2. FORMULARIO SOLICITUD Ciudad, a los ___ días del mes _______ del 20__ Sr. XXXXXXX Director Provincial de _______ Agencia Nacional de Tránsito Presente.- Por medio del presente, yo _________________________________________________en calidad de Gerente General de la Operadora_______________________________________ de la provincia de _______________ en el cantón_____________, solicito se conceda un salvo conducto con las siguientes características: Origen: ________________________________ Destino:_______________________________ Fecha de Salida: _______________________________________________________________ Fecha de retorno: ______________________________________________________________ Número de pasajeros: ______ Número de placa: ______________________________________________________________ Conductores: 1. Nombre:__________________________________ CI:__________________________ 2. Nombre:__________________________________ CI:__________________________ Kilómetros recorridos de ida: _____________________________________________________ Kilómetros recorridos de vuelta: __________________________________________________ Justificación del requerimiento: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Nota: La documentación debe adjuntarse a la solicitud, solo se procederá a recibir y revisar si la misma se encuentra completa. Firma GERENTE GENERAL OPERADORA CI:______________ Firma PROPIETARIO DE LA UNIDAD CI:______________
