DECLARACION JURADA DE DOMICILIO Y ESTADO CIVIL Yo,……………………………………………………………………………………….., identificado (a) con DNI Nº …………………………., en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 28882 de Simplificación de la Certificación Domiciliaria, en su artículo 1º DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi DOMICILIO ACTUAL se encuentra ubicado en: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi ESTADO CIVIL ACTUAL es: SOLTERO(A). Formulo la presente declaración jurada instruido(a) de las acciones administrativas, civiles y penales a las que me vería sujeto(a) en caso de falsedad en la presente declaración (Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley Nº 27444, Artículo 32, numeral 32.3). En señal de conformidad firmo el presente documento. Miraflores,…………de……………………..del 20… Firma : __________________ Huella Dactilar