaginosis bacteriana, colitis pseudomembranosa, tricomoniasis y en acné rosácea. Puede emplearse en infecciones cerebrales por anaerobios al atravesar bien la BHE. Reacciones adversas: los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales y la percepción de un sabor metálico. Otros antibióticos: a. Estreptograminas: la quinupristina-dalfopristina actúa de forma sinérgica inhibiendo la subunidad 50S de ribosoma. Su principal utilidad son las infecciones por Enterococcus faecium resistente a vancomicina. b. Linezolid: es una oxazolidinona. Forma complejo con la síntesis de proteínas inhibiendo su iniciación. Su espectro se limita a cocos grampositivos (enterococos, estreptococos y estafilococos). Muy eficaz en tratamiento de infecciones de la piel y partes blandas, neumonía. c. Lipopéptidos (daptomicina): es un antibiótico rápidamente bactericida que actúa formando canales en la membrana de los microorganismos grampositivos. Está indicado en bacteriemias y endocarditis por S. aureus y estafilococos coagulasa negativos resistentes a meticilina, así como E. faecium. No se deben usar en infecciones respiratorias porque el surfactante inhibe su efecto bactericida. Capítulo 3: Fiebre y fiebre de origen desconocido. Se define como fiebre a la T > 38°C y febrícula a la temperatura entre 37-38°C. Debe diferenciarse la fiebre de la hipertermia, en la que la temperatura aumenta por arriba del nivel regulador del hipotálamo (>39.9°C). Fisiopatología de la fiebre: la acción de determinadas sustancias denominadas pirógenos produce la liberación de pirógenos endógenos, que son proteínas producidas por los PMN, monocitos y células del sistema mononuclear. Entre los principales pirógenos endógenos se destaca la IL-1, el TNF, el IFN-A y la IL-6. Estos pirógenos producen activación del centro termorregulador del hipotálamo por medio de sustancias como el AMP-cíclico, las prostaglandinas o la serotonina -> la activación lleva a mecanismos que aumentan la temperatura corporal. Fiebre de origen desconocido: la FOD fue definida como aquel proceso con una T > 38°C objetivada en varias ocasiones, con una duración mayor de 3 semanas, y cuyo diagnóstico no ha sido posible después de una semana de estudio hospitalario. La clasificación actual las divide en: - FOD clásica: igual a la definición, pero establece como criterio la ausencia de diagnóstico tras 3 días de estancia intrahospitalaria o 3 visitas en consulta externa. - FOD nosocomial: aparece en un paciente hospitalizado que no presentaba infección o incubación de la misma al ingreso. También son necesarios 3 días para establecer el diagnóstico. Se debe considerar infecciones asociadas a catéter, colitis pseudomembranosa y la fiebre medicamentosa. - FOD asociada a neutropenia: el paciente debe presentar menos de 500 neutrófilos y no conocerse la etiología tras tres días de estudio. Se debe considerar Candida y Aspergillus. - FOD asociada al VIH: la duración de la fiebre debe prolongarse más de 4 semanas. Las causas más frecuentes son micobacterias, CMV, Leishmaniasis y las neoplasias. Etiología: - Infecciones: son la causa más habitual de FOD hasta la actualidad, si bien su frecuencia empieza a igualarse por neoplasias. Entre las enfermedades que pueden cursar como FOD se encuentran la tuberculosis (más frecuente en el anciano), tifoidea, brucelosis, endocarditis bacteriana, supuración de vía biliar, hígado o riñón, abscesos intraabdominales o leishmaniasis. - Neoplasias: son la segunda causa de FOD. La causa más frecuente son las neoplasias hematológicas (leucemias y linfomas). Dentro de los tumores sólidos el más frecuente es el cáncer de colon. - Conectivopatías y vasculitis: se sitúa como la 3era causa más frecuente de FOD. - Miscelánea: otras causas de FOD son la fiebre por medicamentos, la TEP, enfermedad inflamatoria intestinal, fiebre facticia, hepatitis, enfermedad de Whipple y otras más raras. Diagnóstico: en principio debe excluirse las causas comunes de fiebre: infecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, de heridas o flebitis. También debe tenerse en cuenta que, en la mayoría de los casos de FOD, se trata de enfermedades comunes con presentaciones atípicas. - Se debe realizar una buena historia clínica con anamnesis sobre exposición a enfermos infecciosos, animales, uso de medicamentos, viajes y medio de trabajo. - Se realiza exploración física completa. - Como pruebas complementarias, además de las analíticas convencionales, deben tomarse cultivos, incluyendo hemocultivos. - Otros métodos: serología para enfermedades infecciosas, PPD, pruebas inmunológicas y estudios de imagen. Si sigue sin diagnosticarse después de los pasos previos, se aconseja la realización de biopsias, recomendando el órgano que parezca el más afectado. En ausencia de focalidad infecciosa, las biopsias más rentables son la hepática y de medula ósea. Se deben enviar a estudio anatomopatológico y estudio microbiológico las biopsias. Capítulo 4: Bacteriemia y sepsis. Infección nosocomial. Definiciones: a. Bacteriemia: se define por la presencia de bacterias viables en sangre. Se puede aplicar igualmente a la presencia de otros microorganismos (viremia, fungemia o parasitemia). b. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): respuesta inflamatoria desencadenada por diversos procesos. Se caracteriza por la presencia de 2 o más de los siguientes datos: T> 38 o <36, FC > 90, FR > 20 y leucocitos > 12 mil o < 4 mil con 10% de formas inmaduras. c. Sepsis: SRIS desencadenado por un proceso infeccioso. La definición moderna (SEPIS 3) la define como una disfunción orgánica que pone en riesgo la vida desencadenada por una respuesta mal regulada a una infección. d. Sepsis grave: sepsis asociada a disfunción de algún órgano u hipotensión que responde a volumen. En la definición moderan se elimina este termino considerando a toda sepsis como una situación grave. e. Choque séptico: sepsis en la que a pesar de un correcto aporte de fluidos persiste la hipotensión y la hipoperfusión periférica, requiriendo maneo con inotrópicos y/o vasopresores, además de presencia de disfunción orgánica. f. Choque tóxico: llamado así porque no suele asociar bacteriemia, sino un efecto de una toxina. El prototipo es el choque tóxico estafilocócico mediado por la TSST-1 de S. aureus. El cuadro está mediado por la acción de superantígenos que desencadenan la liberación descontrolada de citocinas proinflamatorias. Epidemiología y etiología: - Las bacterias gramnegativas han sido clásicamente los agentes productores de bacteriemia y sepsis más comunes. - Actualmente, ha aumentado la frecuencia de sepsis y bacteriemia por grampositivos, sobre todo por su asociación a dispositivos intravasculares (sobre todo por S. epidermidis). - De forma general, los gérmenes más frecuentemente aislados son: E. coli, S. aureus, S. pneumoniae y S. epidermidis. - Los focos más frecuentes son: vía urinaria, vías respiratorias, abdomen, heridas quirúrgicas y catéteres intravasculares. Fisiopatología: la sepsis se produce como consecuencia de la respuesta del hospedador ante la liberación de ciertos productos de los microorganismos invasivos (endotoxina, ácido teicoico). Estas sustancias activan a los mediadores celulares (macrófagos, neutrófilos, endotelio) que liberan de forma descontrolada diversos mediadores humorales (TNF, IL-1, IL-6, derivados del AA, GM-CSF, NO) responsables del daño endotelial y, finalmente, del fracaso multiorgánico. Las mismas citocinas inflamatorias son las asociadas a la disfunción de la coagulación y la inhibición de la fibrinólisis que ocurren en la sepsis. Cuadro clínico: la clínica es inespecífica. - Síntomas generales como fiebre con escalofríos, taquicardia y taquipnea (suelen formar parte de las manifestaciones precoces), alteraciones del SNC e hipotensión. - En algunos casos pueden aparecer estigmas cutáneos que hacen sospechar etiologías: como púrpura, ectima gangrenoso o eritrodermia generalizada. - En 50% se puede desarrollar un SDRA con infiltrado alveolares, hipoxemia con (PaO2/FiO2 < 200) y PCP < 18 mmHg. - Entre los datos de laboratorio destacan elevación de reactantes de fase aguda (PCR y PCT) y particularmente la presencia de hiperlactacidemia (> 4 mmol/l o 2 mg/dl) en relación con la hipoperfusión tisular. Diagnóstico: ante un paciente que presenta fiebre elevada con o sin escalofríos acompañantes hay que sospechar una bacteriemia. El diagnóstico de bacteriemia se realiza mediante la técnica de hemocultivo. El diagnóstico de sepsis es clínico. Según la nueva definición, se debe tomar en cuenta el qSOFA (taquipnea, hipotensión y alteración del estado mental) para investigar de forma más extensa con el SOFA (evaluación secuencial del fallo orgánico) y diagnosticar la sepsis y evaluar su morbimortalidad. Tratamiento: el tratamiento de la sepsis y el choque tiene tres objetivos: 1. Tratamiento antimicrobiano: posterior a la toma de cultivos, es preciso instaurar un tratamiento antibiótico empírico, que a su vez dependerá de las condiciones del hospedador y del sitio de sospecha de infección. Son pautas antibióticas iniciales la utilización de cefalosporina de 3era generación + aminoglucósido o un carbapenémico. 2. Soporte respiratorio y hemodinámico: con finalidad de mantener una adecuada perfusión tisular y ritmo de diuresis, administrar adecuada fluidoterapia y en algunos casos aminas vasoactivas. 3. Bloqueadores de la respuesta inflamatoria: actualmente son terapias en experimentación. Aunque las dosis elevadas no han demostrado mejorar la supervivencia, estudios recientes sugieren que en muchos pacientes con sepsis existe una insuficiencia suprarrenal, al menos parcial, por lo que el tratamiento con mineralocorticoides y dosis bajas de glucocorticoides beneficiaría a estos pacientes. Infección nosocomial: se consideran infecciones nosocomiales aquellas adquiridas durante la permanencia en el hospital, es decir, ni existían ni se estaban incubando en el momento del ingreso. Se consideran como tal aquellas que se manifiestan desde las 48 horas después del ingreso y que se presentan después de hasta 10 días del alta. Las causas más frecuentes en orden son: urinaria, herida quirúrgica, bacteriemia y neumonía. - La IVU supone entre 35-45% de todas las infecciones nosocomiales. Los factores de riesgo son el sondaje urinario, sexo femenino, cuidado inadecuado de la sonda y falta de antibioticoterapia sistémica. El agente más frecuente es E. coli. - La infección de herida quirúrgica representa del 25-30% de las infecciones nosocomiales; son factores de riesgo para desarrollarla el tipo de cirugía, la duración de la intervención, las enfermedades asociadas y si fue o no cirugía de urgencia. El agente más frecuente es S. aureus. - Los catéteres y dispositivos endovasculares están implicados hasta en 50% de las bacteriemias nosocomiales. Los microorganismos más frecuentemente asociados a este tipo de infecciones son los estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis), Candida, S. aureus y algunos gramnegativos. - La neumonía es responsable del 15-20% de las infecciones nosocomiales y constituye la de mayor mortalidad (50%). Los factores de riesgo son: pacientes en UCI (sobre todo intubados), ancianos, alteración del estado mental, SNG y tratados con antiácidos. Los gérmenes más frecuentes son Pseudomonas, S. aureus, S. pneumoniae, A. baumanii, Serratia y Enterobacter. Capítulo 5: Endocarditis infecciosa. Epidemiología: la endocarditis bacteriana es una patología de países en vías de desarrollo. Se caracteriza por afección valvular debida a fiebre reumática. Existe la aparición de grupos especiales, los cuales presentan unas características diferentes. Etiología: la mayoría de los casos son estafilococos, estreptococos y enterococos los responsables de la endocarditis. - En la actualidad, S. aureus corresponde la etiología más frecuente de endocarditis. - S. epidermidis corresponde el germen más frecuente en endocarditis protésica precoz (primer año post cirugía). - En usuarios de drogas parenterales (UDVP) el germen más frecuente S. aureus. También pueden ser etiología Pseudomonas y Serratia en algunos usuarios de drogas. - El S. viridans es el causante más común de endocarditis subaguda. - Los enterococos representan del 5-10% de todas las endocarditis. - Los microorganismos del grupo HACEK son causa de endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo, ya que precisan medios de cultivo enriquecidos e incubación prolongada. - Coxiella y Brucella son causantes de endocarditis con hemocultivos negativos sobre todo en válvula aórtica. - Los hongos son causa de endocarditis en 1% sobre todo en UDVP, NPT prolongada, antibióticos de amplio espectro y dispositivos intravasculares; el más frecuente es C. albicans y C. parapsilosis. - La endocarditis trombótica no bacteriana (Libman-Sacks) constituye una causa poco frecuente de embolismo sistémico que suele asociarse a enfermedades malignas y estados de hipercoagulabilidad (SAF o LES). Consiste en la presencia de un trombo estéril adherido al endocardio valvular. Patogenia: en el desarrollo de endocarditis infecciosa intervienen los siguientes mecanismos -> 1. Presencia de daño endocárdico, bien en forma de valvulopatía previa o bien de lesión directa en un endocardio previamente sano por un microorganismo. 2. Agregado fibrinoplaquetario depositado sobre el endocardio dañado. Este agregado sirve de anclaje de los microorganismos. 3. Invasión bacteriana del agregado endocárdico en el curso de una bacteriemia. Las situaciones en las que se producen insuficiencias valvulares o comunicaciones entre cámaras de presión elevada y baja (CIV) son situaciones ideales para la producción de endocarditis, puesto que el bajo flujo facilita el depósito de gérmenes sobre la cámara de baja presión. Cuadro clínico: según la intensidad de las manifestaciones y su duración, se puede hablar de endocarditis aguda y subaguda. Las formas agudas suelen aparecer como consecuencia de infección por gérmenes más agresivos (S. aureus), no precisan de cardiopatía previa o valvulopatía, son rápidamente destructivas sin tratamiento, mortales en menos de 6 semanas. Son las que producen embolias sépticas de manera más frecuente. Las formas subagudas suelen estar causadas por gérmenes menos destructivos (S. viridans) que asientan en válvulas con patología previa y persisten durante más de 6 semanas. No suelen embolizar y se puede recoger el antecedente de manipulación dentaria previa (en algunos pacientes). En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endocarditis infecciosa en las siguientes situaciones: - Paciente con fiebre sin focalidad infecciosa aparente. - Paciente febril con soplo cardíaco. - Paciente con fiebre y fenómenos embólicos (infarto, hemorragia) o lesiones cutáneas (estigmas periféricos cutáneos de endocarditis). Aunque el soplo suele ser el signo más característico, hay que tener en cuenta que la fiebre puede dar lugar a soplo cardíaco (por ser estado hiperdinámico) sin la necesidad de que exista endocarditis. A su vez, el soplo cardíaco puede no existir. Otras manifestaciones son los bloqueos, arritmias, pericarditis e insuficiencia cardíaca congestiva. Además del soplo y la fiebre, el tercer componente habitual son los fenómenos embólicos. Una vegetación endocardítica de > 10 mm de diámetro tiene más riesgo de embolización. Dichos fenómenos se localizan en SNC (60%) y pueden dirigirse a pulmón. Las lesiones de Janeway (maculopápulas eritematosas en palmas y plantas) son manifestaciones clínicas de embolismos periféricos. La endocarditis puede acompañarse de fenómenos inmunológicos: manchas de Roth en fondo de ojo, hemorragias subungueales en astilla, nódulos de Osler en pulpejos de los dedos o hemorragias subconjuntivales. Otras más raras son la esplenomegalia y la glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos. - La localización más frecuente de endocarditis infecciosa es la válvula mitral, seguida de la aórtica y en tercer lugar ambas al mismo tiempo. - En usuarios de drogas parenterales es más frecuente la endocarditis en válvula tricúspide. Suele ser un cuadro hemodinámico menos grave y los émbolos generalmente son pulmonares. Diagnóstico: se basa en la sospecha clínica, la realización de hemocultivos o pruebas serológicas para gérmenes de difícil cultivo y en el estudio ecocardiográfico (la ECOTE tiene mejor sensibilidad que la ECOTT para detección de vegetaciones). Para el diagnóstico de endocarditis por Coxiella, Clamidia y Bartonella es útil la serología y en Legionella se requiere de medio especial (DYCE). Los criterios modificados de Duke, propuestos por Durack, son empleados para estatificar la posibilidad diagnóstica. Criterios mayores: 1. Hemocultivos positivos: a) Microorganismos típicos en al menos 2 hemocultivos separados, b) Hemocultivos persistentemente positivos y c) Serología positiva para Coxiella (antígenos de fase I). 2. Hallazgos en ecocardiografía: a) Vegetación o chorro valvular, absceso o dehiscencia en prótesis o b) Nueva regurgitación valvular. 3. Serología positiva para Coxiella (antígenos de fase I). Criterios menores: 1. UDVP o cardiopatía predisponente. 2. Fiebre > 38°C. 3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, manchas de Janeway o hemorragia intracraneal/conjuntival. 4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide. 5. Ecocardiografía sugestiva sin ser criterio mayor. 6. Hallazgos microbiológicos sin ser criterios mayores. Endocarditis infecciosa definitiva: - Patología: cultivo o histología positiva en vegetación, absceso o émbolo intracardíacos. - Criterios clínicos: dos mayores, uno mayor y tres menores o cinco menores. Tratamiento: la endocarditis precisa de tratamiento bactericida en dosis elevada y por tiempo prolongado (ya que las bacterias en las vegetaciones están rodeadas de fibrina dificultando el acceso de la respuesta inmune y los medicamentos). La asociación de penicilinas con gentamicina es sinérgica para cocos grampositivos. Por lo general, el tratamiento debe mantenerse de 4-6 semanas, suspendiendo el aminoglucósido en la 3era semana. - Endocarditis tricúspidea no complicada: suele limitarse a 2 semanas. Cloxacilina + aminoglucósido. - Estafilococo en válvula nativa: cloxacilina + aminoglucósido. Si es MRSA se recomienda vancomicina. - Estafilococo en prótesis: cloxacilina 6 semanas + aminoglucósido 2. Si es MRSA vancomicina 6 semanas, rifampicina 6 semanas y aminoglucósido 2 semanas. - Estreptococos sensibles a penicilina: penicilina G durante 4 semanas + aminoglucósido. - Gérmenes HACEK: cefalosporina de 3era generación. En alergias quinolona. - Bacilos gramnegativos: ampicilina o cefalosporina de 3era generación + aminoglucósido. - Brucella -> doxiciclina + rifampicina + cotrimoxazol. - Coxiella: doxiciclina + hidroxicloroquina. - Hongos: anfotericina B + azólicos. La propuesta para iniciar un tratamiento empírico es la siguiente: - Válvula nativa o protésica tardía (después de 1 año de la cirugía): 4-6 semanas ampicilina + aminoglucósido. - Válvula protésica precoz: vancomicina 6 semanas, rifampicina 2 semanas y aminoglucósido 2 semanas. El tratamiento quirúrgico consiste en recambio valvular en las siguientes situaciones: ICC por rotura valvular, infección no controlada con bacteriemia persistente, absceso miocárdico, forma protésica precoz o por S. aureus, etiología por gramnegativos, hongos o de difícil cultivo en la que no se disponga del tratamiento antibiótico óptimo y embolismos sépticos recurrentes. Profilaxis: solo se deben involucrar en pacientes de muy alto riesgo para el desarrollo. Los pacientes con mayor riesgo son: portadores de prótesis valvulares, episodio previo de endocarditis infecciosa, cardiopatías congénitas cianotizantes complejas no corregidas y valvulopatía de corazón trasplantado. - Procedimientos dentales/bucales o respiratorios: amoxicilina VO 2 gr; si no tolera Vo ampicilina 2 g IV/IM o ceftriaxona 1 gr IV/IM. - Procedimientos GI/urológicos: amoxicilina, ampicilina o vancomicina. - Procedimientos piel y musculoesqueléticos: agregar cobertura contra estafilococos. Capítulo 6: Infecciones del aparato respiratorio. Resfriado común: habitualmente es causado por rinovirus. Tienen lugar a lo largo de todo el año, pero se observan picos en comienzos de otoño y primavera. La segunda causa más frecuente son los coronavirus. Se manifiesta como cuadro de coriza, obstrucción nasal, rinorrea y estornudos. Solo requiere manejo sintomático (analgésicos, descongestionantes). Faringoamigdalitis aguda: las faringoamigdalitis son generalmente de origen vírico (rinovirus, coronavirus y adenovirus). Las causadas por bacterias son por SBHGA y en menor medida Mycoplasma y Chlamydophila pneumoniae. El cuadro clínico general es similar en todas ellas, con dolor faríngeo, tos, faringe enrojecida, ocasionalmente con placas exudativas blanquecinas en casos más graves. En general, la presencia de conjuntivitis, rinitis o lesiones ulcerosas en mucosas sugiere etiología viral. La presencia de fiebre elevada, adenopatías dolorosas, exudado purulento y ausencia de tos orientan a etiología bacteriana (criterios de Centor). Algunos cuadros característicos son: - Angina fusoespirilar: infección mixta causada por anaerobios de la microbiota oral. Hay úlcera amigdalina con membrana grisácea y halitosis fétida. - Angina de Ludwig: infección sublingual y submandibular desde un absceso apical de molares inferiores. - Síndrome de Lemierre: sepsis postangina. Se produce tromboflebitis séptica de la VYI con émbolos sépticos a pulmón. El diagnóstico si se sospecha de etiología SBHGA se debe realizar un test de diagnóstico rápido a partir del exudado faríngeo y comenzar tratamiento con penicilina si fuese positivo. Si el test es negativo, habría que realizar cultivo de secreciones faríngeas cuyo resultado puede demostrarse 24-48 horas. El tratamiento de los faringoamigdalitis estreptocócicas puede emplearse penicilina G benzatínica en monodosis por vía IM o bien penicilina V por vía oral durante 10 días. En caso de alergia a la penicilina se pueden utilizar macrólidos, cefalosporinas o clindamicina. En las de etiología viral solamente se requiere manejo sintomático. Difteria: es una infección producida por Corynebacterium diphteriae, bacilo grampositivo anaerobio y productor de exotoxina cuando está infectado por virus. La transmisión se realiza por vía aérea. La consecuencia más grave de la infección es la enfermedad sistémica por absorción de la toxina que puede afectar a nivel neurológico, cardíaco y renal. Cuadro clínico: el cuadro depende de la localización anatómica de las lesiones y de la gravedad del proceso tóxico. - Difteria faríngea: presenta placas blanquecinas y adenopatías cervicales. - Difteria laríngea: se manifiesta por tos, disnea, ronquera y obstrucción de vía aérea. - Difteria nasal: secreción sanguinolenta con costras. - Difteria cutánea: úlceras crónicas no cicatrizales. Complicaciones: a. Miocarditis diftérica: las manifestaciones clínicas de miocarditis son infrecuentes, apareciendo en la 2-3 semana en forma de insuficiencia cardíaca o arritmias. b. Sistema nervioso: afecta fundamentalmente a NC o nervios periféricos entre las 2-6 semanas. La forma más frecuente es parálisis del paladar blando, seguido de oculomotor. Diagnóstico: se realiza por cultivo faríngeo en medio selectivo de Tinsdale donde crece formando colonias negras. Tratamiento: el antibiótico de elección son los macrólidos (eritromicina de preferencia). Otras infecciones de vías respiratorias: a. Laringitis aguda: generalmente de origen viral, por parainfluenza. b. OMA: los agentes etiológicos más frecuentes son neumococo, H. influenzae y M. catarrhalis. Se tratan con amoxicilina – ácido clavulánico. c. Otitis externa maligna: producida por Pseudomonas aeruginosa, afecta al CAE y se extiende a tejidos blandos y hueso adyacente provocando osteítis extensa. Suele aparecer en diabéticos de mal control. Se trata con fármacos con efecto contra pseudomonas por tiempos prolongados (piperacilina – tazobactam). d. Epiglotitis: se produce sobre todo por Haemophilus influenzae tipo B y neumococo. Puede tener curso progresivo y potencialmente fatal por obstrucción de la vía aérea. Se trata con cefalosporinas, quinolonas y esteroides. e. Sinusitis aguda: se ven afectados diferentes senos, fundamentalmente el maxilar. Producida sobre todo por neumococo, Haemophilus influenzae y M. catarrhalis. Se trata similar a la otitis. f. Bronquitis aguda: la etiología más frecuente son los virus respiratorios. Entre las bacterias se encuentran Mycoplasma y Chlamydia. Neumonías y absceso pulmonar: las neumonías son infecciones del parénquima pulmonar. Se pueden clasificar, según su ámbito de adquisición, en: extrahospitalaria (NAC), intrahospitalarias (nosocomiales) y asociadas al cuidado sanitario (pacientes que sin estar ingresados en un hospital se ven sometidos en mayor o menor grado a contacto con el medio sanitario). En condiciones normales la vía respiratoria inferior es estéril, gracias a los mecanismos de filtrado y eliminación. Cuando en la superficie traqueobronquial se depositan partículas infecciosas el movimiento ciliar los arrastra hasta la orofaringe donde son deglutidos y eliminados, mientras que las que alcanzan a descender son eliminadas por los macrófagos alveolares y mecanismos humorales. Si fallan estos mecanismos o si los microorganismos son muchos se produce la infección. Patogenia: los gérmenes pueden invadir el parénquima pulmonar por varias vías: inhalación, diseminación hematógena, aspiración y contigüidad. a. Microaspiración: es la vía más frecuente de adquisición. Los individuos sanos son portadores en orofaringe de neumococo, S. pyogenes, S. aureus, Neisseria, H. influenzae, Moraxella y Mycoplasma. En el 50% de los adultos sanos, se produce Microaspiración de secreciones orofaríngeas durante el sueño. El desarrollo de neumonía es más probable si la aspiración es de gran volumen o contiene flora más virulenta o cuerpos extraños. La aspiración masiva es más frecuente y grave en personas con alteración del estado de alerta (alcohólicos, drogadictos, convulsiones, EVC), disfunción neurológica de la orofaringe y trastornos de la deglución. La IOT para VMI es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de neumonía nosocomial. b. Inhalación: es otro modo de adquisición de las neumonías, tanto extrahospitalarias como intrahospitalarias. Se adquieren por aerosoles las infecciones de: Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella, Legionella. c. Diseminación hematógena: se produce en los casos de endocarditis bacteriana o cuando hay infección de catéteres intravenosos. Es una vía por la que se transmite S. aureus. d. Contigüidad: rara vez la neumonía se produce a partir de una infección adyacente (pleural, mediastinal). Epidemiología y etiología: globalmente, el neumococo es el germen más frecuentemente aislado, seguido de H. influenzae y de S. aureus. No obstante, la etiología de la neumonía depende del ámbito donde se adquirió la infección. a. Neumonía adquirida en la comunidad: en los <6 meses los gérmenes más frecuentes son Chlamydia y VSR. En los 6 m – 5 años es el neumococo y en > 18 años Mycoplasma. En los adultos el germen más frecuente es el neumococo. b. Neumonía intrahospitalaria o nosocomial: los agentes etiológicos más frecuentes como grupo son los bacilos gramnegativos, sobre todo las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. Se debe considerar el MRSA como probable etiología. c. Neumonía asociada al cuidado sanitario: neumococo es el agente más habitual. Otros son S. aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios. Patología: en función de su correlación radiológica, las neumonías se dividen en cuatro tipos: 1. Neumonía alveolar o lobar: afecta a múltiples alvéolos, que se encuentran llenos de exudado, pudiendo incluso comprometer un lóbulo completo. Los bronquiolos están respetados por lo que se puede observar el fenómeno radiológico conocido como broncograma aéreo. Es la forma típica de la neumonía por neumococo. 2. Bronconeumonía: afecta a los alvéolos y los bronquiolos adyacentes; la afectación suele ser segmentaria múltiple. Debido a la afectación de bronquiolos, no se aprecia broncograma aéreo. Suele ser causada por gramnegativos o S. aureus. 3. Neumonía intersticial: afecta a la zona del intersticio, respetando la luz bronquiolar y alveolar. Suele ser forma de manifestación de los gérmenes atípicos: Chlamydia, Coxiella, influenza, CMV, Mycoplasma y Pneumocystis. 4. Neumonía necrotizante y absceso pulmonar: algunos gérmenes (anaerobios, S. aureus, Rhodococcus, Aspergillus, bacilos gramnegativos, Legionella y neumococo) pueden producir necrosis en el parénquima pulmonar, que radiológicamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno de un área condensada; dependiendo de que haya una cavidad única grande (> 2 cm) o múltiples cavidades pequeñas, se habla de absceso pulmonar o neumonía necrotizante. Cuadro clínico: 1. NAC: clásicamente la clínica se divide en un síndrome típico y un síndrome atípico. Esta diferenciación puede orientar al diagnóstico etiológico. a. Neumonía típica: cuadro agudo con fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor pleurítico. A la semiología hay estertores crepitantes y/o suplo tubárico o egofonía. Radiológicamente hay una condensación homogénea bien delimitada que suele afectar a todo el lóbulo. Suelen presentar leucocitosis. Es la forma habitual de presentación del neumococo. La complicación más frecuente es el empiema. b. Neumonía atípica: se caracteriza por cuadro subagudo con fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca. Es la forma más habitual de presentación de Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y los virus. 2. Neumonía nosocomial: los criterios clínicos comúnmente aceptados son: presencia de infiltrado de aparición nueva en radiografía de tórax, fiebre y secreciones traqueobronquiales purulentas o leucocitosis. 3. Absceso pulmonar: la mayoría de las veces la clínica es indolente y puede semejar a una tuberculosis: sudoración nocturna, pérdida ponderal, tos, fiebre no muy elevada y expectoración fétida y ocasionalmente hemoptisis. En la exploración hay roncus, crepitantes, soplo y aliento fétido. Radiológicamente la localización típica del infiltrado son los segmentos pulmonares más declives. Criterios de gravedad: a. NAC: existen varias escalas para evaluar la gravedad (CURB65 y el PSI, por ejemplo). Entre las variables que se evalúan en dichas escalas se encuentra: alteración del estado mental, inestabilidad hemodinámica, taquicardia, taquipnea, insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 < 300), hipercapnia, LRA, leucopenia, afectación bilateral y derrame pleural. Son criterios de presentación inicial muy grave la insuficiencia respiratoria que obliga a ventilación mecánica, shock, lesión renal que precisa diálisis, CID, meningitis o coma. b. Neumonía nosocomial: se consideran criterios de gravedad que el paciente esté en UCI, fallo respiratorio, progresión radiológica rápida, neumonía de segmentos múltiples, cavitación, evidencia de sepsis y/o disfunción orgánica. Diagnóstico: el diagnóstico sindrómico se basa en una historia clínica compatible junto con alteraciones radiológicas. El diagnóstico etiológico puede suponerse por datos clínicos, radiología y existencia o no de datos epidemiológicos, sin embargo, el de seguridad solo se puede conocer por medio de estudios microbiológicos. Los métodos diagnósticos no invasivos más habituales son: - Examen de esputo: la tinción de Gram y el cultivo de la muestra sigue siendo útil siempre que presente > 25 PMN y < 10 células epiteliales por campo (criterios de Murray). - Técnicas serológicas: útil cuando se sospecha Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y los virus. - Hemocultivos: se realizan en pacientes ingresados. - Detección de antígenos bacterianos en orina: útil en sospecha de Legionella. Los métodos de diagnóstico invasivos solo están indicados en las NAC más graves, de curso fulminante o que no responden al tratamiento empírico inicial. - PAAF transtorácica: alta especificidad. - Biopsia abierta: técnica más agresiva y suele indicarse en casos de que la neumonía sea progresiva y las muestras de broncoscopia no tengan valor diagnóstico. - Toracocentesis: en caso de derrame pleural paraneumónico y/o empiema es muy específica. - Broncoscopia: en la actualidad es el procedimiento invasivo de referencia. Para decidir el ingreso hospitalario se puede utilizar el CURB-65 (confusión, urea > 28, taquipnea, hipotensión y edad mayor a 65 años). Se pueden tomar en cuenta otras comorbilidades, evolución desfavorable a pesar del tratamiento y la situación social. Tratamiento: - NAC: en la mayoría de los casos no se conoce el agente causal de la neumonía, por lo que va a ser preciso iniciar tratamiento empírico en función de la gravedad, etiología más probable y los patrones de resistencia de la región. a. Ambulatorio: el tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a cubrir neumococo. Si el paciente presenta síndrome típico puede utilizarse: amoxicilina – clavulanato, cefuroxima o una quinolona respiratoria (levofloxacino o moxifloxacino). Si el paciente presenta un síndrome atípico se puede recurrir a un macrólido o doxiciclina. La duración media del tratamiento con b-lactámicos y quinolonas es 8-10 días y con macrólidos 14 días. b. Ingresados: el tratamiento empírico debe iniciarse con -> cefalosporina de 3era generación o dosis altas de amoxicilina – clavulanato, de preferencia se debe asociar un macrólido en ambos casos. Otro tratamiento alternativo es la monoterapia con levofloxacino indicado especialmente si se demuestra Legionella. La duración debe de ser 10-14 días. En pacientes que se sospeche broncoaspiración se debe emplear amoxicilina-clavulanato a dosis altas o clindamicina asociada a cefalosporina de tercera generación. c. Ingresados en UCI (NAC grave): estos pacientes presentan un cuadro inicial muy grave y deben recibir una cefalosporina de 3era generación asociada a una fluoroquinolona en dosis altas. Cuando existan factores de riesgo para pseudomonas se debe indicar terapia con cefalosporina de 4ta, piperacilina, Imipenem o meropenem asociada a una quinolona o a un aminoglucósido. - Neumonía nosocomial: los pacientes se clasifican en diferentes grupos para la elección de la terapéutica. Es precoz cuando aparece en los primeros 5 días de ingreso y tardía cuando aparece después de estos. 1. Primer grupo: pacientes con neumonía no grave precoz o tardía. EL tratamiento será cefalosporina de 3era generación, o bien asociación de b-lactámicos + inhibidor de las beta lactamasas. 2. Segundo grupo: pacientes con neumonía no grave o precoz tardía, pero con factores de riesgo para microorganismos severos. Se debe emplear b-lactámicos + inhibidores de b-lactamasas o bien cefalosporina de 3era generación + clindamicina. Si se sospecha MRSA se deme añadir vancomicina o linezolid. 3. Tercer grupo: neumonía grave tardía o neumonía grave precoz. El tratamiento debe cubrir Pseudomonas y Acinetobacter baumanii. Se recomienda penicilina con efecto contra pseudomonas, ceftazidima, cefepima o un carbapenémico. A cualquiera de estos se le añade un aminoglucósido (preferiblemente amikacina). Capítulo 7: Tuberculosis. Etiología: las especies integradas en el complejo de Mycobacterium tuberculosis incluyen diversos bacilos ácido-alcohol resistentes, aerobios estrictos, no esporulados, inmóviles y no productores de toxinas. En su estructura presentan gran cantidad de lípidos, ácidos micólicos y un factor de virulencia denominado cord-factor. Las especies más importantes en la clínica humana son M. tuberculosis (la mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa) y M. bovis (responsable de algunos casos de tuberculosis intestinal tras ingesta de productos lácteos). Patogenia: en la historia natural de la tuberculosis, podemos distinguir tres posibles situaciones, condicionadas por las diversas formas de relación entre el microorganismo y el hospedero: 1. Exposición: la exposición a M. tuberculosis se produce tras su diseminación mediante partículas de aerosol al toser un enfermo bacilífero que, una vez inhaladas, vehiculizan al patógeno hasta el espacio alveolar donde inicia una replicación bacteriana lenta. En el mejor de los casos, los macrófagos alveolares eliminan al bacilo tuberculoso, sin intervención de linfocitos T, de forma que no llega a producirse infección. 2. Infección: la infección por M. tuberculosis tiene lugar cuando los macrófagos alveolares no son capaces de contener y eliminar al bacilo. Se produce una replicación a nivel alveolar con posterior diseminación mediante los vasos linfáticos hasta ganglios regionales. La expresión radiológica de este proceso origina el denominado “complejo primario de Gohn” (neumonitis más linfangitis más adenitis). Tras el drenaje linfático, el germen alcanza la sangre diseminándose al resto de los órganos. Esta diseminación hematógena suele ser silente y se acompaña de una hipersensibilidad celular al microorganismo en la que participan los linfocitos T (Mantoux). Una vez activados los linfocitos T segregan diversas citocinas (IFN-Y) que favorecen la migración y activación de macrófagos, dando lugar así a la formación de granulomas que mantienen contenido al bacilo -> permaneciendo así meses, años o en la mayor parte de los casos (90%) toda la vida. 3. Enfermedad: la enfermedad por M. tuberculosis (tuberculosis activa) tiene lugar cuando los microorganismos latentes se reactivan, coincidiendo normalmente con una disminución de las defensas inmunológicas. Esta reactivación puede tener lugar en órganos distintos del pulmón y, si la disminución de defensas es grave, puede producir una infección generalizada en forma de tuberculosis miliar (bacteriemia por tuberculosis). La infección por VIH constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosis. Generalmente la activación se da en los primeros 2 años de la primoinfección. Otros factores de riesgo son neoplasias, insuficiencia renal o hepática, desnutrición, diabetes mellitus, tabaquismo, terapia inmunosupresora o hacinamiento. Diagnóstico: Prueba de la tuberculina: la intradermorreacción de Mantoux está constituida por inmunidad celular específica que responde a la inyección intradérmica de un conjunto de proteínas denominado PPD (derivado proteico purificado) que contiene proteínas comunes a M. tuberculosis, al BCG y a algunas micobacterias. La prueba de la tuberculina se considera positiva con > 5 mm de induración a las 48-72 horas en diferentes circunstancias: contacto estrecho con enfermo activo, coinfección con VIH, uso de esteroides, historia de trasplantes, cambios en radiografía o hallazgos clínicos. La prueba de la tuberculina se considera con > 10 mm en sospecha de TB activa sin las características anteriores. Esta prueba solo traduce la existencia de inmunidad cutánea frente a M. tuberculosis que a su vez puede haberse adquirido tras la infección previa, mediante vacunación o tras el contacto con determinadas micobacterias no patógenas. IGRA: ensayos de liberación de interferón-Y (quantiferón). Consiste en la detección y cuantificación en suero del interferón-y sintetizado por los linfocitos T de memoria, activados tras ser expuestos a antígenos de M. tuberculosis. Generalmente, son más específicos que la prueba de la tuberculina. Técnicas microbiológicas directas: - El diagnóstico definitivo de la enfermedad tuberculosa pasa por la demostración de M. tuberculosis en alunga muestra biológica del paciente tras un cultivo en medios específicos: Löwenstein-Jensen (sólido) o Middlebrook (líquido). - La presencia de BAAR en tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina es muy sugestiva de tuberculosis, particularmente en un contexto clínico y radiológico apropiado. - Técnicas de amplificación de ADN por PCR: aumentando su uso por sensibilidad, especificidad y rapidez de resultados. Manifestaciones clínicas: Tuberculosis pulmonar: a. TBP: la primoinfección tuberculosa cursa de forma asintomática o con síntomas leves que afectan a lóbulos medios e inferiores con adenopatías hiliares. En la reactivación, los segmentos apicales y posteriores son los más afectados. La clínica suele ser insidiosa, con tos persistente y expectoración en ocasiones hemoptoica. La enfermedades es muy contagiosa y requiere aislamiento inicial del paciente (dos semanas desde el inicio del cuadro). b. Pleuritis tuberculosa: ocasiona un cuadro de derrame pleural. En niños y jóvenes puede ser manifestación de una primoinfección tuberculosa. Suele ser unilateral, de comienzo brusco y habitualmente cursa con exudado de predominio linfocitario. Hay elevación del IFN-Y y de la ADA2 con cifras bajas de amilasa. Habitualmente el diagnóstico debe realizarse mediante pleuroscopia y biopsia (demostrándose bacilos en el interior de los granulomas). Tuberculosis miliar: se produce por la diseminación hematógena en personas con alteración grave del sistema inmunitario. Presenta un comienzo clínico agudo o insidioso, predominando los síntomas constitucionales y la fiebre. La radiografía de tórax suele presentar un patrón micronodular típico en “grano de mijo”. El diagnóstico se suele realizar mediante cultivo de esputo, jugo gástrico y orina y médula ósea; cuando no se encuentran BAAR se debe realizar biopsia hepática. Tuberculosis extrapulmonar: se puede manifestar en tres contextos: en el seno de tuna tuberculosis miliar, simultáneamente a una reactivación pulmonar o bien en ausencia de enfermedad pulmonar activa. a. Meningitis tuberculosa: suele ser una forma de meningitis subaguda o crónica que afecta fundamentalmente a la base encefálica y se acompaña de parálisis de NC (especialmente oculomotores), confusión, letargia y signos meníngeos. Ocasiona secuelas neurológicas hasta en 25% de los casos. Algunos pacientes desarrollan tuberculomas meníngeos o cerebrales que cursan con convulsiones. El LCR suele presentar linfocitosis, aumento de proteínas y glucosa baja. Se trata con antifímicos, pero se debe asociar esteroides para disminuir las secuelas. b. Tuberculosis genitourinaria: por diseminación hematógena se produce infección renal, que se extiende por la vía urinaria hacia uréter, vejiga y órganos genitales. Constituye la localización extrapulmonar más frecuente de enfermedad tuberculosa después de la ganglionar. Cursa típicamente con síndrome miccional y piuria estéril con orina ácida y hematuria. La forma genital causa epididimitis en el hombre y afectación tubárica en la mujer con esterilidad. c. Osteomielitis tuberculosa: fundamentalmente afecta a la columna dorsal (mal de Pott). Pueden existir abscesos. La tuberculosis articular afecta fundamentalmente a grandes articulaciones de carga. d. Adenitis tuberculosa: la afectación ganglionar constituye la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede aparecer como enfermedad localizada fundamentalmente en el cuello (escrófula) o en forma de adenopatías generalizadas. Este ganglio suele tener consistencia gomosa y fistuliza a piel drenado de forma espontánea material caseoso. e. Serositis: la pericarditis y la peritonitis son raras. En su diagnóstico el test de ADA es útil. f. Tuberculosis cutánea: infrecuente; formas > lupus vulgar, eritema indurado, lesiones miliares o abscesos. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa: se recomienda utilizar un esquema de cuatro drogas bactericidas durante la primera fase de tratamiento (primeros dos meses) para asegurar eficacia. Posteriormente, se recomienda una segunda fase, con al menos dos drogas, hasta completar los seis meses. El tratamiento directamente supervisado (DOTS; TAES) sugerido por la OMS, intenta asegurar la adherencia al tratamiento y permite identificar pacientes con riesgo de mala adherencia y abandono del mismo. La causa más frecuente de fracaso terapéutico es la mala adherencia. Fármacos de primera línea: el tratamiento inicial debe incluir la administración de 4 fármacos de primera línea -> isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Se utilizan 2 meses con 4 drogas y 4 meses con dos drogas. Por otra parte, algunas formas de tuberculosis extrapulmonar (meníngea, osteoarticular y miliar) pueden recibir tratamiento durante nueve o doce meses. a. Isoniacida: es el fármaco más importante. Bactericida al inhibir la síntesis de ácidos micólicos. Presenta metabolismo hepático. La hepatotoxicidad es su efecto adverso más importante; hasta en 10% hay elevación de transaminasas, si se multiplican 5 veces sus valores normales requiere de suspensión. b. Rifampicina: es un bactericida al inhibir la síntesis de ARN. Actúa sobre las poblaciones de bacilos en replicación activa. c. Pirazinamida: bactericida por mecanismo poco conocido, actúa sobre la población bacilar latente en el interior de los macrófagos en medio ácido. Sus efectos adversos son hiperuricemia, hepatotoxicidad y fiebre. d. Etambutol: es un bacteriostático que inhibe la síntesis de la pared celular y ARN bacteriano. Los efectos adversos incluyen neuritis óptica, neuropatía periférica e hiperuricemia. e. Estreptomicina: es un aminoglucósido con efecto bactericida. Se reserva para casos de resistencia. Fármacos de segunda línea: si no se pueden utilizar pirazinamida, debe realizarse tratamiento extendido, consistente en los otros 3 fármacos asociando otro, generalmente inyectable, durante 6-8 semanas, hasta completar 9 meses. Entre los que figuran son estreptomicina, quinolonas y otros fármacos (PAS, cicloserina, etionamida, kanamicina y capreomicina). Seguimiento de la tuberculosis: los pacientes en tratamiento deben ser sometidos a un seguimiento estrecho con el fin de asegurar el adecuado cumplimiento, detectar precozmente los efectos secundarios y evaluar la respuesta a la terapia. En pacientes no tratados previamente, si la baciloscopia fuera positiva después del 2do mes de tratamiento, se deben solicitar nuevos cultivos y prueba de resistencia. Capítulo 8: Infecciones del tracto digestivo y del abdomen. Características generales de las enterobacterias: el término enterobacteria hace referencia a aquellas bacterias cuyo principal hábitat es el tubo digestivo distal. Las bacterias pertenecientes a esta familia son bacilos gramnegativos no esporulados, aerobios, anaerobios facultativos; la mayoría son móviles con flagelos. Son huéspedes habituales del tubo digestivo. Incluye numerosos géneros: Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morgagnella, Citrobacter, Escerichia, Salmonella, Shigella, Yersinia, entre otras. Diarrea: la diarrea de causa infecciosa suele estar causada por virus o bacterias, y con menos frecuencia, protozoos. - Las diarreas de origen viral son de tipo acuoso, sin productos patológicos, normalmente autolimitadas. Los rotavirus son la causa más frecuente en niños y el virus Norwalk en adultos. - Las diarreas de origen bacteriano se pueden clasificar según el mecanismo fisiopatológico de producción de la diarrea. a. Bacterias productoras de neurotoxinas: se denominan neurotoxina porque predomina su acción a nivel del hipotálamo, sobre el área del vomito, de modo que su clínica incluye náuseas y vómitos. Se suele adquirir la toxina preformada con los alimentos por lo que la clínica es precoz tras la intesta. Los agentes que mayormente se asocian son Bacillus cereus y S. aureus. b. Bacterias productoras de enterotoxinas: este tipo de toxinas actúan a nivel de la superficie de los enterocitos sin destrucción de la mucosa; alteran el intercambio iónico y favorecen el paso de agua libre hacia la luz intestinal. Provocan diarrea acuosa, sin productos patológicos. La toxina se produce habitualmente in vivió. Este tipo de diarrea suele ser por V. cholerae (cólera; agua de arroz), también B. cereus, C. perfingens y E. coli enterotóxica (etiología más frecuente de la diarrea del viajero). c. Bacterias productoras de citotoxinas: estas toxinas reciben su nombre porque destruyen las células, lo que causa una mayor inflamación a nivel local y provocan diarrea de tipo disentería (moco, sangre y leucocitos en las heces). Pueden cursar con fiebre. Son ejemplos: Shigella, E. coli enterohemorrágico y C. difficile. Las bacterias Shigella y E. coli 0157:H7 suelen asociar como complicación un síndrome urémico hemolítico. Clostridium difficile: es el agente etiológico más frecuente de la diarrea nosocomial. Ocasiona un amplio espectro de gravedad, desde cuadros autolimitados de diarrea acuosa hasta formas fulminantes de colitis con megacolon, siendo su manifestación característica la colitis pseudomembranosa. En la mayoría de los casos se recoge el antecedente de toma de antibióticos con amplio espectro que afectan la microbiota normal. El tratamiento son metronidazol o vancomicina VO. d. Bacterias enteroinvasivas: directamente invaden la mucosa intestinal provocando fiebre y diarrea que puede llegar a ser tipo disentería. Se incluyen Campylobacter, Shigella, Salmonella y E. coli. Fiebres entéricas: son cuadros en los que la clínica sistémica predomina sobre la digestiva: fiebre, cefalea, leucopenia sin eosinofilia, dolor abdominal, esplenomegalia y bradicardia relativa. Se deben a bacterias que penetran la mucosa intestinal intacta y desde ahí pasan al torrente circulatorio. Pertenecen: Yersinia enterocolitica, Salmonella typhi y paratyphi. La fiebre tifoidea es un cuadro de fiebre entérica que se puede acompañar de exantema macular (roséola tifoidea) en tórax y abdomen, que cede de forma espontánea en pocos días, así como alteraciones del nivel de consciencia. Puede existir perforación intestinal en un 5% de los casos, complicación que se debe sospechar cuando aparece dolor abdominal brusco y rápida elevación de leucocitos. El diagnóstico de elección de la fiebre tifoidea es el cultivo, ya sea mediante hemocultivo las primeras dos semanas (más rentable para el diagnóstico precoz) o cultivo de heces a partir de la 3era semana. Las complicaciones más relevantes de la fiebre tifoidea son: perforación intestinal, alteraciones neurológicas, miocarditis, hepatitis con o sin insuficiencia hepática, CID/SUH o hemorragias. El tratamiento recomendado actualmente son las fluoroquinolonas o las cefalosporinas de tercera generación. Existe vacuna contra tifoidea con dos formas comerciales Ty21 (oral) y polisacárido VI (parenteral). La OMS recomienda la vacunación en mayores de 2 años que viven en zonas endémicas, viajeros a zonas endémicas, personas en campos de refugiados, trabajadores de laboratorios clínicos y personas que trabajen en desagüe. Peritonitis y absceso peritoneal: Peritonitis primaria: es una infección sin evidencia de rotura visceral ni de inoculación del exterior. Se produce asociada a dos enfermedades: asociada a cirrosis hepática y es causada por E. coli y asociada a síndrome nefrótico y es causada por neumococo. Se diagnostica mediante cultivo del líquido ascítico, y citoquímico con tipo exudado y >250 PMN por microlitro. El tratamiento de elección son las cefalosporinas de tercera generación. Peritonitis secundaria: es una infección generalizada del peritoneo que se produce tras la rotura de una víscera hueca abdominal. Si la infección queda localizada, se forma un absceso intraabdominal. Las bacterias responsables suelen ser microbios saprófitos del tubo digestivo, principalmente gramnegativos, anaerobios y con menos frecuencia enterococos. Su tratamiento debe cubrir las bacterias implicadas: cefalosporinas de 3era generación asociado a metronidazol para anaerobios. Peritonitis terciaria: cuadros de persistencia y sobreinfección de una peritonitis secundaria previa, en cuyo control ha fracasado el tratamiento antibiótico o quirúrgico inicial. Suele verse en inmunodeprimidos o sometidos a múltiples intervenciones, se debe sospechar hongos por lo que se debe agregar tratamiento (fluconazol) y puede ser por enterococos resistentes (asociar linezolid). Capítulo 9: Infecciones de partes blandas. Infecciones por mordeduras y arañazos. Celulitis: es una infección localizada que afecta al tejido celular subcutáneo y a la fascia subyacente sin afectar planos musculares. Entre los agentes causales más comunes se encuentran SBHGA, S. aureus, Clostridium. Fascitis necrotizante: la fascitis necrotizante es una infección rápidamente progresiva que afecta piel, tejido celular subcutáneo, fascia superficial y profunda. Este cuadro produce necrosis hística y toxicidad sistémica grave. Los factores de riesgo son edad avanzada, diabetes, alcoholismo, varicela, inmunocompromiso, VIH/SIDA, desnutrición, hemodiálisis, desnutrición, obesidad y enfermedades crónicas. Su etiología suele ser polimicrobiana mixta, donde se incluyen anaerobios. En su cuadro clínico la sintomatología consta de dos partes: 1. Signos locales: de forma progresiva aparece dolor intenso localizado, eritema y edema extenso, equimosis y áreas de anestesia cutánea, ampollas y vesículas (bullas), presencia de gas en los tejidos y extensión de la clínica por espacio de fascias, puede llegar a producir miositis con aumento de niveles de CPK. 2. Signos sistémicos: puede evolucionar a necrosis tisular y a sepsis o choque séptico. Cuando esto ocurre aparecen las alteraciones generales. En las fases iniciales es característica la disociación entre el dolor intenso que refiere el enfermo y la escasa afectación cutánea que se objetiva. En el diagnóstico es de importancia cultivos de una zona representativa de la infección y hemocultivos. El tratamiento de este cuadro requiere de un desbridamiento quirúrgico agresivo. El tratamiento antibiótico debe ir dirigido a tratar una infección mixta. La gangrena de Fouriner constituye un tipo específico de fascitis necrotizante con localización escrotal y perineal, producida por una afección mixta. Gangrena gaseosa: se produce habitualmente por C. perfingens. Las bacterias de este genero son bacilos grampositivos anaerobios, encapsulados y esporulados. Suele existir antecedente de traumatismo evidente (heridas sucias y penetrantes con lesión vascular). Es característico el intenso dolor. La infección con frecuencia queda localizada en el músculo. Suele existir edema y exudación de la herida, el gas aparece en fases más tardías. El tratamiento requiere desbridamiento y antibioticoterapia con penicilina G asociada a clindamicina. Infecciones por mordeduras y arañazos de animales: a. Mordedura de perro: los perros suelen ser la causa más frecuente de mordedura. Los principales gérmenes asociados son Pasteurella, S. aureus y estreptococos. Generalmente se asocian a celulitis alrededor de la herida. Sin aparece sepsis se debe sospechar Capnocytophaga canimorsus. b. Arañazo de gato: suele estar causada por Bartonella henselae. Es más frecuente en niños y suele producir una lesión papulocostrosa con linfadenopatía regional autolimitada en 3-6 semanas. El tratamiento general de las heridas por mordedura de animales comprende la irrigación copiosa y desbridamiento de la lesión. Los antibióticos suelen utilizarse en heridas de más de 12 horas y heridas en manos o caria. Amoxicilina + clavulanato cubre la mayoría de los patógenos posibles. Debe valorarse la profilaxis para tétanos y rabia. Infecciones por mordedura humana: suelen ser infecciones polimicrobianas en las que están implicados anaerobios, S. aureus., bacterias HACEK y estreptococos. Las manos, cara y cuello son las localizaciones más frecuentes, se pueden complicar con osteomielitis y artritis. En su tratamiento puede utilizarse amoxicilina-clavulanato, clindamicina o cefoxitina. Capítulo 10: Infecciones del sistema nervioso. Meningitis: la inflamación de las meninges se identifica por la presencia de leucocitos en el LCR. Entre las etiologías infecciosas se distinguirán de origen viral, bacteriano y fúngico. Existe un pequeño porcentaje causado por amebas de vida libre (Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia). Los factores de riego para adquirir una meningitis aguda bacteriana dependen del agente causal. En general, los grupos de mayor riesgo incluyen pacientes de edad avanzada, fumadores, diabéticos y alcohólicos. El término “meningitis aséptica” se aplica a aquellas meningitis, habitualmente linfocitarias, en las que los estudios microbiológicos habituales no revelan una etiología infecciosa aparente; mediante técnicas de biología molecular se puede relevar la implicación de virus. Las más frecuentes son producidas por enterovirus. Etiología: - Globalmente los agentes más frecuentes son el neumococo y el meningococo, seguidos por Listeria y estafilococos. - Recién nacidos: SBHGA (agalactiae), bacilos gramnegativos y listeria. - En niños y adultos jóvenes: meningococo, neumococo y Haemophilus influenzae tipo b. - Listeria monocytogenes: debe tenerse en cuenta como posibilidad etiológica en edades avanzadas, embarazadas y puérperas, pacientes con algún grado de inmunodepresión y siempre que en el LCR se objetiven bacilos grampositivos o el cuadro clínico curse con rombencefalitis. - Meningococo: es el más frecuente en caso de epidemias. Los cinco serogrupos principales causan más del 90% de los casos. El déficit de factores de complemento es un predisponente para su desarrollo. - Neumococo: es la causa más frecuente de meningitis secundaria a fístula del LCR (por fractura de la base del cráneo) y de meningitis recurrente. Los esplenectomizados, hipogammaglobulinemia y alcohólicos tienen especial susceptibilidad. - S. aureus: es una etiología a considerar en pacientes con meningitis secundaria a endocarditis, adquisición nosocomial, neurocirugía previa o TCE. Cuadro clínico: - Las meningitis virales son cuadros de fiebre, cefalea, escasa rigidez de nuca. - Las meningitis bacterianas cuentan con rigidez marcada, signos meníngeos positivos, fiebre elevada, náuseas y vómitos, sudoración y postración. Hay afectación de nervios craneales, fotofobia, confusión o convulsiones. - Puede asociar exantema maculoeritematoso diseminado o insuficiencia suprarrenal aguda por necrosis hemorrágica de las suprarrenales -> etiología por meningococo. Diagnóstico: se realiza mediante análisis citoquímico, citológico y microbiológico del LCR. Es importante recordar que antes de realizar una punción lumbar hay que descartar HIC, mediante fondo de ojo y, si fuese necesario, TAC. Las indicaciones para TAC previa a punción son: antecedente de enfermedad en SNC, crisis convulsivas de reciente inicio, papiledema, alteraciones del estado de alerta, déficit neurológico focal e inmunocompromiso grave. - En caso de meningitis virales, lo característico es moderado número de células (<1,000) con predominio de mononucleares, glucosa normal y proteínas normales o levemente aumentadas. La mayoría de los agentes virales requieren de realización de PCR. - En las meningitis bacterianas (purulentas) hay aumento de PMN, glucosa disminuida (correlacionarla con la central) y las proteínas elevadas. La tinción Gram y el cultivo ayudan a la orientación etiológica. - En las meningitis subagudas, hay LCR con aumento de linfocitos, glucosa disminuida y proteínas elevadas. Se debe sospechar tuberculosa, fúngica, por Brucella o por sífilis. Tratamiento: la meningitis bacteriana es una urgencia médica, potencialmente mortal. - Las meningitis virales se tratan de forma sintomática. Aciclovir en las herpéticas. - En las meningitis bacteriana de elección son las cefalosporinas de tercera generación o el meropenem. Si se sospecha resistencia a penicilina se debe añadir vancomicina. - En el tratamiento del recién nacido se suele asociar ampicilina (cubre Listeria) y gentamicina. - En pacientes neuroquirúrgicos con derivación de LCR o con TCE, se debe iniciar tratamiento empírico con vancomicina y cefepime. - En niños se ha demostrado que la administración de esteroides disminuye la incidencia de complicaciones al disminuir la inflamación meníngea. El esteroide de elección es la dexametasona a 0.15 mg/kg. - La profilaxis en contactos cercanos de un enfermo con sospecha de meningitis menigocócica se realiza con rifampicina 600 mg cada 12 por 2 días, ciprofloxacino dosis única o ceftriaxona 250 mg a 1 g intramuscular dosis única. Encefalitis por virus del herpes simple: es la forma más frecuente de encefalitis esporádica en adultos inmunocompetentes. Es producida por VHS-1 en adultos. Clínicamente se manifiesta como cefalea, fiebre, y característicamente alteración del estado de consciencia en diferentes grados desde estupor hasta coma profundo. EN ocasiones se acompaña de focalidad neurológica o convulsiones. El diagnóstico inicialmente debe ser clínico. En la TAC/RMN se pueden encontrar hipodensidades bilaterales a nivel temporal y el EEG puede mostrar alteraciones de dicho lóbulo. El LCR suele ser presentar aumento de linfocitos y proteínas con glucosa normal, así como presencia de eritrocitos hasta en 20% de los casos. El diagnóstico definitivo se realiza con demostración del ADN del virus mediante PCR. El tratamiento de elección es con aciclovir por vía IV (infusión lenta; rápida se cristaliza y puede causar LRA por NTA). Absceso cerebral: se produce normalmente en el contexto de una infección por contigüidad desde el área ORL (sinusitis, otitis, foco dental), presencia de un foco distante mediante embolia séptica o bien por inoculación directa. Los gérmenes más habituales son los estreptococos, pero frecuentemente es polimicrobiana. Si es secundario a foco ORL suele incluir la microbiota saprófita de esas localizaciones (S. viridans y anaerobios). Si el origen es ótico, deben considerarse enterobacterias, incluida pseudomona. Clínicamente, el absceso cerebral produce principalmente cefalea con características de organicidad. También puede producir focalidad neurológica según su localización (frecuentemente frontal o temporal), convulsiones, alteración del estado de alerta, signos de HIC y fiebre en 1/3 de los casos. En la TAC se visualiza una lesión redondeada con captación de contraste en anillo, debido a la existencia de edema inflamatorio. La punción lumbar está contraindicada. El tratamiento empírico depende de la etiología sospechada. EN la mayoría de los pacientes el antibiótico debe acompañarse de manejo quirúrgico. Si es secundario a foco ORL debe indicarse cefalosporina de 3era generación y metronidazol. Si es secundario a TCE o cirugía debe emplearse cefepime + vancomicina. Tétanos: el tétanos es producido por la exotoxina de Clostridium tetani, denominada tetanoespasmina. Es un bacilo anaerobio, grampositivo y esporulado ubicuo en la naturaleza. Puede infectar heridas sucias donde se produce in situ la toxina que alcanza la médula actuando como inhibidora de la liberación de GABA -> consecuente hiperactivación de la neurona motora del asta anterior y la del SNA. El cuadro clínico comienza con cefalea, irritabilidad y rigidez muscular, tras una incubación de dos semanas. El período de estado se caracteriza por la presencia de trismo, risa sardónica, posición en opistótonos y espasmos que pueden afectar a las extremidades, musculatura respiratoria o laríngea. Se acompaña de alteraciones vegetativas como fiebre, diaforesis, taquicardia, hipertensión/hipotensión. Se conserva el nivel de consciencia en todo momento. El diagnóstico es clínico. En ocasiones se aísla a la bacteria en la herida a partir de la que el cuadro a iniciado. El tratamiento consiste en medidas de soporte sin estímulos visuales ni auditivos, garantizando adecuada ventilación e hidratación y tratando precozmente las complicaciones. Se deme administrar gammaglobulina antitetánica y metronidazol o penicilina. Botulismo: es producido por la toxina botulínica de Clostridium botulinum, que actúa a nivel presináptico inhibiendo la liberación de acetilcolina, y con ello impidiendo la contracción del músculo y dando lugar al cuadro de parálisis motora que caracteriza al botulismo. En los niños es común la ingesta de alimentos con la bacteria y la producción intestinal de la toxina. En adultos se puede adquirir por contaminación de herida o ingesta de toxina preformada. Existen ocho serotipos de toxina, siendo los A, B y E los que afectan al humano y siendo el A el más grave. Puede comenzar con síntomas digestivos, que siguen de afectación neurológica que comienza por los nervios más cortos, inicialmente con nervios craneales altos (diplopía y midriasis), posteriormente bajos y finalmente nervios periféricos. El diagnóstico es difícil por la ausencia de fiebre a pesar de ser cuadro infeccioso, se debe indagar sobre el antecedente de consumo o de heridas. El diagnóstico se realiza con la clínica y mediante el aislamiento de la toxina en sangre, heces, heridas o alimentos. El LCR es normal. El tratamiento es de sostén, desbridamiento de la herida, aceleración del tránsito intestinal para disminuir la absorción y administración de gammaglobulina antibotulínica equina (en niños se administra humana). Rabia: el virus de la rabia (ARN) pertenece al género Lyssavirus. La infección en el humano suele producirse tras la mordedura de una animal rabioso. El tiempo de incubación es muy variable, con duración media de 1-3 meses. El virus se replica en las células musculares en el lugar de inoculación, asciende por nervios hasta el SNC, donde se replica en las neuronas (principalmente ganglios basales y tronco); a través de SNA se extiende a numerosos tejidos. Se manifiesta con una fase prodrómica inespecífica seguida de una fase de encefalitis aguda similar a la producida por otros virus, en tercer lugar, aparece una fase con alteración del tronco del encéfalo que da lugar a la clínica típica de la encefalitis rábica: hipersalivación y disfagia (cuadro clásico de hidrofobia), diplopía, espasmo laríngeo, alteraciones autonómicas cardiovasculares y como fase final la muerte. El diagnóstico se realiza en base a la sospecha clínica. La detección del virus en saliva, biopsia cutánea, LCR y con técnicas de PCR es orientador. La confirmación se realiza con la autopsia, demostrando la presencia de cuerpos de Negri en el cerebro. El historial de exposición es el más importante en el diagnóstico. Por su evolución, suele ser fatal. Se puede recurrir a medidas de sostén, pero casi nunca dan buen efecto. La profilaxis en personas expuestas se realiza mediante la administración de gammaglobulina antirrábica humana y tres dosis de la vacuna. Capítulo 11: Enfermedades de transmisión sexual. Infección gonocócica: el gonococo (Neisseria gonorrhoeae) es un coco gramnegativo aerobio e inmóvil con tendencia a agruparse en parejas (diplococo). Está recubierto de fimbrias que le permiten adherirse a las células epiteliales. Es un patógeno exclusivamente humano, que constituye una causa de enfermedades de transmisión sexual (sobre todo por su posibilidad de ser asintomática). Cuadro clínico: a. Hombres: se manifiesta en forma de uretritis, que cursa con disuria y secreción uretral blanquecina escasa, de predominio matutino. La clínica comienza de 2-5 días después de la exposición. b. Mujeres: puede producir uretritis (síndrome miccional con urocultivo negativo) o cervicitis no complicada. En caso de progresión puede dar lugar a endometritis, salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica, abscesos anexiales, peritonitis generalizada o de localización perihepática (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). c. El gonococo también puede producir infección anorrectal u orofaríngea, con frecuencia asintomática. d. La infección gonocócica diseminada, desencadenada frecuentemente en embarazo o menstruación, se manifiesta como un cuadro de fiebre, tenosinovitis y poliartralgias, con lesiones cutáneas papulares que se pueden hacer pustulosas o hemorrágicas, situadas característicamente sobre las articulaciones, típicamente monoarticular y de grandes articulaciones (rodilla, tobillo, muñeca). Diagnóstico: el diagnóstico se realiza visualizando en la tinción de Gram el gonococo intracelular, en medios de cultivo específicos (Thayer-Martin) o bien mediante técnicas modernas de PCR. En la infección diseminada los hemocultivos suelen ser positivos. Tratamiento: se puede realizar con una cefalosporina de 3era generación, como ceftriaxona IM (en dosis única, en caso de infección genital) o cefixima oral (DU). Son alternativas válidas una DU de ciprofloxacino oral o de azitromicina. En pacientes diagnosticados de infección gonocócica se debe realizar tratamiento empírico de Chlamydia, ya que frecuentemente las infecciones van asociadas, y si no se trata esta última tarda en manifestarse; se debe añadir azitromicina 2 g en dosis única. Clamidia: la bacteria Chlamydia trachomatis es una bacteria gramnegativa de crecimiento intracelular obligado. Clínicamente produce cuadros de uretritis en ambos sexos y, en la mujer, cervicitis, endometritis, salpingitis, EIP, peritonitis y perihepatitis. El diagnóstico se realiza mediante tinción de Giemsa o técnicas de inmunofluorescencia directa en los exudados. El tratamiento de elección es doxiciclina vía oral durante 7-10 días o la dosis única de 1g de azitromicina. C. trachomatis también produce conjuntivitis en el recién nacido y los serotipos L1, L2 y L3 producen el linfogranuloma venéreo -> linfadenopatías inguinales con tendencia a la fistulización y la posterior cicatrización espontánea a lo largo de varios meses. Se trata con doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7-10 días. Sífilis: es una ETS producida por Treponema pallidum, bacteria perteneciente a las espiroquetas (forma de espiral, autopropulsión, anaerobias y no cultivables). Cuadro clínico: se distinguen varias fases, tras un período de incubación de 21 días: 1. Sífilis primaria: cuya lesión característica es el chancro duro, que aparece en el lugar de inoculación (pene, vagina, ano, boca). Es una lesión sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de fondo limpio, sin exudado y normalmente única. Se acompaña de adenopatías regionales, normalmente inguinales y bilaterales, duras, no dolorosas y no supurativas. Suele durar de 2-6 semanas. 2. Sífilis secundaria: tras una fase asintomática de 6-8 semanas, aparece la clínica típica de la sífilis secundaria que también dura de 2-6 semanas. Es una fase de generalización de la infección, caracterizada por fiebre, adenopatías, signos de afectación de diversos órganos (meningismo, artritis, hepatitis, neuritis, uveítis, nefropatía o gastritis) y las lesiones cutáneas características de esta fase: maculoeritematosas con afectación de palmas y plantas, leucoderma sifilítico (lesiones hipocrómicas en cuello; collarete de venus), zonas de foliculitis con alopecia parchada y la lesión característica, el condiloma plano, lesión muy infectiva en pliegues (submamario, inguinal, escrotal, axilar) en forma de placas no exudativas sobreelevadas. Tras la sífilis secundaria, existe un período de latencia donde se distingue una fase precoz y una fase tardía. Durante la fase presos son más frecuentes los cuadros que remedan la sífilis secundaria (el primer año). Los criterios diagnósticos de latencia son la falta de síntomas, serología luética positiva y el LCR sin alteraciones. 3. Hasta el 30% de pacientes no tratados, al cabo de 20-30 años de la primoinfección, desarrollan sífilis terciaria, cuya lesión cutánea característica es la goma, lesión granulomatosa única o múltiple que puede afectar a cualquier órgano. También pertenecen a sífilis terciaria los cuadros de afectación cardiovascular con vasculitis y los cuadros de neurosífilis, meningitis subaguda o crónica y EVC. Los cuadros de neurosífilis con afectación parenquimatosa son: a. Tabes dorsal: cuadro de desmielinización de los cordones posteriores espinales que produce ataxia sensitiva, que con el tiempo da lugar a lesiones cutáneas y deformidades articulares (principalmente en miembro inferior). b. Parálisis general progresiva: degeneración progresiva del SNC con alteraciones psiquiátricas, motoras, intelectuales, de lenguaje y vegetativas (pupila de Argyll-Robertson). Diagnóstico: - Visualización directa: se realiza mediante inmunofluorescencia directa o microscopia de campo oscuro. No se pueden cultivar. Las lesiones más infectivas son las más rentables -> chancro duro y condiloma plano. - Detección del material genético del germen: PCR. - Técnicas serológicas: a. Reagínicas: VDRL y RPR. Se emplean como cribado. b. Treponémicas: TPHA (microhemaglutinación) y FTA-abs (inmunofluorescencia directa con absorción de suero) que permiten la confirmación del diagnóstico. Tras la infección, las primeras en positivizarse son las treponémicas, que pueden permanecer positivas toda la vida a pesar del tratamiento. Sin embargo, las pruebas Reagínicas tardan más en positivizarse, se pueden cuantificar, alcanzan cifras máximas en secundarias y disminuyen si el tratamiento es efectivo; esto las hace útiles para monitorizar evolución y respuesta al tratamiento. Tratamiento: el tratamiento depende de la fase de enfermedad, pero en todas ellas es de elección la penicilina. - Sífilis primaria, secundaria y de latencia precoz se tratan con penicilina G benzatínica en dosis IM única de 2,4 millones de unidades. Como alternativa: penicilina procaínica 600,000 UI por 10 días, ceftriaxona 500 mg por 10 días o doxiciclina 100 mg cada 12 por 14 días. - Sífilis latente tardía o de duración incierta, con LCR sin alteraciones, se trata con penicilina G benzatínica en 3 dosis IM de 2.4 millones de unidades cada una. - La neurosífilis se trata con penicilina G acuosa IV durante 10-14 días. - En alérgicos a penicilina, los de elección son las tetraciclinas. - Reacción de Jarisch-Herxheimer: reacción ocasionada por la liberación de endotoxinas por la lisis masiva de espiroquetas, muy sensibles a la penicilina. Se manifiesta con fiebre, escalofríos, cefaleas, mialgia y cuadros vegetativos. Se tarta de manera sintomática con antinflamatorios. En formas graves se trata con esteroides. Chancro blando: es una enfermedad de transmisión sexual producida por Haemophilus ducreyi, un coco bacilo gramnegativo. Tras incubación de 3 días (chancro más precoz) se inicia la aparición de una lesión blanda, pustulosa, no sobreelevada, dolorosa y con exudado que puede llegar a ser purulento. Frecuentemente se acompaña de adenopatías, unilaterales o bilaterales, dolorosas y que pueden fistulizar hacia la piel. El tratamiento de elección es la ceftriaxona en dosis única. Herpes genital: es la causa más frecuente de úlceras genitales. En el 70-90% de los casos es por VHS-2. Las lesiones son vesículas, dolorosas y pueden ulcerarse. Se observan en pene o vagina. Su presencia en pacientes con VIH aumenta el riesgo de transmisión del VIH. Pueden acompañarse de adenopatías inguinales dolorosas. El diagnóstico es clínico, mediante la visualización de las características células gigantes multinucleadas con inclusiones intracitoplasmáticas en el test de Tzank, o bien mediante técnicas de PCR. Se trata con aciclovir, Famciclovir o valaciclovir. Otras infecciones de transmisión sexual: a. Condiloma acuminado: producido por VPH serotipos 6 y 11. b. Molusco contagioso: producido por familia de poxvirus, es una lesión papulosa y umbilicada que, en pacientes con VIH, pueden ser múltiples y de mayor tamaño. Son muy contagiosas. Capítulo 12: Infecciones y profesiones. Enfermedad de Lyme: es producida por Borrelia burgdoferi, una espiroqueta gramnegativa de metabolismo anaerobio transmitida habitualmente por garrapatas del género Ixodes (garrapatas duras). La infección suele producirse en personas que realizan cacería, acampadas o excursiones campestres. Cuadro clínico: - Infección inicial localizada o cutánea: cursa con la aparición del típico eritema migratorio, que es una mácula eritematosa con palidez central, frecuentemente indolora e iniciada en el lugar de picadura de la garrapata. Se suele localizar en ingle, muslo y axilas, y se resuelve de forma espontánea. - Infección inicial diseminada: hay afectación neurológica en forma de meningorradiculitis linfocítica o síndrome de Bannwarth (lesión de pares craneales, típicamente parálisis facial bilateral, manifestaciones oculares y cardíacas). - Infección tardía persistente: puede aparecer meses o años después de la infección inicial. El cuadro típico consiste en una artritis oligoarticular, de predominio en grandes articulaciones, principalmente rodillas. Puede haber signos cutáneos como acrodermatitis crónica atrófica. Diagnóstico: el diagnóstico es serológico por el difícil cultivo; entre las técnicas serológicas están la inmunofluorescencia indirecta y el ELISA. En la forma neurológica se necesitan anticuerpos de LCR superior al sérico. Tratamiento: se realiza con tetraciclina o amoxicilina (esta ultima en embarazadas o niños). EN los casos en los que existe lesión neurológica o articular grave, se aconseja utilizar ceftriaxona. En afectación cardíaca se recomienda añadir esteroides. Necesita vigilancia por posibilidad de reacción de Jarisch-Herxheimer. Leptospirosis: infección causada por Leptospira interrogans, una espiroqueta de metabolismo aerobio. Se transmite a partir de animales domésticos y salvajes portadores o enfermos que eliminan el germen a través de la orina. El contagio puede ser por contacto directo con el animal o su orina, o indirectamente, sobre todo en el agua. Cuadro clínico: afecta sobre todo a varones jóvenes y en climas cálidos con incubación de 10 días. - Fase leptospirémica: se caracteriza por la presencia de leptospiras en sangre y LCR. Comienza bruscamente con cefalea, mialgias (elevación de CPK), fiebre elevada y manifestaciones de diferentes órganos con fenómenos hemorrágicos. Una forma grave es el síndrome de Weil (leptospirosis ictérica) que consiste en una lesión hepática con ictericia e insuficiencia renal. El signo clínico más característico de leptospirosis es la hemorragia conjuntival. Tras 4-9 días la enfermedad mejora, coincidiendo con la desaparición del germen en sangre y LCR. - Fase inmunitaria: coincide con la aparición de anticuerpos. La clínica es similar a la fase leptospirémica y puede aparecer anemia hemolítica y leucocitosis importante. El LCR puede tener neutrofilia o aumento de mononucleares. Diagnóstico: mediante cultivo en medios especiales en sangre o LCR en la primera fase y orina en la segunda. Serología en la segunda fase. Tratamiento: se realiza con penicilina G. Como alternativas: tetraciclinas o eritromicina. Carbunco: es producido por Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo, encapsulado, aerobio que forma colonias en forma de cabeza de medusa y endosporas. Produce una toxina responsable de un intenso edema. Es una infección típica de animales herbívoros que se produce en el hombre por contacto con animales infectados o sus productos. Su forma clínica más frecuente es la cutánea. Los pacientes presentan una lesión ulcerosa con una escara necrótica de color negruzco, típicamente indolora y rodeada por un intenso edema. El carbunco inhalado presenta como complicación una mediastinitis hemorrágica. El tratamiento se realiza con penicilina. En bioterrorismo se recomienda ciprofloxacino. Tularemia: infección producida por Francisella tularensis, bacilo gramnegativo aerobio que afecta a diversos animales. Se transmite por vector o contacto directo con liebres/conejos. La infección suele adquirirse por inoculación cutánea, de forma que la presentación con úlceras ganglionares es la más frecuente, consiste en úlcera en sacabocados con adenopatías regionales. Menos frecuente es la orofaringea, neumónica y tifoidea. Se diagnostica por serología y el tratamiento consiste en estreptomicina. Peste: Yersinia pestisis es un bacilo gramnegativo, anaerobio facultativo, inmóvil con una tinción bipolar en imperdible. Se transmite a través de la picadura de la pulga de la rata o por contacto con animales, inhalación de material contaminado o de persona a persona en la forma neumónica. Tiene una forma clínica adenopática o bubónica de mayor frecuencia en la forma inguinal, una septicémica y otra neumónica. El tratamiento de elección es la estreptomicina. Capítulo 13: Inmunodeficiencias e infecciones. Déficit de inmunidad humoral: - Déficit de IgA: el cuadro característico es la infección intestinal por Giardia lamblia. - Producción deficiente de diversas clases de inmunoglobulinas: puede ser congénita o adquirida. Las infecciones características son por bacterias encapsuladas (neumococo, meningococo y Haemophilus). También son frecuentes las infecciones por Pneumocystis jiroveci. Los pacientes esplenectomizados tienen una mayor incidencia. Déficit inmunológico celular: - Síndrome de DiGeorge, ataxia-telangiectasia y déficit congénito de linfocitos T. Son frecuentes las infecciones de gérmenes de crecimiento intracelular, como micobacterias, virus, hongos y parásitos. - En el linfoma de Hodgkin la infección típica es la producida por Listeria monocytogenes. Déficit del sistema del complemento: - Déficit en las vías iniciales: infecciones por bacterias piógenas, sobre todo neumococo. - Déficit de la vía común: aumenta las recurrentes y crónicas por gonococo y meningococo. Alteración de la fagocitosis: - Síndrome de Job: aumento de neumonías por S. aureus y candidiasis mucocutánea. - Síndrome de Chediak-Higashi: aumento de infecciones por S. aureus. - Enfermedad granulomatosa crónica: infección por S. aureus, Serratia, Nocardia o Aspergillus. Neutropenia: es una entidad cada vez más frecuente, en relación con los tratamientos quimioterápicos intensivos. Las infecciones graves aparecen con recuentos de neutrófilos < 500. La reacción inflamatoria es escasa al no haber neutrófilos, los síntomas clínicos son mínimos o inexistentes. Las situaciones que se asocian a mayor riesgo de infección son los tratamientos de inducción de la LMA y los pacientes con trasplantes alogénicos de precursores hematopoyéticos. En el paciente con neutropenia profunda y fiebre, las bacterias que típicamente producen la infección son los bacilos gramnegativos en particular Pseudomonas. La cobertura contra cocos grampositivos resistentes se debe realizar en pacientes con dispositivos intravasculares o mucositis intensa, que hayan recibido profilaxis previa con quinolonas o que presenten cuadros de gravedad. El proceso intestinal más frecuente en pacientes neutropénicos es el absceso perirectal. El tratamiento se debe mantener hasta que desaparezca la fiebre o el paciente se recupere de la neutropenia. Infecciones en receptores de trasplante: - Primer mes: infecciones nosocomiales y de neutropénicos. - Segundo-sexto mes: CMV causa más frecuente. - Más allá del sexto mes: infecciones adquiridas en la comunidad. Infecciones en UDVP: globalmente el usuario de drogas se infecta mayormente por S. aureus, en forma de bacteriemias, endocarditis, Espondilodiscitis, artritis, flebitis o celulitis. Se debe tratar con penicilina antiestafilocócica. Capítulo 14: Brucella, Nocardia y Actinomyces. Brucelosis o fiebre de Malta: la brucelosis es una zoonosis producida por el género Brucella, cocobacilos gramnegativos aerobios de crecimiento intracelular facultativo. El hospedero habitual son múltiples animales. El hombre adquiere la infección de forma indirecta, tras la ingesta de productos lácteos contaminados, como directa, tras el contacto con animales enfermos. Clínica: es una enfermedad relativamente frecuente. La clínica que produce es variable, tratándose de un cuadro febril prolongado (patrón de fiebre continua ondulante) acompañado de sudoración profusa, astenia y postración, cefalea, dolores articulares, hepatoesplenomegalia, adenopatías y otros síntomas diversos. Además, produce una infección crónica localizada en diferentes sistemas, siendo los más destacados la osteomielitis (vertebral), orquiepididimitis, meningoencefalitis, hepatitis granulomatosa y endocarditis sobre válvula aórtica, Diagnóstico: mediante hemocultivo o mielocultivo, en el medio de Ruiz-Castañeda (crecimiento tardado de hasta 1 mes). La serología (Rosa de Bengala, test de Coombs) permite realizar un diagnóstico de presunción. Títulos elevados de IgM indican exposición reciente y los de IgG enfermedad activa. Tratamiento: se debe realizar combinación de varios antibióticos en ciclos prolongados (al menos seis semanas). La combinación más eficaz es doxiciclina con aminoglucósidos (estreptomicina o gentamicina); otros útiles son las quinolonas y el cotrimoxazol. En caso de meningoencefalitis y endocarditis debe administrarse doxiciclina + rifampicina + cotrimoxazol por 6 meses añadiendo aminoglucósido el primer mes en caso de endocarditis. Nocardosis: Nocardia es un bacilo grampositivo aerobio, filamentoso y débilmente BAAR. Produce infección con algún tipo de inmunodepresión celular. Cuadro clínico: la afectación característica es -> - Pulmonar: en forma de neumonía necrotizante o absceso pulmonar de evolución subaguda/oscilante. - SNC: ocasiona abscesos cerebrales. Diagnóstico y tratamiento: el diagnóstico de presunción se realiza mediante la visualización de bacterias filamentosas, que en su forma más característica son débilmente BAAR y se confirma mediante cultivo. El tratamiento de elección es el cotrimoxazol, durante 6-12 meses dependiendo la forma clínica. En el absceso cerebral se debe asociar ceftriaxona o Imipenem en ciclo corto. Actinomicosis: la actinomicosis es una infección crónica causada por bacterias del género Actinomyces, las cuales son bacilos grampositivos, anaerobios, ramificados, no esporulados. Son gérmenes de baja patogenicidad. En su forma patógena afecta de manera típica a diversos tejidos, originando fibrosis, abscesos y fístulas. Los factores de riesgo son: DM, inmunodepresión, EPI por DIU, cirugía abdominal, enfermedad digestiva, edad mayor, sexo femenino, etc. Clínica: la infección que se produce se caracteriza por la formación de abscesos de evolución subaguda a nivel de la región cervicofacial, torácica, abdominal o pélvica. En cualquiera de las localizaciones es frecuente la tendencia a fistulizar hacia el exterior, drenando material purulento en forma de gránulos de azufre (macrocolonias de Actinomyces). - Actinomicosis torácica: puede involucrar pulmones, pleura, mediastino o pared torácica. Se manifiesta con tos crónica en accesos, inicialmente seca y después purulenta, hemoptisis, disnea, dolor torácico, absceso/empiema, destrucción costal y de tejido torácico. - Actinomicosis abdominal: presenta a su vez distintas formas; pared abdominal, gastrointestinal y abdominopélvica. 1. Pared abdominal: es la más frecuente. El signo más frecuente es una tumoración palpable en el área afectada. 2. Gastrointestinal: puede afectar cualquier parte del tracto. Predilección por región ileocecal. 3. Ginecológica: los principales datos de sospecha son ser portadora de DIU y datos de EPI. Diagnóstico y tratamiento: la actinomicosis es una de las pocas enfermedades infecciosas bacterianas que puede ser diagnosticada a través de los hallazgos anatomopatológicos, aun en ausencia de cultivos positivos. Toda secreción aspirada, tejido o fluidos o de absceso, debe ser estudiada a través de tinción de Gram, observación en fresco y cultivos especiales. La tinción confirmatoria es Grocott-Gomory. Las medidas no farmacológicas consisten en retiro de DIU y no permitir su uso por más de cinco años. Por otro lado, el tratamiento antibiótico de elección son los betalactámicos parenterales u orales. El tiempo de duración debe ser prolongado de 2-6 semanas iniciando parenteral y posterior cambio a vía oral. Capítulo 15: Enfermedades por Rickettsias. Fiebres manchadas y tifus: las principales rickettsiosis en México son el tifo epidémico, tifo murino y la fiebre manchada de las montañas rocosas (R. ricketsii transmitida por Rhipicephalus sanguineus). Dentro de las rickettsiosis del grupo del tifus hay tres enfermedades: 1. Tifo endémico o murino: pulga de la rata. Rickettsia typhi. 2. Tifo epidémico: piojo humano. Rickettsia prowazekii. 3. Enfermedad de Brill-Zinsser: reactivación tardía del tifo epidémico. El cuadro clínico es muy similar en todas las enfermedades: fiebre, malestar general, mialgias, cefalea intensa y característicamente lesiones cutáneas eritematosas que afectan a palmas y plantas. Se diagnostica por serología. Se tratan con doxiciclina y se asocian esteroides en las formas graves. La fiebre manchada de las montañas rocosas es una zoonosis producida por Rickettsia rickettsii. El género de Rickettsia tiene tropismo por el endotelio vascular; esto justifica manifestaciones graves como edemas, hemorragias, LRA por hipovolemia, edema pulmonar no cardiogénico o encefalopatía por edema cerebral. Después de un período de incubación de 3-12 días posteriores a la mordedura de la garrapata inicia un cuadro clínico de fiebre súbita, mialgias, cefalea y malestar general, asociados a dolor abdominal. La fase exantemática aparece entre el 3er-5to día de evolución. Los signos y síntomas tardíos (posterior al 3 días del inicio del cuadro) son el exantema, dolor abdominal y articular y el edema de manos y tobillos. El exantema inicialmente es centrípeto, macular, pequeño, no pruriginoso, palidece a la digitopresión, inicia en muñecas y tobillos e involucra palmas y plantas. Se torna papular y pueden aparecer petequias, hemorragia franca en la piel y grandes áreas de necrosis e inclusive gangrena. El diagnóstico se basa empíricamente en el examen físico del paciente y los datos epidemiológicos. El diagnóstico clínico es difícil por la inespecificidad de los síntomas iniciales. Las pruebas serológicas tienen valor diagnóstico limitado ya que los anticuerpos son detectables hasta 7-10 días de inicio del cuadro (IFI es técnica estándar de oro). Los hallazgos de laboratorio incluyen: anemia, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de transaminasas, elevación de CPK e hiponatremia. El tratamiento inmediato debe iniciarse ante la sospecha y los datos clínicos y de laboratorio. Es empírico y no debe sustentarse en la confirmación por laboratorio. La doxiciclina es el fármaco de elección para adultos y niños. En mayores de 45 kg se utilizan 100 mg Vo cada 12 horas y en < 45 kg 2.2 mg/kg. Se puede administrar VO en pacientes que no vomiten o no estén deteriorados. En casos severos se pueden administrar hasta 4.4 mg/kg hasta máximo de 200 cada 12 horas. La fiebre debe ceder las primeras 48 horas y se debe continuar el tratamiento por 7-10 días. Fiebre Q: el agente causal es Coxiella brunetii, que se transmite al ser humano por contacto directo con su hospedador habitual (vacas, ovejas o cabras) o por inhalación de esporas. Clínicamente se pueden distinguir dos fases: a. Fase aguda: fiebre, astenia, cefalea y trombocitopenia y afectación pulmonar en forma de neumonía y lesión hepática con granulomas en forma de rosquilla. b. Fase crónica: endocarditis que afecta de manera preferente a válvula aórtica con cultivos negativos. El diagnóstico es serológico con la peculiaridad de que la Coxiella tiene dos formas antigénicas, fase I y fase II, que varían según el estadio de la enfermedad. El diagnóstico se confirma con la detección de anticuerpos de la fase II, mientras que en la crónica se detectan en la fase I. El tratamiento de elección es la doxiciclina. Se debe asociar levofloxacino o cotrimoxazol en la endocarditis. Capítulo 16: Enfermedades por virus. Virología: los virus son agentes infecciosos de pequeño tamaño (20-300 nm) que contienen una sola clase de ácido nucleico como genoma una cápside, y de forma optativa, una cubierta. - Cápside: cubierta proteica que envuelve al ácido nucleico. Las cápsides vacías pueden ser productos intermedios de la replicación. Al conjunto de cápside y ácido nucleico se le denomina nucleocápside. - Cubierta: membrana de naturaleza lipídica que poseen algunos virus. Se adquiere durante la maduración viral por evaginación a través de la membrana citoplasmática de la célula. La replicación de un virus solamente ocurre en células vivas; son inertes en medio extracelular. Estructura y morfología: simetría cúbica, simetría helicoidal y simetría compleja. Composición: a. Proteínas: las proteínas estructurales del virus tienen varias misiones -> permitir la transferencia de material genético, determinan propiedades antigénicas, protegen el genoma viral y algunos son enzimas que son necesarias en la replicación viral (ARN polimerasa, transcriptasa inversa, ADN-polimerasa). b. Ácido nucleico viral: los virus solamente contienen un tipo de ácido nucleico, ADN o ARN, que codifica la información genética necesaria para la replicación viral. La mayoría de los virus ADN tiene molécula lineal o circular. En los virus ARN puede ser lineal o fragmentado. c. Lípidos virales: el componente lipídico es adquirido durante la extrusión de la nucleocápside a través de la membrana de la célula hospedera. d. Carbohidratos: las cubiertas de los virus pueden contener glucoproteínas que están codificadas por los virus y fijan la partícula viral a la célula blanco. Replicación viral: la célula hospedadora proporciona energía, sistemas enzimáticos y precursores de bajo peso molecular. El virus proporciona la información genética que codifica todas las macromoléculas virales; dirige la actividad celular a la síntesis del virus; alterando en grado variable la actividad celular. Se distinguen las siguientes fases en el proceso de replicación viral: 1. Adhesión: interacción con receptores específicos de la superficie de la célula hospedera. Condicionan el tropismo celular. 2. Penetración o viropexis: mediante endocitosis a la célula hospedadora. 3. Liberación o desenvolvimiento: separación del ácido nucleico viral de los restantes componentes. En este momento, la infectividad del virus desaparece, se convierte en una máquina replicativa. 4. Síntesis de componentes virales: se transcribe el ácido nucleico a ARNm capaz de expresar y duplicar el genoma viral. La síntesis de la proteínas virales ocurre en el citoplasma. 5. Morfogénesis y liberación: el genoma viral y los polipéptidos de la cápside sintetizada se ensamblan para formar los viriones hijos. Los virus no cubiertos se liberan generalmente por lisis de la célula infectada. Los virus con cubierta presentan un proceso de maduración que implica la inserción de glucoproteínas específicas en determinadas localizaciones de la membrana celular; posteriormente, la nucleocápside es evagina a través de la membrana de estos sitios. Como resultado, se produce un efecto citopático que trae como consecuencia la muerte celular. Fármacos antivirales: Antiherpéticos: - Aciclovir: análogo de la guanina que se fosforila e inhibe la síntesis de ADN por acción de una enzima presente en los herpes virus. Se indica en infecciones por herpes simple y varicela zóster. A dosis altas es nefrotóxico. El valaciclovir es un profármaco oral. - Penciclovir y su profármaco Famciclovir: tienen las mismas indicaciones que el aciclovir, mejor cinética VO. Ganciclovir: fármaco indicado en las infecciones por CMV en pacientes con SIDA y receptores de trasplantes. Se administra IV y su profármaco VO es el valganciclovir. - Cidofovir: vida media intracelular muy larga, se administra una vez a la semana para infecciones por CMV. - Foscarnet: inhibe la DNA polimerasa viral del herpes y la retrotranscripatasa del VIH-1. ES eficaz en el tratamiento de las infecciones por CMV, herpes simple o varicela zóster cuando son resistentes a sus fármacos normales. Antigripales: para el tratamiento etiológico de la infección del virus de la influenza se encuentran: - Bloqueadores del canal M2 de la membrana viral: amantadina y rimantadina. Solo son activos frente a influenza A y el virus desarrolla rápida resistencia a su efecto. - Inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir y zanamivir. Son el tratamiento de elección, activos frente a influenza A y B y poco desarrollo de resistencia y efectos secundarios. Los antigripales se deben administrar en las primeras 48 horas del cuadro de síndrome gripal para que sean eficaces. En adultos sanos han demostrado disminuir la duración del cuadro en una media de 1.5 días. También disminuyen la posibilidad de progresión a neumonía. Otros: - Interferón: el interferón se ha mostrado eficaz en el tratamiento de las hepatitis crónicas por VHC y VHB. - Ribavirina: análogo de la purina similar a la guanina. Está indicado en tratamiento de la infección por VSR, hepatitis C asociada a interferón alfa, fiebre de Lassa y fiebre hemorrágica por hantavirus. Virus ADN: Parvoviridae: los parvovirus son causantes del eritema infeccioso (parvovirus B19), artritis, crisis aplásicas en inmunodeficientes, muerte fetal y hepatitis en niños. Papoviridae: incluye a los papilomavirus y polyomavirus. El papiloma es causante de verrugas planas, papilomas laríngeos y condilomas acuminados (tipo 6 y 11) y cáncer de cérvix y anal (tipos 16 y 18) y neoplasias nasales (16 y 57). El virus JC (polyomavirus) causa la Leucoencefalopatía multifocal progresiva en sujetos inmunodeprimidos. Adenoviridae: el adenovirus es causante de infecciones respiratorias, fiebre adenofaringoconjuntival, diarrea aguda infantil, cistitis hemorrágica, queratoconjuntivitis e infecciones diseminadas en inmunodeprimidos. Herpesviridae: la familia de herpes virus incluye virus ADN de tamaño mediando de doble cadena. Incluye: a. Género simplexvirus: VHS-1 y VHS-2 son capaces de provocar infecciones genitales y bucofaciales que clínicamente son indistinguibles. El VHS-1 es más frecuente facial y el VHS-2 genital. El virus penetra por mucosas o rozaduras cutáneas, posteriormente se traslada a cuerpos de neuronas ganglionares y migra de manera centrífuga a lo largo de los nervios sensitivos periféricos. La primoinfección de VHS-2 presenta lesiones bilaterales en genitales externos, afectación cervical y uretral y mal estado general; es causa frecuente de úlceras genitales. También produce infecciones como panadizo herpético, queratitis (lesión dendrítica) y encefalitis (causa más frecuente viral). El 70% de infecciones neonatales se debe por VHS-2. b. Género Varicellovirus: el hombre es el único reservorio. El virus varicela-zóster (VVZ) está implicado en la varicela y el herpes zóster. El herpes zóster es una enfermedad esporádica debida a reactivación del virus latente en los ganglios de las raíces posteriores que provoca neuralgia postherpética. c. Género Cytomegalovirus: incluye el citomegalovirus humano CMV. Es el agente que causa con más frecuencia infección congénita. En un hospedero inmunocompetente se manifiesta más frecuentemente como síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos negativos. El CMV es el patógeno viral que más a menudo complica el trasplante. También puede producir retinitis, esofagitis y colitis en pacientes con VIH/SIDA. d. Otros herpes virus humanos: el tipo 6 causa la roséola infantil, el tipo 8 está implicado en el sarcoma de Kaposi. e. Género Lymphocryptovirus: a este género pertenece el virus de Epstein-Barr (VEB). Es el agente etiológico de la mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos positivos. También se ha implicado en etiología de diversos tumores como carcinoma nasofaríngeo y linfoma de Burkitt. La mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso, afecta a sujetos entre 15-25 años y se trata de una infección de los linfocitos B. El cuadro comienza con síndrome gripal que dura de 7-14 días, seguido del cuadro florido de 2-4 semanas caracterizado por fiebre alta, astenia, anorexia, dolor faríngeo intenso, mialgias, cefalea, adenopatías, hepatoesplenomegalia y un exantema cutáneo maculopapular. En el estudio hematológico es característica la linfocitosis absoluta (10-20 mil leucocitos con más de 4,500 linfocitos) o relativa. Entre el 10-20% presentan formas atípicas. La mononucleosis infecciosa puede asociarse a diversas complicaciones (anemia hemolítica, trombocitopenia, rotura esplénica, Sx GB, miocarditis o falla hepática grave. El tratamiento es sintomático (salicilatos o paracetamol) y el propio de las complicaciones. El diagnóstico de las infecciones por virus de la familia del herpes es: - VHS: detección directa por demostración de células gigantes multinucleadas en el test de Tzanck, la detección de antígenos por IFD o microscopía electrónica. - VVZ: confirmación mediante test de Tzanck. - CMV: el diagnóstico etiológico requiere seroconversión o asilamiento del virus en los fibroblastos humanos. Las técnicas de PCR resultan muy útiles. - VEB: son dataos sugerentes los anticuerpos heterófilos contra los eritrocitos del carnero (Paul-Bunell). La serología permite confirma la etiología: presencia de IgM antiVCA y la seroconversión al antiEBNA. Poxviridae: causantes de la viruela (erradicada) y molusco contagioso. Hepadnaviridae: incluye al VHB causante de la hepatitis B. Virus ARN: Togaviridae: el género principal es el Rubivirus que incluye al virus de la rubéola. Picornaviridae: - Género Rhinovirus: incluye al rinovirus causante del resfriado común. - Género enterovirus: formada por 67 serotipos -> poliovirus, coxsackie virus A, coxsackie virus B, echovirus y enterovirus. Los poliovirus producen infección asintomática en 95% de los casos, en otros producen un cuadro de meningitis aséptica, que en ocasiones puede acompañarse de afectación de la motoneurona con parálisis flácida asimétrica, de predominio distal y en miembros inferiores; en 2/3 de los casos quedan secuelas neurológicas. Los enterovirus producen diversos cuadros clínicos: síndromes febriles inespecíficos, meningitis aséptica, miocarditis, pericarditis, pleurodinia, herpangina y enfermedad pie-mano boca. Reoviridae: incluye al rotavirus agente causal de la diarrea viral en niños. Calicivirdae incluye al virus de Norwalk y al virus de la hepatitis E. Bunyaviridae: incluye los bunyavirus transmitidos por mosquitos causantes de encefalitis y los hantavirus transmitidos por roedores y que ocasionan fiebres hemorrágicas con afección pulmonar o renal. Orthomyxoviridae: incluye como género único a los virus de la influenza A, B y C. La denominación se basa en las características antigénicas de los antígenos nucleoproteicos y de la matriz. El virus de la influenza A es el que causa los brotes más graves y extensos, y se subdivide según dos antígenos de superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores en estos son las responsables de las pandemias. La hemaglutinina es el sitio utilizado por el virus para fijarse a los receptores celulares y es la principal causa de su infecciosidad, mientras que la neuraminidasa desintegra la unión e interviene en la liberación del virus de las células infectadas. Los mecanismos de transmisión son tres: 1) transmisión por gotas, 2) contacto directo e indirecto y 3) transmisión por vía aérea en forma de aerosoles. La clínica de la infección por influenza comienza de forma brusca con fiebre, irritación faríngea, tos, escalofríos, mialgias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El cuadro suele prolongarse durante al menos 1 semana. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y el tratamiento es sintomático (paracetamol o salicilatos). Se proponen las siguientes definiciones operacionales: - Caso confirmado: persona con fiebre súbita > 38°C, síntomas respiratorios, mialgia y cefalea, acompañada de criterios de laboratorio para el diagnóstico (pruebas rápidas) y asilamiento del virus mediante frotis nasofaríngeo o detección directa del virus (PCR). - Caso presunto: caso con la clínica sin laboratorio. - Caso probable: caso que se ciñe a la clínica sin confirmación microbiológica, pero con relación epidemiológica. El tratamiento etiológico se puede realizar con inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir VO o zanamivir INHALADO). La complicación más grave es la neumonía: por el mismo virus o por sobreinfección bacteriana. Otras complicaciones son: rabdomiólisis, miocarditis, pericarditis y trastornos neurológicos. Paramyxoviridae: incluye los gérmenes paramyxovirus (paperas y parainfluenza), morbilivirus (sarampión) y pneumovirus (VSR). Rhabdoviridae: incluye al Lyssavirus -> virus de la rabia. Filoviridae: incluye al virus del Ébola causante de fiebre hemorrágica. Arenaviridae: incluye el virus de Lassa y la coriomeningitis linfocitaria. Coronaviridae: incluye al coronavirus causante de infecciones respiratorias y diarrea. Una sepa se implica con el SARS. Retroviridae: incluye los oncoviridae como HTLV-1 causante de la leucemia linfoma de células T y el HTLV-2 causante de Tricoleucemia. También incluye lentiviridae donde se incluyen VIH-1 y VIH-2. Flaviviridae: transmitidos por artrópodos (mosquito Aedes aegypti) causantes de fiebre hemorrágica (dengue, fiebre amarilla) y encefalitis. El dengue se ha considerado una enfermedad importante para la salud pública. Es una enfermedad febril infecciosa, de etiología viral, sistémica y de presentación clínica variable, evolución impredecible, autolimitada y temporalmente incapacitante. Puede abarcar desde una enfermedad asintomática o cuadro febril indiferenciado hasta cuadros más sintomáticos que se pueden clasificar en diferentes formas. El agente etiológico del dengue es un flavivirus. Es un arbovirus con 4 serotipos: Denv1, 2, 3 y 4. El virus posee propiedades inmunológicas y antigénicas en relación con sus antígenos estructurales (P, M y E) y no estructurales (NS1-NS5). Se encuentra presente en sangre en los primeros cinco días de iniciada la fiebre. Este patógeno presenta tropismo por el endotelio vascular por lo que pueden producirse formas agresivas que cursan con hemorragias. Los vectores son los mosquitos Aedes (aegypti y albopictus). En su clínica se reconocen cuatro fases: la de incubación de 3-10 días, la fase febril de 2-7 días, la fase crítica o de fuga plasmática del 3-7 día de inicio de la fiebre y la fase de recuperación. En el dengue se distinguen varias formas clínicas: 1. Dengue asintomático. 2. Fiebre indiferenciada. 3. Dengue no grave: a) Sin signos de alarma y b) Con signos de alarma. Los signos de alarma son: dolor abdominal intenso, vómito persistente o incoercible, evidencia clínica de acumulación de líquidos, hemorragia activa en mucosas, alteraciones neurológicas o del estado de alerta y hepatomegalia/insuficiencia hepática. 4. Dengue grave: se consideran casos graves aquellos que presentan aumento de permeabilidad capilar con incremento del hematocrito y avanzan a la fase crítica. Se caracteriza por uno o más de los siguientes: fuga plasmática, síndrome de choque por dengue, hemorragia grave y afectación orgánica grave. Las manifestaciones clínicas del dengue, después del período de incubación, incluyen: a. Fase febril: dura generalmente de 2-7 días y a menudo se acompaña de rubor facial, exantema de la piel, eritema generalizado con pequeñas zonas redondeadas de la piel (islas blancas en mar rojo), dolor generalizado, mialgias, artralgias y cefalea. Algunos pacientes pueden presentar dolor o eritema faríngeo o conjuntival, dolor retroocular. También puede aparecer prueba del torniquete positiva. b. Fase crítica: dura de 24-48 horas. En los casos graves, al inicio hay leucopenia con descenso rápido de las plaquetas. Puede haber derrame pleural y ascitis y el hematocrito refleja la gravedad de la fuga plasmática. El choque sobreviene cuando se pierde un volumen crítico de líquido. La falla orgánica puede desarrollarse como hepatitis, encefalitis, miocarditis o hemorragia grave. Para el diagnóstico además de la clínica sugestiva y la analítica se debe realizar un confirmatorio. La detección del antígeno NS1 en suero (del 1er-5to día) o la determinación de IgM (6to día-35) o IgG (solo si IgM negativa). El aislamiento viral puede realizarse en suero, LCR, biopsia hepática o mediante PCR. Para el tratamiento no hay medidas específicas, por lo que se supone manejo puramente sintomático con importante reposición hidroelectrolítica. Lo ideal es realizar una adecuada profilaxis mediante evasión del crecimiento del mosquito con diferentes medidas: descacharre, eliminación de reservorios de agua, entre otras. Capítulo 17: Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Microbiología: el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus ARN perteneciente a la familia Retroviridae, subfamilia lentiviridae. En 1984 se demostró que el VIH era responsable del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. El VIH-1 es el responsable de la mayoría de los casos de enfermedad, y en el se conocen tres subgrupos (MN, N y O). El VIH2 presenta mayor homología con el virus de simios y se circunscribe al áfrica subsahariana. Estructura viral: el virión del VIH es una partícula esférica, que contiene en su interior una cadena de ARN junto con la maquinaria enzimática (transcriptasa reversa e integrasa) que le permite su paso a ADN en el citoplasma del hospedador, y la posterior integración de este material al genoma de dicha célula. La transcriptasa inversa, la integrasa y la proteasa están codificadas por el gen pol. Alrededor del ARN se encuentra una estructura proteica, denominada nucleoide o core, donde se sitúa la proteína p24. Más externamente se sitúa una cápside icosaédrica junto a p24 con la proteína p18 y, por último, la membrana externa, derivado lipídico del hospedador donde se encuentran las proteínas de superficie viral (gp41 y gp120) que son las que facilitan la infección de nuevas células. Transmisión: existen solo tres mecanismos -> sexual, parenteral y perinatal. 1. Transmisión sexual: las relaciones sin protección con una persona infectada por VIH constituyen la vía más frecuente de transmisión. La práctica sexual más eficiente es el coito anal receptivo, seguido del vaginal receptivo y al final los insertivos. La coinfección por otras enfermedades de transmisión sexual (especialmente si son ulcerovesiculosas), la carga viral elevada, coito durante menstruación y la ausencia de circuncisión aumentan el riesgo. 2. Transmisión parenteral: el uso compartido de jeringas entre usuarios de drogas supone un mecanismo importante de transmisión. El riesgo de transmisión postexposición ocupacional al material y agujas contaminadas se estima en 0.3%. 3. Transmisión vertical o perinatal: la transmisión se puede producir durante el embarazo (mayor en el 1er trimestre), en el momento del parto y mediante la lactancia materna. La infección neonatal en ausencia de TARV se produce en 20-30% de los casos. Sin embargo, el tratamiento de la embarazada con terapia triple durante la gestación y con AZT durante el parto, la realización de cesárea y el tratamiento con AZT del neonato las primeras semanas ha disminuido la transmisión fetal al 1%. En gestantes con infección bien controlada y carga viral < 1,000 copias/ml en la semana 34-36 se puede llevar a cabo el parto vía vaginal con administración de AZT IV durante el mismo. NOTA: el efavirenz es el único ARV contraindicado durante el embrazo. Células diana del VIH: una vez producida la infección por las vías posibles, tiene lugar la invasión de las llamadas células diana del VIH, que son células que exhiben en su superficie estructuras proteicas a las que se une las proteínas del virus (CD4 donde se une gp120), esta unión induce cambio que permite que el virus penetre en el interior de la célula hospedera. - Los linfocitos TCD4+ tienen este receptor. - Las células del sistema monocito-macrofágico tienen este receptor: monocitos, macrófagos, células dendríticas, de Langerhans, Kupffer, microglía. Junto al receptor CD4 debe de existir un correceptor para que el VIH pueda fusionarse en la célula hospedera. Los principales correceptores son el CCR5 (monocitos-macrófagos) y el CXCR4 (linfocitos T). Diagnóstico: Técnicas serológicas: habitualmente el diagnóstico de la infección se realiza mediante al detección de anticuerpos frente al VIH (serología). Para ello se emplean dos técnicas: 1. ELISA: detecta anticuerpos frente a múltiples antígenos del VIH. Es una técnica muy sensible pero poco específica, de ahí que se emplea como cribado inicial. 2. Western blot: detecta anticuerpos dirigidos exclusivamente frente a tres proteínas del VIH: gp41, gp120 y p24, apareciendo en forma de bandas con el peso molecular correspondiente a los productos génicos del VIH. Para que se considere positiva debe reconocer al menos 2 de esas bandas. Si solo se detecta 1 es indeterminable y se debe repetir en unas semanas. Cuando un individuo se primoinfecta, tarda de 4-8 semanas en producir anticuerpos frente al VIH. Es el denominado “período de ventana” en el que las técnicas serológicas pueden no ser suficientemente rentables. Técnicas de diagnóstico directo: sin pruebas de laboratorio que permiten la detección directa del VIH o alguno de sus componentes. 1. Antigenemia: análisis de captación del antígeno p24. Ha sido reemplazada por técnicas más recientes. 2. Detección de ácidos nucleicos: se basa en la PCR y presenta la ventaja de ofrecer un resultado cuantitativo (carga viral en copias de ARN por ml). Entre las técnicas de segunda generación para la detección de carga viral figuran el RT-PCR, el NASBA y el ADNb. Su umbral de detección se encuentra alrededor de 50 copias/ml (menos de esto se habla de carga viral indetectable). Historia natural de la infección por VIH: Recuento de linfocitos T-CD4: cuando un sujeto se infecta por el VIH se produce un descenso inicial del número de linfocitos TCD4 coincidiendo con la fase de primoinfección (2-4 semanas después de la infección) que puede o no ser sintomática. Después se produce una recuperación parcial, que desciende lentamente durante la fase asintomática (duración media de 7-10 años) y de modo más rápido en la fase final, una situación de inmunodeficiencia marcada por debajo de 500 linfocitos y graves enfermedades oportunistas con menos de 200 linfocitos. Además del descenso de linfocitos hay otras alteraciones: activación policlonal de linfocitos B con aumento de inmunoglobulinas, disminución de la respuesta proliferativa de los linfocitos, inversión del cociente CD4/CD8, disminución de la actividad de los NK y anergia cutánea a antígenos de recuerdo. Carga viral: inicialmente se produce una replicación del virus con un pico de carga viral (superior a 106 copias/ml) que coincide con la primoinfección. En ese momento se produce la activación del sistema inmunológico que actúa reteniendo al virus principalmente en los ganglios linfáticos de modo que disminuye la carga viral. Durante la fase asintomática, la carga viral se mantiene más o menos estable (entre 102-106 copias/ml) para volver a aumentar de forma exponencial en fases avanzadas de la enfermedad. Cuando el sistema inmunitario no es capaz de contener al virus, este comienza a replicarse a mayor velocidad y pasa de nuevo a la sangre. Clasificación de la infección por VIH: Clasificación clínica: - Categoría A: incluye la primoinfección clínica (síndrome retroviral agudo), la fase asintomática y la linfadenopatía generalizada persistente. - Categoría B: incluye patologías no graves, se manifiestan en el principio de la fase avanzada, cuando el deterioro inmunológico no es tan grave. Patologías de categoría B: angiomatosis bacilar, candidiasis oral, candidiasis vulvovaginal de repetición, displasia de cérvix de alto grado o carcinoma in situ, fiebre/diarrea de 1 mes, leucoplasia oral vellosa, herpes zóster de repetición o con afectación de >1 dermatoma, trombocitopenia, infección por Listeria y EPI. - Categoría C: incluye las enfermedades oportunistas típicas de las fases más avanzadas de la enfermedad. Patologías de categoría C: candidiasis traqueal/bronquial/pulmonar/esofágica, carcinoma cervical invasivo, coccidioidomicosis extrapulmonar, criptococosis extrapulmonar, criptosporidiosis intestinal crónica, infección por CMV en órganos atípicos, retinitis por CMV, encefalopatía por VIH, herpes simple con úlcera >1 mes, histoplasmosis diseminada, isosporiasis crónica, sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin, infección por MAC, TBP o extrapulmonar, neumonía por P. jiroveci, neumonía recurrente, Leucoencefalopatía multifocal progresiva, bacteriemia recurrente por salmonella, toxoplasmosis cerebral y síndrome de emaciación por VIH (SIDA clínico). Clasificación inmunológica: - Categoría 1: paciente con > 500 linfocitos TCD4. - Categoría 2: paciente con 200-499 linfocitos TCD4. - Categoría 3: paciente con < 200 linfocitos TCD4 (SIDA inmunológico). Síndrome retroviral agudo (primoinfección clínica): la primoinfección cursa sintomática en 30-50% de los pacientes. Se manifiesta entre 2-4 semanas después de la infección, coincidiendo con el pico inicial de carga viral y el descenso transitorio de los linfocitos TCD4. Hay diversos cuadros clínicos: si bien el más característico es el síndrome mononucleósico (fiebre, cefalea, faringitis, astenia, artralgias, mialgias y linfadenopatías). En ocasiones puede haber meningoencefalitis aséptica, neuropatía periférica, alteraciones dermatológicas (exantema maculopapular eritematoso o úlceras mucocutáneas). Linfadenopatía generalizada persistente: se define por la presencia de ganglios linfáticos > 1 cm en dos o más localizaciones extrainguinales, durante tres meses, sin causa aparente. Es una expresión clínica de hiperactivación del sistema inmune que intenta contener al VIH en los ganglios linfáticos. Infecciones oportunistas: Infecciones fúngicas: a. Candidiasis: la candidiasis es la infección fúngica más frecuente del paciente con VIH. Afecta las mucosas y se trata de una de las infecciones precoces del paciente, en forma de lesiones de la mucosa oral, faríngea y vaginal. En etapas avanzadas puede existir traqueal, bronquial, pulmonar o esofágica. Se diagnostica por cultivo del exudado. El tratamiento de las úlceras es con nistatina tópica. Las formas graves requieren de fluconazol, equinocandinas o anfotericina B. b. Cryptococcus neoformans: es la causa más frecuente de meningitis en pacientes con SIDA. Se adquiere por inhalación de levaduras. Produce un cuadro de meningitis subaguda con LCR -> pleocitosis linfocitaria, marcada hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia) suele acompañarse de HIC. El diagnóstico presuntivo se realiza con tinta china y se confirma con la detección del antígeno capsular mediante aglutinación de partículas. Se trata con anfotericina B asociada con 5- flucitosina. c. Pneumocystis jiroveci: es un microorganismo ubicuo, pero característicamente sólo produce patología en pacientes con menos de 200 linfocitos TCD4. El cuadro clínico es de neumonía subaguda con hipoxemia progresiva, escasa tos y sin expectoración. Radiológicamente hay infiltrados intersticiales en las bases. Analíticamente aumenta la LDH. Se diagnostica visualizando el microorganismo en esputo o en LBA con tinciones como azul de toludina o platametenamina de Gomori. Se trata con trimetoprim-sulfametoxazol; en casos graves se aconseja añadir esteroides. Infecciones parasitarias: a. Toxoplasma gondii: es la causa más frecuente de convulsiones tras la encefalopatía por VIH y constituye la infección secundaria del SNC más habitual en los pacientes con SIDA. Se transmite al humano mediante contacto con gatos o ingiriendo carne poco cocinada. Suele producir clínica en el paciente con menos de 100 linfocitos TCD4. El cuadro consiste en abscesos cerebrales, cuya clínica depende de la localización, en forma de focalidad neurológica o convulsiones. La imagen característica en la TAC es una lesión redondeada con efecto de masa (Edema y compresión) que capta contraste en anillo. Actualmente, la amplificación del ADN en LCR mediante PCR suele ser útil. El tratamiento de primera elección es sulfadiazina + pirimetamina por 6-8 semanas. b. Parásitos intestinales: Cryptosporidium, Isospora belli, microsporidios y Cyclospora. Causan cuadros de diarrea prolongada de carácter inespecífico en pacientes con inmunodeficiencia grave. El diagnóstico se realiza mediante la detección de ooquistes o formas infectantes en las heces, tinción de Kinyoun. El tratamiento para Isospora y Cyclospora se realiza con cotrimoxazol, los microsporidios con albendazol. c. Leishmania donovani: causa importante de síndrome febril en pacientes con VIH. Típicamente cursa con hepatoesplenomegalia, fiebre prolongada, diaforesis y citopenias periféricas. Para el tratamiento se utiliza anfotericina B liposomal. Infecciones bacterianas: a. Bacterias causantes de diarrea: Salmonella, Shigella, Campylobacter y C. difficile. Los tres primeros se diagnostican por coprocultivo y para C. difficile basta con encontrar la toxina en las heces. b. Tuberculosis: aparece cuando el deterioro no es tan grave (menos de 300 TCD4) ya sea con formas extrapulmonares o más frecuentemente con infección miliar o diseminada. Se recomienda prolongar el tratamiento 9 meses. Se debe evitar la administración conjunta de rifampicina e inhibidores de la proteasa, por lo que se intenta recurrir a regímenes con análogos no nucleosídicos. El tratamiento de la infección latente debe ser administrado a todos los infectados con VIH y prueba de la tuberculina positiva. c. MAC: es la micobacteria atípica más importante, que produce infección en fases avanzadas (menos de 50 T CD4). Se manifiesta habitualmente como infección diseminada, con fiebre, diaforesis, pérdida de peso y ocasionalmente dolor abdominal y diarrea. El diagnóstico se establece mediante hemocultivo o biopsia del órgano involucrado (médula ósea o intestino). El tratamiento es claritromicina + etambutol + rifabutina. d. Rhodococcus equi: cocobacilo grampositivo que puede producir neumonía necrotizante. Tx: eritromicina. e. Bartonella henselae: en paciente con VIH produce cuadro de angiomatosis bacilar. Se diagnostica por biopsia (tinción de Warthin-Starry) o por hemocultivo. Se trata con eritromicina. Infecciones por virus: a. CMV: produce clínica en fases avanzadas (menos de 75 TCD4). Puede cursar como adrenalitis, colitis, esofagitis, meningoencefalitis o, lo más característico, retinitis. La retinitis por CMV se presenta como pérdida de visión indolora y con imagen oftalmoscópica sugerente en forma de hemorragias y exudados amarillentos perivasculares. Se trata con ganciclovir o valganciclovir. En resistencia o toxicidad se debe sustituir por foscarnet. b. VHS: produce infección orolabial, genital, perianal o esofágica. Se trata con aciclovir. c. VVZ: en el paciente con VIH puede producir infecciones extensas afectando a varios dermatomas. Se trata con aciclovir. d. VEB: se implica etiológicamente en linfoma de Burkitt, linfoma cerebral primario y neumonía intersticial linfoide, así como en la leucoplasia oral vellosa. e. VHH 8: se implica en la etiología del sarcoma de Kaposi. f. Virus JC: perteneciente al género de Polyomavirus. Causa un cuadro denominado Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Se presenta con diversos cuadros de afectación neurológica y con una imagen característica en RMN. La amplificación del genoma viral mediante PCR puede ser útil para el diagnóstico. El único tratamiento eficaz es la mejora del estado inmunológico del paciente mediante TARV. g. Hepatitis C: es el principal causante de hepatopatía crónica en pacientes con VIH. La cirrosis y la hepatopatía por este virus son causa frecuente de ingreso en pacientes con VIH. Afectación neurológica: el propio VIH es responsable de diversas manifestaciones neurológicas que no necesariamente se relacionan con el grado de inmunosupresión: - Encefalopatía por VIH o complejo demencia-SIDA: se trata de un cuadro de encefalitis subaguda o demencia de tipo subcortical; el LCR puede mostrar aumento de células y proteínas, la RMN es inespecífica. EL TARV mejora la situación. - Meningoencefalitis aséptica: como parte de la primoinfección. - Otras: mielopatía vacuolar, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, polineuropatía sensitiva distal y miopatía. Neoplasias asociadas a la infección por VIH: a. Neoplasias de órgano sólido: los carcinomas de cérvix y ano son especialmente frecuentes en pacientes con VIH y se relacionan con VPH. También aumenta la incidencia de melanoma cutáneo. b. Linfomas: suelen ser de alto grado e inmunofenotipo B, como el linfoma inmunoblástico, el linfoma de Burkitt o el linfoma cerebral primario (todos ellos categoría C). c. Sarcoma de Kaposi: neoplasia con alta incidencia en pacientes con VIH. El VHH8 parece estar implicado en su patogenia. Son lesiones de proliferación vascular típicamente cutáneas y mucosas, si bien pueden afectar cualquier órgano. Se manifiestan como placas o nódulos de color violáceo, que en ocasiones obligan a realizar diagnóstico diferencial con angiomatosis bacilar. La localización visceral más frecuente es la intestinal y la de peor pronóstico la pulmonar. Según su localización y extensión el tratamiento será más o menos agresivo, desde resección local, hasta radioterapia o quimioterapia sistémica. Tratamiento: Profilaxis y vacunaciones: - Deben recibir vacunación antineumococo (si tienen > 200 TCD4), vacunación antigripal anual y frente a VHB y VHA. - Tratamiento de la infección tuberculosa latente. - Profilaxis primarias y secundarias que correspondan con su situación inmunológica; se recomienda retirar las profilaxis contra Toxoplasma y Pneumocystis si hay carga viral controlada a los 6 meses de tratamiento. Fármacos antirretrovirales: 1. Inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa reversa (ITRAN): se unen como una base más a la cadena del ADN que se está formando a partir del ARN viral, interrumpiendo su síntesis. Requiere de fosforilación. Son potenciales tóxicos para la mitocondria y son responsables de los fenómenos de lipodistrofia. La zidovudina (AZT) fue el primer fármaco autorizado. Otros son: didanosina, zalcitabina, estavudina, Lamivudina, emtricitabina, abacavir y Tenofovir. 2. Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa (ITRNN): inhiben la actividad de la enzima por un mecanismo no competitivo, cambio conformacional. No requieren de ser fosforilados. Son la nevirapina, el efavirenz (único contraindicado durante la gestación) y la etravirina. 3. Inhibidores de la proteasa: actúan inhibiendo la proteasa, enzima encargada de seccionar las proteínas sintetizadas a partir del material genético del virus para que se puede ensamblar y conformar así las diferentes cubiertas del virión. Ejemplos: saquinavir (en desuso), nelfinavir, ritonavir (se emplea a dosis bajas con los modernos para potenciar su acción; tratamiento potenciado), indinavir, fosamprenavir, Lopinavir, ataznavir, darunavir y tipranavir. 4. Inhibidores de la fusión: la enfuvirtida actúa interponiéndose entre la gp41 del VIH y el receptor de membrana de la célula hospedera. 5. Inhibidores de la integrasa: inhiben la integrasa, enzima necesaria para la integración del genoma viral en el de la célula huésped. Son: Raltegravir y elvitegravir. 6. Antagonista del correceptor CCR5: impiden el reconocimiento del gp120 y el correceptor evitando la fusión con la célula huésped. Es: maraviroc. Indicaciones del tratamiento antirretroviral: - Toda gestante infectada por el VIH. - Postexposición: ocupacional y no ocupacional. Es mejor si se toman los fármacos en las primeras 24 horas después de la exposición accidental. - Pacientes que presenten o hayan presentado infecciones o enfermedades oportunistas. - Pacientes (asintomáticos o no) con menos de 350 TCD4. - Pacientes con recuentos entre 350-500 TCD4 se debe individualizar. Pautas de tratamiento: el TARV implica la administración combinada de tres fármacos. Esta pauta se conoce como TARGA o HAART (terapia antirretroviral de gran actividad. El objetivo es conseguir que la carga viral se haga indetectable (<50 copias/ml) en un plazo de 6 meses. Este descenso suele corresponderse con un aumento del número de linfocitos TCD4 con disminución de las neoplasias e infecciones oportunistas. Las combinaciones que actualmente se consideran de elección son: - Dos ITRAN y un ITRNN. - Dos ITRAN y un inhibidor de la proteasa. - Dos ITRAN y un inhibidor de la integrasa. Los dos ITRAN que se consideran de elección son: emtricitabina + Tenofovir, Lamivudina + abacavir. El ITRNN de elección es el efavirenz. El inhibidor de la proteasa es el darunavir potenciado con ritonavir, ataznavir potenciado con ritonavir o bien Lopinavir potenciado con ritonavir. El atripla contiene emtricitabina, Tenofovir y efavirenz en una sola dosis diaria mediante preparado comercial. Falla terapéutica: el concepto de falla terapéutica debe aplicarse en 3 escenarios: 1. Falla virológica se entiende como incapacidad para logar o mantener la supresión de la replicación viral. 2. Falla inmunológica se define por la incapacidad de mantener o incrementar el número de linfocitos TCD4. 3. Falla clínica: se define como la aparición de enfermedades relacionadas con la supresión inmunológica. En pacientes con fallas del TARV o con resistencia el manejo es complejo y es necesaria la asesoría de personal especializado y expertos. Por otro lado, el nuevo esquema terapéutico debe incluir al menos dos, e idealmente tres, agentes completamente activos. Capítulo 18: Infecciones por hongos. Micología: los hongos son organismos eucariotas, con metabolismo quimioheterótrofo, que poseen una pared celular constituida por quitina, celulosa o ambos. La unidad estructural del hongo se denomina “talo”. - Las levaduras son hongos unicelulares que se reproducen por gemación. En los medios de cultivo forman colonias redondas, de consistencia pastosa o mucosa. - Los hongos filamentosos son multicelulares y están constituidos por estructuras alargadas denominadas hifas, que se entrelazan formando micelios. Las colonias que forman en los medios de cultivos son aterciopeladas o con evidentes micelios aéreos, que les dan aspecto peludo. Muchos hongos de importancia clínica tienen ambas formas, denominándose hongos dimórficos. Los hongos se reproducen por esporas, que pueden ser asexuadas o sexuadas. Fármacos antifúngicos: en función de su mecanismo de acción los fármacos antifúngicos pueden actuar en tres niveles: - Ácidos nucleicos: inhibiendo la síntesis de ADN o ARN: ejemplos -> 5-flucitosina y griseofulvina. - Membrana: inhibiendo la síntesis de ergosterol (azoles), alterando la permeabilidad de membrana (anfotericina B) o ambos (terbinafina). - Pared celular: inhibiendo la síntesis de la pared -> equinocandinas. Ejemplos: - Griseofulvina y terbinafina: ambos son útiles exclusivamente en las dermatomicosis (tiñas) por vía oral. - Nistatina: fungicida que se utiliza por vía tópica para el tratamiento de las candidiasis superficiales. - Anfotericina B: fungicida, es el más eficaz de los antifúngicos con un amplio espectro. Es de elección en las micosis graves, así como en algunas parasitosis (leishmaniasis, amebas de vida libre). Se administra por vía IV. Su toxicidad consiste en reacciones febriles, Hipocaliemia, hipomagnesemia y nefrotoxicidad. La formulación lipídica (anfotericina B liposomal) reduce la toxicidad. - Azoles: son antifúngicos de amplio espectro. La mayoría son de aplicación tópica para las micosis cutáneas o mucosas (clotrimazol). El ketoconazol se puede usar tópico o VO, el fluconazol es hidrofílico, puede ser VO/IV y es de elección en micosis sistémicas por Candida. Atraviesa bien la barrera HE por lo que es adecuado en la profilaxis de criptococosis. El itraconazol es útil en Candida resistente a fluconazol. El voriconazol es útil en aspergilosis pulmonar. - Equinocandinas: inhiben la síntesis de glucano de la pared fúngica. Incluye la caspofungina. Indicadas en el tratamiento de aspergilosis refractarias en pacientes neutropénicas y en candidiasis invasoras por cepas resistentes. - 5-Flucitosina: análogo de nucleósido que se emplea exclusivamente asociado a la anfotericina B en algunas micosis profundas o en la meningitis criptococócica. Micosis cutáneas y superficiales: son producidas por hongos de muy baja virulencia, con mínima respuesta inflamatoria del hospedero. Tiña versicolor: está producida por Malassezia furfur, un hongo lipofílico. Se localiza en tronco y cara en forma de zonas decoloradas en personas de piel oscura y zonas oscuras en personas de piel clara. Para el tratamiento existe la vía tópica (ketoconazol, terbinafina, clotrimazol) o el tratamiento sistémico VO que se usa en formas más graves o de pobre respuesta al tratamiento tópico (itraconazol, fluconazol, ketoconazol). Dermatomicosis: son infecciones cutáneas que afectan a los tejidos queratinizados, incluyendo el pelo, piel y uñas. Son conocidas como tiñas. Los agentes etiológicos pertenecen a los géneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Se han identificado factores de riesgo: infancia, inmunocompromiso, diabetes, uso de esteroides, ictiosis, atopia y la queratodermia. Como factores ambientales se encuentra el clima tropical, traumatismos ungueales, la oclusión, maceración y sudoración de manos y pies, exposición laboral, albercas y baños públicos, deportes con equipo contaminado. El diagnóstico se realiza al examen microscópico directo de la muestra; puede hacerse fresco o con tinciones específicas para hongos. Micosis subcutáneas: generalmente son infecciones que no se diseminan más allá del tejido celular subcutáneo. Esporotricosis: es causada por el hongo dimórfico Sporothrix schenkii. Tras un traumatismo, típicamente pinchazo de un rosal, se produce una úlcera que no cura y secundariamente se afectan los vasos linfáticos y ganglios linfáticos del territorio de drenaje. El método de diagnóstico preferible es el cultivo de pus, liquido articular, biopsia cutánea. Crece en agar Sabouraud. El tratamiento se realiza con yoduro potásico o itraconazol. Micosis sistémicas: inicialmente afectan al pulmón, pero pueden extenderse a cualquier órgano del cuerpo. La mayoría de los casos son asintomáticas, autolimitadas y afectan a sujetos inmunocompetentes. La histoplasmosis es propia de zonas endémicas y es típica la adquisición tras inhalación de esporas en cuevas contaminadas con excrementos de murciélagos. La mayoría cursa de forma asintomática, a veces puede formar masas pulmonares que pueden presentar calcificación. El diagnóstico se realiza mediante examen en fresco de las muestras clínicas, biopsia, etc. También se utiliza serología, pero el diagnóstico de certeza requiere mostrar al agente. La coccidioidomicosis es una micosis profunda causada por un hongo dimórfico (Coccidioides immitis y posadasii). Se adquiere por inhalación de artroconidias y su espectro clínico es amplio. La infección es usualmente benigna pero en pacientes con alteración de la inmunidad puede ser severa y fatal. Después de adquirirlo por inhalación se pasa por un período de incubación de hasta 4 semanas antes de que inicien los síntomas. Las fuentes de infección pueden ser tierra, suelos de pH alcalinos y ricos en sales. La presentación clínica típica se caracteriza por la presencia de síntomas generales, tales como fiebre, diaforesis, anorexia, artralgias y respiratorios como expectoración, tos y dolor pleurítico. - Coccidioidomicosis primaria: puede ser pulmonar o cutánea. La forma sintomática da cuadro respiratorio. La cutánea es poco frecuente, pero se adquiere por traumatismos cutáneos. - Coccidioidomicosis residual: es parecida a la primaria pulmonar. El paciente no presenta sintomatología o pocos datos. El diagnóstico se sospecha por placas radiográficas. La prueba de coccidioidina es positiva. - Coccidioidomicosis progresiva: puede ser cutánea, pulmonar o meníngea. El diagnóstico se debe sospechar por la zona geográfica y una historia clínica detallada. El diagnóstico definitivo se establece mediante la identificación del hongo mediante cultivo (agar Sabouraud), las tinciones que lo permiten ver en preparaciones son con hidróxido de potasio (más útil) y Grocot-Gomori. El método más utilizado es la serología IgM e IgG contra antígenos capsulares de Coccidioides. El tratamiento se realiza con anfotericina B para las formas severas. Los azoles son ideales para tratamientos crónicos. Micosis oportunistas: Aspergilosis: Aspergillus fumigatus es la especie más frecuentemente implicada. Presenta cuatro cuadros clínicos: - Aspergilosis broncopulmonar alérgica: clínicamente se manifiesta por hiperreactividad bronquial y bronquiectasias proximales. Se debe tratar con itraconazol. - Aspergiloma: es una esfera fúngica que coloniza una cavidad pulmonar preexistente. Se visualiza como estructura redondeada dentro de la cavidad pulmonar. - Aspergilosis necrotizante: se observa en pacientes de edad avanzada con procesos subyacentes o corticoterapia prolongada. Se manifiesta de forma inespecífica y radiológicamente hay infiltrados localizados en lóbulos superiores y engrosamiento pleural. - Aspergilosis pulmonar invasora: es el cuadro más grave. Aparece en inmunodeprimidos, principalmente pacientes neutropénicos. El hongo invade el parénquima pulmonar y produce una infección que adquiere aspecto de neumonía cavitada. Se trata con voriconazol asociado a equinocandinas. Para el diagnóstico los aislados de cultivos nasales con frecuencia se correlacionan directamente con una aspergilosis invasiva. En los cortes histológicos se permite el diagnóstico de seguridad, se ven como hifas hialinas de paredes lisas, paralelas y que se ramifican. Es necesario demostrar la presencia del hongo. Mucormicosis: reúne a todas las infecciones causadas por hongos de la clase Zygomycetes. Incluyendo hongos del orden de los mucorales. Es una infección menos común que la aspergilosis, pero es causa de micosis en sujetos sanos y, con mayor frecuencia, en inmunodeprimidos. La infección se adquiere por inhalación de esporas del suelo y restos vegetales. Los factores de riesgo incluyen diabetes y tratamientos esteroides/quimioterápicos/antibióticos prolongados. Posee tres formas clínicas: - Mucormicosis rinocerebral: forma más común en diabéticos descompensados. - Mucormicosis sinusal o pulmonar: trasplantados, neoplasias hematológicas, tratamiento con desferroxamina. - Mucormicosis digestiva: uremia, desnutrición grave, enfermedades diarreicas. El tratamiento se fundamenta en tres pilares: antifúngico (anfotericina B y después posaconazol como mantenimiento), reversión del factor de riesgo y tratamiento quirúrgico. Candidiasis: es la infección fúngica más común. La especie más común es Candida albicans, pero hay otras que pueden producir candidiasis invasivas. Las especies patógenas se aíslan en ocasiones como saprófitos de la mucosa oral, intestinal o vaginal. Candida albicans se puede identificar presuntivamente por la formación de tubos germinales en suero humano y la presencia de grandes esporas de pared gruesa (chlamydosporas). En las micosis profundas se diagnostica con examen directo, tinción histológica o asilamiento por cultivo. Las pruebas de detección de antígenos o anticuerpos no son útiles. El tratamiento de elección es el fluconazol. Las alternativas son: equinocandinas y anfotericina B en las formas graves. Criptococosis: es causada por Cryptococcus neoformans. Es un hongo levadura que se relaciona con las heces de palomas. La infección se adquiere por inhalación de las levaduras del hongo. La pulmonar tiene tendencia a la resolución espontánea y es generalmente asintomática. La diseminación hematógena al SNC origina focos de levaduras en corteza, ganglios basales y otras áreas. En inmunodeprimidos es frecuente que se manifieste como meningoencefalitis. - La tinción con tinta china del sedimento del LCR demuestra la típica levadura con una marcada cápsula. - La detección del antígeno capsular mediante técnica de aglutinación de partículas de látex en LCR o suero es más sensible. - El cultivo aporta el diagnóstico definitivo. El tratamiento de primera elección en caso de infección grave es la anfotericina B liposomal, a veces asociada a 5flucitosina. También se puede emplear fluconazol. Capítulo 19: Infecciones por parásitos. Parasitología: Protozoarios: - Pseudópodos: Entamoeba, Acanthamoeba, Naegleria, Balamuthia. - Flagelados: Giardia, Trichomonas, Leishmania, Trypanosoma. - Microtúbulos apicales: Isospora, Cyclospora, Cryptosporidium, Microsporidia, Toxoplasma, Plasmodium, Babesia. - Ciliados: Balantidium coli. Helmintos: - Gusanos redondos (nemátodos). Ascaris, Enterobius, Trichuris trichura, Ancylostoma, Strongyloides, Toxocara, Trichinella, Filarias. - Gusanos planos (platelmintos): trematodos -> Fasciola, Schistosoma y cestodos -> T. solium, T. saginata, D. latum, Hymenolpeis nana. Fármacos antiparasitarios: - Albendazol y mebendazol: bloquean la entrada de glucosa en muchos nematodos intestinales. Se utilizan en ascariasis, filariasis, hidatidosis y cisticercosis. - Anfotericina B: altera la membrana plasmática. Tratamiento de leishmaniasis visceral y meningitis por amebas de vida libre. - Antimoniato de meglumina: antimonial pentavalente indicado en la leishmaniasis. - Atrovacuona: empleado en el tratamiento de las formas intrahepáticas de paludismo grave (falciparum). - Cloroquina: sigue constituyendo el fármaco de primera elección para el tratamiento y profilaxis del paludismo por cepas de Plasmodium sensibles. - Mefloquina: mata a los esquistocitos en sangre en todas las formas de Plasmodium en estados asexuados. - Primaquina: acción frente a los hipnozoítos de Plasmodium vivax y ovale. - Quinina: tratamiento de la malaria resistente por Plasmodium falciparum. Se asocia a doxiciclina o clindamicina. - Doxiciclina: antibacteriano utilizado en el tratamiento de la malaria. - Ivermectina: tratamiento de elección para algunos nematodos intestinales como Strongyloides y algunas filarias. - Pamoato de pirantel: útil en ascariasis y oxiuros. - Paramomicina: aminoglucósido indicado en el tratamiento de formas intestinales de amebiasis por Entamoeba histolytica. - Pentamidina: tratamiento de segunda línea para la leishmaniasis visceral. - Pirimetamina + sulfadoxina: usado en paludismo resistente frente a Plasmodium falciparum. - Praziquantel: tratamiento de elección de trematodos y cestodos como cisticercosis, clonorquiasis o esquistosomiasis. - Metronidazol y tinidazol: tratamiento de bacterias anaerobias y protozoos como Entamoeba, Giardia y Trichomonas. Paludismo: es la enfermedad parasitaria más importante en el ser humano y causa de 1-3 millones de muertes anuales. El agente causal es transmitido por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. Etiología: clásicamente se incluyen cuatro especies dentro del género Plasmodium: vivax, ovale, malariae y falciparum. La quinta especie descubierta es knowlesi capaz de causar enfermedad en el humano. La picadura del mosquito Anopheles inocula esporozoítos del protozoo que se dirigen a los hepatocitos del hospedero donde se convierten en merozoítos (fase pre-eritrocitaria). Tras la ruptura de los hepatocitos, se liberan los merozoítos, que invaden rápidamente los eritrocitos y se transforman en trofozoítos en un ciclo que dura 48 horas (72 en malariae). Los eritrocitos se rompen, liberando nuevos trofozoítos que invaden nuevos eritrocitos. Algunos terminan desarrollándose en formas sexuales (gametocitos) que al ser ingeridos en la picadura de un mosquito permiten completar el ciclo biológico. En las formas vivax y ovale los merozoítos pueden quedarse en estado latente (hipnozoítos) y producir recaídas. Cuadro clínico: las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomáticas. Sin embargo, lo más frecuente es que cursan con cuadro prodrómico inespecífico (fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, diarrea) que vayan seguidos de accesos palúdicos clásicos: fiebre, escalofríos y tiritonas a intervalos regulares. No obstante, en la práctica clínica lo habitual es que la fiebre tenga un carácter más bien irregular. A largo plazo pueden desarrollar anemia y esplenomegalia. Complicaciones crónicas: - Esplenomegalia palúdica hiperreactiva: producida por una reacción inmunitaria anormal, que se acompaña de hipergammaglobulinemia. - Nefropatía palúdica: asociada a P. malariae con síndrome nefrótico por depósito de inmunocomplejos con formación de glomerulonefritis focal y segmentaria. Complicaciones del paludismo grave: Plasmodium falciparum, además de la destrucción de eritrocitos, provoca la adhesión de los mismos al endotelio vascular, por lo que tiene un curso más grave con trastornos circulatorios, sobre todo en cerebro y corazón. - Paludismo cerebral: encefalopatía por trastorno circulatorio sanguíneo. Cursa con alteración del estado de alerta o aparición de focalidad neurológica. - Hipoglucemia: causada por el consumo de glucosa por parte del hospedero y el parásito, y fallo en la gluconeogénesis hepática. - Insuficiencia renal - Otros: edema pulmonar no cardiogénico (alta mortalidad), trombocitopenia, CID, sepsis o acidosis láctica. Diagnóstico: se realiza mediante la visualización de las formas asexuales del parásito en una muestra de sangre periférica teñida con Giemsa (frotis de gota gruesa). También es útil la detección de antígeno palúdico en sangre por inmunocromatografía. EL grado de parasitemia (número de eritrocitos parasitados por cada 1,000 células) tiene relación con el pronóstico. Tratamiento: - P. falciparum sensible a cloroquina y P. vivax, ovale y malariae: cloroquina. - P. falciparum resistente a cloroquina: quinina + doxiciclina (en niños y embarazadas cambiar por clindamicina). En caso de la forma grave, se debe administrar por vía parenteral. - Se recomienda exanguinotransfusión cuando el grado de parasitemia es superior a 10% y el paciente presenta alteraciones neurológicas, edema pulmonar o fracaso renal. - En P. vivax y ovale, para los hipnozoítos, se utiliza primaquina asociada al tratamiento convencional. Quimioprofilaxis: debe realizarse antes del viaje y continuarse después del regreso a una zona endémica. En las formas sensibles a la cloroquina se utiliza este. En formas resistentes se utiliza Atrovacuona + proguanilo. Leishmaniasis visceral: la leishmaniasis visceral o kala-azar está producida por especies del complejo Leishmania donovani. También existe una forma cutánea (en México predominan las úlceras únicas en áreas corporales expuestas). Clínica: la enfermedad visceral puede afectar a sujetos inmunocompetentes e inmunodeprimidos. Entre sus manifestaciones clínicas, son características la fiebre de predomino nocturno, esplenomegalia, pancitopenia, hipergammaglobulinemia e inmunocomplejos circulantes. También pueden existir adenopatías. En las etapas más avanzadas hay edema e hiperpigmentación (fiebre negra). Diagnóstico: se utiliza la aspiración y biopsia de médula ósea para visualización de los amastigotes de Leishmania en el interior de los macrófagos, cultivo en medio NNN y serología. La prueba cutánea con reacción de Montenegro suele ser negativa en las formas viscerales. Tratamiento: se utiliza la anfotericina B liposomal. Giardia lamblia (giardiasis): parásito de distribución mundial que se transmite por agua contaminada o de persona a persona por vía fecal oral. Es una de las etiologías de la diarrea del viajero. También produce infecciones en personas con déficit de IgA. Anida en el duodeno y en intestino proximal y suele ser asintomática. Cuando se manifiesta incluye cuadros de diarrea crónica con malabsorción, pérdida de peso, flatulencia, náusea y diarrea intermitente. Se diagnostica por la demostración del parásito en las heces o la detección del antígeno. El tratamiento es con metronidazol o tinidazol. Amebiasis: Entamoeba histolytica: ameba de distribución mundial. Puede producir múltiples manifestaciones clínicas, desde estado portador asintomático (más frecuente), cuadros de diarrea poco importante o de disentería grave con ocasional ulceración colónica. Pueden producir absceso hepático amebiano. Otra complicación es la presencia de masas pseudotumorales en el ciego (amebomas). Ocasionalmente, la presentación puede ser más crónica con meses de fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal. Para el diagnóstico serán útiles, tanto la microscopía fecal como la ecografía abdominal. El diagnostico de la amebiasis intestinal se realiza mediante el examen directo de las heces, mientras que el absceso debe diagnosticarse por serología. El tratamiento de la infección intestinal como de la hepática debe incluir amebicida tisular (metronidazol, tinidazol o cloroquina) seguido de amebicida luminal para erradicar estado de portador asintomático (paramomicina, yodoquinol o diloxanida). Amebas de vida libre: suelen causar infección del SNC; en todos los casos, la infección se adquiere por contacto con aguas estancadas, templadas o mal cloradas. - Naegleria atraviesa la mucosa olfatoria y llega al SNC produciendo meningoencefalitis aguda fulminante. Se trata con anfotericina B liposomal. - Acanthamoeba y Balamuthia penetran por inhalación o la piel y provocan meningoencefalitis granulomatosa clínica. Tripanosomiasis: a. Enfermedad de Chagas: causada por Trypanosoma cruzi. Transmitida por las heces de la chinche besucona (Triatominae). La enfermedad aguda cursa con lesión inflamatoria en el área de entrada, acompañada de adenopatía regional. La fase crónica cursa con miocardiopatía dilatada (causa más frecuente de miocarditis infecciosa a nivel mundial) y los llamados mega síndromes (colon y esófago). Se diagnostica mediante serología y se trata con bendzidazol o nifurtimox. b. Enfermedad del sueño: transmitida por la mosca tsé-tsé (tripanosomiasis africana). Tiene una fase inicial con adenopatías, esplenomegalia y otra frase tardía con encefalitis. Hay dos subespecies: gambiense y rhodesiense. Se diagnostica mediante demostración del parásito en sangre, tejidos o LCR (Giemsa) así como por serología. Se trata con suramina, pentamidina o eflornitina. Babesiosis: Babesia microti es el agente etiológico. Produce infección eritrocitaria, con una clínica similar al paludismo (anemia hemolítica, infartos y rotura esplénica). Los pacientes esplenectomizados desarrollan formas más graves. Se diagnostica por visualización en FSP, serología o PCR. Se trata con Atrovacuona con azitromicina. Teniasis: causadas por T. solium (cerdo) y T. saginata (pescado). La ingesta de huevos ocasiona una infestación por la larva, en vez del parásito adulto, que produce la enfermedad denominada cisticercosis. La cisticercosis afecta músculo y SNC y cursa con lesiones quísticas que evolucionan a calcificaciones y pueden provocar crisis comiciales. Se tratan con praziquantel y albendazol. Ascariasis: infestación por Ascaris lumbricoides. La ascariasis intestinal es la helmintiasis más frecuente del mundo. Predomina en sanidad deficiente y climas cálidos o templados. Las formas severas son mortales por obstrucción intestinal y migración de nematodos a conductos biliar y pancreático. Las infecciones crónicas contribuyen a desnutrición en escolares y retraso del crecimiento. Pueden presentar dolor abdominal, diarrea y anorexia. El diagnostico depende de la identificación de nematodos adultos o la eliminación de huevecillos. Se trata con albendazol. Oxiuriasis: también llamada enterobiasis. Es una infección causada por Enterobius vermicularis. Se transmite por vía fecal oral y ocasiona prurito anal y perineal de predominio vespertino. El diagnóstico se establece mediante la visualización de los huevecillos de los parásitos en una cinta adhesiva trasparente aplicada a los márgenes del ano (test de Graham). Se trata con mebendazol, albendazol o Pamoato de pirantel. Estrongiloidiasis: producida por Strongyloides stercoralis. Ocasiona infección pulmonar con infiltrados, eosinofilia y diarreas. En inmunodeprimidos se produce forma severa invadiendo SNC, con hemorragias, sepsis, meningitis o peritonitis. Se diagnostica por examen de las heces y se trata con ivermectina. Triquinosis: producida por Trichinella spiralis, tras la ingestión de carne de cerdo poco cocinada. Se manifiesta con fiebre, mialgias, edema orbitario, hemorragias conjuntivales y ocasionalmente miocarditis con eosinofilia. Se diagnostica por serología o biopsia muscular. En forma intestinal se usa mebendazol y en la forma de miositis o miocarditis esteroides. Uncinariasis: la uncinariasis o anquilostomiasis es una parasitosis producida por Ancylostoma duodenale o Necator americanus. Produce anemia ferropénica e hipoproteinemia en pacientes desnutridos. Se trata con albendazol. Hidatidosis: la enfermedad es causada por la forma larvaria de Echinococcus granulosus. Los perros son los hospederos definitivos, almacenan los gusanos adultos en su intestino. Los huevos salen con las heces y pasan al hospedero intermediario. La mayoría de las infecciones son en la niñez producidas por la ingestión de material contaminado por las heces de perro. En el 70% de los casos produce afectación hepática por lo general en lóbulo derecho. Cuadro clínico: el parásito tiene crecimiento a nivel visceral y no suele dar síntomas, cuando los da, lo más común es dolor e hipersensibilidad abdominal. En ocasiones se palpa masa en hipocondrio derecho o hepatomegalia. La forma pulmonar suele ser hallazgo radiológico, pero puede provocar dolor torácico y vómica. Complicaciones: - Rotura de la vía biliar: complicación más frecuente con cólico biliar, ictericia y prurito. - Sobreinfección. - Rotura a la cavidad peritoneal. - Perforación intratorácica. Diagnóstico: se utiliza analítica (eosinofilia periférica), ecografía/TAC (masa hepática) y prueba de aglutinación directa o el test de Cansoni. Tratamiento: la PAAF con ecografía y aspiración con inyección de alcohol o salino hipertónico es eficaz y seguro, se recomienda realizar de forma simultánea con tratamiento con albendazol. Fasciola hepática: se adquiere a partir de la ingestión de berros o agua contaminada. Produce fiebre y clínica digestiva y hepática con marcada eosinofilia. Se diagnostica por serología o detección del parásito en heces. Se trata con triclalbendazol. Filariasis: producidas por las distintas especies de filarias, nematodos tisulares que crecen en tejido subcutáneo y en los vasos linfáticos. Son transmitidas por artrópodos. - Wuchereira bancrofti y Brugia malayi: microfilariasis linfática. Clínicamente presentan elefantiasis. Se trata con ivermectina. - Onchocerca volvulus: cuadro cutáneo por microfilarias con prurito, despigmentación cutánea, ceguera y coriorretinitis. Se trata con ivermectina. - Loa loa: filariasis cutánea, transmitida por picadura de tábano. Ocasiona edema migratorio acompañado de eosinofilia y conjuntivitis. Se trata con ivermectina. Esquistosomiasis: la infección por Schistosoma mansoni es endémica en áfrica. La infección por Schistosoma haematobium produce una parasitación de la vejiga urinaria, siendo responsable en ocasiones de aparición de carcinoma vesical de células escamosas. Se diagnostica por estudio de heces u orina. Se trata con praziquantel. Anisakiasis: producida por la ingestión de pescado rudo o poco cocido contaminado por Anisakis simplex que parasita la pared gástrica y ocasiona dolor abdominal, náuseas y vómitos al cabo de 12-48 horas. Puede ocasionar obstrucción intestinal. Se diagnostica y trata mediante endoscopia.
