Anamnesis de voz Datos Personales: Nombre Fecha de nacimiento: Sexo: Edad: Dirección Ocupación Escolaridad completa: Motivo de la consulta: Derivado: Observaciones: Núcleo Familiar Número de personas con quien vive Numero hijos (a) Observaciones: Estado Civil Información médica relevante Enfermedad Preexistente: Tratamiento existente Si no Data del tratamiento Medicamentos actual Si no Nombre Frecuencia Tratamiento fonoaudiológico Constancia si no Tipo de tratamiento: Nombre del fonoaudiólogo (a) Duración del tratamiento Otros tratamiento Observaciones Antecedentes Laborales Profesión /oficio jornada laboral Demanda vocal Condiciones ambientales Observaciones Hrs Semanales Hábitos Perjudiciales Fumar Si No N° diario Tiempo fumando Fumador Social Alcohol Si No Observaciones: Café Si No N° Diarios Observaciones Te Si No N° Diarios Observaciones Alimentos Si irritantes No Frecuencia Temperatura de alimentos Observaciones Contextos fónicos en el que se desarrolla el paciente Bajo qué condiciones ocupa su voz Abusa de su voz durante el habla o canto Descripción de su voz Observaciones Antecedentes de otros periodos de disfonía Duración Frecuencia de aparición Conducta a seguir al respecto Observaciones: Antecedentes de disfonía actual Síntomas Principales Otros síntomas Forma de presentación A que lo atribuye Frecuencia de disfonía de disfonía actual Regular Si No Aumenta Si No Disminuye Si No Duración Hábitos vocales Observaciones Resultados de la evaluación Observación general __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Indicación __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Diagnostico __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Derivación __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Evaluador ________________________________________________ Evaluación Labios Estructura Labio Inferior Alterado Evertido Normal Labio Superior Corto Largo Normal Tonicidad Normal Funcionalidad Adecuada Hipotónico Hipertónico Alterada Protrusión Retrusión Vibración Mordida Normal Alterada Abierta Falta pieza SI Observaciones Mandíbula NO Funcionalidad Abre la boca Si No Total Incompleta Protrusión Retrusión Apertura de la boca Cómoda Dolor Sonido Observaciones Lengua Funcional SI No Tamaño Adecuado Grande oral la cavidad oral Adecuado Corto Tonicidad Frenillo Observaciones Paladar Duro Estructura Ojival Elevado Plano Alto Fistula Orificio del paladar Observaciones SI NO Paladar Blando Asimetría Si Aspecto Adecuado No Con cicatriz Fistula Observaciones Respiración Tipo Respiratorio Costal alto Abdominal Costodiafragmático Modo respiratorio Nasal Oral Mixto Modo respiratorio fonación Nasal Oral Mixto Coordinación fonorespiratoria Buena Regular Pobre (alterada) Con fisura Tiempo Espiratorio /s/ Segundos Observaciones Sistema Hiolaríngeo Tonicidad General Adecuada Hipotónica Hipertónica Cervical Adecuada Hipotónica Hipertónica Suprahioidea Adecuada Hipotónica Hipertónica Infrahioidea Adecuada Hipotónica Hipertónica Tención Laríngea Adecuada Altura Laríngea En reposo Fonación Adecuada Hipotónica Adecuada Hipertónica Elevada Inadecuada Sistema Auditivo Observaciones Discriminación cualitativa Discriminación auditiva Audio Prótesis Observaciones Adecuada Alterada Descendida